داء الانسداد الرئوي المزمن (COPD)

يتميز مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) بانسداد مجرى الهواء القابل للعكس جزئيًا والذي يحدث بسبب استجابة التهابية غير طبيعية للتعرض للسموم، وغالبًا دخان السجائر.

يُعد نقص ألفا-أنتيتريبسين وملوثات العمل المختلفة أسبابًا أقل شيوعًا لهذا المرض لدى غير المدخنين. تتطور الأعراض على مر السنين - السعال المُنتج للبلغم وضيق التنفس؛ وضعف التنفس والصفير من الأعراض الشائعة. قد تتفاقم الحالات الشديدة بفقدان الوزن، واسترواح الصدر، وفشل البطين الأيمن، وفشل الجهاز التنفسي. يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي، والفحص السريري، وتصوير الصدر بالأشعة السينية، واختبارات وظائف الرئة. يُعالج باستخدام موسعات الشعب الهوائية والجلوكوكورتيكويدات؛ ويُعطى العلاج بالأكسجين عند الحاجة. يتوفى حوالي 50% من المرضى خلال 10 سنوات من التشخيص.

يشمل مرض الانسداد الرئوي المزمن التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن وانتفاخ الرئة. ويُعاني العديد من المرضى من علامات وأعراض كلتا الحالتين.

التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن هو التهاب شعبي مزمن مصحوب بانسداد في تدفق الهواء. يُعرّف التهاب الشعب الهوائية المزمن (ويُسمى أيضًا متلازمة زيادة إفراز البلغم المزمن) بأنه سعال مُنتج للبلغم يستمر لمدة 3 أشهر على الأقل خلال عامين متتاليين. يتحول التهاب الشعب الهوائية المزمن إلى التهاب شعبي انسدادي مزمن إذا ظهرت أدلة على انسداد تدفق الهواء في قياسات التنفس. التهاب الشعب الهوائية الربوي المزمن هو حالة متداخلة ومتشابهة تتميز بسعال مُنتج للبلغم مزمن، وأزيز، وانسداد جزئي في تدفق الهواء قابل للعكس لدى المدخنين الذين لديهم تاريخ من الربو. في بعض الحالات، يصعب التمييز بين التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن والتهاب الشعب الهوائية الربوي.

انتفاخ الرئة هو تلف أنسجة الرئة، مما يؤدي إلى فقدان مرونتها وتدمير الحواجز السنخية وتمدد شعاعي للمجاري الهوائية، مما يزيد من خطر انهيارها. يؤدي فرط انتفاخ الرئتين، وتقييد تدفق الهواء، إلى إعاقة مرور الهواء. تتوسع الفراغات الهوائية، وقد تتطور في النهاية إلى فقاعات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة لمرض الانسداد الرئوي المزمن

في عام 2000، كان عدد المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن في الولايات المتحدة حوالي 24 مليون شخص، شُخِّص منهم 10 ملايين فقط. وفي العام نفسه، كان مرض الانسداد الرئوي المزمن رابع أكبر سبب للوفاة (119,054 حالة، مقارنةً بـ 52,193 حالة عام 1980). بين عامي 1980 و2000، ارتفعت وفيات مرض الانسداد الرئوي المزمن بنسبة 64% (من 40.7 إلى 66.9 لكل 100,000 نسمة).

تزداد معدلات الانتشار والإصابة والوفيات مع التقدم في السن. ويكون الانتشار أعلى لدى الرجال، لكن معدلات الوفيات الإجمالية متشابهة بين الرجال والنساء. وترتفع معدلات الوفيات والإصابة عمومًا بين البيض والعمال ذوي الياقات الزرقاء والأشخاص ذوي المستويات التعليمية المنخفضة؛ ويعزى ذلك على الأرجح إلى ارتفاع معدلات التدخين في هذه الفئات. ولا يبدو أن الحالات العائلية من مرض الانسداد الرئوي المزمن مرتبطة بنقص ألفا-أنتيتريبسين (مثبط ألفا-أنتي بروتياز).

يتزايد معدل الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن عالميًا نتيجةً لزيادة التدخين في الدول غير الصناعية، وانخفاض معدلات الوفيات الناجمة عن الأمراض المُعدية، وانتشار استخدام وقود الكتلة الحيوية. وقد تسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن في وفاة ما يُقدر بنحو 2.74 مليون شخص حول العالم عام 2000، ومن المتوقع أن يصبح من بين أكثر خمسة أمراض فتكًا في العالم بحلول عام 2020.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

ما الذي يسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن؟

يُعد تدخين السجائر عامل الخطر الرئيسي في معظم الدول، مع أن حوالي 15% فقط من المدخنين يُصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن الظاهر سريريًا؛ ويُعدّ تاريخ التدخين لمدة 40 عامًا أو أكثر مؤشرًا مُسبقًا للإصابة به. يُعدّ دخان حرق الوقود الحيوي للطهي المنزلي عاملًا مُسببًا مهمًا في الدول النامية. يُعاني المدخنون الذين يُعانون من تفاعلية سابقة في مجرى الهواء (تُعرّف بأنها زيادة الحساسية لاستنشاق كلوريد الميثاكولين)، حتى في غياب الربو السريري، من خطر أعلى للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن مُقارنةً بالأفراد غير المُصابين به. يُساهم انخفاض وزن الجسم، وأمراض الجهاز التنفسي لدى الأطفال، والتدخين السلبي، وتلوث الهواء، والملوثات المهنية (مثل غبار المعادن أو القطن) أو المواد الكيميائية (مثل الكادميوم) في خطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن أهميتها ضئيلة مُقارنةً بتدخين السجائر.

تلعب العوامل الوراثية دورًا أيضًا. يُعدّ نقص ألفا-أنتيتريبسين، وهو الاضطراب الوراثي الأكثر دراسة، سببًا مؤكدًا لانتفاخ الرئة لدى غير المدخنين، ويؤثر على قابلية الإصابة بالمرض لدى المدخنين. ترتبط تعددات الأشكال في جينات هيدرولاز الإيبوكسيد الميكروسومي، وبروتين رابط فيتامين د، وIL-1p، ومضاد مستقبلات IL-1 بانخفاض سريع في حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1) في مجموعات سكانية مختارة.

لدى الأفراد ذوي الاستعداد الوراثي، يُحفز التعرض للاستنشاق استجابة التهابية في المجاري الهوائية والحويصلات الهوائية، مما يؤدي إلى تطور المرض. يُعتقد أن هذه العملية تحدث من خلال زيادة نشاط البروتياز وانخفاض نشاط مضاد البروتياز. في عملية إصلاح الأنسجة الطبيعية، تُدمر بروتيازات الرئة - إيلاستاز العدلات، وميتالوبروتيناز الأنسجة، والكاثيبسين - الإيلاستين والنسيج الضام. ويتوازن نشاطها مع مضادات البروتياز - ألفا-أنتيتريبسين، ومثبط ليكوبروتيناز الإفراز الظهاري التنفسي، وإيلافين، ومثبط ميتالوبروتيناز الأنسجة المصفوفي. لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، تُفرز العدلات النشطة والخلايا الالتهابية الأخرى البروتيازات أثناء الالتهاب؛ ويتجاوز نشاط البروتياز نشاط مضاد البروتياز، مما يؤدي إلى تدمير الأنسجة وزيادة إفراز المخاط. يؤدي تنشيط العدلات والبلعميات أيضًا إلى تراكم الجذور الحرة، وأنيونات الأكسجين الفائق، وبيروكسيد الهيدروجين، مما يُثبط الإنزيمات المضادة للبروتينات، ويُسبب تشنجًا قصبيًا، ووذمة مخاطية، وزيادة إفراز المخاط. وكما هو الحال في العدوى، يلعب الضرر التأكسدي الناتج عن العدلات، وإطلاق الببتيدات العصبية المُحفِّزة للتليف (مثل بومبيزين)، وانخفاض إنتاج عامل نمو بطانة الأوعية الدموية دورًا في التسبب في المرض.

تستعمر البكتيريا، وخاصةً المستدمية النزلية ، المجاري الهوائية السفلية المعقمة عادةً لدى حوالي 30% من مرضى الانسداد الرئوي المزمن النشط. وفي المرضى ذوي الحالات الأكثر شدة (مثلاً، بعد دخولهم المستشفى سابقاً)، تُعزل الزائفة الزنجارية بكثرة. ويشير بعض الخبراء إلى أن التدخين وانسداد المجاري الهوائية يؤديان إلى انخفاض تصفية المخاط في المجاري الهوائية السفلية، مما يزيد من احتمالية الإصابة بالعدوى. كما تؤدي العدوى المتكررة إلى تفاقم الاستجابة الالتهابية، مما يُسرّع من تطور المرض. ومع ذلك، ليس من الواضح ما إذا كان استخدام المضادات الحيوية على المدى الطويل يُبطئ من تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى المدخنين الأكثر عرضة للإصابة.

السمة المرضية الفسيولوجية الرئيسية لمرض الانسداد الرئوي المزمن هي محدودية تدفق الهواء الناتجة عن انتفاخ الرئة و/أو انسداد مجرى الهواء نتيجة زيادة إفراز المخاط، واحتباس البلغم، و/أو التشنج القصبي. تزيد مقاومة مجرى الهواء من جهد التنفس، وكذلك فرط انتفاخ الرئة. قد يؤدي فرط التنفس إلى نقص التهوية السنخي مع نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون، على الرغم من أن نقص الأكسجين ينتج أيضًا عن عدم توافق التهوية/التروية (V/Q). يُصاب بعض المرضى في مراحل متقدمة من المرض بنقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون المزمن. يزيد نقص الأكسجين المزمن من توتر الأوعية الدموية الرئوية، والذي، إذا انتشر، يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتصلب القلب الرئوي. قد يؤدي إعطاء الأكسجين في هذه الحالة إلى تفاقم فرط ثاني أكسيد الكربون لدى بعض المرضى عن طريق تقليل الاستجابة التنفسية لنقص الأكسجين، مما يؤدي إلى نقص التهوية السنخي.

تشمل التغيرات النسيجية ارتشاحات التهابية حول القصبات، وتضخم العضلات الملساء في القصبات الهوائية، وتضرر الفراغات الهوائية نتيجة فقدان هياكل الحويصلات الهوائية وتدمير الحاجز. تتجمع الفراغات السنخية المتضخمة أحيانًا لتشكل فقاعة، تُعرف بأنها فراغ هوائي يزيد قطره عن سم واحد. قد تكون الفقاعة فارغة تمامًا أو قد تشمل مناطق من أنسجة الرئة، وتتقاطع معها في مناطق انتفاخ الرئة المتقدم؛ وقد تشغل الفقاعات أحيانًا نصف الصدر بالكامل.

أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن

يستغرق تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن سنوات. عادةً ما يكون السعال المنتج للبلغم أول علامة لدى المرضى في الأربعينيات والخمسينيات من العمر الذين يدخنون أكثر من 20 سيجارة يوميًا لأكثر من 20 عامًا. أما ضيق التنفس التدريجي، أو المستمر، أو الزفيري، أو الذي يتفاقم أثناء التهابات الجهاز التنفسي، فيظهر في نهاية المطاف عند بلوغ المرضى سن الخمسين. عادةً ما تتطور أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن بسرعة لدى المرضى الذين يستمرون في التدخين والذين يتعرضون للتبغ بشكل أكبر طوال حياتهم. أما الصداع الصباحي، والذي يشير إلى فرط ثاني أكسيد الكربون الليلي أو نقص الأكسجين، فيتطور في مراحل متأخرة من المرض.

يتميز مرض الانسداد الرئوي المزمن بنوبات حادة دورية، مصحوبة بتفاقم الأعراض. يكاد يكون من المستحيل تحديد سبب محدد لأي تفاقم، ولكن غالبًا ما تُعزى التفاقمات إلى التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية أو التهاب الشعب الهوائية البكتيري الحاد. مع تقدم مرض الانسداد الرئوي المزمن، تميل التفاقمات إلى أن تصبح أكثر تكرارًا (بمعدل ثلاث نوبات سنويًا). من المرجح أن يعاني المرضى الذين أصيبوا بتفاقم من نوبات متكررة.

تشمل أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن الصفير، وزيادة تهوية الرئتين التي تتجلى في ضعف أصوات القلب والتنفس، وزيادة القطر الأمامي الخلفي للصدر (الصدر البرميلي). يفقد مرضى انتفاخ الرئة المبكر الوزن ويعانون من ضعف العضلات بسبب عدم الحركة؛ ونقص الأكسجين؛ وإطلاق وسطاء الالتهاب الجهازي مثل عامل نخر الورم (TNF)-a؛ وزيادة معدل الأيض. تشمل أعراض المرض المتقدم التنفس بشفتين منكمشتين، وتأثر العضلات الإضافية مع انكماش متناقض للمسافات بين الضلوع السفلية (علامة هوفر)، والزرقة. تشمل أعراض القلب الرئوي تمدد الوريد الرقبي؛ وانقسام الصوت القلبي الثاني مع مكون رئوي بارز؛ ونفخة ثلاثية الشرفات ووذمة محيطية. يُعد ارتفاع البطين الأيمن نادرًا في مرض الانسداد الرئوي المزمن بسبب فرط التهوية الرئوية.

يحدث استرواح الصدر العفوي أيضًا في كثير من الأحيان نتيجة لتمزق الفقاعة ويُشتبه في حدوثه لدى أي مريض مصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن الذي تتدهور حالته الرئوية بسرعة.

تشمل الأمراض الجهازية التي قد يكون لها مكون من انتفاخ الرئة و/أو انسداد تدفق الهواء الذي يحاكي وجود مرض الانسداد الرئوي المزمن عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، وداء الساركويد، ومتلازمة سجوجرن، والتهاب القصيبات المسدودة، والتهاب الأوعية اللمفاوية، والحبيبات الحمضية.

تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن

يُقترح التشخيص من خلال التاريخ المرضي والفحص السريري ونتائج التصوير، ويُؤكد باختبارات وظائف الرئة. يشمل التشخيص التفريقي الربو، وقصور القلب، وتوسع القصبات. يُخلط أحيانًا بسهولة بين مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو. يُميز الربو عن مرض الانسداد الرئوي المزمن من خلال التاريخ المرضي وإمكانية عكس انسداد مجرى الهواء في اختبارات وظائف الرئة.

[ 13 ]، [ 14 ]

اختبارات وظائف الرئة

ينبغي على المرضى المشتبه بإصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن الخضوع لاختبارات وظائف الرئة لتأكيد انسداد تدفق الهواء وتحديد شدته وقابليته للانعكاس. كما يُعد اختبار وظائف الرئة ضروريًا لتشخيص تطور المرض لاحقًا ومراقبة الاستجابة للعلاج. الاختبارات التشخيصية الرئيسية هي: FEV، وهو حجم الهواء الخارج بقوة في الثانية الأولى بعد الشهيق الكامل؛ والسعة الحيوية القسرية (FVC)، وهو الحجم الإجمالي للهواء الخارج بأقصى قوة؛ وحلقة الحجم والتدفق، وهي تسجيل متزامن لقياس تدفق الهواء وحجمه أثناء الزفير والشهيق الأقصى القسري.

يشير الانخفاض في FEV1 وFVC ونسبة FEV1/FVC إلى انسداد مجرى الهواء. تُظهر حلقة التدفق-الحجم انخفاضًا في الجزء الزفيري. ينخفض FEV1 بما يصل إلى 60 مل/سنة لدى المدخنين، مقارنةً بانخفاض تدريجي يتراوح بين 25 و30 مل/سنة لدى غير المدخنين، بدءًا من سن 30 عامًا تقريبًا. أما لدى المدخنين في منتصف العمر، والذين لديهم بالفعل FEV1 منخفض، فإن الانخفاض يتقدم بسرعة أكبر. عندما ينخفض FEV1 إلى أقل من حوالي 1 لتر، يُصاب المرضى بضيق التنفس عند ممارسة الرياضة؛ وعندما ينخفض FEV1 إلى أقل من حوالي 0.8 لتر، يكون المرضى معرضين لخطر نقص الأكسجة وفرط ثاني أكسيد الكربون ومرض القلب الرئوي. يمكن قياس FEV1 وFVC بسهولة باستخدام أجهزة قياس التنفس في العيادة، ويشيران إلى شدة المرض لارتباطهما بالأعراض والوفيات. تختلف المستويات الطبيعية وفقًا لعمر المريض وجنسه وطوله.

لا تُجرى اختبارات وظائف رئوية إضافية إلا في حالات معينة، مثل جراحة تقليل حجم الرئة. تشمل الاختبارات الأخرى التي يُمكن فحصها زيادة السعة الرئوية الكلية، والسعة الوظيفية المتبقية، والحجم المتبقي، والتي قد تُساعد في التمييز بين مرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض الرئة التقييدية التي تنخفض فيها هذه المعايير؛ مثل انخفاض السعة الحيوية، وانخفاض سعة انتشار أول أكسيد الكربون في نفس واحد (DBC). يُعد انخفاض سعة انتشار أول أكسيد الكربون في نفس واحد غير محدد، وينخفض في اضطرابات أخرى تُلحق الضرر بالأوعية الدموية الرئوية، مثل مرض الرئة الخلالي، ولكنه قد يُساعد في التمييز بين مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو، حيث تكون سعة انتشار أول أكسيد الكربون في نفس واحد طبيعية أو مرتفعة.

تقنيات تصوير مرض الانسداد الرئوي المزمن

يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية سمةً مميزةً، وإن لم يكن تشخيصيًا. تشمل التغيرات المتوافقة مع انتفاخ الرئة فرط انتفاخ الرئة، والذي يتجلى بتسطيح الحجاب الحاجز، وضيق ظل القلب، وتضيق سريع في الأوعية الدموية في منطقة نقير الحجاب الحاجز (في الإسقاط الأمامي الخلفي)، وتضخم الحيز الهوائي خلف القص. يؤدي تسطيح الحجاب الحاجز الناتج عن فرط الانتفاخ إلى زيادة الزاوية بين القص والحجاب الحاجز الأمامي إلى أكثر من 90 درجة في التصوير الشعاعي الجانبي، مقارنةً بالزاوية الطبيعية البالغة 45 درجة. تشير الفقاعات الشفافة للأشعة التي يزيد قطرها عن سم واحد، والمحاطة بعتامات منتشرة مقوسة، إلى تغيرات حادة موضعيًا. تشير التغيرات النفخية السائدة في قواعد الرئة إلى نقص ألفا1-أنتيتريبسين. قد تبدو الرئتان طبيعيتين أو شديدتي الشفافية بسبب فقدان النسيج الحشوي. قد تكون صور الأشعة السينية للصدر لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن طبيعية أو تظهر تعزيزًا ثنائيًا للقاعدة للمكون القصبي الوعائي.

يتوافق تضخم الفرج مع تضخم الشرايين الرئوية المركزية المُلاحظ في ارتفاع ضغط الدم الرئوي. قد يُحجب توسع البطين الأيمن المُلاحظ في القلب الرئوي بزيادة محتوى الهواء الرئوي، أو قد يُرى كتوسع خلف القص في ظل القلب أو توسع في ظل القلب المستعرض، مقارنةً بصور الصدر الشعاعية السابقة.

يمكن أن تساعد بيانات التصوير المقطعي المحوسب في توضيح التغيرات التي تظهر في تصوير الصدر بالأشعة السينية، والتي يُشتبه في أنها أمراض كامنة أو مُعقدة، مثل الالتهاب الرئوي، أو داء الرئة السُّفْر، أو سرطان الرئة. يساعد التصوير المقطعي المحوسب في تقييم مدى انتشار انتفاخ الرئة من خلال تقييم أو تحليل توزيع كثافة الرئة بصريًا. يمكن أن تكون هذه المعايير مفيدة في التحضير لجراحة تقليل حجم الرئة.

دراسات إضافية لمرض الانسداد الرئوي المزمن

يجب قياس مستويات ألفا-أنتيتريبسين لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا والمصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن المصحوب بأعراض، وكذلك لدى غير المدخنين من جميع الأعمار المصابين بهذا المرض للكشف عن نقص ألفا-أنتيتريبسين. تشمل العوامل الأخرى التي تدعم نقص ألفا-أنتيتريبسين وجود تاريخ عائلي للإصابة المبكرة بمرض الانسداد الرئوي المزمن أو أمراض الكبد في مرحلة الطفولة المبكرة، وانتفاخ الرئة في الفص السفلي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن المرتبط بالتهاب الأوعية الدموية الإيجابي لـ ANCA. يجب تأكيد انخفاض مستويات ألفا-أنتيتريبسين ظاهريًا.

غالبًا ما يُجرى تخطيط كهربية القلب لاستبعاد الأسباب القلبية لضيق التنفس، وعادةً ما يكشف عن انخفاض منتشر في جهد QRS مع محور قلبي عمودي ناتج عن زيادة التهوية الرئوية وزيادة سعة الموجة أو انحراف متجه الموجة نحو اليمين بسبب تمدد الأذين الأيمن لدى المرضى المصابين بانتفاخ رئوي حاد. يُلاحظ وجود تضخم في البطين الأيمن، وانحراف المحور نحو اليمين > 110 درجة دون وجود انسداد فرع الحزمة الأيمن. يتجلى تسرع القلب الأذيني متعدد البؤر، وهو اضطراب نظم قد يصاحب مرض الانسداد الرئوي المزمن، على شكل تسرع نظم مصحوب بموجات P متعددة الأشكال وفترات PR متغيرة.

يُعد تخطيط صدى القلب مفيدًا أحيانًا لتقييم وظيفة البطين الأيمن وارتفاع ضغط الدم الرئوي، على الرغم من صعوبته التقنية لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن. يُطلب إجراء هذا الفحص غالبًا عند الاشتباه في وجود مرض مصاحب في البطين الأيسر أو الصمامات.

إن تعداد الدم الكامل له قيمة تشخيصية قليلة في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن ولكن قد يكشف عن كثرة كريات الدم الحمراء (Hct > 48%)، مما يعكس نقص الأكسجين المزمن في الدم.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تشخيص تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن

يجب على المرضى الذين يعانون من تفاقمات مصحوبة بزيادة في التنفس، وخمول، وانخفاض تشبع الأكسجين في الدم (O2) عند قياس التأكسج، إجراء قياس غازات الدم الشرياني لتحديد كمية نقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون. قد يتزامن فرط ثاني أكسيد الكربون مع نقص الأكسجين. لدى هؤلاء المرضى، غالبًا ما يوفر نقص الأكسجين دافعًا أكبر للتهوية مقارنةً بفرط ثاني أكسيد الكربون (وهو أمر طبيعي)، وقد يؤدي العلاج بالأكسجين إلى تفاقم فرط ثاني أكسيد الكربون عن طريق تقليل الاستجابة التنفسية لنقص الأكسجين وزيادة نقص التهوية.

تُعرّف قيم الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني (PaO2) الأقل من 50 مم زئبق، أو الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون الشرياني (Pa-CO2) الأعلى من 50 مم زئبق، في حالات حموضة الدم التنفسية، بالفشل التنفسي الحاد. ومع ذلك، يعيش بعض مرضى الانسداد الرئوي المزمن مع هذه القيم لفترات طويلة.

غالبًا ما يُطلب تصوير الصدر بالأشعة السينية لاستبعاد الالتهاب الرئوي أو استرواح الصدر. في حالات نادرة، قد يكون سبب الارتشاح لدى مريض يتلقى جلوكوكورتيكويدات جهازية مزمنة هو الالتهاب الرئوي الناتج عن الرشاشيات.

يُعد البلغم الأصفر أو الأخضر مؤشرًا موثوقًا على وجود العدلات فيه، مما يشير إلى وجود استعمار بكتيري أو عدوى. عادةً ما يكشف صبغة غرام عن العدلات ومزيج من الكائنات الحية، غالبًا ما تكون بكتيريا ثنائية موجبة الجرام (العقدية الرئوية) و/أو بكتيريا سلبية الجرام (المستدمية النزلية). تسبب بعض أنواع البكتيريا الفموية البلعومية الأخرى، مثل موراكسيلا (برانهاميلا) النزلية، تفاقمات أحيانًا. في المرضى المقيمين في المستشفى، قد يكشف فحص صبغة غرام والزرع عن وجود بكتيريا سلبية الجرام مقاومة (مثل الزائفة الزنجارية)، أو نادرًا عن عدوى بالمكورات العنقودية إيجابية الجرام.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن

يهدف علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر إلى منع تفاقم المرض والحفاظ على وظائف الرئة الطبيعية على المدى الطويل من خلال العلاج الدوائي والعلاج بالأكسجين، والإقلاع عن التدخين، وممارسة الرياضة، وتحسين التغذية، وإعادة التأهيل الرئوي. يُنصح بالعلاج الجراحي لمرض الانسداد الرئوي المزمن لدى مرضى محددين. يشمل علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن علاج كل من المرض المزمن المستقر وتفاقم المرض.

العلاج الدوائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن

موسعات الشعب الهوائية هي الركيزة الأساسية للسيطرة على مرض الانسداد الرئوي المزمن؛ وتشمل هذه الأدوية ناهضات بيتا المستنشقة ومضادات الكولين. ينبغي على أي مريض يُعاني من أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن استخدام أدوية من إحدى الفئتين أو كليهما، وكلاهما متساوٍ في الفعالية. في العلاج الأولي، غالبًا ما يعتمد الاختيار بين ناهضات بيتا قصيرة المفعول، أو ناهضات بيتا طويلة المفعول، أو مضادات الكولين (التي تتميز بتوسيع قصبي أكبر)، أو مزيج من ناهضات بيتا ومضادات الكولين على التكلفة، وتفضيلات المريض، والأعراض. هناك الآن أدلة على أن الاستخدام المنتظم لموسعات الشعب الهوائية يُبطئ تدهور وظائف الرئة، وأن هذه الأدوية تُخفف الأعراض بسرعة وتُحسّن وظائف الرئة وأدائها.

في علاج الأمراض المزمنة المستقرة، يُفضّل استخدام أجهزة الاستنشاق بالجرعات المُقاسة أو أجهزة الاستنشاق بالمسحوق الجاف على العلاج المنزلي بالبخاخات؛ إذ تتلوث أجهزة الاستنشاق المنزلية بسرعة بسبب عدم اكتمال تنظيفها وتجفيفها. يجب تعليم المرضى الزفير قدر الإمكان، واستنشاق الرذاذ ببطء للوصول إلى السعة الرئوية الكاملة، وحبس أنفاسهم لمدة 3-4 ثوانٍ قبل الزفير. تضمن الفواصل توزيعًا مثاليًا للدواء على المجاري الهوائية البعيدة، مما يُقلل من أهمية تنسيق تنشيط البخاخ مع الاستنشاق. بعض الفواصل لا تسمح للمريض بالاستنشاق إذا استنشق بسرعة كبيرة.

تُرخي مُنبهات بيتا العضلات الملساء في الشعب الهوائية وتُزيد من تصفية الظهارة الهدبية. عادةً ما يُفضّل استخدام بخاخ سالبوتامول، بخّتان (100 ميكروغرام/جرعة) من جهاز استنشاق مُقاس الجرعة، من 4 إلى 6 مرات يوميًا، نظرًا لانخفاض تكلفته؛ فالاستخدام المنتظم لا يُقدّم أي ميزة تُضاهي الاستخدام عند الحاجة، وله آثار جانبية أكثر. تُفضّل مُنبهات بيتا طويلة المفعول للمرضى الذين يُعانون من أعراض ليلية أو لمن يجدون صعوبة في استخدام جهاز الاستنشاق بشكل مُتكرر؛ يُمكن استخدام مسحوق سالميتيرول، بخّة واحدة (50 ميكروغرام) مرتين يوميًا، أو مسحوق فورموتيرول (تيربوهالر 4.5 ميكروغرام، 9.0 ميكروغرام، أو إيرولايزر 12 ميكروغرام) مرتين يوميًا، أو فورموتيرول MDI 12 ميكروغرام مرتين يوميًا. قد تكون الأشكال المسحوقة أكثر فعالية للمرضى الذين يُعانون من صعوبة في التنسيق عند استخدام جهاز الاستنشاق المُقاس الجرعة. يجب توعية المرضى بالفرق بين المستحضرات قصيرة المفعول وطويلة المفعول، لأن استخدامها عند الحاجة أو أكثر من مرتين يوميًا يزيد من خطر الإصابة باضطرابات نظم القلب. الآثار الجانبية شائعة مع أي منبهات بيتا، وتشمل الرعشة، والأرق، وتسارع القلب، ونقص بوتاسيوم الدم الخفيف.

تُرخي مضادات الكولين العضلات الملساء في القصبات الهوائية من خلال التثبيط التنافسي لمستقبلات المسكارين. يُستخدم بروميد الإبراتروبيوم بشكل شائع نظرًا لانخفاض تكلفته وتوافره؛ ويُعطى على شكل نفثتين إلى أربع بخات كل 4-6 ساعات. يتميز بروميد الإبراتروبيوم ببداية تأثير أبطأ (خلال 30 دقيقة؛ ويصل إلى ذروة تأثيره خلال ساعة إلى ساعتين)، لذلك غالبًا ما يُعطى مُنشِّط بيتا معه في جهاز استنشاق مُركَّب أو بشكل منفصل كدواء إنقاذ أساسي. تيوتروبيوم، وهو مضاد كولين رباعي طويل المفعول، ينتقائي لمستقبلات M1 وM2، ولذلك قد يكون له ميزة على بروميد الإبراتروبيوم لأن حصار مستقبلات M (كما هو الحال مع بروميد الإبراتروبيوم) قد يحد من توسع القصبات. الجرعة 18 ميكروغرام مرة واحدة يوميًا. تيوتروبيوم غير متوفر في جميع الدول. أثبتت دراسات واسعة النطاق فعالية تيوتروبيوم في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، كدواء يُبطئ بشكل موثوق انخفاض معدل FEV1 لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن المعتدل، وكذلك لدى المدخنين الذين استمروا في التدخين والذين توقفوا عنه، والأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. يُحسّن الاستخدام طويل الأمد للتيوتروبيوم جودة حياة مرضى الانسداد الرئوي المزمن، بغض النظر عن شدته، ويُقلل من تكرار النوبات وتكرار دخولهم المستشفى، ويُقلل من خطر الوفاة. تشمل الآثار الجانبية لجميع الأدوية المضادة للكولين اتساع حدقة العين، وعدم وضوح الرؤية، وجفاف الفم.

تُثبّط الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة التهاب مجرى الهواء، وتُعكِس تثبيط مستقبلات بيتا، وتُثبّط إنتاج السيتوكينات والليوكوترينات. لا تُغيّر هذه الأدوية نمط تدهور وظائف الرئة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يُواصلون التدخين، إلا أنها تُحسّن وظائف الرئة على المدى القصير لدى بعض المرضى، وتُعزّز تأثير موسّعات الشعب الهوائية، وقد تُقلّل من حدوث تفاقمات مرض الانسداد الرئوي المزمن. تعتمد الجرعة على نوع الدواء؛ على سبيل المثال، فلوتيكازون 500-1000 ميكروغرام يوميًا، وبيكلوميثازون 400-2000 ميكروغرام يوميًا. أظهرت التجارب السريرية العشوائية المُحكمة، التي أُجريت على مدى طويل، زيادةً في خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن، على عكس العلاج طويل الأمد ببوديزونيد + فورموتيرول، الذي لا يزيد من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي.

تُعزى الاختلافات في تطور الالتهاب الرئوي كمضاعفة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يتلقون جرعات ثابتة من الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة لفترات طويلة، إلى اختلاف خصائص الحركية الدوائية للجلوكوكورتيكويدات، مما قد يؤدي إلى تأثيرات سريرية مختلفة. على سبيل المثال، يُطرد بوديزونيد من الجهاز التنفسي أسرع من فلوتيكازون. قد تزداد هذه الاختلافات في التصفية لدى الأفراد الذين يعانون من انسداد كبير، مما يؤدي إلى زيادة تراكم جزيئات الدواء في الجهاز التنفسي المركزي وانخفاض امتصاصه في الأنسجة الطرفية. وبالتالي، قد يُطرد بوديزونيد من الرئتين قبل أن يؤدي إلى انخفاض كبير في المناعة الموضعية وتكاثر البكتيريا، مما يوفر ميزة، حيث أن البكتيريا موجودة باستمرار في الجهاز التنفسي لدى 30-50% من مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين تتراوح حالاتهم بين المتوسطة والشديدة. تشمل المضاعفات المحتملة للعلاج بالستيرويدات إعتام عدسة العين وهشاشة العظام. يجب على المرضى الذين يستخدمون هذه الأدوية على المدى الطويل الخضوع لمراقبة دورية للعين وقياس كثافة العظام، ويجب عليهم تناول كميات إضافية من الكالسيوم وفيتامين د والبيسفوسفونات.

تعتبر مجموعات من مستقبلات بيتا طويلة المفعول (على سبيل المثال، سالبوتامول) والجلوكوكورتيكويد المستنشق (على سبيل المثال، فلوتيكازون) أكثر فعالية من استخدام أي من الدواءين بمفرده في علاج الأمراض المزمنة المستقرة.

يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات الفموية أو الجهازية لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر، ولكن من المرجح أن تكون فعالة في 10-20% فقط من المرضى، وقد تفوق المخاطر طويلة المدى فوائدها. لم تُجرَ مقارنات رسمية بين الجلوكوكورتيكويدات الفموية والاستنشاقية. يجب أن تكون الجرعات الأولية من العوامل الفموية بريدنيزولون 30 ملغ مرة واحدة يوميًا، ويجب مراقبة الاستجابة عن طريق قياس التنفس. إذا تحسن FEV بأكثر من 20%، فيجب تقليل الجرعة تدريجيًا بمقدار 5 ملغ بريدنيزولون أسبوعيًا إلى أقل جرعة تحافظ على التحسن. إذا حدث تفاقم أثناء التخفيض التدريجي، فقد تكون الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة مفيدة، ولكن من المرجح أن توفر العودة إلى جرعة أعلى شفاءً أسرع للأعراض والتعافي من FEV. في المقابل، إذا كانت الزيادة في FEV أقل من 20%، فيجب تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد بسرعة وإيقافها. قد يكون التناوب في الجرعات خيارًا إذا كان يقلل من عدد الآثار الجانبية مع الاستمرار في توفير التأثير اليومي للدواء نفسه.

يلعب الثيوفيلين دورًا ثانويًا في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر وتفاقمه، خاصةً مع توفر أدوية أكثر أمانًا وفعالية. يُخفف الثيوفيلين تشنج العضلات الملساء، ويزيد من تصفية الخلايا الظهارية الهدبية، ويُحسّن وظيفة البطين الأيمن، ويُخفّض مقاومة الأوعية الدموية الرئوية وضغط الدم. آلية عمله غير مفهومة جيدًا، ولكنها على الأرجح تختلف عن آلية عمل مُنبهات بيتا ومضادات الكولين. دوره في تحسين وظيفة الحجاب الحاجز وتقليل ضيق التنفس أثناء ممارسة الرياضة مثير للجدل. للثيوفيلين بجرعات منخفضة (300-400 ملغ يوميًا) خصائص مضادة للالتهابات، وقد يُعزز تأثيرات الجلوكوكورتيكويدات المُستنشقة.

يمكن استخدام الثيوفيلين لدى المرضى الذين لا يستجيبون بشكل كافٍ لأجهزة الاستنشاق، وإذا لوحظت فعالية عرضية للدواء. لا تتطلب تركيزات الدواء في المصل مراقبةً ما دام المريض مستجيبًا، ولا تظهر عليه أعراض سمية، أو قابلًا للتواصل؛ أما تركيبات الثيوفيلين الفموية بطيئة الإطلاق، والتي تتطلب جرعات أقل، فتزيد من الالتزام بالعلاج. السمية شائعة، وتشمل الأرق واضطرابات الجهاز الهضمي، حتى عند انخفاض تركيزات الدم. تميل الآثار الجانبية الأكثر خطورة، مثل عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني والبطيني والنوبات، إلى الحدوث عند تركيزات دموية تزيد عن 20 ملغم/لتر. يتأثر الأيض الكبدي للثيوفيلين بشكل ملحوظ بالعوامل الوراثية، والعمر، والتدخين، واختلال وظائف الكبد، والاستخدام المتزامن لكميات صغيرة من الأدوية، مثل المضادات الحيوية من مجموعة الماكروليد والفلوروكينولون، ومضادات مستقبلات الهيستامين 2 غير المهدئة.

يتم التحقيق في التأثيرات المضادة للالتهابات لمضادات الفوسفوديستيراز-4 (روفلوميباست) ومضادات الأكسدة (N-acetylcysteine) في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن.

العلاج بالأكسجين لمرض الانسداد الرئوي المزمن

يُطيل العلاج بالأكسجين طويل الأمد بقاء مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يكون ضغط الأكسجين لديهم أقل من 55 ملم زئبق باستمرار. يُعد العلاج بالأكسجين المستمر على مدار 24 ساعة أكثر فعالية من العلاج بالأكسجين الليلي لمدة 12 ساعة. يُعيد العلاج بالأكسجين مستوى الهيماتوكريت إلى طبيعته، ويُحسّن الحالة العصبية والنفسية بشكل طفيف، ويعود ذلك على ما يبدو إلى تحسن النوم، ويُقلل من ضعف الدورة الدموية الرئوية. كما يُحسّن العلاج بالأكسجين من قدرة العديد من المرضى على تحمل التمارين الرياضية.

ينبغي إجراء دراسات النوم للمرضى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن المتقدم، والذين لا يستوفون معايير العلاج بالأكسجين طويل الأمد، ولكن يُشير فحصهم السريري إلى إصابتهم بارتفاع ضغط الدم الرئوي مع عدم وجود نقص تأكسج الدم خلال النهار. يمكن النظر في العلاج بالأكسجين الليلي إذا أظهرت دراسات النوم انخفاضًا في تشبع الدم بشكل متقطع بنسبة أقل من 88%. يمنع هذا العلاج تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، ولكن تأثيره على البقاء على قيد الحياة غير معروف.

يجب إعطاء الأكسجين للمرضى الذين يتعافون من مرض تنفسي حاد والذين يستوفون المعايير المذكورة أعلاه، ويجب إعادة فحص قيم الهواء في غرفهم بعد 30 يومًا.

يُعطى الأكسجين عبر قسطرة أنفية بمعدل تدفق كافٍ لتحقيق ضغط أكسجين (PaO2) أكبر من 60 مم زئبق (SaO2 أكبر من 90%)، وعادةً ما يكون 3 لترات/دقيقة في حالة الراحة. يُزوَّد الأكسجين من أجهزة تركيز الأكسجين الكهربائية، أو أنظمة الأكسجين السائل، أو أسطوانات الغاز المضغوط. تُفضَّل أجهزة التركيز، التي تُحد من الحركة ولكنها الأقل تكلفة، للمرضى الذين يقضون معظم وقتهم في المنزل. قد يمتلك هؤلاء المرضى خزانات أكسجين صغيرة كبديل في حالة انقطاع الكهرباء أو للاستخدام المحمول.

تُفضّل أنظمة الأكسجين السائل للمرضى الذين يقضون وقتًا طويلًا خارج المنزل. أسطوانات الأكسجين السائل المحمولة أسهل حملًا وأكبر سعة من أسطوانات الغاز المضغوط المحمولة. تُعد أسطوانات الهواء المضغوط الكبيرة أغلى وسيلة لتوفير العلاج بالأكسجين، لذا يجب استخدامها فقط في حالة عدم توفر مصادر أخرى. يجب توعية جميع المرضى بمخاطر التدخين أثناء استخدام الأكسجين.

تتيح أجهزة مختلفة للمريض الحفاظ على الأكسجين، على سبيل المثال باستخدام نظام تخزين أو بتزويد الأكسجين فقط أثناء الشهيق. تتحكم هذه الأجهزة في نقص الأكسجين بفعالية أنظمة التزويد المستمر.

يحتاج بعض المرضى إلى الأكسجين الإضافي أثناء السفر الجوي بسبب انخفاض ضغط مقصورة الطائرات التجارية. مرضى الانسداد الرئوي المزمن ذوي الضغط الجوي المحيطي (PAP) الذين لديهم ضغط جوي محيطي للأكسجين أكبر من 68 مم زئبق لديهم متوسط ضغط جوي محيطي للأكسجين أكبر من 50 مم زئبق أثناء الطيران ولا يحتاجون إلى الأكسجين الإضافي. يجب على جميع مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من فرط ثاني أكسيد الكربون أو فقر الدم الشديد (Hct <30) أو أمراض القلب أو الأوعية الدموية الدماغية الكامنة استخدام الأكسجين الإضافي أثناء الرحلات الطويلة ويجب عليهم إخطار شركة الطيران في وقت الحجز. لا يُسمح للمرضى بحمل أو استخدام الأكسجين الخاص بهم. توفر شركات الطيران الأكسجين من خلال نظامها الخاص، ويتطلب معظمها إشعارًا قبل 24 ساعة على الأقل وتأكيدًا من الطبيب للحاجة وتفريغ الأكسجين قبل الرحلة. يجب على المرضى توفير قنيات الأنف الخاصة بهم لأن بعض شركات الطيران توفر أقنعة فقط. يجب ترتيب توفير المعدات في مدينة الوجهة، إذا لزم الأمر، مسبقًا حتى يتمكن المورد من مقابلة المسافر في المطار.

الإقلاع عن التدخين

الإقلاع عن التدخين صعبٌ للغاية وبالغ الأهمية في آنٍ واحد؛ فهو يُبطئ تطور التهاب مجرى الهواء، ولكنه لا يُوقفه. تُحقق أفضل النتائج من خلال استخدام مزيج من أساليب الإقلاع عن التدخين: تحديد موعد للإقلاع، وأساليب تعديل السلوك، والجلسات الجماعية، والعلاج ببدائل النيكوتين (العلكة، أو النظام العلاجي الجلدي، أو جهاز الاستنشاق، أو أقراص الاستحلاب، أو بخاخ الأنف)، والبوبروبيون، والدعم الطبي. يبلغ معدل الإقلاع عن التدخين حوالي 30% سنويًا، حتى مع أكثر الطرق فعالية، وهي مزيج من البوبروبيون والعلاج ببدائل النيكوتين.

العلاج باللقاح

يجب على جميع مرضى الانسداد الرئوي المزمن تلقي لقاح الإنفلونزا سنويًا. يُمكن أن يُقلل لقاح الإنفلونزا من شدة المرض ومعدل الوفيات لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن بنسبة 30-80%. إذا تعذر تطعيم المريض، أو إذا لم تُدرج سلالة الإنفلونزا السائدة في نموذج اللقاح لذلك العام، فإن العلاج الوقائي باستخدام أدوية الوقاية من تفشي الإنفلونزا (أمانتادين، ريمانتادين، أوسيلتاميفير، أو زاناميفير) مناسب أثناء تفشي الإنفلونزا. لقاح المكورات الرئوية متعدد السكاريد له آثار جانبية ضئيلة. يجب إعطاء لقاح المكورات الرئوية متعدد التكافؤ لجميع مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر، ولمرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يُتوقع أن يكون حجم الزفير القسري في الثانية الواحدة (FEV1) أقل من 40%.

النشاط البدني

يمكن تحسين لياقة العضلات الهيكلية المتدهورة بسبب الخمول أو الإقامة المطولة في المستشفى بسبب فشل الجهاز التنفسي من خلال برنامج تمارين تدريجي. يُعد تدريب عضلات الجهاز التنفسي المحددة أقل فائدة من التدريب الهوائي العام. يبدأ برنامج التمارين النموذجي بالمشي البطيء وغير المُثقل على جهاز المشي أو ركوب الدراجة على جهاز قياس جهد الدراجة لبضع دقائق. تتم زيادة مدة وشدة التمرين تدريجيًا على مدار 4 إلى 6 أسابيع حتى يتمكن المريض من ممارسة الرياضة لمدة 20 إلى 30 دقيقة دون توقف مع ضيق تنفس مُتحكم فيه. يمكن للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد عادةً تحقيق المشي لمدة 30 دقيقة بسرعة 1 إلى 2 ميل في الساعة. يجب ممارسة التمارين من 3 إلى 4 مرات في الأسبوع للحفاظ على اللياقة البدنية. تتم مراقبة تشبع الأكسجين وإعطاء الأكسجين التكميلي حسب الحاجة. يُعد تدريب تحمل الطرف العلوي مفيدًا للأنشطة اليومية مثل الاستحمام وارتداء الملابس والتنظيف. يجب تعليم مرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن طرقًا موفرة للطاقة لأداء المهام اليومية وتوزيع أنشطتهم. وينبغي أيضًا مناقشة المشاكل الجنسية وتقديم المشورة بشأن طرق توفير الطاقة لممارسة الجماع.

تَغذِيَة

مرضى الانسداد الرئوي المزمن أكثر عرضة لخطر فقدان الوزن وانخفاض الحالة الغذائية بسبب زيادة إنفاق الطاقة التنفسية بنسبة 15-25%، وارتفاع معدل الأيض بعد الأكل وإنتاج الحرارة (أي التأثير الحراري للتغذية)، ربما لأن المعدة المتمددة تمنع الحجاب الحاجز المسطح أصلاً من النزول وتزيد من عمل التنفس، وزيادة إنفاق الطاقة أثناء أنشطة الحياة اليومية، وعدم التوافق بين تناول الطاقة ومتطلباتها، والآثار الهدمية للسيتوكينات الالتهابية مثل TNF-α. تضعف القوة العضلية الكلية وكفاءة الأكسجين. المرضى الذين يعانون من سوء التغذية لديهم تشخيص أسوأ، لذلك من الحكمة التوصية باتباع نظام غذائي متوازن يحتوي على سعرات حرارية كافية، إلى جانب ممارسة الرياضة، لمنع أو عكس هزال العضلات وسوء التغذية. ومع ذلك، يجب تجنب زيادة الوزن المفرطة، وينبغي أن يسعى المرضى الذين يعانون من السمنة إلى مؤشر كتلة جسم طبيعي أكثر. لم تُظهر الدراسات التي تبحث في مساهمة النظام الغذائي في إعادة تأهيل المرضى أي تحسن في وظائف الرئة أو القدرة على ممارسة الرياضة. لم تتم دراسة دور المنشطات الابتنائية (على سبيل المثال، أسيتات ميجيسترول، أوكساندرولون)، وعلاج هرمون النمو ومضادات عامل نخر الورم في تصحيح الحالة الغذائية وتحسين الحالة الوظيفية والتشخيص في مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل كافٍ.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

إعادة التأهيل الرئوي لمرض الانسداد الرئوي المزمن

تُعدّ برامج إعادة التأهيل الرئوي مُكمّلاً للعلاج الدوائي لتحسين الوظائف الجسدية؛ وتُقدّم العديد من المستشفيات ومرافق الرعاية الصحية برامج إعادة تأهيل رسمية متعددة التخصصات. تشمل إعادة التأهيل الرئوي التمارين الرياضية والتثقيف الصحي وتعديل السلوك. يجب أن يكون العلاج مُصمّماً خصيصاً لكل حالة؛ حيث يتم تثقيف المرضى وعائلاتهم حول مرض الانسداد الرئوي المزمن وعلاجه، ويُشجَّع المريض على تحمّل أقصى قدر من المسؤولية عن صحته. يُساعد برنامج إعادة التأهيل المُتكامل مرضى الانسداد الرئوي المزمن الشديد على التكيّف مع القيود الفسيولوجية، ويُعطيهم أفكاراً واقعية حول إمكانيات تحسين حالتهم.

تتجلى فعالية إعادة التأهيل في زيادة الاستقلالية وتحسين جودة الحياة والقدرة على تحمل التمارين الرياضية. كما يُلاحظ تحسن طفيف في زيادة قوة الأطراف السفلية وقدرتها على التحمل واستهلاك الأكسجين الأقصى. ومع ذلك، لا يُحسّن إعادة التأهيل الرئوي عادةً وظائف الرئة أو يُطيل العمر. لتحقيق تأثير إيجابي، يحتاج المرضى الذين يعانون من أمراض شديدة إلى ثلاثة أشهر على الأقل من إعادة التأهيل، وبعد ذلك يُنصح بمواصلة برامج الصيانة.

تتوفر برامج متخصصة للمرضى الذين يستمرون على أجهزة التنفس الصناعي بعد فشل تنفسي حاد. يمكن فصل بعض المرضى تمامًا، بينما قد يُمنع آخرون من استخدام أجهزة التنفس الصناعي ليوم واحد فقط. في حال توفر الظروف المناسبة في المنزل وتدريب أفراد الأسرة جيدًا، قد يكون من الممكن الخروج من المستشفى على أجهزة التنفس الصناعي.

العلاج الجراحي لمرض الانسداد الرئوي المزمن

تشمل الطرق الجراحية لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد تقليل حجم الرئة وزرعها.

يؤدي تقليل حجم الرئة عن طريق استئصال المناطق الانتفاخية غير النشطة وظيفيًا إلى تحسين تحمل التمارين الرياضية ومعدل الوفيات لمدة عامين في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة الشديد، وخاصة في الرئتين العلويتين، والذين يعانون في البداية من انخفاض تحمل التمارين الرياضية بعد إعادة التأهيل الرئوي.

قد يشعر مرضى آخرون بتحسن في الأعراض وتحسن في الأداء بعد الجراحة، إلا أن معدل الوفيات يبقى ثابتًا أو أسوأ من العلاج الدوائي. النتيجة على المدى الطويل غير معروفة. التحسن أقل شيوعًا من زراعة الرئة. يُعتقد أن التحسن ينتج عن زيادة وظائف الرئة وتحسن وظيفة الحجاب الحاجز ونسبة V/P. تبلغ نسبة الوفيات الجراحية حوالي 5%. أفضل المرشحين لتقليص حجم الرئة هم المرضى الذين يُتوقع أن يكون لديهم FEV1 20-40%، وضغط هواء متوسط أعلى من 20%، وضعف كبير في تحمل التمارين الرياضية، ومرض رئوي غير متجانس في التصوير المقطعي المحوسب مع إصابة سائدة في الفص العلوي، وضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم (PaCO2) أقل من 50 مم زئبق، وغياب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد ومرض الشريان التاجي.

نادرًا ما تكون لدى المرضى فقاعات كبيرة الحجم لدرجة أنها تضغط على الرئة الوظيفية. قد يستفيد هؤلاء المرضى من الاستئصال الجراحي للفقاعات، مما يؤدي إلى اختفاء الأعراض وتحسين وظائف الرئة. بشكل عام، يكون الاستئصال أكثر فعالية للفقاعات التي تشغل أكثر من ثلث نصف الصدر، ويبلغ حجم الزفير القسري (FEV) حوالي نصف الحجم الطبيعي المتوقع. يعتمد تحسن وظائف الرئة على كمية أنسجة الرئة الطبيعية أو غير الطبيعية التي تضغط عليها الفقاعة المستأصلة. تُعد صور الصدر الشعاعية المتسلسلة والتصوير المقطعي المحوسب من أكثر الدراسات فائدة لتحديد ما إذا كانت الحالة الوظيفية للمريض ناتجة عن ضغط الرئة الحيوية بواسطة فقاعة أو انتفاخ رئوي معمم. يشير الانخفاض الملحوظ في معدل الخطر النسبي (RR0) (أقل من 40% متوقع) إلى انتفاخ رئوي واسع الانتشار، ويشير إلى استجابة أكثر اعتدالًا للاستئصال الجراحي.

منذ عام ١٩٨٩، حلّت زراعة الرئة المفردة محل زراعة الرئتين بشكل كبير لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن. المرشحون للزراعة هم المرضى الذين تقل أعمارهم عن ٦٠ عامًا، والذين يُتوقع أن يكون معدل حجم الزفير القسري لديهم أقل من ٢٥٪، أو الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد. الهدف من زراعة الرئة هو تحسين جودة الحياة، نظرًا لندرة زيادة متوسط العمر المتوقع. تتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بعد الزراعة في حالات انتفاخ الرئة بين ٤٥٪ و٦٠٪. يحتاج المرضى إلى علاج مثبط للمناعة مدى الحياة، مما قد يؤدي إلى الإصابة بالعدوى الانتهازية.

علاج التفاقم الحاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن

الهدف المباشر هو ضمان الأكسجين الكافي، وإبطاء تقدم انسداد مجرى الهواء، ومعالجة السبب الكامن وراء تفاقم الحالة.

عادةً ما يكون السبب غير معروف، على الرغم من أن بعض التفاقمات الحادة تنتج عن عدوى بكتيرية أو فيروسية. تشمل العوامل التي تساهم في التفاقمات التدخين، واستنشاق الملوثات المهيجة، وارتفاع مستويات تلوث الهواء. يمكن غالبًا إدارة التفاقمات المتوسطة في العيادات الخارجية إذا سمحت الظروف المنزلية بذلك. يتم إدخال كبار السن والمرضى الضعفاء، والذين يعانون من حالات طبية كامنة، أو تاريخ من فشل الجهاز التنفسي، أو تغيرات حادة في معايير غازات الدم الشرياني، إلى المستشفى للمراقبة والعلاج. يجب إدخال المرضى الذين يعانون من تفاقمات تهدد الحياة مع نقص تأكسج الدم غير المستجيب، أو الحماض التنفسي الحاد، أو عدم انتظام ضربات القلب الجديد، أو تدهور وظيفة الجهاز التنفسي على الرغم من العلاج الداخلي، وكذلك المرضى الذين يحتاجون إلى التخدير للعلاج، إلى وحدة العناية المركزة مع مراقبة تنفسية مستمرة.

الأكسجين

يحتاج معظم المرضى إلى الأكسجين التكميلي، حتى لو لم يكونوا بحاجة إليه بشكل مزمن. قد يؤدي إعطاء الأكسجين إلى تفاقم فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم عن طريق تقليل الاستجابة التنفسية لنقص الأكسجين. يجب إعادة فحص تركيز الأكسجين في هواء الغرفة بعد 30 يومًا لتقييم حاجة المريض إلى الأكسجين التكميلي.

دعم الجهاز التنفسي

التهوية بالضغط الإيجابي غير الباضع [مثل دعم الضغط أو التهوية بالضغط الإيجابي ثنائي المستوى لمجرى الهواء عبر قناع الوجه] هي بديل للتهوية الميكانيكية الكاملة. يُحتمل أن تُقلل التهوية غير الباضعة من الحاجة إلى التنبيب، وتُقصّر مدة الإقامة في المستشفى، وتُخفّض الوفيات لدى المرضى الذين يُعانون من تفاقمات حادة (تُعرّف بأنها درجة حموضة أقل من 7.30 لدى المرضى الذين يتمتعون بديناميكية دموية مستقرة دون توقف تنفسي وشيك). لا يبدو أن التهوية غير الباضعة تُؤثّر على المرضى الذين يُعانون من تفاقمات أقل حدة. مع ذلك، يُمكن النظر في استخدامها في هذه المجموعة من المرضى إذا تدهورت غازات الدم الشرياني رغم العلاج الدوائي الأولي، أو إذا كان المريض مُرشّحًا مُحتملًا للتهوية الميكانيكية الكاملة ولكنه لا يحتاج إلى تنبيب لإدارة مجرى الهواء أو تخدير للعلاج. إذا تدهورت حالة المريض أثناء التهوية غير الباضعة، فيجب النظر في التهوية الميكانيكية الباضعة.

يُعدّ تدهور غازات الدم والحالة النفسية والتعب التدريجي لعضلات الجهاز التنفسي من المؤشرات التي تستدعي التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية. تُناقش خيارات التهوية واستراتيجيات العلاج والمضاعفات في الفصل 65، الصفحة 544. تشمل عوامل خطر الاعتماد على جهاز التنفس الصناعي انخفاض حجم الزفير القسري (FEV) إلى أقل من 0.5 لتر، واستقرار غازات الدم (ضغط الأكسجين في الدم < 50 مم زئبق و/أو ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم > 60 مم زئبق)، وضعف كبير في القدرة على ممارسة الرياضة، وسوء التغذية. لذلك، يجب مناقشة وتوثيق رغبات المريض المتعلقة بالتنبيب والتهوية الميكانيكية.

إذا احتاج المريض إلى تنبيب مطول (مثلاً، لأكثر من أسبوعين)، يُنصح بإجراء ثقب القصبة الهوائية لتوفير الراحة والتواصل والتغذية. مع برنامج تعافي جيد متعدد التخصصات، يشمل الدعم الغذائي والنفسي، يمكن للعديد من المرضى الذين يحتاجون إلى تنفس صناعي طويل الأمد الاستغناء عن الجهاز بنجاح واستعادة مستوى أدائهم السابق.

العلاج الدوائي لمرض الانسداد الرئوي المزمن

ينبغي إعطاء مضادات بيتا ومضادات الكولين و/أو الكورتيكوستيرويدات بالتزامن مع العلاج بالأكسجين (بغض النظر عن كيفية إعطاء الأكسجين) لتقليل انسداد مجرى الهواء.

تُعدّ مُنشِّطات بيتا الركيزة الأساسية للعلاج الدوائي لنوبات التفاقم. وأكثرها استخدامًا هو سالبوتامول بتركيز 2.5 ملغ عبر جهاز الاستنشاق، أو من 2 إلى 4 استنشاقات (100 ميكروغرام/استنشاق) عبر جهاز استنشاق مُقاس بالجرعات كل 2-6 ساعات. يُؤدي الاستنشاق عبر جهاز الاستنشاق المُقاس بالجرعات إلى توسع سريع في القصبات الهوائية؛ ولا يوجد دليل على أن أجهزة الاستنشاق أكثر فعالية من أجهزة الاستنشاق المُقاس بالجرعات.

أثبت بروميد الإبراتروبيوم، وهو أكثر مضادات الكولين شيوعًا، فعاليته في حالات التفاقم الحادة لمرض الانسداد الرئوي المزمن؛ لذا، ينبغي إعطاؤه بالتزامن أو بالتناوب مع ناهضات بيتا عبر جهاز استنشاق مُقاس الجرعة. تتراوح الجرعة بين 0.25 و0.5 ملغ عبر جهاز الاستنشاق، أو من 2 إلى 4 استنشاقات (21 ميكروغرام/نَفَس) عبر جهاز استنشاق مُقاس الجرعة كل 4-6 ساعات. عادةً ما يُعطي بروميد الإبراتروبيوم تأثيرات موسّعة للقصبات الهوائية تُشبه تأثيرات ناهضات بيتا. لم تُثبت القيمة العلاجية للتيوتروبيوم، وهو عامل مضاد للكولين ممتد المفعول.

يجب البدء بتناول الجلوكوكورتيكويدات فورًا لجميع حالات التفاقم، حتى المتوسطة منها. تشمل الخيارات المتاحة بريدنيزولون بجرعة 60 ملغ مرة واحدة يوميًا عن طريق الفم، مع تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى 7-14 يومًا، وميثيل بريدنيزولون بجرعة 60 ملغ مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد، مع تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى 7-14 يومًا. هذه الأدوية متماثلة في التأثيرات الحادة. من بين الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة المستخدمة في علاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، يُنصح باستخدام معلق بوديزونيد كعلاج بالبخاخات بجرعة 2 ملغ مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا مع محاليل موسعات قصبية قصيرة المفعول، ويفضل أن تكون مركبة.

لم تعد الميثيل زانتينات، التي كانت تُعتبر العلاج الأساسي لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، تُستخدم. فسميّتها تفوق فعاليتها.

يُنصح باستخدام المضادات الحيوية لعلاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى المرضى الذين يعانون من بلغم صديدي. يصف بعض الأطباء المضادات الحيوية تجريبيًا عند تغير لون البلغم أو ظهور تغيرات غير محددة في صورة الصدر بالأشعة السينية. لا حاجة لإجراء فحص بكتيري أو بكتيريا قبل وصف العلاج إلا في حالة الاشتباه في وجود كائنات دقيقة غير عادية أو مقاومة. يشمل العلاج المضاد للبكتيريا لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن غير المعقد لدى الأفراد الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا، والذين يُتوقع أن يكون حجم الزفير القسري لديهم أكبر من 50%، تناول جرعة من الأموكسيسيلين 500-100 ملغ 3 مرات يوميًا، أو الماكروليدات من الجيل الثاني (أزيثروميسين 500 ملغ 3 أيام أو كلاريثروميسين 500 ملغ مرتين يوميًا)، أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني أو الثالث (سيفوروكسيم أكسيتيل 500 ملغ مرتين يوميًا، سيفيكسيم 400 ملغ مرة واحدة يوميًا) لمدة 7-14 يومًا، وهي أدوية فعالة وغير مكلفة من الخط الأول. يجب أن يُحدد اختيار الدواء بناءً على نمط حساسية البكتيريا المحلية والتاريخ الطبي للمريض. في معظم الحالات، يبدأ العلاج بالأدوية الفموية. يشمل العلاج المضاد للبكتيريا في حالات التفاقم المعقد لمرض الانسداد الرئوي المزمن مع عوامل خطر، مع FEV 35-50% من القيمة المتوقعة، جرعة 625 ملغ من أموكسيسيلين-كلافولانات البوتاسيوم 3 مرات يوميًا أو 1000 ملغ مرتين يوميًا؛ والفلوروكينولونات (500 ملغ من ليفوفلوكساسين مرة واحدة يوميًا، أو 400 ملغ من موكسيفلوكساسين مرة واحدة يوميًا، أو 320 ملغ من غاتيفلوكساسين مرة واحدة يوميًا). تُعطى هذه الأدوية فمويًا، أو عند الضرورة، وفقًا لمبدأ "العلاج التدريجي" خلال الأيام الثلاثة إلى الخمسة الأولى عن طريق الحقن (أموكسيسيلين-كلافولانات ١٢٠٠ ملغ ٣ مرات يوميًا أو فلوروكينولونات (ليفوفلوكساسين ٥٠٠ ملغ مرة واحدة يوميًا، موكسيفلوكساسين ٤٠٠ ملغ مرة واحدة يوميًا). هذه الأدوية فعالة ضد سلالات المستدمية النزلية والمستدمية النزلية المنتجة للبيتا لاكتاماز، ولكنها لم تكن أفضل من أدوية الخط الأول لدى معظم المرضى. يجب تعليم المرضى كيفية تمييز علامات التفاقم من خلال تغير في البلغم من الطبيعي إلى القيحي، وبدء دورة علاج بالمضادات الحيوية لمدة ١٠-١٤ يومًا. يُنصح بالعلاج الوقائي طويل الأمد بالمضادات الحيوية فقط للمرضى الذين يعانون من تغيرات هيكلية في الرئتين، مثل توسع القصبات أو الفقاعات الملتهبة.

في حالة الاشتباه في الإصابة بـ Pseudomonas spp. و/أو Enterobactereaces spp، يتم إعطاء سيبروفلوكساسين 400 مجم عن طريق الحقن 2-3 مرات في اليوم، ثم عن طريق الفم 750 مجم مرتين في اليوم، أو ليفوفلوكساسين 750 مجم عن طريق الحقن مرة واحدة في اليوم، ثم 750 مجم في اليوم عن طريق الفم، سيفتازيديم 2.0 جم 2-3 مرات في اليوم.

تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن

تشير شدة انسداد تدفق الهواء إلى احتمالية نجاة مرضى الانسداد الرئوي المزمن. ويُعتقد أن معدل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من FEV ≥ 50% أعلى قليلاً منه لدى عامة السكان. وتتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بين 40% و60% تقريبًا لدى FEV 0.75-1.25 لتر؛ وحوالي 30% و40% لدى FEV ≤ 0.75 لتر. وتُقلل أمراض القلب، وانخفاض وزن الجسم، وتسرع القلب أثناء الراحة، وفرط ثاني أكسيد الكربون، ونقص الأكسجين في الدم من فرص البقاء على قيد الحياة، في حين أن الاستجابة الكبيرة لموسعات الشعب الهوائية ترتبط بتحسن فرص البقاء على قيد الحياة. وتشمل عوامل خطر الوفاة لدى المرضى الذين يعانون من تفاقمات حادة تتطلب دخول المستشفى: التقدم في السن، وارتفاع ضغط ثاني أكسيد الكربون، والاستخدام المزمن للكورتيكوستيرويدات الفموية.

غالبًا ما تكون الوفيات الناجمة عن مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى المرضى الذين أقلعوا عن التدخين ناجمة عن أمراض متزامنة، وليس عن تطور المرض الكامن. وعادةً ما تحدث الوفاة نتيجة فشل تنفسي حاد، أو التهاب رئوي، أو سرطان الرئة، أو فشل قلبي، أو انسداد رئوي.