نوبة الصرع الأولى لدى البالغين

لا تعني النوبة الصرعية الأولى بالضرورة ظهور الصرع كمرض. فوفقًا لبعض الباحثين، يُصاب ما بين 5% و9% من عامة السكان بنوبة صرع واحدة على الأقل غير مصحوبة بحمى في مرحلة ما من حياتهم. ومع ذلك، ينبغي أن تُثير النوبة الأولى لدى البالغين البحث عن أمراض عضوية أو سامة أو أيضية في الدماغ أو اضطرابات خارج الدماغ قد تُسبب النوبات. يُعد الصرع، من حيث أسبابه المرضية، حالة متعددة العوامل. لذلك، يجب أن يخضع مريض الصرع لفحص كهربية الدماغ والتصوير العصبي الإلزامي، وأحيانًا لفحص جسدي عام.

عندما يحدث الهجوم الأول في مرحلة البلوغ، يجب أن تؤخذ قائمة الأمراض المقدمة أدناه على محمل الجد، مما يعني إجراء فحوصات متكررة للمريض إذا كانت سلسلة الفحوصات الأولى غير مفيدة.

في البداية، من الضروري بالطبع توضيح ما إذا كانت النوبات ذات طبيعة صرعية حقاً.

يتضمن التشخيص التفريقي المتلازمي الإغماء، ونوبات فرط التنفس، واضطرابات القلب والأوعية الدموية، وبعض اضطرابات النوم، واضطرابات الحركة الانتيابية، وفرط التنسج، وتشنج الوجه، والدوار الانتيابي، وفقدان الذاكرة الشامل العابر، والنوبات النفسية، ونادراً ما يكون مع حالات مثل ألم العصب الثلاثي التوائم، والصداع النصفي، وبعض الاضطرابات الذهانية.

للأسف، غالبًا ما لا يوجد شهود على النوبة، أو لا يكون وصفها دقيقًا. غالبًا ما تكون أعراض قيّمة، مثل عض اللسان أو الشفة، أو تسرب البول، أو ارتفاع مستوى كيناز الكرياتين في المصل، غائبة، وأحيانًا لا يسجل تخطيط كهربية الدماغ سوى تغيرات غير محددة. يمكن أن يكون تسجيل النوبة بالفيديو (بما في ذلك في المنزل) مفيدًا جدًا في تحديد طبيعتها. إذا لم يكن هناك شك في الطبيعة الصرعية للنوبة الأولى، فمن الضروري مراعاة مجموعة الأمراض الكامنة التالية (يمكن أن تُسبب جميع أمراض وإصابات الدماغ تقريبًا نوبات الصرع).

الأسباب الرئيسية للنوبة الصرعية الأولى عند البالغين:

1. متلازمة الانسحاب (الكحول أو المخدرات).
2. ورم في المخ.
3. خراج الدماغ والآفات الأخرى التي تشغل الحيز.
4. إصابة دماغية رضية.
5. التهاب الدماغ الفيروسي.
6. تشوهات الشرايين الوريدية وتشوهات الدماغ.
7. تجلط الجيوب الأنفية الدماغية.
8. احتشاء دماغي.
9. التهاب السحايا السرطاني.
10. اعتلال الدماغ الأيضي.
11. تصلب متعدد.
12. الأمراض خارج الدماغ: أمراض القلب، نقص سكر الدم.
13. الأشكال مجهولة السبب (الأولية) من الصرع.

متلازمة الانسحاب (الكحول أو المخدرات)

حتى الآن، تظل الأسباب الأكثر شيوعاً للنوبة الصرعية الأولى لدى البالغين هي تعاطي الكحول أو تعاطي المهدئات (وكذلك وجود ورم أو خراج في المخ).

تحدث النوبات المرتبطة بالكحول ("السامة") عادةً أثناء فترة الانسحاب، مما يشير إلى فترة طويلة من الاستخدام المنتظم لجرعات كبيرة من الكحول أو المخدرات.

من أعراض الانسحاب المهمة ارتعاش خفيف في الأصابع واليدين الممدودتين. يُبلغ العديد من المرضى عن زيادة في سعة (وليس وتيرة) الارتعاش في الصباح بعد انقطاع ليلي عن تناول مشروب آخر، وانخفاض خلال النهار مع الكحول أو المخدرات. (يقل الارتعاش الوراثي أو "الأساسي" أيضًا بسبب الكحول، ولكنه عادةً ما يبدو أكثر خشونة وغالبًا ما يكون وراثيًا؛ بينما يكون تخطيط كهربية الدماغ طبيعيًا عادةً). غالبًا ما يكشف التصوير العصبي عن فقدان شامل لحجم نصف الكرة المخية، بالإضافة إلى "ضمور" مخيخي. يشير فقدان الحجم إلى ضمور وليس ضمورًا، وهو قابل للعكس لدى بعض المرضى الذين يستمرون في تعاطي الكحول.

قد تكون نوبات الانسحاب مقدمةً للذهان، الذي يتطور خلال يوم إلى ثلاثة أيام. هذه الحالة خطيرةٌ محتملة، ويجب توفير رعاية طبية مكثفة في وقت مبكر. يصعب تشخيص متلازمة انسحاب المخدرات من خلال التاريخ المرضي والفحص السريري، كما أن العلاج فيها أطول ويتطلب رعايةً مكثفةً كاملة.

ورم في المخ

الحالة التالية التي يجب مراعاتها في أول نوبة صرع هي ورم دماغي. نظرًا لوجود غالبية الأورام الدبقية (أو التشوهات الوعائية) الحميدة نسيجيًا، بطيئة النمو، فإن التاريخ المرضي غالبًا ما يكون قليل الفائدة، وكذلك الفحص العصبي الروتيني. يُعد التصوير العصبي المعزز بالتباين هو الأسلوب المساعد المفضل، ويجب إعادته إذا كانت النتائج الأولية طبيعية ولم يُعثر على سبب آخر للنوبات.

خراج الدماغ والآفات الأخرى التي تشغل الحيز (ورم دموي تحت الجافية)

لن يُغفل التصوير العصبي وجود خراج دماغي (مثل الورم الدموي تحت الجافية). قد لا تُشير الدراسات المخبرية اللازمة إلى وجود مرض التهابي. عادةً ما يُظهر تخطيط كهربية الدماغ تشوهات بؤرية في نطاق دلتا البطيء جدًا، بالإضافة إلى تشوهات عامة. كحد أدنى، يلزم إجراء فحص للأذن والأنف والحنجرة، وتصوير بالأشعة السينية للصدر. قد تكون فحوصات الدم والسائل الدماغي الشوكي مفيدة أيضًا.

إصابة الدماغ الرضحية

قد يعاود الصرع بعد إصابة دماغية رضحية (TBI) الظهور بعد سنوات عديدة، ولذلك غالبًا ما ينسى المريض إبلاغ الطبيب بهذا الحدث. لذلك، يُعدّ جمع التاريخ المرضي في هذه الحالات أمرًا بالغ الأهمية. مع ذلك، من المفيد تذكّر أن حدوث نوبات صرع بعد إصابة دماغية رضحية لا يعني بالضرورة أن الإصابة هي سبب الصرع؛ إذ يجب إثبات هذه الصلة في الحالات المشكوك فيها.

الأدلة التالية تدعم نشأة الصرع الصادمة:

1. إصابة دماغية شديدة؛ يزداد خطر الإصابة بالصرع إذا تجاوزت مدة فقدان الوعي وفقدان الذاكرة 24 ساعة، وهناك كسور في الجمجمة، ورم دموي داخل الجمجمة، وأعراض عصبية بؤرية؛
2. وجود نوبات مبكرة (تحدث خلال الأسبوع الأول بعد الإصابة)؛
3. الطبيعة الجزئية للنوبات، بما في ذلك تلك التي لها تعميم ثانوي.

بالإضافة إلى ذلك، تُعدّ الفترة من لحظة الإصابة وحتى ظهور النوبات اللاحقة مهمة (50% من نوبات ما بعد الصدمة تحدث خلال السنة الأولى؛ وإذا ظهرت النوبات بعد 5 سنوات، فمن غير المرجح أن يكون سببها صدميًا). وأخيرًا، لا يُمكن وصف كل نشاط تشنجي في مخطط كهربية الدماغ بالصرع. يجب دائمًا ربط بيانات مخطط كهربية الدماغ بالصورة السريرية.

التهاب الدماغ الفيروسي

قد يبدأ أي التهاب دماغي فيروسي بنوبات. أبرزها ثلاثية النوبات، وبطء عام وعدم انتظام في تخطيط كهربية الدماغ، وتوهان، أو سلوك ذهاني واضح. قد يحتوي السائل الدماغي الشوكي على زيادة في عدد الخلايا الليمفاوية، على الرغم من أن مستويات البروتين واللاكتات تكون طبيعية أو مرتفعة قليلاً (ترتفع مستويات اللاكتات عندما "تخفض" البكتيريا مستوى الجلوكوز). يُعد التهاب الدماغ الناجم عن فيروس الهربس البسيط (التهاب الدماغ الهربسي البسيط) حالة نادرة ولكنها خطيرة للغاية. يبدأ عادةً بسلسلة من النوبات، تليها ارتباك، وشلل نصفي، وفقدان القدرة على الكلام إذا كان الفص الصدغي مصابًا. تتدهور حالة المريض بسرعة إلى غيبوبة وتصلب في الدماغ بسبب تورم شديد في الفصين الصدغيين، مما يضغط على جذع الدماغ. يكشف فحص التصوير العصبي عن انخفاض في كثافة المنطقة الحوفية من الفص الصدغي والفص الجبهي المتأخر، والتي تصاب بالمرض بعد الأسبوع الأول من المرض. خلال الأيام القليلة الأولى، سُجِّلت اضطرابات غير محددة في تخطيط كهربية الدماغ. يُعدّ ظهور مُركَّبات بطيئة عالية الجهد بشكل دوري في كلا القطبين الصدغيين سمةً مميزةً للحالة. يكشف فحص السائل النخاعي عن كثرة الخلايا الليمفاوية وزيادة مستويات البروتين. ويُبرَّر البحث عن فيروس الهربس البسيط في السائل النخاعي.

تشوهات الشرايين الوريدية وتشوهات الدماغ

يمكن الاشتباه بوجود تشوه شرياني وريدي عندما يكشف التصوير العصبي المُعزز بالتباين عن منطقة مستديرة غير متجانسة من نقص الكثافة على السطح المحدب لنصف الكرة المخية دون وذمة في الأنسجة المحيطة. ويُؤكد التشخيص بتصوير الأوعية الدموية.

كما يمكن اكتشاف التشوهات الدماغية بسهولة باستخدام طرق التصوير العصبي.

تجلط الجيوب الأنفية الدماغية

قد يكون تخثر الجيوب الأنفية الدماغية سببًا للنوبات الصرعية، إذ يحدث نقص الأكسجين ونزيفٌ دماغيٌّ في منطقة نصف الكرة المخية التي يُسد فيها التدفق الوريدي. عادةً ما يضعف الوعي قبل ظهور الأعراض البؤرية، مما يُسهّل إلى حدٍّ ما تشخيص الخثرة. يُظهر تخطيط كهربية الدماغ غلبةً للنشاط البطيء العام.

يحدث احتشاء الدماغ، كسبب للنوبة الصرعية الأولى، في حوالي 6-7% من الحالات، ويمكن التعرف عليه بسهولة من خلال الصورة السريرية المصاحبة. ومع ذلك، من الممكن حدوث احتشاءات دماغية "صامتة" واحدة أو متعددة (متكررة)، مما يؤدي أحيانًا إلى ظهور نوبات صرع ("الصرع المتأخر").

التهاب السحايا السرطاني

في حالات الصداع غير المبرر وتيبس الرقبة الخفيف، يجب إجراء بزل قطني. إذا أظهر تحليل السائل الدماغي الشوكي زيادة طفيفة في عدد الخلايا غير النمطية (والتي يمكن اكتشافها بالفحص الخلوي)، وزيادة ملحوظة في مستويات البروتين، وانخفاضًا في مستويات الجلوكوز (حيث يتم استقلاب الجلوكوز بواسطة الخلايا السرطانية)، فيجب الاشتباه في التهاب السحايا السرطاني.

اعتلال الدماغ الأيضي

يعتمد تشخيص اعتلال الدماغ الأيضي (عادةً ما يكون بسبب زيادة اليوريميا أو نقص صوديوم الدم) عادةً على نمط مميز من النتائج المخبرية التي لا يمكن تفصيلها هنا. من المهم الاشتباه في الاضطرابات الأيضية وفحصها.

تصلب متعدد

من المهم أن نتذكر أنه في حالات نادرة للغاية، يمكن أن يبدأ التصلب المتعدد بنوبات صرع، سواء كانت معممة أو جزئية، وبعد استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للنوبات الصرعية، من الضروري إجراء إجراءات تشخيصية توضيحية (التصوير بالرنين المغناطيسي، والإمكانات المستحثة، والدراسات المناعية للسائل النخاعي).

الأمراض خارج الدماغ: أمراض القلب، نقص سكر الدم

قد تحدث النوبات الصرعية نتيجة اضطرابات مؤقتة في إمداد الدماغ بالأكسجين نتيجة أمراض القلب. يُعدّ توقف الانقباض المتكرر، كما هو الحال في مرض آدامز-ستوك، مثالاً شائعاً، ولكن هناك حالات أخرى، لذا يُعدّ الفحص القلبي الدقيق مفيداً، وخاصةً لدى المرضى كبار السن. قد يكون نقص سكر الدم (بما في ذلك فرط الأنسولينية) أيضاً عاملاً في تحفيز النوبات الصرعية.

عادةً ما تتطور الأشكال مجهولة السبب (الأولية) من الصرع ليس لدى البالغين، بل في مرحلة الرضاعة أو الطفولة أو المراهقة.

عادة ما تتطور المتلازمات الصرعية في بعض الأمراض التنكسية في الجهاز العصبي (على سبيل المثال، الصرع الرمعي التدريجي) على خلفية العجز العصبي التدريجي ولا تتم مناقشتها هنا.

الاختبارات التشخيصية للنوبة الصرعية الأولى

التحليل العام والكيميائي للدم، تحليل البول، فحص الاضطرابات الأيضية، تحديد العامل السام، تحليل السائل النخاعي، التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، تخطيط كهربية الدماغ مع الأحمال الوظيفية (فرط التنفس، الحرمان من النوم؛ استخدام تخطيط كهربية النوم)، تخطيط كهربية القلب، إمكانات مثار من وسائل مختلفة.