الأدوية المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

إذا ظل ضغط الدم الانقباضي أعلى من 140 ملم زئبق أو الانبساطي أعلى من 90 ملم زئبق بعد ستة أشهر من تغيير نمط الحياة، فإن علاج ارتفاع ضغط الدم يتضمن استخدام أدوية خافضة للضغط. يُنصح باستخدام هذه الأدوية بالتوازي مع تغييرات نمط الحياة لجميع المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، أو المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب لمرض السكري، أو أمراض الكلى، أو تلف الأعضاء المستهدفة، أو عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وكذلك للمرضى الذين تزيد مؤشرات ضغط دمهم عن 160/100 ملم زئبق. تتطلب أعراض أزمة ارتفاع ضغط الدم خفض ضغط الدم فورًا باستخدام مدرات البول الوريدية.

يُوصف لمعظم مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني دواء واحد (عادةً ما يكون مُدِّر بول ثيازيدي) في بداية العلاج. وحسب حالة المريض ووجود أمراض مصاحبة، يمكن وصف أدوية من مجموعات أخرى في بداية العلاج أو إضافتها إلى مُدِّر البول. وقد ثبت أن جرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك (81 ملغ مرة واحدة يوميًا) تُقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ويُنصح بها إذا كان المريض يتحملها جيدًا ولم تكن هناك موانع ^.

بعض أدوية ضغط الدم ممنوعة في حالات معينة (مثل حاصرات ألفا لعلاج الربو) أو تُوصف لحالة مرضية محددة (مثل حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم لعلاج الذبحة الصدرية، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لعلاج داء السكري أو زيادة البروتين في البول). عند استخدام دواء واحد، يستجيب الرجال السود بشكل أفضل لحاصرات قنوات الكالسيوم (مثل ديلتيازيم). أما مدرات البول الثيازيدية، فلها تأثير أفضل لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والأمريكيين من أصل أفريقي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

اختيار مجموعات من الأدوية الخافضة للضغط

الدواء	دواعي الاستعمال
مدرات البول*	الشيخوخة. العرق الزنجي. سكتة قلبية. بدانة
حاصرات قنوات الكالسيوم طويلة المفعول	الشيخوخة. العرق الزنجي. الذبحة الصدرية. عدم انتظام ضربات القلب (على سبيل المثال، الرجفان الأذيني، تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي). ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول لدى كبار السن (ديهيدروبيريدين)*. ارتفاع خطر الإصابة بـ PVA (غير ثنائي هيدروبيريدين)*
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	صغر السن. العرق القوقازي. فشل البطين الأيسر بسبب خلل في الانقباض*. داء السكري من النوع الأول مع اعتلال الكلية*. بيلة بروتينية شديدة بسبب مرض الكلى المزمن أو تصلب الكبيبات السكري. العجز الجنسي عند تناول أدوية أخرى
حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II	صغر السن. العرق القوقازي. الحالات التي يتم فيها وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ولكن لا يستطيع المرضى تحملها بسبب السعال. داء السكري من النوع الثاني مع اعتلال الكلية
حاصرات بيتا*	صغر السن. العرق القوقازي. الذبحة الصدرية. الرجفان الأذيني (للتحكم في معدل البطينين). رعشة أساسية. نوع فرط الحركة في الدورة الدموية. صداع نصفي. تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي. المرضى بعد احتشاء عضلة القلب (تأثير وقائي للقلب)*

^١ تتعارض هذه النظرة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع المفاهيم الحديثة. على سبيل المثال، يزيد تناول مدرات البول الثيازيدية من خطر الإصابة بداء السكري لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم.

*تقليل معدلات الإصابة والوفيات، وفقًا لتجارب عشوائية. يُمنع استخدامه أثناء الحمل. ⁺ حاصرات بيتا الأدرينالية بدون نشاط محاكي للودي.

إذا كان الدواء الأولي غير فعال أو ضعيف التحمل بسبب آثاره الجانبية، فقد يُوصف دواء آخر. أما إذا كان الدواء الأولي فعالاً جزئياً وجيد التحمل، فقد تُزاد الجرعة أو يُضاف دواء آخر بآلية عمل مختلفة.

إذا كان ضغط الدم الأولي > ١٦٠ مم زئبق، فغالبًا ما يُوصف دواء ثانٍ. أكثر التركيبات فعالية هي مُدرّ بول مع حاصرات بيتا، أو مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، وتركيبة من حاصرات قنوات الكالسيوم مع مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حُددت التركيبات والجرعات اللازمة؛ ويتوفر العديد منها في قرص واحد، مما يُحسّن من فعالية الدواء. في حالات ارتفاع ضغط الدم الشديد المقاوم للعلاج، قد يلزم استخدام ثلاثة أو أربعة أدوية.

أدوية خفض ضغط الدم للمرضى المعرضين للخطر

الأمراض المصاحبة	فئة من الأدوية
سكتة قلبية	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2. حاصرات بيتا. مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم. مدرات بول أخرى
ما بعد MI	حاصرات بيتا. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم.
عوامل الخطر لأمراض القلب والأوعية الدموية	حاصرات بيتا. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حاصرات قنوات الكالسيوم
مرض السكري	حاصرات بيتا. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2. حاصرات قنوات الكالسيوم.
مرض الكلى المزمن	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2
خطر تكرار السكتة الدماغية	مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مدرات البول

غالبًا ما يتطلب تحقيق ضبط كافٍ في ضغط الدم زيادة العلاج الدوائي أو تغييره. يجب تعديل جرعة الأدوية أو إضافتها حتى الوصول إلى ضغط الدم المطلوب. يؤثر نجاح التزام المريض بالعلاج، خاصةً مع ضرورة تناوله مدى الحياة، بشكل مباشر على ضبط ضغط الدم. يُعدّ التثقيف والتعاطف والدعم عوامل مهمة لتحقيق النجاح.

مجموعات الأدوية المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

فصل	الدواء	الجرعات المقبولة، ملغ
مدر للبول/مدر للبول	تريامترين/هيدروكلوروثيازيد	37.5/25، 50/25، 75/50
	سبيرونولاكتون/هيدروكلوروثيازيد	25/25، 50/50
	أميلورايد/هيدروكلوروثيازيد	5/50
مُحصر المستقبلات البيتا	بروبرانولول/هيدروكلوروثيازيد	40/25، 80/25
	ميتوبرولول/هيدروكلوروثيازيد	50/25، 100/25
	أتينولول/كلورثاليدون	50/25، 100/25
	نادولول/بيندروفلوميثيازيد	40/5، 80/5
	تيمولول/هيدروكلوروثيازيد	25/10
	بروبرانولول/هيدروكلوروثيازيد ممتد المفعول	80/50، 120/50، 160/50
	بيسوبرولول/هيدروكلوروثيازيد	2.5/6.25، 5/6.25، 10/6.25
مُحصر المستقبلات البيتا	غوانيثيدين/هيدروكلوروثيازيد	25/10
	ميثيل دوبا/هيدروكلوروثيازيد	250/15، 250/25، 500/30، 500/50
	ميثيل دوبا/كلوروثيازيد	250/150، 250/250
	ريزيربين/كلوروثيازيد	0.125/250، 0.25/500
	ريزيربين/كلورثاليدون	0.125/25، 0.25/50
	ريزيربين/هيدروكلوروثيازيد	0.125/25،0.125/50
	كلونيدين/كلورثاليدون	0.1/15،0.2/15،0.3/15
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	كابتوبريل/هيدروكلوروثيازيد	25/15، 25/25، 50/15، 50/25
	إينالابريل/هيدروكلوروثيازيد	5/12،5،10/25
	ليزينوبريل/هيدروكلوروثيازيد	10/12.5، 20/12.5، 20/25
	فوزينوبريل/هيدروكلوروثيازيد	10/12.5، 20/12.5
	كوينابريل/هيدروكلوروثيازيد	10/12.5، 20/12.5، 20/25
	بينازيبريل/هيدروكلوروثيازيد	5/6، 25، 10/12، 5، 20/12، 5، 20/25
	موكسيبريل/هيدروكلوروثيازيد	7.5/12.5،15/25
حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II	لوسارتان/هيدروكلوروثيازيد	50/12،5،100/25
	فالسارتان/هيدروكلوروثيازيد	80/12.5، 160/12.5
	و بيسارتان/هيدروكلوروثيازيد	75/12.5، 150/12.5، 300/12.5
	كانديسارتان/هيدروكلوروثيازيد	16/12.5،32/12.5
	تلميسارتان/هيدروكلوروثيازيد	40/12.5،80/12.5
حاصرات قنوات الكالسيوم/مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين	أملوديبين/بينازيبريل	2.5/10.5/10.5/20.10/20
	فيراباميل (طويل المفعول)/تراندولابريل	180/2,240/1,240/2,240/4
	فيلوديبين (طويل المفعول)/إينالابريل	5/5
موسع للأوعية الدموية	هيدرالازين/هيدروكلوروثيازيد	25/25، 50/25، 100/25
	برازوسين/بوليثيازيد	1/0.5، 2/0.5، 5/0.5
تركيبة ثلاثية	ريزيربين/هيدرالازين/هيدروكلوروثيازيد	0.10/25/15

مدرات البول

مدرات البول الفموية المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

مدرات البول الثيازيدية	الجرعة المتوسطة*، ملغ	تأثيرات جانبية
بيندروفلوميثيازيد	2.5-5.1 مرات في اليوم (بحد أقصى 20 ملغ)	نقص بوتاسيوم الدم (زيادة سمية الجليكوسيدات القلبية)، فرط حمض البوليك، ضعف تحمل الجلوكوز، فرط كوليسترول الدم، فرط ثلاثي جليسريد الدم، فرط كالسيوم الدم، ضعف الانتصاب عند الذكور، ضعف، طفح جلدي؛ قد يزيد الليثيوم في المصل
كلوروثيازيد	62.5-500.2 مرة في اليوم (الحد الأقصى 1000)
كلورثاليدون	12.5-50.1 مرة في اليوم
هيدروكلوروثيازيد	12.5-50.1 مرة في اليوم
هيدروفلوميثيازيد	12.5-50.1 مرة في اليوم
إنداباميد	1.25-5.1 مرة في اليوم
ميثيكلوثيازيد	2.5-5.1 مرات في اليوم
ميتولازون (سريع الإطلاق)	0.5-1.1 مرة في اليوم
ميتولازون (بطيء الإطلاق)	2.5-5.1 مرات في اليوم

مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم

أميلورايد	5-20.1 مرة في اليوم	فرط بوتاسيوم الدم (خاصة في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي والذين يعالجون بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية)، والغثيان، واضطرابات الجهاز الهضمي، وتضخم الثدي، واضطراب الدورة الشهرية (سبيرونولاكتون)، وزيادة محتملة في مستويات الليثيوم في المصل
إبليرينون**	25-100 مرة في اليوم
سبيرونولاكتون**	25-100 مرة في اليوم
تريامترين	25-100 مرة في اليوم

"قد تكون هناك حاجة لجرعات أعلى في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي."*حاصرات مستقبلات الألدوستيرون.

الثيازيدات هي الأكثر استخدامًا. بالإضافة إلى تأثيراتها الخافضة لضغط الدم، تُسبب توسعًا للأوعية الدموية طالما كان حجم الدم طبيعيًا. جميع مدرات البول الثيازيدية متساوية الفعالية عند استخدامها بجرعات مكافئة.

جميع مدرات البول، باستثناء مدرات البول العروية الموفرة للبوتاسيوم، تُسبب فقدانًا كبيرًا للبوتاسيوم، لذا يجب مراقبة مستوى البوتاسيوم في المصل شهريًا حتى يستقر. إلى أن يعود تركيز البوتاسيوم إلى مستواه الطبيعي، تُغلق قنوات البوتاسيوم في جدار الشرايين، مما يُعقّد تحقيق تأثير في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يحتاج المرضى الذين يعانون من مستويات بوتاسيوم أقل من 3.5 مليمول/لتر إلى مكملات بوتاسيوم إضافية. يمكن وصفها لفترات طويلة بجرعات صغيرة؛ كما يُمكن إضافة مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم (مثل سبيرونولاكتون بجرعة يومية تتراوح بين 25 و100 ملغ، تريامترين بجرعة 50-150 ملغ، أميلورايد بجرعة 5-10 ملغ). يُنصح أيضًا بتناول مكملات بوتاسيوم إضافية أو مدرات بول موفرة للبوتاسيوم للمرضى الذين يتلقون جليكوسيدات قلبية والذين أُثبتت إصابتهم بأمراض قلبية، وتغيرات في تخطيط كهربية القلب، واضطرابات في نظم القلب، وللمرضى الذين أُصيبوا بانقباضات قلبية خارجية أو عدم انتظام في ضربات القلب بعد استخدام مدرات البول. مع أن مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم لا تسبب نقص بوتاسيوم الدم، أو فرط حمض يوريك الدم، أو ارتفاع سكر الدم، إلا أنها أقل فعالية من الثيازيدات في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم، ولا تُستخدم كعلاج أولي. لا حاجة لمدرات البول الموفرة للبوتاسيوم ومكملات البوتاسيوم عند وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، لأن هذه الأدوية تزيد من مستويات البوتاسيوم في المصل.

في معظم مرضى السكري، لا تؤثر مدرات البول الثيازيدية على السيطرة على المرض الأساسي. نادرًا ما تُسبب مدرات البول تفاقمًا في داء السكري من النوع الثاني لدى مرضى متلازمة التمثيل الغذائي.

قد تُسبب مُدرّات البول الثيازيدية زيادةً طفيفةً في مستويات الكوليسترول (وخاصةً البروتين الدهني منخفض الكثافة) والدهون الثلاثية في المصل، إلا أن هذا التأثير لا يستمر لأكثر من عام. وقد تزداد هذه الأرقام لاحقًا لدى بعض المرضى فقط. وتظهر هذه الزيادة بعد 4 أسابيع من بدء العلاج، وقد تعود إلى طبيعتها باتباع نظام غذائي منخفض الدهون. ولا يُعتبر احتمال حدوث زيادة طفيفة في الدهون موانعًا لوصف مُدرّات البول للمرضى الذين يعانون من اضطراب شحميات الدم.

ربما يُفسر الاستعداد الوراثي بعض حالات الإصابة بالنقرس في حالات فرط حمض يوريك الدم الناتج عن مُدرّات البول. ولا يُعتبر فرط حمض يوريك الدم الناتج عن مُدرّات البول دون الإصابة بالنقرس مؤشرًا على وقف العلاج أو إيقاف مُدرّات البول.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

حاصرات بيتا

تُبطئ هذه الأدوية معدل ضربات القلب وتُقلل من انقباض عضلة القلب، مما يُخفض ضغط الدم. جميع حاصرات بيتا متشابهة في تأثيرها الخافض لضغط الدم. بالنسبة لمرضى السكري، أو أمراض الأوعية الدموية الطرفية المزمنة، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن، يُمكن تفضيل حاصرات بيتا الانتقائية للقلب (أسيبوتولول، أتينولول، بيتاكسولول، بيسوبرولول، ميتوبرولول)، مع أن الانتقائية القلبية نسبية وتتناقص مع زيادة جرعات الدواء. حتى حاصرات بيتا الانتقائية للقلب تُمنع في حالات الربو القصبي أو مرض الانسداد الرئوي المزمن المُصاحب لمكون تشنج قصبي واضح.

حاصرات بيتا الموصوفة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

تحضير	الجرعة اليومية، ملغ	الآثار الجانبية المحتملة	تعليقات
أسيبوتولول*	200-800، مرة واحدة يوميًا	تشنج قصبي، ضعف، أرق، ضعف جنسي، زيادة قصور القلب، إخفاء أعراض نقص سكر الدم، وثلاثي جليسريد الدم، وزيادة الكوليسترول الكلي، وانخفاض البروتينات الدهنية عالية الكثافة (باستثناء بيندولول، وأسيبوتولول، وبينبوتولول، وكارتيولول، ولابيتالول).	يُمنع استخدامه لمرضى الربو القصبي، أو الانسداد الأذيني البطيني فوق الدرجة الأولى، أو متلازمة الجيب الأنفي المريض. يُوصف بحذر لمرضى قصور القلب أو داء السكري المعتمد على الأنسولين. لا يمكن إيقافه فجأةً لمرضى الشريان التاجي، وهو مُوصى به لعلاج قصور القلب.
أتينولول*	25-100، مرة واحدة يوميًا
بيتاكسولول*	5-20 مرة واحدة يوميًا
بيسوبرولول*	2.5-20، مرة واحدة يوميًا
كارتيولول	2.5-10، مرة واحدة يوميًا
كارفيديلول**	6.25-25، مرتين في اليوم
لابيتالول**	100-900 مرتين في اليوم
ميتوبرولول*	25-150 مرتين في اليوم
ميتوبرولول بطيء الإطلاق	50-400، مرة واحدة يوميًا
نادولول	40-320، مرة واحدة يوميًا
بينبوتولول	10-20 مرة واحدة يوميًا
بيندولول	5-30، مرتين في اليوم
بروبرانولول	20-160، مرتين في اليوم
بروبرانولول طويل المفعول	60-320، مرة واحدة يوميًا
تيمولول	10-30، مرتين في اليوم

*انتقائي للقلب. **حاصرات ألفا-بيتا. يمكن إعطاء لابيتالول وريديًا في حالات ارتفاع ضغط الدم. يبدأ الإعطاء الوريدي بجرعة ٢٠ ملغ، وتُزاد الجرعة عند الحاجة إلى ٣٠٠ ملغ كحد أقصى. يتميز بنشاط داخلي مُحاكي للجهاز العصبي الودي.

تُوصف حاصرات بيتا الأدرينالية بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المصاحبة، أو الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب، أو يعانون من قصور القلب. يُنصح حاليًا باستخدام هذه الأدوية لكبار السن.

لا تسبب حاصرات بيتا ذات النشاط الودي الداخلي (مثل البيندولول) آثارًا جانبية على الدهون في الدم وهي أقل عرضة للإصابة ببطء شديد في القلب.

تتميز حاصرات بيتا بظهور اضطرابات في الجهاز العصبي المركزي كآثار جانبية (اضطرابات النوم، والضعف، والخمول) وتطور الاكتئاب. نادولول هو الأقل تأثيرًا على الجهاز العصبي المركزي، وهو الدواء الأفضل للوقاية من هذه الآثار الجانبية. يُمنع استخدام حاصرات بيتا في الدرجتين الثانية والثالثة من الانسداد الأذيني البطيني، والربو القصبي، ومتلازمة الجيب الأنفي المريض.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

حاصرات قنوات الكالسيوم

أدوية ثنائي هيدروبيريدين موسعات وعائية محيطية فعّالة، وتُخفّض ضغط الدم عن طريق تقليل المقاومة الوعائية المحيطية الكلية؛ وقد تُسبّب أحيانًا تسرّعًا انعكاسيًا في دقات القلب. أما الأدوية غير ثنائي هيدروبيريدين (فيراباميل وديلتيازيم)، فتُخفّض معدل ضربات القلب، وتُثبّط التوصيل الأذيني البطيني، وتُقلّل من انقباض القلب؛ لذا، لا يُنصح بإعطاء هذه الأدوية للمرضى الذين يُعانون من انسداد أذيني بطيني من الدرجتين الثانية والثالثة أو فشل البطين الأيسر.

حاصرات قنوات الكالسيوم المستخدمة لعلاج ارتفاع ضغط الدم

مشتقات البنزوثيازيبين

ديلتيازيم قصير المفعول	60-180.2 مرة في اليوم	الصداع، التعرق، الوهن، احمرار الوجه، الوذمة، التأثير السلبي المؤثر على التقلص العضلي؛ خلل محتمل في وظائف الكبد	يمنع استعماله في حالات قصور القلب الناتج عن خلل في انقباض القلب، أو متلازمة الجيب الأنفي المريض، أو الانسداد الأذيني البطيني بدرجة 11 درجة أو أكثر.
ديلتيازيم بطيء الإطلاق	120-360.1 مرة في اليوم

مشتقات ثنائي فينيل ألكيل أمين

فيراباميل	40-120، 3 مرات في اليوم	كما هو الحال بالنسبة لمشتقات البنزوثيازيبين، بالإضافة إلى الإمساك	نفس الشيء بالنسبة لمشتقات البنزوثيازيبين
فيراباميل ممتد المفعول	120-480.1 مرة في اليوم

ثنائي هيدروبيريدينات

أملوديبين	2.5-10.1 مرة في اليوم	التعرق، احمرار الوجه، الصداع، الضعف، الغثيان، خفقان القلب، تورم القدمين، عدم انتظام دقات القلب	يُمنع استخدامه في حالات قصور القلب، باستثناء أملوديبين. قد يرتبط استخدام نيفيديبين قصير المفعول بارتفاع معدل الإصابة باحتشاء عضلة القلب
فيلوديبين	2.5-20.1 مرة في اليوم
إسراديبين	2.5-10.2 مرة في اليوم
نيكارديبين	20-40.3 مرة في اليوم
نيكارديبين بطيء الإطلاق	30-60.2 مرة في اليوم
نيفيديبين ممتد المفعول	30-90.1 مرة في اليوم
نيسولديبين	10-60.1 مرة في اليوم

يتم استخدام النيفيديبين ممتد المفعول، والفيراباميل، والديلتيازيم في علاج ارتفاع ضغط الدم، ولكن النيفيديبين والديلتيازيم قصير المفعول يرتبطان بزيادة خطر الإصابة بنوبة قلبية ولا ينصح باستخدامهما.

تعتبر حاصرات قنوات الكالسيوم أفضل من حاصرات بيتا للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ومتلازمة الانسداد القصبي وتشنج الشريان التاجي ومرض رينود.

[ 15 ]، [ 16 ]

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

تُخفِّض أدوية هذه المجموعة ضغط الدم عن طريق التأثير على تحويل الأنجيوتنسين الأول إلى الأنجيوتنسين الثاني، وتثبيط إطلاق البراديكينين، مما يُقلِّل مقاومة الأوعية الدموية الطرفية دون حدوث تسرع القلب الانعكاسي. تُخفِّض هذه الأدوية ضغط الدم لدى العديد من مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني عن طريق تقليل نشاط الرينين في البلازما. ونظرًا لتأثيرها الوقائي على الكلى، فقد أصبحت الأدوية المُفضَّلة لمرضى السكري، وهي مُفضَّلة لدى الأشخاص ذوي البشرة السوداء.

أكثر الآثار الجانبية شيوعًا هو السعال الجاف المزعج، لكن أخطرها هو الوذمة الوعائية. إذا تطورت في البلعوم الفموي، فقد تكون مهددة للحياة. الوذمة الوعائية أكثر شيوعًا لدى المدخنين والأشخاص ذوي البشرة السوداء. يمكن لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أن تزيد من مستويات الكرياتينين والبوتاسيوم في المصل، خاصةً لدى مرضى الفشل الكلوي المزمن والذين يتناولون مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم ومكملات البوتاسيوم ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية. تسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ضعف الانتصاب بشكل أقل من أدوية خفض ضغط الدم الأخرى. يُمنع استخدام أدوية هذه المجموعة أثناء الحمل. يجب مراقبة مستويات البوتاسيوم والكرياتينين في المصل لدى مرضى الكلى مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر. عادةً ما يتحمل المرضى الذين يعانون من ضعف كلوي (كرياتينين المصل >123.6 ميكرومول/لتر) والذين يتناولون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين زيادة في الكرياتينين في المصل بنسبة 30-35% عن خط الأساس. قد تسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الفشل الكلوي الحاد لدى المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم أو قصور القلب الشديد، أو تضيق الشريان الكلوي الثنائي الشديد، أو تضيق الشريان الكلوي الشديد المؤدي إلى كلية واحدة.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

بينازيبريل	5-40.1 مرة في اليوم
كابتوبريل	12.5-150.2 مرة في اليوم
إينالابريل	2.5-40.1 مرة في اليوم
فوزينوبريل	10-80.1 مرة في اليوم
ليزينوبريل	5-40.1 مرة في اليوم
موكسيبريل	7.5-60.1 مرة في اليوم
هينابريل	5-80.1 مرة في اليوم
راميبريل	1.25-20.1 مرة في اليوم
تراندولابريل	1-4.1 مرات في اليوم

الآثار الجانبية لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

طفح جلدي، سعال، وذمة وعائية، فرط بوتاسيوم الدم (خاصة في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي أو يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم أو مستحضرات البوتاسيوم)، انحراف التذوق، الفشل الكلوي الحاد القابل للعكس إذا أدى تضيق الشريان الكلوي أحادي الجانب أو الثنائي إلى خلل في وظائف الكلى؛ بروتينية في البول (أحيانًا عندما يتم وصف الأدوية بالجرعات الموصى بها)، قلة العدلات (نادرًا)، انخفاض ضغط الدم الشرياني في بداية العلاج (خاصة في المرضى الذين يعانون من نشاط الرينين البلازمي المرتفع أو نقص حجم الدم بسبب استخدام مدرات البول أو أسباب أخرى).

*جميع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II هي موانع استعمال أثناء الحمل (مستوى الدليل C في الثلث الأول من الحمل؛ مستوى الدليل D في الثلث الثاني والثالث من الحمل).

تعمل مدرات البول الثيازيدية على تعزيز التأثير الخافض لضغط الدم لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أكثر من فئات أخرى من أدوية خفض ضغط الدم.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

الأدوية في هذه المجموعة تعمل على حجب مستقبلات الأنجيوتنسين II وبالتالي تتفاعل مع نظام الرينين-الأنجيوتنسين.

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II

كانديسارتان	8-32.1 مرة في اليوم
إبروسارتان	400-1200، مرة واحدة يوميًا
إيبسارتان	75-300 مرة في اليوم
لوسارتان	25-100 مرة في اليوم
أولميسارتان ميدوكسوميل	20-40 مرة في اليوم
تلميسارتان	20-80.1 مرة في اليوم
فالسارتان	80-320.1 مرة في اليوم

الآثار الجانبية لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2

زيادة التعرق، والوذمة الوعائية (نادرًا جدًا)، وبعض تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على وظائف الكلى (باستثناء البول البروتيني وقلة العدلات)، ومستويات البوتاسيوم في المصل وضغط الدم أمر محتمل نظريًا

تُعد حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عوامل فعالة على قدم المساواة في خفض ضغط الدم. قد يكون لحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 تأثيرات إضافية من خلال تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الأنسجة. لكلا الفئتين آثار إيجابية مماثلة لدى المرضى الذين يعانون من قصور البطين الأيسر أو اعتلال الكلية الناتج عن داء السكري من النوع الأول. تُقلل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2، المستخدمة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات بيتا، من عدد حالات دخول المرضى إلى المستشفى بسبب قصور القلب. يمكن استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 بأمان لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا والذين لديهم نسبة كرياتينين في المصل أقل من 264.9 ميكرومول/لتر.

خطر الآثار الجانبية منخفض؛ وتحدث الوذمة الوعائية بشكل أقل بكثير من استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. الاحتياطات عند وصف حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الكلوي، ونقص حجم الدم، وقصور القلب الحاد هي نفسها المطبقة على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يُمنع استخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 أثناء الحمل.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

الأدوية التي تؤثر على مستقبلات الأدرينالية

تتضمن هذه الفئة من الأدوية حاصرات ألفا التي تعمل مركزيًا، وحاصرات ألفا ما بعد المشبكية، وحاصرات مستقبلات الأدرينالية التي تعمل محيطيًا.

تُحفّز مُنشّطات مستقبلات ألفا الأدرينالية (مثل ميثيل دوبا، وكلونيدين، وجوانابينز، وجوانفاسين) مستقبلات ألفا الأدرينالية في جذع الدماغ، وتُخفّض نشاط الجهاز العصبي الودي، مما يُخفّض ضغط الدم. ولأنّ تأثيرها مركزي، فقد تُسبّب النعاس والخمول والاكتئاب بدرجة أكبر من فئات الأدوية الأخرى؛ وهي غير مُستخدمة على نطاق واسع اليوم. يُمكن إعطاء الكلونيدين على شكل لصقة جلدية مرة واحدة أسبوعيًا. قد يكون هذا مُفيدًا للمرضى الذين يصعب التواصل معهم (مثل مرضى الخرف).

لم تعد حاصرات ألفا ما بعد المشبكية (مثل برازوسين، تيرازوسين، دوكسازوسين) تُستخدم في العلاج الأساسي لارتفاع ضغط الدم، نظرًا لعدم وجود تأثير إيجابي يُقلل من الوفيات. إضافةً إلى ذلك، يزيد دوكسازوسين، سواءً أُعطي بمفرده أو مع أدوية خافضة لضغط الدم غير مُدرّات البول، من خطر الإصابة بقصور القلب.

حاصرات مستقبلات الأدرينالية الطرفية (مثل ريزيربين، غوانيثيدين، غوانادريل) تُزيل مستقبلات النورإبينفرين في الأنسجة. كما يُزيل ريزيربين النورإبينفرين والسيروتونين من الدماغ. يُعيق غوانيثيدين وغوانادريل انتقال الإشارات العصبية الودية عند المشبك العصبي. يُعدّ غوانيثيدين فعالاً بشكل عام، ولكن من الصعب جدًا تحديد جرعاته، لذلك نادرًا ما يُستخدم. غوانادريل دواء قصير المفعول وله بعض الآثار الجانبية. لا يُنصح عادةً بجميع أدوية هذه المجموعة كعلاج أولي؛ بل تُستخدم كدواء ثالث أو رابع عند الحاجة.

حاصرات A

دوكسازوسين	1-16.1 مرة في اليوم	إغماء الجرعة الأولى، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، ضعف، خفقان، صداع	يُستخدَم بحذر لدى كبار السنّ بسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي. يُخفِّف أعراض تضخم البروستاتا الحميد.
برازوسين	1-10.2 مرات في اليوم
تيرازوسين	1-20.1 مرة في اليوم

حاصرات الأدرينالية الطرفية

كبريتات غوانادريل	5-50.2 مرة في اليوم	الإسهال، والضعف الجنسي، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي (لكبريتات جوانادريل وجوانيثيدين)، والخمول، واحتقان الأنف، والاكتئاب، وتفاقم قرحة المعدة عند تناول قلويدات راوفولفيا أو ريزيربين	يُمنع استخدام ريزيربين للمرضى الذين لديهم تاريخ من الاكتئاب. ويُوصف بحذر للمرضى الذين لديهم تاريخ من تقرحات الجهاز الهضمي. كما يُستعمل كبريتات غوانادريل وغوانيثيدين بحذر نظرًا لخطر انخفاض ضغط الدم الانتصابي.
غوانيثيدين	10-50.1 مرة في اليوم
قلويدات الراوفولفيا	50-100 مرة في اليوم
ريزيربين	0.05-0.25.1 مرة

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

موسعات الأوعية الدموية المباشرة

تؤثر هذه الأدوية (بما في ذلك مينوكسيديل وهيدرالازين) مباشرةً على الأوعية الدموية، بغض النظر عن تأثيرها على الجهاز العصبي اللاإرادي. يُعد مينوكسيديل أكثر فعالية من هيدرالازين، إلا أن له آثارًا جانبية أكثر، بما في ذلك احتباس الصوديوم والماء، وفرط الشعر، وهو أمر مزعج بشكل خاص للنساء. يُنصح باستخدام مينوكسيديل كدواء احتياطي لحالات ارتفاع ضغط الدم الشديد المقاوم للعلاج. يُوصف هيدرالازين أثناء الحمل (بما في ذلك تسمم الحمل) وكعامل إضافي لخفض ضغط الدم. يرتبط الاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من هيدرالازين (أكثر من 300 ملغ/يوم) بتطور متلازمة الذئبة الناتجة عن الدواء، والتي تختفي بعد التوقف عن تناول الدواء.

موسعات الأوعية الدموية المباشرة الموصوفة لارتفاع ضغط الدم الشرياني

تحضير	الجرعة، ملغ	الآثار الجانبية المحتملة	تعليقات
هيدرالازين	10-50.4 مرة في اليوم	اختبار الأجسام المضادة للنواة إيجابي، الذئبة الناجمة عن الدواء (نادرًا بالجرعات الموصى بها) احتباس الصوديوم والماء، فرط الشعر، ظهور إفرازات جديدة أو زيادة في الإفرازات الموجودة في التجويف الجنبي والتجويف التاموري	تعزيز التأثيرات الموسعة للأوعية الدموية لموسعات الأوعية الدموية الأخرى دواء احتياطي لارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد المقاوم للعلاج
مينوكسيديل	1.25-40.2 مرة في اليوم

"كلا الدواءين يمكن أن يسبب الصداع، وتسارع دقات القلب، واحتباس السوائل، ويثير الذبحة الصدرية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]