مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)

يتميز مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) بوجود انسداد مجرى الهواء القابل للانعكاس جزئيا بسبب استجابة التهابية مدمرة للسموم ، وغالبا ما يكون دخان السجائر.

إن نقص ألفا-أنتي تريبسين ومجموعة متنوعة من الملوثات المهنية هي أسباب أقل تواترا لتطوير هذا المرض لدى غير المدخنين. على مر السنين ، تتطور الأعراض - السعال المنتج وضيق في التنفس. العلامات المتكررة هي ضعف التنفس والصفير. يمكن أن تكون الحالات الشديدة معقدة بسبب فقدان الوزن ، استرواح الصدر ، فشل البطين الأيمن وفشل الجهاز التنفسي. يعتمد التشخيص على فحوصات الفحص السريري والفحص البدني والأشعة السينية واختبارات وظائف الرئة. العلاج مع موسعات الشعب الهوائية و glucocorticoids ، إذا لزم الأمر ، العلاج بالأكسجين. ما يقرب من 50 ٪ من المرضى يموتون في غضون 10 سنوات من التشخيص.

مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) يشمل التهاب الشعب الهوائية المزمن الانسدادي وانتفاخ الرئة. العديد من المرضى لديهم علامات وأعراض لكلا الحالتين.

التهاب الشعب الهوائية المزمن الانسدادي - التهاب الشعب الهوائية المزمن مع انسداد مجرى الهواء. يُعرَّف التهاب القصبات المزمن (المعروف أيضًا باسم متلازمة إفراز البلغم المزمن بشكل مزمن) بأنه سعال منتج يستمر لمدة 3 أشهر على الأقل لمدة عامين متتاليين. يصبح التهاب القصبات المزمن التهاباً قصبياً مزمناً في الانسداد في حالة تطور علامات التنفس الخاصة بعرقلة مجرى الهواء. التهاب الشعب الهوائية المزمن الربو - مثل، جزئيا حالة تزامنا تتميز سعال منتج المزمن، والتنفس وعكسها جزئيا انسداد مجرى الهواء لدى المدخنين الذين لديهم تاريخ من الربو القصبي. في بعض الحالات ، من الصعب التمييز بين التهاب الشعب الهوائية المزمن الانسدادي والالتهاب الشعبي من الربو الشعبي.

انتفاخ الرئة - هو تدمير حمة الرئة، مما يؤدي إلى فقدان المرونة وتدمير الحاجز السنخية وشعاعي تمتد من الجهاز التنفسي، مما يزيد من خطر انهيار مجرى الهواء. Hyperopia من الرئتين ، والحد من تدفق الجهاز التنفسي يعوق مرور الهواء. تزيد المساحات الهوائية ويمكن ، في التحليل النهائي ، تتحول إلى الثيران.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

علم الأوبئة من HOBE

في عام 2000 ، كان حوالي 24 مليون شخص في الولايات المتحدة يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، تم تشخيص 10 ملايين منهم فقط. وفي نفس العام ، حل مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرتبة الرابعة في عدد أسباب الوفاة (119،054 حالة مقارنة بـ 52،193 حالة في عام 1980). في الفترة من 1980 إلى 2000 ، ارتفع معدل الوفيات من مرض الانسداد الرئوي المزمن بنسبة 64٪ (من 40.7 إلى 66.9 لكل 100000 من السكان).

معدلات انتشار وانتشار ووفيات تزيد مع التقدم في السن. انتشار أعلى بين الرجال ، ولكن معدل الوفيات الإجمالي هو نفسه بالنسبة للرجال والنساء. تكون معدلات المراضة والوفيات أعلى بشكل عام بين أفراد العرق الأبيض ، والعمال ذوي الياقات الزرقاء والأشخاص ذوي المستوى التعليمي المنخفض ؛ ربما هذا يرجع إلى عدد كبير من المدخنين في هذه الفئات من السكان. على ما يبدو ، لا ترتبط حالات العائلة من مرض الانسداد الرئوي المزمن مع وجود نقص من ألفا ، أنتيتريبسين (مثبط مضاد ألفا- antiprotease).

يتزايد حدوث مرض الانسداد الرئوي المزمن في جميع أنحاء العالم بسبب زيادة التدخين في البلدان غير المطورة صناعيا ، وانخفاض في الوفيات بسبب الأمراض المعدية والاستخدام الواسع النطاق للوقود الحيوي. تسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن في حوالي 2.74 مليون حالة وفاة في جميع أنحاء العالم في عام 2000 ، ومن المتوقع أن يصبح واحدا من أكبر الأمراض الخمسة في العالم بحلول عام 2020.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

ما الذي يسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن؟

تدخين السجائر هو أحد عوامل الخطر الرئيسية في معظم البلدان ، على الرغم من أن 15٪ فقط من المدخنين يصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن الواضح. تاريخ استخدام 40 عاما أو أكثر من المثانة النذير بشكل خاص. يعد الدخان الناتج عن حرق الوقود الحيوي لأغراض الطهي المنزلي عاملاً مسببًا للمرض في البلدان المتخلفة. المدخنون مع الإيجاد التفاعل الهوائية (كما هو موضح زيادة الحساسية للكلوريد ميثاكولين استنشاقه) حتى في حالة عدم وجود الربو السريرية لديهم خطر أعلى لتطوير COPD من دون تلك هذه الحالة المرضية. انخفاض وزن الجسم، والتهابات الجهاز التنفسي في مرحلة الطفولة، والتعرض للتدخين السلبي، وتلوث الهواء والملوثات المهنية (مثل المعادن أو غبار القطن) أو المواد الكيميائية (مثل الكادميوم) تسهم في خطر COPD، ولكنها ذات أهمية ضئيلة بالمقارنة مع تدخين السجائر.

العوامل الوراثية مهمة أيضا. اضطراب وراثي أكثر مدروسة - نقص نقص ألفا انتيتريبسين - هو السبب الحقيقي لتطوير انتفاخ الرئة لدى غير المدخنين ويؤثر على قابلية للإصابة بالمرض لدى المدخنين. ويرتبط الجين تعدد الأشكال الميكروسومي الايبوكسيد هيدرولاز، وفيتامين D ملزم البروتين، 11_-1R خصم وIL-1 مستقبلات مع انخفاض سريع في حجم الزفير القسري في الثانية 1 (FEV) في السكان مختارة.

في استنشاق الناس وراثيا آثار يسبب استجابة التهابية في الجهاز التنفسي والحويصلات ، مما يؤدي إلى تطور المرض. من المفترض أن العملية ناتجة عن زيادة في نشاط البروتياز وانخفاض في مضاد البروتياز. في عملية طبيعية لاستعادة أنسجة الرئة البروتيني - الإيلاستاز العدلات، metalloproteinases الأنسجة وcathepsins، الإيلاستين وتدمير النسيج الضام. وفي مقابل نشاطهم من قبل antiproteases - ألفا انتيتريبسين، إفرازية المانع leukoproteinase، التي تنتجها ظهارة الهوائية، elafinom ومثبط أنسجة مصفوفة metalloproteinases. في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، العدلات المنشطة وغيرها من الخلايا الالتهابية تطلق البروتياز أثناء الالتهاب ؛ نشاط البروتيز يتعدى النشاط المضاد للالتهاب ، ونتيجة لذلك ، يحدث تدمير الأنسجة وزيادة إفراز المخاط. تفعيل العدلات والضامة يؤدي أيضا إلى تراكم الجذور الحرة، والأنيونات الفائق وبيروكسيد الهيدروجين، التي تمنع مضاد البروتياز ويسبب تشنج قصبي، وتورم الغشاء المخاطي وزيادة إفراز المخاط. كما العدوى، دورا في التسبب في اللعب neytrofilindutsirovannoe الضرر التأكسدي، وإطلاق سراح نيوروببتيد profibrotic (على سبيل المثال، بومبيزين) وانخفض إنتاج عامل نمو بطانة الأوعية الدموية.

عادة ما تستعمر البكتريا ، وخاصة المستدمية النزلية ، الجهاز التنفسي السفلي المعقم في حوالي 30٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة (على سبيل المثال ، بعد المستشفيات السابقة) غالباً ما يتم إفراز الزائفة الزنجارية. بعض الخبراء يشيرون إلى أن التدخين وعرقلة المسالك الهوائية يؤدي إلى انخفاض مخاطية المخاط في الجهاز التنفسي السفلي ، مما يؤهب للعدوى. تؤدي العدوى المتكررة إلى زيادة الاستجابة الالتهابية ، والتي تسرع من تطور المرض. ومع ذلك ، ليس من الواضح أن الاستخدام المطول للمضادات الحيوية يؤدي إلى إبطاء تقدم مرض الانسداد الرئوي المزمن في المدخنين المعرضين للإصابة.

إن الخاصية المرضية الرئيسية لمرض الانسداد الرئوي المزمن هي تقييد تدفق الهواء الناجم عن انتفاخ الرئة و / أو انسداد مجرى الهواء بسبب زيادة إفراز المخاط ، البلغم و / أو تشنج القصبات. زيادة مقاومة الجهاز التنفسي يزيد من عمل التنفس ، كما يفعل التضخم المفرط للرئتين. زيادة العمل التنفسي يمكن أن يؤدي إلى نقص التهوية الحويصلي مع نقص الأكسجين و hypercapnia ، على الرغم من أن نقص الأكسجين ينتج أيضا عن عدم تطابق التهوية / التروية (W / P). بعض المرضى الذين يعانون من مرض متقدم تطور نقص الأكسجة المزمن و hypercapnia. نقص الأوكسجين المزمن يزيد من نبرة الأوعية الدموية الرئوية ، والتي ، إذا كان لها طابع منتشر ، يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي والقلب الرئوي. الغرض من 02 في هذه الحالة قد يزيد من فرط ثنائي أكسيد الكربون في بعض المرضى عن طريق الحد من استجابة الجهاز التنفسي نقص الأوكسجين ، مما يؤدي إلى نقص التهوية السنخية.

وتشمل التغييرات النسيجية ارتشاحات الالتهاب peribronioolar ، تضخم العضلات الملساء القصبي وتعطل الفضاء الجوي بسبب فقدان الهياكل السنخية وتدمير الحاجز. أحيانا يتم الجمع بين المساحات السنخية المتضخمة في الثور ، والمعروفة باسم المجال الجوي أكثر من 1 سم في القطر. يمكن أن تكون الفقاعة فارغة تمامًا أو تتضمن أقسامًا من أنسجة الرئة ، حيث يتم عبورها في مناطق من انتفاخ الرئة عالي التطور ؛ تحتل الثورات في بعض الأحيان النصف الكامل من الصدر.

أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن

يستغرق سنوات لتطوير وتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن. السعال المنتج عادة ما يكون أول علامة في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 40-50 سنة الذين يدخنون أكثر من 20 سيجارة في اليوم لأكثر من 20 عاما. ضيق في التنفس ، والذي هو تقدمي ، مستمر ، زفير أو يزداد سوءًا خلال عدوى الجهاز التنفسي ، يظهر في نهاية الأمر عند وصول المرضى إلى سن أكثر من 50 عامًا. تتطور أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن عادة بسرعة لدى المرضى الذين يستمرون في التدخين ويتعرضون خلال فترة تعرضهم لمخاطر التدخين. في مراحل لاحقة من المرض ، هناك صداع في الصباح ، مما يدل على فرط ثاني أكسيد الكربون في الليل أو نقص الأكسجة.

في مرض الانسداد الرئوي المزمن يحدث تدهور حاد في الحالة بشكل دوري ، يتجلى في زيادة الأعراض. من المستحيل دائمًا اكتشاف سبب معين لأي تفاقم ، ولكن غالبًا ما تُعزى التفاقم إلى الالتهاب الرئوي الحاد الفيروسي أو التهاب القصبات الجرثومي الحاد. مع تقدم مرض الانسداد الرئوي المزمن ، تميل التفاقم إلى الزيادة (بمعدل ثلاث حلقات في السنة). المرضى الذين عانوا من تفاقم من المحتمل أن يكون لديهم نوبات متكررة من التفاقم.

أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن وتشمل الصفير ، وزيادة النعاس في الرئتين يتجلى من خلال إضعاف القلب والأصوات التنفسية ، وزيادة في حجم الأمامي الخلفي للصدر (برميل الصدر). المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة في وقت مبكر فقدان الوزن وتجربة ضعف العضلات بسبب عدم الحركة ؛ نقص الأكسجين. الإفراج عن وسطاء التهابات الجهازية مثل عامل نخر الورم (TNF) - أ ؛ كثافة الأيض يزيد. تشمل أعراض المرض المهملة التنفس مع الشفتين المنكمتين ، مع ربط العضلات المساعدة بتراجع متناقض للمساحات الوربية السفلية (أعراض هوفر) والأزرقة. تشمل أعراض القلب الرئوي تورم عروق العنق ؛ تقسيم نبرة القلب الثانية مع مكون رئوي تحته خط ؛ الضوضاء من القصور ثلاثي الشرف والوذمة الطرفية. انتفاخ البطين الأيمن نادر في مرض الانسداد الرئوي المزمن بسبب الرئتين مفرط التهوية.

كما أن استرواح الصدر العفوي شائع أيضًا نتيجة لتمزق الفقاعة ويشتبه به في أي مريض يعاني من مرض الانسداد الرئوي المزمن والذي تدهورت حالته الرئوية بشكل حاد.

الجهازية الأمراض تشمل يمكن أن يكون عنصر انتفاخ الرئة و / أو انسداد الشعب الهوائية، ومحاكاة وجود COPD عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، الساركويد، متلازمة شوغرن، المسد التهاب القصيبات، lymphangioleiomyomatosis والورم الحبيبي اليوزيني.

تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن

يعتمد التشخيص على بيانات الفحص السريري والفحص البدني والاستقصاء باستخدام طرق التصور ويتأكد ذلك من خلال اختبارات وظائف الرئة. يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الربو القصبي ، قصور القلب وتوسع القصبات. في بعض الأحيان يخلط مرض الانسداد الرئوي المزمن والربو الشعبي بسهولة. الربو القصبي يختلف عن تاريخ مرض الانسداد الرئوي المزمن وانعكاس انسداد مجرى الهواء في دراسة وظيفة الرئة.

[19], [20], [21], [22], [23]

اختبارات وظائف الرئة

يجب على المرضى الذين يشتبه في أنهم مرض الانسداد الرئوي المزمن الخضوع لاختبارات وظائف الرئة لتأكيد انسداد مجرى الهواء وتحديد كمية شدتها وقابليتها للانعكاس. اختبار وظائف الرئة ضروري أيضا لتشخيص التقدم اللاحق للمرض ورصد الاستجابة للعلاج. الاختبارات التشخيصية الرئيسية هي FEV ، وهو حجم الهواء الذي ينفث للمرة الثانية بعد إلهام كامل ؛ القدرة الحيوية القسرية للرئتين (FVC) ، وهو الحجم الإجمالي للهواء الزفير بأقصى قوة ؛ حلقة تدفق وحدة تخزين ، وهي عبارة عن تسجيل صوتي متزامن لتدفق الهواء والحجم أثناء انتهاء الصلاحية القصوى والإلهام.

تخفيض نسبة FEV و FVC و FEV1 / FVC هو علامة على انسداد مجرى الهواء. حلقة تدفق حجم يدل على انحراف في الجزء الزفيري. يتم تخفيض FEV إلى 60 مل / سنة للمدخنين ، مقارنة بانخفاض حاد أقل من 25-30 مل / سنة لغير المدخنين ، يبدأ التغيير في الأسعار عند سن الثلاثين تقريبًا. المدخنون من منتصف العمر الذين لديهم بالفعل FEV منخفضة ، يتطور الانخفاض بسرعة أكبر. عندما ينخفض FEV إلى ما دون 1 L ، يعاني المرضى من ضيق في التنفس عندما يكونون على مستوى الأسرة ؛ عندما ينخفض FEV إلى ما يقارب 0.8 ليتر ، يكون لدى المرضى خطر نقص الأكسجين ، فرط ثنائي أكسيد الكربون وأمراض القلب الرئوية. يتم قياس FEV و FVC بسهولة عن طريق أجهزة قياس التنفس الثابتة وتحديد شدة المرض ، لأنها ترتبط بالأعراض والفتاكة. يتم تحديد المستويات الطبيعية وفقًا للعمر والجنس ونمو المريض.

هناك حاجة إلى مؤشرات إضافية لدراسة وظيفة الرئة فقط في ظل ظروف معينة ، مثل الحد من حجم الرئة الجراحية. قد تشمل اختبارات الاختبار الأخرى زيادة سعة الرئة الكلية ، والقدرة المتبقية الوظيفية والحجم المتبقي ، والتي يمكن أن تساعد في تمييز مرض الانسداد الرئوي المزمن من أمراض الرئة التقييدية ، والتي تنخفض فيها هذه المؤشرات ؛ تقل القدرة الحيوية وينخفض إنتشار أول أكسيد الكربون في وحدة التنفس (DS). انخفاض DS ليس محددا ويتناقص مع غيره من الاضطرابات التي تضر السرير الوعائي الرئوي، مثل أمراض الرئة الخلالي، ولكن قد تساعد على التمييز COPD من الربو، حيث DSS0 أمر طبيعي أو زيادة.

طرق التصور من مرض الانسداد الرئوي المزمن

يتميز التصوير الشعاعي للصدر بتغييرات مميزة ، على الرغم من عدم تشخيصه. التغييرات المرتبطة انتفاخ الرئة وتشمل المعروضات التضخم تسطيح من الحجاب الحاجز، وضيق الظل القلب تضيق الأوعية السريع جذر الرئة (انتيرو الخلفي الإسقاط) وتوسيع المجال الجوي خلف القص. تسطيح من التضخم بسبب الحجاب الحاجز يسبب زيادة في الزاوية بين القص والجزء الأمامي من الحجاب الحاجز على الصور الشعاعية في عرض الجانب إلى أكثر من 90 درجة مقارنة مع المعدل الطبيعي من 45 درجة. تشير الأعيرة السالبة للأشعة السينية التي يزيد قطرها عن 1 سم ، والتي تحيط بها تعتيم الممرات الغامضة ، إلى حدوث تغييرات واضحة محليا. تشير تغيرات انتفاخ الرئة السائدة في قواعد الرئتين إلى وجود نقص في alpha1-antitrypsin. يمكن للرئتين أن تبدو طبيعية أو زيادة الشفافية بسبب فقدان البرنشية. قد تكون صور صور الصدر بالأشعة السينية للمرضى المصابين بالتهاب الشعب الهوائية المزمن الانسدادي طبيعية أو تثبت وجود تقوية قاعدية ثنائية ثنائية لمكونات الشعب الهوائية.

يشير جذر الرئة المتضخم إلى زيادة في الشرايين الرئوية المركزية الملاحظة مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي. توسع البطين الأيمن، لاحظ في القلب الرئوي، ويمكن من قبل ملثمين زيادة الهواء أو الضوء يمكن أن تظهر امتدادا للظل القلب في الفضاء خلف القص أو تمديد الظل القلب عرضية بالمقارنة مع الصدر السابق X-راي.

سوف تساعد بيانات التصوير المقطعي المحوسب في توضيح التغيرات التي تم اكتشافها في التصوير الشعاعي للصدر ، والتي تكون مشبوهة في حالات الأمراض المصاحبة أو المتعسرة ، مثل الالتهاب الرئوي ، والتهاب الرئتين أو سرطان الرئة. يساعد CT على تقييم توزيع وتوزيع انتفاخ الرئة عن طريق التقييم البصري أو تحليل توزيع الكثافة الرئوية. هذه المعلمات يمكن أن تكون مفيدة في التحضير للخفض الجراحي لحجم الرئة.

الدراسات المتقدمة في مرض الانسداد الرئوي المزمن

وينبغي أن تحدد مستويات ألفا انتيتريبسين في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عاما يعانون من أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن، وغير المدخنين من جميع الفئات العمرية يعانون من هذا المرض لكشف نقص ألفا انتيتريبسين. وتشمل وقائع أخرى لصالح نقص انتيتريبسين تاريخ عائلي من مرض الانسداد الرئوي المزمن المبكر أو أمراض الكبد في مرحلة الطفولة المبكرة، وتوزيع انتفاخ الرئة في الفص السفلي ومرض الانسداد الرئوي المزمن في الأوعية الدموية ANCA إيجابية (الضد حشوية مكافحة العدلات). ينبغي تأكيد مستويات منخفضة من ألفا أنتيتريبسين phenotypically.

استبعاد القلب يسبب ضيق في التنفس غالبا ما تجعل ECG وعادة ما يتم الكشف عن QRS منتشرة الجهد المنخفض للمحور الرأسي للقلب تسبب فى زيادة الرئتين خفة، وزيادة السعة من السن أو الأسنان ناقلات الانحراف إلى اليمين، والناجمة عن اتساع الأذين الأيمن للمرضى الذين يعانون من انتفاخ شديد. مظاهر تضخم البطين الأيمن ، انحراف المحور الكهربائي إلى اليمين> 110 بدون حصار الساق اليمنى من الحزمة. ويظهر عدم انتظام دقات القلب الأذيني متعدد البؤر، عدم انتظام ضربات القلب، التي قد تصاحب COPD بمثابة اضطراب النظم التسرعي الأسنان متعدد الأشكال F وفترات PR المتغيرة.

في بعض الأحيان يكون تخطيط صدى القلب مفيدًا لتقييم وظيفة البطين الأيمن وارتفاع ضغط الدم الرئوي ، على الرغم من أنه من الصعب تقنيًا في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. توصف الدراسة في أغلب الأحيان عندما يشتبه في حدوث آفات مصاحبة للبطين الأيسر أو صمامات القلب.

اختبار الدم السريري له قيمة تشخيصية قليلة في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن ، ولكن يمكن أن تكشف عن كثرة كرات الدم الحمراء (Hct> 48 ٪) التي تعكس نقص الأكسجين المزمن.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

تشخيص التفاقم من مرض الانسداد الرئوي المزمن

المرضى الذين يعانون من التفاقم، يرافقه زيادة العمل في التنفس، نعاس، وانخفاض تشبع O2 في قياس التأكسج، يجب فحص للغازات الدم الشرياني لقياس نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم. Hypercapnia يمكن أن تتعايش مع نقص الأكسجة. وكثيرا ما توفر مثل هؤلاء المرضى أكبر نقص الأكسجة التنفسي الإثارة من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (كما لوحظ في القاعدة)، والعلاج بالأوكسجين يمكن تكثيف فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، والحد من التنفس استجابة نقص الأوكسجين وزيادة نقص التهوية.

الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني (PaO2) أقل من 50 ملم زئبق. الفن. أو الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون الشرياني (Ra-CO2) أكثر من 50 ملم زئبق. الفن. في حالات الإصابة بحساسية الجهاز التنفسي ، يتم تحديد الفشل التنفسي الحاد. ومع ذلك ، فإن بعض المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المزمنة يعيشون مع هذه المؤشرات لفترات طويلة من الزمن.

كثيرا ما يوصف الأشعة التصويرية للصدر لاستبعاد الالتهاب الرئوي أو استرواح الصدر. نادرا ما تسلل في المرضى الذين يتلقون الجلوكوكورتيكويدس النظامية بشكل دائم ، قد يكون نتيجة لالتهاب رئوي aspergillus.

البلغم الأصفر أو الأخضر هو مؤشر موثوق لوجود العدلات في البلغم ، مما يدل على الاستعمار البكتيري أو العدوى. غرام وصمة عار عادة ما تكشف العدلات وخليط من الكائنات الحية الدقيقة، وغالبا غرام مكورات مزدوجة الإيجابية (العقدية الرئوية) و / أو عصيات سلبية الجرام (H. النزلية). يحدث التفاقم في بعض الأحيان من قبل فلورا بلعومي آخر ، على سبيل المثال الموراكسيلا (برانهيلة) catarrhalis. في المرضى في المستشفى ، يمكن أن تكشف عن تلوين غرام وثقافة الكائنات الحية الدقيقة المقاومة الغرام (على سبيل المثال ، Pseudomonas) ، أو ، نادرا ، العدوى إيجابية الجرام التي تسببها المكورات العنقودية.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن

يهدف علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر إلى منع التفاقم وتأمين وظيفة طبيعية ورئوية طويلة الأمد من خلال العلاج الدوائي والعلاج بالأكسجين والإقلاع عن التدخين وممارسة التمارين وتحسين التغذية وإعادة التأهيل الرئوي. يتم عرض العلاج الجراحي لمرض الانسداد الرئوي المزمن للمرضى الأفراد. السيطرة على مرض الانسداد الرئوي المزمن يتضمن علاج كل من مرض مستقر مزمن ، وتفاقم.

العلاج الطبي لمرض الانسداد الرئوي المزمن

موسعات القصبات هي الأساس للسيطرة على مرض الانسداد الرئوي المزمن. وتشمل المخدرات ناهضات بيتا المستنشقة و مضادات الكولين. يجب على أي مريض يعاني من أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن أن يستخدم عقاقير واحدة أو كلتا الفئتين ذات الفعالية نفسها. للعلاج الأولي الاختيار بين قصيرة منبهات بيتا، منبهات بيتا الكولين طويل المفعول (التي لديها القصبات تأثير أكبر) أو مزيج من منبهات بيتا والكولين غالبا ما قررت بناء على تكلفة العلاج، والأفضليات المريض والأعراض. وهناك الآن أدلة على أن الاستخدام المنتظم للموسعات القصبات يبطئ من تدهور وظائف الرئة، والأدوية بسرعة تقلل من الأعراض، وتحسين وظائف الرئة والأداء.

في علاج مرض مستقر مزمن ، يفضل استخدام أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة أو أجهزة المسحوق المسحوق على العلاج المنزلي السوطي ؛ سرعان ما تتلوث البخاخات المنزلية بسبب عدم اكتمال التنظيف والتجفيف. يجب تدريب المرضى على التنفس قدر الإمكان ، استنشاق الهباء الجوي ببطء حتى الوصول إلى إجمالي سعة الرئة والحفاظ على أنفاسهم لمدة 3-4 ثواني قبل الزفير. تضمن الفواصل التوزيع الأمثل للدواء إلى المسالك الهوائية البعيدة ، لذا فإن تنسيق تنشيط جهاز الاستنشاق بالاستنشاق ليس مهمًا جدًا. بعض الفواصل لا تسمح للمريض بالاستنشاق ، إذا أخذ الكثير من التنفس.

تساعد ناهضات بيتا على استرخاء العضلات الملساء في القصبات الهوائية وتزيد من إزالة الظهارة الهدبية. الهباء الجوي سالبوتامول، 2 نفث (100 ميكروغرام / جرعة)، استنشق من الاستنشاق بالجرعات المقننة 4-6 مرات في اليوم، عادة الدواء المختار بسبب انخفاض تكلفته. التطبيق العادي ليس له أي مزايا على الاستخدام كما هو مطلوب ويسبب المزيد من التأثيرات غير المرغوب فيها. يفضل منبهات بيتا المديدة التأثير للمرضى الذين يعانون من أعراض ليلية أو لأولئك الذين يجدون الاستخدام المتكرر لمصرف الاستنشاق غير مريح ؛ ويمكن استخدام مسحوق سالميتيرول استنشاق 1 (50 غ)، 2 مرات في اليوم أو مسحوق فورموتيرول (Turbohaler 4.5 .mu.g، 9.0 .mu.g أو 12 .mu.g Aerolayzer)، 2 مرات في اليوم، أو pMDI formoterola12 ملغ 2 مرات في اليوم. يمكن أن تكون أشكال المسحوق أكثر فعالية بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مشاكل التنسيق عند استخدام جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة. والمرضى الذين يحتاجون لتوضيح الفرق بين الاستعدادات عمل قصيرة وطويلة، بسبب العقاقير طويلة المفعول التي يتم استخدامها إذا لزم الأمر، أو أكثر من 2 مرات في اليوم، مما يزيد من خطر عدم انتظام ضربات القلب. عادة ما تحدث الآثار الجانبية عند استخدام أي ناهض بيتا وتشمل الرعاش والقلق وعدم انتظام دقات القلب ونقص بوتاسيوم الدم الخفيف.

الأدوية المضادة للالتهابات تريح العضلات الملساء في الشعب الهوائية من خلال التثبيط التنافسي للمستقبلات المسكارينية. يستخدم بروميد الابراتروبيوم عادة بسبب انخفاض السعر والتوافر ؛ تعاطي المخدرات 2-4 الأنفاس كل 4-6 ساعات الابراتروبيوم بروميد له بداية أبطأ من العمل (في غضون 30 دقيقة، وتحقيق أكبر قدر من التأثير - بعد 1-2 ساعات).، وغالبا ما تدار ناهض بيتا ذلك له في الاستنشاق جنبا إلى جنب واحد أو بشكل منفصل كمعونة طارئة ضرورية. تيوتروبيوم، رباعي وكيل نظير الودي طويل المفعول، M1 و M2 انتقائي، وبالتالي قد يكون له ميزة على ايبراتروبيوم بروميد، والحصار مستقبلات M (في حالة ايبراتروبيوم بروميد) يمكن أن تحد من القصبات. الجرعة - 18 ميكروغرام 1 مرة في مزرق. Tiotropium غير متوفر في جميع دول العالم. فعالية تيوتروبيوم في COPD ثبت في الدراسات على نطاق واسع، والمخدرات تباطؤ كبير في سقوط في FEV في المرضى الذين يعانون من منتصف مرحلة COPD، وكذلك في المرضى الذين يستمرون في التدخين والإقلاع عن التدخين وفي الأفراد الأكبر سنا من 50 عاما. في المرضى الذين يعانون من هذا المرض، بغض النظر عن شدة المرض، استخدام على المدى الطويل من تيوتروبيوم يحسن نوعية الحياة، ويقلل من وتيرة التفاقم والاستشفاء في المرضى الذين يعانون من هذا المرض، والحد من خطر الوفاة لدى المرضى الذين يعانون من هذا المرض. الآثار الجانبية لجميع الأدوية مضادات الكولين - المتوسعة التلاميذ ، عدم وضوح الرؤية و xerostomia.

السكرية استنشاق تمنع التهاب الشعب الهوائية، تغيير تقليل تنظيم مستقبلات بيتا وتمنع إنتاج السيتوكينات، و leukotrienes. أنها لا تغير من طبيعة انخفاض وظائف الرئة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين يستمرون في التدخين، لكنهم تحسين وظائف الرئة على المدى القصير في بعض المرضى، وتعزيز تأثير قصبي ويمكن الحد من وتيرة التفاقم من مرض الانسداد الرئوي المزمن. الجرعة تعتمد على الدواء. على سبيل المثال، في جرعة من فلوتيكاسون 500-1000 ميكروغرام يوميا، و400-2000 بيكلوميثازون ميكروغرام يوميا. وقد أنشأت المخاطر على المدى الطويل من الاستخدام المطول للالسكرية استنشاقه (فلوتيكاسون + سالميتيرول) في العشوائية في التجارب السريرية، التي تسيطر عليها زيادة وتيرة من الالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من هذا المرض، بدلا من العلاج لفترات طويلة من COPD مزيج بوديسونايد + فورموتيرول، واستخدام والتي لا يزيد من مخاطر الإصابة بالالتهاب الرئوي.

الاختلافات في تطوير الالتهاب الرئوي، نتيجة مضاعفات مرضى COPD تلقي الكورتيزون على المدى الطويل استنشاق كجزء من تركيبات الثابتة المرتبطة الخصائص الدوائية المختلفة السكرية، والتي يمكن أن تؤدي إلى تأثيرات سريرية مختلفة. على سبيل المثال ، يتم إزالة بوديسونايد بسرعة أكبر من الجهاز التنفسي من فلوتيكاسون. قد تزداد هذه الاختلافات في إزالة في الأشخاص الذين يعانون من انسداد كبير ، مما أدى إلى زيادة تراكم جسيمات الدواء في مجرى الهواء المركزي ، وانخفاض امتصاص الأنسجة الطرفية. وهكذا، بوديسونايد يمكن إزالتها من الضوء قبل أن يؤدي إلى انخفاض كبير في مناعة المحلية وانتشار البكتيريا التي توفر ميزة كما 30-50٪ من المرضى الذين يعانون من معتدلة إلى حادة البكتيريا COPD موجودة دائما في الشعب الهوائية. تشمل مضاعفات العلاج الستيرويدي على الأرجح تشكيل إعتام عدسة العين وهشاشة العظام. مرضى الاستخدام المطول لهذه الأدوية ينبغي مراعاة طبيب العيون بشكل دوري وإجراء قياس كثافة العظام، ويجب كذلك أن تأخذ الكالسيوم وفيتامين D والبايفوسفونيت.

مزيج من بيتا ناهض، جلايكورتيكود (على سبيل المثال، سالميتيرول) طويل المفعول، واستنشاق (على سبيل المثال، فلوتيكاسون) هو أكثر فعالية من أي من هذه الأدوية في وحيد، لعلاج مرض مستقر المزمن.

يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدس الفموي أو المنهجي لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر المزمن ، ولكن قد لا يكون فعالاً إلا في 10-20٪ من المرضى ، وقد تتجاوز المخاطر طويلة الأجل الآثار الإيجابية. لم يتم إجراء مقارنات رسمية بين الجلوكوكورتيكيدات الفموية والمستنشقة. يجب أن تكون الجرعات الأولية من الاستعدادات عن طريق الفم 30 ملغ مرة واحدة يوميا لالبريدنيزولون ، وينبغي التحقق من الاستجابة للعلاج بواسطة قياس التنفس. إذا تحسنت FEV بأكثر من 20٪ ، يجب أن تنقص الجرعة 5 ملغ من بريدنيزولون في الأسبوع إلى أقل جرعة تدعم التحسن. إذا تطور التفاقم على خلفية الانخفاض ، فقد يكون استنشاق جلايكورتيكويدس مفيدًا ، لكن العودة إلى جرعة أعلى من المرجح أن توفر اختفاء أسرع للأعراض واستعادة FEV. في المقابل ، إذا كانت الزيادة في FEV أقل من 20 ٪ ، ينبغي تخفيض جرعة من السكرية بسرعة و يتم إنهاء تناولها. يمكن أن يكون الغرض من الدواء وفقا للمخطط البديل خيارًا ، إذا كان يقلل من عدد التأثيرات غير المرغوب فيها ، مما يوفر تأثيرًا يوميًا للدواء نفسه.

يلعب الثيوفيللين دوراً ضئيلاً في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر المزمن وتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن الآن ، عندما تتوفر أدوية أكثر أمناً وأكثر فاعلية. يقلل الثيوفيللين من تشنج الألياف العضلية الملساء ، ويزيد من إزالة ظهارة مهدبة ، ويحسن وظيفة البطين الأيمن ويقلل من مقاومة الأوعية الدموية الرئوية وضغط الدم. طريقة عمله غير مفهومة بشكل جيد ، ولكن ربما تختلف عن آلية عمل منبهات بيتا و مضادات الكولين. دوره في تحسين وظيفة الحجاب الحاجز والحد من ضيق التنفس أثناء التمرين هو أمر مثير للجدل. الثيوفيلين في الجرعات المنخفضة (300-400 ملغ في اليوم الواحد) له خصائص مضادة للالتهاب ويمكن أن يعزز من آثار الجلوكوكورتيكويد المستنشق.

يمكن استخدام الثيوفيلين في المرضى الذين لا يستجيبون بشكل كاف لأجهزة الاستنشاق ، وإذا لوحظت فعالية الأعراض مع العقار. لا يتطلب تركيز الدواء في الدم رصد طالما أن المريض يستجيب للدواء لا يوجد لديه أعراض سمية أو الاتصال متوفر. أشكال الفم من الثيوفيلين مع إطلاق بطيء ، والتي تتطلب استخدام أقل تواترا ، وزيادة الامتثال. لوحظ في كثير من الأحيان سمية وتشمل الأرق، واضطرابات الجهاز الهضمي، وحتى بتركيزات منخفضة في الدم. الآثار السلبية أكثر خطورة مثل البطين وفوق البطيني عدم انتظام ضربات القلب والنوبات تميل إلى أن تحدث في تركيزات في الدم أكثر من 20 ملغ / لتر. الاستقلاب الكبدي من الثيوفيلين بشكل ملحوظ يختلف باختلاف العوامل الوراثية والعمر وتدخين السجائر، وضعف الكبد في حين أخذ كمية صغيرة من المخدرات، مثل المضادات الحيوية ماكرولايد وحاصرات مستقبلات فلوروكوينولون و-H2 هستامين لا يسبب التخدير.

تم دراسة الآثار المضادة للالتهابات من مضادات فسفودايستراز -4 (roflumipast) ومضادات الأكسدة (N-acetylcysteine) في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن.

العلاج بالأكسجين في مرض الانسداد الرئوي المزمن

يطيل العلاج بالأكسجين على المدى الطويل الحياة للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، الذي يكون أقل من 55 ملم زئبق باستمرار. الفن. العلاج بالأكسجين المستمر على مدار 24 ساعة هو أكثر فعالية من نظام ليلة 12 ساعة. يقود العلاج بالأكسجين الهيماتوكريت إلى القاعدة ، ويحسن بشكل معتدل من الحالة العصبية والحالة النفسية ، على الأرجح ، من خلال تحسين النوم ، ويقلل من اضطرابات الدورة الدموية الرئوية. العلاج بالأكسجين يزيد أيضًا من القدرة على التحمل في كثير من المرضى.

يجب إجراء دراسة للنوم في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد الذين لا يستوفون معايير العلاج بالأوكسجين لفترات طويلة ، ولكن بيانات الفحص السريري تشير إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي في غياب نقص الأكسجة اليومي. يمكن وصف العلاج بالأكسجين الليلي إذا أظهرت الدراسة أثناء النوم انخفاضاً زمنياً في كربونات <88٪. مثل هذا العلاج يمنع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، ولكن تأثيره على البقاء غير معروف.

المرضى الذين يتعافون بعد الإصابة بأمراض الجهاز التنفسي الحادة والمعايير المدرجة يجب أن يعينوا O2 وإعادة فحص المعلمات عند تنفس هواء الغرفة بعد 30 يومًا.

يتم تطبيق O من خلال القسطرة الأنفية مع معدل تدفق يكفي لتحقيق PaO2> 60 مم زئبق. الفن. (SaO> 90 ٪) ، عادة 3 لتر / دقيقة عند الراحة. O2 يأتي من تركيز الأوكسجين الكهربائي ، وأنظمة O2 المسال أو اسطوانات الغاز المضغوط. ويفضل المركزات التي تحد من القدرة على الحركة ولكنها أقل تكلفة للمرضى الذين يقضون معظم وقتهم في المنزل. قد يكون لدى هؤلاء المرضى خزانات O2 صغيرة لحالات النسخ الاحتياطي في غياب الكهرباء أو للاستخدام المحمول.

الأنظمة السائلة هي الأفضل للمرضى الذين يقضون الكثير من الوقت خارج المنزل. يسهل حمل العبوات المحمولة من سائل O2 ، ولديها قدرة أكبر من الاسطوانات المحمولة للغاز المضغوط. تعتبر الأسطوانات الكبيرة من الهواء المضغوط هي الطريقة الأكثر تكلفة لتوفير العلاج بالأكسجين ، لذلك يجب استخدامها فقط في حالة عدم توفر مصادر أخرى. يحتاج جميع المرضى إلى شرح خطر التدخين أثناء الاستخدام.

تسمح الأجهزة المختلفة بحفظ الأكسجين الذي يستخدمه المريض ، على سبيل المثال باستخدام نظام الخزان أو توفير O فقط في وقت الإلهام. هذه الأجهزة تتحكم في نقص الأكسجين بشكل فعال مثل أنظمة التغذية المستمرة.

يحتاج بعض المرضى إلى O2 إضافي أثناء السفر عن طريق الجو ، لأن الضغط في قمرة قيادة الطائرات المدنية منخفض. مرضى Eucaphnic المصابين بمرض COPD ، عند مستوى سطح البحر ، يكون PaO2 أكبر من 68 ملم زئبقي. في الرحلة ، في المتوسط ، يكون PaO2 أكبر من 50 ملم زئبق. الفن. ولا تحتاج إلى علاج أكسجين إضافي. جميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، وفقر الدم كبير (HCT <30) أو القلب أو ما يصاحب ذلك من الأمراض الدماغية يجب أن تستخدم لO2 إضافية خلال الرحلات الطويلة، وينبغي أن تخطر عند حجز تذكرة طيران. لا يسمح للمرضى بنقل أو استخدام O2 الخاصة بهم. توفر شركة الطيران O2 من خلال نظامها الخاص ، ومعظمها يتطلب إشعارًا بحد أدنى 24 ساعة ، والتأكيد الطبي على الضرورة وتفريغ O قبل الرحلة. يجب أن يكون لدى المرضى قسطرات أنف خاصة بهم ، لأن بعض شركات الطيران تقدم أقنعة فقط. يجب إعداد التجهيزات في مدينة المقصد ، إذا لزم الأمر ، مقدمًا حتى يتمكن المورد من مقابلة المسافر في المطار.

الإقلاع عن التدخين

إن التوقف عن التدخين أمر صعب للغاية ومهم للغاية. أنه يبطئ، ولكن لا يتوقف تماما التقدم من التهاب الشعب الهوائية ويتم تحقيق أفضل النتائج من خلال الاستخدام المتزامن لأساليب مختلفة من الإقلاع عن التدخين: تاريخ إنشاء الانسحاب من التدخين، وتقنيات تعديل السلوك، جلسات جماعية، والعلاج ببدائل النيكوتين (العلكة، عبر الجلد نظام علاجي، الاستنشاق، قرص أو الأنف حل الرذاذ) ، bupropion والدعم الطبي. معدل الإقلاع عن التدخين هو٪ 30 تقريبا سنويا حتى مع الأسلوب الأكثر فعالية - مجموعة البوبروبيون مع العلاج ببدائل النيكوتين.

باللقاح

جميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن يحتاجون إلى القيام بعمليات إنفلونزا سنوية. لقاح الأنفلونزا لمدة 30-80 ٪ قادر على الحد من شدة الدورة ومعدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. إذا كان المريض لا يمكن تطعيم أو إذا لم يتم تضمين سلالة الانفلونزا السائد في هذا النموذج، لقاح خلال تفشي الانفلونزا علاج نفعية كلاء وقائية (الأمانتادين، ريمانتادين، أوسيلتاميفير أو زاناميفير)، يقصد لعلاج حالات تفشي الأنفلونزا. لقاح السكاريد المكورات الرئوية يعطي أدنى تأثيرات غير مرغوب فيها. يجب أن يتم تنفيذ تطعيم متعدد التكافؤ قاح المكورات الرئوية في جميع المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين تتراوح أعمارهم بين 65 عاما أو أكثر، والمرضى الذين يعانون من هذا المرض مع FEV1 <40٪ وتوقع.

النشاط البدني

يمكن تحسين الحالة الفيزيائية للعضلات الهيكلية ، التي تفاقمت بسبب عدم القدرة على الحركة أو دخول المستشفى لفترات طويلة بفشل تنفسي ، من خلال برنامج تمرين قياسه. تدريب معين للعضلات التنفسية أقل فائدة من التدريب الهوائية العامة. يبدأ برنامج التدريب النموذجي بمشي بطيء على جهاز المشي أو ركوب دراجة هوائية بدون تحميل لعدة دقائق. تزيد مدة التمرين وشدته تدريجيًا لمدة تزيد عن 4 إلى 6 أسابيع ، حتى يتمكن المريض من التدريب لمدة تتراوح بين 20 و 30 دقيقة دون التوقف مع ضيق التنفس الخاضع للرقابة. يمكن للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد عادة تحقيق نظام المشي لمدة 30 دقيقة بمعدل 1 -2 ميل في الساعة. للحفاظ على الشكل البدني للتمرين يجب القيام به 3-4 مرات في الأسبوع. تتم مراقبة التشبع 02 ، وإذا لزم الأمر ، يتم تعيين O2 إضافي. التدريب على التحمل للأطراف العلوية مفيد لأداء الأنشطة اليومية مثل الاستحمام وارتداء الملابس والتنظيف. يجب تدريب المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن على الطرق الموفرة للطاقة للقيام بالعمل اليومي وتوزيع النشاط. ومن الضروري أيضا مناقشة المشاكل في المجال الجنسي والتشاور بشأن طرق توفير الطاقة من الاتصالات الجنسية.

امدادات الطاقة

مرضى COPD معرضون لخطر متزايد من فقدان وزن الجسم والحد من حالة الطاقة بسبب زيادة من 15- 25٪ في تكاليف الطاقة التنفس، ومستويات أعلى وبعد الأكل إنتاج الحرارة الأيضية (أي حرارة تأثير الغذاء)، ربما لأن تمتد المعدة يمنع خفض بالفعل بالارض الحجاب الحاجز ويزيد من عمل في التنفس، وارتفاع تكاليف الطاقة على أنشطة الحياة اليومية، تناقضات احتياجات استهلاك الطاقة والطاقة، وآثار الهدم بسبب السيتوكينات الالتهابية inov ، مثل TNF-a. القوة العضلية الشاملة وفعالية استخدام O تتدهور. المرضى الذين يعانون من الحالة التغذوية انخفاض لها أسوأ التكهن، ولذلك فمن المناسب أن يوصي اتباع نظام غذائي متوازن مع كمية كافية من السعرات الحرارية في تركيبة مع ممارسة الرياضة البدنية لمنع أو استعادة تلف العضلات وسوء التغذية. ومع ذلك ، ينبغي تجنب زيادة الوزن الزائدة ، وينبغي أن يسعى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة للحصول على مؤشر كتلة الجسم أكثر طبيعية. الدراسات التي فحصت مساهمة النظام الغذائي في إعادة تأهيل المريض لم تظهر تحسنا في وظيفة الرئة أو التحمل لممارسة الرياضة. دور المنشطات (على سبيل المثال، خلات ميجيستيرول، أوكساندرولون)، وهرمون النمو العلاج من مضادات TNF في تصحيح الوضع الغذائي وتحسين الوضع الوظيفي وتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن، لم تدرس بما فيه الكفاية.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

إعادة التأهيل الرئوي في مرض الانسداد الرئوي المزمن

تكمّل برامج إعادة التأهيل الرئوي العلاج الدوائي لتحسين الوظيفة الفيزيائية ؛ تقدم العديد من المستشفيات والمرافق الصحية برامج إعادة تأهيل رسمية متعددة التخصصات. يشمل إعادة التأهيل الرئوي التدريبات البدنية والتعليم وتصحيح السلوك. يجب أن يكون العلاج فرديًا ؛ يتم إبلاغ المرضى وأفراد الأسرة حول مرض الانسداد الرئوي المزمن والعلاج ، ويتم تشجيع المريض على تحمل المسؤولية القصوى عن الصحة الشخصية. يساعد برنامج إعادة التأهيل المتكامل بعناية المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد على التكيف مع القيود الفيزيولوجية ويعطيهم أفكار واقعية حول إمكانية تحسين حالتهم.

تتجلى فعالية إعادة التأهيل في قدر أكبر من الاستقلال وتحسين نوعية الحياة والتسامح مع الإجهاد. التحسينات الصغيرة ملحوظة في زيادة قوة الأطراف السفلية ، التحمل والاستهلاك الأقصى لـ O2. ومع ذلك ، فإن إعادة التأهيل الرئوي لا يحسن عادة وظائف الرئة ولا يزيد من متوسط العمر المتوقع. ولتحقيق تأثير إيجابي ، يحتاج المرضى المصابون بنوع شديد من المرض إلى إعادة تأهيل لمدة ثلاثة أشهر على الأقل ، وبعد ذلك يجب عليهم مواصلة العمل على دعم البرامج.

تتوفر برامج متخصصة للمرضى الذين يبقون على التهوية بعد فشل تنفسي حاد. قد يتم سحب بعض المرضى بالكامل من جهاز التنفس الصناعي ، في حين قد تبقى الآخرين من دون تهوية إلا خلال النهار. إذا كانت هناك ظروف ملائمة في المنزل وإذا كان أفراد الأسرة مدربين تدريباً كافياً بشكل كافٍ ، فيمكن إخراج المريض من المستشفى بتهوية ميكانيكية.

العلاج الجراحي لمرض الانسداد الرئوي المزمن

النهج الجراحية لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد وتشمل خفض حجم الرئة وزرع.

انخفاض في استئصال الرئة مناطق غير نشطة وظيفيا نفاخي يحسن القدرة على تحمل الإجهاد وفيات لمدة عامين في المرضى الذين يعانون من انتفاخ شديد، ويفضل في المناطق العليا من الرئتين، وكان في البداية التسامح منخفضة للإجهاد بعد إعادة التأهيل الرئوي.

مرضى آخرين قد تواجه تخفيف الأعراض وتحسين الصحة بعد الجراحة، ولكن لا يزال معدل الوفيات دون تغيير أو تدهور مقارنة مع العلاج بالعقاقير. نتائج العلاج على المدى الطويل غير معروفة. لوحظ تحسن في الحالة أقل من زرع الرئة. ويعتقد أن التحسن هو نتيجة لزيادة وظائف الرئة وتحسين وظيفة الحجاب الحاجز وW العلاقة / L. معدل الوفيات التشغيلية ما يقرب من 5 ٪. أفضل المرشحين للحد من حجم الرئة - المرضى الذين يعانون من FEV 20-40٪ برد، DSrd أكثر من 20٪ من المتوقع، مع التأكيد تسقيف تخفيض rantnosti المادية كبير، وطبيعة متجانسة من الآفة الرئة CT في الغالب العليا الفص الآفة، وأقل من 50 باكو ملم زئبق. الفن. وفي غياب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الشديد ومرض الشريان التاجي.

في حالات نادرة ، يعاني المرضى من هذه الفقاعات الكبيرة التي يقومون بضغطها على الرئة الوظيفية. يمكن مساعدة هؤلاء المرضى عن طريق الاستئصال الجراحي للثور ، مما يؤدي إلى اختفاء المظاهر وتحسين الوظيفة الرئوية. بشكل عام ، يكون الاستئصال أكثر فعالية في الفقاعة ، حيث يشغل أكثر من ثلث القفص الصدري و FEV حوالي نصف الحجم الطبيعي. يعتمد التحسن في وظيفة الرئة على كمية أنسجة الرئة الطبيعية أو التي تم تغييرها بالحد الأدنى والتي تم ضغطها بواسطة اللمبة المقطوعة. التصوير الشعاعي المتسلسل للصدر والتصوير المقطعي المحوسب (CT) هو أكثر الدراسات إفادة لتحديد ما إذا كانت الحالة الوظيفية للمريض ناتجة عن ضغط لمبة الرئة قابل للحياة أم انتفاخ عام. يشير انخفاض DSS0 إلى مستوى منخفض (أقل من 40٪ من المستحضر) إلى انتفاخ شائع ويوحي بنتيجة أكثر تواضعاً من الاستئصال الجراحي.

منذ عام 1989 ، استبدل زرع رئة واحدة إلى حد كبير زرع رئتين في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. المرشحين لزرع - المرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 سنة مع FEV أقل من 25 ٪ من المستحقة أو مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي الشديد. الغرض من زراعة الرئة هو تحسين نوعية الحياة ، لأن زيادة العمر المتوقع في حالات نادرة. البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بعد الزرع مع انتفاخ الرئة هو 45-60 ٪. المرضى يحتاجون إلى كبت المناعة طوال الحياة ، والذي يرتبط مع خطر العدوى الانتهازية.

علاج تفاقم حاد في مرض الانسداد الرئوي المزمن

المهمة الفورية هي توفير الأوكسجين الكافي ، وإبطاء تطور انسداد مجرى الهواء ومعالجة السبب الكامن وراء التفاقم.

السبب غير معروف عادة ، على الرغم من أن بعض التفاقم الحاد ينشأ من العدوى البكتيرية أو الفيروسية. يتم تسهيل التفاقم من قبل عوامل مثل التدخين واستنشاق الملوثات المهيجة والمستويات العالية من تلوث الهواء. يمكن معالجة حالات التفاقم المعتدلة في كثير من الأحيان خارج المستشفى ، إذا سمحت الظروف المنزلية بذلك. ناضجة الوهن المرضى والمرضى الذين يعانون من أمراض المصاحبة، في المستشفى تاريخ من فشل في الجهاز التنفسي أو تغييرات حادة في معالم غازات الدم الشرياني للمراقبة والعلاج. الاستشفاء الإلزامي في وحدة العناية المركزة مع المراقبة المستمرة لحالة الجهاز التنفسي عرضة للمرضى الذين يعانون من مرضى التفاقم مع صهر لتصحيح نقص الأكسجة، الحماض التنفسي الحادة، وعدم انتظام ضربات جديدة أو تفاقم من وظيفة الجهاز التنفسي على الرغم من العلاج في المستشفى، والتي تهدد الحياة الذي لعلاج التخدير المطلوبة.

أكسجين

يحتاج معظم المرضى إلى O2 إضافي ، حتى إذا لم يكونوا بحاجة إليه طوال الوقت. يمكن لإدارة O2 تفاقم فرط ثاني أكسيد الكربون ، مما يقلل من استجابة الجهاز التنفسي نقص الأكسجين. بعد 30 يومًا ، يجب التحقق من قيمة PaO2 لتنفس هواء الغرفة مرة أخرى لتقييم حاجة المريض إلى O2 إضافي.

دعم الجهاز التنفسي

التهوية بالضغط الإيجابي غير الغازية [على سبيل المثال ، دعم الضغط أو التهوية ذات مستويين مع ضغط إيجابي للمجرى الهوائي من خلال قناع الوجه] هو بديل للتهوية الاصطناعية الكاملة. Neinvaziv التهوية وربما يقلل من الحاجة إلى التنبيب، مما يقلل من مدة العلاج في المستشفى ويقلل من الوفيات في المرضى الذين يعانون من التفاقم الحاد لتشا zhelymi (تحدد في درجة الحموضة <7.30 في الدورة الدموية المرضى مستقرة دون تهديد مباشر لوقف التنفس). التهوية غير الغازية ، على ما يبدو ، ليس لها أي تأثير في المرضى الذين يعانون من تفاقم أقل حدة. ومع ذلك، يمكن أن تدار على المرضى في هذه المجموعة، إذا كان تكوين غاز الدم الشرياني تدهور على الرغم من العلاج بالعقاقير الأولي أو إذا كان المريض هو مرشح محتمل لكامل تهوية الرئة الاصطناعية، ولكن ليس هو مطلوب منها للسيطرة على التنبيب أو مجرى الهواء التخدير لتلقي العلاج. إذا تفاقمت الحالة في التهوية غير الغازية ، فمن الضروري التحول إلى التهوية الاصطناعية الغازية.

إن تدهور تركيبة الدم والوضع العقلي والإرهاق التدريجي لعضلات الجهاز التنفسي هي مؤشرات على التنبيب الرغامي والتهوية الاصطناعية للرئتين. وتناقش في الفصل من التهوية ، واستراتيجيات العلاج والمضاعفات في الفصل. 65 ص. 544. اعتمادا على عوامل الخطر تشمل التنفس الصناعي FEV <0.5 ليتر، مؤشرات مستقرة من الغاز في الدم (PaO2 <50 ملم زئبق. V. و / أو PaCO2> 60 ملم زئبق. V.)، A الحد كبير على قدرة ممارسة وضع التغذية السيئة. لذلك ، ينبغي مناقشة وتوثيق رغبات المريض للتنبيب والتهوية الميكانيكية.

إذا كان المريض بحاجة إلى التنبيب لفترات طويلة (على سبيل المثال ، أكثر من أسبوعين) ، يتم وصف القصبة الهوائية لضمان الراحة والتواصل والتغذية. عند تنفيذ برنامج إنعاش متعدد التخصصات جيد ، بما في ذلك الدعم الغذائي والنفسي ، يمكن إزالة العديد من المرضى الذين يحتاجون إلى التهوية الميكانيكية المستمرة من الجهاز وإعادتهم إلى مستوى أدائهم السابق.

العلاج الطبي لمرض الانسداد الرئوي المزمن

ينبغي أن تدار منبهات بيتا، مضادات الكولين و / أو كورتيكوستيرويد في وقت واحد مع العلاج بالأوكسجين (سواء حسب ما هو مطبق الأكسجين) من أجل الحد من انسداد مجرى الهواء.

منشطات بيتا هي أساس العلاج الدوائي للتفاقم. الأكثر استخداما على نطاق واسع سالبوتامول 2.5 ملغ عن طريق البخاخات الاستنشاق أو 2-4 (100 ميكروغرام / نفخة) من خلال الاستنشاق بالجرعات المقننة كل 2-6 ساعات استنشاق باستخدام الاستنشاق بالجرعات المقننة يسبب القصبات السريع؛ لا توجد بيانات تشير إلى فعالية أعلى من البخاخات مقارنة لأجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة.

وكثيرا ما تستخدم فعالية بروميد إبراتروبيوم ، وهو عامل مضادات الكولين ، مع تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. يجب أن تدار في وقت واحد أو بالتناوب مع ناهضات بيتا عن طريق أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة. الجرعة - 0.25-0.5 ملغ عن طريق البخاخات الاستنشاق أو 2-4 (21 ميكروغرام / نفخة) الجرعات المقننة كل 4-6 ساعات الابراتروبيوم بروميد bronhodilyatiruyuschy عادة يوفر تأثير مماثل لمنبهات بيتا .. لم يتم تأسيس القيمة العلاجية من تيوتروبيوم ، وهو عقار مضادات الكولين لفترات طويلة.

يجب البدء باستخدام الجلوكوكورتيكويد على الفور مع جميع التفاقم ، حتى خفيفة. وتشمل الخيارات بريدنيزون 60 ملغ 1 مرة في اليوم الواحد عن طريق الفم، مع انخفاض في جرعة خلال 7-14 أيام، وبريدنيزولون الميثيل 60 ملغ 1 مرة في بالوريد يوم، والحد من جرعة خلال 7-14 أيام. هذه الأدوية تعادل الآثار الحادة. من استنشاق glyukortikoi الصفوف في علاج التفاقم COPD يتم تطبيق تعليق بوديسونايد، التي يوصى كعلاج البخاخات بجرعة 2 ملغ 2-3 مرات في اليوم في تركيبة مع حلول قصيرة، موسعات القصبات ويفضل أن يكون جنبا إلى جنب.

لم تعد تستخدم ميثيل زانتين ، التي كانت تعتبر في وقت ما كأساس لعلاج التفاقم من مرض الانسداد الرئوي المزمن. سُميتهم تتجاوز الكفاءة.

ينصح المضادات الحيوية لتفاقم في المرضى الذين يعانون من البلغم قيحي. بعض الأطباء يصفون المضادات الحيوية يغير تجريبيا في لون البلغم أو التصوير الشعاعي الصدر غير محددة. قبل تعيين العلاج ليس من الضروري إجراء الفحص البكتريولوجي والمجهري، إذا كان هناك اشتباه في والكائنات غير عادية أو مقاومة. العلاج Antibakttrialnaya في التفاقم غير معقدة من COPD في المرضى الذين يعانون <65 سنة من العمر، FEV> 50٪ من توقع ويضم 500-100 ملغ من أموكسيسيلين 3 مرات في اليوم أو II الماكروليدات جيل (أزيثروميسين 500 ملغ 3 أيام أو كلاريثروميسين 500 مجم 2 مرات في اليوم)، السيفالوسبورين II- الجيل الثالث (سيفروكسيم أكسيتيل 500 ملغ 2 مرات في اليوم، سيفيكسيم 400 ملغ 1 مرة في اليوم الواحد) عين لمدة 7-14 أيام، هي أدوية الخط الأول فعالة وغير مكلفة. اختيار الدواء يجب أن تمليه البنية المحلية للحساسية البكتيرية وتاريخ المريض. في معظم الحالات ، يجب البدء في العلاج باستخدام الأدوية التي تؤخذ عن طريق الفم. العلاج بالمضادات الحيوية في تفاقم معقدة من COPD مع عوامل الخطر FEV عن 35-50٪ من السليم يتكون clavulanate الأموكسيسيلين البوتاسيوم 625 ملغ 3 مرات في اليوم، أو 1000 ملغ 2 مرات في اليوم. الفليوروكينولونات (الليفوفلوكساسين 500 1 ملغ مرة واحدة يوميا، موكسيفلوكساسين 400 ملغ 1 مرة في اليوم الواحد أو أحد 320 ملغ من جاتيفلوكساسين يوميا وتدار هذه الاستعدادات شفويا أو، عند الاقتضاء، وفقا لمبدأ "العلاج التتابعي" الأولى 3-5 أيام حقنا (amoksitsillin- clavulanate 1200 ملغ 3 مرات يوميا أو الفلوروكينولونات (الليفوفلوكساسين 500 1 ملغ مرة واحدة يوميا، موكسيفلوكساسين 400 ملغ 1 مرة في اليوم الواحد). هذه الاستعدادات تكون فعالة ضد سلالات influene N. ونزلي M.، تنتج بيتا لاكتاماز، لكنها لم تتجاوز الأداء عقاقير الخط الأول في معظم المرضى ج. يجب تدريب المرضى على التعرف على علامات تفاقم التغيير البلغم من الطبيعي أن صديدي وتبدأ الدورة 10-14 يوم من العلاج بالمضادات الحيوية. فمن المستحسن العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية على المدى الطويل فقط للمرضى الذين يعانون من التغيرات الهيكلية في الرئة مثل توسع القصبات أو الثيران المصابة.

إذا كان يشتبه Pseudomonas النيابة. و / أو غيرها من Enterobactereaces النيابة، سيبروفلوكساسين بالحقن في 400 ملغ 2-3 مرات في اليوم، وبعد ذلك داخل 750 ملغ 2 مرات في اليوم، أو بالحقن يفوفلوكساسين 750 ملغ 1 مرة في اليوم الواحد، ثم 750 ملغ يوميا عن طريق الفم، السيفنازيديم 2.0 ز 2-3 مرات في اليوم.

تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن

شدة انسداد مجرى الهواء يتوقع البقاء على قيد الحياة في مرضى مرض الانسداد الرئوي المزمن. من المفترض أن يكون معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من FEV ، أو ما يعادل 50٪ أو أكبر من ذلك ، أكبر بقليل من إجمالي عدد السكان. مع لتر FEV 0.75-1.25 ، معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات ما يقرب من 40-60 ٪. إذا كان أقل من 0.75 لتر ، ثم حوالي 30-40 ٪. يؤدي مرض القلب ، وانخفاض وزن الجسم ، وعدم انتظام دقات القلب عند الراحة ، وفرط hypercapnia ، ونقص الأكسجين إلى الحد من البقاء على قيد الحياة ، في حين ترتبط الاستجابة الكبيرة للأدوية القصبية بتحسين القدرة على البقاء. عوامل الخطر للوفاة في المرضى في المرحلة الحادة التي تتطلب دخول المستشفى هي عمر متقدم ، وقيم عالية من RaCO2 واستمرار استخدام الجلايكورتيكويدس عن طريق الفم.

غالباً ما يكون معدل الوفيات في مرض الانسداد الرئوي المزمن (الانسداد الرئوي المزمن) عند الإقلاع عن التدخين ناتجاً عن الأمراض المتداخلة ، بدلاً من تطور المرض الأساسي. يحدث الموت عادة بسبب فشل الجهاز التنفسي الحاد أو الالتهاب الرئوي أو سرطان الرئة أو أمراض القلب أو الانسداد الرئوي.