ردود فعل التلميذ

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

انعكاس الضوء

يتم التحكم في رد الفعل الضوئي عن طريق مستقبلات الضوء الشبكية وأربعة خلايا عصبية.

1. يربط العصبون الأول (الحسي) كل شبكية بنواتي الدماغ المتوسط أمام السقف عند مستوى التلة العلوية. تنتقل النبضات الصادرة من الشبكية الصدغية عبر ألياف غير متقاطعة (المسار البصري على نفس الجانب)، والتي تنتهي في النواة القحفية السقفية على نفس الجانب.
2. العصبون الثاني (العصبون الداخلي) يربط كل نواة أمامية بنواتي إيدنجر-ويسلفال. يُسبب مُنبه ضوئي أحادي العين انقباضًا ثنائيًا متماثلًا للحدقتين. يُسبب تلف العصبونات الداخلية تفككًا في ردود الفعل تجاه الضوء والمسافات القريبة في حالات الزهري العصبي والتهاب العصبونات.
3. العصبون الثالث (العصبون المحرك قبل العقدي) يربط نواة إدينجر-ويستفال بالعقدة الهدبية. الألياف نظيرة الودية جزء من العصب المحرك للعين، وعند دخولها فرعه السفلي، تصل إلى العقدة الهدبية.
4. يخرج العصبون الرابع (المحرك ما بعد العقدي) من العقدة الهدبية، ويمر عبر الأعصاب الهدبية القصيرة، مُعصبًا العضلة العاصرة للحدقة. تقع العقدة الهدبية في المخروط العضلي خلف العين. تمر ألياف مختلفة عبر العقدة الهدبية، لكن الألياف الباراسمبثاوية فقط هي التي تُشكل مشبكًا عصبيًا فيها.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

رد فعل الاقتراب

يتم تنشيط منعكس الاقتراب (وهو حركة متزامنة، وليس منعكسًا حقيقيًا) عن طريق تحويل النظر من جسم بعيد إلى جسم قريب. وهو يتضمن التكيف والتقارب وتضيق الحدقة. لا يلزم الرؤية لمنعكس الاقتراب، ولا توجد حالة سريرية يكون فيها منعكس الضوء موجودًا ولكن منعكس الاقتراب غائب. على الرغم من أن المسارات الطرفية لمنعكسي الاقتراب والضوء متطابقة (أي العصب المحرك للعين والعقدة الهدبية والأعصاب الهدبية القصيرة)، إلا أن مركز منعكس الاقتراب غير مفهوم جيدًا. من المحتمل وجود تأثيرين فوق نوويين: من الفصين الجبهي والقذالي. من المحتمل أن يكون مركز منعكس الاقتراب في الدماغ المتوسط أكثر بطنيًا من النواة أمام السقف، وهذا هو السبب في أن الآفات الانضغاطية مثل الأورام الصنوبرية تؤثر بشكل تفضيلي على الخلايا العصبية الظهرية الداخلية لمنعكس الضوء، مما يجنب الألياف البطنية حتى النهاية.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الأعصاب الودية للتلاميذ

تتضمن الأعصاب الودية 3 خلايا عصبية:

1. تنشأ الخلية العصبية من الدرجة الأولى (المركزية) في الوطاء الخلفي وتنزل، غير متقاطعة، على طول جذع الدماغ لتنتهي في المركز الهدبي الشوكي لبادج في النسيج الخلالي الجانبي للحبل الشوكي بين C8 و T2.
2. يمتد العصبون من الدرجة الثانية (ما قبل العقدة) من المركز الهدبي الشوكي إلى العقدة العنقية العلوية. ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بغشاء الجنب القمي، حيث يمكن أن يتأثر بسرطان القصبات الهوائية (ورم بانكوسل) أو بجراحة الرقبة.
3. يصعد العصبون من الرتبة الثالثة (ما بعد العقدية) على طول الشريان السباتي الداخلي إلى المشبك الكهفي، حيث ينضم إلى الفرع العيني للعصب الثلاثي التوائم. تصل الألياف الودية إلى الجسم الهدبي والحدقتين الموسعتين عبر العصب الأنفي الهدبي والأعصاب الهدبية الطويلة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

عيوب الحدقة الواردة

عيب حدقي وارد مطلق

يحدث عيب الحدقة الوارد المطلق (حدقة عمياء) بسبب تلف كامل في العصب البصري ويتميز بما يلي:

• العين المصابة عمياء. الحدقتان متساويتان في الحجم. لا تستجيب أيٌّ من الحدقتين للتحفيز الضوئي للعين المصابة، لكنهما تستجيبان بشكل طبيعي لتحفيز العين السليمة. منعكس الاقتراب طبيعي لكلتا العينين.

عيب الحدقة الوارد النسبي

يحدث عيب الحدقة الوارد النسبي (حدقة ماركوس غان) نتيجة إصابة غير مكتملة في العصب البصري أو تلف شديد في الشبكية، ولكنه لا ينتج عن إعتام عدسة العين الكثيف. تتشابه الأعراض السريرية مع الحدقة العمياء، ولكنها أخف. وبالتالي، تستجيب حدقتا العين المصابة ببطء لتحفيز العين، بينما تستجيب حدقتا العين السليمة بسرعة. يبرز اختلاف استجابة الحدقتين في كلتا العينين من خلال اختبار "تأرجح المصباح"، حيث يُحرك مصدر الضوء من عين إلى أخرى ثم يعود، مما يُحفز كل عين على حدة. تُحفز العين السليمة أولاً، مما يؤدي إلى انقباض كلتا الحدقتين. عند نقل الضوء إلى العين المصابة، تتوسع كلتا الحدقتين بدلاً من انقباضهما. يحدث هذا الاتساع المتناقض للحدقتين استجابةً للإضاءة لأن الاتساع الناتج عن تحويل الضوء من العين السليمة يفوق الانقباض الناتج عن تحفيز العين المصابة.

في الآفات الحسية الواردة، تكون الحدقتان متساويتين في الحجم. تفاوت الحدقتين (عدم تساوي حجم الحدقتين) هو نتيجة لآفات العصب الحركي الصادر، أو القزحية، أو عضلات الحدقة.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

انفصال ردود أفعال الحدقة عن الضوء والمسافات القريبة

إن رد الفعل تجاه الضوء غائب أو بطيء، ولكن رد الفعل تجاه الاقتراب طبيعي.

أسباب انفصال ردود أفعال الحدقة عن الضوء والمسافات القريبة

من جانب واحد

• عيب التوصيل الترابطي
• تلميذة آدي
• الهربس النطاقي العيني
• التجدد الشاذ للعصب البصري الحركي

مزدوج الجوانب

• الزهري العصبي
• مرض السكري من النوع الأول
• ضمور عضلي متوتر
• متلازمة بارينو الظهرية للدماغ المتوسط
• داء النشواني العائلي
• التهاب الدماغ
• إدمان الكحول المزمن

أعراض

• تدلي الجفون بدرجة متوسطة (عادة 1-2 مم) نتيجة ضعف عضلة مولر.
• ارتفاع طفيف في الجفن السفلي بسبب ضعف العضلة الرسغية السفلية.
• تضيق الحدقة بسبب العمل غير المعوق لعضلة العاصرة للحدقة، مع تطور عدم اتساع حدقتي العين، والذي يشتد في الضوء الخافت، لأن حدقة هورنر لا تتوسع، مثل الحدقة المزدوجة.
• رد الفعل الطبيعي للضوء والقرب،
• يحدث انخفاض التعرق في نفس الجانب، ولكن فقط إذا كانت الآفة أسفل العقدة العنقية العلوية، لأن الألياف التي تعصب جلد الوجه تمتد على طول الشريان العنقي الخارجي.
• يمكن رؤية تغاير لون العين ناقص الصبغ (قزحية بألوان مختلفة - حدقة هورنر أفتح) إذا كانت الآفة خلقية أو موجودة منذ فترة طويلة.
• تتوسع حدقة العين ببطء.
• الأعراض الأقل أهمية: فرط نشاط التكيف، وانخفاض توتر العين، واحتقان الملتحمة.

[ 23 ]

تلميذ أرغيل روبرتسون

يحدث بسبب مرض الزهري العصبي ويتميز بما يلي:

• تظهر الأعراض عادة بشكل ثنائي ولكن غير متماثل.
• تكون التلاميذ صغيرة وغير منتظمة الشكل.
• تفكك ردود الفعل تجاه الضوء والقرب.
• من الصعب جدًا توسيع حدقة العين.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

تلميذة آدي

يحدث انقباض حدقة العين (الانقباض المتوتر) نتيجةً لانعدام العصب ما بعد العقدي في العضلة العاصرة للعين والعضلة الهدبية، وربما يكون ذلك بسبب عدوى فيروسية. يحدث عادةً لدى الشباب، ويكون أحادي الجانب في 80% من الحالات.

أعراض

• حدقة العين متوسعة بشكل متساوي.
• تكون ردة الفعل الضوئية غائبة أو بطيئة وتجمع مع حركات تشبه الدودة لحافة الحدقة، والتي يمكن رؤيتها في مصباح الشق.
• يتفاعل حدقة العين ببطء مع اقتراب جسم ما، كما أن التوسع اللاحق يكون بطيئًا أيضًا.
• قد يُظهر التكيف توترًا مشابهًا. وبالتالي، بعد التركيز على جسم قريب، يزداد وقت إعادة التركيز على جسم بعيد (استرخاء العضلة الهدبية).
• مع مرور الوقت، قد يصبح الحدق صغيرًا ("آدي العجوز الصغيرة").

وفي بعض الحالات، يكون هذا مصحوبًا بضعف ردود الفعل الوترية العميقة (متلازمة هولمز-آدي) وخلل في الجهاز العصبي اللاإرادي.

الاختبارات الدوائية. عند حقن ميكوليل ٢٫٥٪ أو بيلوكاربين ٠٫١٢٥٪ في كلتا العينين، لن تتقلص حدقة العين السليمة، لكن الحدقة المصابة ستتقلص بسبب فرط حساسية إزالة العصب. قد يُصاب بعض مرضى السكري أيضًا بهذا التفاعل، وفي الأشخاص الأصحاء، نادرًا ما تتقلص كلتا الحدقتين.

[ 32 ]

شلل العين الودي (متلازمة هورنر)

أسباب متلازمة هورنر

المركزية (العصبون من الدرجة الأولى)

• آفات جذع الدماغ (الوعائية، الأورام، إزالة الميالين)
• السيرنغومايليا
• متلازمة والينبرغ المتناوبة
• أورام النخاع الشوكي

خلية عصبية سابقة للعقدة (خلية عصبية من الدرجة الثانية)

• ورم بانكوست
• تمدد الأوعية الدموية السباتية والأبهرية وتشريحها
• أمراض الرقبة (الغدد، الصدمات، ما بعد الجراحة)

ما بعد العقدة (عصبون من الدرجة الثالثة)

• الصداع العنقودي (ألم العصب النصفي)
• تشريح الشريان السباتي الداخلي
• أورام البلعوم الأنفي
• التهاب الأذن الوسطى
• ورم الجيب الكهفي

الاختبارات الدوائية

يتم تأكيد التشخيص باستخدام الكوكايين. تُستخدم هيدروكسي أمفيتامينات (باريدرياس) للتمييز بين الآفات قبل العقدية والآفات بعد العقدية. ويمكن استخدام الإبينفرين لتقييم فرط حساسية إزالة العصب.

يتم حقن الكوكايين بنسبة 4% في كلتا العينين.

• النتيجة: تتوسع حدقة العين الطبيعية، بينما لا تتوسع حدقة هورنر.
• التفسير: يُعاد امتصاص النورأدرينالين المُفرز من النهايات العصبية الودية بعد العقدية، مما يُوقف مفعوله. يُعيق الكوكايين إعادة الامتصاص، فيتراكم النورأدرينالين مُسببًا توسع حدقة العين. في متلازمة هورنر، يُطلق النورأدرينالين، فلا يُؤثر الكوكايين. وبالتالي، يُؤكد الكوكايين تشخيص متلازمة هورنر.

يتم حقن هيدروكسي أمفيتامين 1% في كلتا العينين.

• النتيجة: في حالة الإصابة قبل العقدية، تتوسع حدقتا العين، بينما في حالة الإصابة بعد العقدية، لا تتوسع حدقة هورنر. (يُجرى الاختبار في اليوم التالي لزوال آثار الكوكايين).
• الشرح: يزيد هيدروكسي أمفيتامين من إطلاق النورإبينفرين من النهايات العصبية بعد العقدية. إذا كانت هذه الخلية العصبية سليمة (إصابة في خلية عصبية من الدرجة الأولى أو الثانية، وكذلك عين سليمة)، فسيتم إطلاق النورإبينفرين وتتوسع حدقة العين. أما إذا كانت الخلية العصبية من الدرجة الثالثة (بعد العقدية) تالفة، فلا يمكن أن يحدث التمدد، لأن الخلية العصبية تكون قد تضررت.

يتم حقن الأدرينالين بتركيز 1:1000 في كلتا العينين.

• النتيجة: في الآفة قبل العقدية، لن تتوسع حدقة العين لأن الأدرينالين يتحلل بسرعة بواسطة أكسيداز أحادي الأمين؛ في الآفة بعد العقدية، تتوسع حدقة هورنر وقد ينخفض الترهل مؤقتًا لأن الأدرينالين لا يتحلل بسبب غياب أكسيداز أحادي الأمين.
• الشرح: تُظهر العضلة المحرومة من التعصيب الحركي حساسية متزايدة للناقل العصبي المُثير الذي تُطلقه الخلية العصبية الحركية. في متلازمة هورنر، تُظهر العضلة المُوسِّعة للحدقة أيضًا "فرط حساسية إزالة التعصيب" للناقلات العصبية الأدرينالية، بحيث تُسبب حتى التركيزات المنخفضة من الأدرينالين توسعًا ملحوظًا لحدقة هورنر.

[ 33 ]، [ 34 ]