زراعة الرئة

يُنظر في إجراء عملية زراعة الرئة لعلاج الفشل التنفسي المستعصي عندما يكون التشخيص غير مُرضٍ بدون جراحة، وبعد استنفاد العلاج الطبي والتأهيلي الأمثل. تستند المعايير الحالية إلى إجماع دولي لاختيار المرشحين، والذي يُنظم الإحالة وجداول زمنية للتشخيصات الرئيسية. الهدف من عملية الزراعة هو إطالة الحياة وتحسين جودتها، وتقليل معدلات الاستشفاء، وتقليل احتياجات الأكسجين. [1]

يتم اتخاذ قرار الإدراج من قِبل فرق متعددة التخصصات بناءً على خطر الوفاة خلال عام واحد دون جراحة، والفائدة المتوقعة، والأمراض المصاحبة. وتظل إرشادات الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة لعام ٢٠٢١ هي الأساس للممارسة السريرية في عام ٢٠٢٥. [٢]

يتحسن التشخيص بعد عملية الزرع، لكن تبقى المخاطر الرئيسية قائمة: خلل أولي في وظيفة الطعم خلال أول 24 ساعة، وخلل مزمن في وظيفة الطعم في الفترة المتأخرة. تُحدد هذه المضاعفات معدلات البقاء على قيد الحياة في المراحل المبكرة والمتأخرة، وتتطلب وقاية ومراقبة موحدة. [3]

يتم تعويض النقص في أعضاء المتبرعين جزئيًا من خلال تقنيات تروية الرئة خارج الجسم وتوسيع معايير المتبرع، مما يسمح بالاستخدام الآمن لأعداد أكبر من الرئات مع نتائج مماثلة عند اتباع بروتوكولات الاختيار. [4]

من هو المؤهل لعملية زرع الأعضاء: مؤشرات الإحالة والإدراج

تشمل مجموعة المراجعة مرضى يعانون من أمراض الرئة الخلالية، والتليف الكيسي، وداء الانسداد الرئوي المزمن، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وعدد من الحالات النادرة. وتوضح الآراء المحفزات التي تستدعي الإحالة والإدراج في القائمة: تسارع تدهور وظائف الرئة، ونقص الأكسجين التدريجي، وتكرار دخول المستشفى، وفشل التهوية غير الباضعة، وارتفاع مؤشرات الخطورة. [5]

بالنسبة لأمراض الرئة الخلالية، يُعد التشخيص المبكر أولوية، إذ يمكن أن يتطور المرض بسرعة. بالنسبة للتليف الكيسي، يُؤخذ في الاعتبار التفاقم المتكرر وانخفاض حجم الزفير القسري في ثانية واحدة، بالإضافة إلى استعمار البكتيريا المقاومة. بالنسبة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، تُعدّ مؤشرات الخطر وتحمل التمارين الرياضية أمرًا أساسيًا. بالنسبة لارتفاع ضغط الدم الرئوي، تُعدّ درجة الشدة، والاستجابة للعلاج، ومؤشرات حمل الجانب الأيمن من القلب مهمة. [6]

التوازن مهم: فالإدراج المبكر قد يزيد من أوقات الانتظار والمخاطر، بينما قد يؤدي الإدراج المتأخر إلى تفاقم النتائج بسبب ضعف المريض. يهدف الفريق إلى تحقيق "فترة زمنية" تكون فيها المخاطر عالية بالفعل بدون جراحة، مع مراعاة أن الاحتياطي الفسيولوجي يسمح بالتدخل الجراحي. [7]

الجدول 1. إرشادات التوجيه والقائمة (نسخة الإجماع المختصرة)

تشخبص	علامات الإحالة المبكرة	علامات الإدراج
أمراض الرئة الخلالية	انخفاض في السعة الحيوية القسرية، وزيادة في ضيق التنفس، وزيادة في الطلب على الأكسجين	التدهور السريع في الوظيفة، والاستشفاء المتكرر، وعلامات فشل الجهاز التنفسي
تليّف كيسي	تفاقمات متكررة، ونباتات معقدة، وانخفاض القدرة على ممارسة التمارين الرياضية	انخفاض تدريجي في وظائف الرئة، نقص الأكسجين، فرط ثاني أكسيد الكربون
انسداد رئوي مزمن	مخاطر متكاملة عالية وتفاقمات شديدة	ضيق شديد في التنفس مع الأنشطة اليومية، والاعتماد على الأكسجين، والاستشفاء المتكرر
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي	عدم الاستجابة للعلاج، وتفاقم فشل البطين الأيمن	فئة وظيفية شديدة، عالية الخطورة وفقًا للمقاييس، تعويضات متكررة
يقوم المركز بتحسين قيم العتبة والمؤشرات بناءً على إجماع عام 2021. [8]

موانع الاستعمال: المطلقة والنسبية

تشمل موانع الاستعمال المطلقة الأورام الخبيثة غير المعالجة وغير المسيطر عليها، والعدوى النشطة، والأمراض الجهازية غير المسيطر عليها ذات التشخيص السيئ، وعدم الالتزام بالعلاج، والإصابة الشديدة لأعضاء أخرى ذات التشخيص السيئ. أما موانع الاستعمال النسبية، فتشمل التقدم في السن مع ضعف شديد، والسمنة المفرطة، وهشاشة العظام مع الكسور، والعوائق النفسية والاجتماعية المستمرة، وعدم كفاية الدعم المنزلي. يُتخذ القرار بشكل فردي، بناءً على تقييم المخاطر والفوائد المتوقعة. [9]

يحتاج المرضى المصابون بأمراض التهابية أو مناعية ذاتية جهازية إلى تقييم شامل لخطر تكرار عملية الزرع، بالإضافة إلى خطة علاجية مثبطة للمناعة. يُحسّن تصحيح العوامل القابلة للتعديل قبل إدراجها في القائمة النتائج. [10]

الجدول 2. موانع الاستعمال وما يمكن فعله قبل الإدراج

فئة	مثال	استراتيجية ممكنة
مطلق	ورم خبيث نشط	التأجيل، العلاج الأورامي، تأكيد الشفاء
العدوى	العدوى الجهازية غير المنضبطة	الاستئصال، استراتيجية مكافحة العدوى، إعادة التقييم
فشل الأعضاء المتعددة	خلل وظيفي حاد وتشخيص سيئ	الإدراج غير ممكن حتى يتم الاستقرار
نسبي	السمنة المفرطة والهشاشة	إعادة التأهيل، وفقدان الوزن، والدعم الغذائي
العوامل النفسية والاجتماعية	عدم الالتزام بالعلاج ونقص الدعم	خطة الدعم والتدريب وترتيبات المراقبة

التقييم والتحسين قبل الجراحة

يشمل البرنامج القياسي اختبارات وظيفية، وتخطيط صدى القلب، وتقييم القلب الأيمن، والتصوير المقطعي المحوسب، والفحص الميكروبيولوجي، والحالة الغذائية، وخدمات صحة الأسنان والأذن والأنف والأذن والحنجرة، والتقييم النفسي، والتطعيمات وفقًا للجدول الزمني، وضد المكورات الرئوية، والإنفلونزا، وفيروس الهربس البسيط من النوع السادس، وفيروس الحصبة والحصبة الألمانية والنكاف، حسب الحاجة. في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي، غالبًا ما يكون تقييم الدورة الدموية ضروريًا. [11]

إن إعادة التأهيل المبكر، والتدريب التنفسي، وتحسين العلاج، والسيطرة على الحالات المرضية المصاحبة، كلها عوامل تقلل من خطر خلل الطعم الأولي ومضاعفاته. في بعض الحالات، يُستخدم الأكسجة الغشائية خارج الجسم كجسر قبل عملية الزرع في ظل مؤشرات محددة بدقة. [12]

الجدول 3. قائمة التحقق قبل الجراحة للمركز

حاجز	ما الذي يجب التحقق منه	لماذا
التشخيص	الاختبارات الوظيفية، التصوير المقطعي، تخطيط صدى القلب	تأكيد الشدة واختيار التكتيكات
العدوى	تطهير البؤر، علم الأحياء الدقيقة، التطعيم	تقليل خطر حدوث المضاعفات المبكرة
إعادة التأهيل	القدرة على التحمل وتدريب عضلات التنفس	تقليل وقت التعافي
كتلة نفسية اجتماعية	الدعم والالتزام والتدريب	تحسين الالتزام بالعلاج
تَغذِيَة	وزن الجسم، نقص العناصر الغذائية، هشاشة العظام	انخفاض خطر الهشاشة والكسور

رئات المتبرعين: الاختيار والحفظ والتقنيات الجديدة

تشمل معايير المتبرع العمر، وتاريخ التدخين، ووظيفة الرئة، والخصائص الشعاعية. ويمكن توسيع نطاق المعايير من خلال استخدام بروتوكولات لتقييم الرئة وترويتها خارج الجسم، مما يسمح بفحص الأعضاء الهامشية وتحسينها دون المساس بنتائج الاختيار السليم. وتتزايد نسبة التبرعات بعد توقف الدورة الدموية، مما يزيد من عدد الأعضاء المتاحة. [13]

يمكن إجراء عملية تروية الرئة من خارج الجسم في المركز أو عن بُعد، مما يزيد من توافر التكنولوجيا وكفاءة العمليات اللوجستية. تُظهر بيانات المراقبة والمراجعة معدلات بقاء متقاربة مع الاختيار والإدارة المناسبين. [14]

الجدول 4. عوامل الجهات المانحة وقراراتها

عامل	مخاطرة	ماذا يفعل المركز؟
العمر والتاريخ الطبي	جودة أقل محتملة	التقييم الفردي، التروية خارج الجسم للأعضاء المشكوك فيها
الأشعة وتبادل الغازات	الأضرار المشتبه بها	التقييم الديناميكي واختبار المختبر
نوع التبرع	بعد توقف الدورة الدموية	بروتوكولات الاستخراج والتروية الصارمة
الخدمات اللوجستية	الوقت الإقفاري	استخدام أنظمة التروية المحمولة خارج الجسم

أي عملية جراحية أختار: فص واحد أم فصين من الرئة؟

يعتمد اختيار زراعة الكلى أحادية الجانب أو ثنائية الجانب على التشخيص والتشريح والعدوى. في التليف الكيسي، عادةً ما تكون زراعة الكلى ثنائية الجانب ضروريةً بسبب السياق المعدي. في أمراض الرئة الخلالية وداء الانسداد الرئوي المزمن، يُتخذ القرار بناءً على المخاطر والعمر والفائدة المتوقعة. في ارتفاع ضغط الدم الرئوي، يُفضل زراعة الكلى ثنائية الجانب. [15]

نظرًا لملف المضاعفات الحالي والنتائج طويلة المدى، تتجه العديد من المراكز بشكل متزايد إلى اختيار زراعة الأعضاء الثنائية للمرضى المناسبين، وخاصةً في الحالات المُعدية والمنتشرة. يعكس هذا اعتباراتٍ متفق عليها بشأن الاحتياطي الوظيفي وخطر خلل الطعم المزمن. [16]

الجدول 5. إرشادات سريعة لاختيار نطاق الجراحة

الموقف	الحجم المفضل
تليّف كيسي	زراعة ثنائية
أمراض الرئة الخلالية	حل فردي، عادة ثنائي
انسداد رئوي مزمن	حل فردي مع الأخذ في الاعتبار الاحتياطي الوظيفي
ارتفاع ضغط الشريان الرئوي	زراعة ثنائية

فترة ما بعد الجراحة المبكرة: خلل الطعم الأساسي

الخلل الوظيفي الأولي للطُعم هو إصابة رئوية حادة خلال أول 72 ساعة، تُشخَّص بدرجة نقص الأكسجين والتسلل في صور الصدر الشعاعية. يُحدِّد نظام دولي للتصنيف المراحل ويُوَحِّد نهج مقارنة النتائج بين المراكز. تتضمن الوقاية تحسين عوامل المتبرع والجراحة، والإدارة الدقيقة للمتلقي في وحدة العناية المركزة. [17]

الجدول 6. التقييم الموحد لخلل الطعم المبكر

المعلمة	ما الذي يتم تقييمه	لماذا
وقت	أول 72 ساعة	نقاط المقارنة المشتركة
تبادل الغازات	درجة نقص الأكسجين في الدم	تحديد المرحلة
التصور	تسللات السنخية	تأكيد التشخيص
التكتيكات	حماية الرئة، وتحسين السوائل، ودعم الأوعية الدموية	انخفاض معدل الوفيات

تثبيط المناعة والوقاية من العدوى

يُصمَّم العلاج التحريضي خصيصًا لكل مريض، وقد يشمل غلوبيولين مضاد للخلايا الليمفاوية، أو باسيليكسيماب، أو أليمتوزوماب. يتكون نظام العلاج الأساسي للصيانة عادةً من ثلاثة مكونات: مثبط الكالسينورين، ودواء مضاد للانقسام، وجلوكوكورتيكوستيرويد، مع تعديلات تعتمد على مدى تحمُّل المريض، والعدوى، وخطر الرفض. تُؤكِّد المراجعات الحديثة والمبادئ التوجيهية الإجماعية على ضرورة اتباع أنظمة علاجية شخصية، والاستخدام الحذر لمثبطات راباميسين المستهدفة. [18]

يُنصح بالوقاية من عدوى الفيروس المضخم للخلايا لدى المرضى الأكثر عرضة للخطر، ممن لديهم متبرع إيجابي المصل ومتلقي سلبي المصل، لمدة ١٢ شهرًا تقريبًا، مع تمديدات فردية حسب الحاجة؛ وتسمح أحدث إرشادات عام ٢٠٢٥ بمتابعة المتابعة في بعض الفئات المعرضة للخطر. يُمنع الالتهاب الرئوي الناتج عن المتكيسة الرئوية باستخدام تريميثوبريم سلفاميثوكسازول أو بدائله في حال عدم تحمل المريض؛ وبالنسبة لمتلقي زراعة الرئة، تواصل العديد من المراكز تقديم الوقاية على المدى الطويل. [١٩]

الجدول 7. الخطوط العريضة الأولية للعلاج الصيانة والوقاية

عنصر	استراتيجية البدء المتكرر	تعليقات
تثبيط المناعة الصيانة	مثبط الكالسينورين بالإضافة إلى مضاد الانقسام بالإضافة إلى الجلوكوكورتيكوستيرويد	التعديل على السمية وخطر الرفض
فيروس مضخم للخلايا	الوقاية لمدة تصل إلى 12 شهرًا في المجموعة الأكثر عرضة للخطر، ثم المراقبة حسب الإشارة	تمديد فردي للضعف الشديد
الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية	تريميثوبريم سلفاميثوكسازول، في حالة عدم تحمله - أتوفاكوين	في متلقي زراعة الرئة، عادة ما تكون الوقاية طويلة الأمد.

الرفض وخلل الطعم المزمن

يُشخَّص الرفض الخلوي الحاد باستخدام الصيغة المعيارية للجمعية الدولية لرفض الخلايا (IRR) باستخدام خزعات عبر القصبات الهوائية وبيانات سريرية. في حالة الرفض بوساطة الأجسام المضادة، يُستخدَم نهج متكامل: العرض السريري، والأجسام المضادة لمستضدات المتبرع، والشكل. يُقلِّل التشخيص والعلاج المبكران من خطر الإصابة المزمنة. [20]

يُعدّ خلل الطعم المزمن العائق الرئيسي أمام البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. هناك نمطان ظاهريان معروفان على نطاق واسع: التهاب القصيبات الانسدادي ومتلازمة الطعم التقييدي. يختلف هذان النمطان في الأعراض السريرية ووظائف الرئة والخصائص الشعاعية، ويتطلبان استراتيجيات مختلفة. ستُحسّن الدراسات المُحدّثة في الفترة 2024-2025 من المؤشرات والأساليب المتبعة في تحديد النمط الظاهري والعلاج. [21]

الجدول 8. خلل الطعم المزمن: مقارنة بين الأنماط الظاهرية

لافتة	التهاب القصيبات مع الانسداد	متلازمة التقييد
وظيفة الرئة	بشكل رئيسي انخفاض في حجم الزفير	بشكل رئيسي انخفاض في القدرة الحيوية
التصور	علامات انسداد مجرى الهواء الصغير	التغييرات التقييدية الطرفية
التكتيكات	تصعيد تثبيط المناعة، أزيثروميسين حسب الإشارة	استراتيجيات أخرى، بما في ذلك الأساليب المضادة للالتهابات

البقاء على قيد الحياة وأسباب الوفاة ونوعية الحياة

وفقًا للسجل الدولي لعام ٢٠٢٣، بلغ متوسط بقاء الطعم لدى متلقي الرئة البالغين حوالي ٥.٨ سنوات، مما يعكس مزيجًا من المخاطر المبكرة والمتأخرة. أظهرت الدراسات الوطنية معدل بقاء لمدة عام واحد يتراوح بين ٨٨٪ و٨٩٪ تقريبًا، مع انخفاض تدريجي بحلول العام الخامس. ولا يزال الخلل المزمن في وظيفة الطعم، والالتهابات، والأورام الخبيثة، الأسباب الرئيسية للوفاة طويلة الأمد. [٢٢]

تتحسن جودة حياة معظم المتلقين بفضل انخفاض ضيق التنفس، وزيادة النشاط، وانخفاض احتياجات الأكسجين. وتُعدّ إعادة التأهيل، وإدارة الوزن، والوقاية من هشاشة العظام، وفحص السرطان، مع مراعاة ضعف المناعة على المدى الطويل، أمورًا بالغة الأهمية. [23]

الجدول 9. ديناميكيات المخاطر حسب الفترات

فترة	المخاطر الرائدة
الأسابيع الأولى	خلل الطعم الأولي، والالتهابات، والمضاعفات الديناميكية الدموية
الأشهر 1-12	نوبات الرفض الحاد والعدوى الانتهازية
بعد 12 شهرًا	خلل مزمن في عملية الطعم، والالتهابات، والأورام الخبيثة

الملاحظة وأسلوب الحياة والأعلام الحمراء

تشمل الزيارات الروتينية قياس التنفس، وتقييم الأعراض، ومراقبة سلامة الأدوية، وتنظير القصبات الهوائية عند الحاجة. التطعيم المنتظم ولقاح الإنفلونزا الموسمية إلزاميان. يُنصح بالحماية من الشمس وإجراء فحص للكشف عن السرطان، مع مراعاة المخاطر المتزايدة المرتبطة بتثبيط المناعة. [24]

تتطلب أعراض ضيق التنفس المتزايد، والحمى، وانخفاض تدفق الزفير المُقاس بجهاز قياس التنفس المنزلي، ونفث الدم، وألم الصدر الشديد، والانخفاض المفاجئ في تشبع الأكسجين، وزيادة الوذمة، وأي علامات تشير إلى عملية عدوى حادة، عناية طبية فورية. يُجنّب التقييم المبكر حدوث عواقب وخيمة. [25]

الجدول 10. معلومات المريض بعد الخروج

ما يجب القيام به	لماذا هذا مهم؟
تناول الأدوية بدقة وفقًا للجدول الزمني	انخفاض خطر الرفض والعدوى
احتفظ بمذكرات الأعراض وقياس التنفس	الكشف المبكر عن المشاكل
احصل على التطعيم واخضع لفحص السرطان	الحد من المخاطر المعدية والأورام
الحفاظ على النشاط البدني والتغذية	تحسين نوعية الحياة والقدرة على التحمل

خاتمة

لا تزال زراعة الرئة خيارًا تقنيًا متقدمًا للمرضى الذين يعانون من فشل تنفسي نهائي عندما تفوق الفوائد المتوقعة المخاطر. يعتمد نجاح البرنامج على التوقيت المناسب للإحالة، والاختيار الدقيق للمرشحين، والوقاية الموحدة من المضاعفات المبكرة، وكبت المناعة الشخصي، والمراقبة الدقيقة لعلامات خلل الطعم المزمن. ستساعد تقنيات تروية الرئة خارج الجسم ومعايير المتبرع الموسعة بحلول عام ٢٠٢٥ على زيادة إمكانية الحصول على الإجراء دون المساس بالنتائج مع الالتزام ببروتوكولات الجودة. [٢٦]