قلس التاجي

قلس التاجي - فشل الصمام التاجي ، مما يؤدي إلى ظهور تدفق من البطين الأيسر (LV) إلى الأذين الأيسر أثناء الانقباض. أعراض قلس التاجي هي الخفقان وضيق التنفس والضوضاء الكلية في قمة القلب. يتم تشخيص قلس التاج عن طريق الفحص البدني و تخطيط صدى القلب. يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من قلس التاجي المعتدل بدون أعراض ، لكن قلس التاجي التقدمي أو العرضي يعد مؤشراً على استعادة أو استبدال الصمام التاجي.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

الأسباب قلس التاجي

تشمل الأسباب الشائعة هبوط الصمام التاجي ، والخلل الإقفاري للعضلات الحليمية ، والحمى الروماتيزمية ، وتوسيع حلقة الصمام التاجي ، والاختلال الوظيفي الثانوي إلى الانقباضي ، وتوسيع البطين الأيسر.

قلس التاج قد يكون حادًا أو مزمنًا. أسباب قلس التاجي الحاد تشمل الخلل الإقفاري للعضلات الحليمية أو تمزقها. التهاب الشغاف المعدي ، والحمى الروماتيزمية الحادة ؛ تمزق أو صدمات أو إقفار عفوي أو دمع في أعتاب الصمام التاجي أو الجهاز تحت البطيني ؛ توسع حاد في البطين الأيسر بسبب التهاب عضلة القلب أو نقص التروية والفشل الميكانيكي للصمام التاجي الاصطناعي.

الأسباب الشائعة للتقيؤ التاجي المزمن مماثلة لأسباب تقلس التاج التاجي الحاد ، وتشمل أيضًا هبوط الصمام التاجي (MVP) ، وتوسيع حلقة الصمام التاجي والاختلال الوظيفي غير الإقفاري للعضلات الحليمية (على سبيل المثال ، بسبب توسع البطين الأيسر). تشمل الأسباب النادرة للقيء التاجي المزمن الميكوما الأذينية ، وهو عيب خلقي خلقي مع انقسام نشرة الصمام الأمامي ، الذئبة الحمراء ، ضخامة النهايات ، وتكلس الحلقة التاجية (خاصة عند النساء المسنات).

في الأطفال حديثي الولادة ، فإن الأسباب الأكثر ترجيحًا للقيء الميترالي هي خلل في العضلات الحليمية ، ورم ليفي باطن القلب ، والتهاب عضلة القلب الحاد ، وصمام التاجي المنفصل مع وجود عيب في قاعدة الشغاف (أو بدونه) وانحطاط المخاطي للصمام التاجي. يمكن دمج قلس التاج مع تضيق التاجي ، إذا لم تغلق منشورات الصمامات السميكة.

قلس التاجي الحاد يمكن أن يسبب وذمة رئوية حادة وعدم كفاية كلا البطينين مع صدمة قلبية ، توقف التنفس أو موت القلب المفاجئ. وتشمل مضاعفات قلس التاجي المزمن التوسع التدريجي في الأذين الأيسر (LP) ؛ توسع وتضخم البطين الأيسر ، الذي يعوض في البداية لتدفق قلس (الحفاظ على حجم السكتة الدماغية) ، ولكن يحدث في نهاية المطاف المعاوضة (انخفاض في حجم السكتة الدماغية) ؛ الرجفان الأذيني (AI) مع الجلطات الدموية والتهاب الشغاف المعدي.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

الأعراض قلس التاجي

قلس التاجي الحاد يسبب نفس أعراض فشل القلب الحاد والصدمة القلبية. معظم المرضى الذين يعانون من قلس التاجي المزمن ليس لديهم أعراض في البداية ، وتظهر المظاهر السريرية تدريجياً ، مع زيادة الأذين الأيسر وزيادة الضغط الرئوي ويحدث إعادة تشكيل البطين الأيسر. تشمل الأعراض ضيق التنفس والإرهاق (بسبب قصور القلب) والخفقان (غالباً بسبب الرجفان الأذيني). في بعض الأحيان يصاب المرضى بالتهاب الشغاف (الحمى ، فقدان وزن الجسم ، الانسداد).

تظهر الأعراض عندما يصبح قلس التاجي متوسطًا أو شديدًا. عند الفحص والجس ، يمكن اكتشاف نبضات شديدة في منطقة إسقاط ذروة القلب والحركات الواضحة للمنطقة المحيطة بالبطين الأيسر بسبب الأذين الأيسر الموسع. تشير تقلصات البطين الأيسر ، والتي يتم تقويتها وتوسيعها وتحريكها لأسفل وإلى اليسار ، إلى تضخم البطين الأيسر وتوسعه. يحدث ارتفاع غير منتظم منتشر في أنسجة الصدر في قلس التاجي الشديد بسبب زيادة الأذين الأيسر ، مما يؤدي إلى تشريد القلب من الأمام. يمكن الشعور بضجيج القلس (أو الهزة) في الحالات الشديدة.

أثناء التسمع ، قد تضعف نغمة القلب (S1) أو تغيب إذا كانت منشورات الصمام صلبة (على سبيل المثال ، مع تضيق الصمام التاجي مجتمعة وقلس التاجي على خلفية أمراض القلب الروماتيزمية) ، ولكن عادة ما تكون كذلك ، إذا كانت الصمامات ناعمة. يمكن تقسيم نغمة القلب II (S2) إذا لم يتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الحاد. تعكس نغمة القلب III (S3) ، التي يتناسب حجمها في القمة مع درجة ارتداد الصمام التاجي ، توسعًا واضحًا في البطين الأيسر. تتميز نغمة القلب الوريدية (S4) بخاصية تمزق الوتر الأخير ، عندما لم يكن لدى البطين الأيسر وقت كافي للتوسع.

العلامة الرئيسية للتقيؤ التاجي هي الضجيج الكلي (الانقباضي) ، الذي يُسمع بشكل أفضل في قمة القلب من خلال سماعة الطبيب مع الحجاب الحاجز ، عندما يكون المريض على الجانب الأيسر. مع قلس التاجي المعتدل ، تتميز نفخة الانقباضي بتردد عالي أو تهب ، ولكن كلما زاد التدفق ، يصبح التردد منخفضًا أو متوسطًا. يبدأ الضجيج بـ S1 في ظل الظروف التي تسبب عيوبًا خلال الانقباض بالكامل (على سبيل المثال ، التدمير) ، ولكنه يبدأ غالبًا بعد S (على سبيل المثال ، عندما يؤدي تشوه الحجرة إلى الانقباض إلى تشويه جهاز الصمام ، وأيضًا عندما تغير تروية عضلة القلب أو التليف دينامياتها). إذا بدأت الضوضاء بعد S2 ، فستستمر دائمًا إلى S3. يتم تنفيذ الضوضاء إلى الأمام إلى الإبط الأيسر ؛ شدة يمكن أن تبقى على حالها أو التغيير. إذا تغيرت الكثافة ، فإن الضوضاء تميل إلى الزيادة في الحجم نحو S2. تزداد ضوضاء قلس التاج عن طريق المصافحة أو القرفصاء ، لأن المقاومة الوعائية المحيطية تزداد ، مما يزيد القلس في الأذين الأيسر. تقل شدة الضوضاء عندما يقف المريض أو أثناء مناورة فالسالفا. قد يحدث نفخة انبساطية متوسطة غير محددة قصيرة ناشئة عن التدفق الانبساطي التاجي الوفير مباشرة بعد S2 أو يبدو أنها استمرار لها.

يمكن الخلط بين ضوضاء قلس التاج مع قلس ثلاثي الشرفات ، ولكن في آخر مرة تزداد الضوضاء أثناء الاستنشاق.

[17], [18], [19], [20], [21]

المضاعفات والنتائج

وتشمل المضاعفات قصور القلب التدريجي ، عدم انتظام ضربات القلب والتهاب الشغاف.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

التشخيص قلس التاجي

يتم التشخيص الأولي سريريًا ويؤكده تخطيط صدى القلب. يستخدم تخطيط صدى القلب دوبلر للكشف عن تدفق قلس وتقييم شدته. يستخدم تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد لتحديد أسباب قلس التاجي والكشف عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي.

في حالة الاشتباه في حدوث التهاب القلب أو الخثرة في الصمام ، يمكن أن يوفر تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) تصوراً أكثر تفصيلاً للصمام التاجي والأذين الأيسر. أيضا ، يوصف TEE في الحالات التي يتم فيها تخطيط رأب الصمام التاجي بدلاً من استبداله ، لأن الدراسة تؤكد عدم وجود تليف شديد والتكلس.

في البداية ، عادة ما يتم إجراء تصوير القلب بالتخطيط الكهربائي والتصوير الشعاعي للصدر. تخطيط القلب يمكن أن يكشف عن تمدد الأذين الأيسر وتضخم البطين الأيسر مع أو بدون نقص تروية. عادة ما يكون إيقاع الجيوب الأنفية موجودًا إذا كان قلس التاجي حادًا ، حيث لم يكن هناك وقت للتمدد وإعادة الهضم الأذيني.

الأشعة السينية للصدر في قلس التاجي الحاد قد تظهر وذمة رئوية. لا يتم اكتشاف التغييرات في ظل القلب إذا لم يكن هناك أمراض مزمنة مصاحبة. الأشعة السينية للصدر في قلس التاجي المزمن قد تظهر تضخم الأذين الأيسر والبطين الأيسر. يمكن أيضًا احتقان الأوعية الدموية وذمة رئوية مع فشل القلب. يقتصر احتقان الأوعية الدموية في الرئتين على الفص الأيمن العلوي لحوالي 10 ٪ من المرضى. على الأرجح ، يرتبط هذا الخيار بتوسيع الفص الأيمن العلوي والأوردة الرئوية المركزية بسبب قلس انتقائي في هذه الأوردة.

قبل الجراحة ، يتم إجراء قسطرة القلب ، وذلك أساسا للكشف عن مرض الشريان التاجي. يتم الكشف عن موجة انقباضية الأذينية واضحة عند تحديد ضغط انسداد الشريان الرئوي (ضغط إسفين في الشعيرات الدموية الرئوية) أثناء انقباض البطين. البطين يمكن استخدامها لقياس قلس التاجي.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

علاج او معاملة قلس التاجي

قلس التاج الحاد هو مؤشر لإصلاح أو استبدال الصمام التاجي في حالات الطوارئ. المرضى الذين يعانون من تمزق العضلات الحليمية الإقفارية قد يحتاجون أيضًا إلى إعادة التوعية التاجية. قبل إجراء العملية الجراحية ، يمكن إعطاء نتروبروسيد الصوديوم أو النتروجليسرين لتقليل الحمل الزائد ، وبالتالي تحسين حجم السكتة الدماغية وتقليل حجم البطين وشدة قلس.

العلاج الجذري للقيء التاجي المزمن هو الصمام التاجي البلاستيكي أو الاصطناعي ، ولكن في المرضى الذين يعانون من قلس التاجي المزمن عديم الأعراض أو المعتدل وغياب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي أو MA يمكن أن يقتصر على المراقبة الدورية.

في الوقت الحالي ، لم يتم تحديد الوقت المثالي للجراحة ، ولكن إجراء عملية جراحية قبل تطور إزالة البطينين (القطر الانبساطي النهائي المحدد خلال تخطيط صدى القلب> 7 سم ، القطر الانقباضي النهائي> 4.5 سم ، كسر القذف <60٪) يحسن النتائج ويقلل من الاحتمال تدهور وظائف البطين الأيسر. بعد تطور إزالة الباطن ، يعتمد عمل البطين على انخفاض في الحمل الزائد مع قلس التاجي ، وفي حوالي 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من عدم الاستعاضة ، يؤدي استبدال الصمام إلى انخفاض ملحوظ في جزء الطرد. في المرضى الذين يعانون من قلس التاجي المعتدل ومرض الشريان التاجي الحاد بشكل كبير ، فإن معدل الوفيات المحيطة بالجراحة هو 1.5 ٪ مع تجاوز الشريان الأبهر التاجي و 25 ٪ مع استبدال الصمام في وقت واحد. إذا كان هناك احتمال تقني ، فمن الأفضل أن يتم الصمام البلاستيكي بدلاً من الأطراف الصناعية. معدل الوفيات المحيطة بالجراحة هو 2-4 ٪ (مقارنة مع 5-10 ٪ للأطراف الاصطناعية) ، والتكهن على المدى الطويل هو جيد جدا (البقاء على قيد الحياة 80-94 ٪ لمدة 5-10 سنوات مقارنة مع 40-60 ٪ للأطراف الاصطناعية).

يشار إلى الوقاية من المضادات الحيوية قبل الإجراءات التي يمكن أن تسبب تجرثم الدم. في حالة القلس التاجي الروماتيزمي ، وهو شديد الشدة ، يوصى باستعدادات البنسلين بشكل مستمر حتى تصل إلى حوالي 30 عامًا للوقاية من الحمى الروماتيزمية الحادة المتكررة. في معظم الدول الغربية ، تعتبر الروماتيزم نادرة للغاية بعد 30 عامًا ، مما يحد من مدة الوقاية اللازمة. نظرًا لأن العلاج بالمضادات الحيوية على المدى الطويل يمكن أن يؤدي إلى تطور مقاومة الكائنات الحية الدقيقة التي يمكن أن تسبب التهاب الشغاف ، يمكن أيضًا إعطاء المرضى الذين يتلقون أدوية البنسلين باستمرار مضادات حيوية أخرى لمنع التهاب الشغاف.

لمنع الجلطات الدموية ، تستخدم مضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من قصور القلب أو MA. على الرغم من أن القلس التاجي الحاد يميل إلى الفصل بين الجلطات الأذينية وبالتالي منع التجلط إلى حد ما ، يوصي معظم أطباء القلب باستخدام مضادات التخثر.

توقعات

يعتمد التشخيص على وظائف البطين الأيسر ، وشدة ومدة قلس التاجي ، وشدة وسبب قلس التاجي. بمجرد أن يصبح قلس التاجي واضحًا ، يصاب كل عام تقريبًا 10٪ من المرضى بمظاهر سريرية من قلس التاجي. ما يقرب من 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من قلس التاجي المزمن الناجم عن هبوط الصمام التاجي تتطلب التدخل الجراحي.

[39]