سرطان الخلايا الكلوية

من بين الأورام الخبيثة في أنسجة الكلى، تُشكل سرطانات الخلايا الكلوية الغالبية العظمى (85-90%)، والتي تتطور من الظهارة الأنبوبية. تُرفض حاليًا فرضية غراويتز، الذي وصف عام 1883 ما يُسمى بسرطان فرط الكلية، حول اختلال التخلق الجنيني الحشوي (حيث يرى أن خلايا الغدة الكظرية التي تُنقل إلى أنسجة الكلى تُصبح مصدر نمو الورم)، ولا تحمل مصطلحات "ورم غراويتز" و"فرط الكلية" و"سرطان فرط الكلية" سوى أهمية تاريخية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

الساركوما والأورام الخبيثة الأخرى في النسيج الضام الكلوي نادرة للغاية. تتراوح نسبة الأورام الحميدة في أنسجة الكلى بين 6% و9%، وفي حالات أخرى، عادةً ما يُصاب بسرطان الخلايا الكلوية.

يعتمد معدل الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية على العمر، ويصل إلى ذروته عند بلوغ سن السبعين، حيث يُصاب به الرجال ضعف عدد النساء. عند اكتشاف ورم في الكلى لدى الأطفال، يجب الاشتباه أولاً بورم ويلمز (ورم أرومي كلوي)، وهو نادر للغاية لدى البالغين - بنسبة 0.5-1% من الحالات. أما معدل الإصابة بأورام الكلى الأخرى في مرحلة الطفولة فهو منخفض للغاية.

سرطان الخلايا الكلوية هو عاشر أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا لدى البشر، ويمثل حوالي 3٪ من جميع الأورام. من عام 1992 إلى عام 1998، ارتفع معدل الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية في روسيا من 6.6 إلى 9.0 لكل 100000 شخص. ووفقًا لبعض البيانات، فقد تضاعف تقريبًا خلال السنوات العشر الماضية. في هيكل الوفيات الناجمة عن الأمراض الأورامية في روسيا، يبلغ معدل الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية بين الرجال 2.7٪، وبين النساء - 2.1٪. في عام 1998، تم تشخيص 30000 حالة من سرطان الخلايا الكلوية في الولايات المتحدة الأمريكية، مما تسبب في وفاة 12000 شخص. قد لا تكون الزيادة في معدل الإصابة حقيقية فحسب، بل ترجع أيضًا إلى التحسن الكبير في إمكانيات الكشف المبكر عن هذا المرض، والتطبيق الواسع النطاق لفحوصات الموجات فوق الصوتية للكلى، والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأسباب سرطان الخلايا الكلوية

على الرغم من الكمية الهائلة من الأبحاث المخصصة لسرطان الكلى، إلا أن سبب سرطان الخلايا الكلوية لا يزال غير واضح.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

عوامل الخطر

تم تحديد عدة مجموعات من عوامل الخطر التي تساهم في تطور هذا المرض. حتى الآن، ثبت أن تدخين التبغ هو أحد أهم عوامل الخطر لتطور مختلف الأورام الخبيثة. يزداد خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية لدى المدخنين - رجالاً ونساءً - من 30 إلى 60% مقارنةً بغير المدخنين. عند الإقلاع عن التدخين، ينخفض احتمال الإصابة بالمرض؛ في غضون 25 عامًا بعد الإقلاع عن التدخين، ينخفض خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية بنسبة 15%. لا يُعد سرطان الخلايا الكلوية مرضًا مهنيًا، على الرغم من وجود أدلة على زيادة خطر الإصابة لدى الأشخاص العاملين في النسيج والمطاط وإنتاج الورق، والذين يتعاملون باستمرار مع الأصباغ الصناعية ومركبات النيتروزو والنفط ومشتقاته والهيدروكربونات الحلقية والأسبستوس والمبيدات الحشرية الصناعية وأملاح المعادن الثقيلة.

أكدت معظم الدراسات التأثير السلبي لاضطرابات استقلاب الدهون وزيادة وزن الجسم على احتمالية الإصابة بسرطان الكلى. تزيد السمنة من حدوثه بنسبة 20٪. ويزيد خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني بنسبة 20٪. وقد أظهرت الدراسات المقارنة أن خفض ضغط الدم أثناء العلاج لا يقلل من خطر تطور الورم. ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن ورم الكلى نفسه يساهم في تطور وتفاقم ارتفاع ضغط الدم الشرياني كأحد الأعراض خارج الكلوية. يمكن أن تكون الأمراض التي تؤدي إلى تصلب الكلى (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، داء السكري، حصوات الكلية، التهاب الحويضة والكلية المزمن، إلخ) عوامل خطر للإصابة بسرطان الكلى. إن العلاقة الوثيقة بين داء السكري وارتفاع ضغط الدم والسمنة تجعل من الصعب تقييم تأثير كل من هذه العوامل. وقد لوحظ زيادة خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية في الفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية، وخاصة في سياق غسيل الكلى على المدى الطويل. ويعتبر صدمات الكلى عامل خطر موثوق لتطوير ورم في الكلى. يتم إجراء البحوث لتحديد مخاطر تطور السرطان في الكلى المتعددة التكيسات والكلى على شكل حدوة الحصان وفي اعتلالات الكبيبات الوراثية.

لُوحظ وجود علاقة بين الإصابة بسرطان الكلى والإفراط في استهلاك اللحوم. وتُثبت أن المكونات المُحللة للماء، وخاصةً الأمينات الحلقية غير المتجانسة، التي تتكون أثناء المعالجة الحرارية للحوم، لها تأثير مُسرطن. وقد أظهرت الدراسات الجينية إمكانية انتقال الكروموسومين 3 و11 لدى مرضى سرطان الكلى.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

طريقة تطور المرض

هناك أنواع من سرطان الخلايا الكلوية، منها سرطان الخلايا الصافية (الأكثر شيوعًا)، وسرطان الخلايا الحبيبية، وسرطان الخلايا الغدية (سرطان الغدد)، وسرطان الخلايا الشبيهة بالساركوما (سرطان الخلايا المغزلية وسرطان الخلايا متعددة الأشكال). وعند دمجها في مستحضر واحد، يُطلق عليها اسم سرطان الخلايا المختلطة.

مع نموه الغازي، يمكن للورم أن يضغط على أعضاء البطن (الكبد، المعدة، الطحال، الأمعاء، البنكرياس) وينمو داخلها. بالإضافة إلى نمو الأعضاء المجاورة، والنقائل الدموية واللمفاوية، فإن إحدى السمات المرضية الرئيسية لسرطان الكلى هي قدرته على الانتشار على شكل خثرة ورمية عبر الأوردة الكلوية إلى الجذع الرئيسي للوريد الكلوي، ثم إلى الوريد الأجوف السفلي حتى الأذين الأيمن.

يحدث النقائل الدموية في الرئتين والكبد وعظام الجمجمة والعمود الفقري والحوض وجسم العظام الأنبوبية والكلى المقابلة والغدد الكظرية والدماغ.

• في النقائل الدموية، في 4% من المرضى، تحدث مظاهر الورم بسبب النقائل الأولية.
• يُلاحظ انتشار ليمفاوي على طول أوعية سويقة الكلى في العقد اللمفاوية المجاورة للأبهر، والأبهرية الأجوفية، والعقد اللمفاوية المجاورة للأجوفية، وفي المنصف الخلفي. قد تُكتشف أورامٌ تُمثل نقائل سرطانية ذات موقع أولي آخر في الكلى، مثل: سرطان الغدة الكظرية، وسرطان الرئة القصبي، وسرطان المعدة، وسرطان الثدي، وسرطان الغدة الدرقية.

يُلاحظ لدى 5% من المرضى سرطان الخلايا الكلوية الثنائي. ويُسمى سرطان الكلى الثنائي متزامنًا إذا شُخِّصت الأورام في كلا الجانبين في آنٍ واحد، أو في موعد لا يتجاوز 6 أشهر بعد اكتشاف الورم الرئيسي. أما في السرطان الثنائي غير المتزامن، فيُشخَّص ورم الكلية المقابلة في موعد لا يتجاوز 6 أشهر بعد اكتشاف الورم الرئيسي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الأعراض سرطان الخلايا الكلوية

من بين الأعراض السريرية لسرطان الخلايا الكلوية، من الشائع التمييز بين الثلاثية الكلاسيكية (البيلة الدموية، والألم، والورم الملموس) وما يُسمى بالأعراض خارج الكلوية لسرطان الخلايا الكلوية. يمكن أن تكون البيلة الدموية كبيرة أو مجهرية. عادةً ما تكون البيلة الدموية كبيرة، وتحدث فجأة، وتكون غير مؤلمة في البداية، وقد تصاحبها جلطات دموية شبيهة بالديدان أو عديمة الشكل، وتتوقف فجأة. عند ظهور الجلطات، قد يُلاحظ انسداد الحالب في الجانب المصاب مع ظهور ألم يُشبه المغص الكلوي. يتميز الورم ببيلة دموية كبيرة، ثم ظهور جلطات في البول، وبعد ذلك فقط نوبة ألم، على عكس حصوات الكلى، حيث تحدث نوبة ألم في البداية، وفي ذروتها أو على خلفية انحسارها، يظهر خليط مرئي من الدم في البول؛ ونادرًا ما تظهر الجلطات. سبب ظهور البول الدموي الكبير في سرطان الخلايا الكلوية هو نمو الورم في الحوض الكلوي، وتدمير أوعية الورم، واضطرابات الدورة الدموية الحادة في الورم، وكذلك ركود الأوردة ليس فقط في الورم، ولكن أيضًا في الكلية المصابة بأكملها.

قد يُلاحظ ألم حاد في الجانب المصاب، يُشبه المغص الكلوي، مع انسداد الحالب بجلطة دموية، ونزيف في أنسجة الورم، وكذلك مع تطور احتشاء الجزء السليم من الورم. قد يكون الألم المزمن المؤلم نتيجةً لضعف تدفق البول عند ضغط الحوض الكلوي بسبب نمو الورم، أو نمو الورم في المحفظة الكلوية، أو الأنسجة المحيطة بالكلية، أو اللفافة المحيطة بالكلى، أو الأعضاء والعضلات المجاورة، بالإضافة إلى توتر الأوعية الكلوية في حالات تدلي الكلية الثانوي الناتج عن الورم.

عند جس البطن ومنطقة أسفل الظهر، لا يُمكن دائمًا تحديد العلامات المميزة لورم الكلى (تكوين كثيف ومتكتل وغير مؤلم). قد يكون التكوين الملموس هو الورم نفسه إذا كان موضعيًا في الجزء السفلي من الكلية، أو جزءًا سفليًا غير متغير إذا كان الورم موجودًا في الأجزاء العلوية من العضو. في هذه الحالة، يُصبح القول بتدلي الكلية ورفض إجراء تشخيص إضافي للورم خطأً فادحًا. إذا كان الورم كبيرًا جدًا، فقد ينزل إلى الحوض، ويشغل النصف المقابل من البطن. في حالة نمو الورم في العضلات والأعضاء المجاورة، وتسلل سويقة الكلية، يفقد التكوين الملموس حركته التنفسية وقدرته على الحركة أثناء الجس باليدين (أعراض الانتخاب).

تتنوع الأعراض خارج الكلوية لسرطان الخلايا الكلوية بشكل كبير. حدد ن.أ. موخين وآخرون (1995) التفاعلات الورمية المرافقة التالية في أورام الكلى:

• الأعراض العامة لسرطان الخلايا الكلوية (فقدان الشهية، فقدان الوزن، الهزال)، والتي لا ترتبط أحيانًا بالتسمم لفترة طويلة؛
• محموم؛
• أمراض الدم؛
• خلل بروتين الدم؛
• الغدد الصماء؛
• عصبي (اعتلال العصب العضلي)؛
• الجلد (الأمراض الجلدية)؛
• مفصلي (اعتلالات العظام)؛
• كلوي.

في الوقت الحالي، يُمكن الحديث عن الشكل المرضي لهذا المرض (أصبحت الأعراض خارج الكلية لسرطان الخلايا الكلوية مظاهر نموذجية له)، والتي حدثت بشكل كبير بفضل تحسّن التشخيص. وقد أفادت الدراسات العلمية بتطوير أساليب بحث دقيقة للكشف المبكر عن أورام الكلى، بالاعتماد على التحديد المناعي للببتيدات النشطة المسؤولة عن مختلف مظاهر متلازمة الأورام البارانوية. وفي هذا الصدد، تُعد الدراسة الدقيقة للمظاهر خارج الكلية لسرطان الخلايا الكلوية ذات أهمية خاصة لأطباء الباطنة وأمراض الكلى.

تشمل الأعراض الكلوية الخارجية لسرطان الخلايا الكلوية ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والحمى، ودوالي الخصية، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن حتى الهزال. ويُعتقد أنه على عكس الأعراض التقليدية (باستثناء البول الدموي)، تُتيح العلامات الكلوية الخارجية التشخيص المبكر للمرض من خلال الكشف النشط.

قد يكون أساس ارتفاع ضغط الدم الشرياني في الأورام هو تجلط الدم وضغط الأوردة الكلوية بسبب الورم أو تضخم الغدد الليمفاوية خلف الصفاق. في حال عدم وجود هذه التغيرات، من الممكن ارتفاع ضغط الدم الشرياني نتيجة ضغط الورم على الأوعية الكلوية مع اضطرابات في تدفق الدم داخلها. ومع ذلك، لا يمكن إنكار إنتاج عوامل ضاغطة للضغط من الورم المتنامي. قد يتسم ارتفاع ضغط الدم الشرياني في هذه الحالة ببعض سمات ارتفاع ضغط الدم الكلوي: غياب الأزمات، وقلة الأعراض السريرية، والتشخيص غير المقصود، ومقاومة العلاج التقليدي، وما إلى ذلك.

يمكن أن تتفاوت الحمى في سرطان الخلايا الكلوية، من انخفاض مستمر في درجة الحرارة إلى ارتفاعها. ومن السمات المميزة لارتفاع درجة حرارة الجسم الحالة العامة المُرضية للمريض، وغياب العلامات السريرية للتوعك والتسمم. على العكس، أحيانًا، تصاحب نوبات الحمى المرتفعة شعورٌ بالبهجة النفسية والجسدية، والنشوة، وما إلى ذلك. عادةً ما يرتبط سبب الحمى بإفراز مُسببات الحمى الداخلية (الإنترلوكين-1)؛ وعادةً ما تكون ذات طبيعة معدية.

قد يصاحب سرطان الخلايا الكلوية لدى الرجال ظهور دوالي الحبل المنوي (دوالي الخصية). وهي أعراضية، على عكس الدوالي مجهولة السبب، التي تظهر في فترة ما قبل البلوغ على الجانب الأيسر فقط وتختفي في الوضع الأفقي. أما دوالي الخصية المصحوبة بورم، فتظهر لدى البالغين دون سبب واضح، وتُلاحظ على كل من اليمين واليسار، وتتطور ولا تختفي في الوضع الأفقي، لأنها ترتبط بانضغاط أو تخثر ورمي في الوريد الخصوي و/أو الوريد الأجوف السفلي. إن ظهور دوالي الخصية في مرحلة البلوغ، وكذلك تطورها على الجانب الأيمن، يسمحان لنا بالاشتباه في وجود ورم في الكلى.

أعراض سرطان الخلايا الكلوية

الأعراض	تكرار، ٪	معدل حدوث الأعراض الأولى، %	معدل ظهور الأعراض المعزولة، %
البول الدموي	53-58	16-18	10-11
ألم في منطقة أسفل الظهر	44-52	9-14	6-7
تسريع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء	42-48	7-13	4-7
كتلة ملموسة في المراق	38-41	7-10	2-3
فقر الدم	26-34	2-3	1
ارتفاع الحرارة	22-26	12-16	4
فقدان الشهية	14-18	3	1
ارتفاع ضغط الدم الشرياني	15-16	10-12	6-8
البول القيحي	10-12	2	-
فقدان الوزن	9-14	1	-
متلازمة ستوفر	7-14	1-3	-
سوء الهضم	8-12	4-5	1
دوالي الخصية	3-7	1-2	1
كثرة كريات الدم الحمراء	1-2	-	-
ألم المفاصل، ألم العضلات	1-2	1	-
فرط كالسيوم الدم	1	-	-

لم تُدرَس بعد بعض الأعراض خارج الكلوية لسرطان الخلايا الكلوية بما يسمح بالحديث عن عوامل محددة مرتبطة بحدوثها. وتُجرى حاليًا أبحاث متواصلة، بما في ذلك على المستوى الجيني، عن الأسباب التي تُحدد المظاهر خارج الكلوية والورمية، بهدف تحديد علامات تطور الورم.

في السنوات الأخيرة، يعاني 25-30% من المرضى من أعراض سريرية نادرة وغير محددة لسرطان الخلايا الكلوية، أو لا يعانون منه على الإطلاق. خلال الفحوصات الوقائية بالموجات فوق الصوتية، أو الفحوصات المشتبه بها لأمراض الكبد، والقنوات الصفراوية، والبنكرياس، والغدد الكظرية، والطحال، وتلف الغدد الليمفاوية خلف الصفاق، مع ألم غير واضح في البطن ومنطقة أسفل الظهر، بدأ اكتشاف أورام الكلى لدى 0.4-0.95% من المرضى الذين خضعوا للفحص. إن فكرة زيادة حدوث الأورام الكلوية في وجود أمراض خلفية تؤدي إلى تصلب الكلية (ارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، وحصوات الكلية، والتهاب الحويضة والكلية المزمن، إلخ) تبرر الحاجة الملحة إلى فحص الموجات فوق الصوتية الإلزامي لهؤلاء المرضى لغرض الكشف المبكر الفعال عن سرطان الخلايا الكلوية حتى في غياب أي شكاوى مميزة.

مراحل

لتحديد تكتيكات العلاج وتقييم نتائج العلاج والتشخيص، تم اعتماد التصنيف الدولي TNM.

T (الورم) - الورم الأولي:

• T1 - ورم يصل حجمه إلى 7 سم، يقتصر على الكلى ولا يمتد إلى ما وراء كبسولة الكلية.
• T2 - الورم أكبر من 7 سم، يقتصر على الكلية ولا يمتد إلى ما بعد كبسولة الكلية.
• T3 - ورم من أي حجم ينمو في الأنسجة المحيطة بالكلى و/أو يمتد إلى الوريد الكلوي والوريد الأجوف السفلي.
• T4 - يغزو الورم اللفافة المحيطة بالكلى و/أو ينتشر إلى الأعضاء المجاورة.

N (العقدة) - العقد الليمفاوية الإقليمية:

• N0 - لا تتأثر الغدد الليمفاوية بالنقائل.
• N1 - نقائل في واحدة أو أكثر من العقد الليمفاوية، بغض النظر عن حجمها.

م (النقائل) - النقائل البعيدة:

• M0 - لا يوجد نقائل بعيدة.
• M1 - تم اكتشاف نقائل بعيدة.

في المسار السريري، من المعتاد التمييز بين أربع مراحل لعملية السرطان:

• المرحلة الأولى - T1 في حالة عدم وجود تلف في العقد الليمفاوية أو نقائل بعيدة؛
• المرحلة الثانية - T2 في حالة عدم وجود إصابة للعقد الليمفاوية أو نقائل بعيدة؛
• المرحلة الثالثة - TZ في حالة عدم وجود تلف في العقد الليمفاوية أو نقائل بعيدة؛
• المرحلة الرابعة - أي قيم T مع تلف الغدد الليمفاوية و/أو الكشف عن النقائل البعيدة.

في الوقت الحالي، يتم مناقشة مسألة ما يسمى بالورم الكلوي "الصغير" (حتى 4 سم)؛ ويشير تشخيصه في المرحلة الأولى من المرض إلى نجاح أكبر للعلاج الجراحي للحفاظ على الأعضاء.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

التشخيص سرطان الخلايا الكلوية

يعتمد تشخيص سرطان الخلايا الكلوية على العلامات السريرية ونتائج الفحوص المخبرية والموجات فوق الصوتية والأشعة السينية والرنين المغناطيسي والدراسات النظائرية المشعة، بالإضافة إلى البيانات المستمدة من الفحص النسيجي لعينات الأنسجة من عقدة الورم والنقائل.

التشخيصات المختبرية

تشمل العلامات المخبرية فقر الدم، كثرة الحمر، زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، فرط حمض البوليك، فرط كالسيوم الدم، ومتلازمة ستوفر.

ثبت أن البيروجينات الداخلية تُطلق اللاكتوفيرين. يوجد هذا الجليكوبروتين في معظم سوائل الجسم وفي كريات الدم البيضاء متعددة النوى. يرتبط بالحديد ثنائي التكافؤ، وهو أحد الأسباب الرئيسية لفقر الدم المبكر. كما يمكن أن يحدث بسبب تأثيرات سامة على نخاع العظم الأحمر، مما يُضعف وظيفته.

عند اكتشاف كثرة كريات الدم الحمراء، يجب استبعاد سرطان الخلايا الكلوية قبل تشخيص كثرة كريات الدم الحمراء. يُعزز ضعف التدفق الوريدي من الكلية المصابة، والذي قد يكون نتيجةً لتخثر ورمي في الوريد الكلوي، زيادة إنتاج إريثروبويتين، الذي يُحفز تكوين الدم. تجدر الإشارة إلى أن هؤلاء المرضى قد يُعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني على خلفية زيادة كبيرة في كثافة الدم مع تغيرات في الهيماتوكريت، وتباطؤ في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، والميل إلى التخثر. في غياب كثرة كريات الدم الحمراء، غالبًا ما يُلاحظ تسارع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء كعلامة غير محددة للعديد من الآفات السرطانية. يُعد فرط كالسيوم الدم دون علامات تلف العظام مظهرًا آخر من مظاهر العملية الورمية المرافقة لسرطان الخلايا الكلوية. الأسباب المحتملة لتطورها هي تكوين هرمون الغدة جار الدرقية خارج الرحم، وتأثير فيتامين د، ومستقلباته، والبروستاجلاندين، وعامل تنشيط الخلايا العظمية وعوامل النمو.

متلازمة ستاوفر (1961) هي زيادة في مستويات البيليروبين غير المباشر ونشاط الفوسفاتاز القلوي في الدم، وإطالة زمن البروثرومبين، وخلل بروتين الدم مع زيادة في مستويات ألفا-2 وغاما غلوبولين. في الكبد، يُلاحظ تكاثر خلايا كوبفر، وتكاثر الخلايا الكبدية، ونخر بؤري. تجدر الإشارة إلى أن هذه المتلازمة غير محددة، ولم تُدرس أسبابها المرضية بشكل كامل. من بين الأسباب المحتملة عامل التسمم الكبدي، الذي ينتجه الورم نفسه أو يتشكل استجابةً لظهوره.

[ 31 ]، [ 32 ]

فحص الموجات فوق الصوتية

يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية، وبحق، أبسط وأسهل طريقة فحص لتشخيص سرطان الخلايا الكلوية. ويجب أن يكون أول طريقة لفحص المريض في حال الاشتباه بورم في الكلى. من العلامات المميزة لنمو الورم في النسيج الكلوي زيادة حجم العضو، وعدم تساوي معالمه، واختلاف بنية صدى التكوين المكتشف مقارنةً بالنسيج الكلوي السليم المحيط به. ومن علامات الموجات فوق الصوتية للورم تشوه الجيب الكلوي والجهاز الكأسي الحوضي. إذا كان الورم متمركزًا في المنتصف، فإنه يُزيح ويُشوّه الحوض والكؤوس، بينما يزداد النسيج الكلوي المحيط به كثافة.

عند اكتشاف ورم حجمي، لا يقتصر الأمر على تقييم طبيعته فحسب، بل يشمل أيضًا حجمه وموقعه وعمقه وانتشاره وحدوده واتصاله بالأعضاء والأنسجة المحيطة، واحتمال انتشاره إلى الأوعية الدموية الكبيرة. يُسهم استخدام تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية بشكل كبير في حل هذه المشكلة. معظم العقد اللمفاوية في الكلى مفرطة الأوعية الدموية، إلا أن غياب وفرة الأوعية الدموية حديثة التكوين لا يستبعد الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية. يسمح فحص الموجات فوق الصوتية باكتشاف تضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية التي يزيد حجمها عن 2 سم.

التصوير المقطعي المحوسب

أدى تحسين تقنيات التشخيص، وتوزيع أساليب فحص الأشعة السينية الحاسوبية مع معالجة الصور الرقمية، وإمكانيات إنشاء صور ثلاثية الأبعاد تعتمد على مقاطع عرضية وحلزونية (التصوير المقطعي) بأوضاع مختلفة للكشف عن ملامح الأعضاء والتكوينات، وأي مقاطع منها في برنامج تصوير الأوعية الدموية (تصوير الأوعية الدموية) والمسالك البولية (تصوير المسالك البولية)، ودمجها، إلى تغيير كبير في طبيعة وتسلسل التدابير التشخيصية لدى مرضى أورام الكلى. وقد أدت الإمكانيات الواسعة للتصوير المقطعي المحوسب متعدد الحلزونات بالأشعة السينية مع إعادة بناء الصور ثلاثية الأبعاد إلى تقليل الحاجة إلى تصوير المسالك البولية الإخراجي وتصوير الأوعية الدموية الكلوية لدى هؤلاء المرضى إلى الحد الأدنى. ويُعتبر التصوير المقطعي المحوسب حاليًا الطريقة الرئيسية لتصوير سرطان الخلايا الكلوية. وتقترب حساسيته في تشخيص أورام الكلى من 100%، بينما تبلغ دقته 95%.

في فحوصات التصوير المقطعي المحوسب، يُصوَّر سرطان الكلى كعقدة نسيجية رخوة تُشوِّه القشرة، وقد تنتشر إلى النسيج المحيط بالكلية والجيب الكلوي مع ضغط أو تورط الجهاز الكأسي الحوضي في عملية الورم. يُنذر وجود تكلسات في جدار الأكياس المفردة الشائعة باحتمالية الإصابة بالسرطان. يُفيد التباين الوريدي في الحالات المشكوك فيها: يُعدّ اختلاف طبيعة وشدة التباين مقارنةً بالنسيج الحشوي السليم خارجيًا أحد علامات السرطان. تشير زيادة قطر الوريد الكلوي وعيوب امتلائه إلى تورطه في عملية الورم.

[ 33 ]، [ 34 ]

التصوير بالرنين المغناطيسي

يلعب التصوير بالرنين المغناطيسي دورًا مهمًا في خوارزمية تشخيص سرطان الخلايا الكلوية. وينطبق هذا بشكل خاص على مرضى الفشل الكلوي، والأفراد الذين يعانون من عدم تحمل مستحضرات اليود المظللة للأشعة، والمرضى الذين لديهم موانع لاستخدام الإشعاع المؤين. تُعد القدرة على الحصول على صورة متعددة المستويات في مستويات مختلفة ذات أهمية خاصة عند تقييم أصل الورم الأولي (الكلى، الغدة الكظرية، الحيز خلف الصفاق)، عندما تكون بيانات التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة السينية غامضة. على الرغم من الدقة العالية، والقدرة على التصور متعدد المحاور وتقييم الدورة الدموية دون تعزيز التباين، فإن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي في الكشف عن الأورام الصغيرة محدود بسبب شدة الإشارة المتشابهة للنسيج الحشوي الطبيعي وسرطان الخلايا الكلوية في كل من وضعي T1 وT2. ومع ذلك، عند استخدام أوضاع مختلفة، يكون محتوى المعلومات في هذه الدراسة 74-82٪، ودقة ليست أقل من التصوير المقطعي المحوسب.

الميزة الأكيدة للتصوير بالرنين المغناطيسي هي وضوح تصوير الأوعية الرئيسية، وهو أمر بالغ الأهمية للكشف عن غزو الورم الوريدي. حتى مع الانسداد التام للوريد الأجوف السفلي، يُمكن تصوير جلطة الورم بوضوح وتحديد مداها بدقة دون استخدام التباين. لذلك، يُعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي الآن الطريقة الأمثل لتشخيص جلطة الورم وتقييم مداها، وهو أمر بالغ الأهمية في تطوير أساليب العلاج. للأسف، لم تُدرس معلوماتية هذه الدراسة في تشخيص الآفات النقيلية للعقد اللمفاوية بشكل كافٍ. من موانع استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي: الخوف من الأماكن المغلقة، ووجود جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي، ووجود أطراف صناعية معدنية، ودبابيس جراحية. ولا ننسى التكلفة الباهظة لهذه الطريقة.

تصوير الأوعية الدموية الكلوية

حتى وقت قريب، كان تصوير الأوعية الدموية الكلوية هو الأسلوب التشخيصي الرئيسي لسرطان الخلايا الكلوية ووسيلة لتطوير أساليب العلاج. عادةً ما يكشف تصوير الشرايين عن عقدة ورمية مفرطة الأوعية الدموية (أعراض "البحيرات والبرك")، وتوسع الشريان والوريد الكلوي في الجانب المصاب، وظهور عيوب في تجويف الأوردة نتيجة غزو الورم. حاليًا، تُجرى دراسات الأوعية الدموية باستخدام الوصول عبر الفخذ، وفقًا لسيلدينجر، باستخدام تقنية الطرح مع المعالجة الرقمية لبيانات الأشعة السينية.

دواعي إجراء تصوير الأوعية الدموية الكلوية:

• استئصال الكلى مع إزالة الورم؛
• ورم كبير في الكلى؛
• تخثر ورمي في الوريد الأجوف السفلي؛
• قسطرة الشريان الكلوي المخطط لها.

تصوير المسالك البولية الإخراجي

تصوير المسالك البولية الإخراجي ليس وسيلة تشخيصية لأورام أنسجة الكلى. يكشف تصوير المسالك البولية عن زيادة في الحجم، وتشوه في الكلى والحوض الكلوي، وهي علامات غير مباشرة على تكوين حجمي. يُنصح بتصوير المسالك البولية الإخراجي في حالات التغيرات المرضية (مثل الحصوات، استسقاء الكلية، التشوهات، عواقب العملية الالتهابية) في الكلية الأخرى، وكذلك في حالة ظهور نتائج مقلقة لفحص الموجات فوق الصوتية الدوائية. يعود محدودية دواعي إجراء هذا الفحص الروتيني إلى إمكانية الحصول على جميع المعلومات اللازمة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب متعدد اللوالب والتصوير بالرنين المغناطيسي في وضع تصويري خاص.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

التشخيص بالنظائر المشعة لسرطان الخلايا الكلوية

كما أن طرق فحص الكلى بالنظائر المشعة لا تستخدم لتشخيص أورام أنسجة الكلى، ولكنها تساعد في تقييم وظيفة الكلى المصابة والسليمة.

تتيح الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي اكتشاف تكوينات الكلى الحجمية لدى أكثر من 95% من المرضى، وتحديد طبيعة المرض في 90% من الحالات، وتحديد مرحلة السرطان لدى 80-85% من المرضى. تجدر الإشارة إلى أن أيًا من طرق التشخيص ليست مثالية، إذ يمكن للدراسات المختلفة أن تُكمل بعضها البعض وتُوضح نتائجها بشكل كبير. لذلك، يجب أن يكون نهج التشخيص فرديًا وشاملًا.

تشخيص متباين

يُجرى التشخيص التفريقي لسرطان الخلايا الكلوية مع الكيس المنفرد، وداء الكلى متعدد التكيسات، واستسقاء الكلية، وتدلي الكلية، والخراج الكلوي، والتهاب الكلية القيحي، والأورام خلف الصفاق، وغيرها من الأمراض التي تتجلى بتضخم وتشوه العضو. بالإضافة إلى المظاهر السريرية المميزة ومضاعفاتها، تلعب بيانات الموجات فوق الصوتية دورًا مهمًا. فهي تسمح بتشخيص الأكياس المنفردة وداء الكلى متعدد التكيسات بناءً على العلامات المميزة، والاشتباه في التحول الاستسقائي الكلوي بناءً على تمدد حوض الكلية وكؤوسها، وذلك لتوضيحها لاحقًا من خلال دراسات التباين بالأشعة السينية الروتينية. للخراج الكلوي والتكيس صورة سريرية مماثلة. تُعدّ الشكوك حول وجود سائل أو محتوى كثيف للتكوين الحجمي مؤشرات لثقبه تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية، وفحص محتوياته (سريريًا، وبكتريولوجيًا، وخلويًا)، إذا لزم الأمر، مع إدخال عامل تباين لتصوير المثانة.

تُشكل سوابق المرض، ووجود تكلس حلقي، وفرط الحمضات، والتفاعلات النوعية الإيجابية، أساس التشخيص التفريقي لداء المشوكات الكلوية. في الغالبية العظمى من الحالات، لا تسمح لنا تشخيصات الموجات فوق الصوتية لسرطان الخلايا الكلوية والدراسات الأخرى بالحكم على طبيعة الورم. الاستثناء هو الأورام الشحمية العضلية الوعائية الكلوية، التي تكون مفرطة الصدى في فحص الموجات فوق الصوتية، وتظهر كثافة الأنسجة الدهنية في التصوير المقطعي المحوسب.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

علاج او معاملة سرطان الخلايا الكلوية

يُعد العلاج الجراحي لسرطان الخلايا الكلوية الطريقة الوحيدة التي تُتيح الأمل في شفاء المريض أو إطالة عمره. لا ينبغي أن يكون عمر المريض عاملاً حاسماً في اختيار العلاج. بالطبع، يجب أيضاً مراعاة شدة الأمراض المصاحبة، وشدة التسمم، واحتمال فقدان الدم.

تعتبر عملية الاختيار اليوم بحق هي إزالة الكلى - استئصال الكلية الجذري مع إزالة الكلية المصابة ككتلة واحدة مع الأنسجة المحيطة بالكلية واللفافة بالاشتراك مع استئصال العقد اللمفاوية الإقليمية والمجاورة.

مع الأخذ في الاعتبار احتمال وجود تغيرات نقائلية مجهرية غير قابلة للكشف في العقد اللمفاوية، من الضروري إزالة الأنسجة التي تحتوي على الجهاز اللمفاوي. بالنسبة للكلية اليمنى، هذا هو النسيج قبل، خلف، جانبي، وأبهري أجوف من ساقي الحجاب الحاجز إلى تشعب الشريان الأورطي؛ أما بالنسبة للكلية اليسرى، فهو النسيج قبل، جانبي، وخلفي الأبهر.

في السنوات الأخيرة، ازداد انتشار جراحات الحفاظ على الأعضاء. ومن المؤشرات الأساسية لإجرائها سرطان كلية واحدة أو كلتيهما، وسرطان كلية واحدة مع فشل وظيفي واضح في الكلية الأخرى، وعلامات الفشل الكلوي المزمن. وفي السنوات الأخيرة، انتشرت على نطاق واسع جراحات المناظير البسيطة.

ليس للعلاج الإشعاعي تأثير يُذكر على نتائج سرطان الخلايا الكلوية. أما العلاج الكيميائي، فلا يؤثر على ورم الكلى، ويُستخدم لعلاج نقائل الرئة. وتُدرس حاليًا فعالية وخصائص العلاج المناعي باستخدام أدوية الإنترفيرون، كطريقة جديدة لعلاج سرطان الخلايا الكلوية.

المراقبة الخارجية

يجب إجراء فحوصات المتابعة للمرضى الذين أجريت لهم عملية جراحية بسبب سرطان الخلايا الكلوية كل 4 أشهر لمدة 3 سنوات الأولى، وكل 6 أشهر لمدة 5 سنوات، ثم مرة واحدة في السنة مدى الحياة.

[ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]

توقعات

تتجاوز نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بعد نجاح عمليات الحفاظ على الأعضاء لأورام الكلى 80%. ويعتمد ذلك بالتأكيد على الكشف المبكر عن المرض. ووفقًا لعيادة المسالك البولية التابعة لأكاديمية موسكو الطبية باسم الدكتور آي. إم. سيتشينوف، فإن نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لأورام يصل حجمها إلى 4 سم تبلغ 93.5% (بعد استئصال الكلية - 84.6%)، وأورام تتراوح أحجامها بين 4 و7 سم - 81.4%.

[ 53 ]، [ 54 ]