مخطط تخثر الدم

يشير "مُخطط التخثر" عادةً إلى مجموعة من اختبارات فحص الإرقاء: زمن البروثرومبين (PT) المُحوَّل إلى INR، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المُنشَّط (aPTT)، والفيبرينوجين (عادةً ما يكون بطريقة كلاوس)، وغالبًا زمن الثرومبين (TT)، وD-dimer. يُقيِّم زمن البروثرومبين/النسبة المئوية الدولية للتخثر مسار التخثر "الخارجي" (الحساس للعوامل VII وX وV وII وI) ويُستخدم لإدارة الوارفارين؛ بينما يعكس زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المُنشَّط المسار "الداخلي" (XII وXI وIX وVIII والعوامل المشتركة)، وقد استُخدم تاريخيًا في علاج الهيبارين غير المُنفَذ؛ ويتفاعل زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المُنشَّط مع نشاط الثرومبين ووجود مثبطات الهيبارين/الثرومبين؛ ويُعتبر D-dimer مؤشرًا على انحلال الفيبرين (تحلل الفيبرين المتشابك). الفيبرينوجين، وفقًا لكلاوس، هو اختبار كمي: كلما زادت سرعة تجلط البلازما المخففة للغاية بعد إضافة الثرومبين، ارتفع تركيز الفيبرينوجين. PubMed

هام: لا يُغني الفحص عن التشخيص المُعمّق. على سبيل المثال، في حال الاشتباه بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد (مضاد تخثر الذئبة، LA)، يلزم إجراء اختبارات مُتخصصة تعتمد على الفوسفوليبيد (فحص/مُختلط/تأكيد مع ارتفاع مستوى الفوسفوليبيد) ومراجع/قيم حدية محلية وفقًا لتوصيات ISTH-SSC. وبالمثل، في حالة DIC، تُستخدم مقاييس تقييم ISTH المُوحدة، والتي تأخذ في الاعتبار الصفائح الدموية، وPT، والفيبرينوجين، ونواتج تحلل الفيبرين. PubMed

يُنصح بإجراء تحليل تخثر الدم في حالات النزيف، وقبل الجراحة/الإجراءات الجراحية، ولأمراض الكبد، ولفحص التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC)، وللتجلط (مع استخدام ثنائي-د وفقًا للخوارزميات)، ولمراقبة مضادات التخثر. ومع ذلك، فإن "إجراء فحص شامل قبل الجراحة للجميع" دون وجود دواعي استعمال تُنتقد في العديد من الإرشادات: فالتشوهات التي لا تحمل دلالة سريرية شائعة وتؤدي إلى تأخيرات غير ضرورية. ويعتمد التفسير دائمًا على تاريخ المريض الطبي (بما في ذلك الأدوية) والفحص السريري. nice.org.uk

يُخصص قسم منفصل للعلاج بمضادات التخثر. يُوحد INR للوارفارين باستخدام ISI وMNPT، بينما aPTT أقل توحيدًا ويعتمد بشكل كبير على الكاشف/الجهاز. بالنسبة للهيبارين غير المجزأ (UFH)، تتحول العديد من المراكز إلى استخدام anti-Xa نظرًا لخصائصه التحليلية الفائقة في حالات معينة. تُطيل مضادات التخثر الفموية (DOACs) (أبيكسابان، ريفاروكسابان، دابيغاتران، إيدوكسابان) بشكل غير متوقع مدة PT/aPTT، وقد تُخفي نقص عوامل التخثر - لذا، فإن معرفة استخدامها أمر بالغ الأهمية. ScienceDirect

كيفية إجراء الاختبار بشكل صحيح: التحليل المسبق يحدد نصف النتيجة

يُستخدم سترات الصوديوم بتركيز 3.2% (0.105-0.109 مولار) لاختبارات الطبقة الخارجية بنسبة 9:1 من الدم: مضاد التخثر. يجب ملء الأنبوب بنسبة ≥80% من العلامة، وإلا فسيكون التخفيف غير دقيق وستُطال المدة بشكل مصطنع. يتطلب ارتفاع الهيماتوكريت (>55%) إعادة حساب حجم السترات، وإلا ستُطال مدة اختبارات الطبقة الخارجية بشكل خاطئ. اتبع إجراءات جمع العينات وتجنب التلوث بـ EDTA أو الهيبارين من الأنابيب/القسطرات الأخرى. www1.wfh.org

يجب خلط الدم فورًا مع السترات (اقلب الأنبوب برفق)، ثم تسليمه بسرعة إلى المختبر؛ فالتأخير، وانحلال الدم، وزيادة شحوم الدم، والتبريد/السخونة الزائدة، وعدم اكتمال عملية الطرد المركزي، كلها عوامل تُشوّه النتائج. العديد من الأخطاء لوجستية: رحلات طويلة، درجات حرارة غير صحيحة، أغطية منتهية الصلاحية. تُؤكد إرشادات ما قبل التحليل (CLSI/ISCH/WFH) على أن ثبات المختبر وظروفه القابلة للتكرار أهم من النتائج النادرة "المتوسطة". onlinelibrary.wiley.com

لا يُسمح بجمع العينة من القسطرة الوريدية إلا بعد غسلها جيدًا؛ وإلا، ستحتوي العينة على آثار من الهيبارين، وسيصبح تركيز TT/aPTT "لانهائيًا". في حالات حقن الهيبارين الموضعي (DOACs)، يُقلل جمع العينة عند "المستوى" (التركيز الأدنى قبل الجرعة التالية) من خطر حدوث إطالة خاطئة؛ تأكد من تضمين وقت الإعطاء الدقيق في نموذج الإحالة. في حالات حقن الهيبارين غير المشبع (UFH)، يُفضل مراقبة مستوى مضاد Xa مع مرجع زمني واضح. ashpublications.org

لدى النساء الحوامل، يتحول الإرقاء فسيولوجيًا نحو فرط التخثر: ترتفع مستويات الفيبرينوجين وثنائي-دي، وتنخفض مستويات زمن البروثرومبين/زمن البروثرومبين الجزئي (PT/aPTT) بشكل طفيف. لا توصي بعض الإرشادات باستخدام ثنائي-دي كاختبار فحص لخثار الأوردة العميقة (DVT) أثناء الحمل؛ ومن الأفضل الاعتماد على التشخيص السريري والموجات فوق الصوتية. وقد اقتُرحت مقاييس معدلة (مستويات مختلفة من الفيبرينوجين وعتبات زمن البروثرومبين) لخثار الأوردة العميقة (DIC) في طب التوليد، نظرًا لعدم تطبيق معايير "غير الحوامل" .

كيفية قراءة PT/INR وaPTT وTT والفيبرينوجين

PT/INR. يشير إطالة PT (زيادة INR) إلى نقص/تثبيط عوامل المسار الخارجي/المشترك (VII، X، V، II، I)، وهي عوامل نموذجية للوارفارين، ونقص فيتامين K، وأمراض الكبد، والتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وعمليات نقل الدم الضخمة. INR مُوَحَّد (ISI/MNPT) وهو مناسب للمقارنة الديناميكية/بين المختبرات؛ وتعتمد الفترات المستهدفة للوارفارين على الاستطباب (عادةً ما بين 2.0 و3.0). قد تُؤثِّر مُركَّبات DOACs قليلاً على PT حسب الكاشف، ولكن INR لـ DOACs ليس مُفيدًا. PubMed

اختبار زمن التخثر الجيبي (APTT). يعكس إطالة زمن التخثر الجيبي (APTT) نقصًا في المسار الداخلي (XII، XI، IX، VIII) أو وجود مثبط (UFH، مثبطات الثرومبين المباشرة، مضاد تخثر الذئبة). في حال إطالة زمن التخثر الجيبي (APTT)، فإن الخطوة التالية هي إجراء اختبار مختلط (1:1 مع بلازما طبيعية): يشير التصحيح إلى نقص العامل، بينما يشير عدم التصحيح إلى وجود مثبط (LA، الهيبارين/دابيغاتران). انتبه لتأثير مثبطات التخثر الجيبي (DOACs): غالبًا ما تُقدم تصحيحًا غير كامل أثناء الاختبار المختلط، مُحاكيةً مثبطًا. PubMed

زمن الثرومبين (TT). حساس جدًا للهيبارين والدابيغاتران (مثبطات ثرومبين مباشرة أخرى)، بالإضافة إلى نقص الفيبرينوجين الشديد/خلل فيبرينوجين الدم. إذا طالت مدة زمن الثرومبين وكان زمن الريبتيلاز طبيعيًا، فغالبًا ما يكون السبب هو الهيبارين/الدابيغاتران (الريبتيليز غير حساس لهما). يساعد هذا على التمييز بين نقص الفيبرينوجين والآثار الناجمة عن الأدوية. jthjournal.org

فيبرينوجين كلاوس. هذا معيار كمي: تُخفف البلازما، ويُضاف الثرومبين، ويُحسب التركيز بناءً على زمن التخثر. هذه الطريقة مقاومة للمثبطات في النطاقات السريرية. يُعدّ الانخفاض سمةً مميزةً لحالات التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC)، وفقدان الدم/التخفيف الشديد، وأمراض الكبد الحادة؛ بينما تشير الزيادة إلى التهاب وحمل. بالنسبة لحالات التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، يُدرج تقييم الفيبرينوجين ضمن درجة ISTH. clsi.org

D-dimer: أين يكون قويًا وأين يكون عديم الفائدة

دي-دايمر هو مؤشر عالي الحساسية ولكنه منخفض التخصصية لتحلل الفيبرين المتشابك. يُستخدم في خوارزميات DWI/PE فقط باحتمالية اختبار ما قبل منخفضة/متوسطة (مثلاً، وفقًا لويلز): فالاختبار السلبي يغني عن التصوير المقطعي المحوسب/الموجات فوق الصوتية، بينما يتطلب الاختبار الإيجابي التصوير. تنخفض التخصصية في الحمل وفي بعض الحالات السريرية (مثل الأورام، والالتهابات، وما بعد الجراحة)، لذا توصي الإرشادات بعدم الاعتماد على دي-دايمر كاختبار "حاسم". توجد شهادات تحقق لـ POC-D-دايمر، ولكن التوجيه الصحيح وفقًا للإرشادات السريرية ضروري. nice.org.uk

في حالات تخثر الدم المنتشر (DIC)، غالبًا ما يكون مستوى دي-دايمر مرتفعًا، ولكنه لا يكفي وحده لتشخيص الحالة - إذ يلزم الحصول على درجة ISTH، مع مراعاة الصفائح الدموية، وزمن البروثرومبين، والفيبرينوجين (وديناميكياتهما). في المرضى الخارجيين المصابين بكوفيد-19 والتهابات أخرى، غالبًا ما تكون نتيجة دي-دايمر إيجابية كاذبة؛ ولا تُتخذ القرارات بشأن مضادات التخثر بناءً عليها وحدها. jthjournal.org

تتوفر اختبارات INR وD-dimer في نقطة الرعاية (POC)؛ وتؤكد الجمعيات المهنية (ICSH) على الحاجة إلى التحقق المحلي، وتدريب الموظفين، وبروتوكولات ضمان الجودة الخارجية؛ ولا يحل النظام "المبسط" محل المعايير. onlinelibrary.wiley.com

مضادات تخثر الذئبة (LA) والاختبارات المختلطة: الفروق الدقيقة

في حال الاشتباه في الإصابة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، يُجرى فحص LA: فحص (dRVVT/LA-sensitive aPTT)، واختبار مختلط (1:1)، وتأكيد وجود فائض من الفوسفوليبيدات؛ ويعتمد التفسير على قيم الحد المحلية وتطبيع PNP (توصيات ISTH-SSC). من المهم الإشارة في الإحالة إلى استخدام مضادات التخثر، وخاصةً مثبطات DOAC، لأنها تُشوّه اختبارات LA وقد تُعطي نتائج إيجابية خاطئة لملف المثبط. في الحالات المشكوك فيها، تُستخدم مواد ماصة DOAC أو يُعاد جدولة الاختبار بعد ذروة التركيز. PubMed

إذا طالت فترة زمن البروثرومبين الجزئي (APT)، يُصحِّح الاختبار المختلط - ابحث عن نقص عوامل التخثر (VIII/IX/XI)، سواءً كان خلقيًا أو مكتسبًا؛ إذا لم يُصحِّح، فكِّر في استخدام مثبط (LA، UFH، dabigatran). في حال استخدام الهيبارين، يُركَّز على TT ومضاد Xa. هذا يوفر الوقت ويجنِّب استخدام مجموعات "اعتلال التخثر" غير الضرورية دون خوارزمية. PubMed

مضادات التخثر: ما هي، وكيف، وكيفية مراقبتها

الوارفارين ← INR (مُوَحَّد وفقًا لـ ISI/MNPT). يُقلَّل التباين بين المختبرات من خلال المعايرة؛ والمراقبة المنتظمة أساسية لضمان سلامة العلاج. لا يُمكن مقارنة نتائج PT بالثواني بين المختبرات؛ للاستخدام السريري، استخدم INR. PubMed

الهيبارين غير المجزأ (UFH): يُستخدم عادةً لخفض زمن البروثرومبين الجزئي (APT)، ولكن في الممارسة العملية، غالبًا ما يكون استخدام مضاد Xa (الهدف 0.3-0.7 وحدة دولية/مل) أفضل، خاصةً في حالات الالتهاب/نقص العوامل/التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)، عندما يتذبذب زمن البروثرومبين الجزئي (APT). في حالات مقاومة الهيبارين، تُشدد الجمعية الأمريكية لأمراض الدم (ASH) على مزايا استخدام مضاد Xa. يتطلب حقن الهيبارين غير المجزأ (UFH) توقيتًا دقيقًا لجمع العينات. ashpublications.org

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (الإينوكسابارين، إلخ): لا حاجة للمراقبة الدورية؛ يُستخدم مضاد Xa حسب الحاجة (الحمل، زيادة الوزن المفرطة، الفشل الكلوي). تُؤكد إرشادات الجمعية الأمريكية لأمراض الدم (ASH) بشأن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي على أن تعديل الجرعة بناءً على وظائف الكلى غالبًا ما يكون كافيًا، بدلًا من إعطاء مضادات Xa بشكل روتيني. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

مثبطات الأروماتاز الموضعية (DOACs): لا تُعدّ اختبارات PT/aPTT مناسبة لتقييم التأثير، وتعتمد بشكل كبير على الكواشف. إذا كان التقييم الكمي ضروريًا، تُستخدم معايرة مضادات Xa (لمثبطات Xa) أو اختبارات صدى الثرومبين/إي-كارينين للدابيغاتران - ولكن هذا ليس للاستخدام الروتيني، بل في الحالات السريرية الخاصة (النزيف، قبل الجراحة الطارئة، الاشتباه في تراكم). قد تُشوّه مثبطات الأروماتاز الموضعية تشخيصات LA والاختبارات المختلطة. ScienceDirect

متلازمة DIC و"تصوير تخثر الدم في مريض شديد"

يُستخدم نظام تقييم ISTH (النسخة الكلاسيكية والمحدثة) لتخثر الدم المنتشر (DIC): تُؤخذ الصفائح الدموية، واختبار البروثرومبين، والفيبرينوجين، وFDP/D-dimer، والديناميكيات في الاعتبار؛ وتشير النتيجة الإجمالية ≥5 إلى تخثر دم منتشر واضح. وقد اقتُرحت تعديلات على المقياس للحمل بسبب ارتفاع مستويات الفيبرينوجين وD-dimer فسيولوجيًا، بالإضافة إلى تغيرات أخرى في وقف النزيف. عمليًا، يكمن الحل في تكرار القياسات وعلاج السبب الكامن، بدلًا من "تعديل الأرقام" بشكل منفرد. practical-haemostasis.com

في حالات فشل الكبد، غالبًا ما يطول زمن البروثرومبين/نسبة INR، ولكن هذا ليس نقص تخثر خالصًا: إذ تنخفض البروتينات المضادة للتخثر (مضاد الثرومبين، بروتينات C/S) في نفس الوقت، ويصبح التوازن غير متوقع. تساعد نسب ثنائي-ديمر/فيبرينوجين والتقييم السريري في التمييز بين نمط اعتلال تخثر الكبد البسيط والتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC). تُتخذ قرارات نقل الدم قبل التدخلات الجراحية على أساس فردي. (تتجاوز الخوارزميات نمط التخثر الأساسي، ولكن من المهم تذكر هذا التوازن المعقد).

جدول التفسير السريع (إرشادات؛ استخدم مراجع مختبرك)

الموقف	ماذا يعني ذلك؟	الخطوة التالية
PT/INR ↑, aPTT N	نقص فيتامين ك، نقص فيتامين ك/الوارفارين، الكبد، DIC (مبكر)	تقييم الأدوية، واختبارات وظائف الكبد؛ في حال استخدام الوارفارين، اضبط الجرعة وفقًا لـ INR. PubMed
APTT ↑، PT N	نقص الثامن/التاسع/الحادي عشر، LA، UFH/dabigatran	اختبار مختلط (تصحيح = نقص؛ لا = مثبط)، TT/anti-Xa للاشتباه في وجود هيبارين. PubMed
PT ↑ و aPTT ↑	DIC، الكبد الشديد، تخفيف الكتلة، نقص العامل العام	فيبرينوجين كلاوس، الصفائح الدموية، ثنائي-د، درجة ISTH DIC. jthjournal.org
TT بشكل حاد ↑	الهيبارين/دابيغاتران، نقص شديد في مستوى الفيبرينوجين في الدم	زمن الزواحف، فيبرينوجين كلاوس، الأدوية. jthjournal.org
الفيبرينوجين ↓	DIC، فقدان الدم الهائل/التخفيف، الكبد	تقييم درجة ISTH والصورة السريرية للنزيف؛ والنظر في تركيز البرودة/الفيبرينوجين حسب الإشارة. practical-haemostasis.com
D-dimer ↑ (احتمالية منخفضة قبل الاختبار للإصابة بجلطة وريدية عميقة/انسداد رئوي)	من الممكن حدوث تجلط الدم، ولكن خصوصيته منخفضة.	اتبع خوارزمية التصوير؛ إذا كانت نسبة D-dimer منخفضة، استبعد الخثار دون التصوير. nice.org.uk
شكوك لوس أنجلوس	مثبط معتمد على الفوسفوليبيد	لوحة LA كاملة (فحص مختلط - تأكيد)، مع مراعاة/استبعاد تداخل DOAC. PubMed
علاج UFH	الهدف = المستوى العلاجي لمضادات التخثر	يفضل استخدام مضاد Xa 0.3-0.7 وحدة دولية/مل (أو aPTT وفقًا للنطاق المحلي)؛ أخذ العينات الزمنية. ashpublications.org
الوارفارين	الجرعة حسب INR	المراقبة الموحدة؛ تجنب تفسير "PT بالثواني". NCBI
دوك	PT/aPTT غير متوقعة	للتقييم الكمي، يُنصح بإجراء اختبارات مُحددة مُعايرة؛ يُرجى إخطار المختبر باستلامها. ScienceDirect