احتشاء الكلى

احتشاء الكلى هو شكل نادر نسبيًا من مرض الكلى الإقفاري (مرض نادر جدًا يصيب المسالك البولية). ويتطلب حدوثه توقفًا مفاجئًا وكاملًا لتدفق الدم عبر أحد الأوعية الدموية الكلوية الشريانية الكبيرة نسبيًا.

مع الحفاظ الجزئي على تدفق الدم أو مع انسداد متزايد ببطء، تتطور متلازمات أخرى: ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي، الفشل الكلوي المزمن بمعدلات متفاوتة من التقدم، وما إلى ذلك.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب احتشاء الكلى

قد يتطور احتشاء كلوي نتيجةً لخثار شرياني أو انسداد شرياني (في أغلب الأحيان). في معظم الحالات، يكون مصدر الانسداد الشرياني خثرة جدارية في الأذين أو البطين الأيسر.

عادة ما يكون احتشاء الكلى أحد مضاعفات عدد من أمراض القلب والأوعية الدموية:

• التهاب الشغاف المعدي؛
• رجفان أذيني؛
• عيوب القلب (خاصة التاجي)؛
• تصلب الشرايين؛
• احتشاء عضلة القلب؛
• التهاب الشرايين العقدي.

قد يحدث احتشاء كلوي عند المرضى المصابين بجلطة الأبهر الصاعد، وكذلك أولئك الذين خضعوا لجراحة الشريان الكلوي.

قد يحدث احتشاء كلوي نتيجةً لتصوير الشرايين الكلوية التشخيصي والعلاجي (انسداد الشريان الكلوي أو فروعه في حالة وجود ورم كلوي، أو ناسور شرياني وريدي، أو نزيف). نتيجةً لاحتشاء الكلى، يُصاب المريض بتصلب كلوي وانخفاض في وظائف الكلى.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأعراض احتشاء الكلى

تعتمد أعراض احتشاء الكلى على مدى الإصابة. في حالة احتشاء بسيط، قد لا تظهر أي أعراض. أما في حالة احتشاء كلوي أكبر، فيتجلى ذلك بآلام حادة في منطقة أسفل الظهر ووجود دم في البول، مع احتمال انخفاض إدرار البول. يُعد الرجفان الجزئي أمرًا طبيعيًا في متلازمة الامتصاص، والتي تُلاحظ عادةً في اليوم الثاني أو الثالث. قد يُصاب المريض أيضًا بارتفاع ضغط الدم الشرياني بسبب نقص تروية الأنسجة المحيطة بمنطقة النخر.

[ 13 ]، [ 14 ]

إستمارات

يُصنَّف احتشاء الكلى، وفقًا للتصنيف المرضي والتشريحي، على أنه إقفاري مع وجود نزيف حول البؤرة. شكله مخروطي، تتجه قاعدته نحو كبسولة الكلية. تضخم الكلية مع انسداد الشريان الكلوي طفيف.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

التشخيص احتشاء الكلى

بما أن احتشاء الكلى مرض نادر ذو أعراض غير محددة، فإن التاريخ المرضي المفصل له أهمية بالغة. يجب سؤال المريض بدقة عن جميع أمراضه المصاحبة وأدويته. انتبه لبعض التفاصيل المميزة. قد يكون الألم الحاد في منطقة أسفل الظهر بعد فترة وجيزة من استعادة النظم الجيبي لدى مريض مصاب بالرجفان الأذيني ناتجًا عن احتشاء كلوي، خاصةً إذا لم يسبق العلاج المضاد لاضطراب النظم استخدام طويل الأمد لمضادات التخثر. وينطبق الأمر نفسه على مرضى قصور الصمام التاجي، والذي يتميز بالرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية. يؤدي التهاب الشغاف المعدي للقلب الأيسر بشكل طبيعي إلى انسداد في دائرة كبيرة.

في الآونة الأخيرة، ازداد عدد الأشخاص الذين يُدخلون المستشفيات بسبب إدمانهم على المواد الأفيونية الوريدية، مما يُسبب لهم التهاب شغاف القلب. يتميز التهاب الشغاف لدى مدمني المخدرات غالبًا بتلف الصمام ثلاثي الشرفات، ولكن في حالات ضعف المناعة، يمكن أن ينتشر إلى صمامات أخرى. غالبًا ما يُعقّد تصلب الشرايين الحاد بالخثرة. عند جمع تاريخ المريض، تُعدّ مسألة تناول مضادات التخثر أو مضادات الصفائح الدموية بشكل غير منتظم أمرًا بالغ الأهمية، لأن انقطاع تناولها قد يُسبب الخثرة. وينطبق الأمر نفسه على الأشخاص الذين خضعوا لجراحة في الشرايين، وفي هذه الحالة، جراحة الكلى.

يمكن للطرق الفيزيائية أن تكشف عن الألم في بروز الكلية المصابة، وأعراض قرع إيجابية، ووجود دم مرئي في البول، وانخفاض إدرار البول، وارتفاع درجة حرارة الجسم.

التشخيص المختبري لاحتشاء الكلى

يكشف تحليل البول العام عن وجود بروتين في البول ودم في البول، والتي يمكن أن تكون بأي درجة من الشدة - من زيادة طفيفة في خلايا الدم الحمراء "غير المتغيرة" إلى نزيف غزير.

يظهر فحص الدم العام زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء على مدى 2-3 أيام.

يمكن للطرق الكيميائية الحيوية أن تكشف عن زيادة في تركيز البروتين التفاعلي-سي، وزيادة في مستوى لاكتات ديهيدروجينيز (LDH) في مصل الدم والبول (المؤشر الأخير خاص باحتشاء الكلى).

يُعدّ وجود دم في البول دون سبب واضح مؤشرًا لإجراء تنظير المثانة. يسمح خروج البول الملطخ بالدم من أحد الحالبين بتحديد جانب الآفة، بالإضافة إلى استبعاد التهاب كبيبات الكلى بشكل واضح.

يُشترط إجراء تصوير تخثر الدم في أسرع وقت ممكن لتقييم تخثر الدم. بدونه، يُصبح وصف مضادات التخثر أو الأدوية المُرقئة غير مرغوب فيه للغاية.

[ 20 ]، [ 21 ]

التشخيص الآلي لاحتشاء الكلى

يُعدّ فحص الكلى بالموجات فوق الصوتية باستخدام دوبلروغرافيا فحصًا بالغ الأهمية، نظرًا لتوافره النسبي في معظم عيادات المسالك البولية على مدار الساعة. فهو يسمح بتقييم غير جراحي لحالة الكلى والأوعية الدموية الكلوية الرئيسية.

يمكن تأكيد تشخيص احتشاء الكلى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي مع استخدام مواد التباين المناسبة. في هذه الحالة، تُكشف منطقة إسفينية الشكل من النسيج الحشوي لا تتراكم فيها مواد التباين.

يُعد تصوير الأوعية الدموية "المعيار الذهبي" لتشخيص آفات الشرايين الكلوية. ومع ذلك، فإن قيمة الطرق الحاسوبية وتصوير الأوعية الدموية محدودة للغاية نظرًا لاستحالة تطبيقها عمليًا على مدار الساعة. لذلك، يُستخدم تصوير دوبلر في معظم الحالات.

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي لاحتشاء الكلى معقد. أولًا، من الضروري استبعاد المغص الكلوي. علاوة على ذلك، فإن غياب الحصوات لا يستبعده. كما أن المغص الكلوي محتمل جدًا بسبب مرور جلطة دموية. الحجة الرئيسية ضد المغص الكلوي هي عدم تمدد الحوض الكلوي، مما يدل على استمرار مرور البول عبر الحالبين. ثاني أهم وأكثر التشخيصات شيوعًا هو تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري. يتميز هذا المرض بألم شديد، وضعف حاد في تدفق الدم إلى الكلى، وبيلة دموية، وما إلى ذلك. يتم تشخيص تمدد الأوعية الدموية الأبهري في معظم الحالات لدى المرضى المسنين المصابين بتصلب الشرايين الشديد المنتشر وارتفاع ضغط الدم؛ ويصاحبها ألم شديد. وبالتالي، فإن تشخيص احتشاء الكلى هو آخر تشخيص للاستبعاد، نظرًا لانخفاض احتمالية حدوثه بشكل كبير في حال عدم وجود تاريخ مرضي لأمراض القلب والأوعية الدموية.

علاج او معاملة احتشاء الكلى

على جميع المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم باحتشاء كلوي استشارة طبيب مسالك بولية أو جراح أوعية دموية. في حال وجود صورة سريرية غير واضحة، قد يلزم استشارة طبيب أمراض الكلى.

جميع الأفراد الذين يشتبه في إصابتهم باحتشاء كلوي يحتاجون إلى دخول المستشفى في حالات الطوارئ.

ينصح جميع المرضى، وخاصة أولئك الذين يعانون من البول الدموي، بالالتزام بالراحة التامة في الفراش.

العلاج الدوائي لاحتشاء الكلى

في حالة الألم الشديد، يُنصح بتسكين الألم. في حالة الاحتشاء المصحوب بألم إقفاري، تُوصف مسكنات الألم المخدرة. في هذه الحالة، يُفضل وصف أقوى الأدوية فورًا: الفنتانيل، والمورفين، والأومنولون، لأن غيرها عادةً ما يكون غير فعال.

في حالة وجود بيلة دموية، يُنصح بالعلاج المُرقئ باستخدام إيتامسيلات الصوديوم. في حال عدم وجود بيلة دموية، وبعد فترة قصيرة من توقف تدفق الدم، يمكن استخدام مُذيبات الخثرات مثل ستربتوكيناز، مما قد يُساعد على استعادة وظائف الكلى، ولكن حتى في حالات البيلة الدموية البسيطة، يُمنع استخدام هذا العلاج.

تُستخدم مضادات التخثر المباشرة لعلاج اضطرابات تخثر الدم: هيبارين الصوديوم ٥٠٠٠ وحدة مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، وإينوكسابارين الصوديوم (كليكسين) ١ ملغ/كغ مرتين يوميًا. تتراوح مدة العلاج عادةً بين ٨ و١٠ أيام، ثم يُنقل المريض إلى تناول الأدوية عن طريق الفم.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

العلاج الجراحي لاحتشاء الكلى

إذا انقضت فترة قصيرة على انسداد الشريان الكلوي، يُمكن استعادة تدفق الدم عن طريق الاستئصال الجراحي للخثرة أو الانسداد، ويمكن إجراء رأب الوعاء لاحقًا عند الضرورة. تشمل مؤشرات استئصال الكلية: البيلة الدموية الغزيرة المقاومة للعلاج المُرقئ المحافظ، واحتشاء الكلى الكلي، وارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المُصحَّح جيدًا والناجم عن احتشاء كلوي سابق.

مزيد من الإدارة

يُوصف للمريض الذي أصيب باحتشاء كلوي تناول مضادات الصفيحات لفترة طويلة (مدى الحياة تقريبًا): حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 100 ملغ مرة واحدة يوميًا بعد الوجبات. الأدوية الاحتياطية هي تيكلوبيدين بجرعة 1250 ملغ مرتين يوميًا وكلوبيدوغريل بجرعة 75 ملغ مرة واحدة يوميًا.

في حالة وجود ميل خاص للتخثر، قد يتم وصف عوامل التخثر غير المباشرة بشكل إضافي أو كعلاج وحيد: الوارفارين 5-7.5 ملغ مرة واحدة يوميًا تحت سيطرة INR (مستوى INR المستهدف 2.8-4.4 في وضع العلاج الأحادي و2-2.5 عند دمجه مع عوامل مضادة للصفيحات).

الوقاية

يمكن الوقاية من احتشاء الكلى من خلال الوقاية والعلاج المناسب لهذه الأمراض. ولمنع تطور تصلب الشرايين، بما في ذلك تصلب الشرايين الكلوية، يمكن وصف أدوية تخفض مستويات الكوليسترول - مثل الستاتينات والفايبرات والكولسترامين (كولسترامين). في حالات وجود آفات وعائية تصلبية، يُنصح أيضًا باستخدام مضادات الصفيحات - مثل حمض أسيتيل الساليسيليك وتيكلوبيدين وكلوبيدوغريل. يُنصح باستخدام تيكلوبيدين (تيكليد) وكلوبيدوغريل (بلافيك) في الحالات التي يكون فيها احتمال الإصابة بالجلطات مرتفعًا، خاصةً إذا كانت عواقبها مهددة للحياة (مثل الدعامات التاجية وأجهزة تنظيم ضربات القلب الاصطناعية)، وكذلك إذا تعذر وصف حمض أسيتيل الساليسيليك لسبب ما (مثل الأسبرين، والربو القصبي، وتفاقم قرحة المعدة).

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]