^

الصحة

استبدال صمام القلب

،محرر طبي
آخر مراجعة: 06.07.2025
Fact-checked
х

تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.

لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.

إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.

تتشابه المبادئ الأساسية لتقنية وأساليب زراعة الصمامات الحيوية المؤطرة مع تلك المستخدمة في الصمامات الميكانيكية. فعلى عكس الصمامات الحيوية الميكانيكية والمؤطرة، فإن الصمامات الحيوية بدون إطار (الزرعات الغريبة، والزرعات الخيفية، إلخ) ليست هياكل صلبة ومقاومة للتشوه، وبالتالي فإن استبدال صمام القلب هذا قد يصاحبه تغيير في الخصائص الهندسية والوظيفية. إلى أي مدى وكيف تتغير وظيفة الصمامات الحيوية بدون إطار نتيجة للزرع؟ ما العوامل التي يجب مراعاتها قبل وأثناء زراعة بدائل صمامات القلب بدون إطار للحفاظ على خصائصها الوظيفية الأصلية إلى أقصى حد؟ أي صمام قلب بديل يوفر أفضل نتيجة وظيفية؟ وقد حاولت العديد من الدراسات التجريبية والسريرية الإجابة على هذه الأسئلة وغيرها.

أظهرت مقارنة الخصائص الهيدروديناميكية لطرف ميدترونيك فري ستايل الاصطناعي المزروع في "شريان أورطي" سيليكوني مرن أن تدرج الضغط وحجم الارتجاع على الطرف الاصطناعي يعتمدان بشكل كبير على حجمه، وبدرجة أقل على تقنية الزرع. كانت أقصى مساحات فتحات للوريقات، المقاسة أثناء تصوير الطرف الاصطناعي على المنضدة، أكبر عند محاكاة تركيب الطرف الاصطناعي باستخدام طريقة "الجذر الكامل".

في أعمال لاحقة لمؤلفين آخرين، تم تحسين النموذج التجريبي لتقييم تأثير حجم وتقنية زراعة الأطراف الصناعية الحيوية بدون إطار على خصائصها الوظيفية في المختبر. ولهذا الغرض، زُرعت الأطراف الصناعية الحيوية بدون إطار قيد الدراسة في جذور أبهرية خنزيرية أصلية، ثم في جذور أبهرية خنزيرية مثبتة بالغلوتارالدهيد. ووفقًا للمؤلفين، حاكى هذا الزرع في جذور أبهرية بشرية "حديثة" و"مسنة".

في هذه الدراسات، رافق استبدال صمام القلب انخفاض ملحوظ في قابلية تمدد جذور الأبهر "الصغيرة" الأصلية، والتي زُرعت فيها أطراف اصطناعية من نوع SPV من تورنتو بدون إطار. كانت المعايير الهيدروديناميكية أفضل، وكانت تشوهات انثناء الوريقات المفتوحة أقل عند زراعة طرف اصطناعي من نوع SPV من تورنتو بقطر خارجي أصغر بمقدار 1 مم من القطر الداخلي للجذر المتقبل. ووفقًا للباحثين، فإن تقليل تفاوت زراعة الطعوم الغريبة بشكل معتدل يمكن أن يزيد من مقاومتها للتآكل، اعتمادًا على تشوه الوريقات وإجهادات الانثناء. كانت الكفاءة الهيدروديناميكية لجذور الأبهر المركبة "الصغيرة" أعلى بشكل ملحوظ وموثوق من كفاءة الجذور "القديمة". أدى استبدال صمام القلب تحت التاجي لكل من جذور الأبهر المستقرة والأصلية إلى تدهور خصائصها الوظيفية الأصلية.

أجريت الدراسة تحليلاً مقارناً للنتائج الوظيفية للزراعات التجريبية للزراعات الغريبة في جذور الأبهر الخيفية على جثث غير محنطة لأفراد صغار وكبار السن، تلا ذلك تقييم للخصائص التشريحية والوظيفية لجذور الأبهر المركبة المزالة في دراسات المختبر.

أظهر تحليل مقارن للنتائج الوظيفية لمجموعتين من جذور الأبهر المركبة أن أفضل الخصائص البيوميكانيكية والهيدروديناميكية قد تم الحصول عليها باستخدام تقنية استبدال صمام القلب تحت التاجي مع استئصال الجيوب الأنفية الثلاثة المزروعة. عند الحفاظ على الجيب غير التاجي للزرع، غالبًا ما يتشكل "ورم دموي" مجاور للأبهر، مما يُشوه بشكل كبير هندسة جذر الأبهر المركب ويؤثر سلبًا على خصائص تدفقه والميكانيكا الحيوية للشرفات. في الممارسة السريرية، غالبًا ما يؤدي تكوين أورام دموية مجاورة للأبهر في منطقة الجيب غير التاجي المحفوظ للزرع إلى ارتفاع تدرج الضغط الانقباضي في فترة ما بعد الجراحة، والذي يتراجع تدريجيًا مع شفاء الورم الدموي. مع كبر حجم الورم الدموي وزيادة تنظيمه، قد تستمر تدرجات الضغط المتبقية العالية أو قد يُصاب بالعدوى مُشكلًا خراجًا مجاورًا للأبهر.

أظهرت الدراسة أيضًا أن العوامل الرئيسية المؤثرة على النتيجة الوظيفية لإجراء مثل استبدال صمام القلب باستخدام نموذج زراعة الأعضاء الغريبة المُطوّر هي قابلية تمدد جذر المستقبل، والاختيار المناسب لحجم زراعة الأعضاء الغريبة، وموقعها بالنسبة للحلقة الليفية لجذر المستقبل. وبشكل خاص، لا يؤثر استبدال جذر الأبهر على الخصائص الوظيفية الأولية لنموذج زراعة الأعضاء الغريبة المُطوّر. يؤدي استبدال صمام القلب تحت التاجي فوق الحلقي، على عكس استبدال جذر الأبهر، إلى تكوين تشوهات محيطية متوسطة قبل الصوار في شرفات زراعة الأعضاء الغريبة، كما يوفر لها خصائص تدفق أفضل، مقارنةً بالزرع في الوضع داخل الحلقي.

يُحدد تصميمُ الدعامة الحيوية بدون إطار في وضع الأبهر، أولاً وقبل كل شيء، اختيار التقنية الجراحية المناسبة. تُزرع العديد من الدعامات الحيوية (AB-Composite-Kemerovo، AB-Mono-Kemerovo، Cryolife-O'Brien، Toronto SPV، Sonn Pencarbon، Shelhigh Standard، وShelhigh SuperStentless، وغيرها) في وضع تحت التاجي فقط. أما الدعامات المصنوعة على شكل جذر أبهري صلب مُصنّع (Medtronic Freestyle، PnmaTM Edwards) فيمكن زراعتها في وضع تحت التاجي مع استئصال جيبين أو ثلاثة جيوب، وكذلك عن طريق "إدخال الجذر" (إدراج الجذر) مع الاستئصال الجزئي للجيوب التاجية للزرع الغريب. وأخيراً، يمكن زراعة هذه الدعامات باستخدام تقنية "الجذر الكامل". يفضل معظم الجراحين استخدام تقنية الزراعة تحت التاجية عند استخدام الطعوم الصلبة.

في عمليات زراعة الأبهر بتقنية زراعة تحت الشريان التاجي، يُجرى شق أبهر عرضي (ثلثي محيط الأبهر الصاعد فوق الوصلة الجيبية الأنبوبية بقليل) أو مائل، وفي حالات نادرة، شق أبهر عرضي كامل أو شبه عمودي. بعد الاستئصال الدقيق لشرفات الصمام الأبهري وإزالة التكلسات إلى أقصى حد، والتغيرات التشريحية وهندسة جذر الأبهر، تُقيّم خصائص موقع فتحات الشريان التاجي بصريًا.

لا يزال اختيار حجم الدعامة الحيوية بدون إطار محل جدل. عادةً، يتم اختيار دعامة حيوية بقطر أكبر من الحد الأقصى للقطر بمقدار 1-3 مم، بحيث تمر بحرية عبر حلقة الأبهر للمريض. في بعض الأحيان، يتم اختيار دعامة بقطر مساوٍ لقطر حلقة الأبهر أو قطر الوصلة الجيبية الأنبوبية؛ وفي بعض الحالات، يُعاد بناء الجذر. في حالة انخفاض موضع فتحة الشريان التاجي الأيمن، يُستخدم استبدال صمام القلب تحت التاجي مع دوران الدعامة الحيوية، ووضع جيبها الأيمن في الجيب غير التاجي للمريض، أو استبدال جذر الأبهر. في المرحلة الأولى من زراعة الدعامات الحيوية بدون إطار في موضع تحت التاجي فوق الحلقي، يُطبّق صفٌّ قريب من الغرز المتقطعة (3-0 تيكرون، 2-0 أو 3-0 إيتيبوند، 4-0 برولين حسب تقدير الجراح) على الحلقة الليفية في مستوى الوصلة البطينية الأبهرية، مارًّا، في الواقع، من خلال قاعدة الحلقة الليفية. في المرحلة الثانية، تُحضّر الدعامات الحيوية، بعد غسلها من المادة الحافظة وإنتاجها على شكل جذر أبهري كامل، للزراعة عن طريق استئصال جيبين أو ثلاثة جيوب أنفية غريبة. لا ينصح بعض المؤلفين باستئصال الجيوب الأنفية في هذه المرحلة حتى لا يُخلّ ذلك بالتوجيه المكاني لأعمدة المفصل في المراحل التالية من الزراعة. لا تخضع الدعامات الحيوية بدون إطار، المُنتَجة بجيوب أنفية مستأصلة، لهذا الإجراء. في المرحلة الثالثة، تُمرَّر خيوط الصف القريب من الغرز المتقطعة عبر قاعدة الطعم الغريب، مع الحرص على عدم إتلاف النتوءات بالإبرة. في المرحلة الرابعة، يُوضع الطعم الغريب في جذر الأبهر للمريض، وتُربط الخيوط وتُقطع. للحصول على الاتجاه الصحيح للوصلات، تُطبَّق خيوط داعمة مؤقتة على شكل حرف U على ارتفاع 3-5 مم فوق وصلات الطعم الغريب، وتمريرها عبر جدار الأبهر للمريض إلى الخارج. يمكن إجراء المرحلة الخامسة من العملية بشكل مختلف، اعتمادًا على نموذج الزرع الحيوي المستخدم. إذا تم استخدام نموذج زرع حيوي بدون جيوب أو تم استئصالها في المرحلة الثانية من الزرع، فسيتم "تعديلها" على فوهات الشرايين التاجية للمريض. في هذه الحالة، يُوصى بالحفاظ على الاتجاه المكاني الأصلي للوصلات والوصلات.

يُزال النسيج الزائد من الشريان الأورطي المزروع فقط بعد تحديد اتجاه خيوط الوصلات. في المرحلة السادسة من الزرع، تُطبّق خيوط غلق ملتوية متصلة بعيدة (برولين 4-0 أو 3-0). يُمرّر الخيط عبر الحافة المستأصلة لجيب الزرع وجدار الجيب الجذري المُستقبل أسفل فتحة الشرايين التاجية. تُطبّق الخيوط البعيدة بدءًا من أعمق نقطة قريبة من جيب الزرع المستأصل وتنتهي عند قمة الوصلات المجاورة (يُنصح أحيانًا ببدء الخياطة البعيدة في الاتجاه المعاكس - من قمة الوصلة بين التاجيين). تُسحب أطراف الخيوط المجاورة إلى السطح الخارجي للشريان الأورطي وتُربط معًا. في بعض الحالات، قبل ربط خيوط الخياطة البعيدة، يُدخل غراء الفيبرين في الفراغ بين الجيوب غير التاجية للطرف الاصطناعي لتجنب تكوّن ورم دموي. قد يتشكل هذا الورم نتيجةً لاختلاف أحجام الجيوب غير التاجية للطرف الاصطناعي الحيوي والمريض، كما قد يُصاب بالعدوى مُسبباً تكوّن خراج في الشريان. المرحلة الأخيرة من العملية هي إغلاق شقّ الأبهر بخياطة مستمرة (4-0 برولين). في بعض المرضى، تُجرى جراحة تجميل الأبهر باستخدام غشاء التامور الأصلي أو غشاء التامور الغريب. يُثبّت الطرف الاصطناعي الحيوي كريوليت-أوبراين بخياطة مستمرة أحادية الصف (4-0 برولين) في الوضع فوق الحلقي.

في بعض الحالات، تُستخدم تقنية زراعة الجذر المُضمَّن لتوسيع الوصلة الجيبية الأنبوبية وتوسع الأبهر الحلقي. تتضمن هذه التقنية استئصالًا جزئيًا للجيوب التاجية والحفاظ على الوصلة الجيبية الأنبوبية للزرعة لضمان تكوينها المكاني الأصلي. يُطبَّق الصف القريب من الخيوط العقدية وفقًا للمخطط القياسي. تُزرع فتحات الشرايين التاجية للمريض في الفتحات المُكيَّفة للجيوب التاجية للزرعة. تُخاط الحافة العلوية للزرعة وحافة شق الأبهر بخيط بولي بروبيلين مستمر مع إغلاق الأبهر في وقت واحد.

يُجرى استبدال صمام القلب بتقنية "الجذر الكامل" بنسبة أقل بكثير (4-15%) مقارنةً باستبدال صمام القلب في وضعية تحت التاجي. أولًا، يُجرى شقّ كامل للشريان الأبهر المستعرض أعلى الوصلة الجيبية الأنبوبية بقليل. بعد ذلك، تُستأصل فتحات الشريانين التاجيين للمريض مع الجزء السابق من الجيوب الأنفية، ثم تُزال شرفات الصمام الأبهري المصابة. يُجرى التفاغر الداني باستخدام 28-35 غرزة متقطعة (3-0)، تُربط على شريط من التفلون أو غشاء التامور الأصلي بعرض 1 مم لإغلاق الغرز. تُستأصل فتحات الشرايين التاجية للطرف الاصطناعي الحيوي. تُعاد زراعة فتحة الشريان التاجي الأيسر بغرزة لفّ مستمرة (5-0 برولين) في الجيب الأنفي المقابل للطرف الاصطناعي الحيوي. يُجرى توصيلٌ قاصيٌّ بين زراعة الأنسجة الغريبة والشريان الأورطي الصاعد للمريض باستخدام خيطٍ متصل (4-0 برولين) من النوع الطرفي. في المرحلة النهائية، تُعاد زراعة فتحة الشريان التاجي الأيمن.

تجدر الإشارة إلى أن الأخطاء التقنية أو عدم الدقة في زراعة الدعامات الحيوية بدون إطار قد تؤدي إلى تشوهها، وفقدان حركة إحدى أو أكثر من شرفاتها، وبالتالي إلى التطور المبكر للتنكس الهيكلي والتكلس. أثناء الزراعة، من الضروري ريّ الدعامة الحيوية باستمرار بمحلول فسيولوجي لمنع جفاف أنسجة الشرفات وتلفها.

يُجرى استبدال صمام القلب بتركيبات حيوية بدون إطار في وضع الأبهر للمرضى الذين يعانون من عيوب هيموديناميكية ملحوظة، وخاصةً فوق سن الأربعين، أو لدى المرضى الأصغر سنًا الذين يعانون من عدم تحمل مضادات التخثر. يُجرى استبدال صمام القلب بزراعة خارجية بشكل رئيسي للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 60 و70 عامًا فأكثر. يُعد هذا النوع من التركيبات الحيوية الصمام الأمثل لكبار السن، والذين يعانون من ضيق في جذر الأبهر (أقل من 21 مم) أو انخفاض في نسبة قذف البطين الأيسر، لأن عدم وجود إطار في جذر الأبهر الضيق لدى المريض يُوفر تأثيرًا هيموديناميكيًا عاليًا. يُعتبر التكلس الشديد في جيوب فالسالفا، وتمدد الأوعية الدموية في جذر الأبهر و/أو الأبهر الصاعد، وتشوهات في موقع فتحات الشرايين التاجية (قرب فتحات الشرايين التاجية من الحلقة الليفية للصمام أو موقعها المتقابل في الصمام ثنائي الشرفات)، ووجود تكلسات غير قابلة للإزالة في الحلقة الليفية، والتوسع الكبير في الوصلة الجيبية الأنبوبية، من موانع زراعة الدعامات الحيوية بدون إطار في موضع تحت التاجي. ويُمكن حل هذه الحالة عن طريق استبدال صمام القلب بزراعة خارجية باستخدام تقنية الدعامة الجذرية للأبهر.

عادةً، يكون قطر الوصلة الجيبية الأنبوبية أصغر دائمًا من قطر الحلقة الليفية لدى الشباب الأصحاء. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من عيوب في الصمام الأبهري، وخاصةً تضيق الصمام الأبهري، غالبًا ما يتجاوز قطر الوصلة الجيبية الأنبوبية قطر الحلقة الليفية. في هذه الحالة، يُختار حجم الدعامة الحيوية بناءً على قطر الوصلة الجيبية الأنبوبية، وتُزرع باستخدام تقنية "إدخال الجذر" أو الدعامات الجذرية، أو يُجرى استبدال صمام القلب تحت التاجي مع إعادة بناء الوصلة الجيبية الأنبوبية.

في حالة تمدد جذر الأبهر، يتم إجراء استبدال الصمام بشكل معزول أو بالاشتراك مع استبدال الأبهر الصاعد، أو يتم زرع قناة تحتوي على صمام.

دون تسليط الضوء على موانع مطلقة لاستخدام الدعامات الحيوية بدون إطار، يوصي بعض الباحثين بالامتناع عن استخدامها في حالات التهاب الشغاف المعدي النشط. بينما استخدم باحثون آخرون على نطاق واسع الدعامات الحيوية Medtronic Freestyle وToronto SPV في حالات التهاب الشغاف المعدي النشط.

ينصح بعض الجراحين بزراعة الطعوم الغريبة في موضع تحت التاجي فقط في الأشكال غير المعقدة، عندما تكون العملية المعدية مقتصرة على شرفات الصمام الأبهري، حيث من الممكن إصابة البطانة الاصطناعية للطعوم الحيوية.

وفقًا لبعض الباحثين، تتميز الدعامات الحيوية بدون إطار والمغلفة بغشاء التامور المستقر بمقاومة أكبر للعدوى. على سبيل المثال، استُخدمت زراعة شيلي هاي بشكل رئيسي في حالات الطوارئ عند عدم توفر حجم الطعم المتماثل المطلوب. وكان معدل إعادة العدوى بين الدعامات الحيوية بدون إطار والطعوم المتماثلة من شيلي هاي (4%) متماثلًا لدى مرضى كلتا المجموعتين.

عادةً، في فترة ما بعد الجراحة، يُوصف الوارفارين (INR = 2-2.5) للمرضى الذين يستخدمون دعامة حيوية بدون إطار لمدة تتراوح بين شهر ونصف وثلاثة أشهر. ومع ذلك، ومع تراكم الخبرة، يصف العديد من الجراحين الوارفارين للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وارتفاع خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري. ويصف بعض الباحثين الأسبرين فقط للمرضى الذين خضعوا لجراحة مجازة الشريان الأبهر التاجي.

يتم إجراء استبدال الصمام الأبهري باستخدام طعم ذاتي رئوي باستخدام طريقة DN Ross (1967) في المرضى الذين يعانون من التهاب الشغاف المعدي للصمام الأبهري، وفي حالات عيوب الصمام الأبهري الخلقية - وخاصة في الأطفال حديثي الولادة والرضع. هناك العديد من التعديلات على عملية روس - استبدال جذر الأبهر، والتقنية الأسطوانية، وعملية روس-كون، وما إلى ذلك. كما تم وصف عملية روس الثانية، التي يتم فيها زرع طعم ذاتي رئوي في الوضع التاجي. في حالة استخدام تقنية استبدال جذر الأبهر، يتم إجراء شق في الشريان الأورطي الصاعد باستخدام نهج عرضي ومراجعة الصمام الأبهري. يتم شق جذع الشريان الرئوي عرضيًا وأسفل مستوى منشأ الشريان الرئوي الأيمن. يتم استئصال جذر الشريان الرئوي بعناية حتى لا يتلف الفرع الحاجزي الأول من الشريان التاجي الأيسر. يُقطع الشريانان التاجيان مع مناطق من الأنسجة المحيطة بجيوب فالسالفا. يُستأصل جذر الأبهر عند مستوى الحلقة الأبهرية على طول الحافة السفلية لجدران الجيوب الأبهرية. يُخاط جذع الشريان الرئوي مع الصمام بقاعدة جذر الأبهر، وتُعاد زراعة فتحات الشريان التاجي في الطعم الذاتي. يُخاط طعم الشريان الرئوي بفتحة مخرج البطين الأيمن وبالجزء البعيد من الجذع الرئوي.

طُوّرت بدائل صمامات القلب الأذينية البطينية البيولوجية (الخيّلة والغريبة) بدون إطار، واستُخدمت في الممارسة السريرية على نطاق محدود لأغراض الاستبدال التشريحي والوظيفي شبه الكامل للصمامات الطبيعية في الحالات التي تستحيل فيها جراحة الحفاظ على الصمامات. يضمن استبدال صمام القلب بهذه البدائل إنتاجيته العالية ووظيفة قفل جيدة، مع الحفاظ على استمرارية البطينين الحلقية، مما يضمن نتيجة وظيفية عالية.

كان استبدال الصمام التاجي بطعم متماثل من أوائل العمليات الجراحية في تطوير جراحة صمامات القلب. أظهرت الدراسات التجريبية التي أُجريت في أوائل الستينيات على نماذج حيوانية نتائج مشجعة تُظهر تكاملًا سريعًا للطعم المتماثل، مع بقاء الشرفات والأوتار سليمة لمدة عام واحد بعد الزرع. ومع ذلك، ارتبطت المحاولات الأولى لاستبدال الصمام التاجي بطعم متماثل في الحالات السريرية بتطور خلل وظيفي مبكر في الصمام بسبب سوء فهم وظيفة جهاز الصمام وصعوبة تثبيت العضلات الحليمية. وقد أدى التقدم المحرز على مدى السنوات العشرين الماضية في تقييم الصمام التاجي باستخدام تخطيط صدى القلب إلى زيادة كبيرة في قاعدة المعرفة بفيزيولوجيا أمراض الصمامات. وقد أتاحت الخبرة المكتسبة في جراحة إعادة بناء الصمام التاجي للجراحين إتقان التقنية الجراحية على الجهاز تحت الصمامي.

يتم تقليص جوهر عملية زراعة بديل الصمام الأذيني البطيني بدون إطار إلى خياطة قمم العضلات الحليمية للطعم الخيفي أو الغريب بالعضلات الحليمية للمريض، ثم تثبيت الحلقة الليفية للطعم بالحلقة الليفية للمتلقي. تتكون العملية من عدة مراحل. بعد استئصال الصمام المتغير مرضيًا للمريض، يتم تقييم تشريح عضلاته الحليمية، ويتم قياس الفتحة الأذينية البطينية والمسافة بين المثلثات الليفية باستخدام عيار. بعد ذلك يتم اختيار حجم الطعم، مع التركيز على القياسات المأخوذة، ويتم وضع الزرعة على الحامل في التجويف البطيني، وتجربتها بالنسبة للعضلات الحليمية والحلقة الليفية للمريض ومطابقة الأحجام بين المثلثات الليفية. يتم حساب مستوى الخياطة على العضلات الحليمية. يتم تثبيت الجزء العلوي من الغرسة على العضلات الحليمية باستخدام خيوط على شكل حرف U على وسادات تمر عبر قواعد العضلات الحليمية.

بعد ربط الغرز على شكل حرف U، يُنفَّذ الصف الثاني (العلوي) من الغرز بخيوط متصلة أو مفردة. أولًا، تُثبَّت الغرز مؤقتًا في منطقة المثلثات الليفية عبر المناطق المحددة في الحلقة الليفية للطُعم. بعد استعادة نشاط القلب، يُعدّ تقييم وظيفة إغلاق الطُعم بواسطة تخطيط صدى القلب عبر المريء أثناء الجراحة أمرًا إلزاميًا.

استبدال صمام القلب بطعوم متجانسة من الصمام التاجي محفوظة بالتبريد وفقًا لـ Acar وآخرون (1996). يُستأصل مجمع الجهاز التاجي لدى المرضى الذين خضعوا لعملية زرع قلب في مواقع اتصال العضلات الحليمية بجدران البطين وعضلة القلب المحيطة بالحلقة الليفية للصمام التاجي. تُجرى هذه العملية في غرفة العمليات. يُجرى الحفظ بالتبريد لمدة 18 ساعة، تُحفظ خلالها الطعوم المتجانسة في بنك أنسجة. يُستخدم محلول حافظة من ثنائي ميثيل سلفوكسيد بتركيز 5% دون إضافة مضادات حيوية. يُجرى الحفظ بخفض درجة الحرارة تدريجيًا إلى -150 درجة مئوية. تُسجل الخصائص المورفولوجية للعضلات الحليمية وتوزيع الأوتار لكل طعم متجانس وتُدخل في بطاقة تعريف. الخصائص المسجلة للصمام هي ارتفاع ومساحة الوريقة التاجية الأمامية المقاسة بسدادة رأب الحلقة، والمسافة بين قمة العضلة الحليمية والحلقة الليفية للصمام التاجي. تُصنف العضلات الحليمية وفقًا لخصائصها المورفولوجية وتنقسم إلى 4 أنواع. يتم تحقيق حماية عضلة القلب عن طريق شلل القلب البارد من خلال جذر الأبهر. يتم الوصول إلى الأذين الأيسر عن طريق شق موازٍ كلاسيكي من خلال الأخدود بين الأذينين. ثم يُفحص الصمام التاجي لتقييم العملية المرضية واتخاذ القرار النهائي بشأن نوع التدخل الجراحي. في حالة وجود آفة معزولة تؤثر على أقل من نصف الصمام (تكلس أو خراج صمامي)، يتم زرع جزء فقط من الطعم المتماثل، بشرط أن يكون الجزء المتبقي من الصمام طبيعيًا. من ناحية أخرى، في حالة وجود آفات واسعة النطاق تشمل الصمام بأكمله في العملية المرضية، يتم إجراء استبدال كامل للصمام التاجي باستخدام طعم متماثل. عند زراعة طُعم ميترالي متماثل، يُستأصل نسيج الصمام المُعدّل مرضيًا أولًا مع الأوتار المُناظرة، مع الحفاظ على سلامة العضلات الحليمية بعناية. تُحرّك هذه العضلات عن طريق فصل طبقات العضلات المُتصلة بجدار البطين الأيسر. يبدأ استبدال صمام القلب المتماثل بتثبيت العضلات الحليمية. يُمكن رؤية كشف العضلة الحليمية المُستقبِلة بوضوح عن طريق الشد على خياطة التثبيت. تُثبّت كل عضلة حليمية من الطُعم المتماثل في الشق بين العضلة الحليمية الأصلية وجدار البطين الأيسر. يُستخدم رأس العضلة الحليمية للطُعم المتماثل، الذي يدعم المفصل، كنقطة تحكم ويُوضع على الجزء المُناظر من العضلة الحليمية الأصلية. يُمكن تحديد هذا الجزء بسهولة، لأن الأوتار الحليمية تنشأ دائمًا من قمة العضلة الحليمية. عادةً، تُخاط العضلة الحليمية المزروعة جنبًا إلى جنب مع العضلة الحليمية المتلقية لوضعها في مستوى أدنى. صفّان من الغرز المبطنة، محميان بغرز متعددة متقطعة،يستخدم لخياطة العضلات الحليمية. تُخاط حلقة كاربنتير لتقويم الحلقة بالحلقة الليفية المستقبلة. يُختار حجم حلقة تقويم الحلقة بناءً على حجم وريقة الطعم المثلي الأمامية المقاسة بالسدادة. ثم تُخاط أنسجة وريقة الطعم المثلي بحلقة كاربنتير باستخدام خيوط برولين-بولي بروبيلين 5-0. تُخاط الأجزاء المختلفة من الصمام بالترتيب التالي: المفصل الخلفي الإنسي، والوريقة الأمامية، والمفصل الأمامي الوحشي، والوريقة الخلفية. يُولى اهتمام خاص لموقع المفاصل. في مناطق الوريقة الأمامية والمفاصل، تُوضع الخيوط بدون شد. في حالات زيادة أو نقص أنسجة وريقة الطعم المثلي فيما يتعلق بحلقة تقويم الحلقة، يُضبط خط الخياطة لتحقيق التوازن أثناء خياطة وريقة الصمام التاجي الخلفية. بعد زراعة الطعوم المتجانسة، تُقيّم النتيجة بحقن محلول فسيولوجي تحت ضغط في البطين (اختبار هيدروليكي). أجرى أكار وآخرون (1996) سلسلة من عمليات زراعة طعوم متجانسة من الصمام التاجي المحفوظة بالتبريد لدى 43 مريضًا مصابين بأمراض الصمام التاجي المكتسبة، باستخدام التقنية الموصوفة، وحققت نتائج مرضية على المدى الطويل (بعد 14 شهرًا).

trusted-source[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

استبدال صمام القلب: نتائج فورية وطويلة الأمد

كان معدل الوفيات داخل المستشفى أو بعد 30 يومًا من جراحة استبدال الصمام التاجي أو الأبهر المعزولة، بما في ذلك جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG)، يتراوح بين 10% و20% قبل 15-20 عامًا. في السنوات الأخيرة، انخفض معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالجراحة بشكل ملحوظ إلى 3%-8%، ويعود ذلك إلى وجود قصور قلبي ورئوي مزمن حاد، وأمراض رئوية مزمنة حادة، وفشل أعضاء متعددة، ومرض السكري، وتطور مضاعفات مختلفة في فترة ما بعد الجراحة: النزيف، والالتهاب القيحي الحاد، واحتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية الوعائية الحادة، وغيرها. ويعود انخفاض معدل الوفيات في العقد الماضي إلى تحسين تقنيات زراعة الصمامات الجراحية، وتحسين تقنيات الدورة الدموية الاصطناعية، وحماية عضلة القلب من خلال إدخال شلل القلب بالدم التقدمي والرجعي، ودعم التخدير والإنعاش، واستخدام نماذج أكثر تطورًا من صمامات القلب الاصطناعية والأطراف الاصطناعية الحيوية. يظل معدل الوفيات في المستشفيات أعلى في جراحات الطوارئ والحالات الحرجة التي تُجرى لأسباب حيوية، وفي عمليات إعادة الجراحة (العمليات المتكررة) والتدخلات الجراحية المشتركة. يُلاحظ أن معظم المضاعفات والوفيات تحدث خلال السنوات الثلاث إلى الخمس الأولى بعد الجراحة، وبعدها تستقر معدلات البقاء على قيد الحياة.

معيار الكفاءة الوظيفية للصمام المزروع في الحفاظ على استقرار التوازن الداخلي هو معدل البقاء الاكتواري للمرضى - أي غياب الوفيات الناجمة عن المضاعفات المرتبطة بالصمام. في 90٪ من المرضى الذين خضعوا لاستبدال الصمام التاجي أو الأبهري، يتم القضاء على علامات قصور القلب المزمن أو تقليلها بشكل كبير، مما يؤدي إلى انتقالهم إلى الفئة الوظيفية I-II (وفقًا لتصنيف NYHA). تبقى مجموعة صغيرة فقط من المرضى في FC III أو IV، والتي ترتبط عادةً بانخفاض انقباض عضلة القلب قبل الجراحة وارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي والأمراض المصاحبة. تكون مؤشرات البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة أفضل لدى المرضى الذين لديهم صمامات قلب اصطناعية في الوضع الأبهري منها في الوضع التاجي. ومع ذلك، قد يتعرض البقاء على قيد الحياة لتدهور كبير مع زيادة تدرج الضغط على الصمام الاصطناعي وزيادة قصور القلب المزمن ومدة فترة المراقبة بعد الجراحة.

تؤثر معايير ديناميكا الدم لصمام القلب الاصطناعي بشكل كبير على حالة التوازن الداخلي في الجسم، وبقاء المرضى على قيد الحياة، وجودة حياتهم بعد الجراحة. وكما يتضح من الجدول 6.2، توفر جميع صمامات القلب الاصطناعية مقاومة لتدفق الدم، وخاصةً تحت الحمل: تتميز الصمامات الكروية بانخفاض ضغط أكبر من صمامات القرص الدوار، بينما تتميز الصمامات ثنائية الشرفات بأقل مقاومة. في الممارسة السريرية، يصعب إجراء دراسة مفصلة للخصائص الديناميكية الدموية لصمامات القلب الاصطناعية. لذلك، يتم الحكم على كفاءة الصمامات من خلال ذروة ومتوسط انخفاض الضغط على الصمام، والذي يتم اكتشافه في حالة الراحة وتحت الحمل بواسطة تخطيط صدى القلب دوبلر عبر الصدر وعبر المريء (TEE)، حيث ترتبط قيم هذه القيم ارتباطًا وثيقًا بالبيانات التي تم الحصول عليها أثناء قسطرة تجاويف القلب.

يؤدي الضغط الزائد و/أو الحجم الناجم عن أمراض الصمام الأبهري إلى زيادة الضغط في تجويف البطين الأيسر وتضخمه التعويضي. يسبب قصور الأبهر الشديد زيادة في حجم البطين الأيسر مع زيادة في حجمه الانبساطي النهائي وتطور تضخم عضلة القلب البطيني الأيسر اللامركزي. في تضيق الأبهر الشديد، يحدث تضخم عضلة القلب البطيني الأيسر المركزي دون زيادة في حجمه الانبساطي النهائي حتى المرحلة المتأخرة من العملية، مما يزيد من نسبة سمك الجدار إلى نصف قطر تجويف البطين. تؤدي كلتا العمليتين المرضيتين إلى زيادة في كتلة عضلة القلب البطينية اليسرى. يتمثل التأثير الإيجابي بعد استبدال الصمام الأبهري في انخفاض في حجم وضغط البطين الأيسر الزائد، مما يساهم في إعادة تشكيل وتراجع كتلته في المتابعة القريبة والطويلة المدى.

على الرغم من أن الأهمية السريرية والتنبؤية لانخفاض كتلة عضلة القلب البطينية اليسرى لم يتم توضيحها بالكامل بعد، إلا أن هذا المفهوم يستخدم على نطاق واسع

مقياس لفعالية استبدال الصمام الأبهري. يُمكن افتراض أن درجة انخفاض كتلة عضلة القلب في البطين الأيسر ترتبط بالنتيجة السريرية للعملية، وهو أمرٌ بالغ الأهمية، خاصةً لدى المرضى الشباب، لتكيفهم البدني وعملهم لاحقًا في المهن التي تتطلب جهدًا بدنيًا.

أظهرت الدراسات التي أُجريت على مرضى بعد استبدال الصمام الأبهري أن خطر الإصابة بمضاعفات قلبية كان أقل بكثير لدى المرضى الذين حققوا انخفاضًا في كتلة عضلة القلب البطينية اليسرى. في هذه الحالة، عند استبدال صمام القلب بأطراف اصطناعية ذات حجم مثالي لعلاج تضيق الأبهر المعزول، انخفضت كتلة البطين الأيسر بشكل ملحوظ، ووصلت لدى بعض المرضى إلى القيم الطبيعية خلال الأشهر الثمانية عشر الأولى. يستمر تراجع كتلة البطين لمدة تصل إلى خمس سنوات بعد الجراحة. ويرى بعض الباحثين أن عدم كفاية الخصائص الديناميكية الدموية للطرف الاصطناعي يؤدي إلى انخفاض كبير في كتلة عضلة القلب البطينية اليسرى، مما يؤدي إلى نتيجة غير مرضية للعملية، يُعدّ عدم توافق بين الطرف الاصطناعي والمريض.

بالإضافة إلى عوامل الخطر، يرتبط انخفاض معدلات بقاء المرضى في أواخر فترة ما بعد الجراحة بالجوانب السلبية لصمامات القلب الكروية الاصطناعية، مثل: كبر حجمها ووزنها، وزيادة تدرج الضغط، وقصور عنصر القفل، مما يؤدي إلى انخفاض حجم السكتة الدماغية وزيادة تكوّن الخثرة. ومع ذلك، يرى بعض الباحثين أن استخدام صمامات القلب الكروية الاصطناعية مبرر في الوضع التاجي مع كبر حجم البطين الأيسر، أو التكلس الشديد، أو في الوضع الأبهري - مع قطر جذر الأبهر الذي يزيد عن 30 مم - نظرًا لمتانتها، وموثوقيتها الميكانيكية، وخصائصها الديناميكية الدموية المُرضية لأكثر من 30 عامًا من التشغيل في الجسم. لذلك، من السابق لأوانه استبعاد صمامات القلب الكروية الاصطناعية من ممارسة جراحة القلب.

مع صمامات القلب الاصطناعية القرصية الدوارة Lix-2 وEmix (Mix)، وBjork-Shiley، وSorm، وOmniscience، وOmnicarbon، وUllehei-Kaster، وMedtromc-Hall في الوضع الأبهري من السنة الخامسة إلى الخامسة والعشرين، يكون معدل البقاء الاكتواري للمرضى أعلى قليلاً من صمامات الكرة، ويتراوح بين 89% و44%، وفي الوضع التاجي - من 87% إلى 42%. تتميز صمامات القلب الاصطناعية القرصية الدوارة، وخاصةً صمام Medtromc-Hall، بأكبر زاوية فتح وتنافس صمامات القلب الميكانيكية ثنائية الشرفات من حيث الكفاءة الديناميكية الدموية، بمزايا معروفة مقارنةً بصمامات الكرة من حيث توافقها الدموي الأفضل، وتقليل تجلط الدم ومضاعفات الانصمام الخثاري، وانخفاض خسائر طاقة تدفق الدم ومقاومته، وسرعة استجابتها، وصغر حجمها ووزنها، وبنية تدفق دم أفضل.

يُحسّن استبدال صمام القلب بصمامات قرصية دوارة، مقارنةً بالصمامات الكروية، المعايير الشكلية والوظيفية للقلب بشكل ملحوظ. وتُؤثر ميزتها الديناميكية الدموية بشكل إيجابي على مسار فترة ما بعد الجراحة مباشرةً وبعدها، خاصةً لدى المرضى المصابين بالرجفان الأذيني، حيث يُصبح قصور القلب الحاد ومتلازمة انخفاض النتاج القلبي أقل بمرتين مقارنةً بالصمامات الكروية.

تم ملاحظة ميزة ديناميكية دموية ملحوظة لدى المرضى الذين قاموا بزراعة صمامات القلب الاصطناعية ثنائية الشرفات Mednge-2؛ Carbonix-1؛ St. Jude Medical؛ Carbomedics؛ Sonn Bicarbon؛ ATS في كل من الوضعين التاجي والأبهري بالنسبة للقرص الدوار، وخاصة صمامات الكرة من حيث تدرج الضغط على الصمام، ومساحة الصمام الفعالة، وأداء الصمام، وانخفاض أحجام حجرات القلب، وكتلة عضلة القلب، بالإضافة إلى المؤشرات الاكتوارية للبقاء على قيد الحياة واستقرار النتائج الجيدة من 93٪ إلى 52٪ لمدة 5-15 عامًا في الوضع التاجي ومن 96٪ إلى 61٪ في الوضع الأبهر.

تُعرّف الوثيقة المشتركة بين الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (STS/AATS) وجمعية جراحة الصدر الأمريكية (AATS) مضاعفات صمامية غير مميتة، ذات أصل غير مُعدٍ ومعدٍ، تؤدي إلى انخفاض معدلات البقاء على قيد الحياة، ونوعية الحياة، وزيادة الإعاقة. تشمل المضاعفات غير المُعدية المتعلقة بالصمامات الخلل الهيكلي للصمام - أي تغيرات في وظيفة الصمام المزروع نتيجة تآكله، أو كسره، أو انحشار وريقاته، أو تمزق خط الخياطة، مما يؤدي إلى تضيق أو ارتجاع الصمام. أما الخلل الهيكلي للصمام، فيشمل أي خلل فيه لا علاقة له بكسره: مثل اختلاف حجم الصمام عن الهياكل المحيطة به، أو ناسور حول الصمام يؤدي إلى تضيق أو ارتجاع الصمام.

تتراوح المعدلات الاكتوارية والخطي للخلل الهيكلي للصمامات الميكانيكية بين 90-95% و0-0.3% من سنوات المرضى على التوالي. أظهرت المتابعة طويلة الأمد للمرضى الذين يستخدمون صمامات كروية ميكانيكية MKCh وAKCh وStarr-Edwards، بالإضافة إلى الصمامات الميكانيكية القرصية الدوارة Lix-2 وMix وEmix وMedtronic-Hall والصمامات الميكانيكية ثنائية الشرف Medinzh-2 وCarbonix-1 وSt Jude Medical وCarbomedics وغيرها، أن هذه الصمامات شديدة المقاومة للفشل الهيكلي. كان لدى عدد من الأطراف الاصطناعية الميكانيكية غير المستخدمة حاليًا، مثل صمام Bjork-Shiley Convexo-Concave، مُحدد سكتة دماغية هش، وتم استبعادها من الممارسة السريرية. على عكس الصمامات الميكانيكية، يُعد التنكس الهيكلي للأطراف الاصطناعية الحيوية، على العكس من ذلك، أكثر المضاعفات غير المميتة شيوعًا المرتبطة بالصمامات. وهكذا، أظهرت المراقبة طويلة الأمد للأطراف الصناعية الحيوية الإطارية من الجيل الثاني المستخدمة حاليًا، بما في ذلك Medtronic Hankock II الخنزيري وCarpenter-Edwards التاموري، أنه في وضع الأبهر، لا يتطور التنكس الهيكلي في أكثر من 90٪ من الأطراف الصناعية الحيوية في غضون 12 عامًا، بينما يحدث في وضع التاجي في وقت أبكر بكثير بسبب الأحمال الانقباضية الأكثر وضوحًا على شرفات الأطراف الصناعية.

يمكن أن يساهم تطور التهاب الشغاف الاصطناعي أو التكلس الهائل للحلقة الليفية، بالإضافة إلى الأخطاء الفنية أثناء زراعة الصمام، في تكوين ناسور حول الصمام في المراحل المبكرة أو المتأخرة بعد الجراحة.

عادةً ما تسبب الناسور حول الصمامات ذات الأهمية الديناميكية الدموية فقر الدم الانحلالي المقاوم، على النقيض من الدرجة غير المهمة سريريًا لانحلال الدم داخل الأوعية الدموية المزمن الذي يحدث بعد زراعة جميع الصمامات الميكانيكية تقريبًا، وخاصة صمامات الكرة والصمامات القرصية المتأرجحة.

تُسهم الأخطاء التقنية، المتمثلة في وجود فجوات كبيرة جدًا بين الدرزات، في تكوّن مناطق تضخم دون التصاق وثيق بالحلقة الليفية للصمام، مما يؤدي مع مرور الوقت إلى تكوّن ناسور. إذا كان الناسور حول الصمام مؤثرًا على ديناميكية الدم، ويسبب انحلالًا دمويًا مصحوبًا بفقر دم، ويتطلب نقل دم، فيتم خياطة الناسور أو إعادة تركيب الصمام.

نتيجةً للتطورات في التقنيات الجراحية، انخفض معدل حدوث النواسير حول الصمام مؤخرًا، ويتراوح، وفقًا للمؤشرات الخطية، بين 0% و1.5% من سنوات المرضى لكلٍّ من الصمامات الميكانيكية والصمامات الحيوية. وقد لاحظ بعض الباحثين زيادةً في النواسير حول الصمام بعد زراعة الصمامات الميكانيكية ثنائية الشرفات، مقارنةً بالصمامات الحيوية، معتقدين أن ذلك يعود إلى استخدام خيوط انقلابية وخياطة أضيق.

على الرغم من تحسّن التقنيات الجراحية والرعاية بعد الجراحة والعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية، لا يزال التهاب الشغاف الاصطناعي من المشاكل التي لم تُحلّ في جراحة القلب، ويحدث في ما يصل إلى 3% من مضاعفات استبدال صمام القلب. ورغم أن المواد التي تُصنع منها صمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية تتميز بخصائص مقاومة للجلطات، إلا أن مصدر العدوى قد يكون الخيوط الجراحية التي تُثبّت الطرف الاصطناعي في...

الأنسجة القلبية حيث يتشكل الانسداد الخثاري القلبي الخثاري غير البكتيري

تلف قد يُصاب بالعدوى أثناء تجرثم الدم العابر. عند تلف الصمام الاصطناعي في وضعية الأبهر، يحدث فشله غالبًا (67%)، وعند تلف الصمام التاجي، يحدث انسداده (71%). تحدث خراجات الحلقة الليفية في 55% من حالات التهاب الشغاف الاصطناعي. لا يقتصر التهاب الشغاف المعدي للصمامات الحيوية الاصطناعية على تدمير شرفات الصمام فحسب، بل يتسبب أيضًا في خراجات حلقة الخياطة، والتي تتطور بشكل أكثر شيوعًا خلال السنة الأولى بعد الجراحة مقارنةً بالفترة اللاحقة - 27%.

اعتمادًا على فترة التطور، يُقسم التهاب الشغاف الاصطناعي عادةً إلى التهاب مبكر (خلال 60 يومًا من الجراحة) والتهاب متأخر (أكثر من 60 يومًا). يحدث التهاب الشغاف الاصطناعي المبكر في 35-37% من الحالات، وعادةً ما يكون نتيجةً لتكاثر البكتيريا في الصمام، سواءً أثناء عملية الزرع أثناء الجراحة أو دمويًا في فترة ما بعد الجراحة، من الجرح أو القسطرة الوريدية أثناء التسريب الوريدي. أكثر أنواع البكتيريا شيوعًا في هذه الفترة هي المكورات العنقودية البشرية والذهبية (28.1-33% و17-18.8% من الحالات على التوالي)، والمكورات المعوية (6.3%)، والمكورات العقدية الخضراء (3.1%)، والبكتيريا سالبة الجرام، والفطريات. وقد تم وصف حالات التهاب الشغاف المعدي الناجم عن مسببات فيروسية، على الرغم من حقيقة أن التهاب الشغاف الاصطناعي المتأخر (معدل حدوث 60-63٪) يرتبط في معظم الحالات بتسمم الدم غير القلبي.

وفقًا لـ د. هورستكوت وآخرون (1995)، غالبًا ما يحدث التهاب الشغاف الاصطناعي المتأخر كمضاعفات بعد إجراءات طب الأسنان (20.3%)، وإجراءات المسالك البولية وتسمم البول (13.9%)، والعناية المركزة باستخدام القسطرة الوريدية الدائمة (7.4%)، والالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية (6.5%)، وتدخلات الجهاز التنفسي (5.6%)، والفحص الليفي للجهاز الهضمي (4.6%)، والصدمات، والتهاب الجروح (4.6%)، وجراحة البطن (3.7%)، والولادة (0.9%). في بعض الحالات، قد يكون سببه عدوى المستشفيات بمسببات الأمراض منخفضة الضراوة، وهي المكورات العنقودية البشرية الفموية.

تبلغ معدلات الإصابة بالتهاب الشغاف الاصطناعي (الاكتواري والخطي) في وضع الأبهر 97-85% و0.6-0.9% من المرضى سنويًا، على التوالي، وهي أعلى قليلًا في وضع الأبهر منها في وضع التاجي. ووفقًا لمعظم الدراسات الكبيرة، تتجاوز نسبة الخلو من التهاب الشغاف الاصطناعي الحيوي 97% لمدة خمس سنوات. ويزيد خطر الإصابة بالتهاب الشغاف الاصطناعي للصمامات الميكانيكية قليلًا عنه في الصمامات الاصطناعية الحيوية.

يُعد التهاب الشغاف الاصطناعي للقلب الاصطناعي الحيوي بدون إطار والطعوم الخيفية أقل شيوعًا، لذا قد تكون هذه الصمامات أكثر فائدة في استبدال الطرف الاصطناعي الميكانيكي أثناء إعادة جراحة التهاب الشغاف الاصطناعي. يُوصف العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد تحت مراقبة حساسية مزرعة الدم، ويجب البدء به في أسرع وقت ممكن. تُظهر التجربة أنه عند الإصابة بكائنات دقيقة منخفضة الضراوة (عادةً العقديات)، يمكن علاج معظم مرضى التهاب الشغاف الاصطناعي علاجًا محافظًا. ومع ذلك، يجب استكمال هذا العلاج، خاصةً في حالات العدوى بالبكتيريا شديدة الضراوة (المكورات العنقودية والعدوى الفطرية)، باستخدام المطهرات، وتصحيح الحالة المناعية للجسم. غالبًا ما يتطلب التهاب الشغاف الاصطناعي جراحة عاجلة، وأحيانًا عاجلة.

أخطر المضاعفات خلال فترة المراقبة طويلة الأمد لدى المرضى الذين خضعوا لإعادة زراعة صمام قلب اصطناعي هو إعادة العدوى. يعتمد احتمال إعادة إصابة الصمام الاصطناعي بعد الجراحة المتكررة على استجابة الجسم وقدرة الجرّاح على القضاء التام على جميع بؤر العدوى خلال العملية الجراحية الأولى. يجب تحسين نتائج علاج التهاب الشغاف الاصطناعي. يمكن أن تصل نسبة الإصابة بالتهابات الصمامات لدى مرضى التهاب الشغاف الاصطناعي إلى 40%. تتراوح نسبة الوفيات في التهاب الشغاف الاصطناعي المبكر بين 30% و80%، وفي المراحل المتأخرة بين 20% و40%.

تشمل المضاعفات المرتبطة بالصمامات أيضًا انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية الناتج عن تلف ميكانيكي مباشر لخلايا الدم بسبب صمام قلب اصطناعي سليم، وتشوه بنية تدفق الدم عند تدفقه حول الصمام، والاضطرابات، وتيارات التمزق، والتخلخلات، وزيادة النشاط البدني، وأي عدوى مزمنة، وتكاثر السبل، والتنكس الهيكلي للأطراف الاصطناعية الحيوية، وتجلط صمام القلب الاصطناعي، وتمزق الطبقة النسيجية والبطانة البطانية لسرج الصمام الاصطناعي، والقصور الكلوي والكبدي، وما إلى ذلك. في مثل هذه الحالات، تتخذ عملية تغيرات التوازن الداخلي شكل مسار حلزوني سلبي مع تطور سريع لتغيرات لا رجعة فيها تؤدي إلى تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية المزمنة وفشل الأعضاء المتعددة، والتي هي سبب المضاعفات الخثارية. يتأثر تطور انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية أيضًا بآليات المناعة الذاتية، وزيادة وجود أنواع الأكسجين النشطة، وتنشيط بيروكسيد الدهون أثناء نقص الأكسجين. يُعد الهيموغلوبين وأيونات الحديد المُفرزة أثناء انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية مُنشِّطات قوية لبيروكسيد الدهون. لا يتغير مستوى انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية تبعًا لفترة زراعة صمام القلب الاصطناعي بوظيفته المُرضية؛ ولا يؤثر الرجفان الأذيني ودرجة قصور القلب المزمن على مستوى انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية. عند استخدام الأطراف الاصطناعية الحديثة الميكانيكية أو البيولوجية الإطارية التي تعمل بشكل طبيعي، يكون انحلال الدم نادرًا. يحدث انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية لدى المرضى الذين يستخدمون صمامات قلب اصطناعية ميكانيكية بنسبة 99.7-99.8% و0.06-0.52% من سنوات المرضى، وفقًا للمؤشرات الاكتوارية والخطية على التوالي. لا يسمح هذا التفاوت الكبير في معدل انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية بإجراء تقييم موضوعي لمزايا تصميم مُحدد لصمام قلب اصطناعي أو عضو اصطناعي حيوي. بالإضافة إلى ذلك، لا توجد حاليًا اختبارات بيوكيميائية دقيقة وموحدة لتقييم شدة انحلال الدم.

يؤدي انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية، حتى على مستوى غير مهم سريريًا، إلى اختلال وظائف الدم، وفقر الدم الانحلالي التدريجي، واختلال وقف النزيف وتكوين الخثرة بسبب إطلاق مادة تشبه الثرومبوبلاستين من كريات الدم الحمراء المدمرة، ووظيفة صبغة الكبد، وداء هيموسيديريني الكلوي، والفشل الكلوي، وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، ويساهم في تطور التهاب الشغاف الإنتاني.

يُعالج انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية لدى المرضى الذين لديهم صمامات قلب اصطناعية بشكل فردي، وذلك بناءً على درجته وديناميكيات تطوره وسببه. في حالة انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية غير المعوض، يُنصح بتقييد النشاط البدني، والحفاظ على تكوين كريات الدم الحمراء، وتعويض فاقد الحديد (مستحضرات الحديد، وحمض الفوليك، وغيرها)؛ ويُوصف التوكوفيرول لتثبيت أغشية كريات الدم الحمراء، وتُوصف الهرمونات الستيرويدية للمرضى الذين تظهر نتائج اختبارات المناعة الذاتية لديهم إيجابية. في حالة فقر الدم الشديد، يُجرى نقل دم إريثروبويتين تحت مراقبة مؤشرات الهيموغلوبين، والهابتوغلوبين، وديهيدروجينيز اللاكتات.

يُعدّ الانصمام الخثاري وتجلط الصمامات من أكثر مضاعفات الصمامات شيوعًا في فترة ما بعد الجراحة لدى المرضى الذين يستخدمون صمامات ميترالية اصطناعية ميكانيكية وبيولوجية، مما يؤدي إلى تدهور جودة الحياة والإعاقة. ويحدث هذان المرضان غالبًا لدى المرضى الذين يستخدمون صمامات ميكانيكية. أكثر من 50% من المرضى الذين خضعوا لاستبدال الصمام الميترالي والذين يعانون من الرجفان الأذيني المزمن وعوامل خطر أخرى (انخفاض نسبة القذف، تاريخ من مضاعفات الانصمام الخثاري، كبر حجم الأذين الأيسر، وجود خثرة في تجويفه، إلخ) يكونون عرضة لمضاعفات الانصمام الخثاري، على الرغم من العلاج المناسب بمضادات التخثر، بالإضافة إلى زيادة احتمالية الإصابة بجلطة الصمامات الميكانيكية في حال حدوث تغييرات في بروتوكول العلاج بمضادات التخثر. يُعدّ الانصمام الخثاري نادرًا نسبيًا لدى المرضى الذين خضعوا لاستبدال الصمام الميترالي والذين يعانون من صغر حجم الأذين الأيسر، وإيقاع جيبي، ونتاج قلبي طبيعي. بالإضافة إلى ذلك، قد يُصاب المرضى الذين يستخدمون أنواعًا قديمة من الصمامات الاصطناعية والذين يتلقون علاجًا مكثفًا بمضادات التخثر بنزيف حادّ ناتج عن نقص التخثر.

من بين عوامل الخطر المسببة العديدة لمضاعفات الخثار، يُعدّ ما يلي أهمها: عدم كفاية العلاج بمضادات التخثر، ونشاط العملية الروماتيزمية، والتهاب الشغاف المعدي، وخاصةً التهاب الشغاف الاصطناعي المصحوب بتنبتات كبيرة؛ وتباطؤ وركود تدفق الدم المرتبط بانخفاض حجم الدورة الدموية الدقيقة، ونقص حجم الدم، والرجفان الأذيني، وضعف انقباض عضلة القلب. يمكن أن يؤدي اعتلال التخثر الاستهلاكي ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، إلى زيادة الفيبرينوجين، واختلال توازن الثرومبوكسان والبروستاسيكلين والإندوثيلين-1، مما يُسهم في خلل وظائف البطانة وتكوين الخثرات. بالإضافة إلى ذلك، تؤدي الناسور حول الصمام والارتجاع على صمام القلب الاصطناعي إلى مزيد من التشوه في بنية تدفق الدم مع تطور تدفقات الانفصال المتزايدة، والإجهادات القصية، والاضطرابات، والتجويف، مما يسبب خلل في الخلايا البطانية، وانحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية وتكوين الخثرة.

من المضاعفات النادرة والخطيرة للغاية تجلط الصمام الاصطناعي، الذي لا يتجاوز خطر الإصابة به 0.2% من سنوات المرضى، وهو أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يستخدمون صمامات ميكانيكية. يتراوح معدل حدوث المؤشرات الاكتوارية والخطية لتجلط صمامات القلب الاصطناعية الميكانيكية بين 97% و100%، وبين 0% و1.1% من سنوات المرضى، وتكون هذه المؤشرات أعلى في الصمام التاجي منها في الصمام الأبهري. يمكن تفسير هذا التفاوت الكبير في مؤشرات تجلط صمامات القلب الاصطناعية ومضاعفات الانصمام الخثاري باختلاف عوامل الخطر الأولية ومستوى العلاج بمضادات التخثر لدى المرضى. وفقًا لبيانات موجزة لدراسة عشوائية متعددة المراكز لمراكز جراحة القلب الأجنبية، سُجلت جميع حالات تجلط الدم في صمامات كاربوميدكس الاصطناعية لدى مرضى انتهكوا نظام العلاج بمضادات التخثر، وكان أقل من المستوى الموصى به لـ INR (2.5-3.5) وزمن البروثرومبين (1.5)، وقد توقف العلاج المضاد للتخثر لدى بعض المرضى. في هذا الصدد، بلغ المؤشر الاكتواري لتجلط الدم في صمامات كاربوميدكس الاصطناعية 97% بحلول السنة الخامسة، بينما بلغ المؤشر الخطي 0.64% من سنوات المرضى في الوضع التاجي، ولم يُلاحظ تجلط الدم في صمامات القلب الاصطناعية في الوضع الأبهري. في 4000 عملية زرع لصمامات القلب الاصطناعية Lix-2 وEmix، بلغت نسبة التجلط 1%.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.