غيبوبة الكبد.

الغيبوبة الكبدية هي أشد الحالات التي تُشخَّص في اعتلال الدماغ الكبدي. ويُفهم من هذا المصطلح أنه يشمل كامل طيف الاضطرابات العصبية والنفسية التي تتطور نتيجة قصور الخلايا الكبدية أو تحويل الدم البابي الجهازي.

كيف تتطور الغيبوبة الكبدية؟

في مسببات اعتلال الدماغ والغيبوبة الكبدية، تُميّز آليتان رئيسيتان: تأثير السموم العصبية الداخلية واختلال توازن الأحماض الأمينية، مما يؤدي إلى ظهور الوذمة والاضطرابات الوظيفية في الخلايا النجمية. من بين السموم العصبية، تُعد الأمونيا ذات أهمية بالغة، حيث تتشكل عند انخفاض تخليق اليوريا والجلوتامين في الكبد، وكذلك أثناء التحويلة البابية الجهازية للدم. تخترق الأمونيا غير المؤينة الحاجز الدموي الدماغي (BBB) إلى الدماغ، مما يُثبط تخليق ATP، ويُحفّز نقل الأحماض الأمينية العطرية. تؤدي هذه التغيرات إلى زيادة في تقارب مستقبلات السيروتونين 5-HT1 بعد المشبكية.

يتميز اختلال توازن الأحماض الأمينية بزيادة محتوى الأحماض الأمينية العطرية (فينيل ألانين، تيروزين) في الدم، وانخفاض مستوى الأحماض الأمينية ذات السلسلة الجانبية المتفرعة (فالين، ليوسين، إيزوليوسين). يؤدي تغلغل الأحماض الأمينية العطرية في الدماغ إلى تكوين نواقل عصبية زائفة، تُشبه في بنيتها النورإبينفرين والدوبامين (بيتا فينيل إيثانولامين وأوكتوبامين).

أعراض الغيبوبة الكبدية

العلامات السريرية للغيبوبة الكبدية هي فقدان الوعي وردود الفعل تجاه الإشارات الصوتية ومحفزات الألم، فضلاً عن عدم استجابة حدقة العين للضوء.

علاج الغيبوبة الكبدية

العلاج غير الدوائي

يُنصح مرضى فشل الكبد باتباع نظام غذائي يقتصر على تناول البروتين إلى 0.6 غ/كغ يوميًا للحد من تكوين الأمونيا وضمان قيمة طاقة كافية [130-150 سعرة حرارية/كغ × يوم]، حيث يؤدي الالتزام بالتوصيات الطبية إلى انخفاض شدة العمليات الهدمية، وبالتالي إلى انخفاض شدة فرط الأمونيا في الدم.

في حالة عدم وجود موانع للتغذية المعوية (غياب النزيف المعوي ودوالي المريء من الدرجة الرابعة)، يتم استخدام الإدارة الأنبوبية للمخاليط (Hepatic Aid، Stresstein، Travasorb Hepatic وبعض الأدوية الأخرى).

يجب أن تشمل التغذية الوريدية محاليل تحتوي على أحماض أمينية متفرعة السلسلة (على سبيل المثال، أمينوستيريل-H-هيبا، أمينوبلازمال-هيبا، هيباسول أ).

العلاج الدوائي للغيبوبة الكبدية

يعتمد علاج غيبوبة الكبد على تطبيق مجموعة عامة من التدابير العلاجية التي تهدف إلى الحفاظ على الوظائف الحيوية للجسم، وتناول الأدوية التي تقلل من تكوين الأمونيا، وتحسن تحييدها وربطها.

اللاكتولوز هو الدواء الأشهر والأكثر استخدامًا، إذ يُساعد على تقليل تكوّن الأمونيا في القولون (للاطلاع على التعليمات، انظر علاج اعتلال الدماغ الكبدي). في حال تعذر تناول الدواء عن طريق الفم، تُوصف حقن اللاكتولوز الشرجية مرة أو مرتين يوميًا (جرعات الحقن الشرجية والإعطاء عن طريق الفم متساوية). يُضاف جزء واحد من شراب اللاكتولوز إلى ثلاثة أجزاء من الماء.

يتم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا واسعة الطيف بجرعات علاجية قياسية لتقليل تكوين السموم، بما في ذلك الأمونيا، في القولون.

يُعزز أورنيثين أسبارتات (OA) (هيبا-ميرز) وأورنيثين-أ-كيتوغلوتارات (أورنيثين-أ-كغ) إزالة سموم الأمونيا من الكبد. يُوصف هيبا-ميرز بجرعة تتراوح بين 2 و6 غ/يوم عضليًا، أو 2 و10 غ/يوم وريديًا عن طريق الحقن الوريدي، أو 10 و50 غ/يوم وريديًا بالتنقيط (يُخفف الدواء مسبقًا في 500 مل من محلول التسريب، ويبلغ الحد الأقصى لمعدل التسريب 5 غ/ساعة).

يرتبط بنزوات الصوديوم بالأمونيا في الدم مُكوّنًا حمض الهيبوريك، ويُنشّط تبادل الغلوتامات مع البنزوات في الخلايا الكبدية المحيطة بالأوردة. يُوصف عن طريق الفم بجرعة 250 ملغ/كغ يوميًا، للبالغين من 2 إلى 5 غ يوميًا على 3 إلى 6 جرعات. كما يُستخدم فينيل أسيتات الصوديوم، الذي يمتلك أيضًا القدرة على ربط الأمونيا، بجرعة 250 ملغ/كغ يوميًا على 3 إلى 6 جرعات، والجرعة القصوى من الدواء هي 100 مل.

يُقلل فلومازينيل العمليات المثبطة في الجهاز العصبي المركزي. في حالة الغيبوبة الكبدية، يُعطى الدواء وريديًا بجرعة 0.2-0.3 ملغ، ثم بالتنقيط بجرعة 5 ملغ/ساعة، ثم يُنتقل إلى الإعطاء عن طريق الفم بجرعة 50 ملغ/يوم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]