جراح القلب

جراحة القلب فرع من فروع الطب يُعنى بالعلاج الجراحي لأمراض القلب والأوعية الدموية الرئيسية: الشرايين التاجية، وصمامات القلب، والشريان الأورطي، والحواجز. يمكن أن تكون الجراحات طارئة، أو اختيارية، أو تدخلية قليلة التوغل باستخدام القسطرة. [1]

في السنوات الأخيرة، أحدث اتجاهان رئيسيان تحولاً في ممارسات جراحي القلب: تزايد دور الفريق في اتخاذ القرارات (فريق القلب) والنمو السريع لتقنيات الجراحة طفيفة التوغل وداخل الأوعية الدموية. يُتخذ القرار بشأن نوع العلاج (جراحة أو إجراء عبر القسطرة) بشكل فردي، مع مراعاة تشريح المريض، والأمراض المصاحبة، وتفضيلاته. [2]

لا تعتمد جودة النتائج على مهارة الجراح فحسب، بل تعتمد أيضًا على خبرة المركز، وتدريبه متعدد التخصصات، وتحسينه قبل الجراحة، وإعادة تأهيله بعد الجراحة. تُظهر المراكز الحاصلة على شهادة "مركز صمامات القلب" أو ما يعادلها احتمالية أعلى لإجراء إصلاحات معقدة ونتائج أفضل على المدى الطويل. [3]

من المهم أن يفهم المرضى أن جراحة القلب لا تعني دائمًا "جراحة الصدر المفتوح مع فترة نقاهة طويلة". ففي العديد من الحالات، تتوفر خيارات أقل تدخلاً، وفي بعض الحالات الحادة، تظل الجراحة هي الفرصة الوحيدة للبقاء على قيد الحياة أو تحسين جودة الحياة بشكل ملحوظ. [4]

الجدول 1 - الأنواع الرئيسية لجراحة القلب ومؤشراتها المختصرة

عملية	وصف موجز	المؤشرات الرئيسية	ملحوظة
جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG)	تتجاوز عمليات الالتفافية تضيق الشريان التاجي.	تضيق الشريان الرئيسي الأيسر، مرض الأوعية الدموية المتعددة مع مرض السكري، إصابة الجزء القريب	حل فريق القلب. [5]
إعادة بناء الصمام أو استبداله (SAVR، MVR)	إصلاح أو استبدال الصمام	تضيق شديد أو ارتجاع مع أعراض/خلل في البطين الأيسر	تتمتع المراكز ذات الخبرة في مجال الإصلاح بنتائج أفضل على المدى الطويل. [6]
زراعة صمام عبر القسطرة (TAVR/TAVI)	من خلال استبدال الصمام الأورطي عن طريق القسطرة	المرضى كبار السن/المعرضين لخطر مرتفع/متوسط مع تضيق شديد	تتوسع المؤشرات؛ وتعتمد المقارنة بالجراحة على المخاطر والتشريح. [7]
جراحة الأبهر (إعادة البناء، الاستبدال)	استئصال واستبدال الأجزاء المتوسعة أو التالفة من الشريان الأورطي	تمدد الأوعية الدموية الأبهري/تمزقها، إصابة جذر الأبهر	غالبًا ما تتطلب أوامر متخصصة وإصلاحات جذرية. [8]
الأساليب الأقل تدخلاً	شقوق صغيرة، مساعدة بالفيديو، وصول "صغير" إلى القص	العمليات الجراحية المعزولة في المرضى المختارين	التعافي السريع إذا تم استيفاء معايير الاختيار. [9]

(المصدر: المراجعات والمبادئ التوجيهية السريرية لجراحة القلب والتدخلات). [10]

من هو جراح القلب: التدريب والتخصص والكفاءات

يخضع جراح القلب لتدريب مكثف يشمل تعليمًا طبيًا أساسيًا، وجراحة عامة، ثم تدريبًا متخصصًا في جراحة القلب والصدر. قد تختلف مدة التدريب وشكله من بلد إلى آخر، ولكن يتطلب الأمر سنوات عديدة من الممارسة الجراحية تحت إشراف طبي. [11]

يجب أن يكون جراح القلب الحديث متمكنًا من كلٍّ من التقنيات المفتوحة التقليدية وإجراءات الأوعية الدموية الداخلية قليلة التوغل، بالتعاون مع طبيب قلب تداخلي. وترتبط الخبرة في الإجراءات المحددة بتحسين النتائج. [12]

بالإضافة إلى المهارات التقنية، تُعد القدرة على العمل ضمن فريق متعدد التخصصات، وفهم معايير المخاطر، والقدرة على تفسير تقنيات التصوير الحديثة، مثل تصوير الأوعية التاجية، والتصوير المقطعي المحوسب للأبهر، وتخطيط صدى القلب، من الأمور المهمة. ويتزايد دور جراح القلب ليشمل المشاركة في فريق القلب لاتخاذ القرارات المشتركة. [13]

الجوانب الأخلاقية والتواصلية بالغة الأهمية أيضًا: يجب أن يتلقى المريض معلومات واضحة حول المخاطر والخيارات المتاحة والتشخيص، ويجب على الجراح تقييم الجدوى الفنية والفوائد طويلة المدى للتدخل. وهذا مهم بشكل خاص عند الاختيار بين الجراحة وتقنيات القسطرة. [14]

الجدول 2 - تقييم المخاطر قبل جراحة القلب

حجم	ماذا يتم تقييمه؟	تفسير	ملحوظة
يورو سكور 2	خطر الوفاة أثناء العمليات الجراحية القلبية	نسبة الوفيات المتوقعة في الحالات: يتم استخدام الحدود للإرشاد	تستخدم على نطاق واسع في أوروبا. [15]
جمعية جراحي الصدر (STS)	مخاطر جراحة الشرايين التاجية والصمامات	فهو يحمل مخاطر لعدد من النتائج: الوفاة والمضاعفات	يستخدم بشكل شائع في الولايات المتحدة وعلى المستوى الدولي.[16]
مؤشرات الهشاشة	الضعف الوظيفي لدى المرضى المسنين	يساعد في تقييم مخاطر إعادة التأهيل والنتائج طويلة الأمد	هام عند الاختيار بين TAVR و SAVR. [17]

(المقياس هو أداة، وليس حكماً مطلقاً؛ القرار دائمًا فردي.) [18]

دواعي إجراء الجراحة: متى يجب استشارة جراح القلب

المجموعات السريرية الرئيسية للمؤشرات هي مرض القلب الإقفاري مع خطر الإصابة بقصور القلب وآفات الأوعية المتعددة وأمراض صمام القلب وأمراض الأبهر والمضاعفات الحادة مثل تمزق تمدد الأوعية الدموية أو نقص تروية عضلة القلب الشديد الذي لا يستجيب للعلاج المحافظ. [19]

تظل عملية مجازة الشريان التاجي موصى بها للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان الرئيسي الأيسر ولمجموعات معينة من المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الثلاثة، وخاصة في مرض السكري، حيث تكون النتائج طويلة المدى بعد مجازة الشريان التاجي أفضل من التدخل عن طريق الجلد. [20]

في أمراض الصمامات، تعتمد المؤشرات على الأعراض، ودرجة خلل وظائف حجرة القلب، والتغيرات الهيكلية. تتضمن الإرشادات الحالية معايير واضحة لتوقيت التدخل، بما في ذلك للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض مع علامات خلل وظيفي تدريجي في البطين الأيسر. [21]

تشمل المؤشرات الحادة للجراحة الطارئة تمدد الأوعية الدموية المتمزق، وتسلخ الأبهر الشامل، وانسداد الصمامات الشامل في حالات التهاب الشغاف المصاب مع خطر الانسداد، أو العدوى غير المسيطر عليها التي تتطلب جراحة مبكرة. يُحدد توقيت ومدى الجراحة بشكل فردي. [22]

الجدول 3 - مؤشرات استبدال/إصلاح الصمام

ولاية	المعايير الرئيسية للتدخل	ملحوظة
تضيق الأبهر	الأعراض في حالة تضيق شديد؛ بدون أعراض مع خلل في وظيفة البطين الأيسر وفقًا لمعايير الإرشادات	يعتمد الاختيار بين استبدال الصمام الأبهري بواسطة القسطرة (SAVR) واستبدال الصمام الأبهري بواسطة القسطرة (TAVR) على المخاطر والتشريح. [23]
ارتجاع الصمام الميترالي	الأعراض، انخفاض LVEF، توسع LV/LA	في المراكز ذات الخبرة، يتم إجراء الإصلاحات؛ وتكون النتائج أفضل من الأطراف الاصطناعية. [24]
التهاب الشغاف المعدي	وجود نباتات كبيرة، خطر الانسداد، موت الأنسجة	غالبًا ما تكون الجراحة العاجلة ضرورية إذا فشل العلاج بالمضادات الحيوية.[25]

(ملخص بناءً على أحدث الإرشادات الأوروبية والأمريكية). [26]

اختيار الإجراء: فريق القلب، أو استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)، أو الجراحة

يتخذ فريق القلب قرار نوع التدخل: طبيب قلب، وجراح قلب، وأخصائي تصوير الأوعية الدموية، وطبيب تخدير، وأخصائيو تصوير. يقلل هذا النهج الجماعي من خطر اختيار استراتيجية غير مناسبة، ويُحسّن من دقة التوصيات المُخصصة لكل مريض على حدة. [27]

بالنسبة لتضيق الأبهر لدى المرضى كبار السن والمعرضين للخطر، أصبح استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR) بديلاً فعالاً لاستبدال الصمام الأبهري جراحيًا في عدد من الحالات السريرية. أما بالنسبة للمرضى الأصغر سنًا والمعرضين للخطر، فلا تزال دواعي الاستعمال قيد المناقشة بشكل منفصل، وتعتمد على تشريح الصمام وطول العمر المتوقع للطرف الاصطناعي. [28]

في عدد من الحالات السريرية (مثل التهاب الشغاف المعدي المصحوب بتدمير هيكلي، أو نموات نباتية كبيرة، أو أمراض صمامية وتاجية مشتركة)، يبقى التدخل الجراحي هو الخيار المفضل أو الوحيد. القرار دائمًا فردي. [29]

إن الأساليب الأقل تدخلاً تعمل على توسيع نطاق الترسانة ولكنها تتطلب تدريبًا كافيًا للجراح والمركز للحفاظ على السلامة والنتائج الجيدة؛ وفي المرضى، يؤدي هذا إلى التعافي بشكل أسرع ومتطلبات نقل دم أقل مع فعالية متساوية في مجموعات مختارة. [30]

الجدول 4

مميزة	الجراحة المفتوحة (SAVR)	استبدال الصمام الأبهري عبر الجلد (TAVR)	الجراحة الأقل توغلاً
قاعدة الأدلة للمرضى الشباب	قوية وطويلة الأمد	القيود المفروضة على طول عمر الطرف الاصطناعي	جيد في المرضى المختارين
وقت الاستشفاء	أطول	باختصار	متوسط - أقصر من القص الكامل
استعادة النشاط البدني	أطول	أسرع	أسرع
خطر إعادة العملية بعد 10-15 سنة	هل هو أقل لدى الشباب الذين يستخدمون دعامة حيوية؟ يعتمد ذلك على الحالة.	قد يكون أعلى عند الشباب	يعتمد على نوع التدخل
(المصدر: المراجعات والإرشادات) [31]

تحضير المريض للجراحة: ما يجب فعله مسبقًا

يشمل التحضير تقييمًا شاملًا لوظائف القلب والأعضاء المرتبطة به، وفحوصات مخبرية، وفحوصات بالأجهزة: تخطيط صدى القلب، وتصوير الأوعية التاجية للكشف عن نقص التروية، وتصوير مقطعي محوسب للصدر/الأبهر عند الحاجة، وتقييم وظائف الكلى والرئة. يسمح هذا باختيار أفضل طرق الوصول وتقليل المخاطر. [32]

يُعد تقييم خطر النزيف وفقر الدم وحالة التخثر أمرًا بالغ الأهمية لتخطيط عمليات نقل الدم وإيقاف العلاج بمضادات الصفائح الدموية ومضادات التخثر في الأوقات المثلى. تصف الإرشادات الحالية خوارزميات إيقاف الأدوية وإعادة تناولها في فترتي ما قبل الجراحة وما بعدها. [33]

إن إعادة هندسة وتحسين العلاج المصاحب للأمراض (ضبط مستوى السكر لدى مرضى السكري، وإعادة التأهيل القصبي الرئوي لدى المدخنين، وعلاج فقر الدم) يقلل من خطر المضاعفات ويحسن التعافي. وتُنفذ تدخلات فردية للحد من المخاطر بشكل استباقي. [34]

وأخيرًا، تُناقش خطة التخدير، وكميات نقل الدم المحتملة، والحاجة إلى المراقبة الجراحية، وخيارات إعادة التأهيل بعد الجراحة، وذلك لتمكين المريض وعائلته من فهم مراحل العلاج والنتائج المحتملة. يُعدّ التنسيق الوثيق بين طبيب القلب والجراح وطبيب التخدير أمرًا بالغ الأهمية. [35]

الجدول 5 - قائمة التحقق القياسية قبل الجراحة القلبية

فقرة	تعليق
تخطيط صدى القلب	تقييم وظيفة الصمام وبنيته، LVEF
تصوير الأوعية التاجية	وفقا لمؤشرات الاشتباه في الإصابة بأمراض القلب التاجية
التصوير المقطعي المحوسب للشريان الأورطي/الشريان التاجي	للتخطيط لجراحة الأبهر والوصول إلى التشريح
معمل	تعداد الدم الكامل، الكيمياء الحيوية، التخثر، الكرياتينين
تقييم وظائف الرئة	لأمراض الرئة المزمنة
تقييم وظائف الكلى والغسيل الكلوي	تخطيط جرعات الأدوية
(المصدر: إرشادات التدريب متعدد التخصصات). [36]

فترة ما بعد الجراحة: ما الذي يمكن توقعه وكيفية إدارة المضاعفات

الشرط الأول هو المراقبة الدقيقة في وحدة العناية المركزة: ديناميكا الدم، وظيفة التصريف، وظائف الرئة والكلى، وإيقاع القلب. يُعدّ التحريك المبكر وتمارين التنفس من العناصر الأساسية للوقاية من المضاعفات. [37]

تشمل المضاعفات الشائعة بعد الجراحة عدم انتظام ضربات القلب (وخاصةً الرجفان الأذيني)، والنزيف، والمضاعفات المعدية، واختلال وظائف الكلى، والانسداد الخثاري. وتُقدم الإرشادات خوارزميات التشخيص والعلاج لكلٍّ من هذه المضاعفات. [38]

تعتمد المخاطر المحددة على نوع الجراحة: بعد جراحة مجازة الشريان التاجي - تطور نقص التروية أو فشل الخياطة؛ بعد إعادة بناء الصمام - تكرار الارتجاع؛ بعد استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة - خطر الارتجاع حول الصمام أو اضطرابات التوصيل مع الحاجة إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم. [39]

تشمل إعادة التأهيل إدارة الألم، وبرامج إعادة تأهيل القلب، والدعم النفسي، والعودة التدريجية إلى النشاط البدني. ويعتمد البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل وجودة الحياة على الحالة الأولية والالتزام بالوقاية الثانوية. [40]

الجدول 6 - المضاعفات الشائعة بعد الجراحة وخطة العمل الأساسية

المضاعفات	التردد (تقريبًا)	الخطوات الأولى في العلاج
رجفان أذيني	غالباً	التحكم في التردد، مضادات التخثر حسب الإشارة
النزيف المبكر	أقل في كثير من الأحيان	إعادة التحميل/المراجعة إذا لزم الأمر
الفشل الكلوي الحاد	متوسط	تصحيح الحجم، وتجنب السموم الكلوية، وغسيل الكلى حسب الإشارة
عدوى الجرح/التهاب المنصف	نادرا ولكن بجدية	المضادات الحيوية، التنظيف الجراحي
(المصدر: بروتوكولات إعادة التأهيل والمراجعات السريرية). [41]

النتائج والتشخيص والوقاية الثانوية

تُظهر البيانات الحالية أنه بفضل الاختيار الدقيق للمرضى والاستعانة بالمراكز المتخصصة، انخفضت معدلات الوفيات والمضاعفات بشكل ملحوظ مقارنةً بالماضي. وقد ارتبطت العديد من التدخلات بتحسين جودة الحياة وتقليل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. [42]

تعتمد النتيجة طويلة المدى على الحالة المرضية الكامنة، والعمر، والأمراض المصاحبة، ونوع الطرف الاصطناعي المزروع. للأطراف الاصطناعية البيولوجية عمر افتراضي محدود مقارنةً بالأطراف الاصطناعية الميكانيكية، إلا أن الأخيرة تتطلب علاجًا مضادًا للتخثر مدى الحياة. يُناقش اختيار الطرف الاصطناعي بشكل فردي. [43]

بعد الجراحة، تُعدّ تدابير الوقاية الثانوية ضرورية: مراقبة ضغط الدم ومستوى الدهون، وتناول الأسبرين أو مضادات الصفائح الدموية حسب التوجيهات، والإقلاع عن التدخين، وبرامج إعادة تأهيل القلب. الالتزام بالتوصيات يقلل من خطر تكرار المضاعفات ويحسّن الحالة الوظيفية. [44]

تُمكّن المراقبة الدورية من قِبَل طبيب القلب، والتقييم الدوري بالأجهزة (تخطيط صدى القلب، والتصوير المقطعي المحوسب عند الضرورة)، من الكشف المبكر عن تلف الأطراف الاصطناعية أو تطور أي مرض كامن. يجب على المرضى فهم جدول المراقبة والعلامات التي تتطلب عناية طبية فورية. [45]

الأسئلة الشائعة من المرضى - توصيات مختصرة

متى تكون استشارة جراح القلب ضرورية؟ تُعدّ أعراض الذبحة الصدرية، وضيق التنفس، والإغماء، ومرض الصمام الهيكلي الشديد المؤكد، أو أمراض الأبهر الخطيرة، من الأمور المُوصى بها. يُحال المريض إلى طبيب القلب، أو في الحالات العاجلة، عبر خدمات الطوارئ. [46]

هل يجب أن تخشى من استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVR)؟ بالنسبة للمرضى الأكبر سنًا المعرضين لخطر جراحي متزايد، غالبًا ما يوفر استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة نتائج سريعة مع مدة إقامة أقصر في المستشفى. أما بالنسبة للمرضى الأصغر سنًا، فلا تزال متانة الطرف الاصطناعي ونتائجه على المدى الطويل موضع نقاش. القرار فردي. [47]

هل يُمكن توقع الشفاء التام بعد جراحة مجازة الشريان التاجي؟ يعود العديد من المرضى إلى حياتهم العملية وممارسة أعمالهم، لكن التعافي يتطلب شهورًا من إعادة التأهيل المُنضبط وإدارة عوامل الخطر. يجب أن تكون التوقعات واقعية ومبنية على الحالة الصحية الأساسية للمريض. [48]

بمن تثق لإجراء الجراحة؟ اختر مركزًا يتمتع بخبرة في الإجراء المطلوب ونتائج جيدة؛ استفسر عن حجم العمليات الجراحية في القسم ودرجات EuroSCORE/ST S. النقاش داخل فريق القلب يُحسّن جودة القرار. [49]

الخاتمة - ما هو المهم أن نتذكره

أصبحت جراحة القلب أكثر مرونة في السنوات الأخيرة: إذ تُستكمل الجراحات المفتوحة التقليدية بجراحات القسطرة والجراحات الأقل توغلًا، مما يوسع نطاق العلاجات ويوفر للمرضى خيارات أكثر. ويحدد فريق من المتخصصين اختيار النهج العلاجي، مع مراعاة المخاطر الفردية والتشريح. [50]

عند إحالة المريض إلى الجراحة، من الضروري الحصول على رأي ثانٍ في الحالات المعقدة، وتوضيح خبرة المركز والجراح، ومناقشة المخاطر وخطة إعادة التأهيل. يحتاج المريض إلى فهم مراحل التحضير، والمضاعفات المحتملة، ومتطلبات الحياة بعد الجراحة. [51]

توصي الإرشادات الحالية باتباع نهج فردي، والاستعانة بفريق متخصص في أمراض القلب في اتخاذ القرارات، واتخاذ قرارات مبنية على الأدلة بين الجراحة وطرق القسطرة. إن الالتزام بمعايير الاختيار هذه وعمل فريق ذي خبرة يُحسّن بشكل ملحوظ تشخيص العديد من المرضى. [52]