التصوير الدوبلري للأوعية الدماغية

يُعدّ تصوير الدماغ بالموجات فوق الصوتية من أكثر الطرق أمانًا وفعالية في آنٍ واحد. يُجرى هذا الإجراء للأطفال والبالغين على حدٍ سواء. وبمساعدة التشخيص بالموجات فوق الصوتية، يُمكن تحديد الأمراض الخطيرة في المرحلة الأولى من النمو ووصف علاجها.

الهدف الرئيسي من فحص الأوعية الدموية الدماغية باستخدام الموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة هو تحديد درجة التضيق الناتجة عن التغيرات التصلبية لدى المرضى الذين يعانون من شكاوى سابقة ونوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية. يجب أن يُحدد الفحص درجة التضيق ومدى تأثر الجزء الوعائي المصاب. يجب تقييم الجهاز الجانبي لتحديد خطر حدوث مضاعفات قبل الجراحة أو التدخل. يتطلب الفحص معرفة تشريح الأوعية الدموية الدماغية وتصويرًا بالموجات فوق الصوتية طبيعيًا، وهو ما سيتم مناقشته في هذا الفصل قبل عرض العلامات الدالة على أمراض الأوعية الدموية الدماغية في أحواض الشريان السباتي والشريان الفقري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تشريح الشريان السباتي بالموجات فوق الصوتية، طرق البحث

يُفضّل العديد من الأطباء الجلوس خلف رأس المريض أثناء استلقائه. يُمكن أيضًا بدء المسح من الأمام، مع وضع المُحوّل بالقرب من خط الوسط، وعرض مقطع عرضي للشريان السباتي المشترك. يقع هذا الشريان خلف الوريد الوداجي الداخلي ووسطه. يُمكن زيادة قطر الوريد الوداجي بإجراء مناورة فالسالفا، والتي عادةً ما تُتيح رؤية فورية للوعاء في الوضع B. يُعرض المقطع العرضي كما هو موضح أدناه، مع عكس الجانبين الأيمن والأيسر.

عند تدوير المحوّل 90 درجة على المحور الطولي، يكون الجانب الأيمن من الصورة في الأسفل والجانب الأيسر في الأعلى، تمامًا كما هو الحال في الموجات فوق الصوتية على البطن. راقب الانفصال الفسيولوجي لطيات العين الذي يحدث عند مستوى تشعب الشريان السباتي المشترك وانتقاله إلى البصلة السباتية للشريان السباتي الداخلي. يُحدث هذا الاتساع المفاجئ دوامة مستديرة لا ينبغي الخلط بينها وبين تدفق الدم الراجع بعد التضيق المرضي، أو اضطراب الدم، أو عدم وضوح الصورة.

عادةً ما يُظهر طيف دوبلر من الشريان السباتي المشترك زيادة طفيفة في ذروة السرعة الانقباضية مقارنةً بالشريان السباتي الداخلي، وذلك بسبب انخفاض المقاومة المحيطية داخل الجمجمة نسبيًا. يختلف هذا النمط عن الشريان السباتي الخارجي، الذي قد يُصدر إشارة صوتية "صفيرية" بسرعات انقباضية عالية نسبيًا وسرعات انبساطية منخفضة نسبيًا. يمكن الحصول على طيف ثلاثي الأطوار من الشريان السباتي الخارجي يتضمن عنصرًا من التدفق العكسي. يظهر الشريان الدرقي العلوي هنا باللون.

التوجه التشريحي

عند تصويره في المحور الطولي، يقع الشريان السباتي الداخلي عادةً خلف المحول وجانبه، بينما يبقى الشريان السباتي الخارجي قريبًا منه لمسافة طويلة. في حال وجود شك في حالة الوعاء، يؤدي الضغط المتكرر على الشريان الصدغي السطحي إلى تذبذبات في طيف الشريان السباتي الخارجي. يُميز الوريد الوداجي الداخلي بسهولة عن الشريان السباتي الداخلي من خلال اتجاه تدفق الدم ومسار طيفي مسطح.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

آفة تضيق الشريان السباتي الداخلي

لا تحتوي رواسب تصلب الشرايين دائمًا على تكلسات ذات ظلال. تظهر "اللويحات الرخوة" على شكل فراغات هلالية أو دائرية الشكل، قليلة الصدى، في تجويف اللون على طول جدار الوعاء الدموي. باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة، يمكن تحديد مدى اللويحة بدقة من الناحية القحفية إلى الذنبية. غالبًا ما يُلاحظ زيادة في تدفق الدم اللامركزي.

طبقات جدار الأوعية الدموية

تشريح جدار الأوعية الدموية مع وجود دم بين طبقاته حالة خاصة تحدث عادةً بشكل تلقائي، ولكنها قد ترتبط أيضًا بصدمة في الرقبة أو إجهاد بدني في أي عمر. تتميز هذه الحالة بوجود ورم دموي داخل الجدار ناقص الصدى، مما يسبب اضطرابات كبيرة في تدفق الدم.

عادةً ما يتطور تمدد جدار الأوعية الدموية كمضاعفة. قد يسد السد الداخلي تجويف الوعاء الأصلي، والذي يبدو في الموجات فوق الصوتية وكأنه ينتهي بزاوية حادة. قد تحدث إعادة فتح الأوعية بعد عدة أسابيع، ويمكن توثيق ذلك بدقة باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية الملونة المزدوجة.

تشريح الموجات فوق الصوتية لنظام الشريان الفقري، منهجية البحث

يُفحص الشريان الفقري مقطعيًا طوليًا من المقاربة الأمامية الجانبية، مع استلقاء المريض على ظهره، بدءًا من نقطة انطلاقه (V _{0)، ويُستكمل الفحص حتى نقطة في منطقة} الحلقة الفقرية C1 (بما في ذلك القطعة V ₂₎. يُفضل استخدام مُحوّل خطي بتردد متغير (5.0-7.5 ميجاهرتز). تُعدّ القطعة V ₂ داخل الثقبة الفقرية من الثقوب الفقرية هي الأنسب للمسح الضوئي المزدوج، حيث يُمكن رؤيتها بوضوح مع الوريد المُصاحب لها بين الظلال الصوتية لأجسام الفقرات العنقية.

في الشريان الفقري الناقص التنسج، غالبًا ما يكون قطر أحد الشرايين (عادةً الشريان الأيمن) أقل من 2.5 مم، بينما يتضخم الشريان المقابل إلى أكثر من 4 مم في القطر (التناقض أكثر من 1: 1.7). يبلغ القطر الطبيعي للشريان الفقري حوالي 3.8 ± 0.5 مم. في الشريان الفقري الناقص التنسج، يُلاحظ انخفاض في المكون الانبساطي لتدفق الدم (Vdiast). يصعب أحيانًا التمييز بين الشريان الفقري الناقص التنسج والتضيق أو الانسداد البعيد، حيث يوجد في جميع الحالات انخفاض في Vdiast. المواقع المفضلة للتضيق هي منشأ الشريان الفقري من الشريان تحت الترقوة، وكذلك المنطقة على مستوى الفقرة C1، والتي يتم مسحها من نهج خلفي خلف الناتئ الخشائي. من الأفضل استخدام محول 5.0 ميجا هرتز، ووضعه مباشرة أسفل الناتئ الخشائي ومن الخلف، وإمالته نحو المدار المعاكس مع دوران طفيف للرأس إلى الجانب الآخر.

يتم مسح الجزء V4 باستخدام محول قطاع 2.5 أو 2.0 ميجا هرتز، والذي يتم وضعه أسفل النتوء القذالي بزاوية باتجاه المدار.

تجدر الإشارة إلى أنه لا توجد معايير مهمة لتحديد درجة تضيق الشريان الفقري، على عكس الشريان السباتي.

مع الانسيابية الطبيعية للشريان الفقري، يكون هناك طيف ثنائي الطور مع نافذة طيفية واضحة، في حين يتميز تضيق الشريان بزيادة كبيرة في تدفق الدم وملء النافذة الطيفية.

قد يؤدي تشريح الشريان الفقري بعد الصدمة إلى نقص تروية دماغي انصمامي، ينتهي بسكتة دماغية. تتنوع نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة بشكل كبير، بدءًا من وجود ورم دموي داخل الجدار وصولًا إلى انسداد الجزء المصاب من الشريان. في بعض الأحيان، يمكن رؤية انفصال البطانة الداخلية نفسها.

يوفر الجزء الحرشفي الرقيق من العظم الصدغي أفضل نافذة صوتية لمسح دائرة ويليس باستخدام محول تردد 2.0 ميجا هرتز.

فحص الشريان القاعدي عبر عنق الرحم

يمكن إجراء المسح عبر عنق الرحم مع جلوس المريض ورأسه مائل للأمام، أو استلقائه على ظهره مع إمالة رأسه إلى الجانب. يتيح ذلك رؤية قطعتي V4 عند التقاءهما بالشريان القاعدي.

تشريح الأوعية الدموية الدماغية

تتكون دائرة ويليس عادةً من الشريان السباتي (الحوض الأمامي) والشريان الفقري (الحوض الخلفي). نادرًا ما تتكون لويحات تصلب الشرايين في موقع منشأ الشريان السباتي المشترك من القوس الأبهرية على اليمين ومن الجذع العضدي الرأسي على اليسار. عادةً ما يتطور تضيق الشريان عند تشعب الشريان السباتي المشترك إلى الشريان السباتي الداخلي والشريان السباتي الخارجي. أول فرع داخل الجمجمة للشريان السباتي الداخلي هو الشريان العيني. بعده مباشرةً، ينقسم الشريان السباتي الداخلي إلى الشريان الدماغي الأوسط والشريان الدماغي الأمامي.

تنشأ الشرايين الفقرية من القوس الأبهري في 4% من الحالات، ولكن مصدرها عادةً هو الشريان تحت الترقوة. غالبًا ما يبدأ الشريان الفقري الأيسر من الناحية القريبة أكثر من الأيمن. ينقسم كل شريان فقري إلى 5 أجزاء. يُطلق على الجزء القريب من المنشأ اسم Vo. يستمر الجزء السادس إلى الناتئ المستعرض للفقرة C6، ولكن في بعض الأحيان يدخل الشريان الثقبة عند مستوى Cs. يكون الجزء V2 هو الأكثر سهولة في الوصول إليه للفحص في منتصف الرقبة. تتوافق حلقة الشريان الفقري عند مستوى الفقرة العنقية الأولى مع الجزء V3. يقع الجزء V4 داخل الجمجمة، ومن الجزء البعيد منه ينشأ الشريان المخيخي السفلي الخلفي. في أجزاء معينة أو على طول مساره بالكامل، قد يكون الشريان الفقري ناقص التنسج. يندمج الشريانان الفقريان الأيمن والأيسر لتكوين الشريان القاعدي الذي ينقسم إلى الشرايين الدماغية الخلفية اليمنى واليسرى.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

المسارات الجانبية

1. تضيق أو انسداد شديد في الشريان السباتي الداخلي. مع المسار الجانبي الرئيسي من الشريان السباتي الخارجي إلى حوض الشريان السباتي الداخلي، يدخل الدم إلى الدماغ رجعيًا عبر الشرايين فوق البكرية والعينية. هناك طريقة أخرى لتعويض التضيق الشديد في الشريان السباتي الداخلي وهي التدفق المتقاطع عبر الشريان الموصل الأمامي. لتجنب المخاطر أثناء الجراحة، يجب أن يكون الجراح على دراية باحتمالية نقص تنسج أو عدم تنسج الجزء A1 القريب من الشريان الدماغي الأمامي. قد يتلقى الشريان الفقري تدفقًا جانبيًا عبر الشريان الموصل الخلفي إذا لم يكن الجزء P1 من الشريان الدماغي الخلفي على الجانب المقابل متخلفًا في النمو.
2. تضيق أو انسداد شديد في الشريان الفقري. قد تكون الشرايين الجانبية في حالة التضيق القريب للشريان الفقري هي الشريان العميق في الرقبة، القادم من الجذع الدرقي العنقي، أو فرع الشريان القذالي من حوض الشريان السباتي الخارجي. في حالة تضيق الشريان القاعدي، تكون الشرايين الجانبية الوحيدة هي الشرايين الموصلة الخلفية أو مفاغرة السحايا الرقيقة من حوض الشريان الدماغي الأوسط. في مثل هذه الحالات، يكون لعدم تنسج القطعة P، الشريان الدماغي الخلفي الذي ينشأ منه الشريان الدماغي الخلفي مباشرةً من الشريان السباتي الداخلي، جانب إيجابي.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التقييم الكمي لتضيق الشريان السباتي الداخلي

يمكن حساب درجة التضيق الموضعية مقطعيًا عن طريق قياس التجويف الملون المتبقي داخل التضيق (Ag) وربطه بالقطر العرضي الأصلي للوعاء في المنطقة المصابة (AN) باستخدام صيغة تقليل مساحة المقطع العرضي. يُستخدم وضع دوبلر عالي الحساسية لتحديد مساحة المقطع العرضي للتجويف المُروى المتبقي بدقة.

في كلتا الصورتين، يمكن التمييز بوضوح بين اللويحة ناقصة الصدى داخل التجويف والتكلسات شديدة الصدى.

يمكن أيضًا تقييم درجة التضيق باستخدام المسح الطولي عن طريق قياس سرعات تدفق الذروة مع تصحيح زاوية التضيق. على سبيل المثال، لا يُمكن لتصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي تقييم سرعة التدفق. الطريقة المُستخدمة في أكبر دراسة متعددة المراكز حتى الآن (تجربة استئصال باطنة الشريان السباتي العرضي في أمريكا الشمالية: NASCET) قاست تضيق الشريان السباتي عن طريق تحديد نسبة قطر التجويف عند أضيق جزء من التضيق (ds) إلى قطر الشريان السباتي الطبيعي البعيد عن التضيق.

عند النظر في استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة لتقييم التضيق، تبيّن أنه يمكن تحديد درجة التضيق بدقة عالية باستخدام هذه التقنية. من المهم التمييز بين "الانسداد الكاذب" قبل الانسداد والانسداد الحقيقي لتخطيط العلاج المناسب. يمكن أحيانًا الكشف عن تجويف متبقٍ يشبه الخيط، غير مرئي في الصور الطبيعية، باستخدام التباين الوريدي. تجدر الإشارة إلى أنه يمكن أحيانًا تحديد سرعة تدفق الدم القصوى الأعلى بعد إعطاء التباين. كما يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة مراقبة غير جراحية بعد استئصال بطانات الشرايين السباتية أو زرع الدعامات لاستبعاد تكرار التضيق. أظهرت العديد من الدراسات متعددة المراكز أن استئصال بطانات الشرايين السباتية يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من تضيق شديد الدرجة (أكثر من 70%) في الشريان السباتي الداخلي، والذي يظهر سريريًا.

سمك الطبقة الداخلية والوسطى في نظام الشريان السباتي

أظهرت الدراسات الوبائية طويلة الأمد أن سُمك الطبقة الداخلية الوسطى للشريان السباتي يُعدّ عاملاً تنبؤياً للسكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب، وذلك بعد أخذ جميع عوامل الخطر الأخرى (ارتفاع كوليسترول الدم، وارتفاع ضغط الدم، والتدخين، وغيرها) في الاعتبار. كيف يُحدَّد ذلك؟

يُجرى الفحص باستخدام مُحوِّل خطي بتردد يزيد عن 7.5 ميجاهرتز، مع تسجيل صور بضغط 60 ديسيبل، وقياس الأوعية الدموية في حالة انقباض. لا تُستخدم المكونات التوافقية وعوامل التباين الاصطناعية. إذا بدأ الفحص من تجويف الشريان السباتي، فإن الطبقة الأولى المُحددة بالموجات فوق الصوتية هي الوصلة الصدى للدم والبطانة، تليها صورة ناقصة الصدى للبطانة والوسطى، وأخيرًا للوسطى والبرانية. لأسباب فيزيائية، يُمكن قياس سمك الطبقة الداخلية والوسطى بدقة أكبر عند الجدار البعيد (4=) منه عند الجدار القريب، حيث يكون الانتقال أقل وضوحًا. يُقاس سمك الطبقة الداخلية والوسطى عند الجدار البعيد على أنه السمك الإجمالي لهذا المُركّب بأكمله، نظرًا لاستحالة القياس الدقيق لكلتا الطبقتين بشكل منفصل.

في الدراسات البحثية، من الشائع إجراء من 5 إلى 10 قياسات في ثلاثة أجزاء من الشريان السباتي - الشريان السباتي المشترك، ومنطقة التفرع، والبصلة السباتية الداخلية - وحساب متوسط القيمة لجميع الأجزاء الثلاثة. غالبًا ما تستخدم هذه الدراسات وحدات معالجة شبه آلية تُسجل قيم IMT متعددة بشكل تسلسلي باستخدام مقياس رمادي، مما يُحسّن إمكانية تكرار القياسات.

للتطبيق العملي لهذه التقنية، من الضروري حصر الفحص في جزء من الشريان السباتي المشترك. يتضمن أحد البروتوكولات قياس جزء واضح المعالم بطول 10 مم، وإجراء 5 إلى 10 قياسات فردية، وحساب متوسط القيمة. تعتمد البيانات الناتجة على العمر وتتوافق مع عوامل الخطر المعروفة. وقد وُجد أن التدخل الفعال لعوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لمدة سنة إلى سنتين يُقلل من سمك الطبقة الداخلية الوسطى.

سيميائية الموجات فوق الصوتية للآفات الوعائية داخل الجمجمة

في المرضى الذين يعانون من تضيق شديد في الشريان السباتي الداخلي أو انسداد أحادي الجانب، من المهم تحديد وجود تدفق دم جانبي رجعي عبر الشريان العيني من حوض الشريان السباتي الخارجي، مقابل الصفر أو الطبيعي. يمكن تقييم صورة التضمين الجانبي داخل الجمجمة بمقارنة أطياف دوبلر من الشرايين.

في حالة الانسداد الثنائي للشرايين السباتية الداخلية، يأتي تدفق الدم الجانبي من الجهاز الشرياني الفقري عبر دائرة ويليس السليمة أو عبر الشرايين الحجاجية. لتجنب التفسير الخاطئ، من الضروري دائمًا فحص جميع الشرايين الرئيسية في دائرة ويليس التي يمكن الوصول إليها بالموجات فوق الصوتية دوبلر.

قد تحدث زيادة في تدفق الدم لأسباب أخرى غير تضيق الشريان. على سبيل المثال، قد يُسبب فقر الدم زيادة في تدفق الدم الوظيفي في الشريان السباتي الداخلي، كما هو موضح في حالة هذا المريض الذي يبلغ مستوى الهيموغلوبين فيه 6.2 غ/لتر فقط. كما قد تحدث زيادة في تدفق الدم في حالات تمدد الأوعية الدموية، والتي يُمكن اكتشافها باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية الملونة المزدوجة عندما يزيد حجمها عن 5-10 مم وتقع في مناطق يسهل فحصها.

التقييم النقدي

تُعد الشرايين السباتية، بفضل موقعها السطحي وإمكانية مسحها بدقة عالية بترددات عالية، مثاليةً للفحص باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة غير الباضعة. وينطبق الأمر نفسه إلى حد ما على الشرايين الفقرية. فمن الصعب جدًا تصوير منشأ الشريان الفقري الأيسر باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة الملونة، والذي غالبًا ما يكون في مستوى منخفض نسبيًا. وتوجد مشكلة مماثلة في 4% من حالات منشأ الشريان الفقري من القوس الأبهر. ومن تقنيات الفحص غير الباضعة البديلة، عند استبعاد تشريح الشريان الفقري أو الشريان السباتي، تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي (MRA)، والذي يمكن إجراؤه بتقنية زمن الرحلة أو باستخدام عامل تباين.

هناك طريقة أخرى أكثر تدخلاً وهي تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي. تتمثل مزاياه الرئيسية في قدرته على كشف بطء تدفق الدم في حالات التضيق ذات التجويف الضيق جدًا، وتحديد تجاويف الأوعية الدموية الصغيرة داخل الجمجمة. في هذه الحالة، تم الكشف عن تمدد وعائي صغير. كما يمكن لتصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي تحديد الأوعية الجانبية والتصريف الوريدي عند استبعاد خثار الجيب الوريدي.

في 15% من الحالات، يكون اختراق الموجات فوق الصوتية أثناء فحص دوبلر صعبًا للغاية (على سبيل المثال، مع عظام سميكة في القبو) بحيث يجب استخدام عوامل التباين.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]