سرطان الكلى

يصنف سرطان الكلى في المرتبة العاشرة من حيث الإصابة بين الأورام الخبيثة ، ومن حيث معدل نموه هو الثاني فقط لسرطان البروستاتا. تصل الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية إلى 70 عامًا كحد أقصى. يعاني الرجال من هذا النسل 2 مرات أكثر من النساء. 

[1], [2], [3]

علم الأوبئة

سرطان الكلى هو مرض الأورام الأكثر شيوعا في أنسجة الكلى. من حين لآخر توجد أورام الحوض الكلوي والساركوما (ورم ويلمز ، أورام ويلمز). هذا الأخير يؤثر فقط على الأطفال ، ويتم تشخيص ما يصل إلى 90 ٪ من أورام ويلمز في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات.

سنويا ، يتم تسجيل 189100 حالة جديدة من هذا المرض في العالم (2.2 ٪ بين الأورام الخبيثة في الرجال و 1.5 ٪ لدى النساء) و 91.1 ألف حالة وفاة. متوسط عمر المريض 61.4 سنة ، المتوفى - 66 سنة.

في السابق ، كان من المفترض أن سرطان الكلى ينشأ من الغدد الكظرية ، لذلك كان يطلق على هذه الفئة من الأورام اسم فرط الكلى. حاليا ، من الشائع اختيار عدة أنواع من سرطان الكلى. في معظم الأحيان (في 70-80 ٪ من حالات سرطان الكلى) هناك نوع من الخلايا السرطانية (RCC). من المفترض أن سرطان الكلى ذو الخلايا الخفيفة ينشأ من الأجزاء القريبة من النبيبات الكلوية.

نوع آخر نموذجي من سرطان الكلى (10-15 ٪ من الحالات) هي سرطان الكلى الحليمي. تتميز العديد من الأشكال الحليمية لسرطان الكلى بالتدفق الآمن نسبيًا. تمثل الأورام التي تصيب الكروموفيك نسبة 5٪ من سرطان الكلى وتتميز أيضًا بتوقعات جيدة. تعتبر الأورام السرطانية من أقسام التجميع في الأنابيب الكلوية نادرة جداً (أقل من 1٪ من سرطان الكلى) وتمثل أكثر أنواع الورم عدوانية في هذا التوطين.

سرطان الخلايا الكلوية تمثل حوالي 3 ٪ من جميع أنواع السرطان في البالغين. يزداد حدوث سرطان الكلى بنحو 2.5 ٪ سنويا. المخاطر الفردية لسرطان الكلى هي 0.8-1.4 ٪ ، اعتمادا على الجنس ووجود عوامل الخطر. الكلى سرطان كسب المرتبطة جزئيا على الأقل مع الأخذ نطاق واسع من التقنيات السائبة (بالموجات فوق الصوتية التصوير المقطعي الكمبيوتر التشخيص، والرنين المغناطيسي النووي) السماح للكشف عن الأورام أعراض الصغيرة. ومع ذلك ، فإن وتيرة أشكال متقدمة من سرطان الكلى تستمر في الزيادة ، مما يدل على وجود زيادة "حقيقية" في معدلات الاعتلال.

لوحظت أعلى وتيرة لسرطان الكلى في أمريكا الشمالية والدول الاسكندنافية. حدوث نادر لسرطان الكلى متأصل في بلدان أمريكا الجنوبية وآسيا وأفريقيا. يصاب الرجال بسرطان الكلى بمعدل ضعف عدد النساء. تقع ذروة الإصابة في سن 50-70 سنة. مع طبيعة وراثية التسبب في سرطان الكلى يمكن أن يحدث في وقت مبكر جدا ، في كثير من الأحيان في الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عاما.

في العالم ، يتراوح معدل الإصابة بسرطان الكلى من حوالي 2.0 إلى 12.0 لكل 100.000 شخص. تعتبر المؤشرات العالية مميزة للدول المتقدمة في أمريكا وأوروبا ، والدول المنخفضة بالنسبة لآسيا ، بما في ذلك اليابان والهند والصين.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

الأسباب سرطان الكلى

وقد تم تخصيص عدد كبير من الدراسات لسرطان الكلى ، ولكن المسببات لهذا النوع من الورم لا تزال غير واضحة. هناك عدة مجموعات من عوامل الخطر التي تساهم في تطوير هذا النمو الجديد.

يمكن أن عوامل الخطر المعروفة يمكن أن يفسر جزئيا فقط التباين في الإصابة بسرطان الكلى. يتم الحصول على أكثر البيانات استنساخا فيما يتعلق بالتدخين: من المفترض أن هذه العادة تزيد من احتمال حدوث المرض بنحو مرتين ، والأخطر من ذلك هو المدخنين "العاقدين". يرتبط سرطان الكلى أيضا مع زيادة الوزن. لوحظ زيادة حدوث سرطان الكلى في تعاطي الطعام من أصل حيواني ، في حين أن الأشخاص الذين لديهم ميل لنظام غذائي نباتي أقل عرضة للإصابة بسرطان الكلى. يزيد خطر المرض نوعًا ما عند استخدام هرمون الاستروجين. الاتصال مع المواد الكيميائية المختلفة ، وخاصة في مكان العمل ، يمكن أن تسهم أيضا في حدوث سرطان الكلى.

هناك بيانات عن العلاقة بين وجود  ارتفاع ضغط الدم الشرياني  وزيادة احتمال تطوير ورم. يزيد خطر الإصابة بسرطان الكلى بشكل كبير في المراحل النهائية للفشل الكلوي ؛ جعل نجاح غسيل الكلى الحالات السريرية ذات الصلة متوافقة مع الحياة ، مما أدى إلى ظهور فئة جديدة من أسباب سرطان الكلى.

الجنس والعمر

معدل الإصابة بسرطان الكلى يعتمد على العمر ويصل إلى 70 سنة كحد أقصى. يعاني الرجال من هذا المرض ضعف عدد النساء.

[13], [14], [15], [16], [17]

تدخين

ثبت الآن أن تدخين التبغ هو واحد من أهم عوامل الخطر لتطوير العديد من الأورام الخبيثة ، بما في ذلك سرطان الكلى. يزيد خطر الإصابة بسرطان الكلى عند المدخنين من كلا المجموعتين الجنسيتين من 30 إلى 60٪ مقارنة مع غير المدخنين.

في الوقت نفسه ، يتم تدخين المزيد من السجائر يوميا ، وكلما طالت مدة التدخين ، كلما زاد احتمال الإصابة بسرطان الكلى. إذا تركت التدخين ، يتم تقليل احتمال تطور المرض.

السمنة وزيادة الوزن

في معظم الدراسات ، تم تأكيد التأثير الضار للوزن الزائد على احتمالية الإصابة بسرطان الكلى. السمنة  تؤدي إلى زيادة في الإصابة بسرطان الكلى بنسبة 20 ٪. ربما يرجع ذلك إلى الزيادة في تركيز الاستروجينات الذاتية والنشاط البيولوجي لعوامل النمو الشبيهة بالأنسولين.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني

لوحظ وجود زيادة في خطر الإصابة بسرطان الكلى لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني بنسبة 20٪ مع وجود سوابق من 5 سنوات أو أكثر. ويجري النظر في مسألة تأثير الأدوية الخافضة للضغط على تطوير عملية خبيثة.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

دواء

العديد من المؤلفين يربطون ظهور سرطان الكلى مع استخدام الأدوية المدرة للبول. خطر تطوير هذا المرض في المرضى الذين تلقوا مدرات البول لمختلف المؤشرات أكثر من 30 ٪.

مع الأخذ في الاعتبار دور السمنة كعامل خطر ، تم إجراء تقييم لتأثير الأدوية المستخدمة لخفض وزن الجسم على احتمال تطوير سرطان الكلى. وجد أن الأدوية التي تحتوي على الأمفيتامين تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بسرطان الكلى.

تساهم المسكنات التي تحتوي على الفيناسيتين أيضًا في تطوير عملية خبيثة في حمة الكلى.

داء السكري. في الأدبيات ، هناك بيانات عن الزيادة في الإصابة بسرطان الكلى لدى مرضى داء السكري. العلاقة الوثيقة بين السكري والسمنة وارتفاع ضغط الدم تجعل من الصعب تقييم التأثير الحقيقي لكل من هذه الأمراض على الإصابة بسرطان الكلى.

العوامل الإنجابية والهرمونية

تم إثبات أهمية العوامل الإمراضية المحتملة للعوامل الهرمونية في تطور سرطان الكلى في الدراسات على الحيوانات. في الأنسجة السليمة والخبيثة من كلوي الحيوانات ، تم تحديد مستقبلات هرمون الجنس. ومع ذلك ، لم يتم الحصول على أدلة لا لبس فيها عن الآثار السلبية لهرمون الاستروجين على خطر الإصابة بسرطان الكلى عند البشر.

النظام الغذائي للغذاء

في الدراسات الوبائية ، لوحظ ارتباط بين الإصابة بسرطان الكلى مع استهلاك اللحوم ، والمنتجات النباتية ، فضلا عن المارجرين والنفط. ومع ذلك ، لا يوجد تأثير موثوق لمنتجات غذائية معينة على الإصابة بسرطان الكلى. ولعل القيمة المسببة للأمراض ليست المواد الخام نفسها ، ولكن المواد التي تشكلت أثناء عملية الطهي. الأمينات الحلقية غير المتجانسة التي تكونت أثناء المعالجة الحرارية للحوم لها تأثير مسرطن مثبت. استخدام الفواكه والخضروات ، وفقا لمعظم المؤلفين ، يساعد على التقليل من خطر الإصابة بسرطان الكلى.

[29]

مهنة

سرطان الكلى ليس مرض مهني. ومع ذلك ، فإن البيانات المنشورة عن زيادة خطر هذا المرض في الأشخاص الذين يعملون في النسيج ، والمطاط المطاط ، وإنتاج الورق ، والتي لديها اتصال مع الأصباغ الصناعية والمبيدات الحشرية وأملاح المعادن الثقيلة.

سرطان الكلى الوراثي

يتم وصف عدة أشكال من الأمراض الوراثية فيما يتعلق بسرطان الكلى.

الأكثر شهرة هو  متلازمة فون هيبل - لينداو  (فون هيبل لينداو). في قلب هذه المتلازمة تكمن طفرة الجراثيم في جين VHL ، الذي ذكر أعلاه. دراسة الكلى المرضية في المرضى الذين يعانون من ضرر وراثي لأحد الأليلات VHL تكشف المئات وأحيانا الآلاف من مواضع التحول الخبيث. بالإضافة إلى سرطان الكلى في حاملي الجين الطافر الأورام أيضا يمكن ملاحظتها من البنكرياس والغدد الكظرية، والدماغ، وما إلى ذلك وعلى الرغم من أن متلازمة فون هيبل - .. لينداو يمثل الغالبية العظمى من الأشكال الوراثية لسرطان الكلى، حدوثه في عدد صغير نسبيا وهو 1 في 40 الف شخص.

ومن المثير للاهتمام ، في العديد من المرضى الذين يعانون من شكل وراثي من سرطان الكلى ، تم العثور على نقل الخلقي من 3P الكروموسوم حتى في الدراسات الخلوية الوراثية. يتم عزل المرضى المماثلين في مجموعة منفصلة ، لأن جين VHL الخاص بهم يحتفظ ببنية سليمة وليس هناك مظهر "خارج عن الطفل" لمتلازمة فون هيبل لينداو.

ينتمي سرطان الكلى الوراثي الحليمي إلى فئة نادرة من السرطانات العائلية التي تسببها طفرة تنشيط الجنينية في الجين الورمي. سبب هذه المتلازمة هو micromutation في معادن الورم ، الذي يرمز لمستقبلات التيروزين كيناز. تم الكشف عن ناقلات الأليل الميت المعطل في الكليتين إلى 3400 ميكروكارسينوما.

وتتميز متلازمة بيرت-هوغ-دوبي ليس فقط من قبل مجلس قيادة الثورة مظهر كاره لوورم المنتبجات، ولكن وجود أورام متعددة من بصيلات الشعر، فضلا عن الكيس القصبي الرئوي، وغالبا ما يرافقه استرواح الصدر. يقع جين الجينوم دينار بحريني المرتبط بهذه المتلازمة على الذراع القصير للكروموسوم 17. ولا تزال وظائف الجينة BHD غير معروفة.

وهناك نوع نادر آخر من الأمراض الوراثية هو الاستعداد المشترك لالتهاب العضلات الملساء وسرطان الكلى. ترتبط هذه المتلازمة بطفرات في الجينوميات fumarate hydratase ، الذي يشفر أنزيم دورة كريبس.

طريقة تطور المرض

السمة المميزة للصورة الجزيئية لسرطان الكلى هي القدرة على تحديد الحدث الجيني الرئيسي في التسبب في شكل معين من المرض.

بالنسبة لسرطان الكلى ذو الخلايا الخفيفة ، فإن أكثر الأحداث المميزة هو تعطيل جين VHL (متلازمة فون هيبل لينداو). إن جين VHL فريد إلى حد ما: فهو لا يملك متجانسات في الجينوم البشري. ومؤخرًا ، تبين أن جين VHL يشارك في تنظيم التكيف الكيميائي الحيوي للخلية مع حالات نقص الأكسجين. على وجه الخصوص ، يتفاعل البروتين VHL مع الوحدات الفرعية ألفا من ما يسمى ب. عوامل نقص الأكسجة المحرضة (HIFI، HIF2) ، والتي تنظم عملية نسخ عدد من الجينات المشاركة في عمليات تزويد الخلية بالأكسجين. عندما يتم تعطيل VHL ، تقوم الخلية بتشغيل تفاعلات التكيف مع نقص الأكسجين حتى إذا تم الحفاظ على أكسجة الأنسجة عند المستوى الطبيعي. ونتيجة لذلك ، لوحظ إنتاج غير طبيعي للعديد من عوامل النمو ، بما في ذلك الجزيئات التي تعزز زيادة تولد الأوعية.

في سرطان الكلى الحليمي ، غالباً ما يتم ملاحظة تنشيط طفري من التيروزين كيناز MET. MET هو مستقبل الغشاء. واحدة من ligands المعروفة MET هو عامل نمو الخلايا الكبدية. يشارك MET في الشروع في التعاقب اشارات التعاقب.

تم وصف تشوهات خلوية وراثية مستقرة لسرطان الكلى. والأكثر شيوعًا هو فقدان الذراع القصير للكروموسوم 3. إن الأهمية الإمراضية لهذه الظاهرة يرجع جزئيًا على الأقل إلى تعطيل الجين VHL الموجود على الكروموسوم Sp25. من المفترض أن الجينات الأخرى الموجودة في نفس الموقع الكروموسومي يمكن أن تشارك في التسبب في سرطان الكلى. بالإضافة إلى الحذف 3p ، لوحظت بعض الآفات الصبغية الأخرى في سرطان الكلى. قد يكون تحديد هذه السمات الخلوية الوراثية مهماً في التشخيص التفريقي للأنواع النسيجية لسرطان الكلى. على سبيل المثال ، يتميز سرطان حليمي الكلى بتردد ثلاثي الكروموسومات 7.16 و 17 ، وكذلك فقدان الكروموسوم Y ؛ مع سرطانات الكُلى الخافضة للكروم ، غالباً ما يتم ملاحظة أحاديات الكروموسومات 1 و 2 و 6 و 10.

[30], [31], [32], [33]

الأعراض سرطان الكلى

أعراض سرطان الكلى، وصفت في وقت سابق، وتوجد في 15٪ من المرضى (ألم، بيلة دموية، وورم واضح)، هو الآن نادرة. لوحظ ظهور دوالي الخصية في 3.3٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني - 15٪، ومتلازمة ضغط من الوريد الأجوف السفلي (تورم في الساقين، دوالي الخصية، وتوسيع الأوردة الصافن من البطن، جلطة في الأطراف السفلية، بروتينية)، وذلك بسبب تخثر الورم، وتضخم الغدد الليمفاوية - ل 50 ٪ من المرضى. يتميز سرطان الكلى عن طريق مجموعة واسعة من أعراض الأباعد الورمية، والتي تشمل ارتفاع ضغط الدم، احمرار،  فرط كالسيوم الدم ، ارتفاع الحرارة، الداء النشواني، وتطوير فشل الكبد في غياب الآفات النقيلي (متلازمة Shtaffera) لها. ظهور الانبثاث الحشوي يسبب تطور الأعراض المقابلة. علامات مراحل متأخرة - فقر الدم ، وارتفاع ESR ، وفقدان الشهية ، وفقدان الوزن ، وضعف.

[34], [35], [36]

إستمارات

أورام الخلية الكلوية:

• سرطان الكلى ذو الخلايا الخفيفة
• سرطان الكلى متعدد الخلايا ذو الخلايا الخفيفة.
• سرطان الكلى الحليمي
• سرطان الكلى
• سرطان القنوات جمع بيليني.
• سرطان الكلى النخاعي ؛
• السرطان مع translocation xp 11؛
• السرطان المصاحب لالورم الأرومي العصبي.
• الغشاء المخاطي أنبوبي وسرطان الخلية المغزلية؛
• سرطان الكلى (غير مصنف)؛
• ورم غدي حليمي
• oncocytomas.

الأورام Metanephrenic.

الأورام العصبية.

الأورام المتوسطة:

• أورام الظهارة مختلطة والأورام الظهارية.
• أورام الغدد الصم العصبية.
• أورام الدم والأورام اللمفاوية.
• أورام germinogenno الخلوية.

سرطان الكلى النقيلي.

التصنيف السريري لسرطان الكلى وفقا ل TNM (IUCN ، 2003)

حاليا ، في العديد من البلدان ، استخدم التصنيف المقترح من قبل الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (الطبعة السادسة) ، والذي يوضح بالتفصيل مدى انتشار عملية الورم من أجل تحديد التكتيكات العلاجية. عند استخدام تصنيف TNM ، يكون التأكيد النسيجي للتشخيص إلزاميًا.

تي - الورم الأساسي:

Tx - بيانات غير كافية لتقدير الورم الرئيسي.

T0 - لم يتم اكتشاف الورم الرئيسي.

T1 - الورم يصل إلى 7 سم في أكبر البعد ، تحدها الكلية ؛

• T1a - ورم 4 سم أو أقل ؛
• T1b - الورم أكثر من 4 سم ، ولكن أقل من 7 سم ؛

T2 - الورم أكثر من 7 سم في أكبر البعد ، تحدها الكلية ؛

المعارف التقليدية - يمتد الورم إلى الأوردة الكبيرة أو فوق الكلى أو الأنسجة العجانية ، لكنه لا يمتد إلى ما وراء اللفافة في هروتة.

• --а - غزو الورم من الغدة الكظرية أو الألياف paranephric داخل اللفافة من Herota؛
• ТЗb - يمتد الورم إلى الوريد الكلوي أو الوريد الأجوف السفلي ؛
• TZS - يمتد الورم إلى الوريد الأجوف السفلي فوق الحجاب الحاجز ؛

T4 - يمتد الورم إلى ما وراء اللفافة في Herota.

N - العقد الليمفاوية الإقليمية:

• Nx - لا يمكن تقييم العقد الليمفاوية الإقليمية ؛
• N0 - لا يوجد نقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية ؛ N1 - ورم خبيث في عقدة ليمفاوية واحدة ؛
• N2 - النقائل في أكثر من العقدة الليمفاوية الإقليمية.

م - النقائل البعيدة:

• Mx - لا يمكن تقييم الانبثاث البعيدة ؛
• M0 - لا يوجد نقائل بعيدة
• M1 - الانبثاث البعيد.

ز - التصنيف النسيجي:

• Gx - لا يمكن تقدير درجة التمايز ؛
• G1 هو ورم شديد الاختلاف ؛
• G2 - ورم متباين معتدل.
• G3-4 هو ورم منخفض الجودة / غير مميز.

تجميع على مراحل: المرحلة الأولى T1 N0 M0 المرحلة 11 T2 N0 M0 المرحلة 111 TK N0 M0 يرة تركية، T2، TK N1 M0 المرحلة الرابعة T4 N0، N1 M0 أي T N2 M0 أي تي أي غير M1.

[37], [38], [39], [40], [41]

التشخيص سرطان الكلى

في معظم الأحيان ، يتم الكشف عن ورم في الكلى مع  الموجات فوق الصوتية. على الرغم من القيمة التشخيصية العالية للموجات فوق الصوتية ، ينبغي دائمًا استكمال هذا الأخير باستخدام الأشعة المقطعية بالطريقة الرئيسية لتشخيص تكوينات الكلى الحجمي. يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي من قبل المرضى الذين يعانون من حساسية من عوامل التباين التي تحتوي على اليود ، والفشل الكلوي المزمن ، وتخثر الورم من الوريد الأجوف السفلي ، وتأكيد النقائل العظمية. عند فحص المرضى الذين يعانون من أورام من متلازمة القولون الكلوي CT من تجويف البطن ، البريتوان خلف الرئة ، والرئة إجراء تشخيصية إلزامية تهدف إلى تحديد النقائل الإقليمية والبعيدة. يوصى بإجراء فحوص العظام للمرضى الذين يعانون من الشكاوى المناسبة و / أو زيادة نشاط فوسفاتيز القلوية في الدم. يشار أشعة CT من الدماغ في المرضى الذين يعانون من أعراض عصبية.

[42], [43], [44], [45]

علاج او معاملة سرطان الكلى

لا يزال استئصال الكلية الجذري هو المعيار الذهبي لعلاج سرطان الكلى الموضعي والمتقدم محليًا (T1a-T4N0 / + M0). هذا التدخل ينطوي على إزالة الكلى مع كتلة واحدة من الغدة الكظرية و paranephrine داخل اللفافة من Gerota بالتزامن مع استئصال اللمفاوية الإقليمية. ورم تخثر وريدي - إشارة لاستئصال الخثرة، يتم تحديد التقنية من قبل طول خثرة ودرجة تحديد ذلك إلى البطانية السفينة و، في حالات انتشار الورم في قلب الحق في الحصول على البطانة.

أصبح استئصال الكلية الجذري بالتنظير الداخلي المعيار الأساسي لعلاج المرضى الذين يعانون من الفئات T1a-T2 ، مما يسمح للامتثال لجميع مبادئ الأورام ، ولكن يرتبط مع أقل صدمة من الجراحة المفتوحة.

مع الأورام الصغيرة ، يتم استخدام جراحات الحفاظ على الجهاز. دلائل إجبارية لاستئصال الكلى انخفاض ملحوظ / غياب وظيفة الإخراج ، نقص تنسج / عدم تنسج الكلى أو الضرر الثنائي في الورم ؛ وتعتبر المؤشرات النسبية المقابل تراجع وظائف الكلى، ارتفاع مخاطر بعد العملية الجراحية الفشل الكلوي الحاد، شكل الخلقي سرطان الخلايا الكلوية الثنائي مع احتمال كبير لحدوث أورام متبدل التوقيت في الكلى المقابل. إشارة اختيارية لتدخل الحفاظ على الجهاز هو سرطان الكلى في المرحلة T1a مع الكلى المقابل غير المتغيرة.

استئصال الكلية في المرضى الذين يعانون من ورم أقل من 4 سم قادر على توفير بقاء خالية من المرض وعلى المدى الطويل مقارنة لنتائج استئصال الكلية الجذري. ناقش كفاية استئصال الكلى مع خطوة الطيب في حجم الورم 4-7 سم. إذا تمت إزالة الورم بالكامل، ثم قيمة الهامش الجراحي (عندما تغادر من الأورام أكبر من 1 مم) لا يرتبط مع ارتفاع احتمال حدوث تكرار المحلية.

قد يكون استئصال الكلى بالمنظار بديلاً لعملية الاستئصال المفتوحة في عدد محدود من المرضى ويجب أن يقوم بها جراح لديه خبرة في مثل هذه العمليات. المؤشرات المثلى للتدخلات من هذا النوع هي الأورام الصغيرة التي هي في المقام الأول extraparenchymatous.

ويرتبط استخدام الوصول بالمنظار مع أقل صدمة وتأثير تجميلي جيد ، لكنه يؤدي إلى زيادة في وقت نقص التروية وزيادة في وتيرة المضاعفات الجراحية. يتطابق التشابه الأورامى لهذه التدخلات مع الاستئصال المفتوح ، والنتائج طويلة المدى فى مرحلة الدراسة.

الحد الأدنى من العلاج الغازية من سرطان الكلى (الاجتثاث الترددات الراديوية، البرد الاجتثاث، الاجتثاث الميكروويف، والاجتثاث عالية الكثافة ركزت الموجات فوق الصوتية) قد تكون بمثابة الطريقة الجراحية البديلة في المرضى الذين تم اختيارهم بعناية. الاجتثاث يمكن أن يوصى لمرضى الأورام الصغيرة التي تتراوح في الكلى القشرة حمة مع موانع لإجراء عملية جراحية، والمرضى الذين يعانون من مضاعفات و / أو الأورام الثنائية. تجري دراسة نتائج تقنيات الجر.

مؤشرات العلاج المساعد بعد العلاج الجراحي لسرطان الكلى خارج نطاق البروتوكولات السريرية هناك. تتم دراسة فعالية التطعيم المضاد للأورام باستخدام عقاقير مستهدفة قادرة على تحسين البقاء بدون مرض ، خاصة عند المرضى الذين لديهم فئة T3. لا يؤثر العلاج المساعد مع السيتوكينات (interferon a، interleukin-2) على البقاء على قيد الحياة بعد إجراء جراحة استئصال الكلية بشكل جذري.

علاج سرطان الكلى: سرطان الكلى المنتشر (M +)

تم تحديد مؤشرات للعلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من سرطان الكلى نشرها تلقي العلاج المناعي. يظهر جميع المرضى الذين لديهم فئة M + لديهم حالة مرضية جسدية لأداء استئصال الكلية. في المرضى الذين يعانون من النقائل متعددة ، استئصال الكلية هو المسكنات. في التحليل التلوي من اثنين من الدراسات العشوائية مقارنة استئصال الكلية في تركيبة مع العلاج المناعي والعلاج المناعي فقط ، لوحظ فائدة البقاء على قيد الحياة من المرضى الذين يشغلون. لم يتم إثبات جدوى إجراء استئصال الكلية الملطفة في المرضى الذين يتلقون العلاج المستهدف ويجري حاليا دراستها.

في حالة الانبثاث الانفرادي أو وحيد ، فإن الإزالة الفورية تسمح للمريض بالشفاء. الإزالة الكاملة لجميع البؤر المنتشرة يحسن التكهن السريري لسرطان الكلى المنتشر. ينصح بإزالة النقائل للمرضى الذين يعانون من عدد محدود من مواقع الأورام ، وإمكانية إزالة جذرية سريعة وحالة جسدية جيدة. وينبغي أيضا أن يتم إزالة النقائل من قبل المرضى الذين يعانون من الورم المتبقي والبؤر القابلة للإزالة التي ردت على العلاج المناعي السابقة.

على الرغم من عدم وجود مقاومة لسرطان الكلى ،   يمكن استخدام العلاج الإشعاعي في حالة النقائل في الدماغ وآفات العظام. لأنها قادرة على الحد بشكل كبير من المظاهر العرضية للتطابقات المذكورة أعلاه.

يتميز سرطان الغدة الكلوية للكلى بالزيادة المفرطة في الجينات للعديد من المقاومة للأدوية ، ويكون نتاجها مسئولاً عن إزالة المواد السامة من الخلية ، بما في ذلك التخلاء. في هذا الصدد ، سرطان الكلى هو مقاوم كيميائيا.

خدم الملاحظات السريرية التراجع العفوي وكشف في المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية في الطرفية السامة للخلايا الدم اللمفاوية التائية، فضلا عن مجموعة من الخلايا وحيدات النوى تسلل الورم كأساس نظري لتفسير سرطان الخلايا الكلوية كعلاج الورم المناعية التي قد تكون مبنية على تحوير المناعة. حتى وقت قريب ، لعبت العلاج المناعي دورا قياديا في علاج الأشكال الشائعة لسرطان الكلى. كان معيار العلاج العلاج باستخدام interferon-2a و interleukin-2.

إجمالي الاستجابة للعلاج المناعي مع مضاد للفيروسات تختلف من 10 إلى 20 ٪. تمثل ما معدله 15 ٪ ، بنسبة 2 ٪. مدة الهدوء في الغالبية العظمى من المرضى منخفضة و 6-10 أشهر ، ولكن في 5-7 ٪ من المرضى الذين يعانون من استجابة كاملة للعلاج فمن الممكن تحقيق مغفرة على المدى الطويل. على الرغم من الخبرة الكافية لاستخدام مضاد للفيروسات في سرطان الكلى المنتشر ، لم يتم تحديد الجرعة والأنظمة المثلى للإدارة. استخدام جرعة واحدة من مضاد للفيروسات أقل من 3 ملايين وحدة دولية يقلل من الفعالية. وزيادة في جرعة واحدة من هذا السيتوكين أكثر من 10 مليون ME لا يعطي أي مزايا. الأسلوب الأكثر شيوعا من العلاج مضاد للفيروسات هو 6 مليون ME ME تحت الجلد. 3 مرات في الأسبوع ، طويلة.

الفعالية الإجمالية للإنترلوكين 2 هي 15 ٪ مع معدل مغفرة الكلي والجزئي من 7 ٪ و 8 ٪ على التوالي. الجرعات المثالية من الإنترلوكين 2 غير معروفة. الوضع الأكثر شيوعا هو 125-250 وحدة دولية / كيلوغرام تحت الجلد. 3 مرات في الأسبوع ، طويلة. ولوحظت أكبر فعالية للدواء مع إعطاء الحقن في الوريد ، ولكنها مرتبطة بارتفاع معدل المضاعفات الشديدة وحتى الفتك المرتبط بسميته.

تم تحديد عوامل التنبؤ غير المواتية لسرطان الكلى التي تم نشرها ، والتي تشمل الحالة الجسدية (مؤشر Karnovsky <80 ٪). نشاط LDH مرتفع (1.5 مرة أعلى من المعدل الطبيعي) ، فرط كالسيوم الدم (الكالسيوم المعدل أكثر من 10 ملغم / لتر) ، فقر الدم (Hb أقل من 13 جم / لتر) ، والوقت من التشخيص الأولي إلى العلاج الشامل أقل من عام. واستناداً إلى النتائج التي تم الحصول عليها ، تم تطوير نموذج تشخيصي لـ MSKCC يحدد مجموعة من الفقراء (أكثر من ثلاثة عوامل خطر ، بقاء متوسط لمدة 6 أشهر). معتدلة (1-2 عوامل الخطر ، والبقاء على قيد الحياة - 14 شهرا) والتشخيص مواتية (أي عوامل الخطر ، والبقاء على المدى المتوسط - 30 شهرا). العلاج السيتوكيني القياسي فعال للغاية في مجموعة من التشخيص الجيد. غير فعالة في المرضى الذين يعانون من معتدلة وغير فعالة في المرضى الذين يعانون من سوء التشخيص.

استخدام مزيج من السيتوكينات (مضاد للفيروسات ووانترلوكين 2) والمخدرات تثبيط الخلايا (الفلورويوراسيل، فينبلاستين، سيكلوفوسفاميد، دوكسوروبيسين) وريتينويد لا يزيد من فعالية العلاج.

أدى الفهم الأفضل لمناعة الأورام إلى خلق جيل جديد من اللقاحات باستخدام الخلايا التغصنية. وهذه الأخيرة هي الخلايا العارضة للمستضد أقوى المقدمة للمستضد الورم في مجمع مع بروتينات الدرجة معقد التوافق النسيجي الكبير I السامة للخلايا الليمفاوية والمفعلين الماضي. اكتشاف المستضد المرتبط بالورم G250. محددة، أعطت موجودة في 85٪ من الحالات في أورام سرطان الكلى، واختيار من الببتيدات المرتبطة معترف بها من قبل الخلايا اللمفاوية التائية السامة، دفعة جديدة لإنشاء C250 الببتيد اللقاحات التي درست بنشاط.

وهناك نهج جديد جوهري هو استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة إلى G250. المسمى مع المشعة  ¹⁵¹ J ، والتي تتراكم بنشاط في أورام الكلى ويمكن استخدامها على حد سواء لأغراض التشخيص والعلاج. التعديل الجيني للقاحات المضادة للورم يجعل من الممكن زيادة فعاليتها. مقدمة خارج الجسم الحي في جينوم الخلايا الورمية لبعض متواليات polynucleotide يسمح لهم للحصول على القدرة على إنتاج السيتوكينات المختلفة ، مما يؤدي إلى زيادة في قدرتها على المناعة. من الملاحظ أن اللقاحات التي تحفز إنتاج المحبّيات - البلعوم-مستحث عامل يحفز تكوين استجابة مناعية ضد الأورام المضادة للتجلط.

واحدة من أكثر المجالات الواعدة من العلاج المناعي للأورام الصلبة المقاومة للأنواع الأخرى من العلاج هو زرع الخلايا الجذعية الخاملة ، والتي تسبب رد فعل ضد التطعيم المضيف. في هذه الحالة ، يتم استخدام تقنيات غير myeloablative التي تسمح لتوفير العمل مناعة كافية لتنفيذ عملية زرع nonogeneic دون تثبيط تكون الدم في المتلقي الخاصة. وتيرة تأثير سريريا سريرا لمثل هذا العلاج في المرضى الذين يعانون من سرطان الكلى نشرها تصل إلى 53 ٪. العامل المحدد الرئيسي هو السمية العالية ، مما يؤدي إلى الفتك في 12-30 ٪ من الملاحظات.

ظهور الأدوية المستهدفة الفعالة يسبب مراجعة تدريجية للنهج لعلاج سرطان الكلى نشرها. بالنسبة لسرطان الخلايا الكلوية ، فإن الطفرات في جين VHL (Van Gippel-Lindau) مميزة ، مما يؤدي إلى تفعيل عملية التورم الورمي على طول مسار عامل النمو البطاني. في هذا الصدد ، تؤدي الأدوية التي تمنع تولد الأوعية ، إلى تأخير نمو الورم في الغدة الكظرية الكلوية.

توقعات

يتميز سرطان الكلى بنسبة التكهن الفقراء بدلا من ذلك: لوحظ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات فقط في 40٪ من المرضى الذين يعانون من أورام الكلى، بينما في الأورام الأخرى المسالك البولية (أورام البروستاتا والمثانة)، وهذا الرقم هو حوالي 20٪. وترتبط هذه الإحصائيات بحقيقة أن الطريقة الفعالة الوحيدة لعلاج سرطان الكُلى هي الجراحة. سرطان الكلى ليس عمليًا حساسًا للعلاج الكيميائي التقليدي أو العلاج الإشعاعي. أحيانا يحتفظ سرطان الكلى والمناعية معين، وهو ما يفسر وجود الهجوع العفوي وحتى الانحدار من المرض، وفي بعض الحالات يجعل من الممكن لمراقبة فعالية مؤثرة في المعاملة مع جرعة عالية من انترلوكين 2 (IL-2).

يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس وعشر سنوات للمرضى المصابين بسرطان الكلى في جميع المراحل 61.5 و 46.6٪ على التوالي. أهم عوامل التكهن البقاء على قيد الحياة هي فئات T ، N ، M ، متغير النسيجي ودرجة من anaplasia الورم ، ploidy من الحمض النووي والمؤشر الانقسامي ، فضلا عن عدد من العوامل الجزيئية.

[46], [47], [48], [49], [50]