تضيق الصمام التاجي

تضيق الصمام التاجي هو تضييق للفتحة التاجية التي تمنع تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. السبب الأكثر شيوعا هو الحمى الروماتيزمية. الأعراض هي نفسها كما هو الحال في قصور القلب. تحديد موضوعي لهجة الافتتاح والغموض الانبساطي. يتم التشخيص عن طريق الفحص البدني و تخطيط صدى القلب. التكهن مواتية. يشمل العلاج الدوائي للتضيق التاجي مدرات البول ، حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم التي تقلل معدل ضربات القلب ومضادات التخثر. يتكون العلاج الجراحي للتضيق التاجي للحالات الأكثر شدة من بضع الصمامات البالونية ، أو بضع المفصل أو الأطراف الاصطناعية للصمامات.

[1], [2], [3], [4],

علم الأوبئة

دائما تقريبا ، والتضيق التاجي هو نتيجة للحمى الروماتيزمية الحادة. يتفاوت معدل الإصابة بشكل كبير: في البلدان المتقدمة ، هناك 1-2 حالات لكل 100000 من السكان ، بينما في البلدان النامية (على سبيل المثال ، الهند) ، لوحظت عيوب التخفيف الروماتيزمية في 100-150 حالة لكل 100،000 من السكان.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

الأسباب تضيق التاجي

تضيق الصمام التاجي هو دائمًا نتيجة الحمى الروماتيزمية الحادة. يحدث تضيق التاجي المعزول "النظيف" في 40٪ من الحالات بين جميع المرضى المصابين بأمراض القلب الروماتيزمية ؛ في حالات أخرى - مزيج من الفشل والأضرار التي لحقت الصمامات الأخرى. من بين الأسباب النادرة للتضيق التاجي الأمراض الروماتيزمية (التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية الجهازية) وتكلس الحلقة التاجية.

[13], [14]

طريقة تطور المرض

في تضيق التاجي الروماتيزمي ، وختم ، والتليف وتكلس من منشورات الصمام ، لوحظ اندماج من commissures مع تورط متكرر من الحبال. عادة ، تبلغ مساحة فتحة الفتحة من 4-6 سم ² ، ولا يتجاوز الضغط في تجويف الأذين الأيسر 5 ملم زئبق. عندما تضيق فتحة الأذين البطيني الأيسر إلى 2.5 سم ² ، يتم إعاقة تدفق الدم الطبيعي من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر ويبدأ تدرج ضغط الصمام في النمو. نتيجة لذلك ، يتراكم الضغط في تجويف الأذين الأيسر حتى 20-25 ملم زئبق. يعمل تدرج الضغط الناتج بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر على تعزيز تدفق الدم عبر الفتحة الضيقة.

مع تقدم التضيق ، يزداد التدرج في ضغط النفاذية ، مما يسمح بالحفاظ على تدفق الدم الانبساطي عبر الصمام. وفقًا لمعادلة Gorlin ، يتم تحديد مساحة الصمام التاجي (5 MK) من خلال قيم التدرج النفاث (DM) وتدفق الدم التاجي (MC):

BMK - MK / 37.7 • ΔDM

النتيجة الرئيسية للديناميكية الدموية لعيوب القلب التاجية هي الركود في الدورة الدموية الرئوية (ICC). مع زيادة معتدلة في الضغط في الأذين الأيسر (لا يزيد عن 25-30 ملم زئبق) ، فإن تدفق الدم إلى المحكمة الجنائية الدولية يعوقه. يزداد الضغط في الأوردة الرئوية وينتقل عن طريق الشعيرات الدموية إلى الشريان الرئوي ، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي (أو السلبي). مع زيادة الضغط في الأذين الأيسر أكثر من 25-30 ملم. زئبق يزيد خطر تمزق الشعيرات الدموية الرئوية وتطور الوذمة الرئوية السنخية. لمنع هذه المضاعفات ، ينشأ تشنج منعكس وقائي للشرايين الرئوية. نتيجة لذلك ، يتناقص تدفق الدم إلى الشعيرات الدموية للخلايا من البطين الأيمن ، لكن الضغط في الشريان الرئوي يزداد بشكل حاد (ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو النشط يتطور).

في المراحل المبكرة من النزيف ، يزداد الضغط في الشريان الرئوي فقط أثناء الضغط البدني أو العاطفي ، عندما يزداد تدفق الدم في المحكمة الجنائية الدولية ، وتتميز المراحل المتأخرة من المرض بقيم عالية من الضغط في الشريان الرئوي حتى عند الراحة وزيادة الضغط. ويصاحب وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي الطويل من خلال تطوير عمليات التكاثري والصلب في جدار الشرايين في المحكمة الجنائية الدولية ، والتي طمس تدريجيا. على الرغم من أن ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي يمكن اعتباره كآلية تعويضية ، إلا أن السعة المنتشرة في الرئتين تنخفض بشكل حاد بسبب انخفاض تدفق الدم الشعري ، خاصة أثناء التمرين. يتم تنشيط تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي بسبب نقص الأكسجة. نقص الأكسجة السنخية يسبب تضيق الأوعية الدموية الرئوية من خلال آلية مباشرة وغير مباشرة. يرتبط التأثير المباشر لنقص الأكسجة باستقطاب خلايا العضلات الملساء الوعائية (بوساطة تغيير في وظيفة قنوات البوتاسيوم في أغشية الخلايا) وتقلصها. الآلية غير المباشرة هي التأثير على الجدار الوعائي للوسطاء الذاتية (مثل الكريات البيض والهستامين والسيروتونين والأنجيوتنسين II والكاتيكولامينات). نقص الأكسجة المزمن يؤدي إلى اختلال وظيفي في بطانة الأوعية الدموية ، ويصاحب ذلك انخفاض في إنتاج عوامل الاسترخاء الداخلية ، بما في ذلك البروستاسيكلين والبروستاغلاندين E2 وأكسيد النتريك. نظرًا لوجود اختلال وظيفي بطاني على المدى الطويل ، يحدث طمس للأوعية الرئوية وتلف في البطانة ، الأمر الذي يؤدي بدوره إلى زيادة تخثر الدم وانتشار خلايا العضلات الملساء مع ميل للتخثر في الموقع وزيادة في خطر حدوث مضاعفات تجلط الدم بعد ذلك مع تطور فرط التوتر الرئوي المزمن اللاحق.

أسباب ارتفاع ضغط الدم الرئوي في تشوهات التاجي ، بما في ذلك تضيق التاجي ، هي:

• نقل الضغط السلبي من الأذين الأيسر إلى نظام الوريد الرئوي ؛
• تشنج الشريان الرئوي استجابةً لزيادة الضغط في الأوردة الرئوية ؛
• تورم جدران الأوعية الرئوية الصغيرة ؛
• طمس الأوعية الرئوية مع تلف البطانية.

حتى الآن ، لا تزال آلية تقدم تضيق التاجي غير واضحة. يرى عدد من المؤلفين أن العامل الرئيسي هو التهاب الصمامات الحالي (غالبًا ما يكون دون الإكلينيكي) ، بينما يعين آخرون الدور الرائد لهياكل الصمام الصدمة لتدفق الدم المضطرب مع الكتل التخثرية على الصمامات ، والتي تقوم عليها تضييق فتحة التاجي.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

الأعراض تضيق التاجي

ترتبط أعراض تضيق التاجي بشكل ضعيف مع شدة المرض ، لأن المرض في معظم الحالات يتقدم ببطء ، وينقص المرضى نشاطهم دون أن يلاحظوا ذلك. العديد من المرضى ليس لديهم مظاهر سريرية حتى يحدث الحمل أو يتطور الرجفان الأذيني. عادة ما تكون الأعراض الأولية علامات على قصور القلب (ضيق التنفس عند المجهود ، ضيق التنفس ، ضيق التنفس الانتيابي في الليل ، التعب). عادة ما تظهر بعد 15 إلى 40 سنة من نوبة من الحمى الروماتيزمية ، ولكن حتى في البلدان النامية قد يكون لدى الأطفال أعراض. يزيد الرجفان الأذيني أو الانتيابي المستمر من الخلل الوظيفي الانبساطي الحالي ، مما يسبب الوذمة الرئوية وضيق التنفس الحاد إذا كان معدل الانقباضات البطينية خاضعًا للسيطرة.

الرجفان الأذيني يمكن أن يظهر أيضًا كخفقان ؛ في 15 ٪ من المرضى الذين لا يتلقون عقاقير مضادة للتخثر ، فإنه يسبب انسداد الجهازية مع نقص تروية الأطراف أو السكتة الدماغية.

تشمل الأعراض الأكثر نادرة نفث الدم بسبب تمزق الأوعية الرئوية الصغيرة وذمة رئوية (خاصة أثناء الحمل ، عندما يزيد حجم الدم) ؛ خلل النطق الناتج عن ضغط العصب الحنجري الأيسر الأيسر بواسطة الأذين الأيسر الموسع أو الشريان الرئوي (متلازمة أورتنر) ؛ أعراض ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي وفشل البطين الأيمن.

أول أعراض تضيق التاجي

عندما تكون مساحة الفتحة التاجية أكبر من 1.5 سم ^{2 ،} قد تكون الأعراض غائبة ، ومع ذلك ، فإن زيادة في تدفق الدم الناقص أو انخفاض في وقت ملء الانبساطي يؤدي إلى زيادة حادة في الضغط في الأذين الأيسر وظهور الأعراض. عوامل الاستفزاز (الزناد) من المعاوضة: النشاط البدني ، الضغط النفسي ، الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني) ، الحمل.

قد تكون أول أعراض الإصابة بتضيق الصمام التاجي (حوالي 20 ٪ من الحالات) حدثًا صميميًا ، وغالبًا ما تكون سكتة دماغية مع تطور العجز العصبي المستمر في 30-40٪ من المرضى. يتطور ثلث الجلطات الدموية في غضون شهر واحد بعد تطور الرجفان الأذيني ، وثلثيها خلال السنة الأولى. مصدر الانسداد هو عادة جلطات دموية تقع في الأذين الأيسر ، وخاصة في أذنه. بالإضافة إلى السكتات الدماغية ، انسداد محتمل في الشرايين الطحال والكلى والمحيطية.

مع إيقاع الجيوب الأنفية ، يتم تحديد خطر الصمات عن طريق:

• العمر؛
• تخثر الأذين الأيسر.
• منطقة الفتحة التاجية ؛
• يصاحب ذلك قصور الأبهر.

مع وجود شكل ثابت من الرجفان الأذيني ، يزداد خطر الانسداد بشكل كبير ، خاصة إذا كان المريض قد تعرض بالفعل لمضاعفات مماثلة في التاريخ. يعتبر التباين التلقائي لل الأذين الأيسر أثناء توصيل المعدة مع صدى المريء أيضًا أحد عوامل الخطر للانسداد الجهازي.

مع زيادة الضغط في المحكمة الجنائية الدولية (وخاصة في مرحلة ارتفاع ضغط الدم الرئوي السلبي) هناك شكاوى من ضيق في التنفس أثناء ممارسة الرياضة. مع تقدم التضيق ، يحدث ضيق التنفس عند انخفاض الأحمال. يجب أن نتذكر أن شكاوى ضيق التنفس قد تكون غائبة حتى مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذي لا شك فيه ، حيث يمكن للمريض أن يعيش نمطًا مستقرًا أو يقيد النشاط البدني يوميًا دون وعي. يحدث ضيق التنفس الليلي الانتيابي نتيجة لركود الدم في المحكمة الجنائية الدولية عندما يستلقي المريض كمظهر من مظاهر الوذمة الرئوية الخلالية وزيادة حادة في ضغط الدم في أوعية المحكمة الجنائية الدولية. بسبب زيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية وتعرق البلازما وكريات الدم الحمراء في تجويف الحويصلات الهوائية ، قد يتطور نفث الدم.

غالبًا ما يشتكي المرضى أيضًا من زيادة التعب والخفقان وانقطاعات عمل القلب. قد تحدث بحة عابرة (متلازمة Ortner). تنتج هذه المتلازمة من ضغط العصب المتكرر بواسطة الأذين الأيسر الموسع.

المرضى الذين يعانون من ضيق الصمام التاجي غالبا ما يعانون من آلام في الصدر تشبه الذبحة الصدرية من الجهد المبذول. على الأرجح الأسباب هي ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتضخم البطين الأيمن.

مع إزالة التعقيم الحاد ، يمكن ملاحظة الوجهات التاجية (استحى وردي مزرق على الخدين ، وهو مرتبط بانخفاض في جزء الطرد ، وتضيق الأوعية الجهازية وفشل القلب الأيمن) ، ونبض شرسوفي وعلامات قصور القلب البطيني الأيمن.

[21],

التفتيش والتسمع

عند الفحص والجس ، يمكن اكتشاف نغمات القلب التي يحددها I (S1) و II (S2). S1 هو أفضل واضح في القمة ، و S2 - في الحافة العلوية اليسرى من القص. المكون الرئوي S3 (P) مسؤول عن الدافع وهو نتيجة لارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. قد يصاحب النبض المرئي للبنكرياس ، وهو واضح على الحافة اليسرى من القص ، تورم الأوردة الوداجية إذا كان هناك ارتفاع في ضغط الدم الشرياني الرئوي واختلال وظيفي انبساطي للبطين الأيمن.

غالبًا ما يكون الدافع القمي في تضيق الصمام التاجي طبيعيًا أو منخفضًا ، مما يعكس الوظيفة الطبيعية للبطين الأيسر وانخفاض في حجمه. تشير النغمة الجسدية الأولى في المنطقة البركانية إلى الحركية المحفوظة للصمام التاجي الأمامي ، وفي موضع الجانب الظبي ، يمكن الشعور بالزلزال الانبساطي. مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي على طول الحدود اليمنى من القص ، يلاحظ الدافع القلبي.

صورة التسمع مع تضيق التاجي مميزة للغاية وتتضمن العلامات التالية:

• تضخيم (التصفيق) أنا لهجة ، والتي تقل شدة مع تقدم تضيق.
• نغمة فتح الصمام التاجي بعد النغمة الثانية ، وتختفي عند تكلس الصمام ؛
• الضوضاء الانبساطي مع الحد الأقصى عند القمة (السمنة الإنقباضية ، الإنقباضية ، الفاشية) ، والتي يجب أن تسمع في الموضع على الجانب الأيسر.

تحديد تسمع S 1 بصوت عال الناجمة عن اللوحات من الصمام التاجي تضيق ، إغلاق فجأة ، مثل الشراع "تضخيم" ؛ من الأفضل سماع هذه الظاهرة في الأعلى. عادة ، يتم أيضًا سماع انقسام S مع زيادة P بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. أكثر ما يلفت النظر هو النقرة الانبساطي المبكرة لفتح الصمامات في البطين الأيسر (LV) ، وهي أعلى الأصوات عند الحافة السفلية اليسرى من القص. يرافقه ضوضاء انبساطية منخفضة ومتدنية ، يُفضل سماعها من خلال سماعة الطبيب مع قمع عند قمة القلب (أو أعلى النبض القمي الواضح) في نهاية الزفير ، عندما يكون المريض على جانبه الأيسر. قد تكون نغمة الفتح ناعمة أو غير موجودة إذا كان الصمام التاجي مصلبًا أو ليفيًا أو مضغوطًا. تنقلب النقرة بالقرب من P (زيادة مدة الضوضاء) مع زيادة شدة تضيق التاجي وزيادة الضغط في الأذين الأيسر. تزداد الضوضاء الانبساطي مع مناورة Valsalva (عندما يتدفق الدم إلى الأذين الأيسر) ، وبعد التمرين ومع القرفصاء والمصافحة. قد يكون هذا أقل وضوحًا إذا كان البطين الأيمن الموسع يحل محل البطين الأيسر الخلفي وعندما تؤدي اضطرابات أخرى (ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي والآفات الصمامية في الأقسام اليمنى والرجفان الأذيني مع إيقاع بطيني متكرر) إلى انخفاض تدفق الدم عبر الصمام التاجي. يرتبط تضخيم ما قبل الانقباض بتضييق فتحة الصمام التاجي أثناء تقلص البطين الأيسر ، والذي يحدث أيضًا أثناء الرجفان الأذيني ، ولكن فقط في نهاية الانبساط القصير ، عندما يكون الضغط في الأذين الأيسر مرتفعًا.

يمكن الجمع بين نفخة الانبساطي التالية مع تضيق الصمام التاجي:

• ضجيج غراهام ستيل (نفخة انبساطية خفيفة ، متناقصة ، سمعت بشكل أفضل على طول الحافة اليسرى من القص وتسببت من قلس في صمام الشريان الرئوي بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد) ؛
• ضجيج أوستن فلينت (نفخة انبساطية متوسطة أو متأخرة ، يسمع عند قمة القلب وينجم عن تأثير تدفق قلس الأبهر على منشورات الصمام التاجي) في الحالة التي يؤثر فيها التهاب القلب الروماتيزمي على الصمامات التاجية والشريان الأبهر.

تشمل الاضطرابات التي تسبب نفخة انبساطية تحاكي ضوضاء تضيق التاجي قلس التاجي (بسبب التدفق الكبير خلال الفتحة التاجية) ، قلس الأبهر (مما تسبب في ضجيج أوستن فلينت) ، والورم المخاطي الأذيني (الذي يسبب ضجيج يتغير في الحجم ويعتمد على موقف مع كل نبضة قلب).

يمكن أن يؤدي تضيق الصمام التاجي إلى ظهور أعراض في القلب تحدث العلامة الكلاسيكية للوجوه الميترالية (فرط الدم في الجلد بظلال البرقوق في عظم الزيجومات) فقط في حالة انخفاض الحالة الوظيفية للقلب وارتفاع ضغط الدم الرئوي. أسباب تساقط الشعر التاجي هي توسع الأوعية الدموية ونقص الأكسجة المزمن.

في بعض الأحيان تكون الأعراض الأولى للتضيق التاجي هي مظاهر السكتة الدماغية أو التهاب الشغاف. نادرا ما يحدث هذا الأخير في تضيق التاجي ، والذي لا يصاحبه قلس التاجي.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

المظاهر السريرية لارتفاع ضغط الدم الرئوي في تضيق الصمام التاجي

الأعراض الأولى لارتفاع ضغط الدم الرئوي ليست محددة ، وهذا يعقد كثيرا التشخيص المبكر.

يحدث ضيق التنفس على حد سواء بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي وعدم قدرة القلب على زيادة الناتج القلبي أثناء التمرين. ضيق التنفس عادة ما يكون ملهمًا بطبيعته ، في بداية المرض يكون متقطعًا ، ولا يحدث إلا مع بذل جهد معتدل ، فمع ازدياد الضغط في الشريان الرئوي ، يظهر الحد الأدنى من الجهد ، وقد يكون في حالة استراحة. مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، قد يحدث السعال الجاف. يجب أن نتذكر أنه يمكن للمرضى الحد من النشاط البدني دون وعي ، والتكيف مع نمط حياة معين ، لذلك في بعض الأحيان تكون شكاوى ضيق التنفس غائبة حتى مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي بلا شك.

الضعف والإرهاق المتزايد - قد تكون أسباب هذه الشكاوى ثابتة الناتج القلبي (كمية الدم التي يتم إخراجها في الشريان الأورطي لا يزيد استجابة للمجهود البدني) ، وزيادة مقاومة الأوعية الرئوية ، فضلا عن انخفاض في نضح الأعضاء الطرفية الطرفية والعضلات الهيكلية ، والناجمة عن ضعف الدورة الدموية الطرفية.

الدوخة والإغماء الناجم عن اعتلال الدماغ الناقص التأكسج ، كقاعدة عامة ، يستفز بسبب التمرين.

الألم المستمر وراء القص واليسار ناتج عن الإرهاق المفرط للشريان الرئوي ، وكذلك عدم كفاية إمدادات الدم إلى عضلة القلب تضخم القلب (قصور الشريان التاجي النسبي).

انقطاع في عمل القلب ونبض القلب. وترتبط هذه الأعراض مع الرجفان الأذيني المتكرر.

يحدث نفث الدم بسبب تمزق مفاغرة الشعب الهوائية الرئوية تحت تأثير ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي ، كما قد يكون بسبب زيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية وتعرق البلازما والكريات الحمراء في تجويف الحويصلات الهوائية. نفث الدم يمكن أن يكون أيضا من أعراض الانسداد الرئوي واحتشاء رئوي.

لتوصيف شدة ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، يتم استخدام التصنيف الوظيفي الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية للمرضى الذين يعانون من قصور إمدادات الدم:

• الفئة الأولى - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، ولكن دون الحد من النشاط البدني. النشاط البدني الطبيعي لا يسبب ضيق التنفس والضعف والألم في الصدر والدوخة.
• الفئة الثانية - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، مما يؤدي إلى بعض الانخفاض في النشاط البدني. في الراحة ، يشعرون بالراحة ، ولكن النشاط البدني الطبيعي يصاحبه ظهور ضيق في التنفس والضعف وألم في الصدر ، والدوخة ؛
• الفئة الثالثة - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، مما يؤدي إلى الحد الواضح من النشاط البدني. في الراحة ، يشعرون بالراحة ، لكن القليل من النشاط البدني يسبب ظهور ضيق في التنفس والضعف وألم في الصدر ودوار.
• الفئة الرابعة - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذين لا يستطيعون القيام بأي نشاط بدني دون الأعراض المذكورة. ضيق التنفس أو الضعف موجودان في بعض الأحيان حتى في الراحة ، ويزيد الانزعاج مع الحد الأدنى من الجهد المبذول.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

إستمارات

يتم تصنيف تضيق الصمام التاجي وفقًا لشدة (التحديث التوجيهي ACC / AHA / ASE 2003 للتطبيق السريري لتخطيط صدى القلب).

تصنيف تضيق التاجي حسب الدرجة

درجة التضيق	مساحة الفتحة التاجية ، سم 2	التدرج العابر ، مم زئبق. الفن.	الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي ، مم. زئبق. الفن.
سهل	> 1.5	<5	<30
معتدل	1،0-1،5	5-10	30-50
ثقيل	<1 0	> 10	> 50

في التضيق التاجي ، تصبح منشورات الصمام التاجي سميكة ومتحركة ، وتضيق فتحة التاج بسبب اندماج المفاصل. السبب الأكثر شيوعًا هو الحمى الروماتيزمية ، رغم أن معظم المرضى لا يتذكرون المرض. تشمل الأسباب الأكثر ندرةً تضيق التاجي الخلقي والتهاب الشغاف الإنتاني والذئبة الحمامية الجهازية والورم المخاطي الأذيني والتهاب المفاصل الروماتويدي ومتلازمة السرطانات الخبيثة مع الالتفافية الأذينية من اليمين إلى اليسار. إذا لم يتمكن الصمام من الإغلاق تمامًا ، فقد يتواجد القلس التاجي (MP) في وقت واحد مع تضيق الصمام التاجي. كثير من المرضى الذين يعانون من ضيق الصمام التاجي الناتج عن الحمى الروماتيزمية لديهم قلس أبهري.

مساحة الفتحة الطبيعية للصمام التاجي هي 4-6 سم ². تشير منطقة 1-2 سم ² إلى تضيق الصمام التاجي المعتدل أو الشديد وغالبًا ما تسبب الأعراض السريرية أثناء التمرين. مساحة أقل من 1 سم ² هي تضيق حرج وقد تسبب أعراضًا عند الراحة. يزداد تدريجياً حجم الأذين الأيسر والضغط الموجود به للتعويض عن تضيق الصمام التاجي. يزيد الضغط الوريدي والشعري الرئوي أيضًا ويمكن أن يتسبب في ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي ، مما يؤدي إلى قصور في القلب البطيني الأيمن وقلس في الصمام ثلاثي الشرفات وصمام الشريان الرئوي. معدل تطور علم الأمراض يختلف.

علم أمراض الصمام مع التوسع الأذيني الأيسر يؤهب لتطوير الرجفان الأذيني (AH) والجلطات الدموية.

[35], [36], [37], [38], [39]

المضاعفات والنتائج

المضاعفات الشائعة هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي والرجفان الأذيني والتجلطات الدموية.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

التشخيص تضيق التاجي

يتم التشخيص الأولي سريريًا ويؤكده تخطيط صدى القلب. يوفر تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد معلومات عن درجة التكلس الصمامي ، وحجم الأذين الأيسر والتضيق. يوفر تخطيط صدى القلب دوبلر معلومات عن التدرج الضغط وضغط الشريان الرئوي. يمكن استخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء لاكتشاف أو استبعاد جلطات الدم الصغيرة في الأذين الأيسر ، وخاصة في أذنه ، والتي لا يمكن اكتشافها غالبًا عن طريق الفحص الصدري.

عادةً ما تظهر الأشعة السينية على الصدر تجانس الحد الأيسر للقلب بسبب توسع أذن البحر في الأذين الأيسر. يمكن رؤية الجذع الرئيسي للشريان الرئوي. يتجاوز قطر الشريان الرئوي الأيمن التنازلي 16 مم إذا تم التعبير عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي. قد تتوسع الأوردة الرئوية للفصوص العليا ، لأن الأوردة الفصوص السفلية تكون ضيقة ، مما يجعل الأجزاء العلوية ممتلئة. قد يتم اكتشاف ظل مزدوج للأذين الأيسر الموسع على طول محيط القلب الأيمن. تشير الخطوط الأفقية في حقول الرئة الخلفية السفلية (الخطوط المجعدة) إلى الوذمة الخلالية المرتبطة بالضغط العالي في الأذين الأيسر.

يتم وصف قسطرة القلب فقط للكشف قبل الجراحة لمرض الشريان التاجي: يمكن تقدير زيادة الأذين الأيسر والضغط في الشرايين الرئوية ومنطقة الصمام.

يتميز تخطيط القلب الكهربائي للمريض بظهور P-mitrale (واسع ، مع درجة PQ) ، وانحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين ، خاصة مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وكذلك تضخم اليمين (مع تضيق الصمام التاجي المنعزل) والبطين الأيسر (عندما يتم دمجه مع قصور التاجي المعزول).

يتم تقييم شدة تضيق باستخدام دراسات دوبلر. يمكن تحديد التدرج المتوسط لضغط المرسل ومنطقة صمام التاج بدقة فائقة باستخدام تقنية الموجة المستمرة. من الأهمية بمكان تقييم درجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وكذلك قلس التاجي الأبهري والشريان الأبهر.

يمكن الحصول على معلومات إضافية باستخدام اختبار الإجهاد (تخطيط صدى القلب للإجهاد) مع تسجيل تدفق الدم الناقص وثلاثي الرؤوس. عندما تكون منطقة الصمام التاجي <1.5 سم ² وتدرج الضغط> 50 ملم. زئبق. الفن. (بعد التمرين) من الضروري النظر في مسألة valvuloplasty البالون.

بالإضافة إلى ذلك ، على النقيض من الصدى العفوي أثناء تخطيط صدى القلب عبر المريء هو مؤشرا مستقلا من المضاعفات الصمة في المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي.

يسمح تخطيط صدى القلب عبر المريء بتوضيح وجود أو عدم وجود خثرة في الأذين الأيسر ، لتوضيح درجة القلس التاجي مع تخطيط الصمامات التاجي البالوني المخطط. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح البحث المستعرض بإجراء تقييم دقيق لحالة جهاز الصمام وشدة التغييرات في البنى التحتية ، وكذلك احتمال عودة التضيق.

يتم إجراء قسطرة القلب والأوعية الدموية في الحالات التي يتم فيها التخطيط لعملية جراحية ، ولا تعطي بيانات الاختبارات غير الغازية نتيجة واضحة. من أجل القياس المباشر للضغط في الأذين الأيسر والبطين الأيسر ، من الضروري إجراء قسطرة عبر الحاجز ، مرتبطة بالمخاطر غير الضرورية. الطريقة غير المباشرة لقياس الضغط في الأذين الأيسر هي تحديد ضغط إسفين الشريان الرئوي.

[47], [48], [49], [50], [51], [52],

تشخيص متباين

مع الفحص الدقيق ، تشخيص مرض التاجي عادة لا يكون موضع شك.

يتم تمييز تضيق الميترال مع الورم الأذيني الأيسر ، عيوب الصمامات الأخرى (قصور التاج ، تضيق الصمام ثلاثي الشرفات) ، عيب الحاجز الأذيني ، تضيق الرئة ، تضيق الصمام التاجي الخلقي.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

أمثلة على صياغة التشخيص

• أمراض القلب الروماتيزمية. العيب التاجي المشترك مع انتشار تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى من الدرجة الثالثة. الرجفان الأذيني ، شكل دائم ، tachysystole. ارتفاع ضغط الدم الرئوي معتدلة. NC PB المرحلة الثالثة FC.
• أمراض القلب الروماتيزمية. عيب التاجي المشترك. صمام التاجي الاصطناعي (Medineh - 23) من DD / MM / GG. NC IIA المرحلة الثانية FC.

[60], [61], [62]

علاج او معاملة تضيق التاجي

الأهداف الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي هي تحسين التشخيص وزيادة متوسط العمر المتوقع ، والتخفيف من أعراض المرض.

وينصح المرضى الذين يعانون من أعراض للحد من الجهد البدني الشديد. مع إزالة المعاوضة وأعراض قصور القلب المزمن ، يوصى بالحد من الصوديوم في الطعام.

علاج المخدرات من تضيق التاجي

يمكن استخدام العلاج بالعقاقير للسيطرة على أعراض تضيق الصمام التاجي ، على سبيل المثال ، عند التحضير للجراحة ، تقلل مدرات البول الضغط في الأذين الأيسر وتخفيف الأعراض المرتبطة بالازدحام في المحكمة الجنائية الدولية. في الوقت نفسه ، يجب استخدام مدرات البول بحذر ، حيث قد يتم تقليل إنتاج القلب ، حيث تعمل حاصرات بيتا وموانع خفض الإيقاع في قنوات الكالسيوم البطيئة (فيراباميل و ديلتيازيم) على تقليل معدل ضربات القلب عند الراحة وتحت الحمل ، مما يؤدي إلى تحسين ملء البطين الأيسر بسبب انبساط الإطالة. هذه الأدوية يمكن أن تخفف الأعراض المرتبطة بالنشاط البدني ، ويشار إلى استخدامها بشكل خاص في عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية والرجفان الأذيني.

الرجفان الأذيني من المضاعفات المتكررة لتضيق الصمام التاجي ، خاصة في الأفراد الأكبر سناً. يزيد خطر الجلطات الدموية في وجود الرجفان الأذيني زيادة كبيرة (معدل البقاء لمدة 10 سنوات - 25 ٪ من المرضى مقارنة مع 46 ٪ في المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية).

يشار إلى مضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين ، بدء الجرعة 2.5-5.0 ملغ ، تحت سيطرة INR) ؛

• جميع المرضى الذين يعانون من ضيق الصمام التاجي معقد بسبب الرجفان الأذيني (الانتيابي ، شكل دائم أو دائم) ؛
• مريض له تاريخ من الأحداث الصمة ، حتى مع إيقاع الجيوب الأنفية المحفوظ ؛
• المرضى الذين يعانون من جلطة دموية في الأذين الأيسر ؛
• في المرضى الذين يعانون من ضيق الصمام التاجي الشديد وفي المرضى الذين يعانون من حجم الأذين الأيسر من> 55 ملم.

يتم إجراء العلاج تحت إشراف INR ، والمستويات المستهدفة من 2 إلى 3. إذا كان المريض يعاني من مضاعفات صمة ، على الرغم من العلاج المضاد للتخثر المستمر ، فمن المستحسن إضافة حمض الصفصاف في جرعة من 75-100 ملغ / يوم (بدلا من ديبيريدامول أو كلوبيدوقرل). تجدر الإشارة إلى أن الدراسات العشوائية التي تسيطر عليها على استخدام مضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي لم تجر ، واستندت التوصيات على استقراء البيانات التي تم الحصول عليها في مجموعات من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

نظرًا لأن ظهور الرجفان الأذيني لدى مريض مصاب بتضيق الصمام التاجي يرافقه إزالة تعويضية ، فإن العلاج الأولي يهدف إلى إبطاء إيقاع البطين ، كما ذكرنا سابقًا ، يمكن أن تكون بيتا أدرينوبلوكاجورا أو فيراباميل أو ديلتيازيم من الأدوية المفضلة. من الممكن أيضًا استخدام الديجوكسين ، لكن الفاصل الزمني العلاجي الضيق والأسوأ مقارنةً بحاصرات بيتا ، القدرة على منع زيادة الإيقاع أثناء التمرينات تحد من استخدامه. يعد تقويم القلب الكهربائي مفيدًا أيضًا في الرجفان الأذيني المستمر ، لأنه بدون العلاج الجراحي للرجفان الأذيني يكون احتمال الانتكاس مرتفعًا للغاية.

[63], [64], [65],

العلاج الجراحي للتضيق التاجي

الطريقة الرئيسية لعلاج تضيق التاجي هي الجراحة ، حيث لا يوجد حاليًا أي علاج طبي يمكن أن يبطئ من تطور التضيق.

المرضى الذين يعانون من أعراض أكثر حدة أو علامات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي يحتاجون إلى بضع الصمامات أو بضع المفصل أو استبدال الصمام.

إجراء الاختيار هو عن طريق الصمامات البالونية التاجية عن طريق الجلد. هذه هي الطريقة الرئيسية للعلاج الجراحي للتضيق التاجي ، بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام بضع المفصل المفتوح واستبدال الصمام التاجي.

عن طريق الفم صمام البالون عن طريق الجلد هو الأسلوب المفضل للمرضى الشباب ؛ المرضى الأكبر سنا الذين لا يستطيعون الخضوع لعمليات جراحية أكثر ، والمرضى دون تكلس الصمامات الواضحة ، أو التشوه تحت الغضروف ، أو جلطات الدم في الأذين الأيسر أو القلس التاجي الكبير. في هذا الإجراء ، تحت سيطرة تخطيط صدى القلب ، يتم تمرير البالون عبر الحاجز بين الأذينين من اليمين إلى الأذين الأيسر وتضخيمه لفصل الصمام التاجي المتصل. النتائج قابلة للمقارنة مع فعالية عمليات أكثر الغازية. المضاعفات نادرة وتشمل قلس الصمام التاجي والانسداد وانثقاب البطين الأيسر وعيوب الحاجز الأذيني ، والتي من المحتمل أن تستمر إذا كان فرق الضغط بين الأذينين كبيرًا.

يظهر تنفيس الصمام التاجي بالون عن طريق الجلد للمجموعات التالية من المرضى الذين يعانون من فتحة التاجية التي تقل عن 1.5 سم ² :

• المرضى الذين لم يعوِضوا عنهم بخصائص مواتية لصمام الصمام التاجي عن طريق الجلد (الفئة الأولى ، مستوى الأدلة ب) ؛
• المرضى الذين لا يعانون من موانع الاستعمال للعلاج الجراحي أو المخاطر التشغيلية العالية (الفئة الأولى ، مستوى الأدلة! و C) ؛
• في حالة التصحيح الجراحي الأولي المخطط للخلل في المرضى الذين يعانون من التشكل غير المناسب للصمام ، ولكن مع الخصائص السريرية المرضية (الفئة IIA ، مستوى الأدلة C) ؛
• المرضى "بدون أعراض" ذوي الخصائص المورفولوجية والسريرية المناسبة ، والمخاطر العالية لمضاعفات الانصمام الخثاري أو الخطورة العالية للتعويض عن المعلمات الدورة الدموية ؛
• مع مضاعفات الصمة في التاريخ (الفئة IIA ، مستوى الأدلة C) ؛
• مع تباين الصدى التلقائي في الأذين الأيسر (الفئة IIA ، مستوى الأدلة C) ؛
• مع الرجفان الأذيني المستمر أو الانتيابي (الفئة IIA ، مستوى الأدلة C) ؛
• مع الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي أكثر من 50 ملم زئبق. (الفئة IIA ، مستوى الأدلة C) ؛
• إذا لزم الأمر ، جراحة كبيرة غير القلب (الفئة IIA ، مستوى الأدلة C) ؛
• في حالة تخطيط الحمل (الفئة IIa ، مستوى الأدلة C).

خصائص مناسبة لصمام الصمام التاجي عن طريق الجلد - لا توجد علامات مذكورة أدناه:

• السريرية: التقدم في السن ، تاريخ بضع النُّسج ، الفئة الوظيفية الرابعة لفشل القلب ، الرجفان الأذيني ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد ؛
• المورفولوجية: تكلس الصمام التاجي من أي درجة ، يتم تقييمه بواسطة الفلوروجرافيا ، وهي منطقة صغيرة جدًا من الصمام التاجي ، قلس ثلاثي الشرفات.

قد يكون المرضى الذين يعانون من أضرار جسيمة في الجهاز تحت البطيني أو تكلس الصمامات أو جلطات الدم في الأذين الأيسر مرشحين لإجراء عملية بضع المفصل ، حيث يتم فصل أوراق الصمام التاجي المتصلة باستخدام موسع خلال الأذين الأيسر والبطين الأيسر (بضع المفصل المغلق) ، أو يدويًا (مفصل مفتوح) ، كلتا العمليتين تتطلب بضع الصدر. يعتمد الخيار على الحالة الجراحية ودرجة التليف والتكلس.

يتم إجراء الجراحة التجميلية (فتح المفصل المفتوح) أو استبدال الصمام التاجي وفقًا للمؤشرات التالية من الصنف الأول.

في وجود قصور القلب III-IVFC وتضيق الصمام التاجي المعتدل أو الشديد في الحالات التي:

• من المستحيل أداء الصمامات البالونية التاجية ؛
• هو بطلان valvuloplasty بالون التاجي في اتصال مع خثرة في الأذين الأيسر ، على الرغم من استخدام مضادات التخثر ، أو في اتصال مع قلس التاجي المعتدل أو الشديد المصاحب.
• مورفولوجيا الصمام ليست مناسبة لصمام البالون التاجي.

مع تضيق التاجي المعتدل أو الشديد وما يصاحب ذلك من قلس الصمام التاجي المعتدل أو الشديد (يشار إلى الصمام الاصطناعي ، إذا لم يكن التصلب ممكناً).

الأطراف الاصطناعية - مقياس أقصى. يشرع للمرضى الذين يعانون من منطقة الصمام التاجي <1.5 سم ² ، معتدلة أو حادة في علم الأمراض وأمراض الصمامات (على سبيل المثال ، التليف) ، مما يمنع استخدام طرق أخرى.

يُنصح باستبدال الصمام الميترالي (مؤشرات الفئة IIa) في تضيق الصمام التاجي الشديد وارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد (الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي يزيد عن 60 مم زئبق) ، وأعراض قصور القلب I-II FC ، إذا لم يكن من المتوقع حدوث تنفّس الصمام البالون التاجي أو رأب الصمام التاجي المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي الذين ليس لديهم أعراض تعويضية يجب فحصهم سنويا. يشمل الفحص مجموعة من الشكاوي ، سوابق ، الفحص ، الصدر بالأشعة السينية وتخطيط القلب. إذا كانت حالة المريض قد تغيرت في الفترة السابقة أو وفقا لنتائج الفحص السابق ، فهناك تضيق تاجي حاد ، ويشار إلى الصدى. في جميع الحالات الأخرى ، يكون مخطط صدى القلب السنوي اختياريًا. إذا اشتكى المريض من خفقان ، فمن المستحسن إجراء مراقبة تخطيط القلب (هولتر) يوميا للكشف عن نوبات الرجفان الأذيني.

في فترة الحمل ، لا يمكن للمرضى الذين يعانون من تضيق خفيف أو معتدل الحصول على الأدوية إلا. استخدام مدرات البول وحاصرات بيتا آمنة. إذا كان العلاج المضاد للتخثر ضروريًا ، يتم وصف حقن الهيبارين للمرضى ، حيث يتم تجنب استخدام الوارفارين.

[66], [67], [68], [69], [70], [71],

الوقاية

إن أهم سؤال يتعلق بالتكتيكات لمزيد من التدبير العلاجي للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي - الوقاية من تكرار الحمى الروماتيزمية مع أدوية البنسلين ذات التأثير المطوّل يوصف مدى الحياة ، وكذلك جميع المرضى بعد التصحيح الجراحي للعيب (بما في ذلك الوقاية من التهاب الشغاف المعدي). يوصف البنزيتين البنزيل بنسلين بجرعة 2.4 مليون وحدة دولية للبالغين و 1.2 مليون وحدة دولية للأطفال عضلياً مرة واحدة في الشهر.

لجميع المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي ، يشار إلى الوقاية الثانوية من تكرار الحمى الروماتيزمية. بالإضافة إلى ذلك ، يظهر الوقاية من التهاب الشغاف المعدي لجميع المرضى.

يحتاج المرضى الذين لا يعانون من مظاهر سريرية إلى الوقاية من الحمى الروماتيزمية المتكررة [على سبيل المثال ، الحقن العضلي للبنزيل بنسلين (البنسلين G الصوديوم المعقم) 1.2 مليون وحدة دولية كل 3 أو 4 أسابيع] حتى عمر 25-30 عامًا والوقاية من التهاب الشغاف قبل الإجراءات الخطرة.

[72], [73], [74], [75]

توقعات

قد يكون المسار الطبيعي للتضيق التاجي مختلفًا ، لكن الفاصل الزمني بين ظهور الأعراض والإعاقة الشديدة يتراوح ما بين 7-9 سنوات تقريبًا. تعتمد نتيجة العلاج على عمر المريض وحالته الوظيفية وارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي ودرجة الرجفان الأذيني. نتائج عملية استئصال الصمامات وفتح المفصل متكافئة ، حيث تسمح كلتا الطريقتين باستعادة عمل الصمام في 95٪ من المرضى. ومع ذلك ، بمرور الوقت ، تتدهور الوظائف في معظم المرضى ، ويحتاج الكثيرون إلى تكرارها. عوامل الخطر للموت هي الرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم الرئوي. سبب الوفاة هو عادة قصور القلب أو الانسداد الرئوي أو المخي.

عادة ما يتقدم تضيق الصمام التاجي ببطء ويستمر لفترة طويلة من التعويض. يعيش أكثر من 80٪ من المرضى لمدة 10 سنوات في حالة عدم وجود أعراض أو علامات شديدة معتدلة على CHF (I-II FC by NUNA). معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات من المرضى غير المعاقين وغير العاملين أسوأ بكثير ولا يتجاوز 15٪. في تشكيل ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد ، لا يتجاوز متوسط فترة البقاء على قيد الحياة 3 سنوات.

[76]