فحص الجلد

يهدف فحص الجلد إلى الكشف المبكر عن الحالات الخطيرة، وتصنيف شكل الطفح الجلدي بدقة، واختيار نهج أقل تدخلاً للتحقق من التشخيص. في الفترة 2023-2025، ستُشدد الإرشادات السريرية على الفحص الشامل للجلد بالكامل، بما في ذلك فروة الرأس، والثنيات، والأظافر، والأغشية المخاطية، مع إلزامية تسجيل النتائج بصيغة موحدة. يُعزز هذا النهج الكشف عن الآفات ما قبل السرطانية والخبيثة المبكرة، ويُقلل من عدد الحالات التي لا تُكتشف. [1]

تشمل معايير الجودة الرئيسية الإضاءة المحايد، وغرفة دافئة، والخصوصية، والموافقة المستنيرة على الفحص والتصوير الطبي، ووجود مساعد عند الضرورة، ومراعاة اختلافات لون البشرة. تُؤكد الإرشادات الحالية على اختلاف أنماط الطفح الجلدي على البشرة الداكنة، وقد يظهر الاحمرار بلون رمادي-أرجواني، لذا يجب أن يُراعي الوصف نمط البشرة ولون الجلد. [2]

تدعم الجمعيات الأوروبية والدولية توحيد مصطلحات الفحص، بالإضافة إلى عملية تشخيصية تدريجية: بدءًا من الشكل السريري وتحديد الموقع، مرورًا بالفحوصات الموضعية غير الجراحية عند المريض، وصولًا إلى تنظير الجلد والتأكيد المخبري أو النسيجي فقط عند الحاجة. هذا التسلسل يقلل من التدخل الجراحي ويوفر الموارد دون المساس بالدقة. [3]

تُكمّل خدمات طب الجلد عن بُعد والتصوير الرقمي الفحوصات الشخصية، ولكنهما لا يحلان محلها. نُشرت معايير الخدمة والسلامة وجودة الصور وإجراءات الموافقة على التصوير في عامي 2023 و2024. وتوصي هذه المعايير بزوايا ومقاييس موحدة، وتجنب استخدام الفلاتر، وسياسة واضحة للاحتفاظ بالبيانات. [4]

كيفية وصف نتائج الجلد: القالب والقواعد

يتضمن التدوين الأساسي خمس مجموعات من السمات: العنصر الأساسي، والتغيرات الثانوية، واللون والسطح، والشكل والحواف، وتوزيع الجسم مع التناظر والتكوين. يُحسّن هذا القالب إمكانية إعادة إنتاج الأوصاف ويُسهّل التواصل بين المتخصصين. [5]

يُنصح بتحديد الأبعاد بالمليمترات أو السنتيمترات، وتقييم الكثافة ودرجة الحرارة الملموسة، والتحقق من الألم والحكة، وتسجيل الديناميكيات بصور فوتوغرافية موحدة، عند الضرورة. يُعد هذا مهمًا لتتبع تطور العناصر واستجابتها للعلاج. [6]

عند وصف الجلد، من المفيد توثيق مظهره العام: جفاف الجلد، وسماكة الجلد، وتوسع الشعيرات الدموية، والتلف الضوئي. تساعد هذه السمات في تحديد الأمراض الجلدية المزمنة، والسرطان الضوئي، والارتباطات الجهازية. [7]

في التقييمات الأولية، يُنصح أطباء الرعاية الأولية باستخدام قوائم مراجعة مُعدّة، وقوائم مراجعة تُنظّم خطوات فحص الجسم الكامل وتسلسل الوصف. هذا يُقلّل من إغفال المناطق التي يصعب الوصول إليها، ويُحسّن اكتمال التوثيق. [8]

الجدول 1. نموذج منظم للإبلاغ عن نتائج الجلد.

حاجز	ماذا تسجل
العنصر الأساسي	بقعة، حطاطة، لويحة، عقيدة، حويصلة، بثرة، فقاعة، نفطة
التغييرات الثانوية	التقشر، التقشر، التآكل، التقرح، الشقوق، التحزز، الضمور، الندبة
اللون والسطح	الظل، التوحيد، اللمعان، التقشير، التقشر، التقرح
الشكل والحواف	حدود دائرية، حلقية، متعددة الحلقات، واضحة أو غير واضحة
توزيع	الموقع، التناظر، التوزيع الضوئي، النمط الجلدي أو الخطي

العناصر الأساسية: التعاريف والأمثلة والقيمة التشخيصية

الآفات الأولية هي المظهر الأولي للعملية، وتظهر على الجلد غير المتغير. البقعة هي تغير لون مسطح. الحطاطة واللويحات آفات مرتفعة كثيفة تختلف في الحجم. الحويصلة والفقاعة حويصلات وفقاعات صغيرة تختلف في القطر. تحتوي البثرة على إفرازات قيحية. تقع العقدة في عمق أكبر وقد تشير إلى وجود نتوءات ورمية أو حبيبية. [9]

يُعد عدم التماثل، والحواف غير المنتظمة، وتعدد الألوان، والقطر، والديناميكيات عوامل مهمة للاشتباه في الإصابة بالورم الميلانيني. يُحسّن فحص الجلد بالمنظار دقة التقييم البصري، ولكنه لا يُغني عن الوصف السريري. أظهرت المراجعات التي أُجريت بين عامي ٢٠٢٣ و٢٠٢٤ أن الآفات الخبيثة تتميز بنمط أكثر "فوضوية" وميزة محددة واحدة على الأقل. [١٠]

تتطلب عناصر البثور توضيحًا لمستوى الآفة وعوامل الخطر. سيساعد الوصف السريري لارتفاع الغطاء، وشدته، وتوزيعه في توجيه التحقق المختبري. تُقلل الأوصاف الموحدة من الحاجة إلى الخزعات بفضل دقة التنميط الظاهري الأولي. [11]

في البقع واللويحات الحمراء، تُسجَّل علامات تلف ضوئي، وتقرُّن، والتهاب مزمن. يُعدُّ هذا مهمًا لفحص الحالات ما قبل السرطانية وتخطيط المراقبة. يساعد الفحص الشامل على تحديد الآفات المتعددة التي قد لا تُكتشف عادةً. [12]

الجدول 2. العناصر الأساسية والارتباطات السريرية

عنصر	الميزات الرئيسية	التشخيصات المحتملة من الخط الأول
البقعة	تغيير اللون المسطح	الكلف، البهاق، الطفح الجلدي الناجم عن المخدرات
حطاطة، لويحة	الارتفاع، التسلل	الصدفية، الأكزيما، الأشنة
حويصلة، فقاعة	تجويف مع سائل	الأمراض الجلدية الفيروسية الهربسية، الأمراض الجلدية الحويصلية
بثرة	تجويف مع صديد	القوباء، التهاب الجريبات، حب الشباب
عقدة	تسلل عميق	الحبيبات، أورام الجلد

العناصر الثانوية وتطور البؤر

تعكس العناصر الثانوية تطور العملية أو الصدمة: التقشر، والتقشر، والتآكل، والتقرح، والتشقق، والتحزز، والضمور، والتندب. يسمح لنا وصفها الدقيق بالتمييز بين النشاط الالتهابي وتأثيرات الخدش والضغط. [13]

يُعدّ التقشر والتشقق الشديدان، المصحوبان بجفاف الجلد، من سمات الأمراض الجلدية المزمنة، ويتطلبان تقييمًا لوظيفة الحاجز الجلدي والعناية بالبشرة. غالبًا ما يكون التقشر والتآكلات نتيجةً ثانويةً للحكة والقوباء. تؤثر هذه العوامل على اختيار العلاج الموضعي واستراتيجية العلاج المضاد للبكتيريا. [14]

يشير التحزز إلى حكة وخدش مزمنين، مما يتطلب تقييمًا للمحفزات والعبء النفسي الجلدي المصاحب. يُسجل الضمور والتندب النشاط السابق ويساعدان في التخطيط لتصحيح الندبات. [15]

في العيوب التقرحية، من المهم وصف الحواف، والقاع، والتقويض، ووجود جيوب تحت البشرة، والالتهاب حول البؤرة، لأن هذا يحدد التمييز بين العمليات الالتهابية والوعائية والورمية. [16]

الجدول 3. العناصر الثانوية والحلول العملية

العنصر الثانوي	ما الذي يجب التحقق منه	القرار الأول
القشور والتآكلات	التلقيح، الهربس	البذر أو تفاعل البوليميراز المتسلسل حسب الإشارة، العناية بالحاجز
التحزز	الحكة المزمنة، المحفزات	استراتيجيات مكافحة الحكة، علاج الخدش
الشقوق	التوطين في راحة اليد والقدمين	مذيبات القرنية، الانسداد، الوقاية من العدوى
ضمور، ندوب	نتائج الأمراض الجلدية السابقة	تصحيح الندبات والحماية من أشعة الشمس
قرحة	الحواف، القاع، تقويض	سلسلة تفاضلية وخزعة على طول الحافة

التوزيع والرسم: أدلة على السلاسل التفاضلية

غالبًا ما يُفضي التكوين والانتشار إلى التشخيص أسرع من الشكل الفردي. تُشير المناطق المُعرّضة للضوء إلى التهابات جلدية ضوئية وتغيرات أكتينية. يُشير التماثل إلى التهاب جلدي جهازي، ويُشير نمط الجلد إلى الهربس النطاقي، ويُشير التكوين الخطي إلى ظاهرة كوبنر أو ندبة التعرض للتلامس. [17]

يتطلب تحديد موضع الطرف والأنماط المحددة على الجلد الراحي الأخمصي اهتمامًا أوراميًّا متزايدًا، نظرًا لانخفاض وضوح العلامات السريرية هناك. في هذه المناطق، يُعدّ انخفاض عتبة التنظير الجلدي والخزعة مبررًا. [18]

يزيد وجود تقرّنات متعددة مرتبطة بالشيخوخة الضوئية من خطر الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية الجلدي، ويستلزم مراقبةً وعلاجًا فعّالين للآفات ما قبل السرطانية. يسمح الفحص الكامل للجسم باكتشاف الآفات الصامتة سريريًا. [19]

بالنسبة للحكة، يُعدّ نمط انتشارها، وتفاقمها ليلاً، ووجود مخالطين من العائلة أو المجموعة، عوامل مهمة. قد تؤدي هذه النتائج فورًا إلى تحديد سبب طفيلي. [20]

الجدول 4. الرسم والتشخيصات المحتملة

رسم	الأسباب الأكثر احتمالا
المناطق المعرضة للضوء	الأمراض الجلدية الضوئية، التقرن الشعاعي
الجلدية	الهربس النطاقي
خطي	ظاهرة كوبنر، التهاب الجلد التماسي
طرفي	أشكال خاصة من الورم الميلانيني والأكزيما والقرنية الجلدية
معمم متماثل	الصدفية، التهاب الجلد التأتبي، تفاعلات الدواء

الأدوات المستخدمة بجانب السرير: جهاز فحص العين، ومصباح وود، ومنظار الجلد

الفحص المجهري هو إجراء بسيط وغير جراحي يتضمن الضغط على صفيحة شفافة على الآفة. يشير التبييض إلى وجود مكون وعائي، بينما يشير غياب التبييض إلى نزيف أو تصبغ. تساعد هذه الطريقة على التمييز بين الاحمرار الالتهابي والبرفرية، وتوضيح طبيعة الآفات الوعائية. [21]

يُحسّن مصباح وود التباين في حالات العدوى السطحية، واضطرابات الصبغة، وبعض الحالات الأيضية. وتُشير الدراسات الحديثة إلى تألق مميز في حالات التقرن الجلدي، والعدوى، والبهاق، والآفات الجلدية دون السريرية. وتعتمد الحساسية على تقنية التعتيم وتحضير الجلد. [22]

يُحسّن فحص الجلد بالمنظار دقة التعرف على الأورام ويُقلل من الخزعات غير الضرورية. تُؤكد الدراسات الحديثة على أهمية تعلم وإتقان الأنماط الخاصة بالمناطق التشريحية المختلفة. فالجمع بين البنية واللون والبنية أهم من التركيز على سمة واحدة. [23]

في حالة الطفح الجلدي المُعمم المُسبب للحكة، يُساعد تنظير الجلد على تصوّر العلامات النموذجية للجرب، بما في ذلك "علامة دلتا" والجحور. تعتمد إرشادات إدارة الجرب على معايير الكونسورتيوم، وتُشير إلى دور تنظير الجلد والمجهر الكاشط للتأكيد. [24]

الجدول 5. الأدوات السريعة: متى ولماذا

أداة	ماذا يجيب؟	متى يتم التقديم
دياسكوبي	التبييض أم لا	الاحمرار مقابل اللون الأرجواني، الآفات الوعائية
مصباح الخشب	الفلورسنت والتباين	العدوى، اضطرابات الصبغة، الآفات دون السريرية
تنظير الجلد	الهياكل والألوان	اليقظة السرطانية، المناطق الطرفية، الحالات المثيرة للجدل
اختبار الحبر للسكتات الدماغية	تصور الحركات	الاشتباه في الإصابة بالجرب
المسطرة والمقاييس	الحجم والديناميكيات	المراقبة والتوثيق بالصور

الشعر والأظافر: ما لا يجب عليك تخطيه

تنظير الشعر هو تقنية غير جراحية لتشخيص الثعلبة. أظهرت الدراسات التي أُجريت بين عامي ٢٠٢٣ و٢٠٢٤ نتائج نموذجية في الثعلبة الأندروجينية والثعلبة البقعية، واقترحت مؤشرات شدة شبه كمية. يُعد تسجيل هذه السمات أمرًا مهمًا قبل الإجراءات الجراحية. [٢٥]

يكشف فحص الأظافر عن وجود نتوءات، وانفصال الظفر، وانحناء الظفر، ونزيف تحت الظفر، وعلامات تعجر الأظافر، والتغيرات المرتبطة بأمراض جهازية. تساعد بعض العلامات في تشخيص الصدفية، ونقص الحديد، واعتلال الأوعية الدموية. تؤكد المراجعات والإرشادات الحالية على أهمية الصور الأمامية والبعيدة. [26]

يُعدّ تنظير الشعيرات الدموية في طيات الأظافر مفيدًا في حالات ظاهرة رينود والتصلب الجهازي. تُقدّم الإرشادات الأوروبية المُحدّثة قوالب قياسية وخوارزميات سريعة لتمييز أنماط الأمراض، مع بقاء التباين بين المراقبين. [27 ]

تتطلب أي تغييرات مؤلمة أو مشوهة في الأظافر، وخاصة مع التصبغ، عتبة منخفضة للتنظير الجلدي والخزعة عند الإشارة، حيث يتم إخفاء بعض الأورام على أنها إصابات مزمنة وعدوى. [28]

الجدول 6. علامات الأظافر والارتباطات المحتملة

لافتة	الأسباب المحتملة
بيت	الصدفية، الثعلبة البقعية
كويلونيتشيا	نقص الحديد، الصدمات، اضطرابات الغدد الصماء
انحلال الظفر	الصدفية، الفطريات، عوامل التلامس
نزيف تحت الأظافر	الصدمة، اعتلال الأوعية الدموية
النوادي الليلية	أمراض الرئة والقلب ونقص الأكسجين في الدم

عندما تكون هناك حاجة إلى إجراء فحوصات معملية واختبارات أمراض جلدية واختبارات رقعة

يُنصح بأخذ خزعة جلدية للتحقق من شكل الأورام والأمراض الجلدية المعقدة. يُفضل استخدام تقنية الاستئصال في حالة الاشتباه بالورم الميلانيني بعمق كافٍ، حيث يُحدد سمك بريسلو مرحلة الورم. تُفيد خزعة الثقب في حالات الأمراض الجلدية الالتهابية، بينما تُفيد خزعة الخدش في حالات الآفات السطحية. تُشدد التوصيات على أهمية اختيار الموقع والعمق. [29]

بعد الخزعة، تُعدّ الرعاية الموضعية ومراقبة الشفاء أمرًا إلزاميًا. يُنصح المرضى بالفترة الزمنية اللازمة لتكوين الظهارة وتفاصيل الأطراف السفلية، حيث يكون الشفاء أبطأ. يُقلل التذكير الجيد من المضاعفات وزيارات المتابعة. [30]

يُعد اختبار الرقعة المعيار الذهبي لتشخيص التهاب الجلد التماسي التحسسي. توصي الإرشادات الأوروبية بمجموعة أساسية من مسببات الحساسية، وتقنيات دقيقة للاختبار والقراءة، وتوخي الحذر في مجموعات خاصة. سيتم نشر تحديثات حول اختيار المواد المُحسسة للمريض والمُحسسات النادرة في عامي 2024 و2025. [31]

يتطلب الحذر من الأورام في حالات التقرن واللويحات المشتبه بها إحالةً إلى استشارات الأورام. يُنظّم الإجماع الأوروبي لعام ٢٠٢٣ بشأن سرطان الخلايا الحرشفية في الجلد التشخيص وتقييم المخاطر والوقاية، وهي أمورٌ مهمةٌ يجب مراعاتها في مرحلة الفحص الأولي. [٣٢]

الجدول 7. اختيار الخزعة للمهام النموذجية

المهمة السريرية	التقنية المفضلة
الاشتباه في وجود ورم ميلانيني صغير	استئصال كامل بهامش ضيق
الاشتباه في الإصابة بورم خبيث غير ميلانيني	لكمة ذات عمق كافٍ على طول حافة الموقد
التهاب الجلد الالتهابي غير المبرر	لكمة من الحافة النشطة، وهي جزء منفصل لعلم الأمراض المناعية
الأمراض الجلدية البثورية	ثقب مع تضمين منطقة الجلد السليم بجوار البثرة
آفات تحت الظفر	خزعة مع الأخذ بعين الاعتبار تشريح المصفوفة والسرير، والتحكم بالمنظار الجلدي

التصوير الرقمي وطب الجلد عن بُعد: كيفية زيادة قيمة صورك

تؤثر جودة الصور بشكل مباشر على قيمة التشخيص وإدارة المريض. توصي المعايير المهنية بخلفية محايدة، وزوايا ثابتة، ومقياس، وغياب المكياج والتوهج، وموافقة مسبقة إلزامية على التصوير واستخدام الصور. [33]

في طب الأمراض الجلدية عن بُعد، تظل الصور الواضحة للخطط العامة والمفصلة، والالتزام بقواعد السرية، وعملية الفرز الموثقة، عوامل بالغة الأهمية. وتشير مراجعة إجماعية إلى ضرورة وضع بروتوكولات محلية وتدريب الموظفين. [34]

تُستخدم قوائم مرجعية موحدة ومقاييس مرجعية للبحث ومراقبة الديناميكيات، مما يُحسّن إمكانية مقارنة الصور بين الزيارات والمراكز. وهذا مهم بشكل خاص للأمراض الجلدية المزمنة وفي طب الجلد التجميلي. [35]

ينبغي توعية المرضى بمحدودية التقييم عن بُعد والعلامات التي تستدعي الفحص الشخصي باستخدام منظار الجلد أو الخزعة. هذا يُقلل من تأخير تشخيص الأورام الخبيثة. [36]

الجدول 8. قائمة التحقق من جودة الصور السريرية

فقرة	معايير الأداء
إضاءة	موحد، بدون وهج
الزوايا	عام، متوسط، كبير، قابل للتكرار
حجم	مسطرة أو مقياس في الإطار
بشرة نظيفة	بدون مكياج وتحف
التوثيق	الموافقة على التصوير والتخزين

الخوارزمية العملية: من الأعراض إلى الأفعال

إذا كانت الشكوى تتعلق بـ"بقعة جديدة": أجرِ فحصًا شاملًا، وصف النمط، وفحص الجلد بالمنظار، وتقييم عوامل الخطر. في حال وجود علامات مشبوهة، أجرِ خزعة استئصالية لتحديد مرحلة المرض بدقة. [37]

في حال وجود حكة معممة، يُنصح بتقييم انتشارها وتفاقمها ليلاً، وفحص نقاط التماس، وإجراء تنظير جلدي للكشف عن الجحور، وعند الضرورة، فحص مجهري للكشطات. يُوصف العلاج وتدابير مكافحة الوباء بعد التأكد من الحالة. [38]

إذا كانت العناصر فقاعية: صف مستوى الآفة وموقعها، وأخذ خزعة من المنطقة القريبة من البثرة للفحص النسيجي والفحص المناعي، وتقييم عوامل خطر الدواء. [39]

في حال وجود طفح جلدي مزمن: صف شكله وموقعه، وقيّم الأظافر وفروة الرأس، ووثّق الحالة بالصور. في حال الشك، أجرِ تنظيرًا جلديًا وخزعةً مُستهدفة. [40]

الجدول 9. حلول سريعة للحالات السريرية الشائعة

سيناريو	الخطوات الأولى	علاوة على ذلك وفقا للمؤشرات
لوحة صبغية جديدة	الفحص الكامل، تنظير الجلد	خزعة استئصالية
طفح جلدي معمم يسبب الحكة	خريطة الآفات، تنظير الجلد للممرات	المجهر والعلاج وتتبع الاتصال
لويحات على العضلات الباسطة	فحص الجلد والأظافر	العلاج، خزعة في حالة الشك
القرحات المزمنة	وصف الحواف والقاع والعدوى	خزعة هامشية، تقييم الأوعية الدموية
آفات الأطراف غير النمطية	تنظير الجلد، خزعة العتبة المنخفضة	التوجيه المشترك

الحد الأدنى المحدد لموعد الطبيب

يجب أن تشمل معدات المكتب لوحةً شفافةً للفحص، ومصباح وودز، ومنظارًا جلديًا، ومسطرةً وميزانًا، ومجموعات خزعة معقمة، ومجموعةً موحدةً من وثائق الموافقة على الصور، وبروتوكولًا لتوجيه خدمات طب الجلد عن بُعد. تضمن هذه المعدات تطبيق معايير فحص حديثة دون تأخير. [41]

يُحسّن التدريب على تنظير الجلد دقة التشخيص ونسبة الخزعات الحميدة إلى الخبيثة بشكل ملحوظ. وتُظهر برامج أطباء الرعاية الأولية فوائد مُستمرة، وينبغي تنفيذها على مستوى المرافق الصحية. [42]

نظرًا لتنوع الصور الفوتوغرافية، يجب أن يكون الموظفون قادرين على التعرف على التصورات غير النمطية للاحمرار والالتهاب، وضبط الإضاءة، والتحول إلى طرق مستقلة عن اللون، بما في ذلك تنظير الجلد والفحص بالعين المجردة، إذا لزم الأمر. [43]

الجدول 10. الحد الأدنى من الأدوات والوثائق

عنصر	غاية
طبق شفاف	فحص العين للكشف عن الاحمرار والبقع الحمراء
مصباح الخشب	التباين في العدوى واضطرابات الصبغة
منظار الجلد	فحص الأورام، العناصر المثيرة للجدل، المناطق الطرفية
مجموعة خزعة اللكمة	التحقق المورفولوجي
المقاييس والمسطرة	القياسات والديناميكيات
نماذج الموافقة على التصوير والطب عن بعد	الصحة القانونية والأخلاقية