التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد

التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي ليس شائعًا جدًا، لكن هذا المرض غالبًا ما يظل غير مشخص بسبب عدم تحديد الأعراض السريرية للفشل الكلوي الحاد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد.

يتميز التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد بتغيرات التهابية واضحة في بنية النسيج الخلالي الكلوي، مع تسلل رئيسي من الخلايا الليمفاوية (تصل إلى 80% من إجمالي الخلايا)، بالإضافة إلى كريات الدم البيضاء متعددة النوى، ونادرًا ما تُلاحظ الأورام الحبيبية. يُحدد وجود وذمة، وضمور الخلايا، وبؤر نخرية في ظهارة الأنابيب. لا تكشف الدراسات المناعية الكيميائية عادةً عن وجود رواسب من الغلوبولين المناعي في النسيج الخلالي.

يتيح لنا التاريخ المرضي المفصل تحديد سبب التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد. في أكثر من 60% من المرضى، يُعزى تطور المرض إلى استخدام الأدوية. وتتناقص حاليًا مساهمة العوامل المعدية في تطور التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد.

مجموعة	الأسباب الأكثر شيوعا
الأدوية	الأدوية المضادة للبكتيريا مشتقات البنسلين، السيفالوسبورينات، السلفوناميدات، ريفامبيسين، سيبروفلوكساسين، إريثروميسين، فانكومايسين الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية مدرات البول الثيازيدات، فوروسيميد، تريامتيرين، أسيكلوفير، ألوبيورينول، كابتوبريل، كلوفيبرات، فينوفايبرات، حاصرات H2 ، أوميبرازول، إنترفيرون ألفا، مشتقات الفينوثيازين، الوارفارين آخر
العدوى	البكتيريا: العقديات، داء البروسيلات، داء الفيلقيات، الميكوبلازما، الزهري، السل، داء الريكتسيا فيروسي: يسببه فيروس تضخم الخلايا، فيروس إبشتاين بار، فيروس هانتا ، فيروس بارفو B19، فيروس نقص المناعة البشرية الإصابات الطفيلية: داء المقوسات، داء الليشمانيات
الأمراض الجهازية	الساركويد، الذئبة الحمامية الجهازية، مرض ومتلازمة شوغرن
متنوع	مجهول السبب مرتبط بالتهاب العنبية أحادي الجانب أو الثنائي

يتطور التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد استجابةً لمعظم الأدوية المستخدمة حاليًا، ولكن في كثير من الحالات، يمكن إرجاع ذلك إلى صعوبة التنبؤ بعدم تحمل المريض للأدوية. بعض فئات الأدوية (المضادات الحيوية، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية) تسبب التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد بشكل متكرر.

عادةً ما يتطور التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بعد سنوات من الاستخدام المتواصل لهذه الأدوية. وتتألف مجموعة الخطر بشكل رئيسي من المرضى المسنين. ولم تُفهم آليات تطور البيلة البروتينية، التي غالبًا ما تصل إلى مستويات كلوية، بشكل كامل؛ ويُعتبر الضرر المباشر للهياكل الكبيبية هو الأرجح.

تلعب العدوى والغزوات الطفيلية، وهما السبب الرئيسي لالتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد لدى الأطفال، دورًا أقل بكثير لدى البالغين. يحدث التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد المعدي في ظروف إنتانية، وقد تتكون أحيانًا خراجات دقيقة في النسيج الخلالي. الفئة الأكثر عرضة للإصابة بالتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المعدي الحاد هي المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية، وكبار السن، ومرضى السكري، بالإضافة إلى الذين يتلقون أدوية مثبطة للخلايا أو مثبطة للمناعة.

يُلاحظ التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد في الأمراض الجهازية: مرض ومتلازمة شوغرن، الذئبة الحمامية الجهازية، وخاصة في كثير من الأحيان في الساركويد.

هناك نوع خاص من التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد، يصاحبه أحيانًا تدهور سريع للغاية في وظائف الكلى، وهو سمة مميزة لانسداد الشرايين الكلوية بواسطة بلورات الكوليسترول المنفصلة عن بقايا اللب الدهني للويحة التصلبية المتمركزة في الشريان الأورطي البطني أو الشرايين الكلوية. يحدث إطلاق بلورات الكوليسترول في مجرى الدم عندما تتضرر سلامة الغطاء الليفي للويحة التصلبية أثناء التدخلات الوعائية، بما في ذلك تصوير الأوعية الدموية، وكذلك في حالات الصدمات والجرعات الزائدة من مضادات التخثر.

في الحالات التي لا يُحدد فيها سبب التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد، يُسمى المرض مجهول السبب. ويُوصف نوع خاص من التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي مجهول السبب بالتزامن مع التهاب العنبية الحاد (أحادي الجانب أو ثنائي الجانب). وغالبًا ما يُصيب هذا المرض الفتيات المراهقات والشابات.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأعراض التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد.

تشمل أعراض التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد علامات الفشل الكلوي الحاد (وخاصة قلة البول وانقطاعه) وأعراض غير محددة - الحمى.

التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد الناجم عن الأدوية

من أجل تشخيص السبب الدوائي لالتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد، فإن اكتشاف ما يسمى بالثالوث التحسسي له أهمية كبيرة:

• الحمى؛
• طفح جلدي حطاطي؛
• ألم المفاصل.

تعتمد أعراض التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد الناجم عن الأدوية على الدواء المسبب لتلف الكلى.

يتميز التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد المرتبط باستخدام المضادات الحيوية بيتا لاكتام (وخاصةً الميثيسيلين، الذي يُقل استخدامه عمليًا الآن) بمزيج من تفاعل ثلاثي الحساسية الدوائية مع علامات تدهور سريع ومتزايد في وظائف الكلى. ويحتاج حوالي ثلث المرضى إلى غسيل الكلى.

يتم تأكيد السبب الدوائي لالتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد، وخاصة في حالات الفشل الكلوي الحاد المتطور بالفعل، من خلال حقيقة تناول الأدوية، في كثير من الأحيان لفترة طويلة، مباشرة قبل ظهور المرض واستبعاد الأسباب الأخرى لتلف الكلى.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد في الأمراض الجهازية

لدى مرضى الساركويد، وُصف تطور الفشل الكلوي الحاد بوجود عدد كبير من حبيبات الساركويد في النسيج الخلالي الأنبوبي الكلوي. عادةً ما يُلاحظ هذا النوع من تلف الكلى مع نشاط سريري واضح للمرض.

يُعتبر الانسداد الكوليسترولي في الشرايين الكلوية شكلاً خاصاً من أشكال داء الكلى الإقفاري. فبالإضافة إلى الاضطرابات الديناميكية الدموية الكلوية الكبيرة، يُسبب الانسداد الكوليسترولي التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد، والذي يتميز بغلبة الحمضات في الارتشاح الالتهابي. ومن السمات المميزة له قلة البول وانقطاعه، وارتفاع ضغط الدم بشكل ملحوظ، والألم في منطقة أسفل الظهر. وإلى جانب الشرايين الكلوية، غالباً ما تكون شرايين الأطراف السفلية (ومن السمات المميزة لها آلام نقص التروية)، وشرايين الأمعاء والبنكرياس (أعراض "الضفدع البطني" والتهاب البنكرياس الحاد، على التوالي)، والجلد، أهدافاً لانسداد الكوليسترول. ويصاحب الانسداد الكوليسترولي في شرايين الجلد تزرق شبكي وتكوين قرح غذائية. الفشل الكلوي الذي يحدث مع الانسداد الهائل لبلورات الكوليسترول يكون غير قابل للإصلاح عمليًا في معظم الحالات.

العلامة السريرية الأكثر تميزًا لتلف الأنابيب الكلوية الخلالية المرتبطة باستخدام الأعشاب الصينية التي تحتوي على حمض الأريستولوشيك هو الفشل الكلوي بدرجات متفاوتة من الشدة.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد مجهول السبب

تتمثل الصورة السريرية بالعطش، وكثرة التبول، مع ظهور تدريجي لعلامات تدهور وظائف الكلى، بالإضافة إلى الحمى وفقدان الوزن. يسبق التهاب العنبية الأمامي ظهور علامات تلف الكلى أو يحدث بالتزامن معها.

التشخيص التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد.

التشخيص المختبري لالتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد

لوحظ وجود بروتين في البول؛ وعادةً لا يتجاوز مستواه 1-2 غرام/يوم. يشير وجود بروتين في البول بمستوى كلوي إلى وجود صلة بين التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد وتناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يتميز التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد بفرط الكرياتينين في الدم، وفرط بوتاسيوم الدم، وزيادة تركيز البروتين التفاعلي-سي، وأحيانًا زيادة سرعة ترسيب كرات الدم الحمراء.

في التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الناتج عن الأدوية، وكذلك في حالة انسداد الشرايين الكلوية الداخلية ببلورات الكوليسترول، يُلاحظ فرط الحمضات في الدم وبيلة الحمضات. غالبًا ما تُلاحظ أسطوانات كريات الدم البيضاء في البول. في حالة الانسداد، يُلاحظ أيضًا ارتفاع في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) وتركيز بروتين سي التفاعلي في الدم.

من العلامات النموذجية لالتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد الناتج عن الأدوية، والذي تُسببه مضادات بيتا لاكتام، نزول الدم في البول، وهو نادر جدًا في هذا النوع من تلف الكلى ذي الأسباب الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، يُكتشف ارتفاع في نشاط إنزيمات الكبد في المصل؛ وغالبًا ما يكون مصحوبًا بفرط الحمضات.

يتميز التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد مجهول السبب بزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وفرط غاما غلوبولين الدم، وزيادة الحمضات في الدم.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص الآلي لالتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد

يكشف فحص الموجات فوق الصوتية عن أحجام كلى طبيعية أو متضخمة. تشير زيادة شدة إشارة الموجات فوق الصوتية من قشرة الكلى إلى شدة الالتهاب الخلالي. التصوير المقطعي المحوسب للبطن لا يقدم معلومات كافية.

يمكن لخزعة الجلد تأكيد تشخيص الانسداد البلوري للكوليسترول.

علاج او معاملة التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد.

يتكون علاج التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد بشكل أساسي من معالجة السبب الكامن، مثل إيقاف الدواء أو علاج العدوى. لم يُثبت بعدُ جدوى وصف الجلوكوكورتيكوستيرويدات لعلاج التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد الناتج عن الأدوية. ويُعتبر استخدامها مبررًا في حالات استمرار الفشل الكلوي لأكثر من 7 أيام بعد إيقاف الدواء. ويُفضل استخدام جرعات عالية من بريدنيزولون لفترات قصيرة.

لا يمكن الوقاية من التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي الحاد إلا من خلال استخدام أحد أنواعه الدوائية. ينبغي توخي الحذر عند وصف الأدوية التي قد تُسبب تطوره لدى الفئات المعرضة للخطر (وخاصةً كبار السن). يُنصح بعدم استخدام هذه الأدوية لفترات طويلة، وخاصةً بجرعات عالية، من قِبل كبار السن والمرضى المسنين.