تدلي جفن العين: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تدلي الجفن العلوي (مرادف تدلي الجفن) هو انخفاض غير طبيعي للجفن العلوي، والذي يمكن أن يكون خلقيًا أو مكتسبًا.

[ 1 ]، [ 2 ]

تصنيف تدلي الجفن

1. عصبي
   • شلل العصب المحرك للعين
   • متلازمة هورنر
   • متلازمة ماركوس جان
   • متلازمة عدم تنسج العصب المحرك للعين
2. عضلي
   • الوهن العضلي الوبيل
   • ضمور العضلات
   • اعتلال عضلي شلل العين
   • خلقي بسيط
   • متلازمة تضيق الجفن
3. غلاف عصبي
   • انطوائي
   • بعد العملية الجراحية
4. ميكانيكي
   • داء ترهل الجلد
   • الأورام
   • وذمة
   • آفات المدار الأمامي
   • ندبات

[ 3 ]

تدلي الجفن الحتمي

يحدث تدلي الجفن الحتمي بسبب انتهاك تعصيب الزوج الثالث من الأعصاب القحفية وشلل العصب السمبتاوي العصبي.

متلازمة عدم تنسج العصب القحفي الثالث

يمكن أن تكون متلازمة عدم تنسج الزوج الثالث من الأعصاب القحفية خلقية أو مكتسبة بسبب شلل العصب المحرك للعين، ويكون السبب الأخير أكثر شيوعًا.

أعراض متلازمة عدم تنسج العصب القحفي الثالث

حركات مرضية في الجفن العلوي تصاحبها حركات في مقلة العين.

علاج متلازمة عدم تنسج العصب القحفي الثالث

استئصال وتر الرافعة وتعليقه على الحاجب.

تدلي الجفن العضلي

يحدث تدلي الجفن العضلي نتيجة اعتلال عضلي في العضلة الرافعة للجفن أو تدهور في انتقال النبضات العصبية العضلية (اعتلال عضلي عصبي). يحدث تدلي الجفن العضلي المكتسب في حالات الوهن العضلي الوبيل، والضمور العضلي التأتري، واعتلالات عضلات العين.

تدلي الجفن اللاوعائي

يحدث تدلي الجفن بسبب انفصال أو تمزق أو تمدد غشاء العضلة الرافعة، مما يحد من انتقال القوة من العضلة الرافعة الطبيعية إلى الجفن العلوي. غالبًا ما يكون هذا المرض ناتجًا عن تغيرات تنكسية مرتبطة بالعمر.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض تدلي الجفن الغشائي

• 1. عادة ما يكون هناك تدلي ثنائي الجفن بدرجات متفاوتة من الشدة مع وظيفة رافعة جيدة.
  
  
  2. طية عالية في الجفن العلوي (12 مم أو أكثر) بسبب تعطل الارتباط الخلفي للغضروف الرسغي، بينما يبقى الارتباط الأمامي بالجلد سليما ويسحب طية الجلد إلى الأعلى.
  3. في الحالات الشديدة، قد تكون الطية العلوية للجفن غائبة، ويصبح الجفن فوق الصفيحة الرصغية رقيقًا، ويصبح الأخدود العلوي أعمق.

يتضمن علاج تدلي الجفن الأمامي استئصال العضلة الرافعة أو انعكاسها أو إعادة بناء العضلة الرافعة الأمامية.

تدلي الجفن الميكانيكي

يحدث تدلي الجفن الميكانيكي عندما لا يتحرك الجفن العلوي بشكل صحيح. تشمل أسبابه ارتجاع الجلد، وأورام الجفن الكبيرة مثل الأورام الليفية العصبية، والتندب، ووذمة الجفن الشديدة، وآفات محجر العين الأمامي.

أسباب تدلي الجفن الميكانيكي

داء الجلد

ارتخاء الجلد حالة شائعة، عادةً ما تكون ثنائية الجانب، تصيب كبار السن بشكل رئيسي، وتتميز بفرط جلد الجفن العلوي، مصحوبًا أحيانًا بانفتاق في الأنسجة الخلوية بسبب ضعف الحاجز الحجاجي. يُلاحظ ترهل كيسي في جلد الجفن مع طيات ضامرة.

يتضمن العلاج في الحالات الشديدة إزالة الجلد الزائد (جراحة تجميل الجفن).

ارتخاء الجفن

ارتخاء الجفن اضطراب نادر ينتج عن تورم متكرر، غير مؤلم، وثابت في الجفنين العلويين، وعادةً ما يزول تلقائيًا في غضون أيام قليلة. يبدأ الاضطراب خلال فترة البلوغ بتورم يتناقص تواتر حدوثه مع مرور السنين. في الحالات الشديدة، يتمدد جلد الجفن العلوي ويترهل ويصبح رقيقًا كالمنديل الورقي. في حالات أخرى، يؤدي ضعف الحاجز الحجاجي إلى انفتاق الأنسجة الخلوية.

متلازمة الجفن الارتخائي

متلازمة الجفن الارتخائي (ارتخاء الجفن) اضطراب نادر، أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، وغالبًا ما لا يُشخَّص. يصيب هذا الاضطراب الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، والذين يشخرون ويعانون من انقطاع النفس النومي.

أعراض الجفن المرتخي (الرفرف)

• الجفون العلوية ناعمة ومترهلة.
• يؤدي انحراف الجفون أثناء النوم إلى تلف ملتحمة العين المكشوفة والتهاب الملتحمة الحليمي المزمن.

علاج ترهل الجفن في الحالات الخفيفة يتطلب استخدام مرهم واقي للعين أو رقعة جفن ليلاً. أما في الحالات الشديدة، فيلزم تقصير الجفن أفقياً.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

مبادئ العلاج الجراحي لمرض تدلي الجفون الميكانيكي

تقنية فاسانيلا-سيرفات

• دواعي الاستعمال: تدلي جفن متوسط مع وظيفة رافعة لا تقل عن ١٠ مم. يُستخدم في معظم حالات متلازمة هورنر وتدلي الجفن الخلقي المتوسط.
• التقنية: يتم استئصال الحافة العلوية من غضروف مشط القدم مع الحافة السفلية لعضلة مولر والملتحمة التي تغطيها.

استئصال العضلة الرافعة

• دواعي الاستعمال: تدلي الجفون بدرجات متفاوتة، مع وظيفة رافعة لا تقل عن 5 مم. يعتمد حجم الاستئصال على وظيفة الرافعة وشدّة تدلي الجفون.
• التقنية: تقصير العضلة الرافعة من خلال النهج الأمامي (الجلد) أو الخلفي (الملتحمة).

نظام تعليق فرونتاليس

دواعي الاستعمال

• تدلي الجفن بشكل ملحوظ (>4 مم) مع وظيفة رافعة ضعيفة للغاية (<4 مم).
• متلازمة ماركوس جان.
• تجديد غير طبيعي للعصب المحرك للعين.
• متلازمة تضييق الجفن.
• شلل كامل في العصب المحرك للعين.
• نتيجة غير مرضية لاستئصال العضلة الرافعة السابقة.

التقنية: تعليق غضروف مشط القدم إلى العضلة الجبهية برباط مصنوع من اللفافة العريضة للمريض نفسه أو مادة صناعية غير قابلة للامتصاص مثل البرولين أو السيليكون.

استعادة اللفافة

1. دواعي الاستعمال: تدلي الجفن مع ارتفاع وظيفة العضلة الرافعة.
2. التقنية: نقل وخياطة الغشاء الزلالي السليم إلى غضروف مشط القدم من خلال نهج أمامي أو خلفي.

تدلي الجفن الخلقي

تدلي الجفن الخلقي هو مرض وراثي جسمي سائد، حيث يتطور ضمور معزول في العضلة التي ترفع الجفن العلوي (عضلي)، أو عدم تنسج نواة العصب المحرك للعين (عصبي المنشأ). يُميز بين تدلي الجفن الخلقي مع وظيفة طبيعية للعضلة المستقيمة العلوية للعين (وهو النوع الأكثر شيوعًا) وتدلي الجفن مع ضعف هذه العضلة. غالبًا ما يكون تدلي الجفن أحادي الجانب، ولكنه قد يظهر في كلتا العينين. في حالة تدلي الجفن الجزئي، يرفع الطفل الجفنين باستخدام العضلات الأمامية ويميل رأسه للخلف (وضعية "مراقب النجوم"). عادةً ما يكون الأخدود الجفني العلوي ضعيفًا أو غائبًا. عند النظر للأمام مباشرةً، يكون الجفن العلوي متدليًا، وعند النظر للأسفل، يكون أعلى من الجفن المقابل.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

أعراض تدلي الجفون الخلقي

1. تدلي الجفون من جانب واحد أو من الجانبين بدرجات متفاوتة من الشدة.
2. غياب الطية الجفنية العلوية وانخفاض وظيفة العضلة الرافعة.
3. عند النظر إلى الأسفل، يقع الجفن المتدلي أعلى من الجفن السليم بسبب عدم استرخاء العضلة الرافعة بشكل كافٍ؛ وفي حالة الترهل المكتسب، يقع الجفن المصاب على مستوى الجفن السليم أو أسفله.

علاج تدلي الجفون الخلقي

يجب إجراء العلاج في سن ما قبل المدرسة بعد إجراء جميع الإجراءات التشخيصية اللازمة. ومع ذلك، في الحالات الشديدة، يُنصح ببدء العلاج في سن مبكرة للوقاية من ضعف البصر. في معظم الحالات، يلزم استئصال العضلة الرافعة.

متلازمة الجفن الفكي السفلي (متلازمة غان) هي تدلي خلقي نادر، عادةً ما يكون أحادي الجانب، ويصاحبه انكماش متزامن للجفن العلوي المتدلي عند تحفيز العضلة الجناحية على جانب التدلي. يحدث الرفع اللاإرادي للجفن العلوي المتدلي أثناء المضغ أو فتح الفم أو التثاؤب، وقد يصاحب انحراف الفك السفلي إلى الجانب المقابل للتدلي انكماش الجفن العلوي. في هذه المتلازمة، تتلقى العضلة التي ترفع الجفن العلوي تعصيبًا من الفروع الحركية للعصب الثلاثي التوائم. يحدث هذا النوع من التدلي المرضي نتيجة إصابات في جذع الدماغ، وغالبًا ما يتفاقم بسبب الغمش أو الحول.

متلازمة ماركوس جان

تُوجد متلازمة ماركوس غان (الجفني الفكي السفلي) في حوالي 5% من حالات تدلي الجفن الخلقي، وتكون في معظم الحالات أحادية الجانب. على الرغم من عدم وضوح سبب المرض، يُفترض وجود تعصيب مرضي للعضلة الرافعة للجفن بواسطة الفرع الحركي للعصب الثلاثي التوائم.

أعراض متلازمة ماركوس جان

1. انكماش الجفن المتدلي مع تهيج العضلة الجناحية على نفس الجانب أثناء المضغ أو فتح الفم أو فصل الفك في الاتجاه المعاكس لارتخاء الجفن.
2. تشمل المحفزات الأقل شيوعًا دفع الفك، والابتسام، والبلع، وشد الأسنان.
3. لا يختفي متلازمة ماركوس جان مع التقدم في السن، ولكن المرضى قادرون على إخفائها.

علاج متلازمة ماركوس جان

من الضروري تحديد ما إذا كانت المتلازمة وتدلي الجفون المصاحب لها عيبًا وظيفيًا أو تجميليًا مهمًا. مع أن العلاج الجراحي لا يحقق دائمًا نتائج مرضية، إلا أنه يتم استخدام الطرق التالية.

1. استئصال العضلة الرافعة من جانب واحد في الحالات المتوسطة مع وظيفة رافعة تبلغ 5 مم أو أكثر.
2. فصل واستئصال وتر الرافعة من جانب واحد مع تعليقه من الجانب الداخلي إلى الحاجب (العضلة الجبهية) في الحالات الأكثر شدة.
3. تقسيم ثنائي واستئصال وتر الرافعة مع التعليق الداخلي للحاجب (العضلة الجبهية) لتحقيق نتيجة متناظرة.

تضييق الجفن

تضيق الجفن هو شذوذ نمائي نادر ناتج عن قصر وتضييق التلم الجفني، وهو تدلي جانبي، وله وراثة جسمية سائدة. يتميز بضعف وظيفة العضلة التي ترفع الجفن العلوي (الظفر)، وانقلاب الجفن السفلي.

أعراض داء تضيق الجفن

1. تدلي الجفن المتماثل بدرجات متفاوتة من الشدة مع عدم كفاية وظيفة العضلة الرافعة.
2. تقصير الشق الجفني في الاتجاه الأفقي.
3. التيليكانثوس والإبيكانثوس المقلوب.
4. انقلاب الجفن السفلي إلى الجانب.
5. جسر الأنف غير متطور ونقص تنسج الحافة الحجاجية العلوية.

علاج تضيق الجفن

يشمل علاج تضيق الجفن التصحيح الأولي للزاوية الأمامية والخلفية، وبعد بضعة أشهر يُجرى تثبيت أمامي ثنائي. من المهم أيضًا علاج الغمش، الذي قد يحدث في حوالي 50% من الحالات.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

تدلي الجفن المكتسب

يُلاحظ تدلي الجفن المكتسب بشكل أكثر شيوعًا من الخلقي. ويُميز، حسب المنشأ، بين تدلي الجفن المكتسب العصبي، والعضلي، واللفافي، والميكانيكي.

عادةً ما يكون تدلي الجفن العصبي المنشأ المصحوب بشلل العصب المحرك للعين أحادي الجانب وكاملاً، وغالبًا ما يكون ناتجًا عن اعتلال الأعصاب السكري وتمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة والأورام والإصابات والالتهابات. في حالة الشلل الكامل للعصب المحرك للعين، يتم تحديد أمراض عضلات العين الخارجية والأعراض السريرية لشلل العين الداخلي: فقدان التكيف وردود الفعل الحدقية، وتوسع حدقة العين. وبالتالي، يمكن أن يؤدي تمدد الشريان السباتي الداخلي داخل الجيب الكهفي إلى شلل العين الخارجي الكامل مع تخدير منطقة تعصيب العين والفرع تحت الحجاجي للعصب الثلاثي التوائم.

يمكن إحداث تدلي الجفن لأغراض وقائية في علاج قرح القرنية التي لا تلتئم بسبب عدم انغلاق شق الجفن في حالة العين الأرنبية. يكون تأثير إزالة العصب الكيميائي للعضلة التي ترفع الجفن العلوي باستخدام سم البوتولينوم مؤقتًا (حوالي 3 أشهر)، وعادةً ما يكفي لإيقاف تدلي القرنية. تُعد هذه الطريقة العلاجية بديلاً عن سيل الجفن (خياطة الجفن).

يحدث تدلي الجفن في متلازمة هورنر (عادةً ما يكون مكتسبًا، ولكنه قد يكون خلقيًا أيضًا) نتيجة اضطراب في التغذية العصبية الودية لعضلة مولر الملساء. تتميز هذه المتلازمة بتضييق طفيف في شق الجفن نتيجة تدلي الجفن العلوي بمقدار 1-2 مم، وارتفاع طفيف في الجفن السفلي، وتضييق حدقة العين، وضعف التعرق في النصف المقابل من الوجه أو الجفون.

يحدث تدلي الجفن العضلي المنشأ مع الوهن العضلي، وغالبًا ما يكون ثنائي الجانب، وقد يكون غير متماثل. تختلف شدة تدلي الجفن من يوم لآخر، ويحدث بسبب الإجهاد، وقد يصاحبه ازدواج الرؤية. يُزيل اختبار الإندورفين ضعف العضلات مؤقتًا، ويُصحّح تدلي الجفن، ويُؤكد تشخيص الوهن العضلي.

تدلي الجفن العلوي (الغضروف) هو نوع شائع جدًا من تدلي الجفن المرتبط بالعمر، ويتميز بانفصال جزئي لوتر العضلة التي ترفع الجفن العلوي عن الصفيحة الرصغية (الشبيهة بالغضروف). قد يحدث تدلي الجفن العلوي بعد الصدمة، ويُعتقد أنه في عدد كبير من الحالات، يحدث تدلي الجفن بعد الجراحة بهذه الآلية.

يحدث تدلي الجفن الميكانيكي مع تقصير الجفن أفقيًا بسبب الورم أو المنشأ الندبي، وكذلك في غياب كرة العين.

في أطفال ما قبل المدرسة، يؤدي تدلي الجفن إلى فقدان البصر المستمر. يمكن للعلاج الجراحي المبكر لتدلي الجفن الشديد أن يمنع تطور الغمش. في حالة ضعف حركة الجفن العلوي (0-5 مم)، يُنصح بتعليقه على العضلة الأمامية. في حالة انحراف الجفن المتوسط (6-10 مم)، يُصحح تدلي الجفن باستئصال العضلة التي ترفع الجفن العلوي. في حالة وجود تدلي خلقي وخلل في العضلة المستقيمة العلوية، يُجرى استئصال وتر العضلة الرافعة بشكل أكبر. يسمح انحراف الجفن المرتفع (أكثر من 10 مم) باستئصال (تكرار) غشاء العضلة الرافعة أو عضلة مولر.

يعتمد علاج الأمراض المكتسبة على مسببات تدلي الجفون وشدته، بالإضافة إلى حركة الجفن. وقد طُرحت العديد من الطرق العلاجية، إلا أن مبادئ العلاج لا تزال ثابتة. يتطلب تدلي الجفون العصبي لدى البالغين علاجًا محافظًا مبكرًا. أما في الحالات الأخرى، فيُنصح بالعلاج الجراحي.

إذا كان الجفن متدليًا بمقدار 1-3 ملم ولديه حركة جيدة، يتم إجراء استئصال عضلة مولر عبر الملتحمة.

في حالات تدلي الجفن المتوسط (3-4 مم) وحركة الجفن جيدة أو مرضية، يوصى بإجراء عملية جراحية على العضلة التي ترفع الجفن العلوي (جراحة الأوتار، أو إعادة التثبيت، أو الاستئصال، أو التكرار).

مع حركة جفن محدودة، يُعلّق من العضلة الأمامية، مما يضمن رفع الجفن ميكانيكيًا عند رفع الحاجب. النتائج التجميلية والوظيفية لهذه العملية أسوأ من تأثير التدخلات على رافعات الجفن العلوي، ولكن هذه الفئة من المرضى لا تجد بديلًا عن التعليق.

لرفع الجفن ميكانيكيًا، يُمكن استخدام أقواس خاصة تُثبّت على إطارات النظارات، أو استخدام عدسات لاصقة خاصة. عادةً ما تكون هذه الأجهزة غير مُناسبة، لذا نادرًا ما تُستخدم.

مع حركة الجفن الجيدة، يكون تأثير العلاج الجراحي مرتفعًا ومستقرًا.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

السمات السريرية لتدلي الجفون

يختلف تدلي الجفون الخلقي والمكتسب باختلاف عمر المريض عند ظهور المرض ومدة استمراره. في الحالات المشكوك فيها، قد تكون الصور القديمة للمريض مفيدة. من المهم أيضًا معرفة الأعراض المحتملة للأمراض الجهازية، مثل ازدواج الرؤية المصاحب، واختلاف درجة تدلي الجفون خلال النهار أو بسبب التعب.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

تدلي كاذب

يمكن الخلط بين الأمراض التالية و تدلي الجفون.

• عدم دعم الجفون بشكل كافي بواسطة كرة العين بسبب انخفاض حجم محتويات محجر العين (العين الاصطناعية، صغر حجم مقلة العين، انغلاق مقلة العين، سل مقلة العين).
• يتم الكشف عن انكماش الجفن في الجانب المقابل عن طريق مقارنة مستويات الجفنين العلويين، مع الأخذ في الاعتبار أن الجفن العلوي يغطي القرنية عادة بمقدار 2 مم.
• انخفاض الجفن العلوي في نفس الجانب، حيث يتدلى الجفن العلوي للأسفل، متتبعًا مقلة العين. يختفي تدلي الجفن الكاذب إذا ثبّت المريض نظره بالعين المصابة بالانخفاض بينما تكون العين السليمة مغلقة.
• تدلي الحاجب بسبب الجلد الزائد فوق الحاجب أو بسبب شلل العصب الوجهي، والذي يمكن اكتشافه عن طريق رفع الحاجب باليد.
• ترهل الجلد، حيث يتسبب الجلد الزائد في الجفون العلوية في تكوين تدلي طبيعي أو كاذب.

القياسات

• مسافة حافة الجفن - المنعكس. هي المسافة بين الحافة العلوية للجفن وانعكاس القرنية لشعاع مصباح يدوي ينظر إليه المريض.
• ارتفاع الشق الجفنيّ هو المسافة بين الحافتين العلوية والسفلية للجفن، ويُقاس عند خط الزوال المارّ بالبؤبؤ. عادةً ما تقع حافة الجفن العلوي أسفل الحافة العلوية للعين بحوالي 2 مم، بينما يقع الجفن السفلي على بُعد 1 مم أو أقل فوق الحافة السفلية. يكون ارتفاع الجفن لدى الرجال أقل (7-10 مم) منه لدى النساء (8-12 مم). يُقيّم تدلي الجفن أحادي الجانب باختلاف الارتفاع عن الجانب الآخر. يُصنّف تدلي الجفن إلى خفيف (حتى 2 مم)، ومتوسط (3 مم)، وشديد (4 مم أو أكثر).
• وظيفة العضلة الرافعة (انزياح الجفن العلوي). تُقاس بمسك حاجب المريض بالإبهام مع النظر إلى الأسفل لاستبعاد حركة العضلة الأمامية. ثم ينظر المريض إلى الأعلى قدر الإمكان، ويُقاس انزياح الجفن بمسطرة. الوظيفة الطبيعية هي 15 مم أو أكثر، والوظيفة الجيدة هي 12-14 مم، والوظيفة الكافية هي 5-11 مم، والوظيفة غير الكافية هي 4 مم أو أقل.
• الأخدود الجفنيّ العلوي هو المسافة الرأسية بين حافة الجفن وطيّة الجفن عند النظر للأسفل. يبلغ هذا الأخدود لدى النساء حوالي 10 مم، و8 مم لدى الرجال. يُعدّ غياب الطيّة لدى مريض مصاب بتدلّي خلقيّ علامةً غير مباشرة على قصور العضلة الرافعة، بينما يُشير ارتفاع الطيّة إلى وجود خلل في غشاء الجفن. تُعدّ طيّة الجلد علامةً على الشقّ الأولي.
• المسافة أمام مشط العين هي المسافة بين حافة الجفن وثنية الجلد عند تثبيت جسم بعيد.

السمات الترابطية

1. قد تؤثر زيادة التعصيب على العضلة الرافعة في جانب تدلي الجفن، خاصةً عند النظر لأعلى. يؤدي ازدياد التعصيب المشترك للعضلة الرافعة السليمة في الجانب المقابل إلى شد الجفن لأعلى. من الضروري رفع الجفن المصاب بتدلي الجفن بإصبع ومراقبة هبوط الجفن السليم. في هذه الحالة، يجب تحذير المريض من أن التصحيح الجراحي لتدلي الجفن قد يُحفز تدلي الجفن المقابل.
2. يُجرى اختبار التعب لمدة 30 ثانية دون أن يرمش المريض. يُعدّ التدلي التدريجي لأحد الجفنين أو كليهما، أو عدم القدرة على توجيه النظر نحو الأسفل، من العلامات المميزة للوهن العضلي. في تدلي الجفن الناتج عن الوهن العضلي، يُكتشف انحراف الجفن العلوي عند حركات العين السريعة من النظر نحو الأسفل إلى النظر للأمام مباشرةً (أعراض ارتعاش كوغان)، أو قفزة عند النظر إلى الجانب.
3. ينبغي تقييم ضعف حركة العين (وخاصةً خلل وظيفة العضلة المستقيمة العلوية) لدى المرضى المصابين بتدلي الجفن الخلقي. قد يُحسّن تصحيح تضخم الجفن على نفس الجانب من حالة التدلي.
4. يتم الكشف عن متلازمة الجفن والفك السفلي إذا قام المريض بحركات المضغ أو إسقاط الفك إلى الجانب.
5. تُفحص ظاهرة بيل بإمساك جفن المريض المفتوح باليدين؛ وعند محاولة إغلاق العينين، تُلاحظ حركة العين لأعلى. في حال عدم ظهور هذه الظاهرة، هناك خطر الإصابة باعتلال القرنية الناتج عن التعرض بعد الجراحة، خاصةً بعد استئصال عضلة رافعة كبيرة أو تقنيات التعليق.