نزيف تحت العنكبوتية

نزيف تحت العنكبوتية - نزيف مفاجئ في الفضاء تحت العنكبوتية. السبب الأكثر شيوعًا للنزيف التلقائي هو تمزق الأوعية الدموية. يتجلى نزيف تحت العنكبوتية في صداع حاد مفاجئ ، عادة مع فقدان أو ضعف الوعي. غالبًا ما يتم ملاحظة التشنج الوعائي الثانوي (الذي يسبب نقص تروية الدماغ) ، وظواهر السحايا واستسقاء الرأس (مما يؤدي إلى استمرار الصداع والخمول). يتم التشخيص على أساس نتائج CT وتحليل CSF. يتم توفير الرعاية الطبية - التدخل الجراحي العصبي وعلاج الأعراض - في المراكز المتخصصة.

يحدث نزيف تحت العنكبوتية نتيجة لإطلاق الدم من تمدد الأوعية الدموية في الفضاء بين العنكبوت والألم الحنون. السبب الأكثر شيوعًا لنزيف تحت العنكبوتية هو إصابة الدماغ المؤلمة ، لكن نزيف تحت العنكبوتية الصدمية يعتبر بمثابة أمراض تصنيفية مستقلة. يرجع النزف تحت العنكبوتية (الأولية) في 85٪ تقريبًا من الحالات إلى تمزق تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة ، وغالبًا ما يكون الخلقية أو المهددة. يمكن أن يتوقف النزيف تلقائيًا. يمكن أن يحدث تمزق تمدد الأوعية الدموية في أي عمر ، ولكن في أغلب الأحيان يحدث بين سن 40-65 سنة. الأسباب الأقل شيوعًا هي تمدد الأوعية الدموية الفطرية ، والتشوهات الشريانية الوريدية وأمراض النزيف.

الدم الذي يدخل حيز تحت العنكبوتية يسبب تهيج الأغشية السحائية والتهاب السحايا العقيم وزيادة الضغط داخل الجمجمة على مدى عدة أيام أو أسابيع. تشنج الأوعية الدموية الثانوية يمكن أن يؤدي إلى نقص تروية الدماغ ؛ حوالي 25 ٪ من المرضى يعانون من أعراض TIA أو السكتة الدماغية. لوحظ أن الوذمة الدماغية الأكثر وضوحًا وخطر تشنج الأوعية الدموية مع التكوين اللاحق لمواقع الاحتشاء (تورم المخ) يتم ملاحظتها بين 72 ساعة و 10 أيام بعد النزف. في كثير من الأحيان تطور الرأس. في بعض الأحيان يكون هناك تمزق تمدد الأوعية الدموية المتكررة وتكرار النزيف ، في معظم الأحيان خلال الأسبوع الأول من المرض. 

رموز ICD-10:

I60.0-I60.9. نزيف تحت العنكبوتية.

وفقا لسجلات السكتة الدماغية في مختلف البلدان ، فإن حدوث نزيف تحت العنكبوتية هو 14-20 لكل 100،000 نسمة في السنة. لا تتجاوز نسبة نزيف تحت العنكبوتية بين أنواع أخرى من السكتة الدماغية 5٪. يمكن أن يحدث نزيف تحت العنكبوتية في أي عمر ، ولكن في أغلب الأحيان يحدث في 40-60 سنة.

[1]

ما الذي يسبب نزيف تحت العنكبوتية؟

أسباب نزيف تحت العنكبوتية متنوعة ، لكنها في أغلب الأحيان نتيجة تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية ، فهي تمثل 70-80 ٪ من جميع نزيف تحت العنكبوتية. الأمراض التي من الممكن نزيف تحت العنكبوتية مدرجة أدناه.

• أمراض الأوعية الدموية الأولية للجهاز العصبي المركزي:
  • تمدد الأوعية الدموية الشريانية للأوعية الدماغية.
  • التشوهات الوعائية في الجهاز العصبي المركزي (تشوهات الشرايين الوريدية ، أورام الكهف ، والناسور الشرياني الوريدي) ؛
  • تشوهات في الأوعية الدموية في الدماغ (مرض نيسيموتو ، تقشير تمدد الأوعية الدموية الدماغية).
• أمراض الأوعية الدموية الثانوية للجهاز العصبي المركزي:
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
  • التهاب الأوعية الدموية.
  • أمراض الدم
  • انتهاك نظام تجلط الدم عند تناول مضادات التخثر ، وكلاء المضادة للصفيحات ، وسائل منع الحمل وغيرها من المخدرات.

عندما لا يكون من الممكن تحديد العامل المسبب لنزيف تحت العنكبوتية ، استخدم مفهوم "نزيف تحت العنكبوتية من أصل غير معروف". مثل هذا النزيف يمثل حوالي 15 ٪.

أعراض نزيف تحت العنكبوتية

ذروة الصداع الحاد الشديد في بضع ثوان. في وقت تمزق تمدد الأوعية الدموية أو بعدها مباشرة ، يكون هناك في الغالب فقدان للوعي على المدى القصير ؛ أحيانا يحدث بعد بضع ساعات. يتصرف المرضى بشكل لا يهدأ ، نوبات التشنج ممكنة. في بعض الأحيان تنضم الأعراض العصبية البؤرية إلى صورة الآفة ، والتي قد تصبح لا رجعة فيها في غضون بضع دقائق أو ساعات. في الساعات الأولى من المرض في ظل عدم وجود وذمة واضحة ومتلازمة تغلغل المخ اللوزتين ، فإن تصلب عضلات الرقبة غير واضح. لكن خلال الأيام الأولى مع تطور التهاب السحايا الكيميائي وزيادة تهيج السحايا ، تظهر أعراض معتدلة أو حادة من السحايا ، والتقيؤ ، وردود الفعل الأخمصية المرضية الثنائية ، والتغيرات في وتيرة النبض والتنفس. قد تستمر الحمى والصداع الطويل والارتباك لمدة 5-10 أيام. استسقاء الرأس الثانوي يمكن أن يسبب الصداع ، والاضطرابات المذهلة والحركية التي تستمر لعدة أسابيع. يمكن أن يؤدي النزيف المتكرر إلى تفاقم الأعراض الحالية وإضافة أعراض جديدة.

يتطور نزف تحت العنكبوتية بشكل حاد ، دون أي سلائف ، ويتميز بحدوث صداع منتشر حاد مفاجئ من النوع "ضربة" ، "نشر سائل ساخن في الرأس" ، غثيان ، قيء. يعد فقدان الوعي على المدى القصير والتطور السريع لمتلازمة السحايا في غياب الاضطرابات العصبية البؤرية أمرًا معتادًا. يشير الفقدان المطول للوعي إلى حدوث نزيف حاد ، عادة مع حدوث اختراق للدم في الجهاز البطيني ، والتقيد السريع بالأعراض المحورية لنزيف تحت العنكبوتية.

أعراض السحايا ومتلازمة السحايا هي العلامة التشخيصية التفاضلية الرئيسية لنزيف تحت العنكبوتية. اعتمادا على كتلة النزف تحت العنكبوتية ، يمكن التعبير عنها بدرجات متفاوتة وتستمر من عدة أيام إلى 3-4 أسابيع.

جنبا إلى جنب مع تطور الأعراض العصبية ، قد يصاحب نزيف تحت العنكبوتية العديد من الاضطرابات اللزجة النباتية.

في معظم الأحيان في وقت النزيف ، يتم تسجيل زيادة في ضغط الدم. الزيادة في الضغط الشرياني هو رد فعل لموقف مرهق ، وفي نفس الوقت له طبيعة تعويضية ، لأنه يضمن الحفاظ على ضغط التروية الدماغية في ظل ظروف ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة الذي يحدث في وقت نزيف تحت العنكبوتية. يمكن أن يسبب ارتفاع ضغط الدم في وقت النزف ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، تفسير خاطئ للحالة الحادة كأزمة ارتفاع ضغط الدم.

في حالات نزيف تحت العنكبوتية الحاد ، قد تحدث اضطرابات القلب والجهاز التنفسي.

في المرحلة الحادة من نزيف تحت العنكبوتية ، غالبًا ما يُلاحظ زيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى أرقام حموية وتطور كريات الدم البيضاء. قد يساء تفسير هذه الأعراض كعلامات على وجود مرض معد.

شدة حالة المريض في وقت نزيف تحت العنكبوتية والمسار الإضافي للمرض تعتمد في المقام الأول على كتلة النزيف ومسبباته. تكون نزيف تحت العنكبوتية أكثر حدة عندما تمزق تمدد الأوعية الدموية في أوعية الدماغ.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

تصنيف نزيف تحت العنكبوتية

تصنف نزيف تحت العنكبوتية وفقا لعوامل مسببة وانتشار. هذا الأخير ممكن فقط على أساس بيانات التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي. هذا يأخذ في الاعتبار كل من ضخامة النزيف وتوليفه مع المكونات الأخرى للنزف داخل الجمجمة - متني والبطين. اعتمادًا على هذا العامل ، يتم عزل نزف تحت العنكبوتية المعزول ، تحت العنكبوتية ، متني ، تحت العنكبوتية-البطيني و نزيف تحت العنكبوت-متني. في الممارسة العالمية ، تصنيف واسع النطاق لنزيف تحت العنكبوتية ، اقترحه M. Fisher (1980). يميز انتشار نزيف تحت العنكبوتية وفقا لنتائج التصوير المقطعي

تصنيف النزف بواسطة م. فيشر (1980)

تدرج	CT الدم
1	لا توجد علامات الدم
2	جلطات منتشرة أو عمودية بسمك أقل من 1 مم
3	جلطة موضعية أو طبقات عمودية يزيد سمكها عن 1 مم
4	جلطة داخل المخ أو داخل البطين في وجود أو عدم وجود نزيف تحت العنكبوت منتشر

[9], [10], [11], [12]

تشخيص نزيف تحت العنكبوتية

يجب تأكيد التشخيص السريري لنزيف تحت العنكبوتية من خلال دراسات مفيدة. الطريقة الأكثر موثوقية وبأسعار معقولة لتشخيص نزيف تحت العنكبوتية حتى الآن لا تزال البزل القطني. الخمور مع نزيف تحت العنكبوتية ملطخة بشدة بالدم. يستمر اختلاط الدم في السائل النخاعي ، الذي يتناقص تدريجيا ، لمدة 1-2 أسبوع من بداية المرض. في المستقبل ، يحصل CSF على اللون الصبغي.

المرضى الذين يعانون من ثقب القطني اللاشعوري يجب أن يتم بحذر شديد بسبب خطر خلع المخ.

يتم التشخيص على أساس الأعراض المميزة ويتم تأكيده من خلال نتائج التصوير المقطعي الذي يتم في أسرع وقت ممكن قبل أن يصبح الضرر لا رجعة فيه. حساسية CT دون تباين في الكشف عن نزيف تحت العنكبوتية تتجاوز 90 ٪. لا يمكن تحقيق نتائج سلبية كاذبة إلا مع تدفق كمية صغيرة من الدم. إذا كانت الأشعة المقطعية سلبية ، أو كان من المستحيل إجراءها في مريض مع تشخيص سريري لنزيف تحت العنكبوتية ، يتم إجراء ثقب القطني. ومع ذلك ، هو بطلان البزل القطني في حالة زيادة الضغط داخل الجمجمة ، لأن الانخفاض المفاجئ في ضغط السائل النخاعي يمكن أن مستوى تأثير حشا من جلطة دموية على تمدد الأوعية الدموية ، مما تسبب في نزيف.

في حالة نزيف تحت العنكبوتية ، يتسرب السائل النخاعي تحت ضغط متزايد ، ويحتوي على عدد كبير من خلايا الدم الحمراء ، أو لديه صبغة زانوية. يمكن الحصول على كريات الدم الحمراء في CSF بعد البزل القطني الصدمة ، كما يتضح من الانخفاض التدريجي في شدة اللون في كل أنبوب اختبار لاحق مع السائل النخاعي الذي تم الحصول عليه في سياق ثقب واحد قطني. بعد 6 ساعات أو أكثر من النزف ، يتم تدمير كريات الدم الحمراء ، وبالتالي يكتسب السائل النخاعي تلوينًا زانثيكروم ، والفحص المجهري للطرد المركزي CSF يكشف عن كريات الدم الحمراء المسننة. إذا كانت النتائج مشكوك فيها ، فيجب تكرار ثقب الفقرات القطنية بعد 8-12 ساعة ، على افتراض حدوث نزف. عندما يتم تأكيد نزيف تحت العنكبوتية ، تتم الإشارة إلى تصوير الأوعية الدماغية الفوري لتقييم جميع الأوعية الدموية الشريانية الأربعة الرئيسية في الدماغ ، نظرًا لأن تمدد الأوعية الدموية المتعددة ممكن.

نزيف تحت العنكبوتية يمكن أن يؤدي إلى تغييرات في تخطيط القلب (الارتفاع أو الاكتئاب في الجزء ST) ، تقليد احتشاء عضلة القلب ، والتي يسهلها إغماء المريض. يمكن أن تتمثل الخيارات الأخرى لتغييرات تخطيط القلب العصبي في إطالة فواصل QRS أو QT والانعكاس المتماثل لأسنان T المدببة أو العميقة .

لتشخيص التشنج الوعائي - أحد مضاعفات نزيف تحت العنكبوتية - استخدم دوبلر عبر الجمجمة. تتيح هذه الدراسة التعرف على تشنج الأوعية الدموية في أوعية قاعدة الدماغ ، لتحديد مدى انتشارها وشدتها.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

علاج نزيف تحت العنكبوتية

إن أمكن ، يجب علاج نزف تحت العنكبوتية في مركز متخصص. يشرع المريض الراحة في الفراش صارمة ، علاج أعراض الإثارة والصداع. يتم إيقاف زيادة ضغط الدم إذا تجاوز متوسط القيمة 130 ملم زئبق ؛ يتم حقن كمية كافية من السوائل أو حقنها عن طريق الوريد للحفاظ على يوفوليمي. يتم معايرة نيكارديبين كما هو الحال في السكتة الدماغية. من أجل تجنب أي جهد بدني والتوتر ، فإنها تمنع الإمساك. بطلان بريما nenie مضادات التخثر و صفيحات الفارغة الاستعدادات .

لمنع تشنج الأوعية الدموية ومنع الضرر الإقفاري ، تدار النيموديبين عن طريق الفم في 60 ملغ 6 مرات في اليوم لليوم الواحد والعشرين ، مع الحفاظ على ضغط الدم في المستوى المناسب. علامات سريرية لاستسقاء حاد هي مؤشر لتصريف البطين.

تقلل تمدد الأوعية الدموية من خطر تكرار النزيف ، لذلك ، إذا كان هناك وصول إلى تمدد الأوعية الدموية ، يوصى بالتدخل الجراحي. الطريقة المفضلة هي قطع تمدد الأوعية الدموية ، ولكن يتم استخدام طرق أخرى أيضًا ، مثل تجاوز تدفق الدم في المرضى الذين يعانون من استسقاء حاد أو ورم دموي يمكن إفراغه. إذا كان المريض واعيًا ، يفضل معظم جراحي الأعصاب إجراء عملية جراحية في اليوم الأول لتقليل مخاطر الإصابة بالتشنج ، وتشنج الدم بعد العملية الجراحية ، واحتشاء الدماغ ، والمضاعفات الثانوية الأخرى. إذا تم تفويت الأيام الأولى ، فستتم العملية بعد 10 أيام وما بعدها ، مما يقلل من مخاطر التشغيل ، ولكنه يزيد من خطر النزيف ، الذي يحدث في كثير من الأحيان ، مما يؤدي في النهاية إلى زيادة معدل الوفيات الإجمالي. كتدخل بديل ، يتم استخدام الانسداد الوعائي داخل الأوعية الدموية للأوعية الدموية باستخدام اللوالب ، خاصة عندما يتم تمدد الأوعية الدموية في تجمع الشريان الدماغي الأمامي أو في تجمع الأوعية الدموية الخلفي.

الاستشفاء الأولي للمرضى الذين يعانون من الصورة السريرية لنزيف تحت العنكبوتية يتم تنفيذه بشكل عاجل في مستشفى الأمراض العصبية. مع تفسير غير صحيح للأعراض أو مع صورة سريرية ممحاة أو غير نمطية لنزيف تحت العنكبوتية ، يتم أحيانًا إدخال المرضى عن طريق الخطأ إلى المستشفيات في أقسام علاجية ومعدية وصدمات عصبية وسمية وسمية نفسية.

في المستشفى ، من الضروري إجراء فحص بالأشعة المقطعية (MRI) للدماغ للتحقق من نزيف تحت العنكبوتية وتحديد الشكل التشريحي للنزف ، وإذا أمكن ، إجراء دراسة غير جراحية لمرة واحدة للنظام الوعائي للدماغ (التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي). في حالة عدم وجود علامات نزف على التصوير المقطعي (MRI) أو إذا كانت هذه الطرق غير متوفرة ، يجب إجراء ثقب في الفقرات القطنية.

بعد التأكيد الفعال لتشخيص نزيف تحت العنكبوتية ، من الضروري إجراء استشارة عاجلة مع جراح الأعصاب لحل المشكلات التالية:

• الحاجة إلى فحص تصوير الأوعية لتوضيح مصدر النزف ؛
• مؤشرات لنقلها إلى مستشفى جراحة الأعصاب.

التكتيكات العلاجية لنزيف تحت العنكبوتية

التكتيكات العلاجية في المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية تعتمد على نتائج الفحص الوعائي.

عندما يتم الكشف عن تمدد الأوعية الدموية الدماغية (السبب الأكثر شيوعًا وخطرًا لنزيف تحت العنكبوتية) أو أي أمراض الأوعية الدموية الأخرى التي تتطلب تدخلًا في جراحة الأعصاب ، يتم تحديد توقيت وطريقة العملية بشكل فردي اعتمادًا على نوع المرض ، الحالة العامة للمريض ، العمر ، شدة العجز العصبي الحالي ، انتشار النزف شدة نزيف وعائي يصاحب ذلك ، ومعدات وخبرة من أخصائيي المرضى الداخليين.

في حالة عدم وجود مؤشرات للجراحة ، يتم تنفيذ العلاج الطبي. المهام الرئيسية هي تثبيت حالة المريض ، والحفاظ على التوازن ، والوقاية من تكرار نزيف تحت العنكبوتية ، والوقاية والعلاج من تشنج الأوعية الدموية ونقص تروية الدماغ ، والعلاج المحدد للمرض الذي تسبب في النزيف.

يعتمد نطاق العلاج على شدة حالة المريض.

توصيات

• وضع الحماية.
• رفع نهاية رأس السرير بنسبة 30 درجة.
• تسكين والتخدير أثناء الإثارة وإجراء جميع التلاعب.
• الحفاظ على normothermia.
• تثبيت مسبار المعدة في المرضى في حالة مذهلة أو غيبوبة ، بسبب تهديد الطموح المحتمل.
• تثبيت قسطرة بولية على المرضى الذين يعانون من حالة مذهلة أو غيبوبة.
• تعيين مضادات الاختلاج في حالات نوبة الصرع في وقت النزف.

[19], [20], [21],

تطبيع التنفس وتبادل الغاز

المرضى دون انخفاض قيمة التنبيب الوعي والتهوية الميكانيكية الداعمة التي نفذت في وجود علامات سريرية للقصور التنفسي: زرقة، تسرع النفس أكثر من 40 دقيقة، وفقا لأسعار ص _و O ₂ أقل من 70 مم زئبق يجب تنبيب المرضى الذين يعانون من ضعف الوعي (sopor ، غيبوبة) ونقلهم إلى جهاز التنفس الصناعي بسبب خطر نقص الأكسجة والطموح. مستوى ضغط الدم الانقباضي الموصى به هو 120-150 مم زئبق. في ارتفاع ضغط الدم ، يتم استخدام الأدوية الخافضة للضغط عن طريق الفم والوريد. في حالة حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني ، فمن الضروري الحفاظ على الحالة المعطلة للدم أو حالة فرط حجم الدم المعتدلة (الضغط الوريدي المركزي من 6 إلى 12 سم من الماء) ، ويتحقق ذلك عن طريق ضخ المحاليل الغروية والبلورية.

[22], [23], [24], [25]

علاج الوذمة الدماغية

مع وجود علامات سريرية وأشعة مقطعية لزيادة الوذمة الدماغية التي تهدد تطور متلازمة الخلع ، إلى جانب التدابير المذكورة أعلاه ، يوصى باستخدام osmodiuretiki (15 ٪ مانيتول) بالاشتراك مع saluretics (فوروسيميد). يجب أن يتم العلاج تحت سيطرة تكوين المنحل بالكهرباء في الدم (على الأقل مرتين في اليوم). من المستحسن إجراء علاج الوذمة الدماغية ، وخاصة في المرضى المصابين بحدة ، تحت ظروف مراقبة الضغط داخل الجمجمة باستخدام مجسات البطين أو تحت الجافية.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

الوقاية والعلاج من تشنج وعائي الدماغية ونقص تروية الدماغ

لا توجد حاليا طرق مجربة لعلاج التشنج الوعائي. للوقاية ، يوصى باستخدام حاصرات قنوات الكالسيوم (النيموديبين) في شكل أقراص ، 60 ملغ كل 4 ساعات عن طريق الفم. يجب أن يبدأ العلاج قبل ظهور علامات مفيدة أو سريرية للتشنج ، حيث أن الدواء غير فعال في تشنج تم تطويره بالفعل. في علاج التشنج الوعائي وتأثيراته ، يعد الحفاظ على نضح كافٍ من أنسجة المخ ذا أهمية كبيرة. يمكن تحقيق ذلك باستخدام طريقة ما يسمى ZN-therapy (ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، فرط حجم الدم ، غسيل الدم) أو عناصره. مع تطور تشنج الأعراض القطعي ، يمكن تحقيق تأثير إيجابي بمساعدة رأب الشرايين البالونية بالاقتران مع الإعطاء داخل الشرايين للبابافيرين.

مؤشرات تعيين مضادات الأكسدة والوقاية العصبية في الوقاية والعلاج من المضاعفات الدماغية لنزيف تحت العنكبوتية متناقضة ، حيث لم يثبت التأثير السريري للعقاقير من هذه المجموعات.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

توقعات

تشخيص المرض في المرضى الذين يعانون من نزيف تحت العنكبوتية يعتمد على العديد من العوامل. خلال النزف الأول من تمدد الأوعية الدموية ، يبلغ معدل الوفيات حوالي 35 ٪ ، ويموت 15 ٪ آخر من المرضى مع تمزق متكرر في الأسابيع القليلة المقبلة. بعد 6 أشهر ، تبلغ نسبة احتمال التمزق حوالي 3٪ سنويًا. بشكل عام ، يكون تشخيص تمدد الأوعية الدموية الدماغية خطيرًا جدًا ، وهو أفضل نوعًا ما بالنسبة للـ AVM والأكثر ملاءمة في الحالات التي لا تكشف فيها تصوير الأوعية الدموية الأربعة عن علم الأمراض ، ربما لأن مصدر النزيف كان صغيراً وكان قادرًا على الإغلاق بمفرده. غالبًا ما يعاني المرضى المتبقون من خلل عصبي متبقي ، حتى بعد العلاج الأمثل في الفترة الحادة.

[43], [44], [45], [46], [47]