معيار مخطط تخثر الدم

مخطط تخثر الدم هو مجموعة من اختبارات فحص التخثر، تتضمن عادةً زمن البروثرومبين (PT) مع النسبة المعيارية الدولية (INR)، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT)، والفيبرينوجين (عادةً طريقة كلاوس)، وزمن الثرومبين (TT)، وD-dimer. تُقيّم هذه الاختبارات مناطق مختلفة من سلسلة الإرقاء: المسار الخارجي/المشترك (PT/INR)، والمسار الداخلي/المشترك (aPTT)، ومرحلة تكوين الفيبرين (الفيبرينوجين، TT)، ونشاط انحلال الفيبرين/التخثر (D-dimer). تُضيف لوحة "ممتدة" مضاد الثرومبين، ونشاط مضاد Xa عند مراقبة الهيبارينات، واختبارات مضادات تخثر الذئبة، وغيرها. clsi.org

لا يُشخِّص الفحص سبب النزيف/التجلط، ولكنه يُساعد في توجيه المزيد من التحقيقات. على سبيل المثال، غالبًا ما يُؤدي إطالة زمن البروثرومبين الجزئي (PTT) المُنعزل مع نسبة زمن البروثرومبين الجزئي/النسبة المعيارية الدولية (INR) الطبيعية إلى البحث عن نقص في عوامل المسار الداخلي أو المُثبِّطات (بما في ذلك مُضادات تخثر الذئبة)، بينما يُشير إطالة زمن البروثرومبين الجزئي (PT) المُنعزل إلى نقص في عوامل المسار الخارجي، أو نقص فيتامين ك، أو خلل في وظائف الكبد، أو آثار الوارفارين. يُراقب الفيبرينوجين وزمن البروثرومبين الجزئي (TT) المرحلة النهائية من التخثر، ويُستخدم ثنائي-د لاستبعاد الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) لدى المرضى ذوي الاحتمالية السريرية المنخفضة/المتوسطة. clsi.org

عوامل ما قبل التحليل بالغة الأهمية: أنبوب سترات الصوديوم الصحيح (نسبة الدم إلى مضاد التخثر 9:1)، والحجم الكامل، والتسليم الفوري، وغياب انحلال الدم/ارتفاع مستوى الليبو في الدم. قد يؤدي عدم الالتزام بهذه الشروط إلى إطالة المدة بشكل مصطنع أو خفض مستويات الفيبرينوجين. يُفصّل معيار CLSI H47 (2023) توحيد إجراءات ما قبل التحليل والتحليل لاختبارات PT/aPTT، مع وثائق منفصلة تغطي التحقق من صحة INR ومعايرة النظام. هذا ليس مجرد إجراء شكلي، بل تعتمد عليه إمكانية مقارنة النتائج بين المختبرات. clsi.org

أخيرًا، تذكر: "المعايير" ليست عالمية. قد تختلف قيم PT/aPTT لدى نفس المرضى عند تغيير الكواشف/المحللات؛ فيبرينوجين كلاوس وفيبرينوجين "PT المحسوب" يُعطيان قيمًا مختلفة؛ يتوفر ثنائي-D بوحدات مختلفة (وحدات FEU/D-dimer). لذلك، للتفسير، يُرجى الرجوع دائمًا إلى وحدات القياس والمعايير المرجعية لمختبرك. PMC

PT/INR: لماذا يتم قياسه وكيفية قراءته

يعكس اختبار البروثرومبين مسار التخثر الخارجي/المشترك (العوامل VII وX وV وII والفيبرينوجين). وللمقارنة بين المختبرات، يُوحَّد اختبار البروثرومبين بـ INR - وهذه هي الطريقة التي يُدار بها مرضى الوارفارين: تتطلب معظم المؤشرات INR يتراوح بين 2.0 و3.0، بينما يتراوح في الصمامات التاجية الميكانيكية بين 2.5 و3.5 (كما هو محدد في البروتوكول السريري). خارج نطاق العلاج بمضادات التخثر، قد يشير الإطالة المعتدلة لاختبار البروثرومبين إلى نقص فيتامين K، أو ضعف وظائف الكبد التخليقية، أو نقص عوامل معينة، أو التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC) (المصحوب بانخفاض الفيبرينوجين وارتفاع ثنائي-D). NCBI

يتطلب إطالة زمن البروثرومبين/النسبة المعيارية الدولية (PT/INR) لدى المرضى الذين لا يتناولون الوارفارين مراجعة بيانات ما قبل التحليل (أنبوب غير مكتمل، انحلال الدم)، وتكرار الاختبار، وعند الضرورة، عينة مختلطة (اختبار خلط مع بلازما طبيعية) للتمييز بين نقص العامل والمثبط. يختلف تأثير مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) على زمن البروثرومبين ويعتمد على الكاشف: ففي بعض المرضى، يبقى زمن البروثرومبين ثابتًا تقريبًا، بينما يطول بشكل ملحوظ لدى آخرين. لذلك، لا يُعدّ زمن البروثرومبين/النسبة المعيارية الدولية مناسبًا لمراقبة مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) وقد يكون مُضلِّلًا. PMC

لا يُنصح بالاعتماد على نسبة PT/INR واحدة للإجراءات و"تقييم مخاطر النزيف" لدى المرضى غير المصابين باعتلال تخثر الدم: فارتباطها بالمخاطر الفعلية محدود. تُتخذ القرارات المتعلقة بالتدخلات بناءً على الحالة السريرية، ونوع الإجراء، والأدوية، وفي حالة مضادات التخثر الوارفارينية، نسبة INR المستهدفة. تُنظم معايير إجراء وتفسير نسبة PT/INR من قِبل CLSI (H47)، وتُحدد الجمعيات السريرية الحدود المحلية. clsi.org

أجهزة قياس نسبة INR في نقطة الرعاية مفيدة لمراقبة الوارفارين أثناء التنقل، ولكنها تتطلب معايرة ومقارنة مخبرية في حال عدم التأكد سريريًا (خاصةً مع القيم المرتفعة/غير المستقرة). يصف CLSI POCT14 الحد الأدنى لمتطلبات الجودة لـ POCT لاختبارات PT/INR وaPTT. clsi.org

اختبار APTT: المسار الداخلي، واختبار الخلط، ومضاد تخثر الذئبة

يطول زمن التجلط الجزئي النشط (APTT) في حالات نقص العوامل الثامن والتاسع والحادي عشر والثاني عشر، ونقص كينينوجين/بريكاليكريين عالي الوزن الجزيئي، والهيبارين غير المجزأ، والمثبطات، بما في ذلك مضادات تخثر الذئبة (LA). غالبًا ما يرتبط إطالة زمن التجلط الجزئي النشط (APTT) المعزول دون نزيف بتأثيرات مضادات تخثر الذئبة أو الأدوية؛ بينما ترتبط الهيموفيليا ومثبطات العامل الثامن عادةً بالنزيف/الورم الدموي. أبسط خطوة تالية هي "اختبار الخلط": إذا أدت إضافة بلازما طبيعية إلى تطبيع زمن التجلط الجزئي النشط (APTT)، فمن المرجح وجود نقص؛ وإلا، فمن المرجح استخدام مثبط. clsi.org

VA ظاهرة مختبرية لمتلازمة مضادات الفوسفوليبيد؛ سريريًا، ترتبط بالتخثر/فقدان الحمل. تؤكد إرشادات ISTH/BSH الحالية (المُحدّثة 2024-2025) على أن الخوارزمية تشمل الفحص (مثل فحص dRVVT و/أو aPTT المعتمد)، والتأكيد باختبار معتمد على الفوسفوليبيد، وعند الضرورة، "اختبار الخلط"، على الرغم من أن مضادات التخثر (الهيبارينات، مثبطات الأروماتاز، الوارفارين) يمكن أن تتداخل بشكل كبير. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر، هناك طرق خاصة "لمعادلة" تأثير الدواء أو تأخير التشخيص. jthjournal.org

تتداخل مثبطات التخثر ذات الفاعلية المباشرة (DOACs) أيضًا مع "اختبارات المزج": قد لا يُصحَّح كلٌّ من زمن التخثر الجزئي (APT) وزمن البروثرومبين (PTT) جزئيًا أو كليًا بالبلازما الطبيعية، مُحاكيين بذلك تأثير المُثبِّط. تُؤكِّد مراجعات التداخل أن اختبارات فحص التخثر القياسية لا تكشف عن مستويات "منخفضة" من مثبطات التخثر ذات الفاعلية المباشرة (DOACs) وهي غير مناسبة لاتخاذ القرارات الإجرائية؛ وعند الضرورة، تُستخدم اختبارات مُحدَّدة لمضادات Xa/مضادات IIa أو LC-MS. PMC

إذا طالت فترة زمن البروثرومبين الجزئي (APTT) وكان المريض يتناول الهيبارين غير المجزأ، فإن نشاط مضاد Xa يكون أنسب لمراقبة العلاج؛ إذ يعتمد aPTT بشكل كبير على الكاشف. لا يلزم إجراء مراقبة دورية للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (باستثناء مجموعات خاصة)، وإذا لزم الأمر، يجب إعادة استخدام مضاد Xa. هذه تفصيلة عملية تمنع التفسير "الخاطئ" لـ aPTT. PMC

الفيبرينوجين (كلاوس)، زمن الثرومبين ومخاطره

يُقاس الفيبرينوجين أساسًا باستخدام اختبار كلاوس الوظيفي: يُضاف الثرومبين المرتفع إلى البلازما المخففة، ويُقاس زمن تكوّن الجلطة؛ ويُحسب التركيز (عادةً غم/لتر أو ملغ/ديسيلتر) من منحنى المعايرة. تُعد هذه الطريقة هي الطريقة المُفضلة في البيئات السريرية، ولكن حتى هذه الطريقة تعتمد على الكاشف وتحضير العينة. غالبًا ما يُبالغ الفيبرينوجين "المشتق من البروثرومبين" في تقدير قيمته، ويجب عدم استخدامه في القرارات السريرية عند الاشتباه في نقص أو خلل في الفيبرينوجين في الدم. PMC

زمن الثرومبين (TT) هو اختبار دقيق يُجرى في المرحلة الأخيرة من العلاج: إذ يُطيله بشكل ملحوظ الهيبارين، ومثبطات الثرومبين المباشرة (دابيغاتران)، وانخفاض/اختلال الفيبرينوجين بشكل حاد. إذا طالت مدة زمن الثرومبين وكان هناك اشتباه كبير في وجود الهيبارين، يُستخدم زمن الريبتيلايز (غير الحساس للهيبارين) للتمييز بين الهيبارين والفيبرينوجين. في عصر مثبطات الثرومبين المباشرة (DOACs)، غالبًا ما يُغني هذا عن البحث غير الضروري عن حالات نقص "نادرة". PMC

تعتمد نقاط القرار بشأن مستويات الفيبرينوجين على الحالة: في حالات النزيف/الجراحة، تستخدم العديد من البروتوكولات حدًا أدنى يتراوح بين 1.5 و2.0 غم/لتر تقريبًا لاستراتيجيات نقل الدم (مركز الفيبرينوجين/التبريد). ومع ذلك، يُعد هذا معيارًا سريريًا، وليس معيارًا "مختبريًا"، ويُحدد وفقًا لإرشادات الجراحة/التخدير، وليس فقط من خلال المختبر. في التشخيصات المختبرية، من المهم التمييز بين نقص الفيبرينوجين في الدم (انخفاض الوظيفة والمستضد) وخلل الفيبرينوجين في الدم (انخفاض الوظيفة مع مستضد طبيعي) - ولهذا الغرض، تُقارن طريقة كلاوس بالطرق المناعية/التجميعية. onlinelibrary.wiley.com

تزداد شعبية أجهزة الفيبرينوجين في التصوير المقطعي المحوسب عن طريق الفم (POCT) (وأجهزة قياس التخثر السريعة)، إلا أن إمكانية مقارنتها بالطريقة المرجعية محدودة: ففي الدراسات، أغفلت الأنظمة المحمولة بعض حالات نقص الفيبرينوجين مقارنةً بجهاز كلاوس. لذلك، يُفضل تأكيد القرارات الحاسمة (النزيف/الجراحة) من خلال الفحوصات المخبرية. PMC

دي-دايمر: متى يكون مناسبًا ولماذا تكون العتبة القائمة على العمر مفيدة؟

ثنائي-ديمر هو ناتج تحلل الفيبرين؛ ويزداد في حالات الخثار الوريدي العميق، وكذلك في حالات أخرى عديدة (الالتهاب، الحمل، التقدم في السن). غرضه الرئيسي هو استبعاد الجلطات الدموية الوريدية العميقة باحتمالية منخفضة/متوسطة قبل الفحص: يسمح ثنائي-ديمر سلبي وعالي الحساسية بالاستغناء عن إجراء المزيد من التصوير بأمان. توصي الجمعية الأمريكية لأمراض الدم (ASH) وجمعيات أخرى باستخدام حد عمري قدره "العمر × 10" ميكروغرام/لتر (FEU) بدلاً من قيمة ثابتة قدرها 500 ميكروغرام/لتر للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. هذا يقلل من عدد الإنذارات الكاذبة دون المساس بالسلامة. PMC

من المهم النظر إلى الوحدات: تُبلغ العديد من المختبرات عن وحدات مكافئة للفيبرينوجين (FEU)، وأقل شيوعًا وحدات ثنائي-دي؛ وتختلف العتبات العددية لهذه الوحدات. لا يمكن تفسير ثنائي-دي على أنه "مؤشر شدة" دون وجود دليل سريري: فالزيادة غير محددة. في حال الاشتباه الشديد في الإصابة بالجلطات الوريدية العميقة، لا حاجة لثنائي-دي، بل يُحال المريض للتصوير لتوفير الوقت. وينعكس ذلك في "الصور السريعة" الموجزة للجمعية الأمريكية لأمراض الدم (ASH) لتشخيص الجلطات الوريدية العميقة. hematology.org

لدى النساء الحوامل، يرتفع مستوى دي-دايمر بشكل شبه دائم، لذا فإن فائدته في استبعاد الجلطات الوريدية العميقة محدودة؛ توجد خوارزميات، لكن الممارسات المحلية تختلف. كما تنخفض القيمة التنبؤية السلبية لدى المرضى بعد الجراحة، والمصابين بالأورام، والالتهابات الجهازية، حيث يتخذ الطبيب القرار بناءً على الحالة السريرية. ولهذا السبب، لا يُفسر دي-دايمر على أنه "خطر تجلط" خارج السياق. PMC

في حالات تكرار الخثار (الانتكاس)، فإن نتيجة سلبية لـ D-dimer، مع احتمالية منخفضة، تُساعد على استبعاد الانسداد الرئوي/جلطة الأوردة العميقة، لكن مسارات التشخيص تصبح أكثر صعوبة (مع انخفاض عتبة التصوير المقطعي/الموجات فوق الصوتية). لا يُستخدم D-dimer لمراقبة مضادات التخثر، فهو علامة تشخيصية وليست علاجية. Medscape

كيف تشوه الأدوية والحالات اختبارات التخثر

يزيد الوارفارين بشكل متوقع من زمن البروثرومبين/النسبة المعيارية الدولية (INR)؛ ويطيل الهيبارين غير المجزأ زمن البروثرومبين الجزئي (APT) وزمن البروثرومبين الجزئي (TT)؛ وللهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تأثير أكبر على مضاد Xa منه على aPTT. تُغير مثبطات الأدرينالية المُصاحبة (DOACs) زمن البروثرومبين الجزئي/النسبة المعيارية الدولية (PTT)/زمن البروثرومبين الجزئي (TT) بشكل غير متوقع تبعًا للكاشف، لذا فهي غير مناسبة لاتخاذ القرارات السريرية. يجب قياس مستويات محددة (مضاد Xa لمثبطات Xa؛ اختبارات دابيغاتران محددة/زمن البروثرومبين الجزئي المُفصّل لدابيغاتران) عند الضرورة. هذا هو إجماع المراجعات الحالية وإرشادات ISTH. PMC

يزيد الحمل فسيولوجيًا من مستويات الفيبرينوجين وثنائي-دي، وقد يقصرها بشكل طفيف في بعض الأحيان - وهذا أمر طبيعي وليس "مرضيًا". من ناحية أخرى، يُطيل فشل الكبد مدة PT/aPTT بسبب انخفاض تخليق العوامل، ولكنه يُقلل أيضًا من بروتينات مضادات التخثر. لا يعكس "درجة PT" البسيطة توازن النزيف/التخثر في تليف الكبد. يصاحب الالتهاب/الإنتان الشديد فرط تخثر مع ارتفاع ثنائي-دي؛ وفي حالة DIC، يحدث أيضًا انخفاض في الفيبرينوجين وإطالة مدة PT/aPTT. تُفسر هذه الأنماط فقط في ضوء الأعراض السريرية. NCBI

تختلف النطاقات المرجعية لدى الأطفال (خاصةً لدى حديثي الولادة: فترة PT/aPTT أطول، ومستضد فيبرينوجين أقل مع اختلاف في وظائفه)، لذا لا تُطبّق "المقاييس" لدى البالغين. في حال الاشتباه في اعتلالات تخثر الدم الخلقية، يُستبدل الفحص باختبارات عامل اللطخة. وفي حال الاشتباه في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد لدى المراهقين، تذكّر ارتفاع نسبة حدوث LA العابر بعد العدوى - يلزم تأكيد التشخيص بعد 12 أسبوعًا أو أكثر وفقًا لـ ISTH. jthjournal.org

إذا تغير نمط التخثر فجأةً دون سبب واضح، فتحقق من نتائج التحليلات الأولية (الأنبوب، الحجم، العاصبة، النقل) وأعد الاختبار باستخدام النظام نفسه. هذا أرخص وأكثر موثوقية من رحلة تشخيصية طويلة بنتائج زائفة. يؤكد معيار CLSI H47 على أهمية التحليلات الأولية الموحدة. clsi.org

دليل مصغر للتفسير (المعالم)

الموقف	ماذا نفكر فيه	الخطوات التالية
PT ↑، INR ↑؛ aPTT N	المسار الخارجي/المشترك: نقص العوامل، فيتامين ك، الكبد، الوارفارين	تحقق من الأدوية/الكبد/فيتامين ك؛ إذا لم تكن متأكدًا، ففكر في خلط العوامل. NCBI
APTT ↑; PT/INR N	المسار الجوهري: نقص الثامن/التاسع/الحادي عشر/الثاني عشر، الهيبارين، مثبطات VA/	اختبار الخلط → خوارزمية ISTH LA؛ تقييم الهيبارين/DOAC. PMC
TV ↑ (± زمن الزواحف N/↑)	الهيبارين/دابيغاتران؛ الفيبرينوجين منخفض/غير طبيعي	فحص الأدوية؛ مستضد الفيبرينوجين (كلاوس) ±. PMC
الفيبرينوجين ↓ (كلاوس)	الاستهلاك (DIC)، تخليق الكبد، العيب الخلقي	قارن مع PT/aPTT/D-dimer؛ ميّز بين خلل التنسج ونقص فيبرينوجين الدم. Frontiers
D-dimer N في خطر منخفض للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية	من غير المحتمل حدوث VTE	لا يلزم إجراء المزيد من التصوير؛ بالنسبة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، استخدم حد العمر. PMC
دي-دايمر ↑ بدون عيادة	غير محدد (الالتهاب، العمر، الحمل، الخ.)	لا تفسر على أنها "جلطة" دون تقييم الاحتمالية/التصوير. hematology.org