الخزعة في أمراض النساء

الخزعة طريقة أساسية للتحقق من أمراض الجهاز التناسلي الأنثوي، حيث توفر تأكيدًا مورفولوجيًا للتشخيص، وتُرشد قرارات العلاج اللاحقة. يعتمد النهج الحديث على خوارزميات موحدة تُعطي الأولوية لأخذ عينات الأنسجة المستهدفة تحت المراقبة البصرية، وتتجنب الإجراءات "العمياء" التي قد تؤثر على دقة التشخيص. ويستند هذا النهج إلى الإرشادات الحالية لتصنيف أورام الجهاز التناسلي الأنثوي، والتوصيات السريرية لإدارة الحالات النزيفية والحالات ما قبل السرطانية. [1]

المبدأ الأساسي هو "الفحص المناسب للسؤال المناسب". لذلك، في حالات النزيف غير الطبيعي، تُعطى الأولوية لخزعة بطانة الرحم الموجهة بمنظار الرحم لدى المريضات المعرضات لخطر كبير، بينما في حالات آفات عنق الرحم ما قبل السرطانية والأورام، تُجرى خزعات مستهدفة من الجزء الخارجي لعنق الرحم مع كحت باطن عنق الرحم، حسب الحاجة. تختلف الاستراتيجية باختلاف الخطر السريري ونتائج التصوير. [2]

تُشدد المعايير الدولية على أهمية دقة التفسير المرضي. بالنسبة لعينات عنق الرحم، وبطانة الرحم، والفرج، والمبيض، يجب أن تتبع التقارير بروتوكولات موحدة، تتضمن نوع الاستئصال ومداه وحوافه، بالإضافة إلى العلامات الجزيئية. يُحسّن هذا من إمكانية مقارنة البيانات ويُقلل من خطر الأخطاء التشخيصية. [3]

عند الاشتباه في الإصابة بسرطان المبيض، تُؤخذ العينات غالبًا أثناء الجراحة الأولية أو تنظير البطن التشخيصي. في الحالات المتقدمة، وعند التخطيط للعلاج الكيميائي المساعد، تُقبل الخزعات قليلة التوغل الموجهة بالتصوير أو الإشعاع، مع تحديد الهدف الأكثر أمانًا. [4]

الجدول 1. الأنواع الرئيسية للخزعات في أمراض النساء وأهدافها

التوطين	نوع الخزعة	الهدف الرئيسي	تعليقات
عنق الرحم	خزعة اللكمة المستهدفة تحت تنظير المهبل، والاستئصال المخروطي، وكحت عنق الرحم	التحقق من وجود خلل تنسج داخل الظهارة في عنق الرحم، واستبعاد السرطان الغازي	يتم اختيار عدد الخزعات المستهدفة على أساس المخاطر والعرض السريري؛ ولا يتم إجراء ECC أثناء الحمل.
بطانة الرحم	خزعة بايبيل، خزعة موجهة بالتنظير الرحمي، كحت تشخيصي منفصل وفقًا لمؤشرات صارمة	استبعاد فرط التنسج والسرطان في النزيف غير الطبيعي	لا يُنصح بإجراء خزعة "عمياء" كإجراء روتيني في المجموعة المعرضة للخطر دون تنظير الرحم
الفرج والمهبل	خزعة مستهدفة من الجلد والأغشية المخاطية	التحقق من الأمراض الجلدية، خلل التنسج، السرطان	يعد اختيار موقع الخزعة أمرًا بالغ الأهمية، ويعتمد على ملفات تعريف ISSVD
المبايض والصفاق	خزعة أثناء العملية الجراحية أو بالمنظار، وفي حالات نادرة خزعة بالإبرة، حسب الإشارة	تأكيد التشخيص في عملية واسعة النطاق	يتم إعطاء الأفضلية للتأكيد أثناء العملية الجراحية؛ في حالة عدم إمكانية إجراء العملية الجراحية، تكون الطرق الأقل تدخلاً مقبولة
[5]

المؤشرات ومتى لا تكون الخزعة ضرورية

في حالات النزيف الرحمي غير الطبيعي، تعتمد دواعي إجراء خزعة بطانة الرحم على العمر وعوامل الخطر وفشل العلاج. في النساء المعرضات لخطر كبير، تُجرى الخزعة في سياق تنظير الرحم، لأن أخذ العينات الموجّه بصريًا يقلل من احتمالية إغفال التشخيص البؤري. تُعتبر الإجراءات "العمياء" غير مرغوب فيها في هذه المجموعة. [6]

بالنسبة لعنق الرحم، تشمل المؤشرات نتائج الفحص التي تستوفي الحد الأدنى للإحالة إلى تنظير المهبل والمناطق المشتبه بها بصريًا. في نموذج المخاطر، تُجرى خزعات مستهدفة حتى مع صورة تنظير مهبلي معتدلة إذا كان خطر خلل التنسج مرتفعًا بشكل عام. يُستخدم كحت عنق الرحم بشكل انتقائي، مع مراعاة موانع الحمل. [7]

تُؤخذ خزعة من آفات الفرج في حالات عدم اليقين التشخيصي، أو الاشتباه في خلل التنسج أو السرطان، أو عند عدم فعالية العلاج الأولي للأمراض الجلدية. يُختار موقع أخذ العينات بناءً على المنطقة النموذجية سريريًا، مع تجنب مناطق النقع والنخر الشديدين لتحسين النتائج التشخيصية. [8]

غالبًا ما يُشتبه في الإصابة بسرطان المبيض عند إجراء الجراحة الأولية. في حال الحاجة إلى العلاج الكيميائي المساعد، يُقبل إجراء خزعات طفيفة التوغل موجهة بالتصوير من المبيض أو الصفاق، مع خطر ضئيل للمضاعفات والانتشار. [9]

الجدول 2. مصفوفة مؤشرات الخزعة

الوضع السريري	ما يجب القيام به	لماذا
نزيف غير طبيعي في المجموعات المعرضة للخطر	تنظير الرحم مع خزعة مستهدفة	دقة أعلى مقابل الأساليب "العمياء"
اختبارات فحص عنق الرحم الإيجابية	تنظير المهبل مع خزعات مستهدفة وECC حسب الإشارة	استراتيجية تعتمد على المخاطر تقلل من الغيابات
آفات مزمنة أو غير نمطية على الفرج	خزعة مستهدفة	استبعاد الأورام عند الشك
عملية مبيضية شائعة	خزعة الهدف الآمنة الموجهة بالصور	تأكيد مورفولوجي سريع قبل العلاج الجهازي
[10]

التحضير: السلامة، والموافقة، وإدارة الألم

قبل أي خزعة، يُحصل على موافقة مستنيرة، وتُناقش الفوائد والمخاطر والبدائل، بالإضافة إلى التأثير المحتمل للنتائج على قرارات العلاج. تُقيّم الأدوية، بما في ذلك مضادات التخثر، وتُجرى التعديلات وفقًا للبروتوكولات المحلية. لإجراء خزعة بطانة الرحم لدى النساء في سن الإنجاب، يُجرى اختبار حمل. [11]

لا تُستخدم المضادات الحيوية الوقائية عادةً في خزعات عنق الرحم وبطانة الرحم إلا في حال وجود عوامل خطر إضافية. ولزيادة الراحة، تُعطى التخدير الموضعي والمسكنات الفموية مسبقًا. ويُبلّغ المريض بالأحاسيس المتوقعة وتعليمات الرعاية بعد العملية. [12]

في حال الاشتباه في خلل تنسج عنق الرحم، تُوضع خطة لأخذ العينات، مع مراعاة مناطق ظهارة الأسيتووايت، والمناطق سالبة اليود، والتشوهات الوعائية. لخزعة بطانة الرحم تحت تنظير الرحم، تُخطط المواقع المستهدفة مسبقًا، وخاصةً للتغيرات البؤرية. هذا يضمن أقصى نتيجة تشخيصية. [13]

في حالات الخزعة التنظيرية المُحتملة لسرطان المبيض المُتقدم، يُختار هدفٌ ذو خطرٍ ضئيلٍ للنزيف والثقب، مثل الثرب. ويدعم هذا النهج بياناتٌ حول سلامة وفعالية التشخيص للعينات المأخوذة تحت التوجيه بالتصوير أو الأشعة السينية. [14]

الجدول 3. التحضير للخزعة: قائمة مرجعية

فقرة	ما الذي يجب التحقق منه
الموافقة والتوقعات	الهدف، المخاطر، البدائل، الحلول الممكنة بناءً على النتيجة
الأدوية	مضادات التخثر، ومضادات الصفائح الدموية، والحاجة إلى التصحيح
اختبار الحمل	قبل إجراءات بطانة الرحم لدى النساء في سن الإنجاب
التخدير	التخدير الموضعي، المسكنات الفموية، المهدئات إذا لزم الأمر
خطة السياج	التوجيه بناءً على صور تنظير المهبل أو تنظير الرحم
[15]

التقنية: كيفية القيام بذلك بشكل صحيح

عنق الرحم. تُؤخذ خزعات مستهدفة من جميع المناطق المشتبه بها، باتباع مبادئ الوصف الموحد، مع الحفاظ على وقف النزيف بعد كل خزعة. يُحدد عدد الخزعات بناءً على درجة الخطورة والحالة السريرية؛ وتُؤخذ طرق الاستئصال في الاعتبار إذا كان هناك احتمال كبير لوجود ورم خبيث خطير. ويُستخدم كحت عنق الرحم خصيصًا لتجنب الحمل. [16]

بطانة الرحم. تهدف خزعة بايبيل إلى الحصول على كمية ونوعية مناسبتين من المادة، ولكن في الفئات المعرضة للخطر، يُفضل أخذ العينات بتوجيه بصري باستخدام تنظير الرحم. يُنظر في إجراء كحت تشخيصي منفصل فقط في الحالات الدقيقة، نظرًا لصعوبة اكتشاف الأمراض البؤرية دون مراقبة بصرية. [17]

الفرج والمهبل. يجب اختيار الموقع ضمن آفة نموذجية، على حدود الأنسجة السليمة والمريضة، مع تجنب المناطق الميتة. يجب أن يكون التخدير الموضعي تسلليًا، بعمق كافٍ لتغطية البشرة والأدمة أو الظهارة والستروما التي تقع تحتها، وهو أمر بالغ الأهمية للتحقق من الشكل. [18]

المبايض والصفاق. في حالات المرض المتقدم والعلاج المساعد، تُجمع الأنسجة أثناء تنظير البطن التشخيصي أو خزعة الإبرة الموجهة بالصور من منطقة آمنة. يوفر هذا تأكيدًا مورفولوجيًا مع انخفاض معدل المضاعفات. [19]

الجدول 4. الأخطاء الفنية وكيفية منعها

خطأ	عاقبة	وقاية
عمق خزعة الفرج غير كافٍ	الاستخفاف بالغزو	التقاط عمود كامل من الأنسجة باستخدام السدى
خزعة عنق الرحم الفردية مع مناطق مشبوهة متعددة	خلل التنسج عالي الدرجة لم يتم تشخيصه	خزعات متعددة مستهدفة وفقًا لمعايير ASCCP
كحت بطانة الرحم بشكل أعمى في المرضى المعرضين للخطر	علم الأمراض البؤري المفقود	يُفضل جمع العينات عن طريق التنظير الرحمي
خزعة مستهدفة غير آمنة للاشتباه في الإصابة بسرطان المبيض	نزيف، ثقب	اختيار الثرب أو الصفاق تحت السيطرة، تنظير البطن
[20]

القيمة التشخيصية والقيود

تتميز خزعة بايبيل وكحت الجرعة الواحدة التشخيصي بدقة عالية في تشخيص سرطان بطانة الرحم، إلا أن خزعة الرحم التنظيرية الموجهة تقلل من نسبة العينات غير التشخيصية والآفات البؤرية المفقودة. تؤكد المراجعات الحديثة كفاءتهما في تشخيص السرطان الغازي عند إجرائهما بشكل صحيح، وتتفوق تنظير الرحم في الحالات الصعبة. [21]

في أمراض عنق الرحم، يُقلل خطر تفويت الآفات المهمة بإجراء خزعات متعددة مُستهدفة ضمن معايير تنظير عنق الرحم والاستخدام المُستهدف لكحت عنق الرحم. تسمح الاستراتيجية القائمة على المخاطر بتجنب الإفراط في التدخلات أو قلة التدخلات. [22]

تُحسّن خزعات الفرج بشكل ملحوظ من دقة التشخيص في حالات الاشتباه بخلل التنسج أو السرطان، وكذلك في الحالات التي يكون فيها العلاج الأولي للأمراض الجلدية غير فعال. يُحدد أخذ العينات عالي الجودة وتثبيت المادة بشكل صحيح قيمة النتيجة. [23]

بالنسبة لسرطان المبيض المتقدم المشتبه به، تعتبر الخزعات بالمنظار والإشعاع المستهدف للهياكل "الآمنة" ذات معلومات عالية، مع معدل مضاعفات منخفض وحجم أنسجة كافٍ للمناعة الكيميائية والتحليل الجزيئي. [24]

الجدول 5. الحساسية والقيود النموذجية

إجراء	نقاط القوة	قيود
خزعة بطانة الرحم بايبيل	دقة عالية للسرطان	قد يتم تفويت الآفات البؤرية
خزعة تنظير الرحم	أفضل التقاط للبؤر	يتطلب المعدات والخبرة
عنق الرحم، خزعات مستهدفة متعددة	خفض معدل CIN 2 و CIN 3	مزيد من التلاعب والتوقف عن النزيف
خزعة الفرج	التحقق السريع	اختيار الموقع المناسب أمر بالغ الأهمية
خزعة بالمنظار لسرطان المبيض	حجم كاف وأمان	يتطلب غرفة عمليات وفريقًا
[25]

المضاعفات والوقاية منها

تشمل المضاعفات الشائعة للخزعات السطحية النزيف والعدوى وتفاعلات الأوعية الدموية المبهمة. تشمل الوقاية وقف النزيف بعناية بعد جمع العينة، واستخدام تقنية معقمة، وتخدير موضعي مناسب، ومعلومات عن الإجراءات المنزلية. أما المضاعفات الخطيرة لخزعات عنق الرحم والفرج، فهي نادرة. [26]

قد تُسبب خزعة بطانة الرحم تقلصات رحمية، ونزيفًا تلامسيًا، ونادرًا جدًا، ثقبًا. يزداد الخطر في الحالات التي تعاني من تشوهات تشريحية وتغيرات ندبية، مما يُبرر اختيار تنظير الرحم في الحالات المعقدة والفئات المعرضة للخطر. لا يلزم استخدام المضادات الحيوية الوقائية الروتينية. [27]

تتميز خزعات التنظير البطني والعلاج الإشعاعي الموجه للاشتباه في الإصابة بسرطان المبيض، والتي تُجرى بأيدي أطباء ذوي خبرة، بانخفاض معدل المضاعفات. ويُقلل اختيار الهدف بناءً على المخاطر الوعائية وعدد مرات إدخال الإبر من احتمالية النزيف والحاجة إلى تدخل طارئ. [28]

لا يُنصح في الممارسة الروتينية بإجراء كحت تشخيصي منفصل كإجراء علاجي أو تشخيصي للنزيف الشديد، كونه أقل شأناً من تنظير الرحم من حيث محتوى المعلومات ومستوى السلامة. [29]

الجدول 6. المضاعفات حسب الإجراء واستراتيجيات الحد من المخاطر

إجراء	المخاطر الشائعة	كيفية تقليل
خزعة عنق الرحم	نزيف وألم	وقف النزيف بشكل كافٍ، والتخدير الموضعي
خزعة بطانة الرحم	التشنجات، ونادرا ما يكون هناك ثقب	تنظير الرحم في الحالات المعقدة، تقنية ناعمة
خزعة الفرج	الألم والعدوى السطحية	العمق الصحيح والعناية بالجروح
خزعة بالمنظار	نزيف	اختر هدفًا آمنًا، وقلل من التمريرات
[30]

علم الأمراض والتقرير: ما الذي يجب تضمينه

يجب أن يتوافق تقرير أخصائي علم الأمراض مع البروتوكولات القياسية، وأن يتضمن نوع الآفة، ومداها، وحالة هامش الاستئصال لإجراءات الاستئصال، ووجود غزو، والدراسات الإضافية. بالنسبة لعينات عنق الرحم، من المهم التمييز بين الآفات المرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري (HPV) وغير المرتبطة به، بالإضافة إلى استخدام مناعة النسيج p16 عند الحاجة. [31]

بالنسبة لعينات بطانة الرحم، يُعدّ تقييم فرط التنسج مع أو بدون خلل في النمط الخلوي، واستبعاد السرطان الغازي، أمرًا بالغ الأهمية. عند الضرورة، تُجرى مجموعة من المؤشرات المناعية. يؤثر اكتمال التقرير وبنيته بشكل مباشر على مسار العلاج والتشخيص. [32]

في حالة إجراءات استئصال عنق الرحم، يجب أن يتضمن التقرير حالة الهوامش في اتجاهي عنق الرحم الداخلي والخارجي وعمق الآفة، مما يحدد المراقبة اللاحقة وفقًا لخوارزميات تعتمد على المخاطر. [33]

يؤدي مواءمة المصطلحات وبنية التقارير مع المعايير الدولية إلى تقليل التناقض وتحسين إمكانية تكرار القرارات السريرية بين المؤسسات. [34]

الجدول 7. الحد الأدنى لمجموعة البيانات في التقرير المرضي

عينة	ما يجب الإشارة إليه
عنق الرحم	نوع الآفة، ومداها، والغزو، وحالة هامش الاستئصال، ص16 إذا لزم الأمر
بطانة الرحم	فرط التنسج مع أو بدون خلل في النمط، أو غزو، أو علامات إضافية حسب الإشارة
الفرج	التشخيص وعمق ونوع الغزو إن وجد
الصفاق والثرب	نوع الورم وملاءمته للكيمياء المناعية والتحليل الجزيئي
[35]

تفسير النتائج والخطوات التالية

بناءً على نتائج خزعة عنق الرحم، تُتخذ القرارات في إطار خوارزميات قائمة على المخاطر، مع مراعاة العمر، ونوع اختبار فيروس الورم الحليمي البشري، ودرجة الورم. يسمح هذا بتقليل التدخلات غير الضرورية بشكل آمن لدى المريضات منخفضات الخطورة، وتسريع العلاج لدى المريضات مرتفعات الخطورة. [36]

في حالة فرط تنسج بطانة الرحم المصحوب بخلل في النمو، يلزم توخي الحذر من قبل أخصائي الأورام ومناقشة العلاج الفعال، بينما في حالة فرط تنسج بطانة الرحم غير المصحوب بخلل في النمو، تُعطى الأولوية للعلاج الدوائي والمراقبة. يُحدد وجود سرطان غازي مسار الأورام. [37]

يُدار خلل تنسج الفرج وفقًا لملفات المخاطر، مع مراعاة الحالة السريرية وتفضيلات المريضة، بالإضافة إلى خيارات العلاج الموضعي والجراحة. تُشكل الخزعة أساسًا للتخطيط ومراقبة الفعالية. [38]

في حال تأكيد الإصابة بسرطان المبيض المتقدم، يسمح التشخيص المورفولوجي بالبدء السريع للعلاج الجهازي أو التحضير لجراحة. ويُحدد فريق متعدد التخصصات تسلسل العلاج. [39]

الجدول 8. "إذا كانت النتيجة هي هذه، فالخطوة التالية"

نتيجة	فعل
CIN 2 أو CIN 3 في عنق الرحم	الاستئصال العلاجي أو المراقبة وفقًا للظروف القياسية في المرضى المختارين
فرط تنسج بطانة الرحم مع عدم النمطية	استشارة الأورام، ومناقشة التكتيكات النشطة
فرط التنسج بدون خلل في النمط الجيني	العلاج الدوائي والمراقبة
خلل التنسج الفرجى	العلاج الموضعي أو الإزالة حسب الإشارة
التأكيد المورفولوجي لسرطان المبيض	علم الأمراض الأورامية: العلاج الجهازي ومسألة الجراحة
[40]

حالات خاصة

يُعد الحمل موانعًا لكحت عنق الرحم وبعض إجراءات الاستئصال، وهو ما يُؤخذ في الاعتبار عند تخطيط استراتيجية العلاج. تُتخذ القرارات مع إعطاء الأولوية لسلامة الأم والجنين، وفي الحالات الضرورية فقط. [41]

في حالة المريضات الصغيرات اللاتي يعانين من نزيف غير طبيعي، يُتخذ قرار إجراء خزعة بطانة الرحم على أساس فردي، مع مراعاة عوامل الخطر وفعالية العلاج، باستخدام خوارزميات حديثة. يُعدّ الإفراط في التدخل الجراحي دون مبرر سريري أمرًا غير مرغوب فيه. [42]

لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر، يتطلب التخطيط للخزعات موازنة خطر النزيف مع الفائدة التشخيصية، مع إمكانية إجراء تعديلات مؤقتة على العلاج بالتشاور مع مختلف التخصصات. وينطبق هذا بشكل خاص على إجراءات استئصال عنق الرحم. [43]

في طب الأورام النسائية، يزداد دور الخزعة بالمنظار عند موانع الجراحة الأولية أو عدم ملاءمتها. يوفر هذا النهج استجابةً مورفولوجية سريعة لبدء العلاج الجهازي. [44]

الجدول 9. تصحيح التكتيكات في المواقف الخاصة

الموقف	تصحيح
الحمل	استبعاد ECC وعدد من التدخلات الاستئصالية، وتخصيصها
صغر السن مع النزيف	تخصيص مؤشرات الخزعة بناءً على المخاطر
مضادات التخثر	تقييم النزيف وإمكانية تصحيح العلاج
سرطان المبيض غير القابل للجراحة	تنظير البطن التشخيصي والخزعة المستهدفة
[45]

ماذا نعطي للمريض بعد العملية

تشمل التوصيات مراقبة النزيف، والحفاظ على النظافة الشخصية، والحد من النشاط الشاق خلال الأيام القليلة الأولى، وتحديد العلامات التي تتطلب عناية فورية. يُتفق مسبقًا على الإطار الزمني للتقرير، وتُوثّق قناة التواصل لمناقشة النتائج في سجل المريضة. يُخفف التواصل المُوحّد من القلق ويزيد من الالتزام. [46]

الجدول 10. تعليمات ما بعد الخزعة

فقرة	الجوهر
إفرازات دموية	تعتبر الكميات المعتدلة مقبولة في الأيام القليلة الأولى.
التخدير	المسكنات الفموية حسب الحاجة
صحة	تجنب المنتجات العدوانية، والحفاظ على المنطقة نظيفة وجافة
الأعلام الحمراء	زيادة الألم والحمى والنزيف الشديد والرائحة الكريهة
[47]