اعتلال الكلية من النساء الحوامل

اعتلال الكلية الحوامل - من مضاعفات في النصف الثاني من الحمل، والذي تجلى من ارتفاع ضغط الدم، بروتينية، في كثير من الأحيان في تركيبة مع وذمة، والتي يمكن أن يكون لها الطابع التدريجي لتطور الأوضاع الحرجة من الأم والجنين (تسمم الحمل، HELLP متلازمة، متلازمة DIC، تأخر النمو داخل الرحم وموت الجنين) .

[1], [2], [3], [4]

الأسباب اعتلال الكلية من النساء الحوامل

لا يزال سبب اعتلال الكلية لدى النساء الحوامل غير واضح ، في حين أن آلياته الفيزيولوجية المرضية تم دراستها بشكل جيد. وفقا للأفكار الحديثة ، ينبغي اعتبار اعتلال الكلية من النساء الحوامل بمثابة مضاعفات النظامية للحمل ، والتي تتأثر جميع الأجهزة الحيوية تقريبا ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني هو مجرد جانب واحد من المشكلة. الميزة المسببة للأمراض الرئيسية من تسمم الحمل هو الضرر والخلل الوظيفي لبطانة الأوعية الدموية ، وأعرب خصوصا في السرير microcirculatory المشيمية والكلى.

ونتيجة لذلك، علم الأمراض البطانية يقلل عائي التوليف، صفيحات والعوامل المضادة للتخثر (بروستاسيكلين، وأكسيد النيتريك، مضاد الثرومبين الثالث)، وتوفير البطانة athrombogenic الطبيعية، وعلى العكس، وزيادة الافراج عن vasoconstrictors وprocoagulants (endothelin، الثرموبوكسان، عامل فون ويلبراند، فبرونيكتين، منشط البلازمينوجين المانع ). هذه التغييرات تؤدي إلى الانتهاكات التالية:

• زيادة حساسية جدار الأوعية الدموية لتأثيرات الضغط وتضيق الأوعية.
• زيادة نفاذية جدار الوعاء مع جزء propotovaniya من البلازما في الفراغ الخلالي ، والذي يصاحبه تطور وذمة ، انخفاض في حجم السائل المتداول وتكثيف الدم.
• تنشيط صفيحات البلازما والبلازما من الارقاء مع تطور تخثر الدم داخل الأوعية الدموية.

مزيج تضيق الأوعية، مما يقلل من حجم السائل تعميم والجلطة ينطوي نضح انتهاك الأعضاء والأنسجة البشرية مع تطوير جهاز تروية المشيمة بشكل عام والكلى والدماغ والكبد.

آلية الزناد التي تبدأ العمليات الموضحة غير محددة بوضوح. ومع ذلك، وفقا للالأكثر شيوعا الفرضية حاليا قانون القضاء العسكري دي غروت وRN تايلور، يعتبر انتهاكا أساسيا لتكييف الشرايين دوامة من الرحم إلى الحمل النامية التي تؤدي إلى تطوير قصور المشيمة الدورة الدموية. والنتيجة هي تطوير عوامل المشيمة الإقفارية التي لها خصائص السموم البطانية وتتسبب في تلف النظامية في البطانة في اعتلال الكلية من النساء الحوامل. من العوامل الأخرى التي تحفز الضرر البطانية في مرحلة ما قبل تسمم الحمل، والنظر في تفعيل العدلات بوساطة السيتوكينات، بيروكسيد الدهون والاكسدة.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

عوامل الخطر

عامل الخطر الرئيسي لاعتلال الكلية عند النساء الحوامل هو الحمل الأول ، حيث احتمال حدوث اعتلال الكلية هو 15 مرة أكثر من حالات الحمل المتكرر. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحملي هو أيضا أكثر شيوعا أثناء الحمل الأول.

عامل خطر آخر مهم لاعتلال الكلية في النساء الحوامل يعتبر علم الأمراض الجسدية: أمراض الجهاز القلبي الوعائي (ارتفاع ضغط الدم الشرياني في المقام الأول) ، والكلى ، وأمراض النسيج الضام الجهازية ، والسكري ، والسمنة.

تعتبر عوامل الخطر الإضافية لاعتلال الكلية عند النساء الحوامل هي عمر الأم (أكثر من 35 وأقل من 19 سنة) ، والتدخين ، والمضاعفات الوراثية في اعتلال الكلية من النساء الحوامل على خط الأمهات ، فضلا عن الحمل المتعدد.

[11], [12], [13], [14]

طريقة تطور المرض

تحدث التغييرات الرئيسية في اعتلال الكلية من النساء الحوامل في السرير الوعائي للمشيمة والكلى. ويلاحظ باستمرار ، بغض النظر عن المشاركة في عملية الأجهزة والأنظمة الأخرى.

علم الأمراض من سرير الرحم المشيمة

في الحمل الطبيعي ، يحدث تشكيل الجهاز الوعائي للمشيمة عندما يتفاعل الأرومة الغاذية (الطبقة الخارجية لخلايا الجنين) مع الشرايين الحلزونية للرحم. تروبوبلاست لديه القدرة على النمو الغازية في عمق الرحم وتشكيل الزغابات. تدريجيا تنمو القيلولة ، وتشكيل نظام الأوعية الدموية الخاصة بهم ، متصلا من خلال الحبل السري مع الجهاز الدوري للجنين. في وقت واحد، وغزو الأرومة الغاذية إلى الشريان الرحمي دوامة تطوير تغييرات هيكلية هذه السفن تؤدي إلى فقدان طبقات العضلات والبطانية على غشاء مرن داخلي، حيث يتم تحويل أنها إلى حد كبير من الشرايين نوع العضلات في خطيئة المنحنى السيني. في عملية التحول ، يتم تقصير الشرايين الحلزونية وتوسيعها وتقويمها ، وفقدان القدرة على الاستجابة لتأثيرات الضغط. هذه التغييرات ، التي يخضع لها كل شريان حلزوني ، هي آلية تكيفية تضمن تدفق دم الأم إلى الفراغ التبادلي وفقاً لاحتياجات الجنين. اكتمال التحول من الشرايين الحلزونية من الرحم وتشكيل نظام الأوعية الدموية من المشيمة والجنين من 18-22 أسبوعا من الحمل. من هذا الوقت يمكن تطوير مقدمات الارتعاج (تسمم الحمل).

في اعتلال الكلية من النساء الحوامل ، من نصف إلى ثلثي الشرايين الحلزونية تخضع لتغييرات تكيفية ، والتكيف الهيكلي لم يكتمل فيها ، حيث يتم الحفاظ على الطبقة العضلية جزئيا أو كليا في الأوعية. هذه الدونية النوعية والكمية لإعادة الهيكلة الفيزيولوجية تؤدي إلى انخفاض في تدفق الدم المشيمي ، الذي يزداد مع تطور الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، فإن طبقة العضلات المتبقية في الأوعية تحافظ على حساسيتها للمحفزات الحركية ، وبالتالي ، القدرة على تضيق الأوعية.

آخر علامات نموذجية، على الرغم من غير محددة من الأوعية الدموية السرير المشيمة المرض في اعتلال الكلية حاملا هو "ateroz الحادة". ويطلق هذا المصطلح التهاب اعتلال الشرايين تتميز نخر فبريني الأوعية الدموية، وتراكم خلايا رغوية (الضامة التي تحتوي على الدهون) إلى جدار الأوعية الدموية التالفة، وانتشار الخلايا الليفية وارتشاح ماحول الأوعية الخلايا وحيدة النواة.

تساهم هذه التغييرات في زيادة نقص التروية المشيمية ، مما يؤدي في معظم الحالات الشديدة إلى نوباتها القلبية وتلفها الجنيني: يزيد احتمال تأخر النمو داخل الرحم وموت الجنين أثناء تسمم الحمل بنسبة 2 إلى 10 مرات.

[15], [16], [17], [18], [19]

Pathomorphology من الكلى

وهناك علامة مورفولوجية نموذجية لاعتلال الكلية في النساء الحوامل هو التهاب البطانة الشعرية الكبيبي - التغيرات الكبيبي بسبب أمراض بطانية. يتم تكبير الكبيبات في الحجم ، يتم تضييق تجويف الحلقات الشعرية بشكل حاد بسبب تورم الخلايا البطانية. في معظم الحالات لوحظ أيضا زيادة في المصفوفة مسراق، وعمليات مداخلة mezangiotsitov بين الغشاء القاعدي والبطانة إلى تراكم مصفوفة في هذه المنطقة، والتي يمكن أن تؤخذ على أنها سماكة الغشاء القاعدي. في بعض الأحيان في الكبيبات ، تم العثور على رواسب من الفيبرين و IgM. شدة التغيرات المورفولوجية ترتبط مع شدة المظاهر السريرية لاعتلال الكلية في النساء الحوامل. التهاب البطانة الوعائي الكبيبي هو عكسه تماما ويختفي في غضون بضعة أسابيع بعد الولادة.

تعتبر العلامة المورفولوجية النادرة لمقدمات الارتعاج (مميزة للحالات التي تحدث في وقت مبكر وبطء الدورة الحادة) هيبولات الكبيبات القطاعية البؤرية ، والتي يتم اكتشافها مع خزعة الكُلية في فترة ما بعد الولادة. ويرتبط تطورها مع البطانة الكبيبي وتجلط الدم داخل البطين ، مما يؤدي إلى نقص تروية الكلى. ميزة أخرى المورفولوجية نادرة من اعتلال الكلية الحاد الحوامل - نخر فبريني والتصلب بين الفصوص الشرايين، والتي تطور نتيجة لتأثير ضار المباشر الحاد وارتفاع ضغط الدم. في النساء اللاتي يصبن بزكام هيالين كبيبي وتصلب في الأوعية داخل الكلى ، يتم الحفاظ على ارتفاع ضغط الدم لاحقًا ، وأحيانًا مع مسار خبيث.

التغيرات التشريحية والوظيفية في الجهاز البولي

خلال الحمل الطبيعي، وزيادة حجم الكلى: يتم زيادة طولها من 1.5-2 سم التغيرات التشريحية بسيطة تؤثر على نظام حويضي كأسي :. توسيع الحوض الكلوي، الكؤوس والحالب، giperprogestinemiey بسبب وأشار في المراحل المبكرة من الحمل. وكقاعدة عامة ، يكون توسع نظام الكأس الحوض أكثر وضوحًا على اليمين. في النصف الثاني من الحمل ، يتم الاحتفاظ بالتغييرات في المسالك البولية بسبب العوامل الهرمونية فقط ، ولكن أيضًا للعمل الميكانيكي للرحم المتضخم. هذه التغيرات تؤدي إلى انتهاك ديناميكا البول وركود البول، هي عامل خطر لالتهاب المسالك البولية (من تجرثم أعراض لالتهاب الحويضة والكلية الحاد) في النساء الحوامل.

[20]

التغيرات في ديناميكا الدم الكلوي ووظائف الكلى

يتميز الحمل الفسيولوجي بوجود توسع وعائي شامل ، والذي يتطور مع بداية الحمل. في فترة الحمل ، يزداد تدفق الدم والكلى GFR: يتم تسجيل القيم القصوى لهذه المؤشرات بالفعل في الأشهر الثلاثة الأولى وتتجاوز في المتوسط بنسبة 35-50٪ من غير الحوامل. ترتبط الزيادة في تدفق الدم الكلوي و GFR بتوسع الأوعية الكلوية وزيادة البلازمية الكبيبية ، التي تم تثبيتها بواسطة ثقب دقيق على نماذج تجريبية للحمل في الجرذان.

• خلال فترة الحمل ، لا توجد زيادة في إنتاج الكرياتينين ، وبالتالي زيادة GFR يؤدي إلى انخفاض في تركيز في الدم من الكرياتينين ، وكذلك غيرها من منتجات التمثيل الغذائي للنيتروجين. المستوى الطبيعي من الكرياتينين خلال فترة الحمل لا يتجاوز 1 ملغ / ديسيلتر ، حمض اليوريك 4.5 ملغ / دل ، نيتروجين اليوريا 12 ملغ / دل.
• زيادة GFR مع إعادة امتصاص أنبوبي ، والتي لم تتغير خلال فترة الحمل ، هو السبب وراء زيادة إفراز في البول من الجلوكوز ، حمض اليوريك ، الكالسيوم ، الأحماض الأمينية ، البيكربونات. يعتبر Bicarbonaturia بمثابة رد فعل تعويضي ردا على تطور hypocapnia (تنامي القلاء التنفسي في النساء الحوامل بسبب فرط التنفس الفسيولوجي). تفاعل البول القلوي المستمر ، سمة الحمل ، هو عامل خطر آخر لتطوير العدوى البولية.
• نتيجة للزيادة في GFR ، بروتينية الفسيولوجية للنساء الحوامل يتطور أيضا. إفراز البروتين اليومي أثناء الحمل هو 150-300 ملغ.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

التغيرات في توازن الماء والملح

خلال الحمل الفسيولوجي ، لوحظت تغييرات كبيرة في توازن الماء والملح. نتيجة لارتفاع إنتاج المواد المعدنية ، يحدث احتجاز هام لأيونات الصوديوم والماء. وبحلول نهاية الحمل في الحمل يتراكم حوالي 900 مل مكافئ من الصوديوم، أي ما يعادل 6.8 لتر من السوائل، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة في تعميم حجم البلازما أثناء الحمل بنسبة 40-50٪، مع تحقيق أقصى درجات النمو يحدث خلال النصف الثاني من الحمل. حوالي ثلثي الصوديوم المتراكم (أو حجم ما يعادلها) الواردة في أنسجة الجنين، والثالثة - في جسم الأم، يتم توزيعها بشكل موحد بين السرير الوعائي والخلالي. ونتيجة لهذا ، إلى جانب زيادة حجم الدم داخل الأوعية الدموية ، تزداد درجة ملوحة الأنسجة ، ويتم تطوير الوذمة الفسيولوجية ، التي يتم اكتشافها في حالات الحمل المختلفة في 80٪ من النساء. هذه الإدميات غير مستقرة ، لا تتحد مع بروتينية و / أو ارتفاع ضغط الدم ولا تتطلب العلاج في هذا الصدد.

بسبب تأخر أيونات الصوديوم والماء ، تتطور ظاهرة تخفيف الدم. ويمكن تشخيصه على أساس انخفاض في الهيماتوكريت إلى 35-36٪ وتركيز الهيموغلوبين إلى 120-100 غم / لتر وانخفاض في تركيز البروتين الكلي والزلال في الدم بمعدل 10 جرام / لتر.

[29], [30], [31], [32], [33]

تنظيم ضغط الدم أثناء الحمل

خلال فترة الحمل ، هناك انخفاض في ضغط الدم ، والذي يصل إلى الحد الأدنى من القيم بحلول نهاية الربع الأول. في النساء الحوامل ضغط الدم الانقباضي في المتوسط 10-15 ملم زئبق ، وضغط الدم الانبساطي من 5-15 ملم زئبق. أقل من قبل الحمل. منذ بداية المرحلة الثانية من الحمل ، يزداد ضغط الدم تدريجيا ببطء شديد وبحلول نهاية الحمل يمكن أن يصل إلى المستوى المرصود قبل الحمل. الحد من ضغط الدم يحدث ، على الرغم من الزيادة في حجم الدم المتداول والحجم الدقيقة للدورة الدموية ، سمة من سمات الحمل. السبب الرئيسي لخفض ضغط الدم هو تطوير توسع الأوعية ، والذي ، بدوره ، يؤدي إلى عمل هرمونات المشيمة على بطانة الأوعية الدموية. في المسار الفسيولوجي للحمل ، تنتج المشيمة كميات كبيرة من prostacyclin 1 ₂ وعامل الاسترخاء البطاني (أكسيد النيتريك) ، التي لها خصائص توسع وعائي مضاد للصفيحات. مع عمل البروستاسيكلين وأكسيد النيتريك في الحمل ، بالإضافة إلى توسع الأوعية ، فإن جدار الأوعية الدموية هو أيضا مقاوم لعوامل الضغط ، مما يؤدي في النهاية إلى انخفاض في ضغط الدم. استجابة لتوسع الأوعية والحد من ضغط الدم أثناء الحمل ، يحدث تنشيط RAAS.

منذ بداية الحمل ، هناك زيادة واضحة في نشاط الرينين البلازمي ، حيث بلغ الحد الأقصى (في المتوسط 4 مرات أكثر من قبل الحمل) القيم للنصف الثاني من الحمل.

• ويرافق زيادة في مستوى الرينين في الدم زيادة في إفراز الألدوستيرون.
• لم يتم دراسة حالة إنتاج الأنجيوتنسين II لدى النساء الحوامل بشكل كافٍ ، ولكن يبدو أن مستواه مرتفع أيضًا ، حيث يتم تشخيص النساء الحوامل المصابات بالضغط الشرياني العادي باستجابة مفرطة للحصار الحاد لـ ACE.

وبالتالي ، يمكن الافتراض أن تفعيل RAAS في الحمل هو آلية مهمة لمنع انخفاض ضغط الدم ، لأن ضغط الدم يبقى طبيعيًا.

الأعراض اعتلال الكلية من النساء الحوامل

يتطور اعتلال الكلية عند النساء الحوامل دائمًا في النصف الثاني من الحمل. يتم عرض أعراض اعتلال الكلية عند النساء الحوامل أدناه.

• العرض الرئيسي لاعتلال الكلية من النساء الحوامل هو بروتينية ، تتجاوز 0.3 غ / يوم ، وشدة التي بمثابة مؤشر على شدة المرض. وهناك سمة مميزة من بروتينية في دورية نيو انجلاند الطبية تعتبر معدل زيادتها في بعض الأحيان من لحظة وقوع البروتين في البول قبل تطوير بروتينية ضخمة (5-10 أو 15-30 غرام / لتر) يمر سوى بضع ساعات. في هذا الصدد ، مع التسليم في الوقت المناسب ، قد لا تتشكل متلازمة الكلوية. مع وجود فترة طويلة نسبيا (1 أسبوع أو أكثر) من بروتينية تتجاوز 3 غم / يوم ، يمكن تطوير متلازمة الكلوية ، والمؤشر الذي في المرأة الحامل هو تركيز الزلال أقل من 25 غم / لتر. كقاعدة عامة ، يتم الجمع بين بروتينية مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد. ومع ذلك ، في عدد من الحالات يرتفع الضغط الشرياني بشكل طفيف ، والذي لا يستبعد تطور تسمم الحمل / تسمم الحمل ، والذي يظهر نفسه على أنه بروتينية معزولة.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو أحد الأعراض الهامة لاعتلال الكلية عند النساء الحوامل. معيار ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل هو الزيادة المتكررة في الضغط الشرياني إلى 140/90 ملم زئبق.
  • زيادة مطردة في ضغط الدم الانبساطي إلى 90 ملم زئبق. وسجلت بعد 20 أسبوعا من الحمل، مما يدل على تطور ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الحمل ولها أهمية النذير السلبية، كما وجد أن تتجاوز هذا المستوى من ضغط الدم الانبساطي أثناء الحمل يرتبط بزيادة معدل وفيات ما حول الولادة. ضغط الدم الانبساطي هو 110 ملم زئبق. وأكثر من ذلك ، تعتبر علامة على مقدمات الارتعاج.
  • عندما يكون اعتلال الكلية حاملاً ، فإن قيمة ضغط الدم الانقباضي لا تحمل أي دلالة تشخيصية أو تنبؤية.
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني يمكن أن يكون له تيار تدريجي أو أزمة. خاصية زيادة الليل في ضغط الدم. مع ضغط الدم يتجاوز 180/110 ملم زئبق ، اعتلال دماغي بارتفاع ضغط الدم ، والسكتة الدماغية النزفية ، فشل البطين الأيسر الحاد مع وذمة رئوية ، يمكن أن يحدث انفصال الشبكية.
• في معظم النساء المصابات بالاعتلال الكلوي ، تتميز النساء الحوامل بالانتفاخ ، والذي يصاحبه زيادة سريعة في وزن الجسم ، ولكن حتى مع مقدمات الارتعاج / الارتعاج الحاد ، قد يكون التورم غائباً. في الوقت الحاضر ، يتم استبعاد استدلالات من المعايير التشخيصية لاعتلال الكلية بسبب عدم خصوصيتها.
• ومن الأعراض الهامة لاعتلال الكلية لدى النساء الحوامل فرط حمض يوريك الدم (أكثر من 357 ميكرومول / لتر) ، والتي ، كقاعدة ، تسبق ظهور بروتينية. حجم فرط حمض يوريك الدم يسمح للتمييز تسمم الحمل الذي مستويات حمض اليوريك في الدم يمكن أن تصل إلى 595 مليمول / لتر من ارتفاع ضغط الدم عابرة، التي تتميز تركيزات أقل من حمض اليوريك في الدم. فرط حمض يوريك الدم ، على ما يبدو ، هو نتيجة لضعف التروية الكلوية.
• ويلاحظ أن النساء الحوامل المصابات بالاعتلال الكلوي قد قلل من تدفق الدم الكلوي و GFR. على الرغم من انخفاض في تصفية الكرياتينين ، يبقى مستوى الكرياتينين في الدم ، كقاعدة عامة ، أمرًا طبيعيًا.
• تشمل مضاعفات اعتلال الكلية لدى النساء الحوامل نخرًا أنبوبيًا حادًا ، وفي حالات نادرة ، نخر قشري حاد ، يتجلى في صورة سريرية للفشل الكلوي الحاد.

هزيمة الجهاز العصبي المركزي (تسمم الحمل)

CNS (تسمم الحمل) في معظم الحالات سببه تطور اعتلال الكلية حاملا، ولكن في 15-20٪ من حالات تسمم الحمل يمكن أن يحدث دون بروتينية السابقة وارتفاع ضغط الدم. يعتبر تسمم الحمل علامة على وجود نقص تروية في الجهاز العصبي المركزي ، على ما يبدو بسبب تشنج الأوعية الدماغية و اعتلال الأوعية الدقيقة المخثر بسبب فرط تخثر الدم داخل الأوعية. تسمم الحمل يتطور في النصف الثاني من الحمل، عادة قبل الولادة أو خلال الأسبوع بعدهم (في بعض المرضى مباشرة أثناء الولادة)، والذي تجلى التشنجات، تشبه نوبة صرع، وعادة ما تكون مصحوبة بارتفاع ضغط الدم، وإن لم يكن بالضرورة الصعب. يمكن أن يسبق تطور المتلازمة المتشنجة فترة قصيرة من برودروماس في شكل صداع ، اضطرابات بصرية ، ألم شرسوفي ، غثيان ، أو قيء. قد يكون هناك زيادة في نشاط إنزيمات الكبد في الدم ، فرط حمض يوريك الدم ، نقص الصفيحات واضطرابات تخثر الدم. مع الأخذ بعين الاعتبار إمكانية تسمم الحمل في غياب بروتينية وارتفاع ضغط الدم ويوصى به للنساء في ويعتبر النصف الثاني من الحمل أعراض البادري وصف اعتلال الكلية حاملا كما مظهر باكر من تسمم الحمل غير مثبت بعد لهم سبب آخر.

آفة الكبد

تتطور هزيمة الكبد مع التقدم الأكثر حدة من اعتلال الكلية عند النساء الحوامل وينجم عن اعتلال الأوعية الدماغية الخثاري من الأوعية داخل الكبد مما يؤدي إلى تلف الجهاز العضلي الإقفاري.

شكليا ، هذا النوع من الآفات يتميز بنزف داخل الكبد ، ترسب الفيبرين حول بلفوربال ، بؤر نخر كبدي.

ويطلق على مزيج من تلف الكبد مع فقر دم انحلالي اعتلال الشعيرات في المرضى الذين يعانون من تسمم الحمل (تسمم الحمل) وHELLP متلازمة (انحلال الدم، والانزيمات المرتفعة الكبد، وانخفاض صفائح الدم - انحلال الدم، والانزيمات الكبدية مرتفعة، والصفيحات)، الذي يتطور في 0،2-0،9٪ من الحوامل . حدوث هذه المتلازمة 2 مرات في كثير من الأحيان في حالات الحمل المتكرر، وخصوصا في فشل الأولى، وتبعتها في الفترة المحيطة بالولادة عالية (30-60٪) والأم (24-30٪) وفيات، وحوالي 50٪ من الأطفال حديثي الولادة لاحظ علامات تأخر النمو داخل الرحم. في 70٪ من الحالات يتطور HELLP متلازمة مباشرة قبل الميلاد، على الرغم من أنه قد ظهور و24-48 ساعة بعد ذلك. وتشمل الصورة السريرية HELLP متلازمة أعراض مرض الكبد (زيادة النشاط ناقلة وترانسفيراز ص غلوتاميل في الدم)، فقر الدم الانحلالي (يحكم وجود انحلال الدم عن طريق زيادة نسبة كريات الدم الحمراء مجزأة في تشويه الدموية المحيطية والنشاط نازعة اكتات أكثر من 600 U / L)، قلة الصفيحات ( أقل من 100 000 لكل 1 لتر)، يليه إضافة الفشل الكلوي الحاد أو، أقل شيوعا، وفشل العديد من أجهزة الجسم. في 25 ٪ من المرضى تعقيد هذه الأمراض من خلال تطوير متلازمة مدينة دبي للإنترنت. في حالات نادرة، HELLP متلازمة مضاعفات تهدد الحياة: ورم دموي تحت المحفظة، ونزيف في لحمة الكبد وفواصل. الوسيلة الوحيدة للعلاج الفعال لمتلازمة HELLP هي التسليم العاجل.

علم الأمراض من نظام تخثر الدم

في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية تفعيل الحوامل علما تجلط الدم داخل الأوعية الدموية من الدم بسبب هزيمة بطانة الأوعية الدموية. وهذا يؤدي إلى تنشيط صفائح الدم، كما يدل على ذلك انخفاض في عددهم (بسبب "الاستهلاك" في بؤر الإصابة البطانية)، والدم وزيادة تركيز المواد الواردة في الصفائح الدموية thromboglobulin، الثرموبوكسان A1، cepotonina)، وانخفضت خصائص تجميع هذه الخلايا في العينات في المختبر. جنبا إلى جنب مع تفعيل الصفائح الدموية وتنشيط تجلط البلازما وانحلال الفيبرين الوحدة، التي هي بمثابة علامات مختبر زيادة تركيز نواتج تحلل الفيبرينوجين والمجمعات الفيبرين مونومر القابلة للذوبان. في معظم الحالات الشديدة، تطور اعتلال الكلية، والحمل تعقيدا بسبب الاصابة بأعراض حادة DIC، والذي تجلى أعراض النزيف المعمم وفشل العديد من أجهزة الجسم. في المرضى الذين يعانون من متلازمة DIC حاد لاحظت قلة الصفيحات الثقيلة (أقل من 50 000 في 1 L)، وأعرب عن نقص فبرينوجين الدم، وارتفاع نسبة كريات الدم الحمراء مجزأة.

مسار اعتلال الكلية عند النساء الحوامل

يتطور اعتلال الكلية عند النساء الحوامل دائمًا في النصف الثاني من الحمل. في معظم الحالات ، يحدث بعد 34 أسبوعًا من الحمل. التنمية في وقت مبكر (قبل 34 أسبوعا) واعتلال الكلية الكامنة بالطبع المرضى الحوامل شديد مع متلازمة الفوسفولبيد. يتميز تسمم الحمل عن طريق المسار التقدمى وهو ما يعبر عنه في زيادة مطردة بروتينية وارتفاع ضغط الدم أو ظهور علامات سريرية جديدة، مما أدى إلى تطوير الممكنة لهذه الدول حرجة كما تسمم الحمل، حاد تخثر داخل الأوعية الدموية، والكبد أو الفشل الكلوي، انفصال المشيمة الباكر، وفاة الجنين. الفترة الزمنية من المظاهر السريرية الأولى من اعتلال الكلية قبل وضع هذه الشروط تختلف من 2 أيام إلى 3 أسابيع دون تجاوز غالبية المرضى 12 يوما. مدة دون الحرجة اعتلال الكلية الحوامل عادة 4-5 أسابيع، ولكن قد مداهم تسمم الحمل الذي يمر سوى بضع ساعات من ظهور الأعراض إعتلال الكلى المريض حاملا حتى الموت.

إستمارات

المدى المحلي "اعتلال الكلية الحوامل" المعايير السريرية وثيق الدولي مصطلح "تسمم الحمل" أو "ارتفاع ضغط الدم بروتيني البيلة". ومع ذلك، في روسيا والخارج اعتمدت تصنيف مختلف من هذه المتلازمة. في اعتلال الكلية المرأة الروسية الحوامل - واحدة من مراحل ما قبل تسمم الحمل (اختصار لGestationstoxicose المدى الألمانية - تسمم الدم من الحمل) والتي تنقسم إلى الاستسقاء (وذمة معزولة)، اعتلال الكلية حاملا (مزيج من البروتين، وارتفاع ضغط الدم)، تسمم الحمل (مزيج اعتلال الكلية مع معتدل CNS) وتسمم الحمل (اعتلال الكلية والتشنجات والغيبوبة CNS الثقيلة في كثير من الأحيان). في الخارج، وفقا لتصنيف منظمة الصحة العالمية (1996)، يتم التعامل تسمم الحمل كشكل من أشكال ارتفاع ضغط الدم من الحمل.

هناك 4 أشكال من ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل.

1. تسمم الحمل / الارتعاج.
2. ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن.
3. ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن مع ما قبل تسمم الحمل / تسمم الحمل.
4. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحملي.

• مقدمات الارتعاج (ارتفاع ضغط الدم البروتيني ، اعتلال الكلية لدى النساء الحوامل) هي متلازمة محددة تتطور في النصف الثاني من الحمل وتتميز بارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية. لا تعتبر الوذمة حاليًا علامة تشخيصية لتسمم الحمل بسبب عدم تخصصها. Eclampsia هو آفة الجهاز العصبي المركزي التي تتطور نتيجة لتطور متلازمة ما قبل تسمم الحمل.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن هو ارتفاع ضغط الدم الشرياني التي كانت موجودة قبل الحمل (ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني الثانوي ، بما في ذلك المسببات الكلوية). يتم سرد معاييرها أدناه.
  • تسجيل ضغط الدم يساوي 140/90 ملم زئبق. وأكثر من ذلك ، على الأقل مرتين قبل بداية الحمل.
  • كشف ارتفاع ضغط الدم في النصف الأول من الحمل.
  • الحفاظ على ارتفاع ضغط الدم لأكثر من 12 أسبوعًا بعد الولادة إذا تم تسجيله لأول مرة في النصف الثاني من الحمل.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحملي هو غير معقد (بدون بروتينية) زيادة غير معقدة في الضغط الشرياني ، اكتشفت لأول مرة في النصف الثاني من الحمل. يجب ملاحظة النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم الشرياني الحمل بعد 12 أسبوعًا على الأقل من الولادة قبل توضيح التشخيص ، والذي قد يحتوي على الصيغ التالية.
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني العابر (في حالة تطبيع الضغط الشرياني).
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني المزمن (مع زيادة مستمرة في ضغط الدم).

في الخارج ، غالباً ما يستخدم مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني الناجم عن الحمل" ، الذي يجمع بين تسمم الحمل وفرط ضغط الدم الشرياني العابر. وبالتالي ارتفاع ضغط الدم عابرة يسمى ارتفاع ضغط الدم الشرياني المعتدل الناجم عن الحمل وتسمم الحمل - ارتفاع ضغط الدم الشديد، الحمل التي يسببها، وإجراء هذا الفصل على أساس شدة ارتفاع ضغط الدم وبروتينية.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني في النساء الحوامل هي واحدة من أهم المضاعفات على نطاق واسع للحمل من طبيعة علاجية. في بلدان مختلفة من العالم يتم الكشف عنها في 8-15 ٪ من النساء الحوامل. انتشار مرض تسمم الحمل (اعتلال الكلية من النساء الحوامل) هو حوالي 3 ٪ ، والارتعاج - 0.1 ٪. في روسيا ، وفقا لدراسة وبائية أجريت في عام 1998 ، تم تسجيل ارتفاع ضغط الدم في 20 ٪ من النساء الحوامل. تم إنشاء تشخيص "ترقق" في 13.5 ٪ من جميع النساء الحوامل. يرجع هذا التغير في البيانات الوبائية إلى الاختلاف في التصنيفات والمعايير التشخيصية المعتمدة في روسيا والخارج.

[34], [35], [36]

علاج او معاملة اعتلال الكلية من النساء الحوامل

العلاج المحافظ لاعتلال الكلية لدى النساء الحوامل غير فعال. يمكن محاولة للحفاظ على الحمل، وخفض ضغط الدم، تكون خطيرة على كل من الأم والجنين كما تصحيح ارتفاع ضغط الدم ليس له أي تأثير على تطور تسمم الحمل ولا يستبعد تطوير تسمم الحمل وقصور المشيمة الشديد. في هذا الصدد ، التشخيص المعتمد لمرض اعتلال الكلية لدى النساء الحوامل هو مؤشر للتسليم ، والذي يعتبر الطريقة الفعالة الوحيدة للعلاج. بعد الولادة ، يحدث تطور عكسي سريع لجميع المظاهر السريرية.

يجب على المريض الذي يعاني من اعتلال الكلية من النساء الحوامل على الفور إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة. عرض الراحة في الفراش (والذي يحسن من تدفق الدم رحمي مشيمي)، ورصد حالة الأم والجنين، والوقاية من تسمم الحمل، مهدئ والعلاج الخافضة للضغط، تصحيح نقص حجم الدم، الدورة الدموية وتخثر اضطرابات. من الضروري إجراء تقييم ديناميكي لشدة حالة المرأة والجنين لاتخاذ قرار في الوقت المناسب بشأن الولادة. لهذا الغرض ، يتم إجراء مراقبة دقيقة لضغط الدم ، ويتم تحديد يوم (في بعض الأحيان كل ساعة) من بروتينية وإدرار البول. تقوم يوميا بإجراء تحليل الدم والكيمياء الحيوية، بما في ذلك تحديد تركيز البروتين الكلي، الكرياتينين وحمض اليوريك، والنشاط ناقلة الكبد، والسيطرة على محتوى الهيموجلوبين، الهيماتوكريت، عدد الصفائح الدموية في المعلمات تخثر الدم. فحص الجنين يشمل طرق الموجات فوق الصوتية والبيوفيزيائية.

• الدواء المفضل للوقاية من كبريتات المغنيسيوم تسمم الحمل يعتقدون أن يقلل من استثارة الجهاز العصبي المركزي إلى حد كبير من الأدوية المضادة للذهان والمهدئات، ويتجاوز السلامة للأم والجنين. على الرغم من أن كبريتات المغنيسيوم لا تعتبر في الوقت الحالي من الأدوية الخافضة للضغط ، إلا أن استخدامها في معظم المرضى يؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم. يوصى بإعطاء كبريتات المغنيسيوم مباشرة بعد الولادة ، حيث تميل التشنجات إلى التطور في فترة ما بعد الولادة المبكرة. استخدام العقاقير قبل الولادة غير مرغوب فيه ، لأنه يمكن أن يؤدي إلى تفاقم أنشطة العمل أو يؤدي إلى مضاعفات التخدير أثناء الولادة القيصرية.
• الغرض من العلاج بالتسريب هو تصحيح الحالة الانسيابية للدم ونقص حجم الدم لضمان التروية الكافية للأعضاء ، وفي المقام الأول معقد الرحم المشيمي والكليتين. لتجنب فرط التروية والوذمة الرئوية ، ورصد دقيق من إدرار البول وضغط الدم ، والهيماتوكريت أمر ضروري. يتم تطبيقه كحلول للمواد الجزيئية المنخفضة (الجلوكوز ، ديكستران) ومنتجات الدم (الزلال ، البلازما الطازجة المجمدة).
• مع تطور متلازمة DIC ، يتم وصف البلازما الطازجة المجمدة ، والتي تعد مصدرا طبيعيا ل antithrombin III ، والتي لها خاصية منع تخثر الدم داخل الأوعية الدموية. تبلغ جرعة البلازما الطازجة المجمدة 6-12 مل / كجم من وزن الجسم يومياً. مع تطور متلازمة HELLP ، من المستحسن دمج البلازما الطازجة المجمدة مع إجراء عملية فصل البلازما. يتم الجمع بين استخدام البلازما الطازجة المجمدة في اضطرابات فرط تخثر شديدة مع تعيين الهيبارين بجرعة من 10 000-20 000 وحدة / يوم. عندما ينزف التي وضعت يجب أن جرعة الهيبارين لا يتجاوز 5000 وحدة دولية / يوم، مع ينبغي أن تدار المخدرات مباشرة في البلازما الطازجة المجمدة لتفعيل أسرع من مضاد الثرومبين الثالث، وهو العامل المساعد لالهيبارين.
• مطلوب تصحيح اعتلال الكلية ارتفاع ضغط الدم للنساء الحوامل لمنع المضاعفات الحادة - نزيف في الدماغ، وذمة رئوية، انفصال الشبكية. اعتلال الكلية علاج ارتفاع ضغط الدم الحامل ينبغي أن تدار في ارتفاع ضغط الدم 160/100 ملم زئبق، وانخفاض مع ذلك سريع في ضغط الدم قد يؤدي إلى تدهور حاد perfused لالمشيمة والمخ والكليتين، مما يؤدي إلى تدهور الأم والجنين حتى تطوير تسمم الجنين وموت الجنين داخل الرحم. لهذا السبب، ينبغي أن يتم علاج ارتفاع ضغط الدم لدى النساء مع تسمم الحمل بحذر، حيث أن المستويات المستهدفة لضغط الدم خلال فترة الحمل ينبغي النظر اعتلال الكلية 130-140 / 85-90 مم زئبق
  • إذا تمت جدولة التسليم في غضون ال 24 ساعة القادمة ، ينبغي أن تدار الأدوية الخافضة للضغط عن طريق الحقن. في هذه الحالة ، يشار إلى تعيين labetalol بيتا adrenoblocker (عن طريق الوريد) أو hydralazine (عن طريق الوريد أو زرع). إدارة تحت اللسان من حاصرات بطيئة قناة الكالسيوم هو ممكن أيضا. إذا لم تتحقق السيطرة على ضغط الدم مع هذه الأدوية ، فإن nitroprusside الصوديوم في الوريد له ما يبرره ، على الرغم من سميته للجنين.
  • في الحالات التي يمكن فيها تأخير الولادة ، توصف الأدوية في الداخل.
    • آمنة وفعالة المخدرات الخافضة للضغط أثناء الحمل على ما يرام، ميثيل دوبا، والتي ينبغي أن تدار في جرعات أعلى من المقبول عموما 2-3 مرات نظرا لخصوصيات الاستقلاب الكبدي من المخدرات في النساء الحوامل. فإنه يظهر أيضا مهمة حاصرات بيتا: أتينولول 50-100 ملغ / يوم في 2 ساعة، جرعة الميتوبرولول من 100-200 ملغ / يوم في 2 ساعة، betaxolol 5-20 ملغ / يوم في أسلوب واحد. بالإضافة إلى هذه الأدوية ، فمن الممكن استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة ، وعادة ما تكون سلسلة نيفيديبين.
    • لا الاحالة أظهرت الحوامل وغيرها من مدرات البول الثيازيدية كما خافضات ضغط الدم لاستخدامها عندما قد يقلل من حجم تداول الدم، التي يمكن أن تعزز اضطرابات التروية في الأجهزة. يمكن أن يظهر تعيين مدرات البول فقط في وجود مقاومة للعقاقير الأخرى من ارتفاع ضغط الدم وخطر مضاعفات ارتفاع ضغط الدم.
    • الحمل هو موانع مطلقة لتعيين مثبطات ACE ، والتي يمكن أن تسبب وفاة الجنين ، والفشل الكلوي الحاد ، وعدم احتشاء القناة الشريانية عند الوليد.

الوقاية

لم يتم في نهاية المطاف حل الصيانة الوقائية لاعتلال الكلية من النساء الحوامل حتى الآن. إعتلال الكلى النساء لديهم عوامل خطر تدرس اضطرابات الصفيحات قيمة البطانية إمراضي الموصى بها لتعيين جرعة صغيرة من الأسبرين (60-125 ملغ / يوم)، مما يعوق تركيب الثرموبوكسان في الصفائح الدموية ولا تؤثر على إنتاج بطانة الأوعية الدموية بروستاسيكلين. ومع ذلك ، في الدراسات التي تسيطر عليها وهمي كبيرة تنطوي على النساء الحوامل عالية المخاطر ، لم يثبت فعالية هذا الدواء في الوقاية من اعتلال الكلية عند النساء الحوامل. وكان الاستثناء امرأة مع antifosfolipvdnym متلازمة، الذي تعيين حمض الصفصاف منع التنمية في وقت مبكر من اعتلال الكلية حاملا. وقد تبين أيضا أن خطر الإصابة بتسمم الحمل هو انخفاض في المرضى الذين يعانون من متلازمة antifosfolipvdnym عندما تستخدم المخدرات المضادة للتخثر (الهيبارين).

[37], [38], [39], [40],

توقعات

[41], [42], [43],

نزوح للأم

حتى الآن ، يبقى اعتلال الكلية عند النساء الحوامل أحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات في البلدان المتقدمة. حصتها في هيكل وفيات الأمهات هي 20-33 ٪. سنويا من هذا المضاعف الصعب للحمل في العالم يموت 50 ألف امرأة. الأسباب الرئيسية للوفاة في تسمم الحمل (تسمم الحمل) هي الجهاز العصبي المركزي (النزفية والسكتة الدماغية، وذمة دماغية)، وذمة رئوية، نخر كبدي، متلازمة DIC الحادة. في النساء اللواتي خضعن لاعتلال الكلية من النساء الحوامل ، لا يتجاوز معدل ارتفاع ضغط الدم في وقت لاحق ذلك في عموم السكان. ومع ذلك، مع بداية مبكرة من اعتلال الكلية (قبل 34 أسبوعا من الحمل) أو تكراره خلال الحمل القادم في المخاطر المستقبلية لتطوير زيادة ارتفاع ضغط الدم.

[44], [45], [46]

النتيجة للجنين

يرتبط تسمم الحمل بارتفاع معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة البالغ 33.7 حالة لكل 1000 مولود جديد (في حالة النساء المصابات بضغط دم طبيعي ، يبلغ هذا الرقم 19.2 حالة لكل 1000 مولود جديد). بالإضافة إلى ذلك ، مع مقدمات الارتعاج ، لوحظ ارتفاع معدل الولادة المبكرة ومراضة الفترة المحيطة بالولادة بسبب تأخر النمو داخل الرحم والاختناق.