ألم السرير

قرح الفراش (استلقاء - dekubitalnaya قرحة) - القرحة المزمنة، الأنسجة اللينة، تحدث في المرضى الذين يعانون من حساسية ضعف (الموجود عادة في حالة ثابتة) بسبب الضغط أو الاحتكاك أو الجلد أو التهجير من خلال مزيج من هذه العوامل.

رمز ICD-10

L89. التقرحات

علم الأوبئة

يتراوح حدوث قرحة الضغط في المرضى في المستشفيات من 2.7 إلى 29 ٪ ، ليصل إلى 40-60 ٪ في المرضى الذين خضعوا لإصابة النخاع الشوكي والحبل الشوكي. تتشكل أسّرة في 15-20 ٪ من المرضى في دور رعاية المسنين في إنجلترا. يمكن تنظيم الرعاية الجيدة ، والتي هي الممرضات المدربين خصيصا ، والحد من حدوث هذا التعقيد إلى 8 ٪.

علاج المرضى الذين يعانون من تقرحات هو مشكلة طبية واجتماعية خطيرة. مع تطور قرحة الضغط ، يزداد طول مدة دخول المريض ، هناك حاجة إلى ضمادات وأدوات وأدوية ومعدات إضافية. في بعض الحالات ، مطلوب العلاج الجراحي ل decubituses. تتراوح التكلفة التقديرية لعلاج حالات الاستئصال في مريض واحد في الولايات المتحدة من 5000 إلى 40000 دولار. في المملكة المتحدة ، تقدر تكاليف رعاية المرضى الذين يعانون من قرح الفراش بـ 200 مليون جنيه إسترليني ، وهي تزيد بنسبة 11٪ سنوياً.

بالإضافة إلى التكاليف الاقتصادية المرتبطة بمعاملة التقرحات ، من الضروري أيضًا مراعاة التكاليف غير المادية: المعاناة الجسدية والعقلية الشديدة التي يعاني منها المريض. وغالبا ما يصاحب حدوث قرح الضغط متلازمة الألم الشديد ، والاكتئاب ، والمضاعفات المعدية (الخراج ، التهاب المفصل قيحي ، التهاب العظم والنقي ، تعفن الدم). ويرافق تطور قرحة الضغط بفتاكة عالية بشكل ثابت. وبالتالي ، فإن معدل الوفيات في المرضى الذين تم قبولهم في دور رعاية المسنين مع التقرحات هو من 21 إلى 88 ٪ ، وفقا لمصادر مختلفة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

لماذا تحدث التقرحات؟

في معظم الأحيان التقرحات التقى في المرضى الذين يعانون منذ فترة طويلة يجمد الذين هم في موقف اضطر بعد خضوعه لالصدمة يعانون من اضطرابات الأورام والعصبية، بين كبار السن الذين يعانون من أمراض خطيرة العلاجية، وكذلك المرضى، طويلة تحت العلاج في وحدة العناية المركزة.

العوامل الرئيسية التي تؤدي إلى تطوير تقرحات الضغط ، هي قوى الضغط والتهجير والاحتكاك ، وزيادة الرطوبة. وتشمل عوامل الخطر النشاط الحركي المحدود للمريض ، وسوء التغذية أو السمنة ، وسلس البول والبراز ، والعيوب في الرعاية ، والأمراض المصاحبة مثل السكري والشلل والسرطان. عامل خطر كبير ينتمي إلى جنس الذكور وعمر المريض. في المرضى الذين يزيد عمرهم عن 70 عامًا ، يزداد خطر الإصابة بالقرح بشكل كبير. من العوامل الاجتماعية ، تجدر الإشارة إلى نقص الموظفين.

القرحة التي تنتج من قروح الضغط هي مناطق نخر الأنسجة التي تحدث في الأفراد الضعفاء نتيجة للضغط من قبل الجسم من الأنسجة الرخوة المتاخمة مباشرة للعظام والنخيل العظمي. التعرض المستمر للضغط المستمر يؤدي إلى نقص التروية الأنسجة المحلية. وقد ثبت تجريبيا وسريريا أن الضغط من 70 ملم زئبق "المطبق على الأنسجة بشكل مستمر لمدة ساعتين أو أكثر يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيها في الأنسجة. ومع ذلك ، مع وجود تأثير دوري للضغط ، وحتى قوة أكبر ، فإن تلف الأنسجة هو الحد الأدنى.

التأثير التراكمي لضغوط وقوة الإزاحة يسبب اضطرابات تدفق الدم مع تطور نقص التروية الأنسجة لا رجعة فيها والنخر لاحق. الأنسجة العضلية هي الأكثر حساسية للإسكيمية. في العضلات الموجودة فوق البروز العظمي ، أولا وقبل كل شيء ، تتطور التغيرات المرضية ، وعندها فقط تنتشر نحو الجلد. إن ارتباط العدوى يؤدي إلى تفاقم شدة تلف الأنسجة الإقفارية ويعزز التطور السريع لمنطقة النخر. قرحة الجلد الناتجة في معظم الحالات هي نوع من قمة جبل الجليد ، في حين أن 70 ٪ من جميع النخر يقع تحت الجلد.

عوامل الخطر لتطوير تقرحات الضغط

واحدة من المراحل الرئيسية للوقاية من التقرحات هي تحديد المرضى المعرضين لمخاطر عالية. يمكن أن تكون عوامل الخطر لتطوير تقرحات الضغط عكوسة وغير قابلة للانعكاس ، داخلية وخارجية. العوامل الداخلية عكسها خطر - وهذا استنزاف، محدودية الحركة، وفقر الدم، وانخفاض القوة، وعدم كفاية كمية من حامض الاسكوربيك، والجفاف، انخفاض ضغط الدم، وسلس البول، واضطرابات عصبية، الدورة الدموية الطرفية، والجلد istonchonnaya، والأرق، والارتباك والغيبوبة. وتشمل عوامل الخطر عكسها الخارجية سوء الرعاية الصحية، والتجاعيد على الفراش والملابس الداخلية، والسكك الحديدية السرير، واستخدام تثبيت المريض، واصابات الحبل الشوكي، عظام الحوض، أعضاء البطن، واصابات الحبل الشوكي، واستخدام الأدوية السامة للخلايا وهرمونات جلايكورتيكود، تقنية الحركة غير النظامية مريض في السرير. إلى عوامل خارجية من خطر تطوير استنزاف تحمل أيضا تدخل جراحي شامل يستمر لأكثر من 2 ساعة.

توفر المقاييس المختلفة مساعدة كبيرة في تقييم مخاطر الإصابة بقرحات الضغط. المقياس الأكثر استخداماً هو J. Waterlow. في المرضى الذين لا يزالون ، يتم تقييم خطر تطوير الاستلقاء على أساس يومي ، حتى لو لم يتجاوز الفحص الأولي 9 نقاط. تبدأ إجراءات مكافحة السرقة فورًا عندما يكون هناك خطر كبير من تطورها.

يتم تلخيص النقاط على مقياس J. Waterlow. يتم تحديد درجة المخاطر بالقيم النهائية التالية:

• لا يوجد خطر - 1-9 نقاط ؛
• هناك خطر من 10-14 نقطة.
• درجة عالية من المخاطر - 15-19 نقطة ؛
• درجة عالية جدا من المخاطر - أكثر من 20 نقطة.

أعراض تقرحات الضغط

توطين قرح الضغط يمكن أن يكون شديد التنوع. يعتمد تكرار مكان قرحة الاستلقاء على التخصص في العيادة أو القسم. في المستشفيات متعددة التخصصات ، في الغالبية العظمى من المرضى ، تتشكل قشور في العجز. غالبا ما يكون كافيا للتأثير على منطقة المدور الكبير والكعوب والدرنات الوركية. في حالات أكثر ندرة ، تحدث قرحة فوق القدم في منطقة لوح الكتف ، الأسطح الجانبية للصدر ، النتوء العظمي للعمود الفقري ، الأسطح الباسطة لمفاصل الركبة والقائم. تحدث تقرحات متعددة في 20-25 ٪ من الحالات.

في بداية تطور تقرحات الضغط ، تظهر الشحوب المحلية ، زرقة والانتفاخ في الجلد. يشكو المرضى من شعور بالخدر ووجع بسيط. لاحقاً تأتي انفصال البشرة بتشكيل فقاعات مليئة بالإفرازات النزفية المصلية المتعفنة ونخر الجلد والأنسجة الدهنية. العدوى تفاقم شدة تلف الأنسجة الميتة.

سريريا ، تتم متابعة قروح الضغط وفقا لنوع النخر الجاف أو الرطب (الغرغرينا decubital). مع تطور التقرحات عن طريق نوع من النخر الجاف ، يبدو الجرح عبارة عن جراب نخر كثيف مع خط متماثل إلى حد ما من ترسيم الأنسجة غير المستقرة. في ضوء متلازمة الألم الضعيفة والتسمم غير المفسر ، فإن الحالة العامة للمريض لا تعاني بشكل كبير. لوحظ وجود صورة سريرية أكثر شدة في تطوير التقرحات بواسطة نوع النخر الرطب. لا توجد في منطقة انسداد الأنسجة العميقة التي لا يمكن علاجها حدود واضحة ، فهي تتطور بسرعة ، ولا تنتشر فقط في الأنسجة تحت الجلد ، ولكن أيضًا إلى اللفافة والعضلات والهياكل العظمية. الأنسجة المحيطة بها متوذمة أو فقرية أو مزرقة ، مؤلمة بشكل حاد على الجس. من تحت النخر ، يتم توفير تصريف فتحي ، ردي من اللون الرمادي بوفرة. هناك أعراض التسمم الحاد مع ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية وأعلى ، يرافقه قشعريرة ، عدم انتظام دقات القلب ، ضيق التنفس وانخفاض ضغط الدم. يصبح المريض نعسانًا ، لا مباليًا ، يرفض الأكل ، يهذي. عند تحليل الدم تحديد زيادة عدد الكريات البيضاء ، وزيادة ESR ، نقص بروتين الدم التدريجي وفقر الدم.

تصنيف

وهناك عدة تصنيفات تقرحات الضغط، ولكن حاليا الأكثر انتشارا اعتمدت في عام 1992 وكالة تصنيف لسياسة الرعاية الصحية والبحوث (الولايات المتحدة الأمريكية)، والذي يعكس بشكل دقيق ديناميات التغيرات المحلية في قرحة الضغط:

• أنا درجة - حمامي ، لا تمتد إلى مناطق الجلد صحية. الضرر قبل تقرح ؛
• الدرجة الثانية - الحد الجزئي لسمك الجلد ، المصاحب للتلف في البشرة أو الأدمة ؛ قرحة سطحية على شكل تآكل أو مثانة أو فوهة ضحلة ؛
• درجة ثالثة - فقدان كامل لسمك الجلد بسبب تلف أو نخر الأنسجة الواقعة تحته ، ولكن ليس أعمق من اللفافة ؛
• درجة IV - فقدان كامل لسمك الجلد مع نخر أو تدمير العضلات والعظام والهياكل الداعمة الأخرى (الأوتار والأربطة وكبسولات المفاصل).

تصنيف التقرحات حسب الحجم:

• شكل عكسي - عيب طفيف في الجلد مع تجويف أعمق إلى حد كبير ؛ غالبا ما يرافقه التهاب العظم والنقي العظم الأساسي.
• سمك صغير - قطره أقل من 5 سم ؛
• متوسط الاستلقاء - القطر من 5 إلى 10 سم ؛
• استراحة كبيرة - قطر 10 إلى 15 سم ؛
• استراحة عملاقة - قطرها أكثر من 15 سم.

تتميّز التقرحات الخارجية الخارجية ، الذاتية المنشأ والمختلطة ، بآلية ظهورها. تقرحات الضغط الخارجية تتطور نتيجة التعرض الطويل والحاد العوامل الميكانيكية الخارجية مما يؤدي إلى نقص التروية وتنخر الأنسجة (على سبيل المثال، تقشر الجلد الناتج الأنسجة ضغط ضمادة أو الجص استلقاء العجز للمريض، وتقع طويلة في وضع ثابت). القضاء على أسباب قرح الفراش ، وعادة ما يساهم في تطوير عمليات تعويضية وتضميد الجراح. الذاتية تطوير التقرحات بسبب اضطرابات في النشاط الحيوي، رافق التغيرات النسيجية عصبية ناجمة عن إصابات وأمراض الجهاز العصبي المركزي والمحيطي (على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من إصابات في النخاع الشوكي والسكتة الدماغية). شفاء مثل هذه التقرحات ممكن مع تحسن في الحالة العامة للجسم والأنسجة الغذائية. قروح الفراش مختلطة تطوير في المرضى، وهذا المرض خطير ضعف والهزال، دنف الهضمية. استحالة التغييرات مستقلة في وضع الجسم نتيجة لضغط الأنسجة لفترات طويلة يؤدي إلى آفات جلدية الدماغية في التوقعات العظام وتكوين تقرحات الضغط.

هناك أيضا تقرحات الضغط الخارجية والداخلية. تتطور التقرحات الخارجية في منطقة الجلد. تحدث التقرحات الداخلية في أجزاء مختلفة من الأغشية المخاطية، ويعانون من ضغط لفترات طويلة جهات أجنبية (المصارف، والقسطرة، الاصطناعية أو الدعامات) والتشكيلات الذاتية (حصاة المرارة). يمكن أن تؤدي تقرحات الضغط الداخلية إلى ثقب في جدار الجهاز مع تطور الناسور الداخلية ، التهاب الصفاق ، الفلغمون وغيرها من المضاعفات.

مضاعفات الاستئصال أثقل حالة المرضى ، وتفاقم من تشخيص المرض ، بالنسبة للجزء الأكبر تقديم تهديد حقيقي لحياة المريض ، لتصبح واحدة من الأسباب الرئيسية لوفاة المرضى. وهي تشمل:

• الالتهاب العظمي العظمي الاتصال العظم الأساسي.
• التهاب المفاصل قيحي والتهاب الأوتار.
• نزيف تآكلي؛
• malignizaciю.
• فلغمون.
• تعفن الدم.

يحدث التهاب العظم والنقي في ما يقرب من 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من التقرحات. في كثير من الأحيان ، تتأثر العجز ، عظمة العصعص ، درنة إسكي ، كعب ، عظم القذالي. تحدث أخطر التغيرات المدمرة في المفاصل العظمية عند المرضى الذين يعانون من قرح الأوعية من المدور الكبير. يحدث التهاب العظم والنقي من المدور الكبير ، وفي الحالات الأكثر شدة - فحم الكوك قيحي ، التهاب العظم والنقي من رأس عظم الفخذ وعظام الحوض. ويستند التشخيص على تقييم بصري من العظام، والتي تصبح مملة المظهر، لها لون رمادي، السمحاق جردت، مشربة قيحي الافرازات تصبح هشة عندما تكون في اتصال، هناك نزيف قليلا. في حالة وجود صعوبات في التشخيص ، يتم استخدام الفحص الشعاعي ، والنظارات ، CT والرنين المغناطيسي. وتجدر الإشارة إلى أن بيانات rentgenological واضحة تظهر في الفترات المتأخرة من التهاب العظم والنقي مع آفات العظام واسعة وعزل.

Phlegmon هو أخطر مضاعفات الاستلقاء. ويحدث في 10٪ من المرضى الذين يعانون من قرح الفراش، ويشكل سببا رئيسيا في المستشفى في حالات الطوارئ. الخلوي الصعب عموما لتقرحات الضغط، وتحدث عن نوع من نخر الرطب. في الوقت نفسه أشار تدهورا كبيرا من المرضى تتقدم أعراض الاستجابة الالتهابية الجهازية، والألم، ووضع علامات على ضعف الجهاز. التغييرات المحلية لها ديناميات سلبية. زيادة كبيرة في التغيرات الالتهابية المحيطة. فرط الدم ، وذمة وتسلل الأنسجة موزعة على مساحة كبيرة. كما الجلد حول تقشر الجلد، وأبعد تظهر بقع مزرقة وبثور. وجمع غفير من القيح يمكن تحديد التذبذب، وطبيعة اللاهوائية للعدوى يبدو الأنسجة فرقعة. عادة ما يتطور فلغمون نتيجة للتأخر في تطوير الجراحية العلاج dekubitalnoy الغرغرينا الرطبة. وتبدأ عملية الميتة في الطبقات العميقة من الأنسجة اللينة، فإنه يتقدم سريعا ويترافق التغييرات المدمرة شديدة في الأنسجة مع تطور dermatotsellyulita نخرية، التهاب اللفافة ونخر العظام. أكثر من 80 ٪ من جميع حالات phlegmon يحدث في المرضى الذين يعانون من قرحة العجز. يمكن أن تمتد عملية صديدي إلى الأرداف ومنطقة أسفل الظهر، العجان، الخلفي من الفخذ. في معظم الحالات، عملية الميتة هي ميكروبات متعددة التكافؤ. لعبت الدور الرئيسي للجمعيات الميكروبية، التي تتألف من المكورات العنقودية الذهبية، العقدية النيابة.، المكورات المعوية النيابة.، البكتيريا من عائلة المعوية، الزائفة الزنجارية، المطثية اللاهوائية والعدوى غير المطثية. في المرضى الذين يعانون من سوء التغذية الوهن وفيات كبار السن في حالة التهاب النسيج الخلوي على استلقاء خلفية يتجاوز 70٪.

يحدث الإنتان في مرحلة ما من مراحل نمو التقرحات العميقة (الصف الثالث إلى الرابع) في حوالي 70٪ من المرضى. في 24 ٪ يصاحبه تجرثم الدم ، وهو متعدد التكافؤ في أكثر من 50 ٪ من الحالات. في مجموعة المرضى الذين يعانون من تجرثم الدم المرتبط بتقرحات الفراش ، يصبح تشخيص مدى الحياة غير مواتٍ للغاية ، ولا تقل نسبة الفتك عن 50-75٪.

[8], [9],

ما هي تشخيصات التقرحات؟

ترتبط نتائج التشخيص ونتائج علاج قرحة الضغط ارتباطًا وثيقًا بالمرض الأساسي ، الذي تصاب به قرحة في القدم. في المرضى الذين يعانون من مرضى الفراش الذين يعانون من الأمراض الجسدية الشديدة أو الأمراض العقلية ، فإن ظهور قروح الضغط يصبح علامة غير مواتية للحياة. في مرضى الإنعاش الذين يعانون من مرض ALV ، فإن تكوين قرح الضغط يعكس بشكل كاف المسار غير المواتي للمرض الأساسي مع تطور فشل الأعضاء المتعددة ويعمل كعلامة تنبؤية ضعيفة.

عادةً ما يكون تشخيص قرحة القرحة الخارجية مع وجود قرح خارجية خارجية مواتية ، حيث أنه بعد التوقف عن ضغط الأنسجة وتعيين العلاج المناسب ، من الممكن تحقيق علاج سريع نسبيًا. عادة ما يكون التكهن بأقراص التضيق الداخلية والمختلطة خطيراً ، لأن حالة المريض تكون مثقلة بشدة بالمرض الأساسي. يقلل تطور العدوى الغازية من فرص التوصل إلى نتيجة إيجابية. يحدث الشفاء العفوي من قرحة استلقاء نادرا ، وفي حالة إغلاقها المستقل أو الجراحي ، هناك خطر كبير من تكرار القرحة أو تشكيل أخرى جديدة ، حيث تظل عوامل الخطر لتطوير قرحة الضغط.