علاج تقرحات الضغط

ينبغي أن يهدف علاج قرح الفراش إلى ترميم الجلد في منطقة قرح الفراش. وحسب مرحلة العملية، يمكن تحقيق ذلك من خلال إجراءات تحفظية (تنظيف الجرح، وتحفيز تكوين التحبيبات، وحمايتها من الجفاف والعدوى الثانوية) أو جراحيًا (الاستئصال الجراحي للنخر وإغلاق عيب الأنسجة الرخوة بلاستيكيًا). وبغض النظر عن طريقة العلاج، فإن الرعاية المُنظمة جيدًا لها أهمية بالغة: تغيير وضعية المريض بشكل متكرر، واستخدام مراتب أو أسرّة مضادة لقرح الفراش، ومنع تضرر نسيج التحبيب في جرح قرح الفراش، والتغذية الكافية بالبروتينات والفيتامينات الكافية.

عند اختيار استراتيجية العلاج، ينبغي تحديد الهدف والمهام المطلوب حلها بوضوح. في مرحلة التفاعل الأولي، يكون الهدف حماية الجلد؛ وفي مرحلة النخر، يكون الهدف تقليل مدة هذه المرحلة بإزالة الأنسجة الميتة التي تدعم العملية الالتهابية والتسمم؛ وفي مرحلة تكوين الحبيبات، يكون الهدف تهيئة ظروف تُعزز نموها بشكل أسرع؛ وفي مرحلة التكوّن الظهاري، يكون الهدف تسريع تمايز الأنسجة الضامة الشابة وإنتاج النسيج الظهاري.

معظم قرح الضغط تكون مصابة بالعدوى، ولكن لا يُنصح بالاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية. تشمل دواعي استعمال العلاج بالمضادات الحيوية قرح الضغط في أي مرحلة، مصحوبة بمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية وتطور مضاعفات قيحية-إنتانية. ونظرًا لطبيعة العدوى متعددة الميكروبات الناتجة عن الارتباطات الهوائية واللاهوائية، تُوصف أدوية واسعة الطيف تجريبيًا. تُستخدم عادةً المضادات الحيوية بيتا لاكتام المحمية [أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك (أوغمنتين)، تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك، سيفوبيرازون + سولباكتام (سولبيرازون)]، أو الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، ليفوفلوكساسين)، أو السيفالوسبورينات من الجيلين الثالث والرابع مع كليندامايسين أو ميترونيدازول، أو الكاربابينيمات [إيميبينيم + سيلاستاتين (تينام)، ميروبينيم]، وغيرها من الأنظمة العلاجية. بعد الحصول على بيانات حساسية البكتيريا، ينتقلون إلى برامج العلاج المضاد للبكتيريا المُوجَّهة. تُتيح هذه الممارسة، في معظم حالات العلاج المُعقَّد، علاج الظواهر الالتهابية الموضعية والعامة، وتحديد الأنسجة الميتة أو منع نموها. استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا دون مراعاة حساسية البكتيريا لا يُقلِّل من عدد المضاعفات، بل يُؤدِّي فقط إلى تغيير في تركيب الكائنات الدقيقة، واختيار سلالات مُقاوِمة للمضادات الحيوية.

يُعد العلاج الموضعي لقرح الفراش مشكلة معقدة نوعًا ما، إذ لا يُمكن دائمًا القضاء تمامًا على أسباب تطورها؛ إضافةً إلى ذلك، غالبًا ما يُصاب مرضى قرح الفراش بالضعف نتيجةً لمرض شديد طويل الأمد، مصحوبًا بفقر الدم والإرهاق. وتمتد جميع مراحل عملية الجرح في وجود قرح الفراش بشكل حاد، وقد تستمر لأشهر أو حتى سنوات. وتكون التغيرات الموضعية غير متجانسة، وغالبًا ما تُلاحظ في وقت واحد مناطق من الأنسجة الميتة والحبيبية.

تعتمد نتيجة العلاج بشكل كبير على الفعالية الموضعية المناسبة، وهو أحد أهم مكونات العلاج المعقد لمرضى قرح الفراش. يُستخدم في علاج قرح الفراش حاليًا مجموعة كاملة من الضمادات، والتي تُستعمل وفقًا لمؤشرات استخدام كل ضمادة، مع مراعاة مرحلة الجرح وخصائصه.

بالإضافة إلى التدابير المضادة لقرحة الفراش والعلاج الموضعي، يتم استخدام العلاج الطبيعي، والعلاج المقوي العام، والتغذية المعوية والحقنية الكافية على نطاق واسع.

تتميز قرح الفراش من المرحلتين الثالثة والرابعة بتطور آفات جلدية نخرية على كامل عمقها، مع إشراك الدهون تحت الجلد، واللفافة، والعضلات، وفي الحالات الأكثر شدة، العظام في عملية التدمير. يحدث التطهير التلقائي لقرح الفراش من النخر على مدى فترة طويلة من الزمن؛ كما أن العلاج السلبي للجرح القيحي محفوف بتطور مضاعفات مختلفة، وتطور التغيرات القيحية النخرية، وتطور الإنتان، الذي يصبح أحد الأسباب الرئيسية للوفاة لدى المرضى. في هذا الصدد، يجب أن يبدأ علاج المرضى المصابين بقرح الفراش هذه بمعالجة جراحية كاملة للبؤرة القيحية مع استئصال جميع الأنسجة غير القابلة للحياة، وتشريح واسع وتصريف الجيوب والتسربات القيحية.

يُحدد العلاج الجراحي لقرح الفراش حسب مرحلة وحجم قرحة الفراش، ووجود مضاعفات قيحية-إنتانية. في حالة تطور قرحة الفراش وفقًا لنوع النخر الرطب التدريجي، يُجرى العلاج الجراحي وفقًا لمؤشرات عاجلة، مما يسمح بمنع انتشار التدمير المتعفن إلى الأنسجة المحيطة، وتقليل مستوى التسمم، وتسريع تحديد النخر. في حالات أخرى، يجب أن يسبق استئصال النخر علاج مضاد للالتهابات (مضاد للبكتيريا وعلاج موضعي، وعلاج طبيعي)، مما يسمح بتحديد منطقة النخر ووقف الظواهر الالتهابية في الأنسجة المحيطة. وإلا، فإن التدخل الجراحي غير الصحيح وغير المناسب قد يؤدي إلى زيادة مساحة القرحة وتفاقم النخر.

عند إجراء استئصال النخر، يصعب تحديد مدى حيوية الأنسجة. الهدف الرئيسي من العلاج الجراحي هو الاستئصال الجراحي للأنسجة الميتة بوضوح فقط، وصولاً إلى منطقة النزيف. غالبًا ما يُصبح الاستئصال الواسع لقرحة الفراش داخل أنسجة سليمة بصريًا، ولكنها تعاني من نقص التروية، خطأً، ولا يُنصح به دائمًا، لأنه غالبًا ما يؤدي إلى تكوّن منطقة واسعة من النخر الثانوي.

يهدف العلاج الإضافي إلى تنظيف قرحة الضغط من الإفرازات القيحية وبقايا النخر، وامتصاص الإفرازات، والحفاظ على بيئة رطبة في الجرح، ويرتبط بالعلاج الموضعي المناسب. عند ظهور نخر ثانوي، تُجرى عمليات جراحية متكررة حتى تُنظف قرحة الضغط تمامًا من الأنسجة الميتة. يتكون علاج قرحة الضغط في المرحلة الأولى من عملية الجرح من استخدام طرق علاج إضافية مختلفة (التجويف بالموجات فوق الصوتية، واستئصال النخر بالليزر، واستخدام تيار نابض من المطهرات، والشفط بالتفريغ).

في بعض الحالات، قد يكون من الضروري بتر الطرف أو فصله جزئيًا عند المرضى المصابين بشلل سفلي وإصابات انسدادية في شرايين الأطراف السفلية. تُعد قرح الفراش المتعددة والممتدة في الطرف السفلي، والتي لا تستجيب للعلاج المحافظ لفترة طويلة، والمصحوبة بتسمم مستمر، مؤشرًا لبتر الطرف عند مستوى قصبة الساق أو الفخذ، وذلك حسب انتشار التغيرات القيحية النخرية ومنطقة تدفق الدم الجيد المضمون. عند اقتران هذه التغيرات بقرحة استلقاء في المدور الكبير، مصحوبة بالتهاب صديدي في الورك والتهاب العظم والنقي في رأس الفخذ، يُفصل الطرف في مفصل الورك. في حال وجود قرح الفراش في منطقة درنة الإسك والعجان والعجز، يُنصح باستخدام رفارف جلدية عضلية للطرف المُنقذ لإجراء جراحة تجميلية للعيوب المذكورة أعلاه.

يحدث الانغلاق التلقائي لقرح الضغط على مدى فترة طويلة، ويرتبط بتطور مضاعفات مختلفة تُشكل خطرًا على حياة المريض، ولا يُمكن حدوثه إلا لدى نسبة قليلة من المرضى. في معظم الحالات، يكون الشفاء التلقائي لقرحة الضغط مستحيلًا أو صعبًا، نظرًا لبقاء أسباب تكوّن القرحة، أو كبر حجم قرحة الضغط.

لم تكشف الدراسات السريرية العشوائية عن أي فروق جوهرية في مدة شفاء قرح الضغط باستخدام العلاج الجراحي للبؤر القيحية الميتة والتدخلات التجميلية للجلد، مقارنةً بطرق العلاج التقليدية. في الوقت نفسه، يُظهر تحليل هذه الدراسات، ليس عدم فعالية هذه الطرق بقدر ما يُظهر نقص الأدلة على فعاليتها.

تظل الطريقة الجراحية في بعض الحالات هي العلاج الأكثر جذرية، وأحيانًا العلاج الوحيد الممكن لقرح الفراش. في بلدنا، حتى الآن، لا يوجد سوى عدد قليل من الأقسام الجراحية المتخصصة في العلاج الجراحي لقرح الفراش، بينما توجد في معظم الدول المتقدمة مراكز لجراحة الفراش التجميلية. في الولايات المتحدة، يُنفق ما بين 2 و5 مليارات دولار سنويًا على علاج قرح الفراش لدى مرضى العمود الفقري. تجدر الإشارة إلى أن التكاليف المباشرة المرتبطة بالتدخل الجراحي لا تشكل سوى 2% من تكلفة العلاج بالكامل، بينما يُنفق جزء كبير من الأموال على الإجراءات التحفظية وإعادة تأهيل المرضى.

يعتقد معظم الجراحين الرائدين في علاج قرح الفراش، وخاصةً في المرحلة الحالية من الطب، أن الأولوية في العلاج يجب أن تكون للجراحة باستخدام الطرق التجميلية لإغلاق الجروح. فهذه الأساليب يمكن أن تقلل بشكل كبير من تكرار مضاعفات قرح الفراش وانتكاساتها، وتقلل من معدل الوفيات وفترات إعادة التأهيل للمرضى، وتحسن نوعية الحياة، وتقلل تكاليف العلاج. ويجب أن يسبق ذلك تحضير كافٍ للمريض والجرح للجراحة التجميلية. ويرتبط نجاح علاج قرح الفراش ارتباطًا وثيقًا باتباع نهج علاجي شامل. ومن الضروري إزالة الضغط تمامًا عن منطقة قرح الفراش، واتخاذ تدابير أخرى فعّالة لمكافحة قرح الفراش، وتقديم رعاية صحية عالية الجودة. ويجب أن يحصل المريض على تغذية كافية، والتخلص من فقر الدم ونقص بروتين الدم، وتطهير بؤر العدوى الأخرى.

يجب استخدام ترقيع الجلد كعلاج لقرح الفراش عندما لا توجد موانع عامة أو موضعية للجراحة ويتم التئام عيب الجرح بشكل أسرع ويتم التنبؤ بمضاعفات أقل مقارنة بالشفاء التلقائي للجروح.

دواعي جراحة تجميل الجلد

• حجم كبير لقرحة الضغط، مما لا يسمح لنا بتوقع شفاءها التلقائي؛
• عدم وجود ديناميكيات إيجابية (انخفاض في الحجم بنسبة 30٪) في شفاء قرح الضغط مع العلاج المحافظ المناسب لمدة 6 أشهر أو أكثر؛
• الحاجة إلى التدخلات الجراحية العاجلة التي تتطلب علاج بؤر العدوى (جراحات العظام، التدخلات على القلب والأوعية الدموية)؛
• الحاجة إلى ملء عيب الجلد بأنسجة وعائية لمنع تطور تقرحات الفراش المتكررة (تنطبق على المرضى الذين يعانون من مشاكل في العمود الفقري أو غيرهم من المرضى المستقرين وغير القادرين على الحركة).

يمكن إجراء تدخلات تجميل الجلد إذا تم استيفاء الشروط التالية:

• الحالة العامة للمريض مستقرة؛
• الانتقال المستمر لعملية الجرح إلى المرحلة الثانية؛
• القدرة على إغلاق قرحة الضغط دون توتر الأنسجة بشكل مفرط؛
• إمكانية توفير العلاج والرعاية المناسبة للمريض بعد العملية الجراحية.

ترتبط موانع إجراء ترقيع الجلد ارتباطًا وثيقًا بخصائص عملية الجرح الموضعي والحالة العامة للمريض وعدم استعداد الطاقم لمثل هذه التدخلات:

• قرحة الضغط في المرحلة الأولى من عملية التئام الجروح؛
• عدم وجود مادة بلاستيكية كافية للسماح بإغلاق قرحة الضغط دون عائق؛
• وجود أمراض وحالات من المتوقع أن يعيشها الشخص لمدة تقل عن عام واحد (الأمراض السرطانية، والسكتات الدماغية الشديدة)؛
• الحالة النفسية غير المستقرة للمريض مصحوبة بفترات من الانفعال والسلوك غير اللائق والنوبات المتكررة والذهول والغيبوبة؛
• التطور السريع للمرض الأساسي (التصلب المتعدد، والسكتات الدماغية المتكررة)، وتعويض الأمراض المصاحبة (فشل الدورة الدموية الشديد، وفشل الجهاز التنفسي)؛
• أمراض الانسداد في أوعية الأطراف السفلية (إذا كانت القرحة تقع أسفل الخصر)؛
• عدم وجود مهارات وتدريب خاص للجراحين لإجراء التدخلات التجميلية الجلدية المطلوبة.

في عام 1990، صاغ رئيس الوزراء ليندر العلاج الجراحي الأساسي لقرح الضغط:

• عدم وجود علامات العدوى والالتهاب في منطقة قرحة الضغط والأنسجة المحيطة بها؛
• أثناء الجراحة، يتم وضع المريض بطريقة تضمن أقصى قدر من التوتر في الأنسجة عند خياطة الجرح؛
• ينبغي إزالة جميع الأنسجة المصابة والملوثة والندبية في منطقة قرحة الضغط؛
• في حالة التهاب العظم أو الحاجة إلى تقليل بروزات العظام الأساسية، يتم إجراء قطع العظم؛
• لا ينبغي أن يمر خط شق الجلد أو تشكيل الخياطة فوق بروز عظمي؛
• يتم ملء العيب المتشكل بعد استئصال قرحة الضغط بأنسجة غنية بالأوعية الدموية؛
• لإزالة الفراغات الميتة ومنع تشكل الورم المصلي، يتم تصريف الجرح باستخدام نظام فراغ مغلق؛
• بعد العملية يتم وضع المريض في وضعية تمنع الضغط على منطقة الجرح؛
• بعد العملية الجراحية، يصف الطبيب للمريض علاجًا مضادًا للبكتيريا.

للتخلص من قرح الفراش، يمكن استخدام طرق علاج جراحية متنوعة. تتوفر حاليًا مجموعة واسعة ومتنوعة من التدخلات التجميلية، مما يسمح بإغلاق قرح الفراش مهما كان حجمها وموقعها لدى المرضى المستقرين. أنواع التدخلات التجميلية الجلدية لقرح الفراش:

• تجميل الجلد التلقائي؛
• الجراحة التجميلية للأنسجة الموضعية باستخدام: - الإزاحة البسيطة وخياطة الأنسجة؛
• تمدد الأنسجة بالجرعات؛
• جراحة التجميل VY مع رفارف الجلد والعضلات المنزلقة؛
• طرق مشتركة لجراحة التجميل الجلدية؛
• زراعة مجمعات الأنسجة مجانًا على فغر الأوعية الدموية الدقيقة. تدخلات مثل رأب الجلد الذاتي المعزول متاحة حاليًا
• البيانات الزمنية ذات أهمية تاريخية فقط. في بعض الحالات، يُنصح باستخدامها لإغلاق قرح الضغط مؤقتًا كمرحلة من تحضير المريض. كما يُمكن إجراء جراحة تجميلية باستخدام رفرف جلدي مشقوق لإغلاق عيوب سطحية واسعة لا تحمل وظيفة داعمة ولا تتعرض لضغط مستمر (مثل الصدر، وفروة الرأس، وساق الساق). أما استخدام رأب الجلد التلقائي في حالات أخرى، فهو غير مبرر، إذ يؤدي إلى تكوين ندبة غير مستقرة وعودة قرحة الضغط.

يُمكن إجراء جراحة تجميل الأنسجة الموضعية، باستئصال قرحة الضغط وخياطة عيب الجرح ببساطة، في حالة قرحة الضغط الصغيرة دون التهاب العظم والنقي في العظم الكامن، وعندما يُمكن إغلاق الجرح بغرز جراحية خالية من الشد. مع ارتفاع خطر تكرار قرحة الضغط، فإن الجراحة التجميلية بتحريك الرفارف وخياطة الأنسجة ببساطة غير مناسبة.

في حالة فرط توتر الأنسجة، تُستخدم طريقة شد الأنسجة المُقاسة. لهذا الغرض، بعد استئصال قرحة الفراش، تُجرى عملية شد واسعة لشرائح الجلد الدهنية أو اللفافة الجلدية، ويُفرّغ الجرح، وتُخاط الخيوط الجراحية بشكل متكرر، وتُشدّ بشد آمن وتُربط بـ"قوس". يُزال الانفراق المتبقي في الجرح لاحقًا بشدٍّ يومي منتظم (أو أقل تكرارًا) للشرائح باستخدام الأربطة. عند تلامس الشرائح، تُربط الخيوط وتُقطع.

إن وجود قرح الفراش واسعة النطاق ومتكررة، ونقص المواد البلاستيكية الموضعية، يُجبران على استخدام طريقة توسيع الأنسجة بالبالون على نطاق واسع. تُوسّع الأنسجة في محيط الجرح مباشرةً وعلى مسافة منه. للقيام بذلك، يُدخل موسع بالون سيليكوني من خلال شقوق منفصلة تحت اللفافة أو العضلة، ويُملأ ببطء بمحلول ملحي معقم على مدى 6-8 أسابيع. عند الوصول إلى التوسيع النسيجي المطلوب، يُزال الموسع، وتُشكّل رفرفة، وتُنقل إلى قرح الفراش.

في معظم حالات قرح الضغط، يُفضّل استخدام رفارف جلدية-عضلية أو رفارف جلدية-عضلية تُوضع بالقرب من العيب مباشرةً أو على بُعدٍ منه. تكمن ميزة هذه الرفارف في أنها تُستخدم لاستبدال المنطقة التي كانت تعاني من نقص التروية سابقًا بأنسجة جيدة التروية. تعمل الرفارف الجلدية-العضلية المُزاحة كضمادة ناعمة على المنطقة المعرضة لضغط مستمر، مما يُساهم في توزيع الضغط بالتساوي، ويُخفف من حدة الصدمة، ويُساعد على منع تكرار قرح الضغط.

حاليًا، يُستخدم زرع مجمعات الأنسجة عبر فغر الأوعية الدموية الدقيقة لعلاج قرح الفراش بشكل أقل شيوعًا مقارنةً بأساليب ترقيع الجلد الموضعي. ويعود ذلك إلى الصعوبات التقنية للتدخل الجراحي، الذي يتطلب تحضيرًا ومعدات جراحية خاصة، وكثرة المضاعفات بعد الجراحة. إضافةً إلى ذلك، تكفي الموارد التجميلية الموضعية في معظم الحالات لتجديد عيوب قرح الفراش بشكل كافٍ، كما أن هذه التدخلات أبسط تقنيًا، وتُسبب مضاعفات أقل، ويسهل على المرضى تحملها.

تتميز التدخلات التجميلية الجلدية لقرح الضغط بخصائصها الخاصة. يُمثل إيقاف النزيف حتى من أصغر الأوعية الدموية لدى مرضى الشلل النصفي صعوبات كبيرة نظرًا لعدم قدرة الأوعية على انقباض الأوعية، ولهذا السبب يجب تصريف الجرح لفترة طويلة باستخدام قسطرة واحدة أو أكثر يتبعها شفط بالتفريغ. في حالة التهاب العظم والنقي للعظم الأساسي، يُزال داخل أنسجة العظم النازفة. في مرضى العمود الفقري، حتى في حالة عدم وجود التهاب العظم والنقي، يكون استئصال نتوءات العظام (الدرنة الإسكية، المدور الكبير) ضروريًا لمنع تكرار قرح الفراش. عند تكييف رفرف الجلد مع الجزء السفلي وحواف الجرح وبعضها البعض، يجب استخدام خيوط قابلة للامتصاص على إبرة غير مؤلمة. يُنصح بإزالة جميع التجاويف المتبقية عن طريق خياطة الأنسجة طبقة تلو الأخرى على عدة مستويات.

علاج قرح الفراش في منطقة العجز

عادةً ما تكون قرح الفراش العجزية كبيرة الحجم مع حواف جلدية بارزة. يقع العجز والعصعص تحت الجلد مباشرةً. يتم تكوين الأوعية الدموية في هذه المنطقة بشكل جيد، ويتم ذلك من خلال نظام الشرايين الألوية العلوية والسفلية، والتي توفر تقاطعات متعددة. يبدأ التدخل باستئصال قرح الفراش بالكامل والأنسجة الندبية المحيطة بها. إذا لزم الأمر، تتم إزالة الأجزاء البارزة من العجز والعصعص.

أثبتت تقنية رفرفة اللفافة الجلدية الألوية الدورانية فعاليتها في جراحة تجميل قرح الفراش العجزية الصغيرة والمتوسطة. تُقطع الرفرفة في الجزء السفلي من منطقة الألوية. يُجرى شق جلدي من الحافة الجانبية السفلية لقرحة الفراش باتجاه الأسفل تمامًا، موازيًا لثنية الألوية، ثم يُدار خط الشق بزاوية 70-80 درجة ويمتد إلى السطح الخارجي للأرداف. يجب أن يكون حجم الرفرف المُشكَّل أكبر بقليل من حجم قرحة الفراش. تُقطع الرفرفة مع اللفافة الألوية، وتُدار إلى منطقة عيب قرحة الفراش، وتُخاط في أسفل وحواف الجرح. يُغلق عيب المتبرع بتحريك وخياطة رفرفات الجلد والدهون وفقًا لتقنية رأب VY.

وفقًا لس. دومورجييه (1990)، تُستخدم جراحة التجميل باستخدام رفرف جلدي عضلي علوي في جزيرة لإغلاق قرح الضغط متوسطة الحجم. لهذا الغرض، تُقطع رفرفة جلدية بالشكل والحجم المطلوبين فوق الحدبة الكبيرة. تُفصل هذه الأخيرة عن الحدبة الكبيرة دون قطع اتصالها بالعضلة الألوية الكبيرة. تُنقل الرفرفة الجلدية العضلية وتُمرر عبر نفق تحت الجلد إلى عيب قرحة الضغط، حيث تُثبت بالغرز.

في جراحة التجميل لقرح الضغط الكبيرة، تُستخدم عادةً رقعتان جلديتان عضليتان أو جلديتان. تُشكَّل الرقعتان من الأجزاء السفلية أو العلوية من منطقة الألوية، أو تُستخدم رقعة علوية وأخرى سفلية. في جراحة التجميل، وفقًا لزولتان (1984)، تُقطع رقعتان جلديتان علويتان عضليتان. تُجرى شقوق جلدية من الحافة الجانبية العلوية لقرحة الضغط إلى الشوكة الحرقفية العلوية الخلفية، ثم تُستدير وتُسحب إلى مستوى خط وهمي يمر عبر الحافة السفلية لعيب قرحة الضغط. تشمل الرقعة المُشكَّلة عضلات الألوية الكبيرة، التي تُفصل عن الأنسجة المحيطة دون قطع اتصالها بالرقعة الجلدية. تُدار الرقعة المُشكَّلة إلى منطقة قرحة الضغط، وتُثبَّت دون شد باستخدام غرز في الأسفل وحواف عيب الجرح وبعضها البعض. تُغلق جروح المتبرع بتحريك الأنسجة وخياطتها وفقًا لنوع رأب VY.

وفقًا لهايوود وكواب (1989)، تُستخدم رفرفة الجلد والعضلات المنزلقة على شكل حرف V على نطاق واسع في الجراحة التجميلية لقرح الضغط الكبيرة. تُشكَّل رفرفتان مثلثتان كبيرتان على طول حواف قرحة الضغط المستأصلة على شكل حرف V، مع توجيه طرف الزاوية نحو المدورين الكبيرين وقاعدتها نحو قرحة الضغط. تُواصل الشقوق بشكل أعمق مع تشريح اللفافة الألوية. تُحرَّك عضلة الألوية الكبرى بقطعها من العجز، وإذا كانت حركتها غير كافية، من المدورين الكبيرين والحرقفة. يكون إمداد الرفرفتين الجلديتين بالدم جيدًا، ويتم ذلك عن طريق العديد من الشرايين الألوية المثقبة. بعد ظهور حركة كافية، تُزاح الرفرفتان نحو بعضهما البعض بشكل وسطي وتُخاطان معًا في طبقات دون شد. تُغلق المناطق الجانبية من جرح المتبرع بحيث يتخذ خط الخياطة شكل حرف Y.

علاج تقرحات الضغط في منطقة الحدبة الكبرى

عادةً ما تكون قرح الضغط في منطقة المدور الكبير مصحوبة بتطور عيب جلدي صغير وتلف واسع النطاق للأنسجة الكامنة. يعمل المدور الكبير كقاع لقرحة الضغط. يتم إجراء استئصال قرحة الفراش على نطاق واسع، جنبًا إلى جنب مع الأنسجة الندبية وجراب المدور الكبير. يتم إجراء استئصال المدور الكبير. بالنسبة للجراحة التجميلية للعيب الناتج، غالبًا ما يتم استخدام رفرف الجلد والعضلات من اللفافة العضلية m. tenzor latae no F. Nahai (1978). يحتوي الرفرف على إمداد دم محوري جيد من فروع الشريان الفخذي الجانبي. يمكن أن يكون طول الرفرف 30 سم أو أكثر. في الجزء البعيد، يكون الرفرف جلديًا لفافيًا، وفي الجزء القريب - جلديًا عضليًا. بعد دوران الرفرف بمقدار 90 درجة، يقع جزءه الجلدي العضلي على منطقة المدور الكبير المستأصل. يملأ الجزء الجلدي اللفافي البعيد من الرفرف الجزء المتبقي من عيب قرحة الضغط دون شد كبير. في حال وجود جيوب تحت الجلد كبيرة، يُنزع النسيج الظهاري من الجزء البعيد من الرفرف، ويُغمر في منطقة الجيب، ويُثبت بالغرز، مما يُزيل التجويف المتبقي. يُغلق جرح المتبرع بسهولة عن طريق تحريك رفرفات جلدية إضافية مُتحركة، ووضع غرز عمودية على شكل حرف U.

في عملية رأب العضلة ذات الرأسين (VY) وفقًا لباليتا (1989)، يُقطع رفرف مثلث كبير ذو قاعدة عريضة تمتد إلى ما بعد حواف قرحة الضغط من الطرف البعيد لها. يُقطع اللفافة العريضة للفخذ، وتُزاح الرفرفة من مكانها القريب، ويُغطى عيب الجرح بها بالكامل. يُغلق جرح المتبرع بأنسجة موضعية، مُشكلًا خط خياطة على شكل حرف Y.

يتم استخدام أنواع أخرى من جراحات التجميل بشكل أقل شيوعًا باستخدام رفارف العضلات الجلدية المقطوعة من عضلات الفخذ المستقيمة والعضلة المتسعة الجانبية.

علاج تقرحات الضغط في منطقة عرق النسا

في حالات تقرحات الضغط في منطقة درنة الإسك، يكون العيب الجلدي صغيرًا عادةً، ولكن تظهر تحته تجاويف - جرابات دموية واسعة. غالبًا ما يُلاحظ التهاب العظم والنقي في درنة الإسك. تنشأ صعوبات إضافية أثناء العلاج الجراحي نظرًا لقرب الأوعية الدموية والأعصاب، بالإضافة إلى المستقيم والإحليل والأجسام الكهفية للقضيب. الإزالة الكاملة لدرنة الإسك محفوف بقرح ضغط والتهابات في العجان، وتضيقات في مجرى البول، وتطور سريع لقرحة ضغط مماثلة في منطقة درنة الإسك على الجانب الآخر، ولذلك يُنصح بإجراء استئصال جزئي فقط للنتوءات العظمية.

في جراحة تجميل قرح الضغط في منطقة عرق النسا، تُستخدم رفرفة الجلد العضلية السفلية الدوارة للألوية، وفقًا لمينامي (1977)، على نطاق واسع. تُغذّى الرفرفة بغزارة بالدم من خلال فروع الشريان الألوي السفلي. تُقطع في الجزء السفلي من منطقة الألوية، وتُفصل العضلة عن عظم الفخذ. تُلف الرفرفة إلى منطقة قرحة الضغط وتُثبّت بالغرز. يُغلق جرح المتبرع بعد تحريك أنسجة إضافية.

في جراحة التجميل لقرحة الضغط الوركي، من الممكن أيضًا استخدام رفرف الجلد العضلي الألوي الفخذي الدوراني وفقًا لهورويتز (1981)، ورفرف الجلد العضلي المنزلق VY لعضلة الفخذ ذات الرأسين وفقًا لتوبين (1981).

في حالة ظهور قرح ضغط واسعة النطاق في درنة الإسك مصحوبة بقرح العجان، أثبتت رفرفة الجلد والعضلات الجزيري على العضلة النحيلة (m.) فعاليتها. تُغذى الرفرفة بفروع الشريان الفخذي المحيطي الداخلي. تُشكل رفرفة جلدية بالشكل والحجم المطلوبين على طول السطح الخلفي الإنسي للثلث الأوسط من الفخذ. تُقطع العضلة الرقيقة في الجزء البعيد. تُدار الرفرفة الجلدية والعضلية الجزيري بزاوية 180 درجة، وتُمرر عبر نفق تحت الجلد إلى منطقة عيب قرحة الضغط، حيث تُثبت بالغرز.

علاج تقرحات الضغط في منطقة الكعب

الموقع الأكثر شيوعًا لقرح الضغط هو الجزء الخلفي من منطقة الكعب. عادةً ما تكون عيوب الجلد صغيرة. يبلغ معدل حدوث التهاب العظم والنقي في درنة الكعب حوالي 10٪. يمثل علاج قرح الضغط في هذا الموقع مشكلة كبيرة بسبب نقص كمية كافية من المواد البلاستيكية الموضعية والتطور المتكرر لقرح الضغط على خلفية أمراض الانسداد في أوعية الأطراف السفلية. يتم استئصال القرحة داخل الأنسجة النازفة. في حالة التهاب العظم والنقي، يتم استئصال درنة الكعب. بالنسبة للقرح الصغيرة، تُستخدم الجراحة التجميلية باستخدام رفرفات VY المنزلقة وفقًا لديفنباخ. يتم تشكيل رفرفين مثلثين قريبين وبعيدين عن قرحة الضغط بقاعدة في منطقة العيب. يتم تحريكهما من ثلاثة جوانب، وإزاحتهما نحو القرحة حتى يتقاربا تمامًا دون توتر الأنسجة. يتم خياطة الرفرفين معًا. يتم إغلاق جرح المتبرع بخياطة على شكل حرف Y. يُثبَّت القدم بجبيرة جبسية ظهرية في وضعية الركبتين. بالنسبة لقرح الفراش متوسطة الحجم، يُستخدم ترقيع الجلد الإيطالي. تُحقَّق أفضل النتائج باستخدام رفرفة جلدية لفافية من عضلة الساق الوسطى للطرف المقابل.

إن الحاجة إلى ترقيع الجلد لقرح الفراش في أماكن أخرى أقل شيوعًا. ويختلف اختيار طريقة إغلاق العيب بلاستيكيًا باختلاف موقع الجرح المزمن ومساحته.

علاج قرح الفراش بعد الجراحة

في فترة ما بعد الجراحة، من الضروري تجنب الضغط على منطقة الجرح الجراحي لمدة 4-6 أسابيع. تُترك أنابيب التصريف في الجرح لمدة 7 أيام على الأقل. تُزال بعد انخفاض إفرازات الجرح إلى 10-15 مل. يُلغى العلاج المضاد للبكتيريا المُوجه في اليوم التالي لإزالة نظام التصريف. تُزال الخيوط الجراحية في اليوم العاشر إلى الرابع عشر. في حال ظهور تقيح في منطقة عدة خيوط جراحية، تُزال جزئيًا، وتُنشر حواف الجرح برفق مع التطهير اليومي للبؤرة القيحية ووضع ضمادة بمرهم قابل للذوبان في الماء أو ألجينات. يُستمر العلاج المضاد للبكتيريا في حالة حدوث تقيح شديد في الجرح أو نخر في الثنيات، مصحوبًا برد فعل التهابي جهازي. في حال ظهور نخر جلدي هامشي، يُحدد بضمادات بمحاليل مطهرة (يودوبيرون، بوفيدون-يود، ديوكسيدين، لافاسيبت). بعد تحديد النخر، يُجرى استئصاله. عند انتقال الجرح إلى المرحلة الثانية، تُستخدم الضمادات المخصصة لعلاج جروح هذه المرحلة.