احتشاء عضلة القلب: مضاعفات

يحدث الخلل الكهربائي في أكثر من 90٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. ضعف التخطيطي، الذي عادة ما يؤدي إلى الوفاة في غضون 72 ساعة، وتشمل عدم انتظام دقات القلب (من أي مصدر) مع ارتفاع معدل ضربات القلب بما فيه الكفاية، وقادرة على خفض الانتاج القلب وانخفاض ضغط الدم، وكتلة الأذيني البطيني نوع Mobitts II (الصف 2) أو كاملة (الصف 3)، عدم انتظام دقات القلب البطيني (VT) والرجفان البطيني (VF).

إن إنقباض الأنسولين نادر الحدوث ، إلا في حالات المظاهر الشديدة لفشل البطين الأيسر التدريجي والصدمة. ينبغي فحص المرضى الذين يعانون من اضطرابات ضربات القلب لنقص الأكسجة واضطرابات المنحل بالكهرباء ، والتي يمكن أن تكون سببا وعامل مصاحب.

[1], [2], [3], [4]

انتهاكات وظائف عقدة الجيوب الأنفية

في حالة الشريان ، الذي يوفر عقدة الجيوب الأنفية ، فمن الممكن تطوير ضعف عقدة الجيوب الأنفية. هذا التعقيد أكثر احتمالا في حالة وجود آفة سابقة من عقدة الجيوب الأنفية (غالبا ما توجد بين كبار السن). بطء القلب الجيبي ، وهو الخلل الأكثر تكرارًا في عقدة الجيوب الأنفية ، لا يتطلب عادة العلاج ، باستثناء حالات انخفاض ضغط الدم الشرياني أو معدل ضربات القلب أقل من 50 في الدقيقة. انخفاض معدل ضربات القلب ، ولكن ليس الحرج ، يؤدي إلى انخفاض في عبء العمل على القلب ويساعد على الحد من منطقة النوبات القلبية. مع بطء القلب مع انخفاض ضغط الدم الشرياني (الذي يمكن أن يقلل من تدفق الدم لعضلة القلب) ، استخدم الأتروبين من 0.5 إلى 1 ملغ في الوريد. في حالة عدم كفاية التأثير ، يمكن تكرار الإدارة في بضع دقائق. إن إعطاء العديد من الجرعات الصغيرة أفضل ، لأن الجرعات العالية يمكن أن تسبب عدم انتظام دقات القلب. في بعض الأحيان مطلوب جهاز تنظيم ضربات القلب مؤقت.

استمرار عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية هو عادة أعراض تهديد ، وغالبا ما يدل على وجود نقص في البطين الأيسر الناتج القلب. في حالة عدم وجود فشل البطين الأيسر أو سبب واضح آخر ، فإن هذا النوع من عدم انتظام ضربات القلب يمكن أن يستجيب لإدارة حاصرات ب في الوريد أو إلى الداخل ، وهذا يتوقف على درجة الإلحاح.

عدم انتظام ضربات القلب الأذيني

عدم انتظام ضربات القلب الأذيني (extrasystoles الأذيني، الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية نادرا) تتطور في حوالي 10٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب وربما تعكس وجود فشل البطين الأيسر أو احتشاء عضلة القلب من الأذين الأيمن. عدم انتظام دقات القلب الأذيني الانتيابي أمر نادر الحدوث، وعادة في المرضى الذين لديهم نوبات مماثلة سابقا. يدق من السابق لأوانه الأذيني وعادة ما تكون حميدة، ولكن يعتقد أن الزيادة في وتيرة يمكن أن يؤدي إلى قصور في القلب. Arrythmia الأذيني المتكرر يمكن أن تكون حساسة إلى الوجهة ب حاصرات.

الرجفان الأذيني هو عادة عابر، إذا حدث في ال 24 ساعة الأولى، وتشمل عوامل الخطر العمر أكثر من 70 عاما، وفشل القلب، واحتشاء عضلة القلب السابق، واسعة النطاق احتشاء عضلة القلب الأمامي، واحتشاء الأذيني، التهاب التامور، نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيزيوم الدم، وأمراض الرئة المزمنة ونقص الأكسجين. يقلل استخدام عوامل الفبرين من احتمالية حدوث هذا التعقيد. نوبة المتكررة من الرجفان الأذيني - عامل النذير الفقراء أن يزيد من خطر الانسداد النظامية.

مع الرجفان الأذيني ، عادة ما يوصف الهيبارين ، لأن هناك خطر الانسداد الشرياني. الوريد ب حاصرات (على سبيل المثال، أتينولول 2،5-5،0 ملغ لمدة 2 دقيقة لتحقيق الجرعة الكاملة من 10 ملغ لمدة 10-15 دقيقة، الميتوبرولول 2-5 ملغ كل 2-5 دقيقة إلى جرعة من مجموع 15 ملغ لمدة 10-15 دقيقة) يبطئ وتيرة انقباضات البطين. الرصد الدقيق لمعدل ضربات القلب وضغط الدم أمر ضروري. يتم إيقاف العلاج مع انخفاض ملحوظ في معدل ضربات القلب أو ضغط الدم الانقباضي <100 ملم زئبق. الفن. يتم استخدام الحقن الوريدي الديجوكسين (أقل فعالية من ب حاصرات) بحذر وفقط في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب الأذيني والبطيني الأيسر الانقباضي اختلال وظيفي. يستغرق الأمر عادة حوالي ساعتين لتخفيض معدل ضربات القلب عند استخدام الديجوكسين. وفيما يتعلق المرضى الذين يعانون من أي اختلال البطين الأيسر الانقباضي أو التوصيل اضطرابات واضحة أن يعبر عن ظهور مجموعة واسعة من وQRS، يمكن اعتبار الوريد من فيراباميل أو ديلتيازيم. يمكن إعطاء الدواء الأخير في شكل الحقن في الوريد للحفاظ على معدل ضربات القلب الطبيعي لفترة طويلة.

إذا كان الرجفان الأذيني يفسد الدوران الجهازي (على سبيل المثال ، يؤدي إلى تطور فشل البطين الأيسر أو انخفاض ضغط الدم الشرياني أو ألم الصدر) ، يشار إلى تقويم نظم القلب في حالات الطوارئ. في حالة تكرار الرجفان الأذيني بعد تقويم نظم القلب ، ينبغي النظر في إمكانية إعطاء الأميودارون عن طريق الوريد.

مع الرفرفة الأذينية ، يتم التحكم في معدل ضربات القلب بنفس الطريقة كما هو الحال في الرجفان الأذيني ، ولكن لا يتم إعطاء الهيبارين.

من tachyarrhythmias فوق البطيني (إذا تجاهلنا عدم انتظام دقات القلب الجيبي) في المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب يحدث في معظم الأحيان في الرجفان الأذيني - في 10-20٪ من المرضى. كل الأنواع الأخرى من عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني مع احتشاء عضلة القلب نادرة جدا. إذا لزم الأمر ، يتم اتخاذ تدابير طبية موحدة.

الرجفان الأذيني في وقت مبكر (في اليوم الأول من احتشاء عضلة القلب) عادة هي عابرة في الطبيعة، وقد ارتبط ذلك مع نقص التروية والتهاب التامور epistenokardicheskim الأذيني. حدوث الرجفان الأذيني في وقت لاحق، في معظم الحالات هو نتيجة لتمتد من الأذين الأيسر في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي في البطين الأيسر (فشل القلب، وعدم انتظام ضربات القلب). في غياب انتهاكات ملحوظة لديناميكا الدم ، لا يتطلب الرجفان الأذيني العلاج الطبي. في وجود انتهاكات واضحة للديناميكا الدموية ، والطريقة للاختيار هو تقويم نظم القلب الكهربائية في حالات الطوارئ. وأكثر استقرارا البديل 2 إدارة ممكنة للمرضى: (1) إبطاء معدل ضربات القلب في tachysystolic تشكل ما معدله 70 دقيقة عن طريق تشغيل / في حاصرات بيتا، الديجوكسين، فيراباميل أو ديلتيازيم. (2) محاولة لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية عن طريق الحقن في الوريد من الأميودارون أو السوتالول. الاستفادة من تجسيد الثاني هو القدرة على تحقيق استعادة إيقاع الجيوب الأنفية وتباطؤ سريع في وقت واحد من معدل ضربات القلب في الحفاظ على الرجفان الأذيني. في المرضى الذين يعانون العلني اختيار فشل القلب مصنوع بين صيغتين: الديجوكسين (ث / ث إدارة حوالي 1 ملغ مقسمة على جرعات) iliamiodaron (ث / 150-450 ملغ). يظهر جميع المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني حقنة الهيبارين IV.

Bradiaritmii

غالبًا ما تتم ملاحظة انتهاك وظيفة العقدة الجيبية والحصار الأذيني البطيني مع احتشاء عضلة القلب للتوطين الأقل ، خاصة في الساعات الأولى. بطء القلب الجيبي نادرا ما يقدم أي مشاكل. عند استخدام بطء القلب بطريق الجيب مع انخفاض ضغط الدم الشديد ("متلازمة انخفاض ضغط القلب") استخدم الأتروبين عن طريق الوريد.

كما أن الحصار الأذيني البطيني (AV) أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب.

علامات ECG من متلازمة الشريان التاجي الحادة مع قطاع صعود STII، III، اتجاه الساق (في خيوط I، اتجاه الذراع، لاحظ V1-V5 المتبادل ST شريحة الاكتئاب). المريض لديه حصار AV كامل ، إيقاع AV- اتصال مع تردد 40 في الدقيقة.

الإصابة كتلة AV ن-SH مع انخفاض درجة احتشاء عضلة القلب يصل إلى 20٪، وعندما تكون متاحة احتشاء عضلة القلب ذات الصلة من المناسب البطين - يعتبر الحصار AV في 45-75٪ من المرضى. كتلة AV في عضلة القلب احتشاء توطين أسفل عادة ما يتطور تدريجيا، الأول الفاصلة استطالة PR، ثم AV-كتلة درجة II النوع الأول (Mobitts-1-ينكيباخ الدوري Samoilova) وفقط بعد ذلك - كتلة AV كاملة. حتى دائما تقريبا تتحمل كامل كتلة AV عابرة في أسفل طبيعة احتشاء عضلة القلب، ويستمر من عدة ساعات إلى 3-7 أيام (60٪ من المرضى - أقل من 1 في اليوم). ومع ذلك، فإن حدوث كتلة AV هو علامة على وجود آفات أكثر وضوحا: وفيات المستشفى في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب غير معقدة أقل من 2-10٪، وعندما كتلة AV هو 20٪ أو أكثر. سبب الوفاة في هذه الحالة ليس حصار AV نفسه ، ولكن قصور القلب ، بسبب آفة عضلة القلب أكثر اتساعا.

على ECG ، يتم تسجيل صعود شريحة ST في الخيوط II و III و aVF و V1-V3. إن ارتفاع جزء ST في الخيوط V1-V3 هو علامة على تدخل البطين الأيمن. في الخيوط I ، aVL ، V4-V6 ، هناك انخفاض مماثل في جزء ST. لدى المريض حصار AV كامل ، إيقاع اتصال AV بتردد 30 لكل دقيقة (في الأذين ، تسرع القلب الجيبي مع تردد 100 / دقيقة).

المرضى الذين يعانون من انخفاض احتشاء عضلة القلب في حالة كاملة إيقاع كتلة AV ينزلق من اتصال AV، وعادة ما يوفر التعويض الكامل، الدورة الدموية الكبيرة عادة لا ملحوظ. لذلك ، في معظم الحالات ، العلاج غير مطلوب. مع انخفاض كبير في معدل ضربات القلب - في أقل من 40 دقيقة وظهور علامات نقص الدورة الدموية المستخدمة في / الأتروبين (في ،75-1،0 ملغ، مرارا وتكرارا إذا لزم الأمر، والجرعة القصوى هي 2-3 ملغ). من مصلحة تقارير عن فعالية على / في أمينوفيلين (أمينوفيلين) مع كتلة AV، ومقاومة للالأتروبين (كتلة AV "مقاومة للالأتروبين"). في حالات نادرة، قد يتطلب ضخ بيتا 2 المنشطات: الأدرينالين، ايزوبروتيرينول، alupenta، astmopenta أو استنشاقه بيتا 2 المنشطات. والحاجة إلى وجود كهربية كهربية نادرة للغاية. ويستثنى من ذلك الحالات التي تنطوي على أقل احتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن حيث فشل البطين الأيمن عندما جنبا إلى جنب مع انخفاض ضغط الدم الشديد للاستقرار الدورة الدموية، قد تتطلب التحفيز الكهربائي ثنائي الحجرة، ل مع احتشاء عضلة القلب في البطين الأيمن ، من المهم جدًا الحفاظ على انقباض الأذين الأيمن.

مع احتشاء عضلة القلب من الموقع الأمامي AV الحصار II-III يتطور فقط في المرضى الذين يعانون من تلف عضلة القلب الضخم جدا. في الوقت نفسه ، يحدث حصار AV على مستوى نظام Gisa-Purkinje. إن التكهن بمثل هؤلاء المرضى ضعيف للغاية - يصل معدل الوفيات إلى 80-90 ٪ (كما في حالة صدمة قلبية المنشأ). سبب الوفاة هو قصور القلب ، وصولا إلى تطور صدمة قلبية أو الرجفان البطيني الثانوي.

المتقدمون من حدوث كتلة AV في احتشاء عضلة القلب الأمامي: المفاجئ الحصار ظهور الحق كتلة فرع حزمة، انحراف محور واستطالة PR الفاصلة. في وجود جميع العلامات الثلاث ، فإن احتمال حدوث حصار كامل للمركبات هو حوالي 40٪. في حالات من هذه العلامات أو تسجيل AV كتلة II نوع درجة II (Mobitts-II) التي تظهر قائي التحفيز إدارة التحقيق الكهربائي في البطين الأيمن. اختيار وسيلة لعلاج كتلة AV الكامل لصاحب الفروع الباقة على إيقاع بطيني ذاتي بطيئة وانخفاض ضغط الدم هو سرعة مؤقتة. في حالة عدم وجود جهاز تنظيم ضربات القلب تستخدم ادرينالين ضخ (2-10 ميكروغرام / دقيقة) ضخ izadrina الممكن استخدام، astmopenta سالبوتامول أو معدل لتوفير زيادة كافية في معدل ضربات القلب. للأسف، حتى في حالات الشفاء من التكهن AV التوصيل لهؤلاء المرضى يبقى الفقراء، معدل الوفيات زادت على حد سواء أثناء العلاج في المستشفيات وبعد التفريغ بشكل ملحوظ (وفقا لبعض المصادر، فإن فتك 65٪ لتصل إلى السنة الأولى). ومع ذلك، في السنوات الأخيرة كانت هناك تقارير أنه بعد خروجه من المستشفى مارة حقيقة كتلة كاملة AV ليس له أي تأثير على أحوال الطقس على المدى الطويل من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأمامي.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

اضطرابات الموصلية

حصار Mobitts من النوع الأول (ينكيباخ كتلة، وإطالة التقدمية للالفاصلة PR) غالبا ما يتطور مع احتشاء عضلة القلب nizhnediafragmalnom. انها نادرا ما تقدم. الحصار نوع Mobitts II (تخفيض نادر) وعادة ما يشير إلى وجود احتشاء عضلة القلب الأمامي الضخم، وكذلك المجمعات كاملة كتلة الأذينية البطينية مع واسعة QRS (النبضات الأذينية لا تصل إلى البطينين)، ولكن كلا النوعين من انسداد تحدث بشكل غير منتظم. يتوقف حدوث الحصار الكامل للمركبات (الدرجة الثالثة) على توطين الاحتشاء. يحدث حصار AV كامل في 5-10 ٪ من المرضى الذين يعانون من انخفاض احتشاء عضلة القلب وعادة ما تكون عابرة. ويحدث أقل من 5٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب غير معقدة الأمامي، ولكن ما يصل إلى 26٪ عند نفس النوع من احتشاء عضلة القلب مصحوبا انسداد اليمين أو الخلفي الأيسر فرع كتلة فرع حزمة.

حصار من نوع Mobitz I عادة لا يتطلب العلاج. في حالة وجود حصار حقيقي لمعدل ضربات القلب من النوع II من Mobitz أو مع حصار AB مع معقدات QRS واسعة نادرة ، يتم استخدام منظم ضربات القلب المؤقت. يمكنك استخدام منظم ضربات القلب الخارجي قبل زرع جهاز تنظيم ضربات القلب مؤقت. وعلى الرغم من أن إدخال ايزوبروتيرينول قد استعادة إيقاع ومعدل ضربات القلب مؤقتا، لا يتم استخدام هذا النهج لأن هناك زيادة في الطلب على الاكسجين عضلة القلب وخطر عدم انتظام ضربات القلب. الأتروبين 0.5 ملغ كل 3-5 دقائق حتى جرعة من مجموع 2.5 ملغ يمكن تعيين في وجود كتلة AV مع معدل البطين القلب المعقدة ضيقة وصغيرة، ولكن لا ينصح أثناء كتلة AV مع أول مجمع البطين واسع.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

عدم انتظام ضربات القلب البطيني

في معظم الأحيان ، يتم احتواء احتشاء عضلة القلب عن طريق إضعاف البطين.

حتى وقت قريب، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني في احتشاء عضلة القلب يولي أهمية كبيرة. كانت شعبية مفهوم ما يسمى ب "عدم انتظام ضربات القلب تحذير"، التي تنص على ارتفاع تدرج extrasystoles البطين (المتكررة، متعددة الأشكال، مجموعة وفي وقت مبكر - نوع «R على T") هي السلائف من الرجفان البطيني، والعلاج extrasystoles البطين يجب أن تقلل من حدوث الرجفان الأذيني. لم يتم تأكيد مفهوم "عدم انتظام ضربات القلب الوقائي". وثبت الآن أن يدق التي تحدث في احتشاء عضلة القلب، في حد ذاتها هي آمنة (حتى أطلقوا عليها اسم "الرجفان مستحضرات التجميل") وليست إرهاصات الرجفان البطيني. والأهم من ذلك - علاج عدم انتظام ضربات القلب ليس له تأثير على حدوث الرجفان البطيني.

وأكد توصيات جمعية القلب الأمريكية لعلاج احتشاء عضلة القلب الحاد (1996) وخصوصا أن تسجيل PVCS، وحتى غير مستقر عدم انتظام دقات القلب البطيني (بما في ذلك عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال، وتصل إلى 5 الأنظمة) ليس مؤشرا لالعقاقير المضادة للاضطراب النظم (!). القيمة التنبؤية السلبية هي تحديد البطين المتكرر extrasystoles 1-1.5 أيام من احتشاء عضلة القلب في وقت مبكر، ل في هذه الحالات، PVCS هي "ثانوية"، وعادة ما تحدث نتيجة للآفات واسعة وشديدة اختلال البطين الأيسر ( "علامات ضعف البطين الأيسر").

عدم انتظام دقات القلب البطيني غير مستقر

وتسمى عدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستدام نوبات تسرع القلب البطيني ، التي تستغرق أقل من 30 ثانية ("الركض" من عدم انتظام دقات القلب) ، وليس مصحوبا باضطرابات الدورة الدموية. ويشار إلى العديد من المؤلفين ، عدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستقرة ، فضلا عن extrasystoles البطين ، باسم "عدم انتظام ضربات القلب التجميلية" (يطلق عليهم إيقاعات الانزلاق "متحمس").

توصف الأدوية المضادة للاضطراب النظم إلا لكثرة جدا، وعادة arrythmia مجموعة وغير مستقرة عدم انتظام دقات القلب البطيني، إذا كانت تسبب اضطرابات الدورة الدموية مع ظهور الأعراض السريرية أو ذاتي التسامح سيئة للغاية. الوضع السريري مع احتشاء عضلة القلب ديناميكي للغاية ، وغالبا ما يكون اضطراب نظم القلب عابرًا ، ومن الصعب جدًا تقييم فعالية العلاج. ومع ذلك، فمن المستحسن الآن لتجنب استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الدرجة الأولى (باستثناء يدوكائين)، وإذا كانت هناك مؤشرات لعلاج ارتفاع معدل ضربات القلب ويفضل حاصرات بيتا، الأميودارون، وربما السوتالول.

يدوكائين تدار عن طريق الوريد - 200 ملغ لمدة 20 دقيقة (عادة مع boluses متكررة من 50 ملغ). إذا لزم الأمر ، يتم تنفيذ التسريب بمعدل 1-4 ملغم / دقيقة. في غياب تأثير يدوكائين ، يتم استخدام حاصرات بيتا أو الأميودارون. في روسيا ، حاليا هو أكثر حاصرات بيتا المتاحة للإعطاء عن طريق الوريد هو بروبرانولول (obzidan). تدار obsidan مع احتشاء عضلة القلب بمعدل 1 ملغ لمدة 5 دقائق. وقد لوحظ الجرعة مع إدارة الرابع من 1 إلى 5 ملغ. إذا كان هناك تأثير ، فإنها تتحول إلى أخذ حاصرات بيتا في الداخل. يدار أميودارون (cordarone) عن طريق الوريد ببطء بجرعة 150-450 مجم. معدل إعطاء أميودارون مع التسريب لفترات طويلة هو 0.5-1.0 ملغ / دقيقة.

مستقرة عدم انتظام دقات القلب البطيني

وقوع تسرع القلب البطيني المستمر (عدم انتظام دقات القلب، الذي لا يمر بشكل عفوي) في احتشاء عضلة القلب الحاد هو 15٪. في حالة اضطرابات الدورة الدموية وأعرب (الربو القلب، انخفاض ضغط الدم، وفقدان للوعي) طريقة الاختيار لإجراء الكهربائية تقويم نظم القلب التفريغ 75-100 J. عندما يتقدم ديناميكا الدم حالة مستقرة في المقام الأول يدوكائين أو الأميودارون. وقد أظهرت العديد من الدراسات ميزة الأميودارون على يدوكائين في إدارة tachyarrhythmias البطين. وإذا استمر عدم انتظام دقات القلب البطيني، مع الحفاظ على ديناميكا الدم مستقرة يمكن أن تستمر اختيار التجريبية من العلاج، على سبيل المثال، لتقييم تأثير على / في obsidan، السوتالول، كبريتات المغنيسيوم أو إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي روتين.

تعتمد الفترة الفاصلة بين إدارة الأدوية المختلفة على حالة المريض ومع التحمل الجيد لعدم انتظام دقات القلب ، فإن غياب علامات نقص التروية وديناميكا الدم المستقرة نسبيا يتراوح من 20-30 دقيقة إلى عدة ساعات.

لعلاج البطين متعدد الأشكال نوع عدم انتظام دقات القلب "الدوران" الدواء المختار هو كبريتات المغنيسيوم - في / في 1-2 جرام لمدة 2 دقيقة (إذا لزم الأمر) والتسريب لاحق بمعدل 10-50 ملغ / دقيقة. في حالة عدم وجود تأثير كبريتات المغنيسيوم في المرضى دون إطالة فترة QT (في المجمعات الجيوب الأنفية) تقييم عمل حاصرات بيتا والأميودارون. إذا كان هناك امتداد للفاصل الزمني QT ، يتم استخدام تنبؤ كهربية القلب مع تردد حوالي 100 / دقيقة. وتجدر الإشارة إلى أنه في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد حتى لو QT استطالة الفاصلة في علاج عدم انتظام دقات القلب نوع "الدوران" قد تكون فعالة لاستخدام حاصرات بيتا والأميودارون.

الرجفان البطيني

ومن المعروف أن حوالي 50 ٪ من جميع حالات الرجفان البطيني تحدث في الساعة الأولى من احتشاء عضلة القلب ، و 60 ٪ في الساعات الأربع الأولى ، و 80 ٪ في الساعات ال 12 الأولى من احتشاء عضلة القلب.

إذا قمت بتسريع استدعاء طبيب الطوارئ لمدة 30 دقيقة ، يمكنك منع حوالي 9٪ من الوفيات بسبب الرجفان البطيني بسبب إزالة الرجفان في الوقت المناسب. هذا يتجاوز بكثير تأثير العلاج التخثر.

معدل الإصابة بالرجفان البطيني بعد دخول المريض إلى وحدة العناية المركزة هو 4.5-7٪. للأسف ، أقل من 20 ٪ من المرضى يدخلون في الساعة الأولى ، حوالي 40 ٪ في غضون ساعتين. الحسابات تشير الى انه إذا كان المرضى تسريع تسليم 30 دقيقة يمكن حفظ بنحو 9 مرضى الرجفان في 100. عموما ما يسمى الأساسي الرجفان البطيني (عدم تكرار احتشاء عضلة القلب، ونقص التروية وفشل في الدورة الدموية).

الطريقة الفعالة الوحيدة لعلاج الرجفان البطيني هي السلوك المباشر للرجفان الكهربائي. في غياب جهاز إزالة الرجفان ، فإن الإنعاش خلال الرجفان البطيني يكاد يكون غير ناجح ، وعلاوة على ذلك ، مع كل دقيقة تقل احتمالية نجاح إزالة الرجفان الكهربائي بنجاح. تبلغ فعالية إزالة الرجفان الكهربائي الفوري مع احتشاء عضلة القلب حوالي 90٪.

التشخيص للمرضى الرجفان البطيني بعد الأساسي، وعادة مواتية تماما، وفقا لبعض التقارير، لا يختلف تقريبا من التكهن في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب غير معقدة. الرجفان البطيني، يحدث في وقت لاحق (بعد اليوم الأول)، في معظم الحالات هو ثانوي، ويحدث عادة في المرضى الذين يعانون من احتشاء حاد الآفات، واحتشاء عضلة القلب المتكررة، ونقص تروية عضلة القلب أو علامات فشل القلب. وتجدر الإشارة إلى أن الرجفان البطيني الثانوي يمكن ملاحظته خلال اليوم الأول من احتشاء عضلة القلب. يتم تحديد التكهن غير المواتية من شدة الضرر عضلة القلب. حدوث الرجفان البطيني هو ثانوي 2،2-7٪ في تي. H. 60٪ في ال 12 ساعة الأولى. في 25٪ من المرضى الذين يعانون من الرجفان البطيني الثانوي لوحظ على خلفية الرجفان الأذيني. فعالية صدمات الكهربائية في الرجفان الثانوي 20-50٪، تحدث نوبات متكررة في 50٪ من المرضى، والمرضى في وفيات المستشفى 40-50٪. هناك تقارير تفيد بأن بعد خروجه من المستشفى في التاريخ حتى الرجفان البطيني الثانوي لم يعد له تأثير إضافي على التكهن.

يسمح علاج التخثر بحاد (في عشرات المرات) للحد من حدوث تسرع القلب البطيني المستقر والرجفان البطيني الثانوي. عدم انتظام ضربات القلب ضخه لا يمثل مشكلة ، معظمها extrasystoles البطين المتكررة والإيقاع idioventricular ("عدم انتظام ضربات القلب التجميلية") - وهو مؤشر على الخثارات ناجحة. تميل حالات نادرا ما تحدث بشكل أكثر خطورة إلى الاستجابة بشكل جيد للعلاج القياسي. 

فشل القلب

المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب واسعة (وفقا لتخطيط القلب وعلامات المصل) وضعف انقباض عضلة القلب وارتفاع ضغط الدم أو اختلال وظيفي الانبساطي أكثر عرضة لتطوير قصور القلب. المظاهر السريرية تعتمد على حجم الاحتشاء ، وزيادة ضغط ملء البطين الأيسر ، ودرجة التخفيض في النتاج القلبي. في كثير من الأحيان يكون هناك ضيق في التنفس ، والتنفس الشهيق في الأجزاء السفلية من الرئتين ونقص الأكسجين في الدم.

فشل القلب في احتشاء عضلة القلب

السبب الرئيسي لوفاة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب في المستشفى هو قصور القلب الحاد: وذمة رئوية وصدمة قلبية.

المظاهر السريرية لفشل البطين الأيسر الحاد هي ضيق في التنفس ، وجراحة الأذن ، والشعور بعدم وجود الهواء ، وحتى الاختناق ، وزيادة التعرق. مع الفحص الموضوعي ، شحوب ، زرقة ، وزيادة في وتيرة التنفس ، وغالبا ما لوحظ تورم الأوردة العنقية. التسمع - rales المختلفة في الرئتين (عن طريق krepitiruyuschie الرطب krupnopuzyrchatyh)، لهجة III (بالفرس بدء الانبساط)، الانقباضي نفخة. في معظم الحالات ، لاحظت عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية وانخفاض في ضغط الدم ، ونبضة ضعف التعبئة أو نبض الخيطية.

يستخدم احتشاء عضلة القلب تصنيف قصور القلب الحاد Killip: I الصف - أي ركود، وتعزو II الطبقة الركود المعتدل: rales في أقل التسمع الرئة III لهجة أو فشل البطين الأيمن المعتدل (تورم الأوردة في الرقبة وتضخم الكبد)، من الطبقة الثالثة - الوذمة الرئوية ، الصنف الرابع - الصدمة القلبية.

لوحظ المظاهر السريرية النموذجية لقصور القلب في درجة ملحوظة بما فيه الكفاية من فشل في الدورة الدموية، عندما "أسهل للتشخيص من العلاج." الكشف المبكر عن فشل القلب علامات سريرية مهمة صعبة جدا (المظاهر السريرية في المراحل المبكرة من غير محددة ولا تعكس بدقة حالة ديناميكا الدم). عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية يمكن تعويض علامة فقط من فشل في الدورة الدموية (التعويض المستحق لعدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية). مجموعة من المرضى الذين يعانون من زيادة خطر فشل في الدورة الدموية وتشمل المرضى الذين يعانون من المتقدمين عضلة القلب توطين احتشاء الجبهة، مع احتشاء عضلة القلب المتكررة، مع كتلة AV درجة II-III في وجود أقل احتشاء عضلة القلب (أو مع وجود علامات على تورط البطين الأيمن قطعة ST كساد شديد الأمامي يؤدي)، المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو عدم انتظام ضربات القلب البطيني شديدة، واضطرابات التوصيل داخل البطين.

من الناحية المثالية ، ينبغي التعامل مع جميع المرضى الذين يعانون من زيادة خطر أو علامات أولية من قصور القلب مع مراقبة الغازية ديناميكا. لهذا الغرض ، من الأفضل استخدام القسطرة "العائمة" في سوان-جنز. بعد يقاس إدخال قسطرة في الشريان الرئوي ما يسمى ب "إسفين" الضغط في فروع الشريان الرئوي، أو ضغط الدم الانبساطي في الشريان الرئوي. باستخدام طريقة thermodilution ، فمن الممكن لحساب الناتج القلبي. استخدام التحكم الغازية في ديناميكا الدم يسهل إلى حد كبير اختيار وإجراء التدابير العلاجية في فشل القلب الحاد. لضمان ديناميكا الدم الكافي في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الانبساطي ضغط الشريان الرئوي الحاد (يعكس البطين الأيسر ملء الضغط) يجب أن تكون في حدود 15 إلى 22 ملم زئبق. الفن. (بمتوسط حوالي 20 ملم). إذا كان الضغط الانبساطي في الشريان الرئوي (DDLA) أقل من 15 ملم زئبق. الفن. (أو حتى في نطاق 15 إلى 18 ملم) - قد يكون سبب قصور الدورة الدموية أو أحد العوامل التي تساهم في ظهوره نقص حجم الدم. في هذه الحالات ، في ظل إدخال السائل (حلول استبدال البلازما) ، هناك تحسن في ديناميكا الدم وحالة المرضى. في صدمة قلبية هناك انخفاضا في النتاج القلبي (مؤشر القلب أقل من 1،8-2،0 لتر / دقيقة / م ² )، وزيادة يقم ضغط البطين ملء (أكبر DDLA 15-18 ملم زئبق. V.، إذا لم يكن هناك نقص حجم الدم المصاحب). ومع ذلك ، فإن الوضع الذي توجد فيه إمكانية التحكم الهيمودي الديناميكي لمعظم مؤسسات الرعاية الصحية العملية (خاصة في بيئة الإسعاف) هو في الواقع مثالي ، أي واحد لا وجود له حقا.

في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المعتدل، والذي تجلى سريريا ضيق قليلا في التنفس، والتنفس krepitiruyuschie في المناطق السفلى من الرئتين، مع طبيعية أو مرتفعة قليلا ضغط الدم باستخدام النترات (النتروجليسرين النترات تحت اللسان الداخل). في هذه المرحلة ، من المهم عدم "التئام" ، أي لا تسبب انخفاض مفرط في ضغط ملء البطين الأيسر. استخدم تعيين جرعات صغيرة من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وأقل استخدامًا فوروسيميد (lasix). تمتلك مثبطات النترات والـ ACE ميزة على مدرات البول - فهي تقلل التحميل المسبق دون تقليل BCC.

يقيس تسلسل العلاج عند وجود علامات سريرية للربو القلبي أو الوذمة الرئوية:

• استنشاق الأكسجين
• النتروجليسرين (تحت اللسان بشكل متكرر أو عن طريق الوريد) ،
• المورفين (iv في 2-5 ملغ) ،
• لاسيكس (وزن / حجم من 20-40 مجم وأكثر) ،
• التنفس مع ضغط زفير إيجابي ،
• التهوية الاصطناعية.

حتى مع الصورة السريرية التي لم تكشف عن الوذمة الرئوية بعد تناول تحت اللدونة 2-3 من أقراص النتروجليسرين قد يكون هناك تأثير إيجابي ملحوظ بعد 10 دقائق فقط. بدلا من المورفين ، يمكنك استخدام المسكنات المخدرة الأخرى و / أو relanium. يستخدم اسيكس (فوروسيميد) مع وذمة رئوية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب آخر، بلطف، بدءا من 20 ملغ إذا المخزنة ضيق التنفس، وإذا لزم الأمر عن طريق زيادة الجرعة شقين لكل إدارة المتكررة. عندما تورم الرئتين في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، وكقاعدة عامة ، لا يوجد احتباس السوائل ، لذلك عندما يمكن أن تتسبب زيادة الجرعة من اللازيكية في حدوث نقص حجم الدم وانخفاض ضغط الدم.

في بعض الحالات ، يكفي استخدام واحد فقط من الأدوية (في أغلب الأحيان النتروجليسرين) ، وفي بعض الأحيان يكون من الضروري إدارة جميع الأدوية الثلاثة في وقت واحد تقريبا ، دون انتظار ظهور تأثير كل عقار على حدة. يتم استنشاق الأكسجين مع الترطيب ، مرورًا بالماء المعقم أو الكحول. في تشكيل الرغوة أعرب من الممكن اختراق القصبة الهوائية مع إبرة رقيقة ولدخول 2-3 مل من الكحول ° 96.

عندما تكون هناك وذمة رئوية على خلفية ارتفاع ضغط الدم ، تكون تدابير العلاج هي نفسها تقريبا بالنسبة لضغط الدم الطبيعي. ومع ذلك، عندما ارتفاع حاد في ضغط الدم أو الحفاظ على ضغط الدم المرتفع، على الرغم من إدارة النتروجليسرين والمورفين واسيكس استخدامها مرة أخرى دروبيريدول، pentamine، ضخ نتروبروسيد الصوديوم.

تورم الرئتين على خلفية انخفاض في ضغط الدم - وهي حالة صعبة للغاية. هذه هي صدمة قلبية مع غلبة أعراض الركود في الرئتين. في هذه الحالات ، يتم استخدام النتروجليسرين والمورفين واللاسيكس في جرعات مخفضة على خلفية ضخ الأدوية المقوية للتقلص العضلي وتيبس الأوعية: الدوبوتامين ، الدوبامين أو النوربينيفرين. مع انخفاض طفيف في ضغط الدم (حوالي 100 ملم زئبق. V.) هل تبدأ ضخ الدوبوتامين (200 ملغ / دقيقة، وزيادة اختياريا معدل مقدمة تصل إلى 700-1000 غرام / دقيقة). مع انخفاض حاد في ضغط الدم ، يتم استخدام الدوبامين (150-300 ميكروغرام / دقيقة). ويظهر انخفاض أكثر وضوحا في ضغط الدم (أقل من 70 ملم زئبق) إدارة النورادرينالين (من 2-4 ميكروغرام / دقيقة إلى 15 ميكروغرام / دقيقة) أو عكس المضاد في البالون الأبهر. لا تظهر الهرمونات جلايكورتيكود مع الوذمة الرئوية القلبية.

يعتمد العلاج على الشدة. في المرضى الذين يعانون من قصور القلب مدرات البول حلقة المقررة المعتدلة (على سبيل المثال، فوروسيميد من 20 إلى 40 ملغ عن طريق الوريد مرة واحدة يوميا 1) للحد من ضغط ملء البطينين، وهذا غالبا ما يكون كافيا. في الحالات الشديدة ، يتم استخدام موسعات الأوعية (على سبيل المثال ، النتروجليسرين في الوريد) للحد من قبل وبعد التحميل ؛ أثناء العلاج ، غالباً ما يتم قياس ضغط إسفين الشريان الرئوي عن طريق قسطرة غرف القلب اليمنى (باستخدام قسطرة Swan-Ganz). يتم استخدام مثبطات ACE طالما أن ضغط الدم الانقباضي لا يزال أعلى من 100 ملم زئبق. الفن. لبدء العلاج من مثبطات ACE فضل مهمة عمل قصيرة في الجرعات المنخفضة (على سبيل المثال، كابتوبريل من 3،125-6،25 ملغ كل 4-6 ساعات عن طريق زيادة التسامح جرعة). مرة واحدة يتم الوصول إلى الجرعة القصوى (الحد الأقصى من كابتوبريل 50 ملغ 2 مرات في اليوم)، وتدار ACE المانع تعد تعمل (على سبيل المثال، فوزينوبريل، يسينوبريل، راميبريل) لفترة طويلة. إذا استمر فشل القلب في الطبقة الوظيفية من المستوى الثاني NYHA أو الطبقة العليا يجب إضافة مضادات الألدوستيرون (على سبيل المثال، السبيرونولاكتون أو eplerenone). في حالة فشل القلب الشديد ، يتم استخدام نبض المضاد الشرياني داخل البطانة لتوفير دعم الدورة الدموية المؤقت. في الحالات التي يكون فيها من المستحيل إجراء إعادة التوعية أو التصحيح الجراحي ، فكر في مسألة زرع القلب. يمكن استخدام أجهزة زرع البطين أو البطين الأيسر على المدى الطويل قبل الزرع ؛ إذا كانت عملية زرع القلب غير ممكنة ، فستطبق هذه الأجهزة المساعدة أحيانًا كطريقة دائمة للعلاج. في بعض الأحيان يؤدي استخدام مثل هذه الأجهزة إلى استعادة وظائف البطينين ، ويمكن إزالة الجهاز بعد 3-6 أشهر.

إذا أدى قصور القلب إلى حدوث نقص الأكسجين في الدم ، يتم وصف استنشاق الأكسجين من خلال القسطرة الأنفية (للحفاظ على pO عند مستوى 100 مم زئبقي تقريبًا). هذا يمكن أن يعزز أكسجة عضلة القلب والحد من مساحة نقص التروية.

آفات العضلات الحليمية

يحدث نقص وظيفي للعضلات الحليمية في حوالي 35 ٪ من المرضى خلال الساعات القليلة الأولى من نوبة قلبية. نقص التروية من العضلات الحليمية يؤدي إلى إغلاق غير مكتمل لصمامات الصمام التاجي ، والذي يمر بعد ذلك في غالبية المرضى. ومع ذلك ، في بعض المرضى يؤدي ظهور ندبات في العضلات الحليمية أو جدار القلب الحر إلى قلس تاجي مستمر. يتجلى النقص الوظيفي للعضلات الحليمية بالضجيج الانقباضي المتأخر وعادةً ما يختفي دون علاج.

غالبا ما يحدث تمزق في العضلات الحليمية مع احتشاء عضلة القلب أسفل الظهر المرتبطة انسداد الشريان التاجي الأيمن. هذا يؤدي إلى ظهور قلس الميترال الحاد. يتميز تمزق العضلة الحليمية بالظهور المفاجئ لولم خافق هولوسيستوليك وغضب في القمة ، عادة مع وذمة رئوية. في بعض الحالات ، عندما لا يتسبب القلس في أعراض تكاثرية شديدة ، ولكنه يشك سريريًا في حدوث مضاعفات ، يتم إجراء تخطيط صدى القلب (echocardiography). الطريقة الفعالة للعلاج هي البلاستيك أو استبدال الصمام التاجي.

تمزق عضلة القلب

يحدث تمزق الحاجز بين البطينين أو جدار البطين الحر في 1 ٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد ويسبب 15 ٪ من وفيات المستشفيات.

تمزق الحاجز بين البطينين، أيضا، كما يحدث مضاعفات نادرة في 8-10 مرات أكثر عرضة من تمزق العضلات الحليمية. يتميز تمزق الحاجز بين البطينين من قبل الظهور المفاجئ لنفخة انقباضية بصوت عال وغضب محددة على مستوى قمة منتصف إلى القلب، الحافة اليسرى من القص في مستوى promezhugkov ربي الثالث والرابع يرافقه انخفاض ضغط الدم مع وجود علامات فشل zheludochkaili غادر بدونها. ويمكن التأكد من التشخيص عن طريق استخدام قسطرة البالون وقسطرة مقابل O2 التشبع PO2 أو في الأذين الأيمن، أقسام البطين الأيمن الشريان الرئوي. زيادة كبيرة في PO2 في البطين الأيمن من أهمية في التشخيص، والبيانات للتخطيط صدى القلب دوبلر. العلاج الجراحي، يجب أن يتم تأجيلها من قبل 6 أسابيع بعد احتشاء عضلة القلب، كما أنه من الضروري الحد الأقصى الشفاء تلف عضلة القلب. إذا استمر عدم الاستقرار الدورة الدموية الحاد، أجرت التدخل الجراحي في وقت سابق، على الرغم من ارتفاع مخاطر الوفاة.

يزداد تواتر تمزق الجدار الحر للبطين مع تقدم العمر ، وفي كثير من الأحيان يحدث مثل هذا الانفصال لدى النساء. تتميز هذه المضاعفات بانخفاض مفاجئ في ضغط الدم مع الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية و (غالباً) علامات سداد القلب. نادرا ما ينجح العلاج الجراحي. إن تمزق الجدار الحر يكاد يكون قاتلاً.

تمدد الأوعية الدموية في البطين

يمكن أن تحدث جدران vyhuhanie محدودة من البطين ، في كثير من الأحيان إلى اليسار ، في منطقة احتشاء عضلة القلب واسعة النطاق. يحدث تمدد الأوعية الدموية في البطين غالباً مع احتشاء عضلة القلب العضلي الكبير (عادةً الأماميات الأمامية). يمكن للأمعاء أن تطور عدة أيام أو أسابيع أو أشهر بعد احتشاء عضلة القلب. يحدث التمزق في تمدد الأوعية الدموية في حالات نادرة ، ولكن يمكن أن يؤدي إلى اضطراب نظم القلب البطيني المتكرر ، وانخفاض معدل النبض القلبي ، والتخثر الجدارية مع الانسداد الجهازي. يشتبه في تمدد الأوعية الدموية البطينية عندما يتم الكشف عن حركات متناقضة في المنطقة precordial. يوضح تخطيط كهربية القلب ارتفاعًا مستمرًا في الجزء ST ، وتكشف الأشعة السينية للصدر عن انتفاخ مميز لظاهرة القلب. يتم إجراء تخطيط صدى القلب لتأكيد التشخيص وتحديد الجلطات. في وجود فشل البطين الأيسر أو عدم انتظام ضربات القلب ، يمكن أن يوصف الاستئصال الجراحي. استخدام مثبطات ACE خلال احتشاء عضلة القلب الحاد يقلل من إعادة تشكيل عضلة القلب ويمكن أن يقلل من حدوث تمدد الأوعية الدموية.

Pseudoaneurysm هو تمزق غير مكتمل للجدار الحر للبطين الأيسر ، ويقتصر على التامور. عادة ما تحتوي السلائف الزائفة على الجلطة وغالبا ما يتم تمزقها تماما. يتم تنفيذ العلاج جراحيا.

[23], [24], [25], [26]

انخفاض ضغط الدم الشرياني والصدمة القلبية

يمكن أن يكون سبب انخفاض ضغط الدم عن طريق خفض ملء البطين أو تخفيض الحد من قوة بسبب احتشاء عضلة القلب واسعة النطاق. انخفاض ضغط الدم كبير (ضغط الدم الانقباضي <90 ملم زئبق. V.) مع عدم انتظام دقات القلب والطرفية علامات عدم كفاية إمدادات الدم إلى الأعضاء (خفض إفراز البول، واضطراب الوعي، والتعرق، والأطراف الباردة) تسمى صدمة قلبية. مع صدمة قلبية ، الوذمة الرئوية تتطور بسرعة.

خفض محتوى zheludochkanaibolee الأيسر وغالبا ما ينتج عن انخفاض العائد الوريدي، وذلك بسبب نقص حجم الدم، وخاصة في المرضى الذين يتلقون العلاج المكثف مع مدرات البول حلقة، ولكن قد يكون مؤشرا لاحتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن. تشير الوذمة الرئوية إلى فقدان قوة تقلصات البطين الأيسر (فشل البطين الأيسر) ، مما تسبب في حدوث صدمة. يعتمد العلاج على سبب هذه الحالة. يحتاج بعض المرضى إلى قسطرة من الشريان الرئوي لقياس ضغط داخل القلب لتحديد السبب. إذا كان ضغط إسفين الشريان الرئوي أقل من 18 مم زئبق ، على الأرجح انخفاض في التعبئة المرتبطة نقص حجم الدم. إذا كان الضغط فوق 18 ملم زئبق. خامسا ، فشل البطين الأيسر محتمل. إذا نقص ضغط الدم يرتبط مع نقص حجم الدم، من الممكن دقيق العلاج ببدائل 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم دون تطور القلب الأيسر غرف الزائد (المفرط زيادة الضغط في الأذين الأيسر). ومع ذلك، يعمل أحيانا من البطين الأيسر تغير بحيث يزيد ضغط السوائل بشكل حاد تعويض إسفين الشريان الرئوي إلى مستوى مميز وذمة رئوية (> 25 ملم زئبق. V.). إذا كان الضغط في الأذين الأيسر عالية، انخفاض ضغط الدم، وربما ذات الصلة إلى فشل البطين الأيسر، ومدرات البول neeffekgivnosti قد تتطلب العلاج مؤثر في التقلص العضلي أو دعم الدورة الدموية كافية.

في حالة الصدمة القلبية ، قد تكون مضادات الألف أو ب فعالة بشكل مؤقت. الدوبامين ، الكاتيكولامين ، الذي يعمل على المستقبلات ويوصف بجرعة 0.5-1 ميكروغرام / كغ في الدقيقة مع زيادة الاستجابة المرضية أو حتى يتم الحصول على جرعة تقارب 10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة الواحدة. جرعات أعلى تحفز تضيق الأوعية وتسبب عدم انتظام ضربات القلب الأذيني البطيني. يمكن إعطاء الدوبوتامين ، ناهض ، عن طريق الوريد بجرعة تتراوح بين 2.5-10 ميكروغرام / كغ في الدقيقة أو أكثر. هذا غالبا ما يؤدي إلى تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني أو يقويها. التعيين هو الأكثر فعالية عندما يحدث انخفاض ضغط الدم نتيجة لانخفاض النتاج القلبي بمقاومة عالية للأوعية المحيطية. يمكن أن يكون الدوبامين أكثر فاعلية من الدوبوتامين ، عندما يكون هناك حاجة إلى تأثير تضيق الأوعية. في الحالات الحرارية ، يمكن استخدام مزيج من الدوبامين والدوبوتامين. يمكن استخدام مضاد الانسداد البالوني الأبهر كإجراء مؤقت. التحلل المباشر للخثرة أو رأب الوعاء أو CABG الطارئ يمكن أن يحسن بشكل كبير وظيفة البطين. يتم التعامل مع NOVA أو CABG مع نقص التروية المستمر ، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني الحر ، وعدم الاستقرار الديناميكي أو صدمة ، إذا سمحت الميزات التشريحية للشرايين ذلك.

[27], [28], [29]

الإسكيمية أو احتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن

ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من انخفاض احتشاء عضلة القلب لديهم تدخل البطين الأيمن ، بما في ذلك 15-20 ٪ هامة ديناميكية الدم. سريريا، هذه المرضى الذين لديهم ضغط الدم أو صدمة في تركيبة مع وجود علامات الركود الوريدي في دائرة كبيرة: تورم الأوردة الرقبة، وزيادة في الكبد، وذمة محيطية (قد يتم حذف أعراض الركود الوريدي مع نقص حجم الدم المصاحب وتظهر بعد ضخ السوائل). "الثالوث الكلاسيكي من احتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن": انتفاخ الوريدي الوداجي، وعدم الازدحام الرئة وانخفاض ضغط الدم. وبالإضافة إلى ذلك ، لوحظ ضيق التنفس دون orthopnea. الصورة السريرية تشبه دكاك القلب، التهاب التامور التضييقية والانسداد الرئوي. في احتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن يحدث بشكل متكرر أكثر كتلة AV درجة II-III والرجفان الأذيني. واحدة من علامات تورط البطين الأيمن هو انخفاض حاد في ضغط الدم ، وصولا إلى إغماء ، عند تناول النتروجليسرين.

على علامات ECG احتشاء عضلة القلب أقل عادة توطين، والرصاص V1 ويؤدي بركي الصحيحة (VR4-R6) سجلت شريحة ارتفاع ST. في قضية تتعلق الإدارات البطين الأيسر الخلفي القاعدية في الخيوط لاحظ V1-V2 ST شريحة الاكتئاب وارتفاع الأسنان زيادة R. عندما تحقق علامة القلب الصحيح زيادة في الضغط في الأذين الأيمن والبطين (الانبساطي أكثر من 10 ملم زئبق. V.). لاحظ انتهاك ضربات القلب وزيادة انقباض الحق في حجم البطين، وغياب انصباب التامور كبير ودكاك.

الطريقة الرئيسية لعلاج انخفاض ضغط الدم مع احتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن هو الحقن الوريدي للسوائل ("احتشاء عضلة القلب المعتمد على الحجم"). يتم تنفيذ ضخ محلول البلازما البديلة (محلول ملحي ، ريبوكلوجوسين) بمعدل يوفر زيادة في الضغط الانبساطي في الشريان الرئوي حتى 20 ملم زئبق. الفن. أو ضغط الدم إلى 90-100 ملم زئبق. الفن. (مع وجود علامات الاحتقان الوريدي في الدائرة الكبيرة وزيادة CVP) - "القوة الدافعة" الوحيدة في احتشاء عضلة القلب في البطين الأيمن - زيادة الضغط في الأذين الأيمن. يتم حقن 500 مل الأولى مع البلعة. في بعض الحالات لا بد من تقديم بعض الحلول لترا plazmozameshchath - ما يصل إلى 1-2 لترات لمدة 1-2 ساعات (وفقا لأحد أمراض القلب "يجب صب السائل وصولا الى موه").

عندما تظهر علامات الركود في الرئتين ، يتم تقليل معدل التسريب أو يتم إيقاف إدخال حلول استبدال البلازما. إذا كان تأثير ضخ السائل غير كاف ، يتم إضافة الدوبوتامين (الدوبامين أو النوربينيفرين) إلى العلاج. في الحالات الأكثر شدة ، يتم استخدام مضاد الانسداد داخل الأوعية.

موسعات الأوعية التعيين موانع (بما في ذلك مسكنات النتروجليسرين والمخدرات) ومدرات البول. تحت تأثير هذه الأدوية ، هناك انخفاض حاد في ضغط الدم. زيادة حساسية لعمل النترات والمورفين ومدرات البول هي علامة تشخيصية لاحتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن. الطريقة الأكثر فعالية لعلاج احتشاء عضلة القلب بمشاركة البطين الأيمن هو استعادة تدفق الدم التاجي (العلاج التخثر أو إعادة التوعي الجراحية). الطقس مع العلاج المناسب للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن في معظم الحالات غير مواتية تماما، وتحسين وظيفة البطين الأيمن لوحظت في 2-3 أيام وعلامات الركود الأولى في دائرة كبيرة عادة ما تختفي في غضون 2-3 أسابيع. مع العلاج المناسب ، يعتمد التشخيص على حالة البطين الأيسر.

المضاعفات الحادة ، للأسف ، التي غالباً ما يتم ملاحظتها لاحتشاء عضلة القلب في البطين الأيمن هي حصار AV كامل. في هذه الحالات ، قد يكون من الضروري إجراء حجرة كهربية من غرفتين ، لأنه من خلال احتشاء عضلة القلب البطيني الأيمن ، من المهم جدًا الحفاظ على الانقباض الفعال للأذين الأيمن. في حالة عدم وجود إمكانية لجهد ثنائي الدائرة ، يتم استخدام euphyllin في الوريد والكهرباء البطين.

وهكذا، وكشف في الوقت المناسب وتصحيح الدول الثلاث التي يمكن الشفاء منها: انخفاض ضغط الدم لا ارادي، نقص حجم الدم واحتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن يمكن تحقيق تحسن كبير في هذه المجموعة من المرضى، حتى عندما تكون الصورة السريرية للصدمة. بنفس القدر من الأهمية هو حقيقة أن معاملة غير لائقة، مثل استخدام قابضات الأوعية نقص حجم الدم، موسعات ومدرات البول في احتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن، وغالبا ما يكون سبب تسارع الموت.

استمرار نقص التروية

أي ألم في الصدر يستمر أو يتكرر خلال 12-24 ساعة بعد احتشاء عضلة القلب قد يكون مظهراً من مظاهر نقص التروية المستمرة. تشير آلام احتقان القصور الوريدي إلى أن هناك خطر حدوث نوبة قلبية في مناطق واسعة من عضلة القلب. عادة ، يمكن تحديد الإسكيمية المستمرة عن طريق تغيرات عكسية في فترة ST-T على مخطط كهربائي للقلب. من الممكن زيادة ضغط الدم. ومع ذلك ، بما أن نقص التروية المستمرة يمكن أن تكون غير مؤلمة (تتغير بيانات تخطيط القلب في غياب متلازمة الألم) ، فإن ثلث المرضى تقريبًا يتلقون سلسلة ECG كل 8 ساعات في اليوم الأول ثم يوميًا. مع نقص التروية المستمر ، العلاج مشابه للذبحة الصدرية غير المستقرة. عادة ما يكون تناول النتروجليسرين تحت اللسان أو في الوريد فعالا. للحفاظ على عضلة القلب نقص تروية ، فمن المستحسن النظر في مسألة رأب الأوعية التاجية ونوفا أو CABG.

[30], [31], [32], [33]

تجلط بروتيني

يتطور التجلط بالقرب من الجدار في حوالي 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد. الانسداد النظامية اكتشاف ما يقرب من 10٪ من المرضى الذين يعانون من الجلطة في البطين الأيسر. والخطر هو أعلى في أول 10 أيام، ولكن استمر لمدة 3 أشهر على الأقل. أعلى درجة من المخاطر (أكثر من 60٪) في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الأمامي واسعة (وخاصة بمشاركة الأجزاء البعيدة من حاجز بين البطينين وأعلى)، وترك المناطق zheludochkomi المشتركة المتقدمة نقص الحراك أو الرجفان الأذيني الدائم. للحد من خطر الانسداد ، يتم وصف مضادات التخثر. في حالة عدم وجود موانع تدار عن طريق الوريد الهيبارين الصوديوم، ويشرع الوارفارين شفويا لمدة 3-6 أشهر مع الحفاظ على MHO بين 2 و 3. العلاج المضاد للتخثر طويلة، إذا كان المريض مع المناطق المشتركة المتقدمة نقص الحراك البطين الأيسر تمدد الأوعية الدموية zheludochkaili المستمر عدم انتظام ضربات القلب الأذيني الأيسر. أيضا ، على المدى الطويل من استخدام حمض أسيتيل الساليسيليك.

الشغاف أو غلا ف القلب

يتطور التهاب التامور بسبب انتشار نخر عضلة القلب من خلال جدار البطين إلى النخاب. هذه المضاعفات تتطور في ما يقرب من ثلث المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد. يظهر عادة تأخر الضوضاء الاحتكاك من 24 إلى 96 ساعة بعد ظهور احتشاء عضلة القلب. المظهر السابق لضوضاء الاحتكاك غير معتاد ، على الرغم من أن التهاب التامور النزفي قد يعقد في بعض الأحيان المرحلة المبكرة من احتشاء عضلة القلب. السد الحاد أمر نادر الحدوث. يتم تشخيص التهاب التامور بتخطيط القلب الكهربائي الذي يوضح الارتفاع المنتشر في الجزء STn (في بعض الأحيان) للاكتئاب في فترة PR. يتم إجراء تخطيط صدى القلب في كثير من الأحيان ، ولكن عادة ما تكون البيانات طبيعية. في بعض الأحيان يتم الكشف عن كمية صغيرة من السوائل في التامور أو حتى لسدادات بدون أعراض. عادة ما يقلل تناول حمض الأسيتيل ساليسيليك أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من المظاهر. الجرعات العالية أو الاستخدام الدائم للمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو السكرية يمكن أن تمنع شفاء الاحتشاء ، والذي يجب أخذه بعين الاعتبار.

متلازمة ما بعد الإصابة (متلازمة دريسلر)

تتطور متلازمة ما بعد الإصابة في بعض المرضى في بضعة أيام أو أسابيع أو حتى أشهر بعد احتشاء عضلة القلب الحاد. في السنوات الأخيرة ، فإن وتيرة تطورها آخذ في التناقص. متلازمة تتميز الحمى، التهاب التامور ضجيج الاحتكاك التامور، قوع السائل التامور، ذات الجنب، السائل الجنبي، تتسرب الرئوية والألم على نطاق واسع. هذه المتلازمة تحدث بسبب تفاعل المناعة الذاتية للنسيج الميت للخلايا العضلية (myocytes). يمكن أن يتكرر. قد يكون التشخيص التفريقي لمتلازمة ما بعد الإصابة مع تقدم أو تكرار احتشاء عضلة القلب أمرًا صعبًا. ومع ذلك ، مع متلازمة postinfarction لا توجد زيادة ملحوظة في عدد من علامات cardiospecific ، وتغيرات البيانات ECG غير محددة. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عادة ما تكون فعالة ، ولكن يمكن تكرار المتلازمة عدة مرات. في الحالات الشديدة ، قد تكون هناك حاجة إلى دورة مكثفة قصيرة من NSAID آخر أو جلايكورتيكود. لا تستخدم جرعات عالية من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو الجلايكورتيكويد لفترة أطول من بضعة أيام ، لأنها قد تتداخل مع الشفاء المبكر للبطين بعد احتشاء عضلة القلب الحاد.