استبدال صمام القلب

استبدال صمام القلب هو إجراء يُزال فيه الصمام المصاب ويُستبدل بآخر صناعي جديد، سواءً ميكانيكيًا أو بيولوجيًا. يُنظر في إجراء الجراحة في حالات التضيق الشديد أو الارتجاع، أو الأعراض، أو تدهور وظيفة البطين الأيسر، أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي، أو إذا كان من المتوقع تحقيق فائدة سريرية قبل حدوث تغيرات لا رجعة فيها في عضلة القلب. يتخذ فريق متعدد التخصصات القرار دائمًا بعد تقييم شامل للتشريح والأعراض والأمراض المصاحبة. [1]

اليوم، يعتمد الاختيار بين جراحة القلب المفتوح التقليدية وتقنيات القسطرة على العمر ومتوسط العمر المتوقع، ومخاطر الجراحة الفردية، وخصائص جذر الأبهر أو الصمام التاجي، وتفضيلات المريض، وذلك بعد مناقشة الإيجابيات والسلبيات. تُشدد الإرشادات على المشاركة في اتخاذ القرارات والتصنيف حسب مرحلة مرض الصمام لتحديد التوقيت المناسب للتدخل. [2]

لدى المرضى الشباب ومتوسطي العمر المصابين بتضيق الأبهر، يُنظر في الاستبدال الجراحي غالبًا، بينما يُفضل زرع القسطرة لدى المرضى الأكبر سنًا والمعرضين لخطر جراحي متزايد. ويعود ذلك إلى اختلافات في متانة الأطراف الاصطناعية وأنماط المضاعفات، والتي تتغير بتغير العمر والأمراض المصاحبة. [3]

أخيرًا، تم توسيع المؤشرات لتشمل فشل الصمام الوظيفي المرتبط باعتلال عضلة القلب والتغيرات التي تلي التهاب الشغاف؛ ومع ذلك، في حالة وجود عملية معدية نشطة، تتطلب التكتيكات مناقشة منفصلة، مع الأخذ في الاعتبار صحة الآفة واختيار نوع الطرف الاصطناعي. [4]

اختيار الطريقة: الجراحة، وتقنيات القسطرة، وأنواع الأطراف الاصطناعية

لا تزال جراحة استبدال الصمام الأبهري عبر القلب المفتوح هي العلاج القياسي للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا، والذين يتوقع أن يتجاوز متوسط أعمارهم 20 عامًا، وخاصةً لدى المرضى المصابين بأمراض الأبهر والذين يحتاجون إلى إعادة بناء جذر الأبهر أو تطعيم مجازة الشريان التاجي. وقد أظهرت زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة معدلات بقاء مبكرة أفضل لدى الفئات المعرضة للخطر، بينما تتشابه نتائج المرضى من ذوي المخاطر المتوسطة والمنخفضة في منتصف العمر، مما يعكس تفضيل كبار السن حاليًا لهذه الجراحة. [5]

يُحدَّد نوع الصمام الاصطناعي بموازنة المتانة مع الحاجة إلى مضادات التخثر مدى الحياة. تدوم الصمامات الميكانيكية لفترة أطول، لكنها تتطلب إعطاءً مستمرًا لمضاد فيتامين ك. أما الصمامات الحيوية، فلا تتطلب مضادات تخثر مدى الحياة، ولكنها عرضة للتدهور الهيكلي، خاصةً لدى المرضى الأصغر سنًا، مما يزيد من احتمالية إعادة العملية خلال 10 إلى 15 عامًا. [6]

لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا أو أقل والمصابين بتضيق الأبهر، تتزايد الأدلة التي تدعم استخدام الصمامات الميكانيكية للبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل، على الرغم من انخفاض استخدامها بسبب مضادات التخثر ومتطلبات نمط الحياة. أما لدى المرضى الأكبر سنًا والذين يعانون من نزيف غير مرغوب فيه، فغالبًا ما يتحول الخيار إلى الصمامات البيولوجية. [7]

فيما يتعلق بوضع الصمام التاجي، لا تزال حلول القسطرة في طور التطور، وبالنسبة لمعظم المرضى، لا تزال الاستراتيجية الجراحية مع اختيار طرف اصطناعي ميكانيكي أو بيولوجي مناسبة، بينما يُعد التصحيح عبر القسطرة مناسبًا لمرضى محددين ذوي تشريح مناسب لقص الصمام التاجي أو زراعة طرف اصطناعي حيوي. يُتخذ القرار بناءً على استشارة طبية بناءً على خبرة المركز. [8]

كيف يتم إجراء العملية وما هو المهم معرفته عن مضادات التخثر

في الإجراء التقليدي، يُجرى شقٌّ لعظم القص، وتُعاد الدورة الدموية الاصطناعية، ويُزال الصمام المصاب، ويُثبّت طرفٌ اصطناعي جديد بالغرز. يستغرق التعافي أسابيع، ولكنه يسمح بتصحيح التشريح والعيوب المصاحبة له بشكل كامل. في زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة، يُدخل الصمام عبر الشريان الفخذي أو طرق بديلة، ويُنشر داخل وريقات الصمام الأصلية، ويُثبّت بقوة دعامة شعاعية. [9]

تختلف أنظمة العلاج بمضادات التخثر اختلافًا كبيرًا. تتطلب الصمامات الميكانيكية الاصطناعية استخدام الوارفارين مدى الحياة مع الحفاظ على النسبة المعيارية الدولية المستهدفة (INR) حسب طراز الصمام وموقعه. يُمنع استخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة في الصمامات الميكانيكية نظرًا لزيادة خطر الإصابة بالجلطات والسكتات الدماغية، كما تؤكده البيانات السريرية وتنعكس في الإرشادات. [10]

بالنسبة للأطراف الصناعية الحيوية بعد الزراعة الجراحية، يُنصح عادةً باستخدام مُضاد فيتامين ك خلال الأشهر القليلة الأولى، يليه الانتقال إلى العلاج المضاد للصفيحات في حال عدم وجود دواعي أخرى لاستخدام مضادات التخثر. بعد الزراعة عبر القسطرة، يُختار النظام العلاجي بشكل فردي: في حال وجود رجفان أذيني، تُفضل مضادات التخثر الفموية، وفي حال عدم وجود دواعي، تقتصر مضادات الصفيحات على تلك الموصوفة في بروتوكول المركز. [11]

هناك مشكلة أخرى تتمثل في تجلط الدم الوريدي تحت السريري بعد زراعة القسطرة، والذي قد يزيد من تدرج الأعراض، ويمكن اكتشافه بالتصوير المقطعي المحوسب. في معظم الحالات، يتم التحكم به باستخدام مضادات التخثر، ولكن خطر تكراره قائم، مما يتطلب مراقبة وتعديل العلاج. [12]

المخاطر والمضاعفات وكيفية الحد منها

تشمل المخاطر الشائعة النزيف، والسكتة الدماغية، واضطرابات التوصيل التي تتطلب جهاز تنظيم ضربات القلب، والمضاعفات المعدية، وخلل وظيفة الطرف الاصطناعي. تتفاوت المضاعفات: فمع زراعة القسطرة، تكون اضطرابات التوصيل وارتجاع الصمام أكثر شيوعًا، بينما مع الجراحة، يكون النزيف بعد الجراحة ومضاعفات الجروح أكثر شيوعًا. ومع ذلك، يعتمد إجمالي المخاطر على العمر، والأمراض المصاحبة، وخبرة المركز. [13]

يظل التهاب الشغاف المعدي أحد أخطر المضاعفات لدى مرتدي أطقم الأسنان. تشمل الوقاية العناية بصحة الفم، والعلاج الفوري للعدوى، والمضادات الحيوية الوقائية في بعض الحالات السريرية حسب التوصيات. يؤثر التشخيص المبكر والعلاج المكثف بشكل كبير على النتائج. [14]

يتطور التدهور الهيكلي للأطراف الصناعية الحيوية بشكل أسرع مع مرور السنين لدى المرضى الأصغر سنًا، وقد يظهر على شكل زيادة في التدرج أو فشل صمامي متكرر. تُظهر البيانات الحالية من ملاحظات استمرت عشر سنوات أن متانة الأطراف الصناعية الحيوية عبر القسطرة والجراحة تتقارب، لكن الاستنتاجات تعتمد على النموذج والعمر والظروف الديناميكية الدموية. [15]

لتقليل المخاطر، تطبق المراكز معايير الجودة التالية: قياس نسبة المرضى الذين يعاينهم فريق مركز الصمامات، وصحة الطريقة المختارة، وسرعة الجراحة، وكفاءة العلاج المضاد للتخثر. تساعد هذه المقاييس على مقارنة النتائج وتحسين سلامة العلاج. [16]

إعداد المريض: الفحوصات قبل التدخل والتحسين

قبل استبدال الصمام، يُوصف للمريض تخطيط صدى القلب لتحديد التدرجات ومساحة الفتحة، وتصوير مقطعي محوسب عند التخطيط لزراعة القسطرة لتحديد حجم الحلقة بدقة والوصول إلى الأوعية الدموية، وتصوير الأوعية التاجية للمرضى كبار السن أو في حال الاشتباه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي، بالإضافة إلى الفحوصات المخبرية. من المهم مناقشة الأمراض المصاحبة وتفاعلات الأدوية مع طبيب التخدير مسبقًا. [17]

كما يُعالج فقر الدم، ونقص الحديد، وداء السكري، وارتفاع ضغط الدم، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وغيرها من الحالات التي تزيد من خطر حدوث مضاعفات. ويُنصح المدخنون بالامتناع تمامًا عن النيكوتين. ويعتمد اختيار النهج والاستراتيجية على القيود التشريحية والتقييم الجراحي الشامل. [18]

يُخطط لعلاجات مضادات التخثر والصفيحات بشكل منفصل قبل الجراحة وبعدها لتقليل النزيف والتخثر. يُشرح للمريض أهداف العلاج، والسيناريوهات المحتملة، وضرورة المراقبة، بما في ذلك مراقبة النسبة الدولية الطبيعية (INR) في حال وجود دعامة ميكانيكية. [19]

وأخيرًا، من المهم اختيار مركز ذي خبرة يوفر جميع خيارات التصحيح، بما في ذلك تقنيات القسطرة والجراحة، وفريق متعدد التخصصات، ونظام مراقبة جودة شفاف. وهذا يؤثر بشكل مباشر على نتائج المرضى وراحتهم. [20]

إعادة التأهيل والحياة بعد ذلك: ما هي التغييرات وكيف نعيش مع الطرف الاصطناعي

يستغرق التعافي بعد الجراحة عدة أسابيع، حيث يُقضى الأيام القليلة الأولى في وحدة العناية المركزة، يليها النقل إلى وحدة جراحة القلب. بعد زراعة القسطرة، غالبًا ما يكون الخروج ممكنًا خلال يوم إلى ثلاثة أيام. طوال فترة التعافي، من المهم الاستيقاظ المبكر، وتمارين التنفس، والسيطرة على الألم، والوقاية من الجلطات. [21]

على المدى الطويل، يتطلب الطرف الاصطناعي الميكانيكي علاجًا مضادًا للتخثر بالوارفارين مدى الحياة، مع مراقبة منتظمة للنسبة المعيارية الدولية وتثقيف المريض حول كيفية استخدام مضادات التخثر بأمان. أما في الطرف الاصطناعي الحيوي، فينصب التركيز على مراقبة ضغط الدم، ونسبة الدهون، ووزن الجسم، والنشاط البدني لتقليل الضغط على الصمام وعضلة القلب. [22]

تشمل زيارات المتابعة تخطيط صدى القلب لمراقبة التدرجات والارتجاع؛ أثناء زراعة القسطرة، قد يلزم التصوير المقطعي المحوسب في حال الاشتباه في حدوث سماكة غير سريرية في الوريقة وزيادة في التدرج. تتيح المراقبة الجيدة تعديل العلاج في الوقت المناسب أو التخطيط لتدخلات متكررة. [23]

يُنصح المرضى بالحفاظ على نظافة الفم الجيدة وزيارة طبيب الأسنان بانتظام، إذ يرتبط ضبط ميكروبيوم الفم بالوقاية من التهاب الشغاف. تُناقش الحاجة إلى العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية قبل إجراءات طب الأسنان التوغلية، وفقًا لإرشادات الأطباء المتخصصين. [24]

متانة الأطراف الاصطناعية وإعادة التدخلات

تتميز الصمامات الميكانيكية بمتانة فائقة، ويمكنها العمل لعقود مع وجود مضادات تخثر كافية، وهو أمر بالغ الأهمية للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 60-65 عامًا. أما الصمامات الحيوية، فهي أكثر ملاءمة للاستخدام اليومي، لكنها تتدهور بسرعة أكبر، ويعتمد وقت التدهور الهيكلي على العمر، والحمل الديناميكي الدموي، والطراز المُستخدم. [25]

من أهم فوائد الأطراف الاصطناعية البيولوجية إمكانية تطبيق نهج "الصمام داخل الصمام" أثناء إعادة العملية، وخاصةً في وضعية الأبهر. تشير البيانات المتراكمة على مدى عشر سنوات إلى معدلات متقاربة من الفشل الشديد عبر التقنيات المختلفة، إلا أن الاستنتاجات تتغير مع ظهور أجيال جديدة من الأجهزة وإجراء عمليات مراقبة طويلة الأمد. [26]

لدى المرضى الصغار، تُظهر تحليلات واسعة النطاق جديدة ميزة البقاء على قيد الحياة للأطراف الصناعية الميكانيكية على مدى ١٠-١٢ عامًا، وهو أمر مهم يجب مراعاته عند التخطيط لاستراتيجية إنقاذ الحياة، خاصةً إذا كانت الجراحات المتكررة غير مرغوبة. يُعتمد الاختيار دائمًا على نمط الحياة، وخطط الحمل، وتوافر مراقبة النسبة المعيارية الدولية، وخطر النزيف. [٢٧]

في حالة صمامات القسطرة، يُولى اهتمام خاص لخطر تجلط الوريدات تحت السريرية وديناميكيات التدرج، إذ تؤثر هذه العوامل على طول العمر وقد تتطلب مضادات تخثر مؤقتة أو مراجعة العلاج. المراقبة المنتظمة وتوافر التصوير المتقدم هما مفتاح التدخل المبكر. [28]

الاتجاهات الحالية والأسئلة التي يجب مناقشتها مع طبيبك

يجري تحديث الإرشادات العالمية، مما يُوسِّع دور تقنيات القسطرة في علاج تضيق الأبهر لدى المرضى ذوي الخطورة المتوسطة، مع التركيز على أولوية الجراحة لدى المرضى الأصغر سنًا ذوي متوسط العمر المتوقع الطويل. وفي الوقت نفسه، تُطبَّق مقاييس الجودة لتمكين المراكز من تقييم نتائجها وتحسين عملياتها. [29]

أصبحت استراتيجيات العلاج المضاد للتخثر المُخصصة لكل حالة متاحة بشكل متزايد بعد التدخلات الجراحية باستخدام القسطرة الحيوية والقسطرة الوريدية، مع إمكانية الاختيار بين مضادات الصفيحات ومضادات التخثر بناءً على المؤشرات المصاحبة، وخطر النزيف، وتفضيلات المريض. وهذا يُساعد على تقليل المضاعفات دون المساس بالفعالية. [30]

يستمر البحث في مقارنة أساليب القسطرة والجراحة لدى المرضى منخفضي الخطورة، واستكشاف الوقاية المثلى من تخثر وريقات الصمامات، وتأثير ميزات تصميم الصمامات الجديدة على متانتها. ومع تراكم عقود من المراقبة، أصبحت التشخيصات أكثر دقة، والتوصيات أكثر دقة. [31]

عند مناقشة طبيبك، من المفيد تحضير أسئلة مسبقًا حول نوع الدعامة، ونظام العلاج بعد الجراحة، وخطط التدخلات المستقبلية، واحتمالية تكرار عملية الصمام داخل الصمام، وفترات المتابعة، ومعايير الاتصال بالمركز قبل موعدك المحدد. تساعدك هذه المناقشة على اختيار الاستراتيجية الأنسب لاحتياجاتك من حيث الفعالية ونمط الحياة. [32]