سرطان الكلى

سرطان الكلى هو عاشر أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا، ويأتي في المرتبة الثانية بعد سرطان البروستاتا من حيث معدل نموه. يبلغ معدل الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية ذروته في سن السبعين. ويعاني الرجال من هذا المرض بمعدل ضعفي معدل النساء.

[ 1 ]

علم الأوبئة

سرطان الكلى هو أكثر أمراض الأورام شيوعًا في أنسجة الكلى. تُعد أورام حوض الكلى والساركوما (أورام ويلمز) نادرة. يصيب هذا النوع الأخير الأطفال فقط، حيث تصل نسبة تشخيص أورام ويلمز إلى 90% لدى المرضى دون سن الخامسة.

يُسجَّل سنويًا 189.1 ألف حالة إصابة جديدة بهذا المرض في العالم (2.2% بين الأورام الخبيثة لدى الرجال و1.5% بين النساء)، و91.1 ألف حالة وفاة. ويبلغ متوسط أعمار المصابين 61.4 عامًا، ويبلغ متوسط أعمار الوفيات 66 عامًا.

في السابق، كان يُعتقد أن سرطان الكلى ينشأ من الغدد الكظرية ، ولذلك سُميت هذه الفئة من الأورام بفرط الكلية. أما حاليًا، فمن الشائع التمييز بين عدة أنواع من سرطان الكلى. أكثرها شيوعًا (70-80% من حالات سرطان الكلى) هو الورم ذو الخلايا الصافية (غير الحليمي) (سرطان الخلايا الكلوية الصافي). ويُفترض أن سرطان الكلى ذو الخلايا الصافية ينشأ من الأجزاء القريبة من الأنابيب الكلوية.

نوع شائع آخر من سرطان الكلى (يمثل 10-15% من الحالات) هو سرطان الكلى الحليمي؛ وتتميز العديد من أشكال سرطان الكلى الحليمي بمسار مرضي نسبيًا. تُشكل الأورام الكروموفوبية 5% من سرطانات الكلى، وتتميز أيضًا بتوقعات جيدة للشفاء. تُعد سرطانات الأجزاء الجامعة للأنابيب الكلوية نادرة جدًا (أقل من 1% من حالات سرطان الكلى)، وتمثل أكثر أنواع الأورام عدوانية في هذا الموقع.

يُمثل سرطان الخلايا الكلوية حوالي 3% من جميع حالات السرطان لدى البالغين. ويزداد معدل الإصابة بسرطان الكلى بنسبة 2.5% تقريبًا سنويًا. ويتراوح خطر الإصابة بسرطان الكلى بين 0.8% و1.4%، حسب الجنس ووجود عوامل الخطر. ويعود ارتفاع معدل الإصابة بسرطان الكلى، جزئيًا على الأقل، إلى انتشار استخدام أساليب الفحص الحجمي (التشخيص بالموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والرنين المغناطيسي النووي)، والتي تُمكّن من اكتشاف الأورام الصغيرة عديمة الأعراض. ومع ذلك، يستمر معدل الإصابة بالأشكال المتقدمة من سرطان الكلى في الارتفاع، مما يُشير إلى وجود زيادة "حقيقية" في معدل الإصابة.

يُلاحظ أعلى معدل للإصابة بسرطان الكلى في أمريكا الشمالية والدول الإسكندنافية. أما في أمريكا الجنوبية وآسيا وأفريقيا، فنادرًا ما يُصاب به الرجال. يُصاب الرجال بسرطان الكلى بمعدل ضعفي إصابة النساء تقريبًا. ويبلغ معدل الإصابة ذروته في الفئة العمرية 50-70 عامًا؛ ولأنه مرض وراثي، فقد يُصاب به الأشخاص في سن مبكرة، وغالبًا ما يكون ذلك لدى الأشخاص دون سن الأربعين.

يتراوح معدل الإصابة بسرطان الكلى عالميًا بين ٢ و١٢ حالة لكل ١٠٠ ألف شخص. وتُعدّ المعدلات المرتفعة نموذجية في الدول المتقدمة في أمريكا وأوروبا، بينما تُعدّ المعدلات المنخفضة نموذجية في آسيا، بما في ذلك اليابان والهند والصين.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب سرطان الكلى

أُجريت دراسات كثيرة على سرطان الكلى، إلا أن مسببات هذا النوع من الأورام لا تزال غير واضحة. وقد حُددت عدة مجموعات من عوامل الخطر التي تُسهم في تطور هذا الورم.

لا تُفسر عوامل الخطر المعروفة اختلافات معدل الإصابة بسرطان الكلى إلا جزئيًا. وتُجمع البيانات الأكثر قابلية للتكرار فيما يتعلق بالتدخين: إذ يُفترض أن هذه العادة تزيد من احتمالية الإصابة بالمرض بمقدار الضعف تقريبًا، ويكون المدخنون بشراهة أكثر عرضة للخطر. كما يرتبط سرطان الكلى بزيادة الوزن. ويُلاحظ ارتفاع معدل الإصابة بسرطان الكلى مع الإفراط في تناول الأطعمة ذات الأصل الحيواني، بينما يُعاني الأشخاص الذين يميلون إلى اتباع نظام غذائي نباتي من سرطان الكلى بشكل أقل. ويزداد خطر الإصابة بالمرض إلى حد ما مع استخدام هرمون الإستروجين. كما أن التعرض لمواد كيميائية مختلفة، وخاصة في العمل، قد يُسهم في الإصابة بسرطان الكلى.

هناك أدلة على وجود علاقة بين ارتفاع ضغط الدم الشرياني وزيادة احتمالية تطور الورم. يزداد خطر الإصابة بسرطان الكلى بشكل حاد في المراحل النهائية من الفشل الكلوي ؛ وقد أدى التقدم في غسيل الكلى إلى جعل الحالات السريرية المقابلة متوافقة مع الحياة، مما أدى إلى ظهور فئة جديدة من سرطان الكلى.

الجنس والعمر

يعتمد معدل الإصابة بسرطان الكلى على العمر، ويبلغ ذروته عند سن السبعين. ويُصاب الرجال بهذا المرض بمعدل ضعفي معدل النساء.

[ 7 ]، [ 8 ]

تدخين

لقد ثبت الآن أن تدخين التبغ يُعدّ من أهم عوامل الخطر للإصابة بمختلف الأورام الخبيثة، بما في ذلك سرطان الكلى. ويرتفع خطر الإصابة بسرطان الكلى لدى المدخنين من الجنسين بنسبة تتراوح بين 30% و60% مقارنةً بغير المدخنين.

علاوة على ذلك، كلما زادت السجائر التي يتم تدخينها يوميًا وطال أمد التدخين، زاد احتمال الإصابة بسرطان الكلى. وبالإقلاع عن التدخين، ينخفض احتمال الإصابة بالمرض.

السمنة وزيادة الوزن

أكدت معظم الدراسات التأثير السلبي لزيادة الوزن على احتمالية الإصابة بسرطان الكلى. تزيد السمنة من احتمالية الإصابة بسرطان الكلى بنسبة 20%. قد يُعزى ذلك إلى زيادة تركيز هرمون الإستروجين الداخلي والنشاط البيولوجي لعوامل النمو الشبيهة بالأنسولين.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

لوحظت زيادة في خطر الإصابة بسرطان الكلى لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني بنسبة 20%، ممن لديهم تاريخ مرضي لمدة 5 سنوات أو أكثر. ويجري حاليًا دراسة تأثير أدوية خفض ضغط الدم على تطور الورم الخبيث.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الأدوية

يربط العديد من الباحثين الإصابة بسرطان الكلى باستخدام مُدرّات البول. ويزيد خطر الإصابة بهذا المرض لدى المرضى الذين يتناولون مُدرّات البول لأسباب مختلفة عن 30%.

نظراً لدور السمنة كعامل خطر، تم تقييم تأثير أدوية إنقاص الوزن على خطر الإصابة بسرطان الكلى. وتبين أن الأدوية المحتوية على الأمفيتامين تزيد بشكل ملحوظ من خطر الإصابة بسرطان الكلى.

تساهم المسكنات التي تحتوي على الفيناسيتين أيضًا في تطور العملية الخبيثة في أنسجة الكلى.

مرض السكري

تشير الدراسات إلى زيادة في معدل الإصابة بسرطان الكلى لدى مرضى السكري. وتُصعّب العلاقة الوثيقة بين السكري والسمنة وارتفاع ضغط الدم تقييم الأثر الحقيقي لكلٍّ من هذه الأمراض على معدل الإصابة بسرطان الكلى.

العوامل التناسلية والهرمونية

أثبتت الدراسات التي أُجريت على الحيوانات الأهمية المرضية المحتملة للعوامل الهرمونية في تطور سرطان الكلى. وتم تحديد مستقبلات الهرمونات الجنسية في أنسجة كلى الحيوانات السليمة والخبيثة. ومع ذلك، لا يوجد دليل واضح على التأثير الضار للإستروجين على خطر الإصابة بسرطان الكلى لدى البشر.

نظام عذائي

أظهرت الدراسات الوبائية وجود علاقة بين الإصابة بسرطان الكلى واستهلاك اللحوم والمنتجات النباتية، بالإضافة إلى السمن النباتي والزبدة. ومع ذلك، لم يُحدد أي تأثير موثوق لمنتجات غذائية محددة على الإصابة بسرطان الكلى. من المحتمل أن الأهمية المرضية لا تكمن في المنتجات الأصلية نفسها، بل في المواد المتكونة أثناء عملية الطهي. الأمينات الحلقية غير المتجانسة المتكونة أثناء المعالجة الحرارية للحوم لها تأثير مسرطن مثبت. ووفقًا لمعظم الباحثين، فإن تناول الخضراوات والفواكه يساعد على تقليل خطر الإصابة بسرطان الكلى.

مهنة

سرطان الكلى ليس مرضًا مهنيًا. مع ذلك، نُشرت بيانات تشير إلى زيادة خطر الإصابة بهذا المرض لدى العاملين في النسيج، والمطاط، وإنتاج الورق، والمتعاملين مع الأصباغ الصناعية، والمبيدات الحشرية، وأملاح المعادن الثقيلة.

سرطان الكلى الوراثي

وقد تم وصف العديد من أشكال الأمراض الوراثية فيما يتعلق بسرطان الكلى.

أشهرها متلازمة فون هيبل لينداو. تعتمد هذه المتلازمة على طفرة جرثومية في جين VHL، المذكور سابقًا. يتيح الفحص الباثولوجي لكلى المرضى المصابين بتلف وراثي لأحد أليلات VHL تحديد مئات، بل آلاف، من بؤر التحول الخبيث. بالإضافة إلى سرطان الكلى، قد يُصاب حاملو الجين الطافر أيضًا بأورام في البنكرياس والغدد الكظرية والدماغ، وغيرها. على الرغم من أن متلازمة فون هيبل لينداو تُمثل غالبية أشكال سرطان الكلى الوراثية، إلا أن معدل انتشارها منخفض نسبيًا، إذ يُقدر بإصابة واحدة لكل 40,000 شخص.

من المثير للاهتمام أن العديد من مرضى سرطان الكلى الوراثي يُكتشف لديهم انتقال خلقي للكروموسوم 3p حتى أثناء الفحص الخلوي الوراثي الروتيني. يُصنف هؤلاء المرضى كمجموعة منفصلة، لأن جين VHL لديهم يحتفظ بتركيب سليم، ولا تظهر عليهم أي أعراض "خارج الكلية" لمتلازمة فون هيبل لينداو.

سرطان الخلايا الكلوية الحليمية الوراثي هو فئة نادرة من السرطانات العائلية، ناجمة عن طفرة مُنشِّطة للخلايا الجرثومية في أحد الجينات السرطانية. تحدث هذه المتلازمة نتيجة طفرة دقيقة في جين الأورام MET، الذي يُشفِّر مُستقبِل تيروزين كيناز. يُصاب حاملو أليل MET المُنشَّط بما يصل إلى 3400 سرطانة دقيقة في كليتيهم.

تتميز متلازمة بيرت-هوغ-دوبي ليس فقط بظهور سرطان كلوي كروموفوبي وأورام الخلايا المنجلية، بل أيضًا بوجود أورام متعددة في بصيلات الشعر، بالإضافة إلى أكياس قصبية رئوية، غالبًا ما تكون مصحوبة باسترواح الصدر. يقع جين BHD المرتبط بهذه المتلازمة على الذراع القصير للكروموسوم 17. ولا تزال وظائف جين BHD مجهولة حتى الآن.

نوع نادر آخر من الأمراض الوراثية هو الاستعداد المشترك للإصابة بالأورام العضلية الملساء وسرطانات الكلى. ترتبط هذه المتلازمة بطفرات في جين فومارات هيدراتاز، المسؤول عن ترميز إنزيم في دورة كريبس.

طريقة تطور المرض

الميزة المميزة للصورة الجزيئية لسرطان الكلى هي القدرة على تحديد الحدث الجيني الرئيسي في التسبب في شكل أو آخر من أشكال هذا المرض.

في سرطان الكلى ذي الخلايا الصافية، يُعدّ تعطيل جين VHL (متلازمة فون هيبل-لينداو) الحدث الأكثر تميزًا. يُعدّ جين VHL فريدًا من نوعه: إذ لا يوجد له مثيل في الجينوم البشري. وقد ثبت مؤخرًا أن جين VHL يشارك في تنظيم التكيف الكيميائي الحيوي للخلية مع ظروف نقص الأكسجين. ويتفاعل بروتين VHL تحديدًا مع وحدات ألفا الفرعية لما يُسمى بعوامل نقص الأكسجين المُستحثة (HIFI، HIF2)، والتي تُنظّم نسخ عدد من الجينات المُشاركة في عمليات تزويد الخلية بالأكسجين. عند تعطيل VHL، تُحفّز الخلية تفاعلات تكيف مع نقص الأكسجين حتى مع بقاء أكسجة الأنسجة عند مستوى طبيعي. ونتيجةً لذلك، يُلاحظ إنتاج غير طبيعي للعديد من عوامل النمو، بما في ذلك الجزيئات التي تُعزز زيادة تكوين الأوعية الدموية.

يُلاحظ التنشيط الطفري لإنزيم تيروزين كيناز MET بشكل متكرر في سرطان الخلايا الكلوية الحليمية. MET هو مستقبل غشائي؛ ومن بين ربيطات MET المعروفة عامل نمو الخلايا الكبدية. ويشارك MET في بدء سلاسل الإشارات التكاثرية.

وُصفت تشوهات خلوية وراثية مستمرة لسرطان الكلى. وأكثرها شيوعًا هو فقدان الذراع القصير للكروموسوم 3. ترتبط الأهمية المرضية لهذه الظاهرة جزئيًا على الأقل بتعطيل جين VHL الموجود على الكروموسوم 3p25. ويُفترض أن جينات أخرى تقع في نفس الموضع الكروموسومي قد تشارك أيضًا في التسبب في سرطان الكلى. بالإضافة إلى حذف 3p، يُلاحظ بعض التلف الكروموسومي الآخر في سرطان الكلى. قد يكون الكشف عن هذه السمات الخلوية الوراثية مهمًا في التشخيص التفريقي للأنواع النسيجية لسرطان الكلى. على سبيل المثال، يتميز سرطان الكلى الحليمي بتثلث صبغي للكروموسومات 7 و16 و17، بالإضافة إلى فقدان الكروموسوم Y؛ وفي سرطان الكلى الكروموفوبي، غالبًا ما تُلاحظ أحاديات الصبغيات للكروموسومات 1 و2 و6 و10.

[ 17 ]، [ 18 ]

الأعراض سرطان الكلى

تحدث أعراض سرطان الكلى الموصوفة سابقًا في 15٪ من المرضى (الألم وبيلة دموية كبيرة وورم ملموس) وهي نادرة حاليًا. يُلاحظ ظهور دوالي الخصية في 3.3٪ من المرضى وارتفاع ضغط الدم الشرياني - في 15٪ ومتلازمة ضغط الوريد الأجوف السفلي ( تورم الساقينودوالي الخصية وتمدد الأوردة تحت الجلد في البطن وتجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية وبيلة بروتينية ) الناتجة عن تخثر الورم وتضخم الغدد الليمفاوية - في 50٪ من المرضى. يتميز سرطان الكلى بمجموعة واسعة من أعراض الأورام البارانوية والتي تشمل ارتفاع ضغط الدم الشرياني وزيادة كريات الدم الحمراء وفرط كالسيوم الدم وارتفاع الحرارة والداء النشواني وتطور فشل الكبد في غياب الآفة النقيلية (متلازمة ستافر). يؤدي ظهور النقائل الحشوية إلى تطور الأعراض المقابلة. علامات المراحل المتأخرة هي فقر الدم ، ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء ، فقدان الشهية ، فقدان الوزن ، الضعف.

[ 19 ]، [ 20 ]

إستمارات

أورام الخلايا الكلوية:

• سرطان الخلايا الكلوية الصافية؛
• سرطان الخلايا الكلوية متعدد الخلايا الصافية؛
• سرطان الخلايا الكلوية الحليمية؛
• سرطان الخلايا الكلوية الكروموفوبية؛
• سرطان القنوات المجمعة لبيليني؛
• سرطان الخلايا الكلوية النخاعية؛
• السرطان مع انتقال Xp 11؛
• السرطان المرتبط بالورم الأرومي العصبي؛
• سرطان الخلايا الأنبوبية المخاطية وسرطان الخلايا المغزلية؛
• سرطان الكلى (غير مصنف)؛
• ورم غدي حليمي؛
• الورم الحبيبي.

الأورام الكلوية المولدة للكلى.

الأورام الكلوية.

الأورام المتوسطة:

• الأورام المتوسطة والظهارية المختلطة؛
• الأورام الغدد الصماء العصبية؛
• الأورام المكونة للدم والأورام اللمفاوية؛
• أورام الخلايا الجرثومية.

سرطان الكلى النقيلي.

التصنيف السريري لسرطان الكلى وفقًا لـ TNM (IPRS، 2003)

حاليًا، تستخدم العديد من الدول التصنيف الذي اقترحه الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (الطبعة السادسة)، والذي يغطي بالتفصيل مدى انتشار الورم لتحديد أساليب العلاج. عند استخدام تصنيف TNM، يُعدّ التأكيد النسيجي للتشخيص إلزاميًا.

T- الورم الأولي:

Tx - بيانات غير كافية لتقييم الورم الأساسي؛

T0 - لم يتم تحديد الورم الأساسي؛

T1 - ورم يصل حجمه إلى 7 سم في أكبر أبعاده، يقتصر على الكلى؛

• T1a - الورم 4 سم أو أقل؛
• T1b - الورم أكبر من 4 سم ولكن أقل من 7 سم؛

T2 - ورم أكبر من 7 سم في أكبر أبعاده، يقتصر على الكلى؛

T3 - يمتد الورم إلى الأوردة الكبيرة أو الغدد الكظرية أو الأنسجة المحيطة بالكلى، لكنه لا يمتد إلى ما بعد لفافة جيروتا؛

• T3a - غزو الورم للغدة الكظرية أو الأنسجة المحيطة بالكلى داخل لفافة جيروتا؛
• T3b - يمتد الورم إلى الوريد الكلوي أو الوريد الأجوف السفلي؛
• T3c - يمتد الورم إلى الوريد الأجوف السفلي فوق الحجاب الحاجز؛

T4 - الورم يمتد إلى ما وراء لفافة جيروتا.

N- الغدد الليمفاوية الإقليمية:

• Nx - لا يمكن تقييم الغدد الليمفاوية الإقليمية؛
• N0 - لا يوجد نقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية؛ N1 - نقائل في إحدى الغدد الليمفاوية؛
• N2 - نقائل في أكثر من عقدة ليمفاوية إقليمية.

م - النقائل البعيدة:

• Mx - لا يمكن تقييم النقائل البعيدة؛
• M0 - لا يوجد نقائل بعيدة؛
• M1 - النقائل البعيدة.

ج- التصنيف النسيجي:

• Gx - لا يمكن تقييم درجة التمايز؛
• G1 - ورم شديد التمايز؛
• G2 - ورم متباين بشكل معتدل؛
• G3-4 - ورم ضعيف التمايز/غير متمايز.

التجميع حسب المراحل: المرحلة الأولى T1 N0 M0 المرحلة 11 T2 N0 M0 المرحلة 111 T3 N0 M0 T1، T2، T3 N1 M0 المرحلة الرابعة T4 N0، N1 M0 أي T N2 M0 أي T أي N M1.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

التشخيص سرطان الكلى

في أغلب الأحيان، يُكتشف ورم الكلى بالموجات فوق الصوتية. ورغم أهميتها التشخيصية العالية، إلا أنه ينبغي دائمًا استكمالها بالتصوير المقطعي المحوسب، وهو الطريقة الرئيسية لتشخيص آفات الكلى الحجمية. يُجرى التصوير بالرنين المغناطيسي للمرضى الذين يعانون من حساسية تجاه عوامل التباين المحتوية على اليود، أو الفشل الكلوي المزمن، أو تخثر ورم الوريد الأجوف السفلي، ولتأكيد وجود نقائل عظمية. عند فحص المرضى المصابين بأورام النسيج الكلوي، يُعد التصوير المقطعي المحوسب للأعضاء البطنية ، والحيز خلف الصفاق،والرئتين إجراءً تشخيصيًا إلزاميًا يهدف إلى تحديد النقائل الإقليمية والبعيدة. يُوصى بإجراء مسح العظام للمرضى الذين يعانون من شكاوى مماثلة و/أو زيادة في نشاط الفوسفاتاز القلوي في مصل الدم. يُوصى بإجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ للمرضى الذين يعانون من أعراض عصبية.

[ 24 ]

علاج او معاملة سرطان الكلى

يظل استئصال الكلية الجذري هو المعيار الأمثل لعلاج سرطان الكلى الموضعي والمتقدم موضعيًا (T1a-T4N0/+M0). يتضمن هذا التدخل استئصال الكلية بالكامل مع الغدة الكظرية والمحيط الكلوي داخل لفافة جيروتا، بالتزامن مع استئصال العقد اللمفاوية الإقليمية. يُعدّ تجلط الدم الوريدي الورمي مؤشرًا لاستئصال الخثرة، حيث تُحدد تقنيته بطول الخثرة ودرجة تثبيتها في الطبقة الداخلية للأوعية الدموية، وفي حالات انتشار الورم إلى يمين القلب، إلى الشغاف.

أصبحت عملية استئصال الكلية الجذري بالمنظار هي المعيار العلاجي للمرضى من الفئات T1a-T2، مما يسمح بالامتثال لجميع المبادئ الأورامية، ولكنها مرتبطة بصدمة أقل مقارنة بالجراحة المفتوحة.

في حالة الأورام الصغيرة، تُستخدم عمليات الحفاظ على الأعضاء. المؤشرات الإلزامية لاستئصال الكلى هي انخفاض أو غياب كبير لوظيفة الإخراج، أو نقص تنسج/عدم تنسج الكلية المقابلة، أو وجود آفة ورمية ثنائية؛ أما المؤشرات النسبية فتشمل انخفاض وظيفة الكلية المقابلة، وارتفاع خطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد بعد الجراحة، والأشكال الخلقية لسرطان الكلى الثنائي مع ارتفاع احتمالية حدوث أورام متزامنة في الكلية المقابلة. المؤشر الاختياري للتدخل الجراحي للحفاظ على الأعضاء هو سرطان الكلى في المرحلة T1a مع بقاء الكلية المقابلة دون تغيير.

يمكن أن يوفر استئصال الكلية للمرضى الذين يعانون من ورم أصغر من 4 سم بقاءً خاليًا من الانتكاس وبقاءً طويل الأمد، يُضاهي نتائج استئصال الكلية الجذري. لا يزال الجدل قائمًا حول مدى ملاءمة استئصال الكلية في المرحلة Tib للأورام التي يتراوح حجمها بين 4 و7 سم. في حال استئصال الورم بالكامل، لا يرتبط حجم الهامش الجراحي (بمسافة تزيد عن 1 مم من الورم) بزيادة احتمالية الانتكاس الموضعي.

قد يكون استئصال الكلية الجزئي بالمنظار بديلاً عن استئصال الكلية الجزئي المفتوح لدى عدد محدود من المرضى، ويجب أن يُجريه جراح خبير في مثل هذه العمليات. المؤشرات المثلى لهذا النوع من التدخلات هي الأورام الصغيرة، التي تقع غالبًا خارج النسيج الحشوي.

يرتبط استخدام الوصول بالمنظار بصدمات أقل وتأثير تجميلي جيد، ولكنه يؤدي إلى زيادة مدة نقص التروية وزيادة في وتيرة المضاعفات الجراحية. تتوافق التطرف الورمي لهذه التدخلات مع الاستئصال المفتوح، وتجري دراسة النتائج عن بُعد مع المراقبة طويلة المدى.

يمكن أن تُشكّل طرق علاج سرطان الكلى قليلة التوغل (الاستئصال بالترددات الراديوية، والاستئصال بالتبريد، والاستئصال بالموجات الدقيقة، والاستئصال بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة) بديلاً عن الجراحة لدى مرضى مُختارين بعناية. ويُنصح بالاستئصال للمرضى الذين يعانون من أورام صغيرة في قشرة النسيج الكلوي، والذين لديهم موانع للجراحة، وكذلك للمرضى الذين يعانون من أورام متعددة أو ثنائية. وتُدرس نتائج تقنيات الاستئصال.

لا توجد مؤشرات للعلاج المساعد بعد العلاج الجراحي لسرطان الكلى خارج إطار البروتوكولات السريرية. وتجري حاليًا دراسة فعالية التطعيم المساعد للأورام باستخدام أدوية موجهة، والتي قد تُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة دون انتكاس، وخاصةً لدى مرضى الفئة T3. ولا يؤثر العلاج المساعد بالسيتوكينات (إنترفيرون أ، إنترلوكين-2) على فرص البقاء على قيد الحياة بعد استئصال الكلية الجذري.

علاج سرطان الكلى: سرطان الكلى المنتشر (M+)

تم تحديد مؤشرات العلاج الجراحي لمرضى سرطان الكلى المنتشر الذين يتلقون العلاج المناعي. جميع المرضى من فئة M+ وحالة جسدية مرضية مؤهلون لاستئصال الكلية. في المرضى الذين يعانون من نقائل متعددة، يكون استئصال الكلية علاجًا تلطيفيًا. وقد أشار تحليل تلوي لدراستين عشوائيتين قارنتا استئصال الكلية مع العلاج المناعي والعلاج المناعي وحده إلى وجود ميزة في بقاء المرضى الذين خضعوا للجراحة. لم تُثبت جدوى إجراء استئصال الكلية التلطيفي للمرضى الذين يتلقون العلاج الموجه، ويجري حاليًا دراسته.

في حالة النقائل المفردة أو المفردة، يُمكّن إزالتها جراحيًا من شفاء المريض. يُحسّن الإزالة الكاملة لجميع البؤر النقيلية التشخيص السريري لسرطان الكلى المنتشر. يُنصح بإزالة النقائل للمرضى الذين لديهم عدد محدود من بؤر الورم، مع إمكانية إزالتها جراحيًا جذريًا، وحالة جسدية جيدة. كما ينبغي إجراء إزالة النقائل للمرضى الذين لديهم أورام متبقية وبؤر متاحة للإزالة استجابت للعلاج المناعي السابق.

وعلى الرغم من طبيعة سرطان الكلى المقاومة للخلايا السرطانية، إلا أنه يمكن استخدام العلاج الإشعاعي لعلاج نقائل المخ وآفات العظام، لأنه يمكن أن يقلل بشكل كبير من المظاهر العرضية في المواقع المذكورة أعلاه.

يتميز سرطان الخلايا الكلوية الغدي بفرط التعبير عن جين مقاومة الأدوية المتعددة، وهو المسؤول عن إزالة المواد السامة من الخلية، بما في ذلك المواد الكيميائية. وفي هذا الصدد، يُعد سرطان الكلى مقاومًا للعلاج الكيميائي.

شكلت الملاحظات السريرية للتراجع التلقائي واكتشاف الخلايا التائية السامة في الدم المحيطي لمرضى سرطان الكلى، بالإضافة إلى مجموعة من الخلايا وحيدة النواة المتسللة إلى الورم، أساسًا نظريًا لاعتبار سرطان الخلايا الكلوية ورمًا مناعيًا، يمكن علاجه بالتعديل المناعي. وحتى وقت قريب، لعب العلاج المناعي دورًا رائدًا في علاج الأشكال الشائعة من سرطان الكلى. وكان العلاج القياسي هو العلاج باستخدام الإنترفيرون-2أ والإنترلوكين-2.

تتراوح نسبة الاستجابة الكلية للعلاج المناعي بالإنترفيرون-أ بين 10% و20%. في المتوسط، تبلغ النسبة 15%، والاستجابة الكاملة 2%. مدة الهدأة لدى الغالبية العظمى من المرضى قصيرة، وتتراوح بين 6 و10 أشهر، ولكن في 5-7% من المرضى الذين يستجيبون تمامًا للعلاج، يمكن تحقيق هدأة طويلة الأمد. على الرغم من الخبرة الكافية في استخدام الإنترفيرون-أ في علاج سرطان الكلى المنتشر، إلا أن الجرعات والأنظمة العلاجية المثلى لإعطائه لم تُحدد بعد. إن استخدام جرعات مفردة من الإنترفيرون-أ أقل من 3 ملايين وحدة دولية يقلل من فعاليته. كما أن زيادة الجرعة المفردة من هذا السيتوكين إلى أكثر من 10 ملايين وحدة دولية لا تُقدم أي مزايا. النظام العلاجي الأكثر شيوعًا لعلاج الإنترفيرون-أ هو 6 ملايين وحدة دولية تحت الجلد، 3 مرات أسبوعيًا، لفترة طويلة.

تبلغ الفعالية الكلية للإنترلوكين-2 نسبة 15%، مع معدلات شفاء كاملة وجزئية تبلغ 7% و8% على التوالي. الجرعات المثلى للإنترلوكين-2 غير معروفة؛ والجرعة الأكثر شيوعًا هي 125-250 وحدة دولية/كجم تحت الجلد، ثلاث مرات أسبوعيًا، لفترة طويلة. تُلاحظ أعلى فعالية للدواء عند إعطائه وريديًا، إلا أن هذا يرتبط بارتفاع وتيرة المضاعفات الشديدة، بل وحتى الوفيات المرتبطة بسميته.

هناك عوامل ذات تشخيص غير مواتٍ لسرطان الكلى المنتشر، والتي تشمل الحالة الجسدية (مؤشر كارنوفسكي <80٪)، وارتفاع نشاط LDH (1.5 مرة من المعدل الطبيعي)، وفرط كالسيوم الدم (الكالسيوم المصحح أكثر من 10 ملغ / لتر)، وفقر الدم (Hb أقل من 13 جم / لتر) والوقت من التشخيص الأولي إلى بدء العلاج الجهازي أقل من عام. بناءً على النتائج التي تم الحصول عليها، تم تطوير نموذج MSKCC للتشخيص، والذي يميز مجموعة من التشخيص السيئ (أكثر من ثلاثة عوامل خطر، ومتوسط البقاء على قيد الحياة 6 أشهر)، والمتوسط (1-2 عامل خطر، ومتوسط البقاء على قيد الحياة 14 شهرًا) والتشخيص المواتي (بدون عوامل خطر، ومتوسط البقاء على قيد الحياة 30 شهرًا). العلاج القياسي بالسيتوكين فعال للغاية في مجموعة التشخيص الجيد. وهو غير فعال في المرضى الذين يعانون من تشخيص متوسط وغير فعال في المرضى الذين يعانون من تشخيص سيئ.

إن استخدام مزيج من السيتوكينات (الإنترفيرون أ والإنترلوكين 2) والأدوية المضادة للخلايا ( الفلورويوراسيل ، فينبلاستين، سيكلوفوسفاميد ، دوكسوروبيسين) والريتينويدات لا يزيد من فعالية العلاج.

أدى فهم مناعة الأورام بشكل أفضل إلى ابتكار جيل جديد كليًا من اللقاحات باستخدام الخلايا الشجيرية. تُعد هذه الأخيرة أقوى الخلايا المُقدِّمة للمستضدات، حيث تُقدِّم مستضد الورم في مُركَّب مع بروتينات مُعقَّد التوافق النسيجي الرئيسي من الفئة الأولى إلى الخلايا الليمفاوية السامة للخلايا، وتُنشِّطها. وقد أعطى اكتشاف المستضد المرتبط بالورم G250، المُخصَّص لسرطان الكلى، والموجود في 85% من المُلاحظات في الورم، وعزل الببتيد المُرتبط الذي تتعرف عليه الخلايا الليمفاوية التائية السامة للخلايا، زخمًا جديدًا لتطوير لقاحات ببتيد C250، والتي لا تزال قيد الدراسة.

هناك نهج جديد جذريًا يتمثل في استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لـ G250، المصبوغة بالعنصر المشع ¹⁵¹ J، والتي تتراكم بنشاط في أورام الكلى، ويمكن استخدامها لأغراض التشخيص والعلاج. يُمكّن التعديل الجيني للقاحات المضادة للأورام من زيادة فعاليتها. يُتيح إدخال تسلسلات بولينيوكليوتيدات معينة خارج الجسم الحي في جينوم الخلايا السرطانية اكتسابها القدرة على إنتاج سايتوكينات متنوعة، مما يزيد من مناعتها. يُلاحظ أن اللقاحات التي تُحفز إنتاج عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية تُحفز تكوين استجابة مناعية ضد الأورام ضعيفة المناعة.

يُعدّ زرع الخلايا الجذعية الخيفية أحد أكثر مجالات العلاج المناعي الواعدة للأورام الصلبة المقاومة لأنواع العلاج الأخرى، حيث يُسبب تفاعلًا بين الطعم والمُضيف. تُستخدم تقنيات غير مُقشِّرة للنخاع، تُوفّر تأثيرًا مثبطًا للمناعة يكفي لإجراء عملية زرع خيفية دون تثبيط تكوين الدم لدى المُستقبِل. تصل نسبة التأثير السريري الواضح لهذا العلاج لدى مرضى سرطان الكلى المُنتشر إلى 53%. ويُعدّ العامل المُحدِّد الرئيسي هو السمية العالية، التي تُؤدي إلى الوفاة في 12-30% من الحالات.

إن ظهور أدوية مُوجَّهة فعّالة يُجبرنا على إعادة النظر تدريجيًا في مناهج علاج سرطان الكلى المُنتشر. يتميز سرطان الخلايا الكلوية بطفرات في جين VHL (فان هيبل لينداو)، مما يُؤدي إلى تنشيط عملية نشوء الورم على طول مسار عامل نمو الخلايا البطانية. في هذا الصدد، تُؤدي الأدوية التي تُعيق تكوّن الأوعية الدموية إلى تأخير نمو الورم في سرطان الغدة الكلوية.

توقعات

سرطان الكلى له تشخيص ضعيف نسبيًا: إذ تُلاحظ نسبة بقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لدى 40% فقط من مرضى أورام الكلى، بينما تبلغ هذه النسبة حوالي 20% في أورام المسالك البولية الأخرى (مثل أورام البروستاتا والمثانة). وتعود هذه الإحصائيات إلى أن الجراحة هي الطريقة الوحيدة الفعالة لعلاج سرطان الكلى. يكاد سرطان الكلى لا يستجيب للعلاج الكيميائي التقليدي أو العلاج الإشعاعي. في بعض الأحيان، يحتفظ سرطان الكلى بقدرة من المناعة، مما يُفسر حدوث هدأة تلقائية للمرض، بل وحتى تراجع تدريجي له، وفي بعض الحالات، يُتيح لنا ملاحظة الفعالية المذهلة للعلاج بجرعات عالية من الإنترلوكين-2 (IL-2).

تبلغ معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة خمس وعشر سنوات لمرضى سرطان الكلى في جميع مراحله 61.5% و46.6% على التوالي. أهم العوامل في التنبؤ بالبقاء على قيد الحياة هي الفئات T وN وM، والمتغير النسيجي ودرجة خلل التنسج الورمي، والتركيب الصبغي للحمض النووي (DNA)، ومؤشر الانقسام الفتيلي، بالإضافة إلى عدد من العوامل الجزيئية.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]