زرع الكلى

زرع الكلى هو النوع الأكثر شيوعًا لزراعة الأعضاء. المؤشر الرئيسي هو المرحلة النهائية للفشل الكلوي. موانع مطلقة تشمل الأمراض المصاحبة التي يمكن أن تعطل بقاء الزرع (على سبيل المثال ، مرض القلب الحاد ، والأورام الخبيثة) ويتم الكشف عنها أثناء الفحص. موانع النسبية هو مرض السكري سيئة التحكم ، والتي يمكن أن تؤدي إلى الفشل الكلوي. المرضى كبار السن من 60 عاما قد يكون مرشحا لزرع إذا كانوا يتمتعون بصحة جيدة بشكل عام، مستقلة وظيفيا، مع دعم اجتماعي جيد، مع التشخيص الجيد نسبيا فيما يتعلق متوسط العمر المتوقع، وإذا كان من المتوقع أن زرع الكلى بشكل ملحوظ تحسين نوعية الحياة من دون غسيل الكلى. قد يكون المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع الأول مرشحين للزرع ، بشرط أن يتم زرع البنكرياس والكلى أو البنكرياس بعد الكلى في وقت واحد.

يتم الحصول على أكثر من 1/2 الكلى المانحة من الأشخاص الأصحاء مع الموت الدماغي. حوالي ثلث هذه الكليتين هامشية مع اضطرابات أو اضطرابات فسيولوجية مرتبطة بعملية الزرع ، ولكنها تستخدم لأن الاحتياجات عالية للغاية. تؤخذ الكلى المانحة المتبقية من المتبرعين الأحياء. نظرًا لأن عدد الأعضاء محدود ، يتم استخدام المزيد والمزيد من الغرسات من متبرعين حيين يتم اختيارهم بعناية.

الطرق الرئيسية لعلاج المرضى في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن هي غسيل الكلى في البرنامج وزرع الكلى. الحاجة إلى المرور المستمر لإجراءات تصفية الدم من أجل إزالة السموم مما اضطر المريض لزيارة عيادة متخصصة كل يومين أو ثلاثة أيام، وغالبا ما يرافقه مضاعفات خطيرة علاجي المنشأ (النزيف وفقر الدم والدوخة، والإغماء، وإمكانية الإصابة بفيروس التهاب الكبد الفيروسي، وما إلى ذلك). في الوقت نفسه ، يمكن لزرع الكلى أن يعطي نتائج أفضل بشكل جذري في حالة التشغيل الناجح ، مما يوفر نوعية حياة مثالية تقريبًا. يختلف مستوى الفتك المحيط بالجراحة ومتوسط العمر المتوقع بعد الزرع بشكل كبير عن المؤشرات المماثلة في المرضى الذين يتناولون غسيل الكلى. ولذلك ، فإن عددًا كبيرًا من البالغين المصابين بمرض الكلى في نهاية المرحلة هم مرشحين لزرع الكلى.

[1], [2], [3], [4], [5]

السمات التشريحية-الفسيولوجية للجهاز البولي والتغيرات الفيزيولوجية المرضية في الفشل الكلوي الطرفي

هناك العديد من الأسباب من المرض الكلوي النهائي: اعتلال الكلية السكري، التهاب كبيبات الكلى من المسببات المختلفة، والكلى المتعدد الكيسات، التهاب الحويضة والكلية المزمن، اعتلال بولي انسدادي، داء ألبورت، التهاب الكلية الذئبة وغيرها، بما في ذلك حالات مرض غير معروف. اختلال وظائف الكلى من أي مسببات يؤدي في نهاية المطاف إلى تطوير متلازمة اليوريمي. عندما يكون غير قادر على التحكم في حجم وتكوين سوائل الجسم، مما يؤدي إلى الحمل الزائد من السوائل، والاختلالات المنحل بالكهرباء واحمضاض الدم، مثل البوتاسيوم والفوسفور والمغنيسيوم والكالسيوم المرضى بولينا. تطوير علامات ضعف الثانوية التدريجي في أنظمة الجسم الأخرى. حتى في المرضى الذين يعانون من غسيل الكلى الصيانة، والاعتلال العصبي المحيطي يمكن ملاحظة، انصباب التامور أو الجنبي، العظمي الكلوي والجهاز الهضمي وضعف المناعة.

[6], [7]

تخدير

Diazepam v / m 10-20 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات أو Midazolam IM 7.5-10 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات

كلوروبيرامامين IM 20 ملغ ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات

السيميتيدين في / م 200 ملغ ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات

+

Betamethasone IV IM 4 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض لغرفة العمليات.

حتى قبل الجراحة ، يمكن وصف الأدوية المثبطة للمرضى. هناك خيارات مختلفة للعلاج ، ولكن تستخدم أساسا هي السيكلوسبورين ، الآزويثوبرين و GCS. غالبا ما يعطى ميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد عن طريق تحريض التخدير أو مباشرة قبل استعادة تدفق الدم من خلال الكسب غير المشروع. هل مناعة لها العديد من الآثار الجانبية، ولكن تتطلب اهتماما خاصا لإدخال muromonab-CD3 (وهو الأجسام المضادة وحيدة النسيلة موجهة ضد خلايا T)، مما قد يسبب وذمة رئوية والمضبوطات.

إعداد وتقييم ما قبل الجراحة لحالة المريض قبل الجراحة

عند إجراء عملية زراعة من متبرع ذي صلة بالعيش ، لا يقتصر المسح التفصيلي للمانحين على إطار زمني فحسب ، بل يجب إجراؤه بعناية بطريقة مخططة.

يمكن استدعاء المستفيدين من الكُلية الجاثية إلى العيادة على وجه السرعة عند استلام العضو المناسب لهم وفي هذه الحالة يتم علاجهم كمرضى خاضعين لعملية طارئة. تشمل دراسات خط الأساس الرئيسية ما يلي:

• تحديد الهيموجلوبين والكرياتينين واليوريا والشوارد ؛
• ECG.
• الصدر بالأشعة السينية.

اعتمادا على توازن السوائل والحالة الأيضية ، يمكن للمرضى الخضوع لعملية غسيل الكلى قبل الجراحة - من الضروري تصحيح فرط بوتاسيوم الدم وانتهاكات CBS. بعد الغسيل الكلوي ، من المهم تحديد حالة الحالة التوليدية للمريض ، الهيماتوكريت النهائي ، مستوى الإلكتروليتات والبيكربونات ، سواء كان هناك تأثير متبقي للهيبارين. يجب أن تكون مستويات البوتاسيوم والبلازما الكالسيوم طبيعية لاستبعاد حدوث عدم انتظام ضربات القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب والنوبات. يجب تجنب نقص حجم الدم. انخفاض ضغط الدم يزيد من احتمال حدوث نخر أنبوبي حاد (OCN) في عملية الزرع.

المرضى الذين يعانون من بولينا شديد حتى على غسيل الكلى لديهم مستوى الهيماتوكريت من 6-8 غ / دل. وقت البروثرومبين والوقت الجزئي للثرومبوبلاستين عادة ما يكونان طبيعيين ، ولكن يجب تصحيح تخلُف الدم المتبقي بعد الغسيل الكلوي قبل الجراحة. يجب أن نتذكر أن بولينا يؤدي إلى فترة نزيف ممتدة.

في كثير من المرضى ، قبل استخدام الإريثروبويتينات المؤتلف ، لوحظ وجود فقر دم حاد وكان نقل الدم مطلوبًا في كثير من الأحيان حول العين. الآن ، يتم استخدام العلاج مع الإريثروبويتينات للحفاظ على Hb عند مستوى 9.5 غ / دل لتحسين تسامح التمارين الرياضية. ومع ذلك ، يمكن أن يزيد إرثروبويتين ارتفاع ضغط الدم ويؤدي إلى زيادة تجلط الدم.

إذا كان هناك اضطرابات وظيفية بسبب وجود الانصباب الجنبي أو التامور ، قد تكون هناك حاجة إلى علاجهم. بما أن هناك العديد من مرضى السكري بين المتلقين الكبار ، فإن وجود مرض القلب الإقفاري يصاحب ذلك عادة خلال اختبارات التمرين ويتم إجراء تصوير الأوعية التاجية إذا لزم الأمر.

يتصف المرشحون لزرع الكلى بتأخر الإجلاء من المعدة ، وهو ما يسببه مرض السكري والاعتلال العصبي المحيطي والإثارة قبل العملية الجراحية. قبل العملية ، فمن المستحسن استخدام الخصوم من مستقبلات H2 ، مضادات القيء ، ميتوكلوبراميد أو سترات الصوديوم. قد تكون هناك حاجة إلى توقع مع مضادات القلق ، على سبيل المثال الميدازولام أو الديازيبام. كما هو الحال في جميع الحالات الطارئة ، من الضروري التحريض والتنبيب السريع للمريض.

الطرق الأساسية للتخدير

حاليا ، يستخدم زرع الكلى مجموعة متنوعة من الخيارات للتخدير العام المشترك ، والتي يمكن أن تكون الأجزاء المكونة لها:

• IA.
• في / في التخدير.
• RAA.

عندما مجموع التخدير مشتركة مع تسكين موثوق بها، استرخاء العضلات والتنفس الصناعي الحماية المنصوص السيطرة اللاإرادي، والتي يصبح من المهم خصوصا أثناء العمليات الجراحية بالقرب من الحجاب الحاجز، ولكن OA عادة ما يكون الأسلوب المفضل.

يستخدم زرع الكلى بنجاح أساليب RAA - التخدير فوق الجافية والتخدير النخاعي كمكونات للتخدير المشترك العام. ومع ذلك، يمكن زيادة خطر حدوث مضاعفات عصبية في وجود طويل الأمد للقسطرة في الفضاء فوق الجافية نتيجة لمزيج من الممكن انخفاض ضغط الدم وتخثر الدم، وخاصة على خلفية وتنقص معالجة الفائض الأولي بعد غسيل الكلى. RAA قد يعقد تقييم حجم الأوعية والأوضاع مع التحميل المسبق للحجم. تحريض التخدير: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg، single أو Thiopental sodium IV / 3-5 mg / kg، single dose

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg ، جرعة واحدة

+

Midazolam IV 5-10 mg ، مرة واحدة شهريًا

البروبوفول IV / 2 ملغم / كغم مرة واحدة

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg ، مرة واحدة.

استرخاء العضلات:

Atracurium بيزيلات في / 25-50 ملغ (0.4-0.7 ملغم / كغم) مرة واحدة أو بروميد pipekuroniyu / 4-6 ملغ (0،07-0،09 ملغ / كلغ) مرة واحدة أو besilate cisatracurium في / في 10-15 ملغ (0.15-0.3 ملغم / كغم) ، مرة واحدة. يمكن إجراء تحريض التخدير مع دعامات ، ثيوبنتال أو إيتوميدات على خلفية من مراقبة معايير هيموسيناميك. يجب إعطاء LS ، التي لها صلة عالية بالبروتينات (على سبيل المثال ، thiopental) ، بجرعات مخفضة. يستخدم البروبوفول بنجاح في TBAV ، ومميزاته هي انخفاض في متلازمة POND.

إذا كان هناك شك في عدم اكتمال إفراغ المعدة (خاصة في حالة الجزر المعدي المريئي أو في الاعتلال العصبي المحيطي) ، يشار إلى التحريض السريع والتنبيب.

ونظرا لأن معظم هؤلاء المرضى لديهم ارتفاع ضغط الدم، وتستخدم على نطاق واسع البنزوديازيبين (ميدازولام 5-15 ملغ) والفنتانيل 0،2-0،3 ملغ من أجل الحد من الاستجابة للضغط النفسي لتنظير الحنجرة والتنبيب.

التنبيب استخدمت مفيد مرخيات العضلات nondepolarizing (atracurium بيزيلات وbesilate cisatracurium). استخدامهم له ما يبرره ، لأن إفراز هذه الأدوية لا يعتمد على وظيفة الكلى ويتم تدميرها من قبل القضاء هوفمان. ويفضل Atracurium بيزيلات وcisatracurium مرخيات العضلات besilate لأنها أقل اعتمادا على عملية التمثيل الغذائي الكلوي، على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من نهاية مرحلة الفشل الكلوي قد تتراكم laudanozin، atracurium الأيض. يرفع Laudanosine MAC macotan في حيوانات المختبر ، لكنه لا يتسبب في نتيجة سريرية مماثلة عند البشر. ردا على بروميد vecuronium لا يمكن التنبؤ بمرض الكلى، وينصح الحد من وظيفة التمثيل الغذائي بعد زرع الكلى التي رصد العصبي العضلي. وينبغي تجنب التطبيقات بروميد pipekuroniya وبروميد بانكورونيوم ل قد تكون طويلة تأثيرها يرجع ذلك إلى حقيقة أن 80٪ من هذه الأدوية والقضاء عليها عن طريق الكلى.

زرع الكلية لا يستخدم عمليًا إزالة استرخاء العضلات. يمكن لكلوريد سوكساميثونيوم في جرعة التنبيب في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي زيادة مستوى بلازما البوتاسيوم بمعدل 0.5 مليمول / لتر (بحد أقصى 0.7 مليمول / لتر). هناك تقارير عن السكتة القلبية والنتائج المميتة في المرضى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم الأولي مع تكرار تناول كلوريد السوكساميثونيوم. مستوى البوتاسيوم البلازما الطبيعي الذي يوفره غسيل الكلى الأخير ليس موانع لاستخدام كلوريد سوكساميثونيوم. لا يمكن إعطاؤه للمرضى الذين لديهم مستوى بوتاسيوم بلازما أكبر من 5.5 مليمول / لتر أو الذين لديهم اعتلال عصبي يوريمي. في ظل هذه الظروف ، لا يتم استخدام تقنية التغييرات الحثية السريعة المتتالية وكلوريد سوكساميثونيوم.

الحفاظ على التخدير:

(التخدير المتوازن العام على أساس isoflurane) استنشاق Isoflurane 0.6-2 MAK I (في وضع تدفق الحد الأدنى)

+

أكسيد الدينيتروجين باستنشاق الأكسجين 1: 1 (0.25: 0.25 لتر / دقيقة)

+

Fentanyl IV bolusno 0،1-0،2 ملغ ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية +

يتم قياس تواتر الإدارة Midazolam IV bolus 0.5-1 mg ، من خلال الجدوى السريرية أو (TBVA) I Propofol iv / 1.2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0،1-0،2 ملغ ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية أو

(التخدير العام المشترك على أساس كتلة فوق الجافية الممتدة)

ليدوكائين 2٪ rr ، فوق الجافية I 2.5-4 مغ / كغ / ساعة

+

Bupivacaine 0.5 ٪ RR ، epidurally 1-2 ملغم / كغم / ساعة

+

يتم تحديد Fentanyl IV bolusno 0،1 ملغ ، وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية

+

Midazolam IV bolusno 1 mg ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من خلال الجدوى السريرية.

استرخاء العضلات:

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h أو Cisatracuria bezylate 0.5-0.75 mg / kg / h. Isoflurane هو الدواء المفضل بين التخدير الاستنشاق ، لأن يتم استقلاب فقط 0.2 ٪ من هذا الدواء.

Isoflurane أشكال أيونات الفلوريد غير العضوية بكميات صغيرة جدا. بالإضافة إلى ذلك ، نادرا ما يسبب اضطرابات نظم القلب. Isoflurane لديه أيضا أقل تأثير على CB و تدفق الدم الكلوي مقارنة مع غيرها من المخدرات التخدير.

واعد جدا للاستخدام في زراعة الأعضاء ، sevoflurane بسبب تأثير الحد الأدنى على وظائف الكبد والكلى. وقد أظهرت الدراسات التي أجريت في السنوات الأخيرة أنه يمكن استخدامها دون حدود في أنظمة التدفق المنخفضة والدنيا للغازات الجديدة.

لا يمتلك الإنفلور تأثيرات جانبية كبيرة على وظيفة الكسب غير المشروع ، لكن مستويات أيونات الفلوريد غير العضوية تصل إلى 75٪ من المستوى الكلوي ، وبالتالي لا ينصح باستخدامها في إنفلوران.

لا يزال الهالوثين مستخدمًا على نطاق واسع ، ولكن يجب أن نتذكر أنه في المرضى الذين يعانون من CRF ، قد تزيد إمكاناته المسببة لاضطراب النظم.

وغالبا ما يتم استبعاد أكسيد الدينيتروجين من تركيبة مزيج الدواء الغازي لتجنب إجهاد الأمعاء ، خاصة عند الأطفال.

يستخدم الفنتانيل في الجرعات المعتادة ، لأن يتم إفرازه بشكل أساسي عن طريق الأيض في الكبد.

يمكن أن يكون المورفين سببا للتأثيرات المطولة ، مثل التخدير والاكتئاب التنفسي في الفشل الكلوي ، بسبب تراكم مستقلبه الفعال ، المورفين 6-غلوكورونيد.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

العلاج المساعد

في البالغين ، يتم زرع الكلى خلف الصفاق في الجزء العلوي من الحوض ، في حين استخدام الوصول إلى أسفل البطن الإسعافات الأولية. الأطفال الذين يزنون أقل من 20 كجم يستخدمون عادة الغرس في التجويف البطني. مع إعادة التوعية من الكسب غير المشروع في البالغين ، يتم تنفيذ مفاغرة من الأوعية الكلوية إلى الوريد الحرقفي والشريان. قد يتطلب ذلك تحامل الأوعية الحرقفية الشائعة ، مما يؤدي إلى نقص تروية الأطراف لمدة تصل إلى 60 دقيقة. بعد إجراء مفاغرة ، يتم استعادة الدورة الدموية في الكسب غير المشروع والأطراف.

بعد إزالة المشابك الوعائية ، يدخل المحلول الكلوي الحافظ والدم الوريدي المترسب من الطرف إلى الجهاز الدوري العام. هذا الدم المتدفق غني نسبيا في نواتج البوتاسيوم والأحماض ، والتي حتى في البالغين يمكن أن يكون لها تأثير انخفاض ضغط الدم النظامي وضوحا. المرحلة النهائية من العملية تنطوي على زرع حالب لتصريف البول.

[15], [16], [17], [18]

تحفيز الوظيفة الأساسية لزرع الكلى

لتحفيز نضح الكلوي، والحفاظ على ضغط الدم على مستوى أعلى من المعتاد، وهو ما يمكن تحقيقه إما عن طريق الحد من عمق التخدير أو بلوراني البلعة ضخ والدوبامين الزمني. المكونات الرئيسية هي شبه البلوري علاج بالتسريب (كلوريد الصوديوم / كلوريد الكالسيوم وكلوريد الصوديوم محلول متساوي التوتر، المحاليل الملحية المتوازنة التي لا تحتوي على K +) iSZP:

الدوبامين الرابع / 2-4 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، يتم تحديد مدة الإدارة من قبل الجدوى السريرية

+

كلوريد الصوديوم ، 0.9٪ rr ، iv 6-8 ml / kg / h ، يتم تحديد مدة الإعطاء من خلال الجدوى السريرية

+

البلازما الطازجة المجمدة IV / 4-6 مل / كجم / ساعة ، يتم تحديد مدة الإدارة من قبل الجدوى السريرية

+

الزلال في / في 3 مل / كجم ، يتم تحديد مدة الإدارة من قبل الجدوى السريرية. كقاعدة عامة ، أثناء التشغيل في المرضى الذين يعانون من CRF المطلق ، يُنصح بتقليل حقن السوائل IV من أجل منع الحمل الزائد للسوائل وتقليل الحاجة إلى غسيل الكلى بعد العملية الجراحية. زرع الكلى هو استثناء مهم لهذه القاعدة. عند إزالة المشابك الوعائية ، فإن التروية الجيدة للكلية الجديدة المزروعة هي الشرط الرئيسي للعمل الفوري لعملية الزرع ، والذي يعتمد بشكل مباشر على الحجم المناسب داخل الأوعية وغياب انخفاض ضغط الدم. يجب أن تكون قيمة CVP المستهدفة مساوية أو أكبر من 10-12 ملم زئبق. الفن. أو إذا كان هناك قسطرة في الشريان الرئوي ، يجب أن تكون DLA الانبساطي أكبر من أو يساوي 15 ملم زئبق. الفن. إذا كانت هذه القيم أقل ، في كثير من الأحيان تظهر في الكلى المزروعة OKH. ومع ذلك ، لتحقيق hypervolemia نسبي ، قد تكون هناك حاجة إلى حجم أكبر بكثير من السوائل. في بعض الدراسات ، كانت الأحجام النموذجية 60-100 مل / كغ ، مما يؤكد الحاجة إلى مراقبة CVP. في رأي معظم المؤلفين ، فإن نوع IV في السائل المحقون أقل أهمية. محلول متساوي التوتر 0.9 ٪ من كلوريد الصوديوم - L C من الاختيار ، ر. يحتوي على كمية كبيرة من الصوديوم (وهو أمر مهم بشكل خاص إذا تم استخدام المانيتول) ولا يحتوي على البوتاسيوم أو اللاكتات. في كميات كبيرة ، يتم نقل FFP والألبومين. يتم إجراء نقل الدم فقط على المؤشرات. عادة ما يكون فقدان الدم أثناء العملية أقل من 500 مل ، ولكن لا يمكن استبعاد احتمال حدوث نزيف حاد مفاجئ. في بعض الأحيان ، يؤدي انسحاب المشابك الوعائية إلى فقد كبير للدم ، والذي يجب تجديده بسرعة للحفاظ على نضح الكلى المزروعة.

من أجل تحفيز الوظيفة الفورية للكلية المزروعة وزيادة إنتاج البول ، تدار مدرات البول. يدار فوروسيميد البلعة لحظة قبل إزالة المشابك من الشريان الكلوي تعافى والوريد بجرعة 2 مغ / كغ، وبعد ذلك مرة أخرى بجرعة 6 ملغ / كغ في الساعة باستخدام perfusors. وتجدر الإشارة إلى أن الكلى إدراج ناجحة في مجرى الدم في صورة إيجابية يمكن ملء مع الدم والانتعاش السريع للإنتاج البول عن طريق الكلى جرعة فوروسيميد الثانية يمكن أن تدار أو إلغاؤها بشكل غير كامل تماما. هذا يرجع إلى خطر تطوير بوال البول في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر ، وهو أمر مهم بشكل خاص في زرع الكلى ذات الصلة.

بالتزامن مع ضخ الجرعة الثانية من الفوروسيميد ، فإن إعطاء الدوبامين في الجرعة "الكلوية" البالغة 2 ميكروغرام / كغ / دقيقة يبدأ مع سائل بيرفوسور. وكثيرا ما يستخدم الدوبامين لتحقيق هدفين. هناك أسباب نظرية لاستخدامها باعتبارها ناهض مستقبلات DA2 بجرعة 2-3 ميكروغرام / كغ / دقيقة من أجل توفير تدفق الدم الكلوي. ومع ذلك ، لم يثبت أنه يحسن بقاء عملية الزرع ، والتي قد تكون ناجمة عن تضيق الأوعية الناجم عن السيكلوسبورين. في جرعات من 5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة ، يمكن أن الآثار بيتا الأدرينالية تساعد في الحفاظ على normotension. عند الجرعات العالية ، تسود التأثيرات الأدرينالية ألفا من الدوبامين ويمكن في الواقع أن ينخفض تدفق الدم في الكلى المزروعة. إذا ، على الرغم من التجديد الملائم لـ BCC ، يظل انخفاض ضغط الدم مشكلة ، فمن الأفضل استخدام منبهات بيتا ، مثل الدوبوتامين أو الدوبكسامين. تحفيز إدرار البول:

فوروسيميد بولس بتركيز 2 مغ / كغ ، ثم في الوريد لمدة ساعة مع سائل بيولوجي بتركيز 6 ملغم / كغم

+

الدوبامين الرابع في 2 ميكروغرام / كغ / دقيقة بعد بدء تدفق الدم من خلال الكلى ، يتم تحديد مدة الإدارة عن طريق النفعية السريرية.

الإجراء لزراعة الكلى

تتم إزالة الكلى المانحة عن طريق الجراحة المفتوحة أو بالمنظار، حيث يتم تنفيذ نضح تبريد المحاليل التي تحتوي على تركيزات عالية نسبيا من عوامل سيئة اختراق (مانيتول، هيتا-النشا) وتركيز الأملاح لتقريب مستوى الخلايا. يتم تخزين الكلى في محلول مجمّد. مع هذه الطريقة في التحضير ، يتم الحفاظ على وظيفة الكلى بشكل جيد بشرط أن يحدث زرع الكلى في غضون 48 ساعة. إذا كان خلال هذا الوقت لا يستخدم الكلى، فمن الممكن أن تزيد من قابلية الكلى خارج الجسم الحي قبل 72 ساعة من قبل المستمر نضح نابض التبريد لالاوكسيجين الذي أعد على أساس من البلازما، والحل نضح.

قبل عملية الزرع ، قد تكون هناك حاجة لغسيل الكلى لضمان حالة الأيض العادية نسبيًا ، لكن التغاير بين المتبرعين الأحياء يبقون على قيد الحياة أفضل من المتلقين الذين لم يبدأوا غسيل الكلى لفترة طويلة قبل الزرع. استئصال الكلية غير مطلوب عادة إذا لم تكن هناك عملية معدية في الكليتين. من غير المعروف ما إذا كان نقل الدم مفيدًا للمرضى الذين يعانون من فقر الدم والذين سيحصلون على طعم غذائي ؛ يمكن أن يحث نقل الدم المرضى على التزاوج ، لكن الطعم المغاير يمكن أن يبقى على قيد الحياة بشكل أفضل في المستلمين المنقولين ولكن ليس لديهم حساسية ؛ ربما هذا يرجع إلى حقيقة أن نقل الدم يدفع بعض أشكال التسامح.

عادة ما توجد الكلى المزروعة في الحفرة الحرقفية. شكل anastomoses من أوعية الكلى مع الأوعية الحرقفية ، يتم زرع ureter المانحة في المثانة أو يتم تشكيل مفاغرة مع حالب المتلقي. لوحظ ارتداد المثانة في مجرى البول في 30٪ من المتلقين ، ولكن عادة ليس له عواقب وخيمة.

نظم العلاج المثبط للمناعة متنوعة. يدار السيكلوسبورين عن طريق الوريد عن طريق الوريد أثناء الزرع أو بعده مباشرة ، ومن ثم عن طريق الفم عند الجرعات التي تكون فيها سمية ومخاطر الرفض ضئيلة ، ويتم الحفاظ على تركيز الدم عند أكثر من 200 نانوغرام / مل. في يوم الزرع ، تدار الجلايكورتيكويد عن طريق الوريد أو عن طريق الفم. يتم تقليل الجرعة إلى الحد الأدنى خلال 12 أسبوعًا.

على الرغم من استخدام الأدوية المثبطة للمناعة ، فإن معظم المتلقين لديهم واحدة أو أكثر من نوبات الرفض. قد تكون معظم الحالات طفيفة ، دون الإكلينيكية ، لذلك لا يتم اكتشافها أبداً ؛ ولكنها تسهم في تطوير عدم الكفاءة أو التلف في الكسب غير المشروع أو كليهما. تختلف علامات الرفض تبعًا لنوعها.

إذا كان التشخيص غير واضح سريريا، ورفض يمكن تشخيصها عن طريق الخزعة إبرة عن طريق الجلد. خزعة يساعد نفرق بوساطة الأجسام المضادة والخلايا اللمفاوية التائية بوساطة الرفض وتحديد الأسباب الأخرى لفشل الكسب غير المشروع أو الضرر (على سبيل المثال، مثبطات التسمم الكالسينيورين، اعتلال الكلية السكري أو ارتفاع ضغط الدم، والعدوى التورام نوع I). اختبارات أكثر دقة لصقل تشخيص رفض تشمل تحديد مستوى مرنا ترميز وسطاء الرفض في البول والتعريف التعبير الجيني للعينات الخزعة باستخدام microsample DNA.

اعتلال الكلية الكلوي المزمن يؤدي إلى عدم كفاية أو تلف للزرع بعد 3 أشهر من الزرع. ينشأ عدد أكبر من الحالات للأسباب المذكورة أعلاه. ويرى بعض الخبراء أن هذا المصطلح ينبغي أن تستخدم لوصف الفشل أو الأضرار التي لحقت الكسب غير المشروع عندما يجد خزعة أن التليف الخلالي المزمن وضمور أنبوبي لا يحدث لسبب آخر.

علاج مكثف للمناعة (مثل، مع استخدام العلاج النبض مع السكرية جرعة عالية، أو الجلوبيولين المضاد للمفاويات) عادة ما يتوقف أو تسارع الرفض الحاد. إذا كانت الأدوية المثبطة للمناعة غير فعالة ، يتم تخفيض الجرعة ويبدأ غسيل الدم إلى أن يتم اختيار عملية زراعة أخرى. مطلوب استئصال الكلية زرع الكلى في حالة بيلة دموية، والألم من الكسب غير المشروع أو ظهور الحمى التالية وقف الادوية المثبطة للمناعة.

زرع الكلى عند الأطفال

على عكس البالغين ، يستخدم زرع الكلى في الأطفال ترتيب الأعضاء داخل البطن. هذا يسمح للكلى الكبار ، ط. E. عضو كبير الحجم ، يتسع داخل طفل صغير جدًا ، وبالتالي يزيد من تجمع المانحين المحتملين. ومع ذلك ، فإن وضع الطعم المبرد قد يؤدي إلى انخفاض حاد في درجة الحرارة ويأخذ على جسم الطفل الكبير نسبياً. ينشأ هبوط الضغط الناجم عن هذه العوامل في اللحظة التي يكون فيها التروية الكافية للكسب غير المشروع أمرًا ضروريًا. لمنع انخفاض ضغط الدم و OKN كنتيجة مباشرة له ، يتم استخدام العقاقير فعال في الأوعية للحفاظ على ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية. وكقاعدة عامة ، عادة ما تعمل الكلى المأخوذة من المتبرعين الذين يعيشون ذات الصلة على الفور ، في حين أن الوظيفة المتأخرة هي وظيفة مميزة بالنسبة للكلى الجهادية ، حيث يستأنف إنتاجها بعد ساعات قليلة فقط. عند تنفيذ العلاج بالتسريب ، يجب أن يؤخذ ذلك بعين الاعتبار. على أي حال ، فإن الكلية البالغة ستنتج في البداية حجم البول للبالغين ، والذي يجب أن يؤخذ في الاعتبار عند إجراء العلاج بالتسريب.

تصحيح الانتهاكات

الفترات الزمنية لقلة البول أو البول ، والتي هي نتيجة OKN ، تتجلى في زرع جِدي في ثلث الحالات. وهكذا ، ينبغي حساب حجم العلاج بالتسريب بطريقة بحيث عند مستوى كافٍ من فرط حجم الدم النسبية تجنب خطر الوذمة الرئوية داخل وبعد العملية الجراحية. إن وقت نقص التروية للأعضاء التي يتم الحصول عليها من المتبرعين المتصلين بالحيوان هو الحد الأدنى ، وعادة ما يتم ملاحظة التبول على الفور (الوظيفة الأساسية لعملية الزرع).

وغالبا ما يصاحب الاستيقاظ الألم وفرط ضغط الدم ، وهما خطرا على وجه الخصوص في مرضى السكري المصابين بمتلازمة نقص المناعة المكتسب (IHD). في مثل هذه الحالات، ينبغي أن تطبق الأدوية القوية المسكنة (الأفيونية، ترامادول، أو التخدير الموضعي عن طريق القسطرة فوق الجافية) والأدوية الخافضة للضغط، لتجنب نقص تروية عضلة القلب.

وتشمل مضاعفات ما بعد الجراحة في وقت مبكر أخرى انخماص ونزيف وتجلط الدم من anastomoses الأوعية الدموية ، وإعاقة أو عدم كفاءة الحالب ، والطموح مع محتويات المعدة. ربما تطور الرفض المفرط الحاد ، مما يؤدي إلى anuria ؛ للتشخيص النهائي ، مطلوب خزعة الكلى. لقد أصبح هذا التعقيد نادرًا جدًا حيث يتم بشكل روتيني تنفيذ إجراءات لتحديد توافق نظام ABO والتفاعل المتبادل ("عبر المطابقة") لمصل المتلقي إلى الخلايا الليمفاوية المانحة.

المناعي مع "العلاج الثلاثي" (السيكلوسبورين، الآزوثيوبرين بريدنيزون) وعادة ما يبدأ قبل زرع الأعضاء من متبرعين أحياء ذات الصلة أو الكلى جثي بعد الزرع.

[19], [20], [21], [22],

زرع الكلى: موانع الاستعمال

وتشمل موانع رئيسية لزراعة الكلى خبيثة نشطة أو العدوى، وأمراض القلب والأوعية الدموية الحاد، احتشاء عضلة القلب وأمراض الأخير في نهاية المرحلة في الأنظمة الأخرى. موانع نسبية محددة لزرع الكلى، والأمراض التي الانتكاس في زرع الكلى - متلازمة انحلال الدم اليوريمي، التهاب كبيبات الكلى membranoproliferative، واضطرابات التكاثري والتمثيل الغذائي التي تسبب الترسبات السامة في الكلى (على سبيل المثال، والنقرس، oksaloz). ومع ذلك، المرضى الذين يعانون من مثل هذه المشاكل لسنوات عديدة بعد زرع قد تكون في حالة جيدة، وغالبا ما ينظر إلى مثل هذا السيناريو باعتبارها مناسبة. يمكن اعتلال الكلية السكري أيضا تتكرر في الكسب غير المشروع، ولكن لم يعد يعتبر مرض السكري موانع لزراعة الأعضاء، وأنجح واعدة هي زرع الكلى مرحلة واحدة والبنكرياس. وجود الكبد والكلى جنبا إلى جنب مع المظاهر السريرية الكلوي وفشل الكبد لم يعد أيضا عقبة لا يمكن التغلب عليها. تجربة ناجحة مجتمعة في وقت واحد زرع الكبد والكلى، بما في ذلك من الجهات المانحة ذات الصلة، ويؤكد على فرص وافرة من هذه العمليات.

ما هو تشخيص زرع الكلى؟

أكبر عدد من حالات الرفض والمضاعفات الأخرى تحدث في غضون 3-4 أشهر بعد الزرع. معظم المرضى يستعيدون صحتهم ونشاطهم الطبيعي ، لكنهم يجب أن يأخذوا باستمرار جرعات صيانة للمثبطات.

خلال السنة الأولى ، كان معدل البقاء على قيد الحياة للزراعة من المتبرعين الحيين 98٪ للمرضى و 94٪ للزرع ؛ عند استخدام التطعيم من جثث المانحين ، فإن هذا التردد هو 94 و 88٪ على التوالي. وعلاوة على ذلك ، فإن الموت السنوي لعملية الزرع هو 3-5 ٪ لزراعة الكلى من المتبرعين الأحياء و 5-8 ٪ لزراعة الكلى من جثث المانحين.

من المرضى الذين تم البقاء على قيد الحياة الكسب غير المشروع لأكثر من 1 سنة ، / يموتون من أسباب أخرى مع عملية زرع عادة. Y / يطور اعتلال الكلية اللوجوي المزمن على خلفية فشل وظيفة زرع في غضون 1-5 سنوات. تواتر الاضطرابات في وقت متأخر هو أعلى في مرضى سباق Negroid من المرضى البيض.

قياس دوبلر بالموجات فوق الصوتية ذروة الانقباضي والانبساطي نهاية الحد الأدنى الحالي في الشرايين الكلوية قطعي بعد 3 أشهر أو أكثر بعد إجراء مثل زرع الكلى يمكن أن تساعد في تقييم التشخيص، ولكن "المعيار الذهبي" هو تقرير الدوري الكرياتينين في مصل الدم.

مراقبة

حتى قبل إدخال التخدير ، يجب أن تبدأ عملية مراقبة تخطيط القلب بشكل روتيني (يفضل أن يكون ذلك مع مراقبة النوبات من النمط ST). وينبغي أيضا استخدام المراقبة العصبية والعضلية ودرجة الحرارة (درجة الحرارة المركزية والمحيطية). انخفاض حرارة الجسم يؤدي إلى تضيق الأوعية ، ويزيد النزيف ، وعندما يسخن المريض ، تكون إدارة توازن السوائل معقدة. من الضروري الحفاظ على شروط normothermy والحفاظ عليها ، وذلك باستخدام المراتب المدفأة ، وسخانات الهواء وتسخين السوائل للإعطاء عن طريق الوريد.

يعتبر رصد CVP إلزاميًا ، نظرًا لأن هذا هو المؤشر الرئيسي المتاح في تقييم الحجم داخل الأوعية ، على الرغم من أن التضيق المركزي لغسيل الكلى يحدث غالبًا عند المرضى الذين يتلقون غسيل كلوي من خلال الخطوط الوريدية المركزية. قد يلزم قسطرة الشريان الرئوي وقياس BP الغازية في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة. إجراء مراقبة مستمرة لضغط الدم النظامي يمكن أن يوفر ضمان أن أي ديناميكياته لن تمر دون أن يلاحظها أحد. التغيرات المفاجئة والسريعة للغاية في ضغط الدم ، وهي سمة للمرضى الذين يعانون من CRF ، غير مقبولة خلال إعادة ضخ الدم الحاد ، لأن درجة وسرعة انخفاض ضغط الدم يحددان بشكل كبير وتيرة حدوث OKH في فترة ما بعد الجراحة. مهمة طبيب التخدير هي الكشف في الوقت المناسب عن العلامات الأولى لانخفاض ضغط الدم وتصحيحها المناسب وفي الوقت المناسب.

تقييم حالة المريض بعد الجراحة

تشير مدة العملية (3-5 ساعات) إلى أن استخدام الأدوية ذات التمثيل الغذائي خارج الأطلسية يشير إلى إمكانية نزع الأنبوب المبكر على طاولة العمليات. ولذلك، ينبغي إيلاء التركيز في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر لمنع الغثيان والقيء، الأوكسجين الفعال عن طريق امدادات ثابتة من الأوكسجين من خلال قناع هدسون استبعاد الشروط انخفاض حرارة الجسم والرعشة ومنع حدوث الهزات العضلات. ولتحقيق هذه الغاية ، يتم استخدام المراتب المدفأة ، واللدائن الحرارية ، ولف المريض بالبطانيات ، والرقائق ، وغيرها. الامتثال الحرارية الكافية أهمية كبيرة، لأن الإجراء من السموم خارج الجسم في وقت مبكر البلازما باستخدام كثيرا ما تستخدم مؤخرا في زرع الكلى، يمكن أن تقلل بشكل كبير من درجة حرارة الجسم. كانت الظروف الجارية بنشاط علاج التسريب، خصوصا في ظل وجود بوال مفارقة مهمة جدا المراقبة المستمرة volaemia التي يتم تنفيذها بواسطة الرصد المستمر أو الدوري من CVP.

تجدر الإشارة إلى الاتجاه نحو التنشيط المبكر للمرضى الذين يعانون من الكلى المزروعة. إن وجود حجم كبير من الحركات والقدرة على المشي بنهاية اليوم الأول من فترة ما بعد الجراحة يجب أن يتضمن مراقبة دقيقة للغاية للمرضى من قبل الموظفين.

[23], [24], [25]