اضطرابات نظم القلب والتوصيل القلبي: الأدوية

ليس العلاج ضروريًا دائمًا؛ إذ يعتمد النهج المُتبع على أعراض وشدّة اضطراب النظم القلبي. لا تتطلب حالات اضطراب النظم القلبي غير المصحوبة بأعراض، والتي لا ترتبط بخطر كبير، علاجًا، حتى لو حدثت مع تفاقم نتائج الفحص. في حالة ظهور أعراض سريرية، قد يلزم العلاج لتحسين جودة حياة المريض. تُعد حالات اضطراب النظم القلبي التي قد تُهدد الحياة مؤشرًا للعلاج.

يعتمد العلاج على الحالة. عند الضرورة، يُوصف علاج مضاد لاضطراب النظم، يشمل الأدوية المضادة لاضطراب النظم، أو تقويم نظم القلب مع إزالة الرجفان، أو زرع جهاز تنظيم ضربات القلب، أو مزيج من هذه العلاجات.

الأدوية المستخدمة لعلاج اضطرابات النظم القلبية. تُصنف معظم الأدوية المضادة لاضطراب النظم القلبي إلى أربع فئات رئيسية (تصنيف ويليامز) بناءً على تأثيرها على العمليات الفيزيولوجية الكهربية في الخلية. لا يُدرج الديجوكسين وفوسفات الأدينوزين ضمن تصنيف ويليامز. يُقصّر الديجوكسين فترة مقاومة الأذينين والبطينين، وهو مُنشّط للعصب المبهم، مما يُطيل مدة التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية وفترة مقاومتها. يُبطئ فوسفات الأدينوزين أو يُعيق التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية، ويمكنه إنهاء تسرع النظم الذي يمر عبر هذه العقدة أثناء الدورة النبضية.

الصف الأول

تعمل حاصرات قنوات الصوديوم (أدوية تثبيت الغشاء) على سد قنوات الصوديوم السريعة، مما يُبطئ التوصيل عبر الأنسجة ذات القنوات الأيونية السريعة (الخلايا العضلية الأذينية والبطينية العاملة، ونظام هيس-بوركينجي). في مخطط كهربية القلب، يمكن التعبير عن تأثيرها من خلال اتساع موجة P، أو مُركّب PR، أو إطالة الفترة، أو مزيج من هذه العلامات.

يُقسّم الصنف الأول بناءً على معدل تطور تأثيرات قنوات الصوديوم، حيث يتميز الصنف lb بحركية سريعة، وlc - بطيء، وla - متوسط السرعة. تُحدد حركية حصار قنوات الصوديوم معدل ضربات القلب الذي تظهر عنده التأثيرات الكهربية الفيزيولوجية لهذه المجموعة الفرعية من الأدوية. ولأن الصنف lb يتميز بحركية سريعة، فإن تأثيراته الكهربية الفيزيولوجية لا تظهر إلا عند ارتفاع معدل ضربات القلب. لهذا السبب، لا يعكس تخطيط كهربية القلب المُسجَّل بإيقاع طبيعي مع معدل ضربات قلب طبيعي تباطؤًا في التوصيل عبر أنسجة "القناة السريعة" في القلب. أدوية الصنف lb ليست عوامل فعالة مضادة لاضطراب النظم، ولها تأثير ضئيل على أنسجة الأذين. ولأن الصنف 1c يتميز بحركية بطيئة، فإن تأثيراته الكهربية الفيزيولوجية تظهر عند أي معدل ضربات قلب. وبالتالي، عادةً ما يُظهر تخطيط كهربية القلب المُسجَّل بإيقاع طبيعي ومعدل ضربات قلب طبيعي تباطؤًا في التوصيل عبر أنسجة "القناة السريعة". أدوية الصنف 1c هي عوامل أكثر فعالية مضادة لاضطراب النظم. بما أن أدوية الفئة 1أ تتميز بحركية متوسطة، فقد يكون تأثيرها على توصيل النبضات عبر أنسجة "القناة السريعة" واضحًا، ولكنه قد لا يكون موجودًا أيضًا في مخطط كهربية القلب المُجرى بإيقاع طبيعي ومعدل ضربات قلب طبيعي. كما تحجب أدوية الفئة 1أ قنوات البوتاسيوم المُعيدة للاستقطاب، مما يزيد من فترة مقاومة أنسجة "القناة السريعة". ووفقًا لبيانات تخطيط كهربية القلب، يُعبَّر عن هذا التأثير بإطالة فترة QT حتى مع معدل ضربات قلب طبيعي. أما أدوية الفئتين 1ب و1ج فلا تحجب قنوات البوتاسيوم بشكل مباشر.

الأدوية المضادة لاضطراب النظم (تصنيف ويليامز)

تحضير

الجرعات

تركيز الهدف

تأثيرات جانبية

تعليقات

الصف الأول أ. التطبيقات: PES وPVC، تثبيط SVT وVT، تثبيط AF، الرفرفة الأذينية والرجفان البطيني

ديسوبيرانيد	الحقن الوريدي: جرعة مبدئية ١٫٥ ملغ/كغ لمدة ٥ دقائق، ثم يُواصل التسريب بمعدل ٠٫٤ ملغ/كغ كل ساعة. الحقن الفموي (مستحضر سريع الإطلاق): ١٠٠ أو ١٥٠ ملغ كل ٦ ساعات. الحقن الفموي (شكل بطيء الإطلاق): ٢٠٠-٣٠٠ ملغ كل ١٢ ساعة.	2-7.5 ميكروغرام/مل	تأثيرات مضادة للكولين (احتباس البول، الجلوكوما، جفاف الفم، الرؤية المزدوجة، اضطرابات الجهاز الهضمي)، نقص سكر الدم، التواءات الأصابع، تسرع القلب البطيني	ينبغي استخدام الدواء بحذر في المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة البطين الأيسر. تُخفَّض الجرعة في حالات الفشل الكلوي. قد تؤدي الآثار الجانبية إلى إيقاف الدواء. في حال اتساع مُركَّب QRS (أكثر من ٥٠٪ مع زمن انتقالي أقل من ١٢٠ مللي ثانية، أو أكثر من ٢٥٪ مع زمن انتقالي أكبر من ١٢٠ مللي ثانية)، يجب تقليل عدد مرات التسريب أو الجرعة (أو إيقاف الدواء). لا يتوفر الدواء عن طريق الوريد في الولايات المتحدة.
بروكيناميد	الإعطاء الوريدي: ١٠-١٥ ملغ/كغ دفعة واحدة بمعدل ٢٥-٥٠ ملغ/دقيقة، ثم تسريب مستمر بمعدل ١-٤ ملغ/دقيقة. الإعطاء عن طريق الفم: ٢٥٠-٦٢٥ ملغ (أحيانًا تصل إلى غرام واحد) كل ٣-٤ ساعات.	4-8 جم/مل	انخفاض ضغط الدم الشرياني (مع الإعطاء الوريدي)، تغيرات مصلية (أساسًا حمض ألفا هيدروكسي) في ما يقرب من 100% من الذين يتناولون الدواء لمدة 12 شهرًا، الذئبة الناتجة عن الدواء (ألم المفاصل، والحمى، والتهاب الجنبة) في 15-20% من المرضى؛ ندرة المحببات في أقل من 1%، تسرع القلب من النوع الدوراني، تسرع القلب البطيني	تسمح لك أشكال الجرعات البطيئة الإطلاق بتجنب الجرعات المتكررة. إذا اتسع المركب (أكثر من 50% مع خط أساس <120 مللي ثانية أو >25% مع خط أساس >120 مللي ثانية)، فيجب تقليل عدد الحقن أو الجرعة (أو إيقاف الدواء)
الكينيدين	الإعطاء عن طريق الفم: 200-400 ملغ كل 4-6 ساعات	2-6 ميكروغرام/مل	الإسهال، المغص وانتفاخ البطن، الحمى، نقص الصفيحات الدموية، خلل في وظائف الكبد، عدم انتظام دقات القلب من النوع الدائري، الرجفان البطيني، النسبة الإجمالية للآثار الجانبية هي 30٪.	إذا اتسع المركب (أكثر من 50% مع خط أساس <120 مللي ثانية أو >25% مع خط أساس >120 مللي ثانية)، فيجب تقليل عدد الحقن أو الجرعة (أو إيقاف الدواء)

الفئة ب. الاستخدام: تثبيط اضطرابات نظم البطين (VES، VT، VF)

ليدوكايين	الإعطاء الوريدي: 100 ملغ على مدى دقيقتين متبوعًا بتسريب 4 ملغ/دقيقة (2 ملغ/دقيقة للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا)	2-5 ميكروغرام/لتر	رعشة، تشنجات؛ مع الإعطاء السريع جدًا النعاس، الهذيان، تنمل	لتقليل خطر السمية، يجب تقليل الجرعة أو عدد مرات الإعطاء إلى ٢ ملغ/دقيقة كل ٢٤ ساعة. استقلاب أولي مكثف عبر الكبد.
ميكسيليتين	جرعة فموية (فورية الإطلاق): ١٠٠-٢٥٠ ملغ كل ٨ ساعات. جرعة فموية (ممتدة الإطلاق): ٣٦٠ ملغ كل ١٢ ساعة. الإعطاء الوريدي: 2 ملغ/كغ بمعدل 25 ملغ/دقيقة، ثم الاستمرار في إعطاء 250 ملغ في ساعة واحدة، و250 ملغ في الساعتين التاليتين وبشكل مستمر بمعدل 0.5 ملغ/دقيقة	0.5-2 ميكروغرام/مل	الغثيان، والتقيؤ، والرعشة، والتشنجات	لا تتوفر تركيبات ممتدة المفعول للإعطاء عن طريق الفم أو الوريد في الولايات المتحدة.

الفئة ١ج. التطبيقات: تثبيط انقباضات البطين الأيسر (PES) وانقباضات البطين الأيسر (PVS)، وتسارع البطين الأيسر (SVT) وتسارع البطين الأيسر (VT)، والرجفان الأذيني (AF)، والرجفان البطيني (VF).

فليكاينيد

الإعطاء عن طريق الفم: 100 ملغ كل 8-12 ساعة. الإعطاء الوريدي: 1-2 ملغ/كغ على مدى 10 دقائق.

0.2-1 م كجم/مل

في بعض الأحيان ازدواج الرؤية وخدران الجلد؛ مما يزيد من معدل الوفيات لدى المرضى الذين أصيبوا بنوبة قلبية مع VES بدون أعراض أو أعراض طفيفة

الشكل الوريدي غير متوفر في الولايات المتحدة. إذا اتسع مُركّب QRS (أكثر من ٥٠٪ عند خط الأساس <١٢٠ مللي ثانية أو أكثر من ٢٥٪ عند خط الأساس <١٢٠ مللي ثانية) أو ازدادت فترة QTk أكثر من ٥٥٠ مللي ثانية، فيجب تقليل معدل التسريب أو الجرعة (أو إيقاف الدواء).

الفئة الثانية (حاصرات بيتا). الاستخدام: تسرع القلب فوق البطيني (PES، ST، تسرع القلب فوق البطيني، الرجفان الأذيني، الرجفان الأذيني) واضطرابات نظم القلب البطيني (غالبًا كأدوية مساعدة).

بروبرانولول

جرعة فموية ١٠-٣٠ ملغ ٣-٤ مرات يوميًا. جرعة وريدية ١-٣ ملغ (يمكن تكرارها بعد ٥ دقائق عند الحاجة).

الفئة الثالثة (أدوية تثبيت الغشاء). الاستخدام: أي اضطراب نظم قلبي تسرعي، باستثناء اضطراب تسرع القلب البطيني من النوع "الدوراني".

أميودارون	جرعة فموية ٦٠٠-١٢٠٠ ملغ يوميًا لمدة ٧-١٠ أيام، ثم ٤٠٠ ملغ يوميًا لمدة ٣ أسابيع، ثم جرعة صيانة (الأفضل ٢٠٠ ملغ يوميًا). جرعة وريدية ١٥٠-٤٥٠ ملغ على مدار ساعة إلى ست ساعات (حسب الحاجة)، ثم جرعة صيانة ٠.٥-٢ ملغ/دقيقة.	1-2.5 ميكروغرام/مل	التليف الرئوي (في حوالي 5% من المرضى الذين عولجوا لأكثر من 5 سنوات)، والذي قد يكون قاتلاً؛ إطالة فترة QTk؛ في بعض الأحيان، التواءات الأطراف، بطء القلب	للدواء تأثيرٌ غير تنافسيٍّ مُثبِّطٌ لمستقبلات بيتا الأدرينالية، حيث يسدُّ قنوات الكالسيوم والصوديوم لفترةٍ طويلة. ونظرًا لإطالة فترة الصمود، يُمكن أن يُؤدي الأميودارون إلى إعادة استقطابٍ كافيةٍ لكامل القلب. يُمكن استخدام الشكل الوريدي لاستعادة إيقاع القلب.
أزيميلد	تناول عن طريق الفم 100-200 ملغ مرة واحدة يوميًا	200-1000 نانوغرام/مل	VT من نوع "الدوران"
دوفيتيليد	إعطاء وريدي ٢.٥-٤ ميكروغرام/مل. إعطاء فموي ٥٠٠ ميكروغرام مرتين يوميًا إذا كان تركيز الكرياتينين أكبر من ٦٠ مل/دقيقة؛ ٢٥٠ ميكروغرام مرتين يوميًا إذا كان تركيز الكرياتينين ٤٠-٦٠ مل/دقيقة؛ ١٢٥ ميكروغرام مرتين يوميًا إذا كان تركيز الكرياتينين ٢٠-٤٠ مل/دقيقة.	غير محدد	VT من نوع "الدوران"	يُمنع استخدام هذا الدواء إذا استمرت فترة العلاج طويل الأمد لأكثر من 440 مللي ثانية أو إذا كانت قيمة CC أقل من 20 مل/دقيقة.
إيبوتيليد	الإعطاء الوريدي للمرضى الذين يزنون 60 كجم أو أكثر ملغ عن طريق التسريب الوريدي، للمرضى الذين يزنون أقل من 60 كجم 0.01 ملغ/كغ على مدى 10 دقائق، ثم كرر بعد 10 دقائق إذا كانت الإعطاء الأول غير فعال	غير محدد	VT من نوع "الدوران" (في 2٪ من الحالات)	يستخدم الدواء لتقليل تكرار الرجفان الأذيني (يتجلى التأثير بانخفاض معدل ضربات القلب بنسبة 40٪) والرفرفة الأذينية (65٪ على التوالي)
سوتالول	جرعة فموية ٨٠-١٦٠ ملغ كل ١٢ ساعة، جرعة وريدية ١٠ ملغ على مدى دقيقة إلى دقيقتين.	0.5-4 ميكروغرام/مل	مشابهة للفئة الثانية؛ قد تؤدي إلى تثبيط وظيفة البطين الأيسر والتسبب في التواءات الأطراف	هذا الدواء من حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية، ويتميز شكله الراسيمي (DL) بخصائص من الفئة الثانية، مع نشاط سائد من الفئة الثالثة في متزامر D. يُستخدم الشكل الراسيمي فقط من السوتالول في الممارسة السريرية. لا يُوصف هذا الدواء لمرضى الفشل الكلوي.
توسيلات البريتيليوم	الإعطاء الوريدي: الجرعة الأولية ٥ ملغ/كغ، ثم ١-٢ ملغ/دقيقة كتسريب مستمر. في حالة احتشاء عضلة القلب: الجرعة الأولية ٥-١٠ ملغ/كغ، ويمكن تكرارها حتى جرعة إجمالية ٣٠ ملغ/كغ. جرعة الصيانة في حالة احتشاء عضلة القلب ٥ ملغ/كغ كل ٦-٨ ساعات.	0.8-2.4 ميكروغرام/مل	انخفاض ضغط الدم الشرياني	يتمتع الدواء بخصائص من الفئة الثانية. يمكن أن يظهر مفعوله خلال 10-20 دقيقة. يُستخدم توسيلات بريتيليوم لعلاج تسرع القلب البطيني المقاوم للعلاج، والذي قد يكون مميتًا (الرجفان البطيني المقاوم، الرجفان البطيني المتكرر)، حيث يكون فعالًا عادةً خلال 30 دقيقة من تناوله.

الفئة الرابعة (حاصرات قنوات الكالسيوم). الاستخدام: إنهاء الرجفان الأذيني فوق البطيني، وإبطاء وتيرة الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية.

فيراباميل	جرعة فموية ٤٠-١٢٠ ملغ ٣ مرات، أو ١٨٠ ملغ مرة واحدة يوميًا حتى ٢٤٠ ملغ مرتين يوميًا عند استخدام الجرعة المطولة. جرعة وريدية ٥-١٥ ملغ على مدى ١٠ دقائق. جرعة وقائية فموية ٤٠-١٢٠ ملغ ٣ مرات يوميًا.	غير محدد	قد يؤدي إلى تطور VF في المرضى الذين يعانون من VT؛ له تأثير سلبي مؤثر على التقلص العضلي	يستخدم الشكل الوريدي لإيقاف تسرع القلب مع مجمع بطيني ضيق، بما في ذلك تسرع القلب من العقدة الأذينية البطينية (تبلغ نسبة الفعالية 100% تقريبًا عند استخدام 5-10 ملغ عن طريق الوريد لمدة 10 دقائق)
ديلتيازيم	الإعطاء عن طريق الفم (مستحضر بطيء الإطلاق) 120-360 ملغ مرة واحدة يوميًا. إعطاء وريدي بجرعة 5-5 ملغ/ساعة لمدة تصل إلى 24 ساعة	0.1-0.4 ميكروغرام/مل	قد يثير الرجفان البطيني لدى المرضى المصابين بالرجفان البطيني؛ وله تأثير سلبي مؤثر على التقلص العضلي	يستخدم الشكل داخل المفصل في أغلب الأحيان لتقليل معدل البطين في الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية.

أدوية أخرى مضادة لاضطراب النظم

فوسفات الأدينوزين	جرعة وريدية سريعة ٦ ملغ، تُكرر مرتين حتى ١٢ ملغ عند الحاجة. تُذاب الجرعة في ٢٠ مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.	غير محدد	ضيق التنفس المؤقت، عدم الراحة في الصدر، احمرار الوجه (في 30-60% من الحالات)، تشنج قصبي	يعمل الدواء على إبطاء أو منع التوصيل على مستوى العقدة الأذينية البطينية. مدة مفعول الدواء قصيرة جدًا. تشمل موانع الاستعمال الربو القصبي وحصار الأذيني البطيني عالي الدرجة. يُعزز الديبيريدامول تأثير الدواء.
ديجوكسين	الإعطاء الوريدي: جرعة التحميل 0.5 ملغ. الإعطاء عن طريق الفم (جرعة الصيانة) 0.125-0.25 ملغ/يوم	0.8-1.6 ميكروغرام/مل	فقدان الشهية والغثيان والقيء واضطرابات نظم القلب الخطيرة في كثير من الأحيان (انقباضة بطينية خارجية، تسرع القلب البطيني؛ انقباضة أذينية خارجية، تسرع القلب الجيبي؛ كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الثانية والثالثة ومجموعات من هذه الأنواع من اضطرابات نظم القلب)	تشمل موانع الاستعمال التوصيل العكسي أو وجود مسارات إضافية عاملة (مظهر من مظاهر متلازمة WPW)؛ قد يتطور تأثير مفرط على عضلة القلب البطينية (يقلل الديجوكسين من فترة المقاومة في خلايا مسارات التوصيل الإضافية)

الاستطباب الرئيسي لاستخدام الفئتين 1أ و1ج هو الرجفان الأذيني فوق البطيني (SVT)، ولجميع الفئات 1 - الرجفان الأذيني. أخطر الآثار الجانبية هو اضطراب النظم القلبي، أي اضطراب النظم القلبي الناتج عن تناول الدواء، وهو أشد من سابقه. يمكن للفئة 1أ أن تُحفز تطور الرجفان الأذيني من النوع "الدوران"، بينما تُسبب أدوية الفئتين 1أ و1ج تسرعًا أذينيًا في النظم بدرجة كافية لتحقيق توصيل أذيني بطيني بنسبة 1:1 مع زيادة ملحوظة في وتيرة التوصيل إلى البطينين. جميع أدوية الفئة 1 قد تُفاقم الرجفان الأذيني، كما أنها تميل إلى تثبيط انقباض البطين. نظرًا لأن هذه الآثار الجانبية لأدوية الفئة 1 المضادة لاضطراب النظم القلبي غالبًا ما تظهر لدى مرضى أمراض القلب العضوية، فلا يُنصح عمومًا باستخدام هذه الأدوية لهؤلاء المرضى. عادةً ما تُوصف هذه الأدوية فقط للمرضى غير المصابين بأمراض القلب الهيكلية أو للمرضى المصابين بأمراض هيكلية والذين لا يجدون بديلًا للعلاج.

الصف الثاني

تُمثل حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية أدوية الفئة الثانية، والتي تعمل بشكل رئيسي على الأنسجة ذات القنوات البطيئة (العقد الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية)، حيث تُقلل من التلقائية، وتُبطئ سرعة التوصيل، وتُطيل فترة المقاومة. ونتيجةً لذلك، يتباطأ معدل ضربات القلب، وتطول فترة PR، وتُجري العقدة الأذينية البطينية استقطابات أذينية متكررة بتردد أقل. تُستخدم أدوية الفئة الثانية المضادة لاضطراب النظم بشكل رئيسي لعلاج تسرع القلب فوق البطيني (SVT)، بما في ذلك تسرع القلب الجيبي، وعودة الدخول على مستوى العقدة الأذينية البطينية، والرجفان الأذيني، والرفرفة الأذينية. تُستخدم هذه الأدوية أيضًا لعلاج تسرع القلب البطيني (VT) لزيادة عتبة الرجفان البطيني (VF) وتقليل التأثيرات البطينية المُسببة لاضطراب النظم نتيجةً لتحفيز مستقبلات بيتا الأدرينالية. عادةً ما تكون حاصرات بيتا الأدرينالية جيدة التحمل؛ وتشمل الآثار الجانبية التعب السريع، واضطرابات النوم، واضطرابات الجهاز الهضمي. يُمنع استخدام هذه الأدوية لدى مرضى الربو القصبي.

الصف الثالث

هذه الأدوية هي في الأساس حاصرات قنوات الكالسيوم، التي تُطيل مدة جهد الفعل ومقاومة التوصيل في كلٍّ من أنسجة القناة السريعة والقناة البطيئة. ونتيجةً لذلك، تُثبّط قدرة جميع أنسجة القلب على توصيل النبضات بتردد عالٍ، لكن التوصيل نفسه لا يتأثر بشكل كبير. ومع إطالة جهد الفعل، ينخفض تردد التلقائية. التغيير الرئيسي في تخطيط كهربية القلب هو إطالة فترة QT. تُستخدم أدوية هذه الفئة لعلاج تسرع القلب فوق البطيني (SVT) وتسرع القلب البطيني (VT). تنطوي أدوية الفئة الثالثة على خطر الإصابة باضطراب النظم القلبي المُسبق، وخاصةً تسرع القلب البطيني من نوع "الدوران".

الصف الرابع

تشمل حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائية هيدروبيريدين، التي تُثبّط جهد الفعل المعتمد على الكالسيوم في الأنسجة التي تحتوي على قنوات كالسيوم بطيئة، مما يُقلل من التلقائية، ويُبطئ قدرة التوصيل، ويُطيل من مقاومة التوصيل. يتباطأ معدل ضربات القلب، وتطول فترة PR، وتُوصل العقدة الأذينية البطينية النبضات الأذينية بتردد أقل. تُستخدم أدوية هذه الفئة بشكل أساسي لعلاج تسرع القلب فوق البطيني.