التصوير المقطعي المحوسب للدماغ

يُعد التصوير المقطعي المحوسب للدماغ (CT) وسيلةً أساسيةً للتصوير السريع في حالات الأعراض العصبية المفاجئة وإصابات الدماغ الرضحية. تتيح هذه الدراسة الاستبعاد السريع للنزيف داخل الجمجمة، وتحديد العلامات المبكرة لنقص التروية، واكتشاف كسور الجمجمة، وتقييم استسقاء الرأس وعلامات ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. ويظل التصوير المقطعي المحوسب بدون تباين الاختبار الأولي في طب الأعصاب والصدمات الطارئة، إذ يؤثر بسرعة على قرارات العلاج. [1]

لقد حسّنت التطورات التكنولوجية في السنوات الأخيرة جودة الصورة مع تقليل جرعة الإشعاع في الوقت نفسه. تُحسّن عمليات إعادة البناء التكرارية والعميقة، وتعديل التيار التلقائي، والمقاطع الرقيقة، والمحاذاة الصحيحة من وضوح خطوط الدم الرقيقة والتغيرات الإقفارية المبكرة. كما تعتمد بروتوكولات طب الأطفال مبدأ "التوافق مع الصورة"، الذي يتطلب تكييف المعلمات مع حجم الطفل واستبعاد المراحل غير الضرورية. [2]

يُوضَّح دور التصوير المقطعي المحوسب في مسارات علاج السكتة الدماغية والصدمات في الإرشادات الحالية. في حالات السكتة الدماغية، وبعد سلسلة من الصور بدون تباين، يخضع معظم المرضى لتصوير الأوعية الدموية فورًا بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب لتأكيد انسداد الشريان الرئيسي وتسريع اتخاذ قرار العلاج داخل الأوعية الدموية. تُستخدم خرائط التروية بشكل انتقائي، وبشكل أساسي ضمن فترة زمنية ممتدة. [3]

تُستخدم عوامل التباين القائمة على اليود لأغراض محددة: التصوير الوعائي، والكشف عن مضاعفات العدوى، وتقييم متلازمات الأورام عند الحاجة إلى الطور الوريدي. تُنظّم سلامة عوامل التباين وفقًا للإرشادات الحالية للكلية الأمريكية للأشعة، والتي تُفصّل خوارزميات خطر فرط الحساسية، ودور الميتفورمين، وإدارة المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى. [4]

الجدول 1. حيث يكون التصوير المقطعي المحوسب للدماغ ضروريًا

المهمة السريرية	لماذا التصوير المقطعي المحوسب؟	تعليق
الاشتباه في وجود نزيف داخل الجمجمة	يكتشف الدم ونوعه بسرعة وموثوقية	التقنية الأولية في الرعاية الطارئة. [5]
السكتة الدماغية الإقفارية الحادة	يستثني الدم، ويكشف عن العلامات المبكرة لنقص التروية	يتم استكمال ذلك بتصوير الأوعية الدموية، وإذا لزم الأمر، التروية. [6]
إصابة الدماغ الرضحية	يظهر أورام دموية وكدمات وكسور وعلامات تمزق	دعم التكتيكات السريرية في الساعات الأولى. [7]
استسقاء الرأس وارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة	يقوم بتقييم البطينين والصهاريج والنزوح بسرعة	مهم عندما تسوء الحالة. [8]

متى يتم وصفه وما هي الاستجابة المتوقعة؟

في طب الأعصاب الطارئ، يُعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) غير المُحسّن بالتباين الخطوة الأولى في تحديد علاج إعادة التروية للسكتة الدماغية الإقفارية. بعد استبعاد الدم لدى المرضى الذين يعانون من عجز متوسط إلى شديد أو علامات قشرية، يُشير الإجماع الحالي إلى إجراء تصوير الأوعية الدموية الفوري باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للكشف عن انسداد الشرايين الكبيرة وتوجيه استئصال الخثرة ميكانيكيًا. يُعد تقييم التروية مناسبًا في الفترة المتأخرة من المرض وعندما يكون حجم الاحتشاء غير مؤكد عند خط الأساس. [9]

في حالات إصابات الرأس، تُحدد مؤشرات إجراء التصوير المقطعي المحوسب الأولي للبالغين والأطفال. وتوضح إرشادات الصدمات والإرشادات السريرية الوطنية معايير واضحة لتحديد متى يُنصح بإجراء التصوير فورًا، بالإضافة إلى الحالات التي تُقبل فيها المتابعة. يُقلل هذا النهج من احتمالية عدم اكتشاف الإصابات ذات الأهمية السريرية، ويمنع إجراء فحوصات غير ضرورية. [10]

في حال الاشتباه في وجود خثار وريدي أو تمدد أو تشوهات خلقية بعد سلسلة التصوير الأولية بدون تباين، تُضاف بروتوكولات وعائية متخصصة. يُحدد الاختيار بين تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي بناءً على التوافر والحالة السريرية؛ وفي حالات الطوارئ، يكون بروتوكول التصوير المقطعي المحوسب أسرع وأكثر موثوقية. [11]

في الممارسة الطبية، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب للدماغ بشكل أقل من التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد المرحلة الأولية للأورام وأمراض إزالة الميالين. تشير النسخة الحالية من المعايير إلى تفوق التصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص الأورام، مما يجعل التصوير المقطعي المحوسب بديلاً في حالات خاصة أو للكشف عن التكلسات وتغيرات العظام. [12]

الجدول 2. من يجب أن يخضع لفحص التصوير المقطعي المحوسب فورًا بعد إصابة في الرأس؟

مجموعة	أمثلة على معايير التصور الفوري
البالغون	انخفاض مستوى الوعي، والتقيؤ المتكرر، والأعراض العصبية البؤرية، ومضادات التخثر، وعلامات الكسر القاعدي، والنوبات، وفقدان الذاكرة الشديد، أو آلية خطيرة للإصابة.[13]
أطفال	انخفاض درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة، والتقيؤ المتكرر، والأعراض البؤرية، وعلامات الكسر الواضحة، والسلوك المتغير عند الرضع، والمخاطر العالية وفقًا للمبادئ التوجيهية المعتمدة.[14]

كيفية قراءة الأبحاث بشكل منهجي

تبدأ خوارزمية القراءة بتقييم التقنية: سُمك الشريحة، والآثار، ودقة النافذة. بعد ذلك، تُحلل عظام القبو والقاعدة داخل النافذة العظمية بالتتابع، إلى جانب هياكل خط الوسط والصهاريج القاعدية، والبطينات، والمساحات تحت العنكبوتية، ونسيج الدماغ، والجيوب الوريدية، ومدارات العين، والجيوب الأنفية، والخلايا الحلمية. تقلل هذه القائمة من خطر تفويت القراءات. [15]

يُولى اهتمام خاص لعلامات تأثير الكتلة والفتق: انزياح هياكل خط الوسط، وتنعيم التلم، وانضغاط الصهاريج القاعدية، وتغيرات في حجم البطينين. تُحدد هذه العلامات بشكل مباشر مدى إلحاح التدخل الجراحي العصبي. تُحسّن الأوصاف المُوحدة من إمكانية تكرار النتائج وتُسهّل التواصل مع الفريق الطبي. [16]

في حالات نقص التروية المبكرة، يُقيّم تشوش حدود المادة الرمادية البيضاء، وانخفاض كثافة العقد القاعدية، وفقدان نمط القشرة الجزيرية، بالإضافة إلى الشريان الدماغي الأوسط شديد الكثافة كمؤشر غير مباشر للخثار. ويُستخدم لهذا الغرض مقياس تقييم معتمد للعلامات المبكرة وفقًا لبروتوكول برنامج ألبرتا. [17]

في المواقف المثيرة للجدل، يُنصح بإجراء عمليات إعادة بناء مقطعية رقيقة وإسقاطات شدة قصوى للعلامات الوعائية، وفي حالة الشك بين النزيف الحقيقي والنزيف تحت العنكبوتية الكاذب، يتم استخدام توزيع الكثافات والسياق السريري والإشعاعي كدليل. [18]

الجدول 3. قائمة مرجعية صغيرة لقراءة فحص التصوير المقطعي المحوسب للدماغ

خطوة	ما الذي يجب التحقق منه	لماذا
تقنية	سمك الشريحة، والتحف، والنوافذ	إزالة المشاكل الفنية
العظام	قبو، قاعدة، رئة	لا تفوت الكسور والعيوب
الهياكل والصهاريج الوسطى	الإزاحة والضغط	تقييم مخاطر الانحناء
البطينات والمساحات تحت العنكبوتية	الدم، استسقاء الرأس	تحديد نوع النزيف ودرجة الانسداد
النسيج الحشوي	العلامات الإقفارية المبكرة والكدمات	اتخاذ قرار بشأن إعادة التروية
الجيوب الوريدية والمدارات	عيوب الملء والمدارات	استبعاد خثرة الجيوب الأنفية ومضاعفات محجر العين

النزيف: الأنواع والعلامات الرئيسية

التصوير المقطعي المحوسب بدون تباين عالي الدقة في تصوير الدم. يظهر النزف داخل المخ كمنطقة ذات كثافة متزايدة مع وذمة محيطية واحتمالية إزاحة هياكل خط الوسط. يتجلى النزف تحت العنكبوتية كدم كثيف في التلم والصهاريج القاعدية، ويرتبط انتشاره بخطر تشنج الأوعية الدموية واستسقاء الرأس. [19]

عادةً ما يكون الورم الدموي فوق الجافية محدبًا من الجهتين ولا يمتد عبر الدرزات، بينما يكون الورم الدموي تحت الجافية هلالي الشكل وقد يخترق الدرزات. يساعد تحديد الشكل والقيود المكانية على التمييز بين مصادر النزيف واختيار الأساليب الجراحية المناسبة. [20]

تشمل علامات الشدة الإضافية اختفاء الصهاريج القاعدية، وزيادة تأثير الكتلة، واختراق البطين، وعلامات الانفتاق. في حال الاشتباه في وجود سبب وعائي للنزيف، يُستخدم تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب للبحث عن تمددات الأوعية الدموية والتشوهات، خاصةً إذا كان موقع النزف غير طبيعي.[21]

أخيرًا، تتطلب ظاهرة النزف الكاذب تحت العنكبوتية في حالات نقص الأكسجين الشديد والوذمة المنتشرة الحذر: فالكثافة الظاهرة للأخاديد ناتجة عن احتقان وريدي وانخفاض كثافة الأنسجة الحشوية، وليس عن وجود دم حقيقي. يتخذ فريق متعدد التخصصات القرار النهائي، مع مراعاة الحالة السريرية، وعند الضرورة، استخدام أساليب إضافية. [22]

الجدول 4. النزيف خارج المحور والنزيف الحشوي: كيفية التمييز بينهما

يكتب	الشكل والقيود	في أغلب الأحيان حيث	ما هو الخطر الذي يجب تفويته
ورم دموي فوق الجافية	محدب الوجهين، محاط بالدرزات	العظام الصدغية والجدارية	زيادة سريعة في الحجم والانحشار
ورم دموي تحت الجافية	على شكل هلال، يمر عبر الغرز	نصفي الكرة الأرضية، الشق بين نصفي الكرة الأرضية	التقدم في كبار السن وعلى مضادات التخثر
نزيف تحت العنكبوتية	الدم في الأخاديد والصهاريج القاعدية	قاعدة الدماغ، الشقوق السيلفية	تشنج الأوعية الدموية واستسقاء الرأس الحاد
نزيف داخل المخ	آفة كثيفة في النسيج الحشوي	العقد القاعدية، المهاد، القشرة	اختراق في البطينين، وذمة ضخمة

السكتة الدماغية الإقفارية الحادة: دور تصوير الأوعية الدموية والتروية

في المرحلة "المبكرة"، الهدف هو تجنب تأخير العلاج: يكفي التصوير المقطعي المحوسب بدون تباين لاستبعاد وجود دم، ويؤكد تصوير الأوعية الدموية بناءً على نتائج التصوير المقطعي المحوسب انسداد شريان كبير. هذا يسمح بالإحالة السريعة لاستئصال الخثرة ميكانيكيًا دون إضاعة الوقت. [23]

في الفترة "المتأخرة" التي تصل إلى ٢٤ ساعة من آخر لحظة للتعافي، غالبًا ما يعتمد الاختيار على التصوير المتقدم، بما في ذلك رسم خرائط التروية. تساعد التروية على تقييم العلاقة بين مركز الاحتشاء وشبه الظل الإقفاري، مما يقلل من خطر فشل العلاج، على الرغم من تطور الأساليب العلاجية واستمرار تطور قاعدة الأدلة. [٢٤]

هناك أدلة ورأي خبراء يُشير إلى أنه في بعض الحالات، يُقارن الاختيار المُبسّط القائم على سلسلة بدون تباين، وتصوير الأوعية الدموية القائم على بيانات التصوير المقطعي المحوسب، في نتائجه، بنهج التروية، خاصةً في حال وجود ارتباط سريري-إشعاعي عالٍ وموثوق. ويُحدَّد اختيار الاستراتيجية بناءً على قدرات المؤسسة والوقت. [25]

على أية حال، فإن التقييم الموحد للعلامات المبكرة وفقًا لبروتوكول برنامج ألبرتا والهيكل الواضح للتقرير يقللان من تباين القرار والوقت المستغرق للعلاج، وهو أمر بالغ الأهمية للنتيجة. [26]

الجدول 5. تصوير السكتة الدماغية: ماذا ومتى

سيناريو	الحد الأدنى من المجموعة الكافية	متى يتم التوسع
حتى 6 ساعات	سلسلة بدون تباين بالإضافة إلى تصوير الأوعية الدموية بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب	إذا كانت هناك أي شكوك حول حجم الاحتشاء أو الصورة السريرية غير القياسية، فيجب النظر في التروية.
6-24 ساعة	سلسلة بدون تباين بالإضافة إلى تصوير الأوعية الدموية بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب، وغالبًا خرائط التروية	عندما تكون الموارد محدودة، فمن الممكن تطبيق استراتيجيات مبسطة مع مقارنة سريرية وإشعاعية
الاشتباه في وجود نزيف وعائي	سلسلة غير متناقضة	أضف على الفور تصوير الأوعية الدموية بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب للبحث عن المصدر

ملخص من المبادئ التوجيهية والمراجعات المعاصرة. [27]

خوارزميات السلامة المتباينة والتخفيف من المخاطر

تصف الإرشادات الحالية لعوامل التباين خوارزمياتٍ خطوة بخطوة للمرضى الذين يعانون من انخفاض معدل الترشيح الكبيبي، والميتفورمين، والذين لديهم تاريخٌ من تفاعلات التباين. تشمل الإجراءات الأساسية توثيق التفاعلات السابقة، والاستعداد للطوارئ، والاختيار العقلاني لعوامل التباين، والحد الأدنى للجرعة المناسبة. يُستخدم العلاج المسبق، عند الضرورة، وفقًا للبروتوكول المؤسسي. [28]

تشمل الفئات الأكثر عرضة للخطر المرضى المسنين، ومرضى الكلى المزمنة، ومرض السكري، والنساء الحوامل. بالنسبة للنساء الحوامل، يتخذ فريق متعدد التخصصات القرار بناءً على فائدة مبررة تمامًا. أما بالنسبة للفئات الأخرى، فإن مفتاح السلامة يكمن في تصنيف المخاطر، وشرب كميات كافية من الماء، واستخدام تقنية القسطرة المناسبة. [29]

تؤكد السياسات المحلية في المراكز الرئيسية توافق البروتوكولات الفعلية مع الإرشادات، مع التركيز على تخزين الأدوية، وتجهيز معدات الطوارئ، وتدريب الموظفين. وهذا يقلل من حدوث الأحداث النادرة ذات الأهمية السريرية. [30]

عادةً ما يتمكن المرضى بعد جراحة التباين من مواصلة تناول السوائل بشكل طبيعي؛ ومع ذلك، في الفئات الأكثر عرضة للخطر، تُوضع توصيات فردية لمراقبة الأعراض وإعادة تقييمها. هذا يُخفف القلق ويزيد من سلامة المراقبة. [31]

الجدول 6. التباين: المواقف والإجراءات النموذجية

الموقف	ما الذي يجب التحقق منه	ما يجب القيام به
انخفاض معدل الترشيح الكبيبي	أحدث الاختبارات وعوامل الخطر	تقليل الجرعة، وتوفير الترطيب، والنظر في البدائل
تاريخ ردود الفعل تجاه التباين	نوع وشدة رد الفعل الماضي	التحضير المسبق واختيار عامل آخر والاستعداد للرعاية الطارئة
ميتفورمين	فئة مخاطر وظائف الكلى	اتبع إرشادات الإلغاء والاستئناف
الحمل	الاستعجال والفائدة المتوقعة	القرار الفردي في الفريق، تخفيض الجرعة، البدائل

التعرض للإشعاع وكيفية الحد منه، بما في ذلك بروتوكولات طب الأطفال

تجاوزت الإمكانيات الحالية التقديرات التاريخية للجرعة الفعالة لفحوصات الرأس المقطعية بشكل كبير. أما اليوم، فبفضل انخفاض جهد الأنبوب، وتعديل التيار التلقائي، والشرائح الرقيقة، وإعادة البناء التكراري أو العميق، أصبح من الممكن تقليل الجرعة بشكل كبير دون فقدان المعلومات. وهذا مهم بشكل خاص للتصوير التسلسلي. [32]

في طب الأطفال، يُعدّ تقليل الجرعة أمرًا بالغ الأهمية نظرًا لحساسية الأطفال العالية للإشعاع وطول أعمارهم. توصي مبادئ "التصوير الشعاعي الملائم" باستبعاد المراحل غير الضرورية، وتعديل معايير الحجم والوزن، والحد من مدة المسح، وتوثيق مؤشرات الجرعة. تُضاعف الفحوصات متعددة المراحل الجرعة مرتين أو ثلاث مرات، ولذلك لا يُنصح بها إلا عند الضرورة القصوى. [33]

تُظهر الأبحاث الحالية أساليب آلية جديدة لاختيار الجهد والتيار بناءً على صور الاستكشاف، مع الحفاظ على الجودة مع تقليل التعرض، مما يدعم التوجه نحو التحسين الآمن. يتطلب تطبيق هذه البروتوكولات مراقبة الجودة في مرحلة الإعداد. [34]

يجب أن يكون التواصل مع المريض وعائلته مفتوحًا: فمع المؤشرات الصحيحة، تفوق فوائد التشخيص الدقيق المخاطر المحتملة بكثير، ويلتزم القسم باتباع مبادئ التحسين. هذا يبني الثقة ويزيد الالتزام بخطة العلاج. [35]

الجدول 7. تقنيات تقليل الجرعة دون فقدان الجودة

استقبال	ماذا يعطي؟	حيث أنها مفيدة بشكل خاص
إعادة البناء التكراري أو العميق	تقليل الضوضاء بنفس الجرعة أو تقليل الجرعة عند مستوى ضوضاء مماثل	الملاحظات المتسلسلة، الأطفال. [36]
التعديل التلقائي للتيار والجهد المنخفض	توفير الجرعة مع الحفاظ على التباين	معظم المهام القياسية. [37]
حد طول المسح	تقليل التعرض المباشر	دراسات التحكم. [38]
إزالة المراحل غير الضرورية	لا تزيد الجرعة دون داعٍ.	بروتوكولات الأطفال. [39]

إجابات قصيرة على الأسئلة الشائعة

متى تكفي سلسلة واحدة بدون تباين؟ للاشتباه بنزيف داخل الجمجمة، وللتقييم الأولي للسكتة الدماغية لاستبعاد وجود دم، وللفحص الأولي للصدمات. تُضاف أساليب أخرى حسب الحاجة. [40]

لماذا يُجرى تصوير الأوعية الدموية فورًا بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب في حالات السكتة الدماغية؟ لتأكيد انسداد الشريان الرئيسي وتسريع اتخاذ قرار العلاج داخل الأوعية الدموية دون إضاعة وقت ثمين. [41]

هل يحتاج جميع المرضى إلى تروية؟ لا. في المرحلة المبكرة، مع وجود انسداد واضح وخصائص سريرية إيجابية، يكفي إجراء سلسلة بدون تباين وتصوير الأوعية الدموية. يُستخدم التروية بشكل أساسي في المراحل الممتدة وفي الحالات المشكوك فيها. [42]

كيف يُمكن تقليل خطر التباين؟ اتبع إرشادات الكلية الأمريكية للأشعة: تصنيف المخاطر، توثيق ردود الفعل، تحضير العلاج المُسبق للفئات الأكثر عُرضة للخطر، تقليل الجرعة، وضمان الترطيب. [43]