خبير طبي في المقال
منشورات جديدة
زراعة الكلى
آخر مراجعة: 06.07.2025
تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
زراعة الكلى هي أكثر أنواع زراعة الأعضاء الصلبة شيوعًا؛ والمؤشر الرئيسي هو مرض الكلى في مرحلته النهائية. تشمل موانع الاستعمال المطلقة الأمراض المصاحبة التي قد تؤثر على بقاء الطعوم (مثل أمراض القلب الشديدة والأورام الخبيثة) والتي يمكن اكتشافها بالتقييم. ومن موانع الاستعمال النسبية ضعف السيطرة على داء السكري، والذي قد يؤدي إلى الفشل الكلوي. قد يكون المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا مرشحين لعملية الزرع إذا كانوا يتمتعون بصحة جيدة بشكل عام، واستقلالية وظيفية، ويحظون بدعم اجتماعي جيد، مع توقعات جيدة نسبيًا للبقاء على قيد الحياة، وإذا كان من المتوقع أن تُحسّن زراعة الكلى جودة حياتهم بشكل كبير دون الحاجة إلى غسيل الكلى. قد يكون مرضى داء السكري من النوع الأول أيضًا مرشحين لعملية الزرع بشرط أن يكونوا قد خضعوا لعملية زرع بنكرياس-كلية في وقت واحد أو زرع بنكرياس-بعد-كلية.
أكثر من نصف الكلى المتبرع بها تأتي من أشخاص أصحاء مصابين بموت دماغي. حوالي ثلث هذه الكلى ثانوية، تعاني من اختلالات فسيولوجية أو إجرائية، ولكنها تُستخدم لشدة الحاجة إليها. أما الكلى المتبقية فهي من متبرعين أحياء؛ ونظرًا لمحدودية إمدادات الأعضاء، يزداد استخدام عمليات زراعة الأعضاء من متبرعين أحياء غير أقارب مختارين بعناية.
الطرق الرئيسية لعلاج مرضى الفشل الكلوي المزمن في مرحلته النهائية هي غسيل الكلى المبرمج وزراعة الكلى. تُجبر الحاجة إلى إجراء غسيل كلوي مستمر لإزالة السموم المريض على زيارة عيادة متخصصة كل يومين أو ثلاثة أيام، وغالبًا ما تصاحبها مضاعفات طبية خطيرة (مثل النزيف، وفقر الدم، والدوار، والإغماء، واحتمالية الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي، وغيرها). في الوقت نفسه، يمكن أن تُحقق زراعة الكلى نتائج أفضل بكثير في حال نجاح العملية، مما يوفر جودة حياة شبه مثالية. يختلف معدل الوفيات المحيطة بالجراحة ومتوسط العمر المتوقع بعد الزرع اختلافًا كبيرًا عن المؤشرات المماثلة لدى مرضى غسيل الكلى. لذلك، يُعد عدد كبير من البالغين المصابين بأمراض الكلى في مرحلتها النهائية مرشحين لزراعة الكلى.
السمات التشريحية والفسيولوجية للجهاز البولي والتغيرات المرضية في الفشل الكلوي النهائي
هناك العديد من أسباب الفشل الكلوي في مرحلته النهائية: اعتلال الكلية السكري، التهاب كبيبات الكلى لأسباب مختلفة، مرض الكلى المتعدد الكيسات، التهاب الحويضة والكلية المزمن، اعتلال المسالك البولية الانسدادي، متلازمة ألبورت، التهاب الكلية الذئبي وغيرها، بما في ذلك حالات مجهولة السبب. يؤدي ضعف وظائف الكلى لأي سبب في النهاية إلى تطور متلازمة اليوريمية. مع اليوريمية، يعجز المرضى عن تنظيم حجم وتركيب سوائل الجسم، مما يؤدي إلى زيادة السوائل، وحموضة الدم، واختلال توازن الأملاح مثل البوتاسيوم والفوسفور والمغنيسيوم والكالسيوم. تظهر علامات خلل وظيفي ثانوي تدريجي في أجهزة الجسم الأخرى. حتى المرضى الذين يتلقون غسيل الكلى قد يعانون من اعتلال الأعصاب المحيطية، وانصباب التامور أو الجنبي، وخلل العظم الكلوي، وخلل في الجهاز الهضمي والمناعي.
التخدير المسبق
ديازيبام 10-20 مجم عضليًا، مرة واحدة قبل 25-30 دقيقة من نقل المريض إلى غرفة العمليات أو ميدازولام 7.5-10 مجم عضليًا، مرة واحدة قبل 25-30 دقيقة من نقل المريض إلى غرفة العمليات
كلوروبيرامين 20 ملغ عضليًا، مرة واحدة كل 25-30 دقيقة قبل نقل المريض إلى غرفة العمليات
سيميتيدين 200 ملغ عضليًا، مرة واحدة كل 25-30 دقيقة قبل نقل المريض إلى غرفة العمليات
+
بيتاميثازون 4 ملغ عضليًا، مرة واحدة كل 25-30 دقيقة قبل نقل المريض إلى غرفة العمليات.
قد يُعطى المرضى مثبطات مناعة قبل الجراحة. تتوفر خيارات علاجية متنوعة، لكن أكثرها شيوعًا هي السيكلوسبورين والأزاثيوبرين والكورتيكوستيرويدات. غالبًا ما يُعطى ميثيل بريدنيزولون وريديًا عند بدء التخدير أو قبل استعادة تدفق الدم إلى الطُعم مباشرةً. لمثبطات المناعة آثار جانبية عديدة، ولكن يجب إيلاء اهتمام خاص لموروموناب-CD3 (جسم مضاد وحيد النسيلة ضد الخلايا الليمفاوية التائية)، والذي قد يسبب وذمة رئوية ونوبات صرع.
التحضير قبل الجراحة وتقييم حالة المريض قبل الجراحة
في عملية زراعة الأعضاء من متبرع حي، يكون الفحص التفصيلي للمتبرع غير محدود في الوقت تقريبًا ويجب إجراؤه بعناية وبشكل روتيني.
قد يُستدعى متلقي الكلى المتوفون إلى المستشفى بشكل عاجل عند توفر عضو مناسب، ثم يُعالجون كحالات جراحة طارئة. تشمل الفحوصات الأساسية الرئيسية ما يلي:
- تحديد مستويات الهيموجلوبين والكرياتينين واليوريا والإلكتروليت؛
- تخطيط كهربية القلب؛
- أشعة الصدر.
بناءً على توازن السوائل والحالة الأيضية، قد يخضع المرضى لغسيل الكلى قبل الجراحة لتصحيح فرط بوتاسيوم الدم واضطرابات التوازن الحمضي القاعدي. بعد الغسيل الكلوي، من المهم تحديد حالة حجم الدم لدى المرضى، ومستوى الهيماتوكريت النهائي، والإلكتروليت، والبيكربونات، وما إذا كان هناك أي أثر متبقٍ للهيبارين. يجب أن تكون مستويات البوتاسيوم والكالسيوم في البلازما طبيعية لاستبعاد حدوث اضطرابات نظم القلب، واضطرابات القلب، والنوبات. يجب تجنب نقص حجم الدم، لأن انخفاض ضغط الدم يزيد من احتمالية حدوث نخر أنبوبي حاد (ATN) في الطُعم.
لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع شديد في مستوى اليوريميا، حتى أثناء غسيل الكلى، مستوى هيماتوكريت يتراوح بين 6 و8 غ/ديسيلتر. عادةً ما يكون زمن البروثرومبين وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي طبيعيين، ولكن يجب تصحيح نقص التخثر المتبقي بعد غسيل الكلى قبل الجراحة. تجدر الإشارة إلى أن ارتفاع اليوريميا يؤدي إلى إطالة زمن النزيف.
كان العديد من المرضى يعانون من فقر دم حاد قبل استخدام الإريثروبويتين المُعاد تركيبه، وكثيرًا ما كانوا يحتاجون إلى نقل دم أثناء الجراحة. أما الآن، فيُستخدم العلاج بالإريثروبويتين للحفاظ على مستوى الهيموغلوبين عند 9.5 غ/ديسيلتر، مما يُحسّن من تحمل التمارين الرياضية. ومع ذلك، قد يُفاقم الإريثروبويتين ارتفاع ضغط الدم ويؤدي إلى زيادة التخثر.
في حال وجود خلل وظيفي ناتج عن انصبابات جنبية أو تامورية، فقد يلزم علاجها. ولأن العديد من البالغين المتلقين للزرع مصابون بداء السكري، فإن وجود مرض قلبي إقفاري مصاحب يُحدد عادةً من خلال اختبارات الجهد البدني، وتصوير الأوعية التاجية عند الضرورة.
عادةً ما يعاني مرشحو زراعة الكلى من تأخر في إفراغ المعدة بسبب داء السكري، واعتلال الأعصاب المحيطية، والقلق قبل الجراحة. قد يكون من المناسب استخدام مضادات مستقبلات الهيستامين 2، أو مضادات القيء، أو ميتوكلوبراميد، أو سترات الصوديوم قبل الجراحة. قد يلزم إعطاء أدوية مسبقة مضادة للقلق مثل ميدازولام أو ديازيبام. وكما هو الحال في جميع حالات الطوارئ، يُعدّ التحريض السريع على التخدير والتنبيب ضروريًا.
الطرق الأساسية للتخدير
في الوقت الحالي، تستخدم عملية زراعة الكلى أنواعًا مختلفة من التخدير العام المشترك، وقد تشمل مكوناته ما يلي:
- اي ايه؛
- التخدير الوريدي؛
- راا.
مع التخدير العام المشترك، إلى جانب التسكين الموثوق به، واسترخاء العضلات والحماية العصبية النباتية، يتم ضمان التحكم في التهوية الميكانيكية، الأمر الذي يصبح مهمًا بشكل خاص أثناء التلاعبات الجراحية بالقرب من الحجاب الحاجز، لذلك، عادةً ما يكون OA هو الأسلوب المفضل.
تستخدم زراعة الكلى بنجاح أساليب التخدير فوق الجافية والنخاعي (RAA) كمكونات للتخدير العام المشترك. ومع ذلك، قد يزداد خطر حدوث مضاعفات عصبية مع وجود قسطرة طويلة الأمد في الحيز فوق الجافية نتيجةً لاحتمالية انخفاض ضغط الدم ونقص تخثر الدم، خاصةً في ظل الإفراط الأولي في استخدام الهيبارين بعد غسيل الكلى. يمكن أن يُعقّد التخدير فوق الجافية تقييم حجم الدم داخل الأوعية الدموية وحالة التحميل المسبق للحجم. تحريض التخدير: هيكسوباربيتال وريدي بجرعة 3-5 ملغ/كغ، جرعة واحدة، أو ثيوبنتال صوديوم وريدي بجرعة 3-5 ملغ/كغ، جرعة واحدة.
+
فنتانيل وريدي 3.5-4 ميكروغرام/كغ، جرعة واحدة
+
ميدازولام وريدي 5-10 مجم، جرعة واحدة مليون
بروبوفول عن طريق الوريد 2 ملغ/كغ، جرعة واحدة
+
الفنتانيل عن طريق الوريد 3.5-4 ميكروجرام/كجم، جرعة واحدة.
استرخاء العضلات:
بيسيلات أتراكوريوم وريديًا بتركيز ٢٥-٥٠ ملغ (٠.٤-٠.٧ ملغ/كغ) جرعة واحدة، أو بروميد بايبيكورونيوم وريديًا بتركيز ٤-٦ ملغ (٠.٠٧-٠.٠٩ ملغ/كغ) جرعة واحدة، أو بيسيلات سيساتراكوريوم وريديًا بتركيز ١٠-١٥ ملغ (٠.١٥-٠.٣ ملغ/كغ) جرعة واحدة. يمكن إحداث التخدير باستخدام بروبوفول أو ثيوبنتال أو إيتوميدات مع مراقبة مؤشرات خلايا الدم. يجب إعطاء الأدوية عالية الارتباط بالبروتينات (مثل ثيوبنتال) بجرعات مخفضة. يُستخدم بروبوفول بنجاح في حالات TIVA، وتُعتبر ميزته تقليل متلازمة PONV.
إذا كان هناك اشتباه في عدم اكتمال إفراغ المعدة (خاصة في وجود ارتجاع معدي مريئي أو اعتلال عصبي محيطي)، فمن المستحسن إجراء تحفيز سريع والتنبيب.
وبما أن معظم هؤلاء المرضى يعانون من ارتفاع ضغط الدم، فإن البنزوديازيبينات (ميدازولام 5-15 ملغ) والفنتانيل 0.2-0.3 ملغ تستخدم على نطاق واسع لتقليل الاستجابة للإجهاد لتنظير الحنجرة والتنبيب الرغامي.
تُستخدم مُرخيات العضلات غير المُزيلة للاستقطاب (بيسيلات أتراكوريوم وسيساتراكوريوم بيسيلات) بشكل رئيسي في التنبيب. ويُبرر استخدامها لأن إفراز هذه الأدوية لا يعتمد على وظائف الكلى، ويتم التخلص منها عن طريق التخلص من هوفمان. يُعد بيسيلات أتراكوريوم وسيساتراكوريوم بيسيلات مُرخيات العضلات المُفضلة لأنها الأقل اعتمادًا على الأيض الكلوي، على الرغم من أن اللودانوسين، وهو مُستقلِب من الأتراكوريوم، قد يتراكم لدى مرضى الفشل الكلوي في مرحلته النهائية. يزيد اللودانوسين من تركيز المحلول الملحي (MAC) للهالوثان في حيوانات المختبر، ولكنه لا يُسبب نتائج سريرية مماثلة لدى البشر. قد تكون الاستجابة لبروميد فيكورونيوم غير متوقعة في أمراض الكلى، ويُوصى بمراقبة الحالة العصبية العضلية أثناء استعادة وظائف الأيض الكلوية بعد عملية الزرع. من الأفضل تجنب استخدام بروميد البيبيكورونيوم وبروميد البانكورونيوم، حيث أن تأثيرهما قد يطول بسبب حقيقة أن 80٪ من هذه الأدوية يتم إخراجها عن طريق الكلى.
لا تُستخدم مرخيات العضلات المزيلة للاستقطاب في زراعة الكلى بشكل كبير. قد يزيد كلوريد السوكساميثونيوم، عند جرعة التنبيب، لدى مرضى الفشل الكلوي من بوتاسيوم البلازما بمعدل 0.5 مليمول/لتر (بحد أقصى 0.7 مليمول/لتر). سُجِّلت حالات سكتة قلبية ووفاة لدى مرضى يعانون من فرط بوتاسيوم الدم السابق عند إعادة إعطاء كلوريد السوكساميثونيوم. لا تُعَدُّ مستويات البوتاسيوم الطبيعية في البلازما، التي تحققت بعد غسيل الكلى مؤخرًا، موانع لاستخدام كلوريد السوكساميثونيوم. لا يُعطى للمرضى الذين تزيد مستويات البوتاسيوم في البلازما لديهم عن 5.5 مليمول/لتر أو المصابين باعتلال الأعصاب اليوريمية. في هذه الحالات، تُعَدَّل تقنية التحريض السريع المتتالي، ولا يُستخدم كلوريد السوكساميثونيوم.
الحفاظ على التخدير:
(تخدير عام متوازن يعتمد على الأيزوفلوران) الأيزوفلوران عن طريق الاستنشاق 0.6-2 MAC I (في وضع التدفق الأدنى)
+
أكسيد النيتروجين مع الأكسجين عن طريق الاستنشاق 1:1 (0.25:0.25 لتر/دقيقة)
+
فنتانيل عن طريق الوريد بجرعة 0.1-0.2 ملغ، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية +
ميدازولام وريدي بجرعة 0.5-1 مجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية أو (TVVA) بروبوفول وريدي بجرعة 1.2-3 مجم/كجم/ساعة
+
فنتانيل عن طريق الوريد بجرعة 0.1-0.2 ملغ، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية أو
(التخدير العام المشترك يعتمد على الحصار فوق الجافية لفترات طويلة)
محلول ليدوكايين 2%، فوق الجافية 1 2.5-4 ملغ/كغ/ساعة
+
محلول بوبيفاكين 0.5%، فوق الجافية 1-2 ملغ/كغ/ساعة
+
جرعة وريدية من الفنتانيل 0.1 ملغ، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية
+
ميدازولام عن طريق الوريد بجرعة 1 ملغ، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية.
استرخاء العضلات:
بيسيلات أتراكوريوم ١-١٫٥ ملغ/كغ/ساعة أو بيسيلات سيساتراكوريوم ٠٫٥-٠٫٧٥ ملغ/كغ/ساعة. يُعدّ إيزوفلوران الدواء المُفضّل بين مُخدّرات الاستنشاق، حيث لا يُستَقلب منه سوى ٠٫٢٪.
يُنتج الأيزوفلوران أيونات الفلوريد غير العضوية بكميات ضئيلة جدًا، ونادرًا ما يُسبب اضطرابات في نظم القلب. كما أن تأثيره على أول أكسيد الكربون وتدفق الدم الكلوي أقل مقارنةً بغيره من مُخدِّرات الاستنشاق.
يُعدّ سيفوفلوران واعدًا جدًا للاستخدام في زراعة الأعضاء نظرًا لتأثيره الضئيل على وظائف الكبد والكلى. وقد أظهرت دراسات حديثة إمكانية استخدامه دون قيود في أنظمة تدفق الغازات الطازجة منخفضة أو محدودة التدفق.
لا يسبب إنفلوران آثارًا جانبية كبيرة على وظيفة الطعم، ولكن مستويات أيونات الفلورايد غير العضوية تصل إلى 75% من المستوى السام للكلى، وبالتالي لا ينصح باستخدام إنفلوران.
لا يزال الهالوثان يستخدم على نطاق واسع، ولكن يجب أن نتذكر أنه في المرضى الذين يعانون من CRF قد تزيد إمكاناته المسببة لاضطراب نظم القلب.
غالبًا ما يتم استبعاد أكسيد النيتروجين من خليط التخدير الغازي لتجنب تمدد الأمعاء، وخاصة عند الأطفال.
يتم استخدام الفنتانيل بجرعات طبيعية لأن إفرازه يحدث في المقام الأول من خلال التمثيل الغذائي في الكبد.
قد يسبب المورفين تأثيرات طويلة الأمد مثل التهدئة والاكتئاب التنفسي في الفشل الكلوي بسبب تراكم مستقلبه النشط، المورفين-6-جلوكورونيد.
[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]
العلاج المساعد
عند البالغين، تُزرع الكلية خلف الصفاق في الجزء العلوي من الحوض باستخدام طريقة شبه ناصف أسفل البطن. أما عند الأطفال الذين يقل وزنهم عن 20 كجم، فعادةً ما يُستخدم الزرع في تجويف البطن. في إعادة توعية الطعوم عند البالغين، تُوصل أوعية الكلى بالوريد والشريان الحرقفي. قد يتطلب هذا تثبيت الأوعية الحرقفية المشتركة، مما يؤدي إلى نقص تروية في الأطراف يستمر عادةً لمدة تصل إلى 60 دقيقة. بمجرد اكتمال عملية التفاغر، تعود الدورة الدموية إلى الطعوم والأطراف.
بعد إزالة المشابك الوعائية، يدخل محلول الحفاظ الكلوي والدم الوريدي المترسب من الطرف إلى الدورة الدموية العامة. هذا الدم المتدفق غني نسبيًا بالبوتاسيوم ومستقلبات الأحماض، مما قد يُسبب تأثيرًا جهازيًا خافضًا لضغط الدم بشكل ملحوظ حتى لدى البالغين. تتضمن المرحلة الأخيرة من العملية زرع حالب لتصريف البول.
[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]
تحفيز وظيفة زراعة الكلى الأولية
لتحفيز تروية الكلى، يُحافظ على ضغط الدم فوق المعدل الطبيعي، ويمكن تحقيق ذلك إما بتقليل عمق التخدير أو بإعطاء جرعات من البلورات والتسريب المؤقت للدوبامين. المكونات الرئيسية للعلاج بالتسريب هي البلورات (كلوريد الصوديوم/كلوريد الكالسيوم، محلول ملحي متساوي التوتر، محاليل ملحية متوازنة خالية من البوتاسيوم) وFFP.
دوبامين وريدي 2-4 ميكروجرام/كجم/دقيقة، يتم تحديد مدة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية
+
كلوريد الصوديوم، محلول 0.9٪، عن طريق الوريد 6-8 مل / كجم / ساعة، يتم تحديد مدة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية
+
بلازما طازجة مجمدة عن طريق الوريد 4-6 مل/كجم/ساعة، يتم تحديد مدة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية
+
ألبومين وريدي 3 مل/كجم، تُحدد المدة حسب الملاءمة السريرية. كقاعدة عامة، يُنصح بتقليل إعطاء السوائل الوريدية أثناء الجراحة للمرضى المصابين بقصور كلوي كلوي مزمن في مرحلته النهائية، وذلك لمنع زيادة السوائل وتقليل الحاجة إلى غسيل الكلى بعد الجراحة. تُمثل زراعة الكلى استثناءً مهمًا لهذه القاعدة. عند إزالة المشابك الوعائية، يُعد التروية الجيدة للكلية المزروعة الجديدة أمرًا ضروريًا لوظيفة الطعم فورًا، والتي تعتمد بشكل مباشر على حجم الدم داخل الأوعية الدموية الكافي وغياب انخفاض ضغط الدم. يجب أن يكون الضغط الوريدي المركزي المستهدف مساويًا أو أكبر من 10-12 مم زئبق، أو في حالة وجود قسطرة الشريان الرئوي، يجب أن يكون ضغط الشريان الرئوي الانبساطي أكبر من أو يساوي 15 مم زئبق. ترتبط القيم المنخفضة بزيادة خطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد في الكلية المزروعة. ومع ذلك، قد يلزم توفير كميات أكبر بكثير من السوائل لتحقيق فرط حجم الدم النسبي. تراوحت الأحجام النموذجية في بعض الدراسات بين 60 و100 مل/كجم، مما يؤكد على ضرورة مراقبة الضغط الوريدي المركزي. يعتبر معظم الباحثين أن نوع السائل الوريدي أقل أهمية. يُعد كلوريد الصوديوم متساوي التوتر 0.9% الدواء الأمثل لاحتوائه على كمية كبيرة من الصوديوم (وهو أمر بالغ الأهمية خاصة في حال استخدام المانيتول) وخلوه من البوتاسيوم أو اللاكتات. يُنقل البروتين الدهني المشتق من الصفائح الدموية (FFP) والألبومين بكميات كبيرة. لا يُجرى نقل الدم إلا عند الحاجة. عادةً ما يكون فقدان الدم أثناء الجراحة أقل من 500 مل، ولكن لا يمكن استبعاد حدوث نزيف حاد مفاجئ. في بعض الأحيان، تؤدي إزالة المشابك الوعائية إلى فقدان كبير للدم، والذي يجب تعويضه بسرعة للحفاظ على تروية الكلية المزروعة.
تُعطى مدرات البول لتحفيز وظيفة الكلية المزروعة فورًا وزيادة إنتاج البول. يُعطى فوروسيميد كجرعة واحدة فورًا قبل إزالة المشابك من الشريان والوريد الكلوي المُستعاد بجرعة 2 ملغ/كغ، ثم يُعطى بشكل متكرر بجرعة 6 ملغ/كغ على مدار ساعة باستخدام جهاز الإرواء. تجدر الإشارة إلى أنه في حال عودة الكلية إلى مجرى الدم بنجاح مع وجود صورة إيجابية لامتلاءها بالدم واستعادة إنتاج البول بسرعة، فقد تُعطى الجرعة الثانية من فوروسيميد بشكل غير كامل أو تُلغى تمامًا. ويرجع ذلك إلى خطر الإصابة بكثر التبول في الفترة المبكرة بعد الجراحة، وهو أمر بالغ الأهمية خاصة في عمليات زراعة الكلى ذات الصلة.
بالتزامن مع تسريب الجرعة الثانية من الفوروسيميد، يُعطى الدوبامين بجرعة كلوية مقدارها 2 ميكروغرام/كغ/دقيقة باستخدام جهاز ريّ. يُستخدم الدوبامين عادةً لتحقيق هدفين. هناك مبرر نظري لاستخدامه كناهض لمستقبلات DA2 بجرعة 2-3 ميكروغرام/كغ/دقيقة لضمان تدفق الدم الكلوي. مع ذلك، لم يُثبت أنه يُحسّن بقاء الطعوم، والذي قد يُعزى إلى تضيق الأوعية الدموية الناتج عن السيكلوسبورين. عند جرعات تتراوح بين 5 و10 ميكروغرام/كغ/دقيقة، قد تُساعد تأثيرات بيتا الأدرينالية في الحفاظ على ضغط دم طبيعي. عند الجرعات الأعلى، تسود تأثيرات ألفا الأدرينالية للدوبامين، وقد ينخفض تدفق الدم في الكلية المزروعة. إذا استمر انخفاض ضغط الدم رغم إجراء الإنعاش بالحجم المناسب، يُفضّل استخدام ناهضات بيتا مثل الدوبوتامين أو الدوبكسامين. تحفيز إدرار البول:
فوروسيميد عن طريق الوريد بجرعة 2 ملغ/كغ، ثم عن طريق الوريد على مدار ساعة باستخدام جهاز التسريب 6 ملغ/كغ
+
الدوبامين عن طريق الوريد بجرعة 2 ميكروجرام/كجم/دقيقة بعد بدء تدفق الدم عبر الكلى، ويتم تحديد مدة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية.
عملية زراعة الكلى
تُستأصل كلية المتبرع بجراحة مفتوحة أو تنظيرية، وتُروى بمحاليل مبردة تحتوي على تركيزات عالية نسبيًا من مواد ضعيفة النفاذية (مانيتول، نشا هيتا) وتركيز إلكتروليت يقارب المستويات داخل الخلايا؛ وتُحفظ الكلية في محلول مُجمد. بهذه الطريقة، تُحافظ وظائف الكلى جيدًا، شريطة أن تُزرع خلال 48 ساعة. في حال عدم استخدام الكلية خلال هذه الفترة، يُمكن زيادة قابليتها للحياة خارج الجسم إلى 72 ساعة عن طريق التروية النبضية المنخفضة الحرارة المستمرة بمحلول التروية البلازما المؤكسج.
قد يلزم غسيل الكلى قبل عملية الزرع لضمان حالة أيضية طبيعية نسبيًا، إلا أن الطعوم المتبرع بها حيًا تبقى على قيد الحياة بشكل أفضل من المتلقين الذين لم يخضعوا لغسيل كلى طويل الأمد قبل الزرع. لا يُشترط عادةً استئصال الكلية إلا في حالة وجود عدوى في الكلى الأصلية. من غير المعروف ما إذا كان نقل الدم مفيدًا لمرضى فقر الدم الذين سيتلقون طعومًا؛ فقد يُحسِّس نقل الدم المرضى للمستضدات الخيفية، ولكن قد يكون بقاء الطعوم أفضل لدى المتلقين الذين نُقل إليهم الدم دون أن يكونوا حساسين؛ وقد يعود ذلك إلى أن نقل الدم يُحفِّز نوعًا من التحمُّل.
عادةً ما تُزرع الكلية المزروعة في الحفرة الحرقفية. تُجرى فغرات بين أوعية الكلى والأوعية الحرقفية، ويُزرع حالب المتبرع في المثانة، أو تُجرى فغرة مع حالب المتلقي. يُلاحظ ارتجاع مثاني حالبي لدى 30% من المتلقين، ولكنه عادةً لا يُسبب عواقب وخيمة.
تختلف أنظمة العلاج المثبطة للمناعة. عادةً، يُعطى السيكلوسبورين وريديًا أثناء عملية الزرع أو بعدها مباشرةً، ثم عن طريق الفم بعد ذلك بجرعات تُقلل من السمية وخطر الرفض، وللحفاظ على مستوياته في الدم أعلى من 200 نانوغرام/مل. كما تُعطى الجلوكوكورتيكويدات وريديًا أو فمويًا في يوم الزرع؛ وتُخفَّض الجرعة تدريجيًا إلى أدنى حد لها خلال الأسابيع الاثني عشر التالية.
على الرغم من استخدام مثبطات المناعة، يُعاني معظم المتلقين من نوبة رفض واحدة أو أكثر. غالبًا ما تكون معظم الحالات طفيفة، دون أعراض سريرية، وبالتالي لا تُكتشف أبدًا؛ ومع ذلك، فإنها تُسهم في فشل الطعم أو تلفه أو كليهما. تختلف علامات الرفض باختلاف النوع.
إذا كان التشخيص سريريًا غير واضح، يمكن تشخيص الرفض عن طريق خزعة إبرة عبر الجلد. تساعد الخزعة على التمييز بين الرفض الناتج عن الأجسام المضادة والرفض الناتج عن الخلايا التائية، وتحديد الأسباب الأخرى لفشل الطعم أو تلفه (مثل سمية مثبطات الكالسينيورين، أو اعتلال الكلية السكري أو ارتفاع ضغط الدم، أو عدوى الفيروس الورمي من النوع الأول). تشمل الاختبارات الأكثر دقة لتوضيح تشخيص الرفض قياس الحمض النووي الريبوزي المرسال (mRNA) في البول الذي يشفر وسطاء الرفض، ورسم ملامح التعبير الجيني لعينات الخزعة باستخدام مصفوفات الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين (DNA).
يؤدي اعتلال الكلية المزمن الناتج عن الطعم الخيفي إلى فشل الطعم أو تلفه خلال 3 أشهر من الزرع. تحدث معظم الحالات للأسباب المذكورة أعلاه. يقترح بعض الخبراء استخدام هذا المصطلح فقط لوصف فشل الطعم أو تلفه عندما تُظهر الخزعة أن التليف الخلالي المزمن والضمور الأنبوبي لا يُعزيان إلى أي سبب آخر.
عادةً ما يُعاكس العلاج المُكثّف المُثبِّط للمناعة (مثلاً، بجرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات النبضية أو الجلوبيولين المُضاد للخلايا الليمفاوية) الرفض المُتسارع أو الحاد. إذا لم تُجدِ مثبطات المناعة نفعًا، تُخفَّض الجرعة تدريجيًا ويُستأنف غسيل الكلى حتى يتم العثور على طُعم آخر. يُصبح استئصال الكلية المزروعة ضروريًا في حال ظهور بيلة دموية، أو ألم في الطُعم، أو حمى بعد التوقف عن استخدام مثبطات المناعة.
زراعة الكلى عند الأطفال
بخلاف زراعة الكلى لدى البالغين، تعتمد عمليات زراعة الكلى لدى الأطفال على وضع العضو داخل البطن. يسمح هذا بوضع كلية بالغة، أي عضو كبير الحجم، داخل طفل صغير جدًا، مما يزيد من عدد المتبرعين المحتملين. مع ذلك، قد يُسبب وضع الطعم المبرد انخفاضًا حادًا في درجة حرارة الجسم ويستهلك حجمًا كبيرًا نسبيًا من الدم المتداول لدى الطفل. يحدث انخفاض ضغط الدم الناتج عن هذه العوامل عند الحاجة إلى تروية كافية للطعم. للوقاية من انخفاض ضغط الدم واعتلال الكلية الحاد كنتيجة مباشرة له، تُستخدم الأدوية الفعالة في الأوعية الدموية للحفاظ على ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية. عادةً ما تعمل الكلى المأخوذة من متبرعين أحياء على الفور، بينما تتميز كلى المتبرعين المتوفين بتأخر في عملها - حيث لا تستأنف إنتاج البول إلا بعد عدة ساعات. يجب مراعاة ذلك عند إجراء العلاج بالتسريب. على أي حال، تُنتج كلية البالغ في البداية كميات من البول تعادل ما ينتجه البالغ، وهو ما يجب مراعاته عند إجراء العلاج بالتسريب المستمر.
تصحيح المخالفات
تحدث فترات مؤقتة من قلة البول أو انقطاعه، نتيجةً للفشل الكلوي الحاد، في ثلث عمليات زراعة الأعضاء المتبرع بها من المتوفين. لذلك، يجب حساب حجم العلاج بالتسريب بطريقة تُجنّب خطر الوذمة الرئوية أثناء وبعد العملية الجراحية، مع وجود مستوى كافٍ من فرط حجم الدم النسبي. يكون زمن نقص التروية للأعضاء المأخوذة من متبرعين أحياء قريبين ضئيلاً، وعادةً ما يُلاحظ إنتاج البول فورًا (وظيفة الطعم الأولي).
غالبًا ما يصاحب الاستيقاظ ألم وارتفاع في ضغط الدم، وهما أمران خطيران بشكل خاص لدى مرضى السكري وما يصاحبهما من أمراض الشريان التاجي. في هذه الحالات، ينبغي استخدام مسكنات قوية (مثل الأفيونيات، أو الترامادول، أو التخدير الموضعي عبر قسطرة فوق الجافية) وأدوية خافضة لضغط الدم لتجنب نقص تروية عضلة القلب.
تشمل المضاعفات المبكرة الأخرى بعد الجراحة انخماص الرئة، والنزيف، وتخثر الأوعية الدموية، وانسداد الحالب أو تسربه، واستنشاق محتويات المعدة. قد يحدث رفض حاد للغاية، مما يؤدي إلى انقطاع البول؛ ويتطلب التشخيص النهائي خزعة كلوية. وقد أصبح هذا المضاعف نادرًا جدًا نظرًا لإجراء اختبار توافق فصائل الدم (ABO) ومطابقة مصل المتلقي مع الخلايا الليمفاوية للمتبرع بشكل روتيني.
عادة ما يتم البدء في علاج تثبيط المناعة باستخدام "العلاج الثلاثي" (سيكلوسبورين، أزاثيوبرين، بريدنيزولون) قبل زراعة الأعضاء من متبرع حي أو بعد زراعة الكلى من متبرع متوفى.
زراعة الكلى: موانع الاستعمال
تشمل موانع زراعة الكلى الرئيسية الأورام الخبيثة النشطة أو العدوى، وأمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة، واحتشاء عضلة القلب حديثًا، وأمراض أجهزة أخرى في مراحلها النهائية. تشمل موانع زراعة الكلى النسبية الحالات التي قد تتكرر في الكلية المزروعة، مثل متلازمة انحلال الدم اليوريمية، والتهاب كبيبات الكلى التكاثري الغشائي، والاضطرابات الأيضية التي تسبب رواسب سامة في الكلى (مثل النقرس وداء الأوكسالات). ومع ذلك، قد يظل المرضى الذين يعانون من هذه المشاكل في حالة جيدة لسنوات عديدة بعد الزرع، وغالبًا ما يُعتبر هذا الخيار مناسبًا. قد يتكرر اعتلال الكلية السكري أيضًا في الطعوم، لكن داء السكري لم يعد يُعتبر موانعًا للزرع، وأكثرها نجاحًا وواعدًا هي عمليات زرع الكلى والبنكرياس المتزامنة. كما لم يعد وجود تلف مشترك في الكبد والكلى مع مظاهر سريرية للفشل الكلوي والكبدي عقبة مستعصية. إن التجربة الناجحة في عمليات زراعة الكبد والكلى في وقت واحد، بما في ذلك من متبرع قريب، تؤكد الإمكانيات الواسعة لإجراء مثل هذه العمليات.
ما هو تشخيص عملية زراعة الكلى؟
تحدث أكبر عدد من حالات الرفض والمضاعفات الأخرى خلال 3-4 أشهر بعد عملية الزرع؛ ويستعيد معظم المرضى صحتهم ونشاطهم الطبيعي، ولكن يجب عليهم تناول جرعات صيانة من مثبطات المناعة بشكل مستمر.
بعد عام واحد، تبلغ معدلات البقاء على قيد الحياة لعمليات زراعة الكلى من متبرع حي 98% للمرضى و94% للطعوم؛ أما عمليات زراعة الكلى من متبرعين متوفين، فتبلغ هذه المعدلات 94% و88% على التوالي. بعد ذلك، يتراوح معدل فقدان الطعوم السنوي بين 3% و5% لعمليات زراعة الكلى من متبرع حي، وبين 5% و8% لعمليات زراعة الكلى من متبرعين متوفين.
من بين المرضى الذين تبقى طعومهم حية لأكثر من عام، يموت ثلثهم لأسباب أخرى مع طعوم سليمة؛ ويُصاب ثلثهم باعتلال كلوي مزمن ناتج عن الطعم، مع خلل وظيفي في الطعم يحدث خلال فترة تتراوح بين سنة وخمس سنوات. ويكون معدل حدوث الاضطرابات المتأخرة أعلى لدى المرضى السود منه لدى المرضى البيض.
يمكن أن يساعد قياس ذروة التدفق الانقباضي ونهاية التدفق الانبساطي في الشرايين الكلوية القطعية باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر بعد ثلاثة أشهر أو أكثر من إجراء مثل زراعة الكلى في تقييم التشخيص، ولكن "المعيار الذهبي" يظل التحديد الدوري للكرياتينين في المصل.
يراقب
يجب البدء بمراقبة تخطيط كهربية القلب (يفضل مع مراقبة تحويلة القطعة ST) بشكل روتيني قبل بدء التخدير. كما يجب استخدام مراقبة عصبية عضلية ودرجة الحرارة (المركزية والطرفية). يؤدي انخفاض حرارة الجسم إلى تضيق الأوعية الدموية، وزيادة النزيف، وتعقيد إدارة السوائل أثناء إعادة التدفئة. يجب الحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية باستخدام مراتب مدفأة، وأجهزة تدفئة هوائية، وتدفئة السوائل الوريدية.
مراقبة ضغط الدم المركزي (CVP) إلزامية، لأنها المعيار الرئيسي المتاح لتقييم حجم الدم داخل الأوعية الدموية، على الرغم من شيوع تضيق الوريد المركزي لدى المرضى الذين يتلقون غسيل الكلى عبر الخطوط الوريدية المركزية. قد تكون المراقبة باستخدام قسطرة الشريان الرئوي والقياس الباضع لضغط الدم ضرورية للمرضى الذين يعانون من أمراض قلبية وعائية حادة. تضمن المراقبة المستمرة لضغط الدم الجهازي عدم إغفال أي من ديناميكياته. التغيرات المفاجئة والسريعة للغاية في ضغط الدم، وهي نموذجية لمرضى الفشل الكلوي المزمن، غير مقبولة أثناء إعادة التروية الحادة، لأن درجة وسرعة انخفاض ضغط الدم تحددان إلى حد كبير حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني الرئوي (AIO) في فترة ما بعد الجراحة. تتمثل مهمة طبيب التخدير في الكشف الفوري عن أولى علامات انخفاض ضغط الدم وتصحيحها في الوقت المناسب وبالطريقة المناسبة.
تقييم حالة المريض بعد الجراحة
تشير مدة العملية (3-5 ساعات)، واستخدام الأدوية ذات الأيض خارج الكبدي بشكل رئيسي، إلى إمكانية إزالة الأنبوب مبكرًا على طاولة العمليات. لذلك، ينبغي التركيز بشكل رئيسي في فترة ما بعد الجراحة المبكرة على الوقاية من الغثيان والقيء، وتوفير الأكسجين الفعال باستخدام إمداد مستمر بالأكسجين عبر قناع هدسون، والقضاء على مسببات انخفاض حرارة الجسم، ومنع حدوث القشعريرة وارتعاش العضلات. لهذا الغرض، تُستخدم مراتب مُدفأة، وبطانيات حرارية، ولف المريض بالبطانيات والرقائق المعدنية، وما إلى ذلك. يُعد الالتزام بنظام درجة حرارة مناسب أمرًا بالغ الأهمية، لأن إجراء إزالة السموم خارج الجسم المبكر باستخدام فصادة البلازما، والذي يُستخدم بكثرة في الآونة الأخيرة في زراعة الكلى، يمكن أن يُخفض درجة حرارة الجسم بشكل كبير. في ظل استمرار العلاج بالتسريب، وخاصةً في حالة كثرة التبول المتناقضة، يُعد التحكم المستمر في حجم الدم أمرًا بالغ الأهمية، والذي يتم من خلال المراقبة المستمرة أو الدورية للضغط الوريدي المركزي.
تجدر الإشارة إلى وجود ميل للتنشيط المبكر لدى مرضى الكلى المزروعة. يتطلب نطاق الحركة الواسع والقدرة على المشي بنهاية اليوم الأول من فترة ما بعد الجراحة مراقبة دقيقة للغاية للمرضى من قبل الطاقم الطبي.