فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

يُعد نقص الحديد السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم، ويحدث عادةً بسبب فقدان الدم. وعادةً ما تكون أعراض فقر الدم الناجم عن نقص الحديد غير محددة.

تميل خلايا الدم الحمراء إلى أن تكون صغيرة الحجم وقليلة الصباغ، ويقل مخزون الحديد، كما يتضح من انخفاض مستويات الفيريتين والحديد في المصل وارتفاع مستويات الترانسفيرين في المصل. عند تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، يُفترض حدوث فقدان دم. يهدف العلاج إلى استعادة مخزون الحديد وعلاج فقدان الدم.

يتوزع الحديد في الجسم على عمليات الأيض النشطة ومخزون الحديد. يبلغ إجمالي مخزون الحديد في الجسم حوالي 3.5 غرام لدى الرجال الأصحاء و2.5 غرام لدى النساء؛ وترتبط الاختلافات بحجم الجسم، وانخفاض مستويات الأندروجين، ونقص مخزون الحديد لدى النساء نتيجة فقدان الحديد أثناء الدورة الشهرية والحمل. يتوزع الحديد في جسم الإنسان على النحو التالي: الهيموغلوبين - 2100 ملغ، الميوغلوبين - 200 ملغ، إنزيمات الأنسجة (الهيمية وغير الهيمية) - 150 ملغ، نظام نقل الحديد - 3 ملغ. يوجد مخزون الحديد في الخلايا والبلازما على شكل فيريتين (700 ملغ)، وفي الخلايا على شكل هيموسيديرين (300 ملغ).

يحدث امتصاص الحديد في الاثني عشر والجزء العلوي من الصائم. ويعتمد امتصاص الحديد على نوع جزيء الحديد ومكونات الطعام المتناول. يكون امتصاص الحديد في أفضل حالاته عندما يحتوي الطعام على الحديد على شكل هيم (لحم). يجب أن يُقلل الحديد غير الهيمي من مستوى الحديد في الطعام، وأن يُطلق من مكوناته عبر إفرازات المعدة. ويقل امتصاص الحديد غير الهيمي بمكونات غذائية أخرى (مثل تانينات الشاي والنخالة) وبعض المضادات الحيوية (مثل التتراسيكلين). حمض الأسكوربيك هو المكون الوحيد في الطعام العادي الذي يزيد من امتصاص الحديد غير الهيمي.

يحتوي النظام الغذائي المتوسط على 6 ملغ من الحديد العنصري لكل كيلو كالوري من الطعام، مما يضمن توازنًا غذائيًا كافيًا. من أصل 15 ملغ من الحديد المُستهلك في النظام الغذائي، يُمتص 1 ملغ فقط لدى البالغين، وهو ما يُعادل تقريبًا فقدان الحديد اليومي الناتج عن تقشر الجلد وخلايا الأمعاء. في حالة نقص الحديد، يزداد الامتصاص، ورغم أن الآليات الدقيقة غير معروفة، إلا أن الامتصاص يزداد إلى 6 ملغ يوميًا حتى يتم استعادة المخزون. يحتاج الأطفال إلى الحديد أكثر من البالغين، ويكون الامتصاص أعلى لتعويض هذا الاحتياج.

يُنقل الحديد من خلايا الغشاء المخاطي المعوي إلى الترانسفيرين، وهو بروتين ناقل للحديد يُصنّعه الكبد. ينقل الترانسفيرين الحديد من الخلايا (الأمعاء، والبلعميات) إلى مستقبلات محددة على خلايا الدم الحمراء، وخلايا المشيمة، وخلايا الكبد. لتصنيع الهيم، ينقل الترانسفيرين الحديد إلى ميتوكوندريا خلايا الدم الحمراء، التي تُدمج الحديد في البروتوبورفيرين، الذي يُحوّله بدوره إلى الهيم. يُطلق الترانسفيرين (عمره النصفي في بلازما الدم 8 أيام) بعد ذلك لإعادة استخدامه. يزداد تخليق الترانسفيرين مع نقص الحديد، ولكنه ينخفض في جميع أنواع الأمراض المزمنة.

يُنقل الحديد غير المُستخدم في تكوين كريات الدم الحمراء بواسطة الترانسفيرين إلى مخزن تخزين، والذي يوجد على شكلين. أهمهما الفيريتين (مجموعة بروتينات غير متجانسة تحيط بنواة من الحديد)، وهو جزء قابل للذوبان ونشط، ويوجد في الكبد (في خلايا الكبد)، ونخاع العظم، والطحال (في الخلايا البلعمية)، وكريات الدم الحمراء، والبلازما. الحديد المُخزّن في الفيريتين متاح بسهولة للاستخدام من قِبل الجسم. يرتبط تركيز الفيريتين في المصل بتخزينه (1 نانوغرام/مل = 8 ملغ من الحديد في المخزن). أما مخزن الحديد الثاني في الجسم فهو الهيموسيديرين، وهو غير قابل للذوبان نسبيًا، ويتركز بشكل رئيسي في الكبد (في خلايا كوبفر) ونخاع العظم (في الخلايا البلعمية).

لأن امتصاص الحديد محدود، يحتفظ الجسم به ويعيد استخدامه. يرتبط الترانسفيرين بالحديد المتوفر من خلايا الدم الحمراء القديمة التي تلتهمها الخلايا وحيدة النواة، ويعيد استخدامه. توفر هذه الآلية حوالي 97% من الاحتياجات اليومية من الحديد (حوالي 25 ملغ من الحديد). مع التقدم في السن، يميل مخزون الحديد في الجسم إلى الازدياد بسبب تباطؤ عملية التخلص منه.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أسباب فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

لأن امتصاص الحديد ضعيف، فإن معظم الناس لا يمتصون إلا ما يكفي لتلبية احتياجاتهم اليومية. لذا، حتى الخسائر البسيطة، أو زيادة الاحتياجات، أو انخفاض المدخول تؤدي إلى نقص الحديد.

يُعد فقدان الدم السبب الأكثر شيوعًا لنقص الحديد. لدى الرجال، عادةً ما يكون مصدر النزيف خفيًا، ويقع عادةً في الجهاز الهضمي. أما لدى النساء قبل انقطاع الطمث، فيُعد فقدان الدم أثناء الدورة الشهرية (بمعدل 0.5 ملغ حديد يوميًا) السبب الأكثر شيوعًا لنقص الحديد. ومن الأسباب المحتملة الأخرى لفقدان الدم لدى كل من الرجال والنساء انحلال الدم المزمن داخل الأوعية الدموية، إذا تجاوزت كمية الحديد المُطلقة أثناء انحلال الدم قدرة ارتباط الهابتوغلوبين. قد يُسهم نقص فيتامين ج في فقر الدم الناجم عن نقص الحديد من خلال زيادة هشاشة الشعيرات الدموية، وانحلال الدم، والنزيف.

قد تُسهم زيادة احتياجات الجسم من الحديد أيضًا في نقصه. من سن الثانية وحتى المراهقة، يتطلب النمو السريع للجسم كمية كبيرة من الحديد، وغالبًا ما يكون الحديد المُقدم من الطعام غير كافٍ. خلال فترة الحمل، يزيد تناول الجنين للحديد من حاجة الأم للحديد (بمعدل 0.5 إلى 0.8 ملغ يوميًا - انظر أيضًا "فقر الدم أثناء الحمل")، على الرغم من انقطاع الدورة الشهرية. كما تزيد الرضاعة من الحاجة للحديد (بمعدل 0.4 ملغ يوميًا).

قد ينتج انخفاض امتصاص الحديد عن استئصال المعدة ومتلازمة سوء الامتصاص في الجزء العلوي من الأمعاء الدقيقة. ونادرًا ما ينخفض الامتصاص بتناول مواد غير غذائية (مثل الطين والنشا والثلج).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

أعراض فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

يتطور نقص الحديد على مراحل. في المرحلة الأولى، يتجاوز استهلاك الحديد المتناول، مما يُسبب نقصًا تدريجيًا في احتياطيات الحديد في نخاع العظم. مع انخفاض الاحتياطي، يزداد امتصاص الحديد مع الطعام كتعويض. ثم، مع تطور المراحل اللاحقة، يصبح النقص حادًا لدرجة تعطل تخليق خلايا الدم الحمراء. وفي النهاية، يتطور فقر الدم بأعراضه وعلاماته.

نقص الحديد، إذا كان حادًا ومستمرًا، قد يُسبب خللًا في وظائف الإنزيمات الخلوية التي تحتوي على الحديد. هذا الخلل قد يُسهم في الضعف وفقدان الحيوية، بغض النظر عن فقر الدم نفسه.

بالإضافة إلى الأعراض المعتادة لفقر الدم، قد يُسبب نقص الحديد الشديد أعراضًا غير عادية. قد يشتهي المرضى تناول أشياء غير صالحة للأكل (مثل الثلج، التراب، الطلاء). تشمل الأعراض الأخرى لنقص الحديد الشديد التهاب اللسان، وتَقَعُّرُ الشَّفَة، وتقعر الأظافر (تقعر الأظافر)، ونادرًا عسر البلع بسبب الغشاء الحلقي المريئي.

تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

يُشتبه في الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد لدى المرضى الذين يعانون من فقدان دم مزمن أو فقر دم صغير الخلايا، خاصةً إذا كان لديهم شهية غير طبيعية. في مثل هؤلاء المرضى، يجب إجراء تعداد دم كامل، وتحديد مستوى الحديد في المصل، وقدرته على ربط الحديد، ومستوى الفيريتين في المصل.

عادةً ما يُقاس الحديد وسعة ربط الحديد (أو الترانسفيرين) معًا نظرًا لأهمية علاقتهما. تتوفر اختبارات متنوعة، ويعتمد النطاق الطبيعي على الاختبار المُستخدم. عادةً، يتراوح مستوى الحديد الطبيعي في المصل بين 75 و150 ميكروغرام/ديسيلتر (13 إلى 27 ميكرومول/لتر) لدى الرجال، وبين 60 و140 ميكروغرام/ديسيلتر (11 إلى 25 ميكرومول/لتر) لدى النساء؛ وتتراوح السعة الكلية لربط الحديد بين 250 و450 ميكروغرام/ديسيلتر (45 إلى 81 ميكرومول/لتر). تكون تركيزات الحديد في المصل منخفضة في حالات نقص الحديد والعديد من الأمراض المزمنة، ومرتفعة في حالات انحلال الدم ومتلازمات فرط الحديد. قد تكون قيم الحديد في المصل طبيعية لدى المرضى الذين يتناولون الحديد عن طريق الفم على الرغم من نقص الحديد، وفي هذه الحالة يجب الامتناع عن تناول الحديد لمدة 24 إلى 48 ساعة لإجراء التقييم. تزداد السعة الكلية لربط الحديد مع نقص الحديد.

يرتبط تركيز الفيريتين في المصل ارتباطًا وثيقًا بإجمالي مخزون الحديد. يتراوح المعدل الطبيعي في معظم المختبرات بين 30 و300 نانوغرام/مل، بمتوسط 88 نانوغرام/مل لدى الرجال و49 نانوغرام/مل لدى النساء. تُعدّ التركيزات المنخفضة (أقل من 12 نانوغرام/مل) مؤشرًا خاصًا لنقص الحديد. ومع ذلك، قد ترتفع مستويات الفيريتين مع تلف الكبد (مثل التهاب الكبد) وبعض الأورام (خاصةً سرطان الدم الحاد، وسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين، وأورام الجهاز الهضمي).

يعكس مستقبل الترانسفيرين في المصل كمية سلائف كريات الدم الحمراء القادرة على التكاثر النشط؛ وهو مؤشر حساس ومحدد. يتراوح المعدل الطبيعي بين 3.0 و8.5 ميكروغرام/مل. يرتفع المؤشر في المراحل المبكرة من نقص الحديد ومع زيادة تكون كريات الدم الحمراء.

المعيار الأكثر حساسية وتحديدًا لتكوين كريات الدم الحمراء بسبب نقص الحديد هو غياب مخازن الحديد في نخاع العظم، على الرغم من أن شفط نخاع العظم نادرًا ما يتم إجراؤه لهذا الغرض.

يجب التمييز بين فقر الدم الناجم عن نقص الحديد وفقر الدم الصغير الخلايا الأخرى.

إذا استبعدت الفحوصات المُجراة نقص الحديد لدى مريض مصاب بفقر دم صغير الكريات، يُؤخذ في الاعتبار احتمال الإصابة بفقر دم مزمن، أو خلل في الهيموغلوبين البنيوي، أو اعتلال غشائي وراثي لخلايا الدم الحمراء. يمكن للخصائص السريرية، وفحص الهيموغلوبين (مثل: الرحلان الكهربائي للهيموغلوبين وHbA2)، والفحوصات الجينية (مثل: α-ثلاسيميا) أن تُساعد في التمييز بين هذه الأمراض.

تساعد الاختبارات المعملية في تحديد مرحلة فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. تتميز المرحلة الأولى بانخفاض مخزون الحديد في نخاع العظم؛ ويظل الهيموغلوبين والحديد في المصل طبيعيين، ولكن ينخفض تركيز فيريتين المصل بأقل من 20 نانوغرام/مل. تؤدي الزيادة التعويضية في امتصاص الحديد إلى زيادة في سعة ربط الحديد (مستوى الترانسفيرين). تتميز المرحلة الثانية بضعف تكون كريات الدم الحمراء. على الرغم من زيادة مستوى الترانسفيرين، ينخفض تركيز الحديد في المصل وتشبع الترانسفيرين. يضعف تكون كريات الدم الحمراء عندما ينخفض حديد المصل بأقل من 50 ميكروغرام/ديسيلتر (<9 ميكرومول/لتر) وتشبع الترانسفيرين بأقل من 16%. يزداد تركيز مستقبلات فيريتين المصل (>8.5 ملغم/لتر). تتميز المرحلة الثالثة بفقر الدم مع عدد طبيعي لخلايا الدم الحمراء ومؤشرات خلايا الدم الحمراء. تتميز المرحلة الرابعة بنقص تصبغ الدم وصغر حجم كريات الدم الحمراء. في المرحلة الخامسة، يتجلى نقص الحديد من خلال التغيرات على مستوى الأنسجة، والتي تتجلى في الأعراض والشكاوى المقابلة.

يتطلب تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد تحديد مصدر النزيف. عادةً لا يحتاج المرضى الذين يعانون من فقدان دم واضح (مثل النساء المصابات بغزارة الطمث) إلى فحوصات إضافية. أما بالنسبة للرجال والنساء بعد انقطاع الطمث، وفي حال عدم وجود علامات نزيف واضحة، فمن الضروري فحص الجهاز الهضمي أولًا، لأن فقر الدم قد يكون العرض الوحيد لورم خبيث خفي في هذا الموقع. في حالات نادرة، يُقلل المرضى من أهمية النزيف الأنفي أو البولي التناسلي المزمن، والذي يجب أخذه في الاعتبار إذا كانت نتائج فحص الجهاز الهضمي طبيعية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

إن العلاج بالحديد دون تحديد سبب فقر الدم هو ممارسة سيئة؛ إذ أن البحث عن مصدر فقدان الدم ضروري حتى في فقر الدم الخفيف.

تُستخدم مستحضرات الحديد على شكل أملاح مختلفة من الحديد ثنائي التكافؤ (كبريتات الحديدوز، غلوكونات، فومارات) أو سكريات الحديد الثلاثية، عن طريق الفم قبل 30 دقيقة من تناول الطعام (حيث يُقلل الطعام ومضادات الحموضة من امتصاص الحديد). الجرعة الابتدائية النموذجية هي 60 ملغ من الحديد العنصري (مثل 325 ملغ من كبريتات الحديدوز) مرة أو مرتين يوميًا. لا تُمتص الجرعات العالية، ولكنها قد تُسبب آثارًا جانبية، غالبًا الإمساك. يُعزز حمض الأسكوربيك، على شكل أقراص (500 ملغ) أو عصير البرتقال، عند تناوله مع الحديد، امتصاصه دون آثار جانبية على المعدة. للحديد الوريدي نفس الفعالية العلاجية للمستحضرات الفموية، ولكنه قد يُسبب آثارًا جانبية مثل صدمة الحساسية، وداء المصل، والتهاب الوريد الخثاري، والألم. هذه أدوية احتياطية للمرضى الذين لا يتحملون الحديد الفموي أو لا يتناولونه، أو للمرضى الذين يفقدون كميات كبيرة من الدم بسبب أمراض الأوعية الدموية، وخاصةً اضطرابات الشعيرات الدموية (مثل توسع الشعيرات الدموية النزفية الخلقية). يُحدد طبيب أمراض الدم جرعة الحديد الوريدي. يجب الاستمرار في العلاج بالحديد الفموي أو الوريدي لمدة 6 أشهر أو أكثر بعد عودة مستويات الهيموجلوبين إلى وضعها الطبيعي لتعويض مخزون الحديد.

يتم تقييم فعالية العلاج بسلسلة من قياسات الهيموغلوبين حتى يعود عدد خلايا الدم الحمراء إلى طبيعته. تكون الزيادة في الهيموغلوبين خلال الأسبوعين الأولين ضئيلة، ثم تزداد من 0.7 إلى 1 غرام أسبوعيًا حتى يعود إلى طبيعته. يجب أن يعود فقر الدم إلى طبيعته خلال شهرين. تشير الاستجابة غير الكافية للعلاج إلى استمرار النزيف، أو وجود عملية معدية أو ورم، أو نقص تناول الحديد، أو في حالات نادرة جدًا سوء الامتصاص عند تناول الحديد عن طريق الفم.