الجلطة الدموية في الشريان الرئوي (PE)

الانسداد الرئوي (PE) - انسداد احد أو أكثر من الجلطات في الشرايين الرئوية التي تشكل في موقع آخر، وعادة في الأوردة الكبيرة في الأطراف أو الحوض أقل.

عوامل الخطر هي الحالات التي تؤدي إلى تفاقم التدفق الوريدي وتسبب تلف أو خلل في البطانة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من حالات فرط تخثر. أعراض انسداد رئوي (PE) تشمل ضيق في التنفس ، وآلام في الجنب في الصدر ، والسعال ، وفي الحالات الشديدة من الإغماء أو وقف القلب والتنفس. التغييرات التي تم تحديدها غامضة ويمكن أن تشمل تسرع النفس ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، وتعزيز المكون الرئوي لهجة القلب الثانية. ويستند التشخيص على البيانات من مسح نضح التهوية ، CT مع تصوير الأوعية الدموية أو الشرايين الرئوية. معالجة الانسداد الرئوي (PE) تتم عن طريق مضادات التخثر وعوامل التخثر وأحيانًا بواسطة طرق جراحية تهدف إلى إزالة الجلطة.

لوحظ حدوث تخثر في الشريان الرئوي (PE) في ما يقرب من 650،000 شخص وتسبب ما يصل إلى 200،000 حالة وفاة سنويا ، وهو ما يمثل حوالي 15 ٪ من جميع الوفيات في المستشفيات سنويا. انتشار الانسداد الرئوي (PE) عند الأطفال هو ما يقرب من 5 لكل 10 000 إيصالات.

أسباب انسداد رئوي

تقريبا كل الصمات الرئوية هي نتيجة لتجلط الدم في أوردة الأطراف السفلية أو الحوض (جلطة [GW]). يمكن أن يكون التخثر في أي نظام غبيا. قد تحدث الجلطات أيضا في الأوردة في الأطراف العلوية أو في قلب الصحيح. عوامل الخطر لبتجلط وريدي عميق والانسداد الرئوي (PE) متطابقة في الأطفال والبالغين وتشمل الشروط التي تحط من تدفق الوريدي أو الضرر سبب أو خلل في البطانة، وخاصة في المرضى الذين يعانون من حالة مفرط الخثورية متاح في البداية. تعتبر الراحة في الفراش وتقييد المشي ، حتى لعدة ساعات ، عوامل استثنائية مميزة.

بمجرد أن يحدث تجلط وريدي عميق ، يمكن للخثرة أن تنفصل وتتحرك خلال النظام الوريدي إلى القلب الأيمن ، ثم توضع في الشرايين الرئوية حيث تغلق سفينة واحدة أو أكثر بشكل جزئي أو كلي. العواقب تعتمد على حجم وعدد الصمات ، رد فعل الرئتين وقدرة جهاز التخثر الداخلي لدى الشخص على حل الجلطة.

الصمة الصغيرة قد لا يكون لها أي آثار فسيولوجية حادة. يبدأ الكثيرون على الفور وتذوب خلال ساعات أو أيام. يمكن أن يسبب الصمات الكبيرة زيادة منعكسة في التهوية (تسرع النفس) ؛ نقص الأكسجة الناجم عن عدم تطابق التنفس والتروية (V / P) السنخية hypocapnia انخماص الواجبة واضطرابات السطحي وزيادة في المقاومة الوعائية الرئوية الناجمة عن انسداد الميكانيكية وتضيق الأوعية. تحلل الذاتية يقلل من غالبية الصمات، وحتى حجم كبير نوعا ما، من دون علاج، ويتم تخفيض الاستجابات الفسيولوجية خلال ساعات أو أيام. بعض الصمات مقاومة للتحلل ويمكن تنظيمها وحفظها. أحيانا انسداد المتبقية المزمنة يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي (المزمن وارتفاع ضغط الدم الرئوي الانسداد التجلطي)، والتي يمكن أن تتطور على مر السنين ويؤدي إلى فشل البطين الأيمن المزمن. عندما كتلة الصمات كبيرة الشريان الرئيسي أو عند الكثير من الصمات صغيرة غامضة أكثر من 50٪ من الشرايين البعيدة للنظام يزيد من الضغط في البطين الأيمن، مما تسبب في فشل البطين الأيمن الحاد، فشل مع صدمة (الانسداد الرئوي مجلس الوزراء (PE))، أو الموت المفاجئ في الحالات الشديدة. خطر الموت يعتمد على مدى وتيرة زيادة الضغط في البطين الأيمن ومن مركز القلب مسبق للمريض. ارتفاع ضغط الدم هو أكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الموجودة من قبل . المرضى الأصحاء قد البقاء على قيد الحياة الانسداد الرئوي الذي سد أكثر من 50٪ في السرير الوعائي الرئوي.

[1], [2], [3]

عوامل الخطر للجلطة الوريدية العميقة والانسداد الرئوي (PE)

• العمر> 60 سنة
• الرجفان الأذيني
• تدخين السجائر (بما في ذلك التدخين السلبي)
• محولات مستقبلات هرمون الاستروجين (رالوكسيفين ، تاموكسيفين)
• اصابات في الاطراف
• فشل القلب
• شروط فرط تخثر
• متلازمة Antiphospholipid
• عوز مضاد الثرومبين الثالث
• عامل الطفرة V ليدن (مقاومة البروتين المنشط C)
• الصفيحات الناجم عن الهيبارين والجلطة
• عيوب وراثية من انحلال الفيبرين
• Gipyergomotsistyeinyemiya
• زيادة عامل VIII
• زيادة عامل الحادي عشر
• زيادة في عامل فون ويلبراند
• الانتيابي الهيموغلوبيني الليلي
• نقص البروتين ج
• نقص البروتين S
• عيوب وراثية من البروثرومبين GA
• عامل مثبط النسيج
• تجميد
• توصيل القسطرة الوريدية
• الأورام الخبيثة
• أمراض الميلوبروليفيريتيف (اللزوجة العالية)
• متلازمة الكلوية
• بدانة
• موانع الحمل الفموية / العلاج باستبدال الأستروجين
• الحمل والنفاس
• الجلطات الدموية السابقة الوريدية
• فقر الدم المنجلي
• التدخل الجراحي في الأشهر الثلاثة السابقة

يحدث احتشاء الرئة في أقل من 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من انسداد رئوي (PE). وتعزى هذه النسبة المئوية المنخفضة إلى مضاعفة تدفق الدم إلى الرئتين (أي الشعب الهوائية والرئوية). عادة ما يتميز الاحتشاء باختلاط بالأشعة السينية ، وألم في الصدر ، وحمى ، وأحيانًا نفث نفطي.

الجلطات الدموية غير الخميرية للشريان الرئوي (PE)

الانسداد الرئوي (PE)، netromboticheskih تطوير من مصادر مختلفة، يسبب أعراض سريرية، والتي تختلف من الانسداد الرئوي الجلطات (PE).

يحدث انسداد الهواء عندما يتم حقن كمية كبيرة من الهواء في عروق النظام أو في القلب الأيمن ، والذي ينتقل بعد ذلك إلى النظام الشرياني الرئوي. وتشمل الأسباب الجراحة ، أو الحادة ، أو التخدير (على سبيل المثال ، مع التهوية الصناعية) ، واستخدام القسطرة الوريدية المعيبة أو غير المكشوفة والضغط السريع بعد الغوص تحت الماء. يمكن أن يسبب تشكيل microbubbles في دائرة صغيرة من الدورة الدموية تلف البطانة ونقص الأوكسجين والتسلل المنتشر. مع انسداد الهواء من الحجم الكبير ، يمكن أن يحدث انسداد في مسار التدفق الرئوي ، والذي يمكن أن يؤدي إلى الموت السريع.

يحدث انسداد الدهون عن طريق دخول الدهون أو جزيئات النخاع العظمي إلى مجرى الدم الوريدي النظامي ثم إلى الشرايين الرئوية. وتشمل أسباب كسور العظام الطويلة، وإجراءات تقويم العظام، انسداد الشعيرات الدموية أو نخر من نخاع العظام في المرضى الذين يعانون من أزمة في فقر الدم المنجلي، ونادرا السامة مواليد تعديل أو نسبة الدهون في الدم الوريدية. الانسداد الدهون هو مرض الرئة مماثلة لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة، مع نقص الأكسجة الشديد مع بداية سريعة، وغالبا ما يرافقه تغيرات عصبية وطفح حبري.

انسداد السائل السلوي - متلازمة نادرة الناجمة عن ضرب من السائل الذي يحيط بالجنين في السرير الوريدي الأم ومن ثم إلى نظام الشرياني الرئوي أثناء أو بعد الولادة. يمكن أن تحدث المتلازمة في بعض الأحيان مع تلاعبات ما قبل الولادة على الرحم. يمكن أن المرضى الذين لديهم صدمة القلب وضيق في التنفس بسبب الحساسية المفرطة، تضيق الأوعية، مما تسبب في ارتفاع ضغط الدم الشديد رئوي حاد، والضرر المباشر إلى الشعيرات الدموية الرئوية.

يحدث الانسداد الحاد عندما تدخل المادة المصابة الرئتين. وتشمل الأسباب استخدام المواد المخدرة والتهاب بطانة القلب المعدية من الصمامات اليمنى والتهاب الخثرات الوقائية التفسخ. الصمة الإنتانية تسبب أعراض ومظاهر الالتهاب الرئوي أو الإنتان ويتم تشخيصها في البداية عندما يتم الكشف عن الارتشاح البؤري على الصور الشعاعية للصدر ، والتي يمكن توسيعها إلى المحيط الخارجي والخراج.

الانسداد الناجم عن جهات أجنبية تصل الجزيئات في النظام الشرياني الرئوي، وعادة ما يرجع إلى الوريد من المواد غير العضوية مثل التلك أو الهيروين المدمنين الزئبق المرضى الذين يعانون من الاضطرابات النفسية.

الانسداد الورم - اختلاط نادر من السرطان (عادة غدية)، حيث الخلايا السرطانية من الورم تدخل نظام الشرياني الوريدي والرئوي، حيث يتم الاحتفاظ بها، نشر وتعرقل تدفق الدم. عادة ما يعاني المرضى من أعراض ضيق التنفس وألم في الجنب في الصدر ، وكذلك علامات القلب الرئوية التي تتطور في غضون أسابيع وأشهر. ويشتبه في التشخيص أو في وجود CKD منتشر ارتشاح رئوي يمكن أكده خزعة أو أحيانا الخلايا من السوائل يستنشق والفحص النسيجي من الدم الشعرية الرئوي.

الانسداد نظام الغاز - متلازمة النادرة التي تحدث في الضغطي خلال التنفس الصناعي مع ارتفاع الضغط في الشعب الهوائية الذي يؤدي إلى اختراق من الهواء من الرئة حمة في الوريد الرئوي ثم في الأوعية الشريانية الجهازية. الصمات الغازية تسبب آفات الجهاز العصبي المركزي (بما في ذلك السكتة الدماغية) ، تلف القلب ، الشبكية الحية المعزولة على الأكتاف أو على جدار الصدر الأمامي. ويستند التشخيص على استبعاد العمليات الأوعية الدموية الأخرى في وجود barotrauma المنشأة.

أعراض الجلطات الدموية في الشريان الرئوي

معظم الانسدادات الرئوية هي صغيرة ، غير معنوية من الناحية الفسيولوجية وغير أعراض. حتى في حالة حدوثها، أعراض الانسداد الرئوي (PE) هي غير محددة وتختلف في شدة وتواتر تبعا لمدى انسداد الأوعية الدموية الرئوية وظيفة القلب موجودة سابقا.

الصمات الكبيرة تسبب بحة في الصوت الحاد والألم الجنبي في الصدر ، وأكثر من ذلك ، السعال و / أو نفث الدم أكثر. الانسداد الرئوي الضخم (PE) يسبب انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، والإغماء أو السكتة القلبية.

الأعراض الأكثر شيوعا من الانسداد الرئوي (PE) هي عدم انتظام دقات القلب و tachypnea. أقل شيوعا، والمرضى الذين لديهم انخفاض ضغط الدم، وبصوت عال الثاني صوت القلب (S2) نظرا لزيادة المكون الرئوي (P) و / أو طقطقة والصفير. في ظل وجود قصور القلب الأيمن قد يكون تورم مرئية جيدا من عروق الوريد الداخلية ويمكن auscultated الأيمن البطين الأيمن انتفاخ الخبب إيقاع البطيني (أصوات القلب الثالث والرابع [S3 و S4)، مع أو بدون trikuspidalnoi قلس. الحمى ممكنة. وغالبا ما يتم استبعاد الجلطة الوريدية العميقة والصمة الرئوية (PE) كأسباب محتملة للحمى.

ارتفاع ضغط الدم الرئوي الانسداد المزمن يسبب أعراض ومظاهر فشل البطين الأيمن ، بما في ذلك ضيق التنفس أثناء المجهود البدني ، والتعب السريع والوذمة الطرفية التي تتطور في غضون أشهر وسنوات.

تشخيص الانسداد الرئوي

التشخيص غير مؤكد، حيث أن الأعراض والعلامات ليست محددة، واختبارات التشخيص أو ناقصة، أو الغازية. التشخيص يبدأ مع إدراج الانسداد الرئوي (PE) في قائمة التشخيص التفريقي عدد كبير من الدول التي لديها أعراض مشابهة، بما في ذلك نقص التروية القلبية، قصور القلب، وتفاقم من COPD ، استرواح الصدر والالتهاب الرئوي وتعفن الدم والصدر متلازمة الحاد (في المرضى الذين يعانون من فقر الدم المنجلي ) والقلق الشديد مع فرط التنفس. وينبغي أن يشمل الفحص الأولي قياس التأكسج، ECG والصدر بالأشعة السينية. الصدر التصوير الشعاعي هو غير محددة عموما، ولكن قد تكشف عن انخماص، وتسلل بؤر قبة مكانة عالية من الحجاب الحاجز و / أو الانصباب الجنبي. النتائج الكلاسيكية هي التنسيق عنصر اختفاء الأوعية الدموية (يسترمارك الأعراض)، الطرفية التسلل الثلاثي (هامبتون المثلث) أو تمديد الهبوط، الشريان الرئوي الأيمن (بالا علامة)، لكنها مشبوهة، ولكن أعراض حساسية منخفضة.

نبض مقياس التأكسج هو طريقة التقييم السريع للأكسجة. واحدة من علامات الانسداد الرئوي (PE) هي نقص الأكسجة ، ولكن ينبغي التحقيق في غيرها من الاضطرابات المعبر عنها.

وكثيرا ما يكشف تخطيط القلب عن عدم انتظام دقات القلب وتغييرات مختلفة في الجزء ST-T ليست محددة للانسداد الرئوي (PE). أعراض SQT أو فرع الحصار ظهرت حديثا من الساق اليمنى من حزمة يمكن له أن يشير إلى تأثير زيادة حادة في الضغط في البطين الأيمن للاحتفاظ بالبطين الأيمن. فهي محددة ، ولكنها غير حساسة ، تحدث فقط في حوالي 5 ٪ من المرضى. قد يكون انحراف المحور الكهربائي إلى اليمين و P pulmonale موجودًا. يحدث انقلاب الموجة T في الدعامات 1-4 أيضًا.

يمكن تقييم الاحتمال السريري للانسداد الرئوي (PE) من خلال مقارنة بيانات تخطيط القلب والأشعة السينية للصدر مع بيانات الفحص وبيانات الفحص الموضوعي. قد يحتاج المرضى الذين يعانون من احتمال سريري منخفض للانسداد الرئوي (PE) فقط إلى دراسة إضافية بسيطة أو لا يحتاجون إلى متابعة على الإطلاق. يحتاج المرضى الذين لديهم احتمال سريري متوسط إلى دراسة إضافية. قد يكون المرضى الذين لديهم احتمالية عالية مرشحين للعلاج الفوري في انتظار نتائج الدراسات الإضافية.

[4], [5], [6], [7],

التشخيص غير البسيط للانسداد الرئوي

يمكن إجراء الدراسات غير الغازية عادة بسرعة أكبر ونادراً ما تسبب مضاعفات من الدراسات الباضعة. الاختبارات أكبر قدر من المعلومات عن التشخيص واستبعاد الانسداد الرئوي (PE) هي الأبحاث D-ديمر، مسح التهوية التروية، الموجات فوق الصوتية المزدوجة، دوامة CT وضربات القلب.

لا توجد خوارزمية مقبولة عالميًا لاختيار الدراسات وتسلسلها ، ولكن المتطلبات العامة هي إجراء دراسة تحريرية عن D-dimer والموجات فوق الصوتية للأطراف السفلية. إذا كان D-dimer موجبًا ، ولا توجد أي مخثرات من الموجات فوق الصوتية ، عندئذٍ يتم إجراء المزيد من CT أو V / P. المرضى الذين يعانون من احتمال معتدل وارتفاع الانسداد الرئوي (PE) وفقا لمعايير سريرية ولكن لديها احتمال ضعيف أو النتائج مشكوك فيها من قبل W / L، عادة ما تتطلب تنفيذ الرئوي الشرايين أو دوامة الاشعة المقطعية لتأكيد أو استبعاد التشخيص. النتائج الإيجابية لفحص الموجات فوق الصوتية من الأطراف السفلية تأسيس الحاجة إلى العلاج المضاد للتخثر والقضاء على الحاجة إلى مزيد من البحوث التشخيصية. النتائج السلبية للدراسة بالموجات فوق الصوتية لا تستبعد الحاجة إلى مزيد من الدراسات. إيجابي D-ديمر، والكهربائي، وقياسات غاز الدم الشرياني، الصدر بالأشعة السينية ومخطط صدى القلب - إجراء مزيد من الدراسات ليست محددة بما يكفي لاعتبار بدون بيانات تشخيصية أخرى.

D-dimer هو منتج ثانوي من تحلل الفبرين الداخلي. وبالتالي ، فإن المستويات المرتفعة تشير إلى وجود تخثر حديث. الاختبار حساس للغاية. أكثر من 90 ٪ من المرضى الذين يعانون من GWT / LE لديهم مستويات مرتفعة. ومع ذلك، فإن النتيجة الإيجابية ليست محددة لتجلط الدم الوريدي، كما هو ارتفاع مستوى في العديد من المرضى دون DVT / PE. على العكس، فإن القيمة التنبؤية السلبية-D ديمر منخفضة أكثر من 90٪، مما يسمح لاستبعاد الخثار الوريدي العميق والانسداد الرئوي، وخاصة عندما التقديرات الأولية لاحتمال من هذا المرض أقل من 50٪. يتم توثيق هناك حالات الانسداد الرئوي (PE) في النتائج السلبية للدراسة D-ديمر، عند استخدام الأساليب القديمة من ELISA، ولكن طريقة جديدة ومحددة للغاية وسريع لجعل سلبي D-ديمر هو اختبار يمكن الاعتماد عليها إلى حد ما لاستبعاد تشخيص الانسداد الرئوي (PE) في الممارسة المعتادة.

يسمح لك فحص V / P بالكشف عن مناطق الرئة التي يتم تهويتها ، ولكن ليس في إمدادات الدم ، والتي تحدث مع الانسداد الرئوي (PE). يتم تقييم النتائج على أنها احتمال منخفض أو متوسط أو مرتفع للانسداد الرئوي (PE) ، بناءً على نتائج W / R. نتائج الفحص الطبيعي تمامًا تستبعد الصمة الرئوية بشكل أساسي مع دقة تبلغ 100٪ تقريبًا ، ولكن النتائج ذات الاحتمالية المنخفضة لا تزال تحتفظ باحتمال 15٪ للانسداد الرئوي (PE). يمكن أن يحدث نقص التروية في العديد من الحالات الأخرى ، بما في ذلك الارتشاح البِلّوري ، وأورام الصدر ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، والالتهاب الرئوي ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

المسح الضوئي على الوجهين هو طريقة آمنة وغير مؤذية ومحمولة للكشف عن خثرة الأطراف السفلية (في المقام الأول الوريد الفخذي). يمكن الكشف عن جلطة في ثلاث طرق: تصور الدائرة الوريد تظهر الوريد nesdavlivaemost وكشف عن انخفاض تدفق في دراسة dopple-Rovsky. الدراسة لها حساسية تزيد عن 90٪ ونوعية أكثر من 95٪ للتجلط. لا تسمح هذه الطريقة بالكشف الموثوق عن الجلطة في عروق الساق أو الأوردة الحرقفية. غياب الجلطة الدموية في تخثر الوريد الفخذي لا يمنع تعريب الأخرى، ولكن المرضى الذين يعانون من نتائج سلبية على الوجهين الموجات فوق الصوتية لديهم معدل البقاء على قيد الحياة 95٪ دون تطور حالات الانسداد الرئوي (PE)، منذ الجلطة الدموية من مصادر أخرى تحدث أقل من ذلك بكثير في كثير من الأحيان. وقد أدرج الموجات فوق الصوتية في العديد من خوارزميات التشخيص إلى نتائج دراسة تكشف عن تجلط الدم من الوريد الفخذي، وأشر إلى ضرورة منع تخثر الدم، التي يمكن أن تفعل المزيد من البحوث حول الانسداد الرئوي والجلطة أو غيرها لزوم لها.

دوامة CT مع تباين في كثير من الحالات هو بديل لمسح V / Q والشرايين الرئوية، لأنها طريقة سريعة، وبأسعار معقولة وغير الغازية ويوفر المزيد من المعلومات حول الأمراض الأخرى التي تصيب الرئة. ومع ذلك ، ينبغي أن يكون المريض قادرًا على حبس أنفاسه لبضع ثوان. حساسية CT هو أعلى لالانسداد الرئوي (PE) في الأوعية الأسهم وقطعي وأدنى لالصمات في الأوعية الصغيرة subsegmental (حوالي 30٪ من PE)، وبالتالي عموما أقل حساسية من الفحص نضح (60٪ مقارنة ج> 99 ٪). بل هو أيضا أقل تحديدا من التصوير الشرياني الرئوي (90٪ مقابل> 95٪)، حيث أن النتائج البصرية قد تحدث بسبب الاختلاط غير مكتملة من التباين. قد تكون نتائج إيجابية الفحص التشخيصي من الانسداد الرئوي (PE)، ولكن النتائج السلبية لا تستبعد بالضرورة هزيمة subsegmental على الرغم من أن الأهمية السريرية لانسداد في الأوعية الصغيرة subsegmental يتطلب التوضيح. والماسحات الضوئية الجديدة مع هو قرار أعلى من المرجح أن تحسين دقة التشخيص، وبالتالي تكون قادرة على استبدال الفحص نضح والتصوير الشرياني.

إن ملاءمة تخطيط صدى القلب كاختبار تشخيصي للانسداد الرئوي (PE) هو أمر غامض. حساسيتها أكبر من 80٪ للكشف عن الخلل الوظيفي الصحيح البطيني (على سبيل المثال، تمدد ونقص الحراك، والتي تحدث إذا كان الضغط في الشريان الرئوي يتجاوز 40 ملم زئبق. V.). إنها طريقة مفيدة لتحديد شدة اضطرابات الدورة الدموية في الانسداد الرئوي الحاد (PE)، اختلال البطين الأيمن هو الحاضر ولكن في كثير من الظروف، بما في ذلك مرض الانسداد الرئوي المزمن، وفشل القلب ومتلازمة انقطاع النفس النومي، غير محددة، وبالتالي هو وسيلة لتحقيق. يوفر تقييم الضغط الانقباضي للشريان الرئوي ، باستخدام دراسات تدفق دوبلر ، معلومات مفيدة إضافية حول شدة الانسداد الرئوي الحاد (PE). إن عدم وجود اختلال وظيفي في البطين الأيمن أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي يجعل تشخيص حدوث انسداد رئوي كبير أمرًا مستبعدًا ، ولكنه لا يستبعده تمامًا.

تعتبر دراسة علامات cardiospecific وسيلة مفيدة لطبقة من خطر الوفاة في المرضى الذين يعانون من انسداد رئوي حاد (PE). المستويات المرتفعة من تروبونين قد تشير إلى تلف في البطين الأيمن. لا يمثل ارتفاع الببتيد الناتريوتريك الدماغي (BNP) ومستويات npo-BNP دلالة تشخيصية ، ولكن المستويات المنخفضة ربما تعكس تنبؤًا جيدًا. يجب تحديد الأهمية السريرية لهذه الاختبارات ، لأنها لا تكون محددة للتوسع البطيني الأيمن أو الانسداد الرئوي (PE).

يسمح فحص تركيبة الغاز في الدم الشرياني و PaCO2 هواء الزفير بتقييم المساحة الميتة الفيزيولوجية (أي ، جزء من التهوية ، ولكن ليس الرئة الموردة للدم). عندما تكون المساحة الميتة أقل من 15٪ ومستوى D-dimer منخفض ، فإن القيمة التنبؤية السلبية للانسداد الرئوي الحاد (PE) هي 98٪.

التشخيص الغازية للصمة الرئوية

يوصف تصوير الأوعية الرئوية في الحالات التي يكون فيها احتمال الصمة الرئوية (PE) وفقا للدراسات السابقة معتدلا أو عاليا ، والاختبارات غير الباضعة لا تقدم معلومات محددة ؛ عندما تكون هناك حاجة ملحة لتأكيد أو استبعاد التشخيص ، على سبيل المثال في حالة مريض حاد ؛ وعندما يمنع استعمال مضاد للتخثر.

تصوير الشرايين الرئوية لا يزال أدق طريقة لتشخيص الانسداد الرئوي (PE)، ولكن الحاجة لذلك تنشأ أقل من ذلك بكثير في كثير من الأحيان بسبب حساسية الموجات فوق الصوتية ودوامة CT. إن وجود الشرايين مع عيوب الملء داخل اللمعة أو انخفاض حاد في التدفق أمر إيجابي. وتشمل النتائج المشبوهة من البحوث، ولكن ليس تشخيص الانسداد الرئوي (PE) والانسداد الجزئي للفروع الشرايين الرئوية مع زيادة وخفض عيار القاصي الداني، منطقة المقابل نقص حجم الدم وتأخير في الشريان الداني خلال (وريدي) المرحلة المتأخرة التصوير الشرياني. تأخر شرائح الشرايين الرئة obstruktirovannymi الوريدي وكيل ملء التباين أو مفقود.

علاج الجلطات الدموية في الشريان الرئوي

العلاج الأولي من الانسداد الرئوي (PE) وتشمل العلاج بالأوكسجين لتصحيح نقص الأكسجة والوريد من 0.9٪ المالحة وقابضات الأوعية لعلاج انخفاض ضغط الدم. جميع المرضى الذين يعانون من المشتبه فيهم أو ثبت شديد الانسداد الرئوي (PE) يجب أن يكون المستشفى، ومن الناحية المثالية، ينبغي رصد للكشف عن الحوادث القلبية الوعائية طويلة الخطيرة التي تهدد الحياة في 24-48 ساعة الأولى، وتشمل المعالجة اللاحقة العلاج المضاد للتخثر وإزالة الجلطة في بعض الأحيان.

إزالة الخثرة

وينبغي النظر في تحلل أو إزالة الجلطة في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم. كما يمكن إعطاؤه للمرضى الذين لديهم علامات سريرية و / أو تخطيط كهربية القلب و / أو تخطيط صدى القلب للحمل الزائد أو البطين الأيمن ، ولكن البيانات التي تدعم هذا النهج ليست مطلقة. يتم التوصل إلى القضاء على خثرة مع استخدام استئصال القمل أو الوريد العلاج الخثرات.

استئصال الصمة المنصوص عليها لمرضى الانسداد الرئوي (PE)، والتي هي على وشك توقف القلب أو التنفس (ثابت ضغط الدم الانقباضي <90 ملم زئبق. V. بعد إدارة السوائل وO ₂ -therapy، أو إذا لزم الأمر العلاج الرافعة للضغط). شفط أو صمة تجزئة عن طريق القسطرة في الشريان الرئوي تقليل الإصابة بالأمراض استئصال الصمة الجراحية، ولكن مزايا هذه الطريقة لم يثبت. من المحتمل أن يساعد استئصال الغشاء الجراحي على تحسين البقاء في المرضى الذين يعانون من الجلطات الدموية الشريانية الشديدة (PE) ، ولكنه غير متاح على نطاق واسع ويرتبط بارتفاع معدل الوفيات. يعتمد قرار إجراء عملية زراعة الخلايا واختيار التقنية على القدرات والخبرات المحلية.

علاج التخثر من منشط البلازمينوجين الأنسجة (TPA)، ستربتوكيناز أو يوروكيناز يوفر وسيلة غير الغازية بسرعة لاستعادة تدفق الدم الرئوي، ولكن من المثير للجدل، وفائدة بعيدة إلى حد كبير يفوق خطر النزيف. Thrombolytics تسريع قرار التغيرات الشعاعية واستعادة وظيفة الدورة الدموية (معدل ضربات القلب، وظيفة البطين الأيمن) وتمنع دون الجسيم المعاوضة القلب في المرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي (PE)، ولكن لا يحسن البقاء على قيد الحياة. يوصي بعض الكتاب thrombolytics للمرضى سوي ضغط الدم مع الانسداد الرئوي (PE) مع وجود علامات تخطيط صدى القلب والداني (كبير) والانسداد الرئوي أو اختلال البطين الأيمن بسبب الانسداد الرئوي (PE) أو مرض موجود مسبقا. يوصي الآخرين العلاج التخثر في المرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي ضخمة (PE) (انخفاض ضغط الدم، نقص الأكسجة أو عرقلة 2 أو أكثر من الشرايين الأسهم). وتشمل موانع مطلقة لالجلطات السكتة الدماغية النزفية السابقة؛ نزيف نشط من أي مصدر ؛ الصدمة داخل الجمجمة أو جراحة في غضون شهرين. ثقب حديث من الفخذ أو الشريان الرئيسي الآخر ؛ نزيف الجهاز الهضمي، بما في ذلك التجارب الإيجابية الدم غامض (<6 أشهر)؛ والإنعاش القلبي الرئوي. وتشمل موانع النسبية لعملية جراحية مؤخرا (<10 يوما)، وهو أهبة النزفية (قصور على سبيل المثال، الكبد)، والحمل، وارتفاع ضغط الدم الشديد (ضغط الدم الانقباضي> 180 أو DBP> 110 مم زئبق. V.).

لالجلطات يمكن استخدامها ستربتوكيناز، يوروكيناز، وalteplase (المؤتلف TPA). لم يظهر أي من هذه الأدوية ميزة واضحة على الآخرين. وسائط عن طريق الوريد القياسية - 250000 وحدة دولية ستربتوكيناز أكثر من 30 دقيقة، ثم ضخ موسعة من 100000 وحدة دولية في الساعة لمدة 24 ساعة؛ urokinase 4400 U / kg لأكثر من 10 دقائق ، تابع 4400 U / kg / h لمدة 12 ساعة ؛ أو alteplase 100 ملغ تابع الإدارة لأكثر من 2 ساعة، تليها الإدارة إضافية من 40 ملغ لمدة 4 ساعات أخرى (10 ملغ / ساعة) أو tenecteplase (الجرعة تعتمد على وزن الجسم، ويجب أن لا تتجاوز الجرعة القصوى 000 10 وحدة دولية 50 ملغ. تدار الجرعة المطلوبة من الدواء عن طريق الحقن الوريدي السريع واحد لمدة 5-10 ق). إذا أظهرت علامات سريرية وكرر عائية الرئوي لا تحلل الجلطة والجرعة الأولية لا يسبب النزيف. نادراً ما يستخدم Streptokinase ، لأنه غالباً ما يسبب ردود فعل تحسسية و pyrogenic ويتطلب إدارة لفترات طويلة.

يجب أن تدار الجرعة التمهيدية الأولية من الهيبارين بالتزامن ، ولكن ينبغي السماح للـ TTV المنشط أن ينخفض بمقدار 1.5-2.5 ضعف مستوى الأساس قبل بداية التسريب المستمر. يستخدم الدمار المباشر للجلطة التخثر عندما تدار على المخدرات عن طريق القسطرة في الشريان الرئوي في بعض الأحيان في المرضى الذين يعانون من انسداد رئوي واسع (PE)، أو للمرضى الذين يعانون من موانع النسبية لالجلطات النظامية، ولكن هذا النهج لا يمنع الجلطات النظامية. في حالة حدوث نزيف ، يمكن إيقافه كليًا عن طريق cryoprecipitate أو البلازما الطازجة المجمدة وعن طريق ضغط مواقع الأوعية الدموية المتاحة.

علاج مضاد للتخثر

نظرًا لأن الجلطات الوريدية نادراً ما تشبع تمامًا ، يتم وصف العلاج المضاد للتجلط بشكل عاجل ، من أجل منع حدوث زيادة في الجلطة المتبقية والانسداد. يجب أن يخضع المرضى الذين يشاركون مع مضادات التخثر أو الذين يحدث الجلطات الدموية على الرغم من منع تخثر الدم العلاجي لموضع الترشيح عن طريق الجلد في الوريد الأجوف السفلي.

الهيبارين غير المجزأ أو أو منخفضة الوزن الجزيئي، هو الدعامة الأساسية لعلاج الخثار الوريدي العميق الحاد والانسداد الرئوي (PE) وينبغي أن تدار على الفور في التشخيص، أو في أقرب وقت ممكن إذا كان الاشتباه السريري عالية. ويرتبط عدم كفاية علاج منع تخثر الدم في ال 24 ساعة الأولى مع زيادة خطر الانسداد الرئوي المتكرر لمدة 3 أشهر. يعجل الهيبارين تأثير مضاد الثرومبين -3 ، وهو مثبط لعوامل التخثر. له الهيبارين غير المجزأ أيضا مضاد الثرومبين الثالث، التهابات بوساطة التي قد تسهم في تنظيم الجلطة وتقليل تخثر الدم. غير المجزأ البلعة الهيبارين وضخ المخصصة وفقا لبروتوكول، وتحقيق تنشيط PTT 1،5-2،5 مرات أعلى من السيطرة الطبيعية. الإدارة تحت الجلد من انخفاض الهيبارين الوزن الجزيئي (LMWH) هي فعالة مثل إدارة الهيبارين غير المجزأ ويسبب أقل الصفيحات. بسبب طويلة نصف العمر لهذا الدواء مفيد لعلاج مرضى العيادات الخارجية مع بتجلط وريدي عميق ويعزز التفريغ في وقت مبكر من المرضى الذين هم تحت العلاج منع تخثر الدم مع الوارفارين.

كل الهيبارين يمكن أن يسبب النزيف، نقص الصفيحات، شرى، ونادرا، تخثر الدم أو الحساسية المفرطة. الاستخدام المطول للالهيبارين قد يسبب نقص بوتاسيوم الدم، وزيادة مستويات انزيمات الكبد، وهشاشة العظام. يتم فحص المرضى للنزيف المحتمل من خلال دراسات متكررة لاختبار الدم السريري واختبارات الدم الكامن في البراز. النزيف الناجم عن تنقص معالجة المفرط، وتعيين يمكن وقفها تصل إلى 50 ملغ من بروتامين في 5000 U الهيبارين غير المجزأ (أو 1 ملغ في 20 مل محلول ملحي تدار لأكثر من 10-20 دقيقة لLMWH، على الرغم من أنه لم يحدد الجرعة الصحيحة، منذ البروتامين يثبط جزئيا فقط تعطيل عامل LMWH Xa). يجب أن يستمر العلاج مع الهيبارين أو LMWH حتى يتحقق منع تخثر الدم عن طريق الفم عن طريق الوارفارين. استخدام LMWH أثناء العلاج المضاد للتخثر لفترة طويلة بعد الانسداد الرئوي الحاد (PE) لم تتم دراسته، ولكن من المرجح أن تكون محدودة بسبب التكلفة وتعقيد التطبيق مقارنة مع تناوله عن طريق الفم من الوارفارين.

الوارفارين هو الدواء عن طريق الفم من خيار لعلاج تخثر على المدى الطويل في جميع المرضى، ما عدا النساء والمرضى الحوامل مع الجلطات الدموية الوريدية جديد أو التدريجي خلال فترة العلاج مع الوارفارين. استخدام إعداد يبدأ بجرعة من شكل أقراص 5-10 ملغ لكل 1 مرة واحدة يوميا في أول 48 ساعة من بداية تنقص معالجة فعالة، أو في حالات نادرة، والمرضى الذين يعانون من نقص البروتين C، إلا بعد hypocoagulation العلاجية أن يتحقق. الهدف العلاجي هو عادة MHO في غضون 2-3.

يجب على الأطباء وصف الوارفارين أن نكون حذرين من المخدرات التفاعلات متعددة، بما في ذلك التفاعلات مع الأعشاب وصفة طبية. المرضى الذين يعانون من عوامل خطر عابر للتخثر وريدي عميق أو انسداد رئوي (PE) (على سبيل المثال، وجود كسر أو التدخل الجراحي) قد تتوقف عن تناول الدواء بعد 3-6 أشهر. المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر الدائم (على سبيل المثال، hypercoagulation) دون عوامل الخطر المحددة أو بعد تكرار الخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي، يجب أن تأخذ الوارفارين لمدة 6 أشهر على الأقل، أو ربما لمدى الحياة، إلا إذا مضاعفات العلاج المتقدمة . في منخفضة المخاطر المرضى في الكثافة المنخفضة الوارفارين عين الوقت (لدعم MHO في نطاق 1،5-2،0)، ويمكن أن تكون آمنة وفعالة لمدة 2-4 سنوات على الأقل، ولكن هذا الوضع يتطلب دليلا آخر على السلامة قبل مما يمكن التوصية به. النزيف هو أكثر المضاعفات المتكررة للعلاج بالوارفارين. المرضى كبار السن من 65 عاما، وبعد أن الأمراض المرتبطة بها (وبخاصة مرض السكري، واحتشاء عضلة القلب مؤخرا، الهيماتوكريت <30٪، الكرياتينين> 1.5 ملغ / دل) من المحتمل أن تكون الأكثر عرضة للخطر وتاريخ من السكتة الدماغية أو نزيف الجهاز الهضمي. النزيف يمكن وقفها بالكامل من قبل الإدارة تحت الجلد أو عن طريق الفم من 2،5 حتي 10 ملغ من فيتامين K، وفي الحالات الشديدة، والبلازما الطازجة المجمدة. فيتامين ك يمكن أن يسبب التعرق والألم المحلي ونادراً ، الحساسية المفرطة.

صياغة أدنى مرشح الوريد الأجوف (فلتر الأجوف، KF) المخصصة للمرضى الذين يعانون من موانع kantikoagulyantnoy العلاج والجلطات مع الانسداد المتكرر لمنع تخثر الدم الكافي، أو بعد استئصال الصمة الرئوية. هناك عدة أنواع من الفلاتر التي تختلف في الحجم واستبدالها. يتم وضع المرشح عن طريق قسطرة من الأوردة الوداجية الداخلية أو الفخذ. الموقع الأمثل - أقل بقليل من مدخل الأوردة الكلوية. الفلاتر تقلل من مضاعفات الانسداد التجلطي الحادة وتحت الحاد ، ولكنها ترتبط بمضاعفات لاحقة. على سبيل المثال ، يمكن أن تتطور الضمانات الوريدية وتوفر مسارًا جانبيًا يمكن من خلاله الانسداد الرئوي (PE) التطور حول الفلتر. المرضى الذين يعانون من المتكررة بتجلط وريدي عميق أو خطر المزمن بتجلط وريدي عميق بالتالي قد لا تزال تتطلب منع تخثر الدم. توفر المرشحات بعض الحماية طالما لا تختفي موانع لمنع تخثر الدم. على الرغم من الاستخدام الواسع للمرشحات ، فإن فعالية منع الانصمام الرئوي لم يتم دراستها وإثباتها.

[8], [9], [10], [11], [12]

الوقاية من الجلطات الدموية في الشريان الرئوي

الوقاية من الجلطات الدموية في الشريان الرئوي (PE) يعني الوقاية من الخثار الوريدي العميق. الحاجة تعتمد على المخاطر التي يعاني منها المريض. هناك حاجة ماسة للمرضى والمرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية ، خاصةً العظام ، ويجب تحديد معظم هؤلاء المرضى قبل تشكل جلطة دموية. يتم منع الانسداد الرئوي (PE) عن طريق تعيين جرعة منخفضة الهيبارين غير المجزأ (UFH)، LMWH، الوارفارين، مضادات التخثر الجديدة، وأجهزة ضغط والتخزين.

يعتمد اختيار الدواء أو الجهاز على مدة العلاج ، وموانع الاستعمال ، والتكاليف النسبية وسهولة الاستخدام.

تدار NDNPH بجرعة قدرها 5000 U.sub.2 تحت الجلد قبل ساعتين من الجراحة وكل 8-12 ساعة بعد ذلك لمدة 7-10 أيام أو حتى يصبح المريض تماما الإسعافية. يجب أن يتلقى المرضى الذين لا يخضعون لعملية جراحية 5000 وحدة من الخلايا الجذعية تحت الجلد كل 12 ساعة إلى أجل غير مسمى أو حتى يختفي الخطر.

جرعة LMWH يعتمد على المخدرات: 30 ملغ الإنيكسوبارين تحت الجلد كل 12 ساعة، dalteparin 2500 IU 1 مرة في اليوم الواحد وtinzaparin بجرعة 3500 وحدة دولية 1 مرة في اليوم الواحد - وهذا ثلاثة فقط من عدد وافر من LMWH نفس القدر من الفعالية لا تقل NDNFG في منع عميق التخثر الوريدي والانصمام الرئوي (PE).

عادة ما يكون الوارفارين فعالاً وآمناً بجرعة تتراوح من 2-5 مليغرام مرة في اليوم أو بجرعة معدلة للحفاظ على MHO ضمن 1.5-2.

مضادات التخثر الجديدة بما في ذلك هيرودين (تحت الجلد الثرومبين المانع المباشر)، ximelagatran (melagatran، المانع الثرومبين المباشر عن طريق الفم)، وdanaparoid وفوندابارينوكس، والتي هي مثبطات انتقائية عامل شى أثبتت فعالية في بتجلط وريدي عميق ومنع الانسداد الرئوي (PE)، ولكنها تتطلب مزيدًا من التحقيق لتحديد ربحيتها وسلامتها فيما يتعلق بالهيبارين والوارفارين. الأسبرين هو أكثر فعالية من العلاج الوهمي، ولكن أقل من جميع الأدوية الأخرى المتاحة للوقاية من الخثار الوريدي العميق والانسداد الرئوي (PE).

يوفر ضغط هوائي متقطع (PKI) ضغط خارجي إيقاعي للساقين أو من السيقان إلى الفخذين. وهو أكثر فعالية للوقاية من الحنجرة من الحنجرة الوريدية القريبة ، وبالتالي يعتبر غير فعال بعد التدخل الجراحي في مفصل الورك أو الركبة. هو بطلان PKI في المرضى الذين يعانون من السمنة ويمكن نظريا تسبب انسداد رئوي في المرضى الذين ثبتوا الذين طوروا تخثر وريدي عميق كتم أو الذين لم يتلقوا العلاج الوقائي.

جوارب مرنة تخرج لها فعالية مشكوك فيها ، باستثناء المرضى الجراحية منخفضة المخاطر. ومع ذلك ، فإن الجمع بين الجوارب والتدابير الوقائية الأخرى يمكن أن يكون أكثر فعالية من أي من هذه التدابير وحدها.

بالنسبة للتدخلات الجراحية ذات المخاطر العالية للانسداد الجلدي الوريدي ، مثل عمليات تقويم العظام على مفصل الورك والطرف السفلي ، فإن تعيين NDNPH والأسبرين غير كاف ؛ يوصى باستخدام LMWH وجرعة مختارة من الوارفارين. في استبدال الركبة الاصطناعية ، فإن الحد من المخاطر الذي توفره LMWH و PKI يمكن مقارنته ، يتم النظر في الجمع للمرضى الذين يعانون من مخاطر سريرية مصاحبة. عند جراحة العظام ، يمكن البدء بإعطاء العقاقير في فترة ما قبل الجراحة ، ويجب أن يستمر تناول الأدوية في هذا البرنامج لمدة 7 أيام على الأقل بعد العملية. في بعض المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية جدا من كل من الجلطات الدموية الوريدية والنزيف ، فإن وضع التليف الكيسي الوريدي هو إجراء وقائي.

ويرتبط أيضا ارتفاع وتيرة الجلطات الدموية الوريدية مع بعض أنواع التدخلات جراحة الأعصاب ، وإصابة الحبل الشوكي الحاد و polytrauma. على الرغم من استخدام أساليب فيزيائية (PKI ، جوارب مرنة) في مرضى جراحة الأعصاب بسبب الخوف من النزف داخل الجمجمة ، ربما يكون LMWH بديلاً مقبولاً. قد يكون الجمع بين PKI و LMWH أكثر فعالية من أي من هاتين الطريقتين لوحدهما في المرضى المعرضين للخطر. بيانات محدودة تدعم مجموعة من PKI ، جوارب مرنة و LMWH لإصابات الحبل الشوكي أو Polytrauma. للمرضى من مخاطر عالية جدا ، يمكن النظر في صياغة CF.

أكثر الحالات غير الجراحية شيوعًا والتي يشار فيها إلى الوقاية من الخثار الوريدي العميق هي احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية الإقفارية. NIDPH فعالة في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. إذا لم يتم استخدام مضادات التخثر ، يمكن استخدام PKI أو جوارب مرنة أو كليهما. يمكن للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية استخدام NDHNH أو LMWH. مفيد PKI ، جوارب مرنة أو كليهما يمكن أن تكون معا.

توصيات لبعض الحالات الأخرى غير الجراحية تشمل NDHNH لمرضى قصور القلب. جرعات معدَّلة من الوارفارين (MHO 1.3-1.9) للمرضى الذين يعانون من سرطان الثدي النقيلي والوارفرين 1 مغ / يوم لمرضى السرطان الذين يعانون من قسطرة وريدية مركزية.

توقعات

الجلطات الدموية في الشريان الرئوي (PE) لديها توقعات مخيبة للآمال. ما يقرب من 10 ٪ من المرضى الذين يعانون من انسداد رئوي (PE) يموت في غضون ساعة. من أولئك الذين نجوا من الساعة الأولى ، يتم تشخيص وعلاج حوالي 30 ٪ فقط ؛ أكثر من 95 ٪ من هؤلاء المرضى على قيد الحياة. وهكذا ، تحدث معظم الحالات الفتاكة للانسداد الرئوي (PE) في المرضى الذين لا يتم تشخيصهم أبدًا ، وأفضل الفرص لتقليل الوفيات في مجال تحسين التشخيص ، وليس العلاج. المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد التجلطي المزمن يشكلون نسبة صغيرة جدا من المرضى الباقين على قيد الحياة مع انسداد رئوي (PE). العلاج بالعقاقير المضادة للتخثر يقلل من حدوث تكرار الانسداد الرئوي (PE) إلى ما يقرب من 5 ٪ في جميع المرضى.

[13], [14], [15]