خزعة الكلى

الخزعة هي دراسة مورفولوجية للأنسجة مدى الحياة.

تُستخدم خزعة الكلى لتشخيص أمراض الكلى وتحديد أساليب العلاج. وتُجرى خزعة الكلى التشخيصية بعد استنفاد إمكانيات الطرق الأخرى الأقل تدخلاً، بما في ذلك خزعة الغشاء المخاطي للمستقيم، والبلعوم الأنفي، والجلد، والعقد اللمفاوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

دواعي إجراء خزعة الكلى

من الضروري توضيح أسباب البيلة البروتينية العضوية الضخمة ، وفي المقام الأول متلازمة الكلوية ، وبيلة دموية كلوية، وارتفاع ضغط الدم، واعتلال الأنابيب. تسمح الخزعة بالتمييز بين التهاب الكلية الأولي (برايت) واعتلال الكلية في إطار الأمراض الجهازية والأيضية، والتهاب الأوعية الدموية، والداء النشواني، لتحديد نوع الأميلويد، وهو أمر مهم فيما يتعلق بالعلاج المتمايز للداء النشواني الأولي والثانوي. في حالة تلف الكلى (بيلة دموية دقيقة، كلوية، متلازمة التهاب الكلية الحاد )، والتي انضمت في السنوات الأولى من مرض السكري غير المعتمد على الأنسولين ، كقاعدة عامة، من الضروري إجراء خزعة الكلى. يعتمد تشخيص ارتفاع ضغط الدم، الذي يستمر بعد اعتلال الكلية الشديد أثناء الحمل ، إلى حد كبير على المتغير المورفولوجي لاعتلال الكلية: التهاب بطانة الأوعية الدموية، وتصلب الكبيبات القطعي البؤري، وتصلب الشرايين بين الفصيصات.

يُشار إلى خزعة الكلى في حالات الفشل الكلوي الحاد غير الواضح السبب. وفي الوقت نفسه، تُحدث هذه الخزعة تغييرًا جذريًا في التشخيص والأساليب العلاجية لدى أكثر من نصف مرضى الفشل الكلوي الحاد، حيث تكشف عن التهاب كبيبات الكلى سريع التطور (14%) الذي يتطلب علاجًا مثبطًا للمناعة، والتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد التحسسي (11%)، والتهاب الأوعية الدموية الناخر (20%). ومن الأهمية العملية التمييز بين التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد الناتج عن الأدوية والذي يتطلب علاجًا بالجلوكوكورتيكويد، والفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي الناتج عن الأدوية، والنخر الأنبوبي والقشري الحاد الناتج عن الأدوية، والانسداد داخل الأنبوب.

تُحدد خزعة الكلى إلى حد كبير الاستراتيجية العامة للعلاج الكلوي. في أمراض الكلى الإقفارية وارتفاع ضغط الدم الكلوي الوعائي، تسمح نتائج خزعة الكلى باختيار أساليب العلاج الجراحي - رأب الشريان الكلوي أو استئصال الكلية. تسمح خزعة الكلية باكتشاف موانع نسبية لزراعة الكلى ، وتُجرى للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن الذين يخضعون لجراحة الكلى استعدادًا لزراعة الكلى. غالبًا ما تتكرر وتُتلف عملية الزرع المبكرة التهاب كبيبات الكلى المزمن القائم على الأجسام المضادة، ومتلازمة انحلال الدم اليوريمية ، وتصلب الكبيبات القطعي البؤري، والتهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلاري. في الفشل الكلوي الكبدي، تكون زراعة الكبد فعالة عندما تؤكد خزعة الكلى تشخيص متلازمة الكبد الكلوية أو النخر الأنبوبي الحاد (ATN). في الحالات التي يتم فيها اكتشاف علامات التهاب الكلية الليفي المنتشر على خلفية التهاب الكبد المزمن النشط مع تكاثر فيروس التهاب الكبد B (HCV)، يلزم إجراء عملية زرع الكبد والكلى.

المؤشرات التشخيصية لخزعة الكلى

مرض	دواعي إجراء خزعة الكلى
اعتلال الكلية الفشل الكلوي الحاد أمراض زراعة الكلى	بيلة بروتينية عضوية، متلازمة كلوية، بيلة دموية كبيبية، ارتفاع ضغط الدم الكلوي من أصل غير معروف، اعتلال الأنابيب من أصل غير معروف سبب غير واضح، مع ظهور أعراض جهازية، وأعراض التهاب كبيبات الكلى والتهاب الأوعية الدموية، وانقطاع البول لأكثر من 3 أسابيع التوقف الحاد والتدهور السريع في الوظيفة وزيادة البروتين في البول وارتفاع ضغط الدم

الخزعة التشخيصية لزراعة الكلى منتشرة على نطاق واسع، وتتنوع أسباب خلل وظائفها. تُفرّق أزمة الرفض الكلوي الحادة عن السمية الكلوية الحادة الناتجة عن الأدوية، والتي تسببها مثبطات الكالسينيورين، والمضادات الحيوية، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومتلازمة التكاثر اللمفي بعد الزرع، والتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الفيروسي الحاد ( الفيروس المضخم للخلايا )، وانتكاس التهاب كبيبات الكلى في عملية الزرع. في 30% من الحالات، يتطور نوع دون سريري من أزمة الرفض الحاد، ويُشخّص بشكل رئيسي عن طريق خزعة الكلى، بينما يُحدد النوع المورفولوجي للأزمة (الخلالي، الوعائي) إلى حد كبير التشخيص وأساليب العلاج.

ينبغي إجراء خزعة الكلى لاختيار العلاج ومراقبة فعاليته خلال أول عامين من التهاب كبيبات الكلى المزمن، مع الاستخدام الإلزامي لطرق التحليل المناعي الضوئي والمجهر الإلكتروني. يتيح تحديد الشكل المورفولوجي لالتهاب كبيبات الكلى المزمن، من خلال تقييم نشاط العملية الكلوية وشدة التحول الليفي البلاستيكي، اختيار الطريقة المثلى للعلاج المثبط للمناعة والتنبؤ بفعاليته ("التهاب كبيبات الكلى"). تُجرى خزعات متكررة لمراقبة فعالية العلاج لدى مرضى التهاب كبيبات الكلى المزمن النشط (التهاب كبيبات الكلى سريع التطور) ومتلقي زراعة الكلى؛ وتُجرى من مرة إلى 4-6 مرات سنويًا، حسب شدة العملية الكلوية وخصائص العلاج. مع العلاج الفعال لأزمة الرفض، تسبق التغيرات المورفولوجية الإيجابية في الخزعة تطور الديناميكيات البيوكيميائية بعدة أيام.

التحضير لخزعة الكلى

قبل إجراء الخزعة، من الضروري:

• تقييم حالة نظام تخثر الدم (زمن النزيف، عدد الصفائح الدموية ، مخطط تخثر الدم )؛
• تحديد فصيلة الدم وعامل Rh؛
• تحديد القدرة الوظيفية الكلية والفردية للكلى وموقعها وقدرتها على الحركة (تصوير المسالك البولية عن طريق الوريد).

يتم إجراء عملية بلع البول عن طريق الوريد مع استلقاء المريض ووقوفه.

في حال وجود موانع لتصوير المسالك البولية الوريدي، يُستخدم التصوير الومضاني الديناميكي للكلى والتصوير بالموجات فوق الصوتية. يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية بتحديد عمق الكلى وتشخيص موانع خزعة الكلى، مثل داء تكيس المبايض، وتكلس الكلية، وحصوات الكلى الشفافة للأشعة.

قبل إجراء الخزعة، يجب تصحيح فقر الدم (ارتفاع ضغط الدم فوق 35%) وضغط الدم الشرياني. في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد وقت إجراء الخزعة ولمدة يومين إلى ثلاثة أيام بعدها، يُستخدم علاج انخفاض ضغط الدم المُتحكّم به عن طريق إعطاء ديازوكسيد، أو نتروبروسيد الصوديوم، أو كامسيلات تريميثوفان بالتنقيط الوريدي. بالنسبة لمرضى غسيل الكلى، يجب إجراء خزعة الكلى بعد 6 ساعات على الأقل من جلسة غسيل الكلى التالية؛ ولا يُسمح بإجراء جلسة غسيل الكلى التالية قبل 24 ساعة على الأقل من إجراء الخزعة.

تقنية خزعة الكلى

يتم إجراء خزعة الكلى باستخدام الطريقة المغلقة (الوخز الجلدي) أو الجراحية (الخزعة المفتوحة، شبه المفتوحة).

منذ أوائل الثمانينيات، استُخدمت تقنية خزعة الكلى المغلقة، التي تُدار بواسطة الموجات فوق الصوتية القطاعية آنيًا. في خزعة الكلى لدى المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن، يُعد التصوير المقطعي المحوسب أكثر فعالية من التحكم بالموجات فوق الصوتية.

في حال تعذر تصحيح ارتفاع ضغط الدم ومتلازمة النزف ونقص تخثر الدم بشكل كامل، تُستخدم خزعة الكلى بالمنظار عبر الوريد الوداجي أو خزعة الكلى المفتوحة. تعتمد طريقة أخذ الخزعة على بنية إبرة الوخز. إلى جانب الطريقة اليدوية التقليدية، يزداد استخدام إبر الخزعة الآلية.

يُجرى فحص بالموجات فوق الصوتية للكلية المثقوبة فورًا بعد الخزعة. لتجنب المضاعفات، يستلقي المريض على كمادات ثلج لمدة 3 ساعات بعد الخزعة، ويلتزم براحة تامة في الفراش لمدة يومين. تُوصف أدوية مُرقئة للنزيف (مثل ميناديون بيسلفيت الصوديوم، وكلوريد الكالسيوم) ومضادات حيوية (مثل الماكروليدات أو البنسلينات شبه الاصطناعية).

موانع خزعة الكلى

تنعكس موانع الاستعمال المطلقة لخزعة الكلى وطرق تشخيصها في الجدول.

موانع الاستعمال النسبية:

• ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط؛
• الفشل الكلوي الحاد (الكرياتينين في الدم أكثر من 0.44 مليمول / لتر)؛
• نقص تخثر الدم؛
• قلة الصفيحات الدموية؛
• تصلب الشرايين المنتشر ؛
• تكلس كلوي شديد؛
• التهاب الشرايين العقدي ؛
• اعتلال الكلية النقوي المتعدد؛
• الحركة المرضية للكلى؛
• الأيام التي تسبق الدورة الشهرية عند النساء.

موانع مطلقة لخزعة الكلى وطرق تشخيصها

موانع الاستعمال

طرق التشخيص

الكلية الوحيدة العاملة استسقاء الكلية، مرض تكيس المبايض ورم الكلى، ورم الحوض الكلوي تمدد الشريان الكلوي تجلط الوريد الكلوي قصور القلب المزمن عدم تحمل نوفوكايين عدم الكفاءة العقلية

تنظير المثانة الكروموسومي، التصوير الومضاني الديناميكي، تصوير المسالك البولية الوريدي الموجات فوق الصوتية، تصوير المسالك البولية الوريدي ، التصوير المقطعي المحوسب الموجات فوق الصوتية، تصوير المسالك البولية الوريدي، التصوير المقطعي المحوسب تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، تصوير الأوعية الكلوية تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية، تصوير الأوردة الكلوية تخطيط صدى القلب (EchoCG)، قياس الضغط الوريدي المركزي وسرعة تدفق الدم التاريخ التحسسي استشارة مع طبيب نفسي وأعصاب

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

مضاعفات خزعة الكلى

وتبلغ نسبة حدوث المضاعفات الخطيرة بعد خزعة الكلى 3.6%، ونسبة حدوث استئصال الكلية 0.06%، وتصل نسبة الوفيات إلى 0.1%.

• في 20-30% من الحالات، يتم ملاحظة وجود دم صغير في البول ، والذي يستمر لمدة يومين بعد الخزعة.
• يُلاحظ وجود تضخم في البول الدموي في 5-7% من الحالات. عادةً ما يكون قصير الأمد وبدون أعراض. أما تضخم البول الدموي طويل الأمد، والذي عادةً ما يكون ناتجًا عن احتشاء كلوي ، فيصاحبه غالبًا مغص كلوي ، وانسداد في المثانة مع جلطات دموية، مما يتطلب رعاية طبية متخصصة في المسالك البولية.
• يتميز النزيف الحاد تحت كبسولة الكلى أو في النسيج المحيط بالكلية، مع تكوّن ورم دموي حول الكلى، بألم شديد ومستمر في أسفل الظهر ، وانخفاض ضغط الدم ومستويات الهيموغلوبين في الدم. من المحتمل حدوث توقف مؤقت لوظائف الكلى، نتيجةً للضغط الناجم عن الورم الدموي. يُشخّص الورم الدموي بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب. يُختار علاج الورم الدموي حول الكلى (جراحيًا أو علاجًا وقائيًا) بالتعاون مع طبيب المسالك البولية.
• تشمل المضاعفات النادرة والخطيرة للغاية لخزعة الكلى ما يلي:
  • عدوى الورم الدموي مع تطور التهاب الكلية القيحي بعد الخزعة ؛
  • تمزق الكلى؛
  • إصابات في أعضاء أخرى (الكبد والطحال والبنكرياس)؛
  • تلف الأوعية الكبيرة (الشريان الأورطي، الوريد الأجوف السفلي).

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]