اضطرابات نظم القلب والتوصيل القلبي

عادةً، ينقبض القلب بإيقاع منتظم ومنسق. ويضمن هذه العملية توليد وتوصيل النبضات الكهربائية بواسطة الخلايا العضلية، التي تتميز بخصائص كهربائية فيزيولوجية فريدة، مما يؤدي إلى انقباض منظم لعضلة القلب بأكملها. تحدث اضطرابات نظم القلب والتوصيل نتيجةً لاضطرابات في تكوين أو توصيل هذه النبضات (أو كليهما).

أي مرض قلبي، بما في ذلك التشوهات الخلقية في بنيته (مثل مسارات الأذين البطيني الإضافية) أو وظيفته (مثل اضطرابات القنوات الأيونية الوراثية)، يمكن أن يُسبب عدم انتظام ضربات القلب. تشمل العوامل المسببة الجهازية اضطرابات الإلكتروليت (وخاصةً نقص بوتاسيوم الدم ونقص مغنيسيوم الدم)، ونقص الأكسجين، والاضطرابات الهرمونية (مثل قصور الغدة الدرقية وتسمم الغدة الدرقية)، والتعرض للأدوية والسموم (وخاصةً الكحول والكافيين).

تشريح وفسيولوجيا اضطرابات نظم القلب والتوصيل

عند مدخل الوريد الأجوف العلوي إلى الجزء الجانبي العلوي من الأذين الأيمن توجد مجموعة من الخلايا التي تولد النبضة الكهربائية الأولية التي تحرك كل نبضة قلب. وهذا ما يسمى العقدة الجيبية الأذينية (SA)، أو عقدة الجيب. النبضة الكهربائية المنبعثة من خلايا تنظيم ضربات القلب هذه تحفز الخلايا المستقبلة، مما يتسبب في تنشيط مناطق من عضلة القلب بالتسلسل المناسب. يتم توصيل النبضة من خلال الأذينين إلى العقدة الأذينية البطينية (AV) عبر المسارات العقدية الأكثر نشاطًا وخلايا عضلة الأذينين غير النوعية. تقع العقدة الأذينية البطينية على الجانب الأيمن من الحاجز بين الأذينين. لديها موصلية منخفضة، لذلك فهي تبطئ توصيل النبضة. يعتمد وقت توصيل النبضة عبر العقدة الأذينية البطينية على معدل ضربات القلب ويتم تنظيمه من خلال نشاطها الخاص وتأثير الكاتيكولامينات الدائرية، مما يسمح بزيادة النتاج القلبي وفقًا لإيقاع الأذين.

الأذينان معزولان كهربائيًا عن البطينين بواسطة الحلقة الليفية، باستثناء الحاجز الأمامي. هنا، تدخل حزمة هيس (وهي استمرار للعقدة الأذينية البطينية) الجزء العلوي من الحاجز بين البطينين وتنقسم إلى فرعي حزمة أيمن وأيسر، والتي تنتهي في ألياف بوركنجي. ينقل فرع الحزمة الأيمن النبضة إلى الجزء الأمامي والقمي من الشغاف للبطين الأيمن. يمر فرع الحزمة الأيسر على طول الجزء الأيسر من الحاجز بين البطينين. يحفز الفرعان الأمامي والخلفي لفرع الحزمة الأيسر الجزء الأيسر من الحاجز بين البطينين (الجزء الأول من البطين الذي يستقبل النبضة الكهربائية). وبالتالي، يستقطب الحاجز بين البطينين من اليسار إلى اليمين، مما يؤدي إلى تنشيط متزامن تقريبًا لكلا البطينين من سطح الشغاف عبر جدار البطين إلى التامور.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الفيزيولوجيا الكهربية لاضطرابات نظم القلب والتوصيل

يتم تنظيم نقل الأيونات عبر غشاء الخلية العضلية بواسطة قنوات أيونية متخصصة تؤدي إزالة الاستقطاب وإعادة الاستقطاب الدوري للخلية، والتي تسمى جهد الفعل. يبدأ جهد الفعل للخلية العضلية العاملة بإزالة استقطاب الخلية من جهد الغشاء الانبساطي الذي يبلغ -90 ملي فولت إلى جهد يبلغ حوالي -50 ملي فولت. عند هذا الجهد العتبي، تنفتح قنوات الصوديوم السريعة المعتمدة على الصوديوم ^، مما يؤدي إلى إزالة استقطاب سريعة بسبب التدفق السريع لأيونات الصوديوم على طول تدرج التركيز. يتم تعطيل قنوات الصوديوم السريعة بسرعة ويتوقف تدفق الصوديوم، ولكن تفتح قنوات أيونية أخرى تعتمد على الوقت والشحنة، مما يسمح للكالسيوم بدخول الخلية عبر قنوات الكالسيوم البطيئة (حالة إزالة الاستقطاب) والبوتاسيوم بالخروج من خلال قنوات البوتاسيوم (حالة إعادة الاستقطاب). في البداية، تكون هاتان العمليتان متوازنتين وتوفران جهدًا غشائيًا موجبًا، مما يطيل فترة ثبات جهد الفعل. خلال هذه المرحلة، يكون الكالسيوم الداخل إلى الخلية مسؤولاً عن التفاعل الكهروميكانيكي وانقباض الخلية العضلية. في النهاية، يتوقف تدفق الكالسيوم ويزداد تدفق البوتاسيوم، مما يؤدي إلى إعادة استقطاب سريعة للخلية وعودتها إلى جهد السكون عبر الغشاء (-90 ملي فولت). في حالة إزالة الاستقطاب، تكون الخلية مقاومة (مقاومةً) لنوبة إزالة الاستقطاب التالية؛ في البداية، يكون إزالة الاستقطاب مستحيلاً (فترة مقاومة مطلقة)، ولكن بعد إعادة الاستقطاب الجزئي (وليس الكامل)، يكون إزالة الاستقطاب اللاحقة ممكنة، وإن كانت بطيئة (فترة مقاومة نسبية).

هناك نوعان رئيسيان من الأنسجة في القلب. أنسجة القناة السريعة (الخلايا العضلية الأذينية والبطينية العاملة، ونظام هيس-بوركنجي) تحتوي على أعداد كبيرة من قنوات الصوديوم السريعة. يتميز جهد عملها بغياب نادر أو كامل للاستقطاب الانبساطي التلقائي (وبالتالي نشاط منخفض جدًا لجهاز تنظيم ضربات القلب)، ومعدل استقطاب أولي مرتفع جدًا (وبالتالي قدرة عالية على الانقباض السريع)، ومقاومة منخفضة لإعادة الاستقطاب (وبالتالي فترة مقاومة قصيرة والقدرة على توصيل نبضات متكررة بتردد عالٍ). أما أنسجة القناة البطيئة (العقدتان الجيبية الأذينية البطينية والبطينية الأذينية) فتحتوي على عدد قليل من قنوات الصوديوم السريعة. يتميز جهد عملها بانخفاض استقطاب انبساطي تلقائي أسرع (وبالتالي نشاط أكثر وضوحًا لجهاز تنظيم ضربات القلب)، وبطء في إزالة الاستقطاب الأولي (وبالتالي انخفاض في الانقباض)، ومقاومة منخفضة تتأخر عن إعادة الاستقطاب (وبالتالي فترة مقاومة طويلة وعدم القدرة على توصيل نبضات متكررة).

عادةً، تتمتع العقدة الأذينية البطينية بأعلى معدل استقطاب انبساطي تلقائي، لذا تُولّد خلاياها جهد فعل تلقائي بمعدل أعلى من الأنسجة الأخرى. لهذا السبب، تُعدّ العقدة الأذينية البطينية النسيج السائد ذو وظيفة الأتمتة (ناظمة ضربات القلب) في القلب الطبيعي. إذا لم تُولّد العقدة الأذينية البطينية نبضات، فإن وظيفة ناظمة ضربات القلب تتولىها أنسجة ذات مستوى أتمتة أقل، وعادةً ما تكون العقدة الأذينية البطينية. يزيد التحفيز الودي من معدل إثارة نسيج ناظمة ضربات القلب، بينما يُثبّطه التحفيز اللاودي.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

إيقاع القلب الطبيعي

يتراوح معدل ضربات القلب، المتأثر بالعقدة الرئوية، بين 60 و100 نبضة في الدقيقة أثناء الراحة لدى البالغين. قد يحدث معدل أقل (بطء القلب الجيبي) لدى الشباب، وخاصة الرياضيين، وأثناء النوم. يحدث إيقاع أسرع (تسرع القلب الجيبي) أثناء المجهود البدني أو المرض أو الإجهاد العاطفي بسبب تأثير الجهاز العصبي الودي والكاتيكولامينات المنتشرة. عادةً، توجد تقلبات ملحوظة في معدل ضربات القلب، مع أدنى معدل في الصباح الباكر، قبل الاستيقاظ. كما أن الزيادة الطفيفة في معدل ضربات القلب أثناء الشهيق والانخفاض أثناء الزفير (اضطراب النظم التنفسي) أمر طبيعي أيضًا؛ وهذا يرجع إلى تغيرات في نبرة العصب المبهم، وهو أمر شائع لدى الشباب الأصحاء. مع التقدم في السن، تقل هذه التغيرات، ولكنها لا تختفي تمامًا. يمكن أن يكون الإيقاع الجيبي الصحيح تمامًا مرضيًا ويحدث لدى المرضى الذين يعانون من فقدان العصب اللاإرادي (على سبيل المثال، في داء السكري الحاد) أو في قصور القلب الحاد.

يظهر النشاط الكهربائي للقلب بشكل رئيسي على مخطط كهربية القلب، على الرغم من أن إزالة استقطاب العقدة الأذينية البطينية (SA) والعقدة الأذينية البطينية (AV) ونظام هيس-بوركينجي بحد ذاته لا يتطلب حجمًا كافيًا من الأنسجة ليكون مرئيًا بوضوح. تعكس الموجة P إزالة استقطاب الأذين، ويعكس مجمع QRS إزالة استقطاب البطين، ويعكس مجمع QRS إعادة استقطاب البطين. تعكس فترة PR (من بداية الموجة P إلى بداية مجمع QRS) الوقت من بداية تنشيط الأذين إلى بداية تنشيط البطين. يعكس معظم هذه الفترة تباطؤ توصيل النبضات عبر العقدة الأذينية البطينية. تُعد فترة RR (الفترة بين مجمعي R) مؤشرًا على إيقاع البطين. تعكس الفترة (من بداية المجمع إلى نهاية موجة R) مدة إعادة استقطاب البطين. عادةً ما تكون مدة الفترة أطول قليلاً عند النساء، وتطول أيضًا مع تباطؤ الإيقاع. تتغير الفترة الزمنية (QTk) اعتمادًا على معدل ضربات القلب.

الفسيولوجيا المرضية لاضطرابات نظم القلب والتوصيل

تنتج اضطرابات النظم عن اضطرابات في تكوين النبضات، أو التوصيل، أو كليهما. تحدث حالات عدم انتظام ضربات القلب البطيني نتيجة انخفاض نشاط جهاز تنظيم ضربات القلب الداخلي أو انسداد التوصيل، خاصةً على مستوى العقدة الأذينية البطينية ونظام هيس-بوركينجي. تحدث معظم حالات عدم انتظام ضربات القلب البطيني نتيجة لآلية إعادة الدخول، بينما ينتج بعضها عن زيادة في التلقائية الطبيعية أو آليات مرضية للتلقائية.

عودة الدخول هي دوران نبضة في مسارين توصيليين منفصلين، يختلفان في خصائص التوصيل وفترات المقاومة. في ظروف معينة، عادةً ما تكون ناجمة عن انقباض سابق لأوانه، تؤدي متلازمة عودة الدخول إلى إطالة دورة موجة الإثارة المُنشَّطة، مما يُسبب تسرع القلب. عادةً، تُمنع عودة الدخول بسبب مقاومة الأنسجة بعد التحفيز. في الوقت نفسه، تُساهم ثلاثة عوامل في تطور عودة الدخول:

• تقصير فترة مقاومة الأنسجة (على سبيل المثال، بسبب التحفيز الودي)؛
• إطالة مسار توصيل النبضات (بما في ذلك في حالة تضخم العضلات أو وجود مسارات توصيل إضافية)؛
• تباطؤ توصيل النبضات (على سبيل المثال، أثناء نقص التروية).

أعراض اضطرابات نظم القلب والتوصيل

قد تكون اضطرابات نظم القلب والتوصيل بدون أعراض، أو قد تُسبب خفقانًا، أو أعراضًا هيموديناميكية (مثل ضيق التنفس، أو انزعاجًا في الصدر، أو إغماءً قبل أو بعد السكتة القلبية)، أو سكتة قلبية. يحدث التبول بكثرة أحيانًا نتيجةً لإطلاق ببتيد الأذين المدر للصوديوم أثناء تسرع القلب فوق البطيني المستمر (SVT).

اضطرابات نظم القلب والتوصيل: الأعراض والتشخيص

العلاج الدوائي لاضطرابات النظم والتوصيل

ليس العلاج ضروريًا دائمًا؛ إذ يعتمد النهج المُتبع على أعراض وشدّة اضطراب النظم القلبي. لا تتطلب حالات اضطراب النظم القلبي غير المصحوبة بأعراض، والتي لا ترتبط بخطر كبير، علاجًا، حتى لو حدثت مع تفاقم نتائج الفحص. في حالة ظهور أعراض سريرية، قد يلزم العلاج لتحسين جودة حياة المريض. تُعد حالات اضطراب النظم القلبي التي قد تُهدد الحياة مؤشرًا للعلاج.

يعتمد العلاج على الحالة. عند الضرورة، يُوصف علاج مضاد لاضطراب النظم، يشمل الأدوية المضادة لاضطراب النظم، أو تقويم نظم القلب مع إزالة الرجفان، أو زرع جهاز تنظيم ضربات القلب، أو مزيج من هذه العلاجات.

تُقسّم معظم الأدوية المضادة لاضطراب النظم إلى أربع فئات رئيسية (تصنيف ويليامز) بناءً على تأثيرها على العمليات الكهربية الفيزيولوجية في الخلية. لا يُدرج الديجوكسين وفوسفات الأدينوزين ضمن تصنيف ويليامز. يُقصّر الديجوكسين فترة مقاومة الأذينين والبطينين، وهو مُنشّط للعصب المبهم، مما يُطيل مدة التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية وفترة مقاومتها. يُبطئ فوسفات الأدينوزين أو يُعيق التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية، ويمكنه إنهاء تسرع النظم الذي يمر عبر هذه العقدة أثناء الدورة النبضية.

اضطرابات نظم القلب والتوصيل: الأدوية

[ 13 ]، [ 14 ]

أجهزة إزالة الرجفان القلبية القابلة للزرع

تُجري أجهزة تقويم نظم القلب مزيل الرجفان القابلة للزرع عمليات تقويم نظم القلب وإزالة الرجفان استجابةً لرجفان القلب البطيني أو الرجفان البطيني. تتضمن أجهزة تنظيم ضربات القلب الحديثة المزودة بوظيفة علاج طارئ ربط وظيفة جهاز تنظيم ضربات القلب في حالات بطء القلب وتسرعه (لإيقاف تسرع القلب فوق البطيني أو البطيني الحساس) وتسجيل مخطط كهربية القلب داخل القلب. تُخاط أجهزة تقويم نظم القلب مزيل الرجفان القابلة للزرع تحت الجلد أو خلف القص، وتُزرع الأقطاب الكهربائية عبر الوريد أو (في حالات نادرة) أثناء شق الصدر.

أجهزة إزالة الرجفان القلبية القابلة للزرع

تقويم نظم القلب المباشر - إزالة الرجفان

يُزيل تقويم نظم القلب وإزالة الرجفان المباشر عبر الصدر، بقوة كافية، استقطاب عضلة القلب بأكملها، مما يُسبب انكسارًا فوريًا للقلب بأكمله وإعادة استقطابه. بعد ذلك، يستعيد أسرع جهاز تنظيم ضربات قلب داخلي، وهو عادةً العقدة الجيبية، التحكم في نظم القلب. يُعد تقويم نظم القلب وإزالة الرجفان المباشر فعالًا جدًا في إنهاء تسرع القلب العائد. ومع ذلك، يكون الإجراء أقل فعالية في إنهاء تسرع القلب التلقائي، لأن الإيقاع المُستعاد غالبًا ما يكون تسرعًا تلقائيًا.

تقويم نظم القلب المباشر - إزالة الرجفان

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

أجهزة تنظيم ضربات القلب الاصطناعية

أجهزة تنظيم ضربات القلب الاصطناعية (APs) هي أجهزة كهربائية تُولّد نبضات كهربائية تُرسَل إلى القلب. تُزرع أقطاب جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم عبر شق الصدر أو عبر الوريد، ولكن يُمكن وضع أقطاب بعض أجهزة تنظيم ضربات القلب الطارئة المؤقتة على الصدر.

أجهزة تنظيم ضربات القلب الاصطناعية

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

العلاج الجراحي

أصبح التدخل الجراحي لإزالة بؤرة تسارع ضربات القلب غير ضروري بعد إدخال تقنية الاستئصال بالترددات الراديوية الأقل صدمة. ومع ذلك، تُستخدم هذه الطريقة أحيانًا إذا كان تسارع ضربات القلب مقاومًا للاستئصال بالترددات الراديوية، أو إذا كانت هناك مؤشرات أخرى لجراحة القلب: في أغلب الأحيان، إذا احتاج مرضى الرجفان الأذيني إلى استبدال صمام أو تسرع قلب بطيني، فقد يحتاجون إلى إعادة توعية قلبية أو استئصال تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر.

الاستئصال بالترددات الراديوية

إذا كان تطور تسارع ضربات القلب ناتجًا عن وجود مسار توصيل محدد أو مصدر إيقاع خارج الرحم، فيمكن استئصال هذه المنطقة بنبضة كهربائية منخفضة الجهد وعالية التردد (300-750 ميجاهرتز) تُرسل عبر قسطرة قطب كهربائي. تُلحق هذه الطاقة الضرر وتُنخر منطقة قطرها أقل من سم واحد وعمقها حوالي سم واحد. قبل تطبيق التفريغ الكهربائي، يجب تحديد المناطق المقابلة من خلال الفحص الكهربي الفسيولوجي.

الاستئصال بالترددات الراديوية