سوبوروس وغيبوبة

الذهول والغيبوبة هما اضطرابان في الوعي ناتجان عن خلل في نصفي الدماغ أو الجهاز الشبكي الصاعد. الذهول هو حالة من عدم الاستجابة لا يُفاقم منها المريض إلا لفترة وجيزة من خلال تحفيز مكثف ومتكرر. الغيبوبة هي حالة من عدم الاستجابة لا يُفاقم منها المريض بالتحفيز. قد تكون الأسباب عضوية موضعية ووظيفية عامة دماغية (غالبًا أيضية). يعتمد التشخيص على البيانات السريرية؛ ويلزم إجراء فحوصات مخبرية وتصوير عصبي لتحديد السبب. يتمثل العلاج في تثبيت الحالة بشكل عاجل واتخاذ إجراءات مُركزة لعلاج السبب. في حالة الذهول أو الغيبوبة المطولة، يشمل العلاج الداعم حركات سلبية لمدى الحركة في جميع المفاصل، والتغذية المعوية، والوقاية من قرحة الضغط. يعتمد التشخيص على السبب.

تتطلب حالة اليقظة الأداء الكامل لنصفي الكرة المخية وآليات نظام التنشيط الشبكي الصاعد (ARAS) - وهي شبكة واسعة من الاتصالات النووية في الجزء العلوي من الجسر والدماغ المتوسط والأجزاء الخلفية من الدماغ البيني.

[ 1 ]

ما الذي يسبب الذهول ولمن؟

يحدث الذهول أو الغيبوبة نتيجة اضطرابات عضوية ووظيفية مختلفة في الجهاز العصبي المركزي. يحدث اكتئاب الوعي نتيجة خلل في VARS أو كلا نصفي الدماغ؛ ويؤدي تلف أحد نصفي الدماغ إلى عجز عصبي حاد، ولكن ليس إلى غيبوبة. ومع تفاقم الضرر، يتطور الذهول إلى غيبوبة، وتتحول الغيبوبة إلى موت دماغي. تشمل الأشكال الأخرى لاضطراب الوعي الهذيان (الذي يتميز عادةً بالهياج بدلاً من التثبيط)، والإغماء، والنوبات؛ وفي الحالتين الأخيرتين، يكون فقدان الوعي قصير الأمد.

تؤدي الآفات العضوية إلى حدوث ذهول أو غيبوبة نتيجةً للتدمير الميكانيكي المباشر لـ VARS، أو بشكل غير مباشر من خلال تأثير الكتلة (الضغط، الإزاحة) و/أو الوذمة. لا تُضعف الآفة البؤرية الضخمة أحادية الجانب في أحد نصفي الكرة المخية (مثل احتشاء دماغي في حوض الشريان الدماغي الأوسط الأيسر) الوعي إلا إذا كان نصف الكرة المخية الآخر مصابًا أو متورمًا. تُسبب احتشاءات الجزء العلوي من جذع الدماغ درجات متفاوتة من الذهول أو الغيبوبة، وذلك حسب مدى الإصابة.

الأسباب الشائعة للذهول والغيبوبة

الأسباب	أمثلة
الاضطرابات البنيوية	تمزق تمدد الأوعية الدموية ونزيف تحت العنكبوتية خراج المخ ورم المخ إصابة الدماغ الرضحية (الكدمات، التمزقات، سحق أنسجة المخ، الورم الدموي فوق الجافية أو تحت الجافية) استسقاء الرأس (الحاد) احتشاء أو نزيف في الجزء العلوي من جذع الدماغ
اضطرابات منتشرة	التهاب الأوعية الدموية مع إصابة الجهاز العصبي المركزي المخدرات والسموم (على سبيل المثال، الباربيتورات، وأول أكسيد الكربون، والكحول الإيثيلي والميثيلي، والمواد الأفيونية) انخفاض حرارة الجسم العدوى (التهاب السحايا، التهاب الدماغ، الإنتان) الاضطرابات الأيضية (على سبيل المثال، الحماض الكيتوني السكري، الغيبوبة الكبدية، نقص سكر الدم، نقص صوديوم الدم، نقص الأكسجين، اليوريمية)

غالبًا ما تشمل مسببات الخمول والغيبوبة نقص الأكسجين ونقص تروية الدماغ. قد تُحاكي الاضطرابات العقلية (مثل البكم) اضطرابات الوعي، ولكن عادةً ما يتم تمييزها عن الخمول أو الغيبوبة الحقيقية بالفحص البدني والعصبي.

متلازمات الفتق: بعد الطفولة، تصبح الجمجمة صلبة، بحيث تؤدي الآفات التي تشغل الحيز داخل الجمجمة أو الوذمة الدماغية إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة، مما قد يؤدي إلى بروز أنسجة المخ من خلال الفتحات الطبيعية لعظام الجمجمة أو الأم الجافية.

في حالة الانفتاق عبر الخيمة (الذي يشمل قعر التلفيف المجاور للحصين)، يبرز الفص الصدغي متجاوزًا حافة خيمة المخيخ (الهيكل الشبيه بالخيمة الذي يرتكز عليه الفص الصدغي عادةً). يضغط القعر، وهو الحافة الإنسية للفص المنتفخ، على الدماغ البيني والجزء العلوي من جذع الدماغ، مسببًا نقص تروية واحتشاءً في الأنسجة المكونة للشريان الدماغي الأمامي. عادةً ما يرتبط انفتاق كلا الفصين الصدغيين (الانفتاق المركزي) بآفات ثنائية شاغرة أو وذمة منتشرة، ويسبب ضغطًا متماثلًا على الدماغ المتوسط وجذع الدماغ.

يرتبط انفتاق اللوزتين المخيخيتين بآفات تحت أو فوق الخيمة (في حالات أقل شيوعًا) تشغل حيزًا. عندما تنفتق اللوزتان المخيخيتين في الثقبة العظمى، تضغطان على جذع الدماغ وتمنعان تدفق السائل النخاعي، مسببتين استسقاءً حادًا في الرأس. يُهدد الانفتاقان، سواءً تحت الخيمة أو داخل الثقبة العظمى، حياة المريض.

في حالة الخلع الجانبي، يعلق التلفيف الحزامي تحت منجل المخ.

أعراض الغيبوبة والذهول

لا تُفاقم مُحفِّزات الألم المُتكررة المرضى الغائبين عن الوعي، ولا يُفاقم المرضى الغائبون عن الوعي إلا لفترة قصيرة. في سياق الغيبوبة، لا يُسبب التحفيز سوى حركات منعكسة بدائية (مثل وضعيات إزالة الدماغ وتقشيره).

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تشخيص الغيبوبة والذهول

يجب إجراء التشخيص واستقرار الحالة في آنٍ واحد. أولًا، من الضروري ضمان سلاسة مجرى الهواء، وعودة وظائف الجهاز التنفسي والدورة الدموية إلى طبيعتها. يُنصح بالتنبيب في حالة حدوث حركات تنفسية نادرة أو انخفاض تشبع الأكسجين ₍ وفقًا لمعايير قياس التأكسج النبضي أو تركيب غازات الدم الشرياني). يُعد تصحيح انخفاض ضغط الدم ضروريًا. يُحدد مستوى الجلوكوز في الدم المحيطي. في حال انخفاض مستوى الجلوكوز، يُعطى 100 ملغ من الثيامين (للوقاية من اعتلال الدماغ الفيرنيكي) و50 مل من الجلوكوز بتركيز 50% عن طريق الحقن العضلي. في حال الاشتباه في تناول جرعة زائدة من المواد الأفيونية، يُعطى 2 ملغ من النالوكسون عن طريق الوريد. في حال ظهور علامات إصابة، يُثبّت الرقبة بطوق تقويمي صلب حتى يتم استبعاد وجود كسر عن طريق التصوير الشعاعي.

الجزء الإنسي من الفص الصدغي محصور في خيمة المخيخ. السبب الشائع هو آفة تشغل الحيز في نفس الجانب. العصب في نفس الجانب للزوج الثالث (اتساع وتثبيت الحدقة من جانب واحد، شلل عضلات العين المحركة)، والشريان الدماغي الخلفي (العمى النصفي المتماثل)، والسويقة الدماغية المقابلة (الشلل النصفي المتماثل) هي الأكثر انضغاطًا. ثم تتطور صورة انضغاط للدماغ المتوسط وجذع الدماغ، تتجلى بضعف الوعي، واضطراب التنفس، وتثبيت الحدقتين في الوضع المركزي، وفقدان المنعكسات العينية الرأسية والدهليزية العينية (حيث لا تتحرك العينان عند تحريك الرأس وأثناء قياس السعرات الحرارية)، وتطور شلل جزئي متماثل مع تصلب في منطقة الدماغ أو شلل رخو، وظهور منعكس كوشينغ (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وخاصةً الانقباضي وبطء القلب). عادةً ما يرتبط انزياح كلا الفصين الصدغيين (الفتق المركزي) بإصابة ثنائية تشغل الحيز، ويؤدي إلى انضغاط متماثل للدماغ المتوسط وجذع الدماغ مع الأعراض المذكورة سابقًا.

انفتاق اللوزتين المخيخيتين هو نتيجة لإصابات تحت أو فوق الخيمة (في حالات نادرة) تشغل حيزًا. بانغراسها في الثقبة الكبرى، تضغط اللوزتان المخيخيتين على جذع الدماغ وتمنع تدفق السائل النخاعي، مما يؤدي إلى تطور استسقاء الرأس الحاد. تشمل الأعراض: الخمول، والنعاس، والصداع، والتقيؤ، والتهاب السحايا، وحركات العين غير المتناسقة، والتنفس المفاجئ، والسكتة القلبية.

التاريخ. قد تحتوي أساور التعريف الطبية، ومحتويات المحفظة أو الحقيبة، على معلومات مفيدة (مثل الوثائق والأدوية). يجب استجواب الأقارب، وفريق الطوارئ الطبية، والشرطة حول ملابسات الحادثة (مثل النوبات، والصداع، والقيء، وإصابة الرأس، وتعاطي الأدوية أو المخدرات)، والبيئة التي وُجد فيها المريض؛ ويجب فحص حاويات الطعام والكحول والأدوية والمخدرات والسموم وحفظها للتحليل الكيميائي وكأدلة محتملة. يجب استجواب الأقارب حول الإصابات الأخيرة التي أصيب بها المريض، ومشاكله النفسية، وتاريخه الطبي. يُنصح بمراجعة السجلات الطبية.

الفحص البدني. يجب أن يكون الفحص البدني مُركزًا وفعالًا. تشمل علامات إصابة الدماغ الرضحية: ورم دموي حول محجر العين (عيون الراكون، والمعروفة أيضًا باسم "علامة النظارة")، وكدمات خلف الأذنين (علامة باتل)، ودم طبلة الأذن، وحركة الفك العلوي، وسيلان الأنف و/أو سيلان الأذن. غالبًا ما تكون كدمات الأنسجة الرخوة في الرأس وثقوب دخول الرصاص الصغيرة بالكاد ملحوظة. يجب فحص قاع العين بحثًا عن وذمة القرص البصري، والنزيف، والإفرازات. قد يكشف الثني السلبي للرقبة (إذا لم تُثبت أي إصابة!) عن تصلب يُشير إلى نزيف تحت العنكبوتية أو التهاب السحايا. يجب تثبيت العمود الفقري العنقي حتى يتم استبعاد وجود كسر (بناءً على التاريخ المرضي والفحص البدني والأشعة السينية).

تشير الحمى أو الطفح الجلدي النقطي إلى عدوى في الجهاز العصبي المركزي. تثير علامات الحقن احتمال تناول جرعة زائدة من المخدرات (مثل المواد الأفيونية أو الأنسولين). يشير عض اللسان إلى نوبة صرع. قد تشير رائحة معينة إلى تسمم كحولي.

الفحص العصبي. يُحدد الفحص العصبي ما إذا كان جذع الدماغ متضررًا، وموقع الآفة في الجهاز العصبي المركزي. تُساعد حالة الوعي، وبؤبؤا العين، وحركة العينين، والتنفس، والنشاط الحركي في تحديد مستوى خلل الجهاز العصبي المركزي.

تُبذل محاولات لإيقاظ المريض أولًا بأوامر لفظية، ثم بتحفيز خفيف، وأخيرًا بمحفزات مؤلمة (مثل الضغط على الحاجب أو فراش الظفر أو عظم القص). ووفقًا لمقياس غلاسكو للغيبوبة، تُقيّم الاستجابات للمحفزات من خلال عدة نقاط. يشير فتح العينين، والتجهم، وسحب الأطراف عمدًا استجابةً لمحفز مؤلم إلى درجة خفيفة نسبيًا من ضعف الوعي. أما النشاط الحركي غير المتماثل استجابةً للمحفز المؤلم، فيشير إلى تلف بؤري في نصفي الكرة المخية.

عندما يتطور الذهول إلى غيبوبة، فإن محفزات الألم لا تسبب سوى تكوين أوضاع منعكسة نمطية. يشير الوضع المقشر (ثني وتقريب الذراعين، ومد الساقين) إلى تلف في نصفي الكرة المخية، بما في ذلك السبل القشرية الشوكية مع بقاء جذع الدماغ سليمًا. يشير تصلب انفصال الدماغ (الرقبة والظهر والأطراف ممدودة والفكين مشدودين) إلى تلف في الأجزاء العلوية من جذع الدماغ. الشلل الرخو بدون أي حركة هو مظهر من مظاهر تلف شديد على طول المحور العصبي بأكمله، وهذا هو أسوأ أنواع الاضطرابات الحركية. يصاحب الارتعاش النجمي (الرجفة الخفقانية) والرمع العضلي متعدد البؤر اضطرابات التمثيل الغذائي، مثل اليوريمية وفشل الكبد ونقص الأكسجين والتسمم الدوائي. في البكم، لا توجد استجابة حركية، ولكن يتم الحفاظ على قوة العضلات وردود الفعل.

في حالة انفتاق الخيمة، يؤدي نزوح الفص الصدغي بشكل أساسي إلى ضغط العصب المماثل للزوج الثالث (اتساع وتثبيت الحدقة من جانب واحد، شلل عضلات محرك العين)؛ الشريان الدماغي الخلفي (العمى النصفي المتماثل) والسويقة الدماغية المقابلة (الشلل النصفي المماثل). ثم تتطور صورة ضغط على الدماغ المتوسط وجذع الدماغ، والتي تتجلى في ضعف الوعي، والتنفس المرضي، وتثبيت الحدقتين في الوضع المركزي، وفقدان المنعكسات العينية الرأسية والدهليزية (لا تتحرك العينان عند تحريك الرأس وأثناء اختبار السعرات الحرارية)، وتطور شلل ثنائي مع تصلب إزالة الدماغ أو شلل رخو، ويظهر منعكس كوشينغ (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وخاصة الانقباضي، وبطء القلب). تظهر أعراض ضغط الدماغ المتوسط أيضًا مع الفتق المركزي.

عندما تتجمع اللوزتان المخيخيتان، تشمل الأعراض الخمول، والصداع، والتقيؤ، والتهاب السحايا، وحركات العين غير المقترنة، والسكتة التنفسية والقلبية المفاجئة.

يُقدم فحص طب العيون معلومات حول وظائف جذع الدماغ. يشمل الفحص ردود فعل الحدقة، وتحليل حركة العين، وتنظير العين (لتشخيص وذمة القرص البصري والنزيف)، وتقييم علامات عصبية عينية أخرى. يُعدّ ثبات الحدقتين من الأعراض المبكرة للتلف العضوي، وفي حالات الغيبوبة الأيضية، تبقى ردود فعل الحدقة سليمة لفترة طويلة.

في حال عدم وجود حركة للعين، يُفحص رد الفعل العيني الرأسي باستخدام مناورة "عين الدمية": مراقبة حركات العين أثناء إدارة رأس المريض بشكل سلبي من جانب إلى آخر. عادةً، تتبع حركات العين لدى الشخص الواعي حركات الرأس. في حالة الصدمة، لا ينبغي إجراء هذه المناورة إلا بعد استبعاد وجود كسر في العمود الفقري العنقي. إذا كان الوعي منخفضًا وجذع الدماغ سليمًا، فعند إدارة الرأس، تبدو النظرة وكأنها مثبتة على السقف. أما في حال تلف جذع الدماغ، فتتحرك العينان مع الرأس، كما لو كانتا مثبتتين في تجويفيهما.

في حال غياب المنعكس العيني الرأسي، يُفحص المنعكس العيني الدهليزي (دراسة حرارية باردة). بعد التأكد من سلامة طبلة الأذن، تُروى لمدة 30 ثانية عبر القناة السمعية الخارجية بماء مثلج بكمية تتراوح بين 10 و40 مل، باستخدام محقنة وقسطرة لينة. واستجابةً لذلك، يكون المريض واعيًا (كما في حالة الغيبوبة النفسية مثلاً)، وتنحرف مقلتا العينين نحو الأذن التي حُقن بها الماء، وتضرب الرأرأة في الاتجاه المعاكس. في حالة الغيبوبة، مع الحفاظ على وظائف جذع الدماغ، تنحرف كلتا العينين أيضًا نحو جهة التهيج، ولكن دون رأرأة. في حالة تلف عضوي في جذع الدماغ أو غيبوبة أيضية عميقة، لا يوجد أي رد فعل أو يكون غير متسق.

نمط التنفس. يتجلى خلل وظائف نصفي الكرة المخية أو الدماغ البيني في التنفس الدوري الدوري (تشاين-ستوكس أو بيوت)؛ ويصاحب خلل وظائف الدماغ المتوسط أو الجسر العلوي فرط تنفس عصبي مركزي بمعدل تنفس يزيد عن 40 نفخة في الدقيقة. عادةً ما تؤدي إصابات الجسر أو النخاع المستطيل إلى شهيق عميق مطول (انقطاع التنفس)، وغالبًا ما يتطور إلى توقف التنفس.

الفحوصات. يبدأ الفحص بقياس تأكسج الدم النبضي، وتحليل سكر الدم المحيطي، ومراقبة القلب. يُجرى فحص دم سريري لتحديد عدد خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية، والكيمياء الحيوية، والكهارل، والتخثر، ونيتروجين اليوريا. يُحدد تركيب الغازات في الدم الشرياني، وإذا لم يكن التشخيص واضحًا، يُفحص مستوى الكربوكسي هيموغلوبين، والسلفهيموغلوبين، والميثيموغلوبين.

يجب صبغ عينات الدم والبول بصبغة غرام، وأخذ مزارع، وإجراء فحص السموم القياسي، وتحديد مستويات الكحول. غالبًا ما يتم تناول أكثر من دواء واحد في آن واحد، لذلك في حال الاشتباه في التسمم الدوائي، عادةً ما يتم تحديد عدة أدوية دفعة واحدة (مثل الساليسيلات، والباراسيتامول، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات). يجب إجراء تخطيط كهربية القلب (ECG) ذي 12 قطبًا.

عندما يكون السبب غير واضح، يُنصح بإجراء فحص مقطعي محوسب عاجل للدماغ بدون تباين لاستبعاد وجود آفة تشغل حيزًا، أو نزيف، أو وذمة، أو استسقاء دماغي. إذا بقيت أي شكوك، يُضاف التباين، وبعد ذلك يمكن للتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي الكشف عن ورم دموي تحت الجافية في الطور المتساوي الكثافة، أو نقائل متعددة، أو خثار الجيب السهمي، أو التهاب الدماغ الهربسي، أو أسباب محتملة أخرى لا يمكن اكتشافها بالتصوير المقطعي المحوسب التقليدي. كما يُنصح بإجراء تصوير بالأشعة السينية للصدر.

في حال الاشتباه بمرض مُعدٍ، يُجرى بزل قطني لتقييم ضغط السائل الدماغي الشوكي. يُحلل السائل الدماغي الشوكي لتحديد أنواع الخلايا وكمياتها، والبروتين، والجلوكوز، ويُزرع، ويُصبغ بصبغة غرام، وتُجرى اختبارات خاصة حسب الحاجة (مثل مستضد الكريبتوكوكال، واختبار VDRL لمرض الزهري، وتفاعل البوليميراز المتسلسل للكشف عن فيروس الهربس البسيط). في المرضى فاقدي الوعي، يُعد التصوير المقطعي المحوسب إلزاميًا قبل إجراء البزل القطني لاستبعاد وجود تكوّن حجمي داخل الجمجمة أو استسقاء الرأس الانسدادي، لأن الانخفاض الحاد في ضغط السائل الدماغي الشوكي أثناء البزل القطني في مثل هذه الحالات يكون محفوفًا بخطر الانحشار، مما قد يؤدي إلى الوفاة.

إذا ظل التشخيص غير واضح، فقد يكون تخطيط كهربية الدماغ مفيدًا: في حالات نادرة، تشير الموجات الحادة أو مجمعات الموجات البطيئة إلى أن المريض في حالة صرع، على الرغم من عدم وجود نوبات صرع ظاهرة. ولكن في معظم الحالات، يُظهر تخطيط كهربية الدماغ في حالة الغيبوبة موجات بطيئة منخفضة السعة وغير محددة، وهي شائعة في اعتلال الدماغ الأيضي.

[ 5 ]

التشخيص والعلاج للغيبوبة والذهول

يعتمد تشخيص الذهول أو الغيبوبة على سبب ومدة ودرجة اكتئاب الوعي. تشير درجة غيبوبة غلاسكو من 3 إلى 5 بعد الصدمة إلى تلف دماغي قاتل، خاصةً إذا كانت حدقتا العين ثابتتين أو لم تكن هناك ردود فعل عينية دهليزية. إذا لم تكن هناك استجابة حدقية أو استجابة حركية لمحفزات الألم خلال 3 أيام بعد السكتة القلبية، فإن فرصة المريض في الحصول على تشخيص عصبي إيجابي ضئيلة. عندما ترتبط الغيبوبة بجرعة زائدة من الباربيتورات أو اضطراب أيضي قابل للعكس، حتى في الحالات التي تختفي فيها جميع ردود فعل جذع الدماغ ولا توجد ردود فعل حركية، تبقى إمكانية الشفاء التام قائمة.

بالتوازي مع عملية التشخيص، من الضروري تثبيت الحالة ودعم الوظائف الحيوية بشكل عاجل. في معظم حالات الذهول والغيبوبة، يلزم دخول وحدة العناية المركزة لتوفير التهوية الميكانيكية ومراقبة الحالة العصبية. يعتمد العلاج المحدد على سبب الحالة.

في حالات الفتق، يُنصح بإعطاء مانيتول وريديًا بجرعة ٢٥-١٠٠ غرام، مع التنبيب الرغامي، والتهوية الميكانيكية التي تُوفر _{ضغطًا ثاني أكسيد الكربون} الشرياني بمقدار ٢٥-٣٠ ملم زئبق. في حالات الفتق المصاحبة لورم دماغي، يلزم استخدام الجلوكوكورتيكويدات (مثل ١٦ ملغ ديكساميثازون وريديًا، ثم ٤ ملغ فمويًا أو وريديًا كل ٦ ساعات). يجب إجراء عملية جراحية لإزالة الضغط عن الآفات التي تشغل الحيز في أسرع وقت ممكن.

يحتاج المرضى في حالة الذهول والغيبوبة إلى رعاية دقيقة ومطولة. يجب تجنب استخدام المنبهات والأفيونيات. تبدأ التغذية باتخاذ تدابير لمنع الاستنشاق المحتمل (مثل رفع رأس السرير)؛ وإذا لزم الأمر، يُجرى فغر الصائم. للوقاية من تقرحات الفراش، يجب الاهتمام منذ البداية بسلامة الجلد في مناطق الضغط المتزايد عليه. تُستخدم أدوية موضعية لمنع جفاف الملتحمة. ولمنع تقلصات الأطراف، تُجرى حركات سلبية ضمن قدرات المفاصل.