ألم في الصدر

يمكن أن تُسبب حالات طبية مختلفة ألمًا في الصدر، بما في ذلك أمراض الجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية. ويمكن أن يُحاكي الألم الناتج عن أمراض المريء الذبحة الصدرية.

يُشخَّص ما يقرب من 50% من المرضى الذين يخضعون لتقييم المريء بسبب ألم الصدر بمرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD). تشمل اضطرابات المريء الأخرى المرتبطة بألم الصدر العدوى (البكتيرية، الفيروسية، أو الفطرية)، والأورام، واضطرابات الحركة (مثل اضطرابات الحركة المريئية المفرطة، وتعذر الارتخاء المريئي، وتشنج المريء المنتشر).

قد يكون سبب ألم الصدر المريئي هو زيادة حساسية المستقبلات العصبية في المريء (فرط الحساسية الحشوية) أو زيادة النبضات الواردة الطبيعية (الألم العضلي) في النخاع الشوكي أو الجهاز العصبي المركزي.

تقييم ألم الصدر

نظرًا لأن الأعراض متشابهة، يخضع العديد من المرضى المصابين بأمراض المريء لفحص القلب (بما في ذلك تصوير الشرايين التاجية) لاستبعاد أمراض القلب؛ ويخضع بعض المرضى المصابين بأمراض الشريان التاجي لفحص الجهاز الهضمي لاستبعاد أمراض المريء.

سوابق المريض

يمكن أن يكون ألم الصدر الناتج عن المريء أو القلب متشابهًا جدًا. في كلتا الحالتين، قد يكون ألم الصدر شديدًا جدًا ومرتبطًا بمجهود بدني. يمكن أن تستمر نوبات الألم من بضع دقائق إلى عدة ساعات، وتتكرر على مدار عدة أيام.

يُعتبر الألم الحارق في منطقة القلب ألمًا حارقًا صاعدًا خلف القص، وقد ينتشر إلى الرقبة أو الحلق أو الوجه. يحدث عادةً بعد تناول الطعام أو عند الانحناء. قد يترافق الألم الحارق في منطقة القلب مع ارتجاع محتويات المعدة إلى الفم، ما يؤدي إلى حرقة المعدة. تحدث حرقة المعدة إذا تهيج الجزء السفلي من المريء بسبب الحمض. يشير الشعور الحارق المعتاد في منطقة القلب إلى الارتجاع المعدي المريئي؛ ومع ذلك، يعتبر بعض المرضى "الألم الحارق في القلب" مجرد إزعاج بسيط خلف عظمة القص، وقد يشككون في أهمية هذا العرض.

ألم البلع هو عرض مؤلم يحدث عند مرور أطعمة أو مشروبات ساخنة أو باردة عبر المريء، ويشير في المقام الأول إلى وجود مرض في المريء. يحدث مع أو بدون عسر البلع. يوصف الألم بأنه إحساس حارق أو ألم ضاغط في الصدر.

عسر البلع هو شعور بصعوبة مرور الطعام عبر المريء، وعادةً ما يرتبط باضطراباته. غالبًا ما يشكو مرضى اضطرابات حركة المريء من عسر البلع وألم عند البلع.

الفحص البدني

هناك عدد من الأعراض التي تميز آلام الصدر كنتيجة لأمراض المريء.

استطلاع

يتطلب الشعور بعدم الراحة في منطقة الصدر إجراء تخطيط كهربائي للقلب طارئ، وتصويرًا بالأشعة السينية للصدر، وحسب عمر المريض وأعراضه وعوامل الخطر، قد يتطلب الأمر إجراء تخطيط كهربائي للقلب مع إجهاد، أو دراسات جهازية مع اختبارات إجهاد. في حال استبعاد أمراض القلب، يُوصف علاج عرضي، يتبعه فحص إضافي.

يجب أن يبدأ تقييم الجهاز الهضمي بالفحص التنظيري أو الشعاعي. قد تساعد مراقبة درجة الحموضة (pH) في العيادات الخارجية (لاستبعاد ارتجاع المريء) وقياس ضغط المريء في تحديد اضطرابات حركية المريء. قد يساعد اختبار حساسية عتبة ضغط البالون، المستخدم في بعض المراكز، في تحديد فرط الحساسية الحشوية. في حال اكتشاف فرط الحساسية، قد يكون من المفيد تقييم الحالة النفسية والاجتماعية وتوقع تطور الاضطرابات النفسية (مثل اضطراب الهلع والاكتئاب).

أسباب ألم الصدر

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ألم الصدر العصبي

من نواحٍ عديدة، تنطبق مبادئ مماثلة للتشخيص السريري على ما يُسمى بآلام الصدر العصبية (وآلام القلب). ويمكن تصنيفها، مثل آلام البطن، إلى ثلاث فئات رئيسية.

1. المتلازمات الفقرية، والمتلازمات الفقرية المولدة للفقرات، والمتلازمات العضلية اللفافية: تشوهات العمود الفقري الجنفية، والحدابية وغيرها (مرض باجيت، التهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل الروماتويدي وغيرها)؛ التهاب الفقرات؛ انفتاق القرص؛ تضيق القناة الشوكية؛ متلازمة الوجوه؛ هشاشة العظام؛ لين العظام؛ متلازمات العضلات التوترية واللفافة العضلية في منطقة العضلات الأخمصية، والعضلات الصدرية الكبرى والصغرى؛ اعتلال القرص؛ أمراض المفصل القصي الغضروفي (متلازمة تيتز)؛ إصابات العضلات والأربطة في الصدر (بما في ذلك ما بعد الجراحة)؛ آلام العضلات الروماتيزمية.
2. الأسباب العصبية: انفتاق القرص الصدري، اعتلال الجذور العصبية، الأورام خارج الجافية (النقيلية والأولية) وداخل الجافية، التشوهات الوعائية، الأكياس الجلدية والبشرانية، الأورام الشحمية، أورام البطانة العصبية، التهاب العقد الهربسية، النخاع الشوكي، التصلب المتعدد، التهاب النخاع المستعرض، التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي، اعتلال النخاع الإشعاعي، اعتلال النخاع الورمي، اعتلال الأعصاب بين الضلوع.
3. الألم الصدري النفسي: في صورة متلازمة فرط التنفس (متلازمة رهاب القلب)، نوبة الهلع، الاكتئاب المقنع، اضطرابات التحويل.
4. ألم الصدر الناجم عن أمراض الأعضاء الحشوية (أمراض القلب والأوعية الدموية الكبيرة؛ أمراض الصدر وأعضاء المنصف). هذا النوع من ألم الصدر أقل شيوعًا بتسع مرات من الأنواع الثلاثة الأولى.

كما هو الحال في ألم البطن العصبي، يتطلب ألم الصدر العصبي تشخيصًا تفريقيًا مع مصادر ألم الصدر الحشوية. وتشمل هذه المصادر: ألم في منطقة القلب، ألم في منطقة المعدة، ألم في الاثني عشر، ألم في التهاب البنكرياس، ألم في منطقة المثانة، التهاب الزائدة الدودية، في منطقة الأعضاء التناسلية، وفي تشريح الأبهر.

وأخيرا، قد يكون ألم الصدر مرتبطا بتعاطي المخدرات.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج او معاملة آلام في الصدر

إذا لم يكن سبب ألم الصدر معروفًا، يشمل العلاج العرضي حاصرات قنوات الكالسيوم في حالة خلل حركة المريء، أو _{حاصرات مستقبلات} الهيستامين 2 ، أو مثبطات مضخة البروتون في حالة احتمال الإصابة بارتجاع المريء. قد يكون العلاج النفسي (مثل تقنيات الاسترخاء، والتنويم المغناطيسي، والعلاج السلوكي المعرفي) فعالًا في الحالات التي يكون فيها القلق عاملًا مسببًا. وأخيرًا، إذا تكررت الأعراض أو أصبحت مُعيقة، فقد تكون مضادات الاكتئاب منخفضة الجرعة فعالة، حتى لو لم تكن آلية ظهور أعراض ألم الصدر واضحة.

تكتيكات الطبيب عندما يأتي إليه مريض يعاني من ألم في الصدر:

• التاريخ المرضي الأساسي؛
• الفحص البدني؛
• بحث إضافي؛
• تخطيط كهربية القلب؛
• اختبارات الإجهاد (اختبار قوى الدراجة، اختبار الخطوة)؛
• اختبار النتروجليسرين، اختبار الأنابريلين؛
• فحوصات الدم (الأنزيمات، CPK، ALT، AST، الكوليسترول، مؤشر البروثرومبين).

دراسات أخرى: تخطيط صدى القلب؛ تخطيط كهربية القلب عبر المريء (TEC)؛ دراسات الجهاز الهضمي؛ تنظير المعدة والاثني عشر الليفي (FGDS)؛ الاختبارات النفسية.

خوارزمية التشخيص: تقييم شدة الألم وشدته؛ التركيز على التشخيصات الأكثر وضوحا؛ إجراء تقييم مستهدف للتاريخ الطبي والفحص والدراسات مع توضيح التشخيص لاحقًا؛ النظر في إمكانية العلاج التجريبي.

يتم علاج آلام الصدر بعد مجموعة من الدراسات السريرية اللازمة: في حالة آلام الذبحة الصدرية، من الضروري وصف الأدوية المضادة للذبحة الصدرية (النترات) لعلاج نقص التروية، والوقاية من تطور اضطراب الدورة الدموية التاجية الحاد (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم، إلخ)؛ في حالة الألم العصبي والفقري - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، طرق العلاج غير الدوائية؛ في حالة أمراض الرئتين، وأعضاء المنصف، وتجويف البطن - العلاج المناسب للأمراض المحددة.

الأخطاء

التشخيص الخاطئ: أحد الأخطاء الأكثر شيوعاً وخطورة التي يرتكبها الأطباء عند علاج المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر هو التشخيص الخاطئ للذبحة الصدرية الحادة.

عندما يحدث خطأ في التشخيص، هناك ثلاثة سيناريوهات رئيسية يمكن أن تحدث.

في الحالة الأولى، يُدرك الطبيب أن ألم صدر المريض ناتج عن مرض الشريان التاجي، ولكنه مع ذلك لا يصف العلاج المناسب. على سبيل المثال، قد تُوصف أدوية مضادة للذبحة الصدرية للمريض الذي يعاني من أعراض جديدة أو متفاقمة، بينما يكون الحل الأمثل هو إحالته إلى المستشفى.

في الحالة الثانية، لدى مريض يعاني من أعراض ذبحة صدرية نموذجية، يستبعد الطبيب الإصابة بمرض الشريان التاجي بناءً على نتائج تخطيط القلب أثناء الراحة. وكما ذكرنا سابقًا، غالبًا ما لا يُظهر تخطيط القلب أي تشوهات قابلة للتشخيص حتى لدى المرضى الذين يعانون من نقص تروية واضح أو نوبة قلبية.

النوع الثالث يشمل مرضى يعانون من ألم صدري غير نمطي، ولا يعتبر الطبيب نقص تروية الشريان التاجي سببًا محتملًا لألم الصدر لديهم. عادةً ما يعاني هؤلاء المرضى من شكاوى تشبه أعراض عسر الهضم أو أمراض الرئة، ويركز الطبيب على هذه التشخيصات دون الأخذ في الاعتبار احتمالية الإصابة بأمراض القلب.

نقص العلاج. غالبًا ما يفشل الأطباء في وصف الأدوية المناسبة للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بمرض الشريان التاجي. وتنطبق هذه المشكلة بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المزمن، ولديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب، والذين يُنصحون بتناول حاصرات بيتا والأسبرين للوقاية من المزيد من النوبات التاجية. وقد أظهرت العديد من الدراسات أن أطباء الرعاية الأولية (أطباء الباطنة وأطباء الأسرة) لا يصفون هذه الأدوية للعديد من هؤلاء المرضى.

أظهرت الدراسات أن النساء المصابات بأمراض الشرايين التاجية يتلقين علاجًا أقل كثافة من الرجال الذين يعانون من نفس الأعراض السريرية. قد يكون هذا الميل إلى نقص العلاج أحد أسباب كون نتائج النوبات التاجية الحادة أسوأ لدى النساء منها لدى الرجال.

الفشل في إدارة الاستجابة العاطفية للمريض. يستجيب العديد من المرضى والأطباء لألم الصدر بدافع الخوف وعدم اليقين. قد يؤدي الفشل في تشخيص ألم الصدر وعلاجه إلى عواقب غير مقصودة. يخشى المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر من إصابتهم بمرض يهدد حياتهم، وعندما يُشخص الأطباء مرضًا غير مهدد للحياة، يجب عليهم شرح سبب الأعراض وطمأنة المريض بصحة التشخيص. ويترك الأطباء الذين يفشلون في القيام بذلك المرضى مع أسئلة عالقة قد تُسبب لهم ضائقة نفسية وتؤدي إلى استخدام غير ضروري للموارد الطبية، حيث غالبًا ما يستمر المرضى في طلب إجابات من أخصائيين آخرين.