أعراض تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر

تعود أسباب الأعراض السريرية لتضخم الغدة الدرقية السام المنتشر إلى تأثير زيادة هرمونات الغدة الدرقية على مختلف أعضاء وأجهزة الجسم. كما أن تعقيد وتعدد العوامل المؤثرة في تطور أمراض الغدة الدرقية يُحددان تنوع المظاهر السريرية للمرض.

بالإضافة إلى الأعراض الرئيسية، مثل تضخم الغدة الدرقية، وجحوظ العين، والرعشة ، وتسارع دقات القلب ، يعاني المرضى من زيادة في الإثارة العصبية، والبكاء ، والانفعال، والتعرق المفرط ، والشعور بالحرارة، وتقلبات طفيفة في درجة الحرارة، وعدم استقرار البراز، وتورم الجفون العلوية، وزيادة ردود الفعل. كما يصبحون مشاكسين، ومتشككين، ومفرطين في النشاط، ويعانون من اضطرابات في النوم. ومن ناحية أخرى، غالبًا ما يُلاحظ ضعف في العضلات ونوبات مفاجئة من ضعف العضلات.

يصبح الجلد مرنًا وساخنًا عند اللمس، والشعر جافًا وهشًا. هناك ارتعاش خفيف في أصابع اليدين الممدودتين، والجفون المغلقة، وأحيانًا الجسم كله (أعراض "عمود التلغراف"). يمكن أن يكون الارتعاش شديدًا لدرجة أن خط يد المريض يتغير، ويصبح غير متساوٍ وغير مقروء. من أهم أعراض المرض وجود تضخم الغدة الدرقية. عادةً ما تكون الغدة الدرقية لينة ومتضخمة بشكل منتشر وموحد. يمكن أن يتغير حجم تضخم الغدة الدرقية: يزداد مع القلق، وينخفض تدريجيًا بعد بدء العلاج، وأحيانًا يصبح أكثر كثافة. في بعض المرضى، يُسمع نفخة انقباضية نفخية فوق الغدة. لكن حجم تضخم الغدة الدرقية لا يحدد شدة المرض. يمكن ملاحظة تسمم درقي شديد حتى مع تضخم درقي صغير.

ومن المعتاد التمييز بين 5 درجات من تضخم الغدة الدرقية:

1. الغدة غير مرئية للعين، البرزخ ملموس؛
2. الفصوص الجانبية يمكن جسها بسهولة، والغدة مرئية عند البلع؛
3. يمكن ملاحظة تضخم الغدة الدرقية عند الفحص ("الرقبة السميكة")؛
4. يصبح تضخم الغدة الدرقية واضحا، ويتغير تكوين الرقبة؛
5. تضخم الغدة الدرقية بحجم هائل.

منذ عام ١٩٦٢، يُستخدم تصنيف أحجام تضخم الغدة الدرقية الذي توصي به منظمة الصحة العالمية عالميًا. ووفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام ١٩٩٤، تُميّز الدرجات التالية لتضخم الغدة الدرقية:

• 0 درجة - لا يوجد تضخم في الغدة الدرقية،
• 1- تضخم الغدة الدرقية ملموس ولكن غير مرئي،
• 2- تضخم الغدة الدرقية ملموس وواضح والرقبة في وضع طبيعي.

أكثر أعراض تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر شيوعًا هو فقدان الوزن التدريجي مع الحفاظ على الشهية أو حتى زيادتها. يؤدي زيادة إفراز هرمونات الغدة الدرقية إلى زيادة عمليات استهلاك موارد الطاقة في الجسم، مما يؤدي إلى فقدان الوزن. في حالة عدم وجود أنسجة دهنية، يأتي مصدر طاقة الجسم من زيادة استقلاب البروتينات الخارجية والداخلية. لا يصاحب تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز) دائمًا فقدان الوزن. في بعض الأحيان، تُلاحظ زيادة في وزن الجسم، وهو ما يُسمى "داء جريفز الدهني"، والذي يرتبط بخصائص المرض ويتطلب اختيار طريقة علاج مناسبة.

لسنوات عديدة، كان يُعتقد أن تغيرات العين لدى مرضى تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر تُعدّ أحد أعراض المرض، وأنها ناجمة عن زيادة هرمونات الغدة الدرقية. ومع ذلك، تبيّن أن جحوظ العين قد يحدث مع كل من فرط نشاط الغدة الدرقيةوقصورها ، ومع التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو ، وفي بعض الحالات قد يسبق ظهور أعراض أمراض الغدة الدرقية أو يتطور على خلفية قصور الغدة الدرقية.

اعتلال العين هو مرض مناعي ذاتي ينتج عن تكوين غلوبولينات مناعية محددة تُسبب تغيرات في أنسجة خلف المقلة وعضلات محجر العين. غالبًا ما يُصاحب اعتلال العين أمراض المناعة الذاتية في الغدة الدرقية، وتحديدًا تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر. وقد ارتبطت آلية المرض باستمرار بفرط هرمونات الغدة الدرقية، وهرمون TSH، وهرمون LATS، وهرمون LATS-protector، والهرمونات المُنتجة للجحوظ، والأجسام المضادة الميكروسومية، ووجود أجسام مضادة مُنتجة للجحوظ. ويبدو أن خللًا وراثيًا في جهاز التحكم المناعي يرتبط بخصوصية تلف الأنسجة. وقد ثبت أن الأغشية السطحية لبعض عضلات محجر العين تحتوي على مستقبلات قادرة على تثبيت مُركبات المستضد-الجسم المضاد التي تحدث في أمراض المناعة الذاتية في الغدة الدرقية.

تحدث التغيرات الرئيسية في العضلات خارج العين وتعتمد على مدة المرض. في المراحل المبكرة، يُلاحظ وذمة بينية وتسلل خلوي منتشر، مما يؤدي إلى انحلال وتفكك ألياف العضلات. تكون العضلات شاحبة ومنتفخة ويزداد حجمها بشكل حاد. المرحلة التالية هي تنشيط الخلايا الليفية الداخلية، والتي تؤدي، من خلال إنتاج الكولاجين والسكريات المخاطية، إلى تكاثر النسيج الضام والتليف؛ تفقد ألياف العضلات قدرتها على الاسترخاء، مما يؤدي إلى محدودية الحركة. تتعطل عملية الانقباض. تؤدي زيادة حجم العضلات إلى زيادة الضغط داخل الحجاج، ويتعطل إزالة السوائل من الفراغات بين الخلايا. يتطور الركود الوريدي، مما يسبب وذمة الجفون والأنسجة الحجاجية. في المراحل المتأخرة، يُلاحظ التنكس الدهني للعضلات. يُميّز أ.ف. بروفكينا بين نوعين من اعتلال العين: جحوظ العين الوذمي واعتلال العضلات الغددي. ويُصنّف الباحثون الأجانب المرحلتين الوذمي والاعتلال العضلي لاعتلال العين كمراحل لعملية واحدة، مع اضطرابات سائدة في أنسجة خلف العين أو عضلاتها.

يعاني المرضى من سيلان الدموع، ورهاب الضوء، والشعور بالضغط، ووجود رمل في العينين، وتورم الجفون. في جحوظ العين الناتج عن تسمم الغدة الدرقية، يُعد غياب الرؤية المزدوجة علامة تشخيصية مهمة. عادةً ما يكون جحوظ العين ثنائي الجانب، ونادرًا ما يكون أحادي الجانب. يمكن تحديد درجة جحوظ العين باستخدام مقياس جحوظ العين من هيرتل. في تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، يزداد بروز العين بشكل ملحوظ أحيانًا. يصاحب جحوظ العين زيادة في لمعان العينين، ويتطور تدريجيًا، أحيانًا على مدار عدة أيام أو ساعات. عادةً لا تتوافق شدته مع شدة تسمم الغدة الدرقية.

بالإضافة إلى جحوظ العين، يُعاني المرضى أيضًا من أعراض أخرى في العين: اتساع فتحات العين (أعراض ديلريمبل)، ورمش نادر (أعراض ستيلواغ)، وزيادة لمعان العينين (أعراض غريف)، وتأخر الجفن العلوي خلف القزحية عند النظر إلى الأسفل، بحيث يظهر شريط أبيض على الصلبة (أعراض كوشر)، وضعف التقارب (أعراض موبيوس). في بعض الأحيان، يُصادف المريض أعراض جيلينيك - وهي اسمرار جلد الجفون. هذه العلامات، وخاصة بروز مقلة العين واتساع فتحات العين، تُعطي الوجه تعبيرًا مميزًا عن الخوف. عند تثبيت النظر - ما يُسمى بنظرة الغضب.

في حالات تلف العين المتوسط والشديد، يُلاحظ انخفاض في حدة البصر، وازدواج في الرؤية كعرض مستمر، واحتقان في الأوعية الدموية الصلبة. يتطور مرض العين الأرنبية (Lagophthalmos) - عدم القدرة على إغلاق الجفون تمامًا، وتقرح القرنية والصلبة، مع احتمال حدوث عدوى ثانوية لاحقة. تتفاقم أعراض العين المذكورة أعلاه.

في الأدبيات الأجنبية، يتم استخدام تصنيف NOSPECS، الذي اقترحه فيرنر لأول مرة في عام 1969:

• 0 - لا توجد تغيرات مرضية في العينين؛
• أ- انكماش الجفن العلوي - "نظرة مفاجأة" وشق جفني واسع وأعراض جريفز؛
• II - التغيرات في الأنسجة الرخوة في محجر العين؛
• ثالثا - بروز مقلة العين (الزيادة تتجاوز المعدل الطبيعي بـ 3 مم أو أكثر)؛
• رابعا - تلف عضلات محجر العين، وتقييد حركة العين؛
• V- تغيرات في الملتحمة؛
• السادس - تلف العصب البصري.

اعتبر VG Baranov أنه من المناسب التمييز بين 3 درجات من شدة جحوظ العين:

• I- جحوظ خفيف - (15.9±0.2) ملم، وذمة الجفن؛
• II - جحوظ معتدل - (17.9 ± 0.2) ملم، مع تورم كبير في الجفون وأعراض واضحة لتلف عضلات العين؛
• III - جحوظ واضح - (22.8+1.1) ملم، تقرح القرنية، ازدواج الرؤية، تقييد شديد لحركة مقلة العين.

في 3-4% من المرضى، تتطور آفة محددة في الجلد والأنسجة الدهنية تحت الجلد تسمى الوذمة المخاطية أمام الظنبوب على السطح الأمامي للساق. سريريًا، تتميز الوذمة المخاطية أمام الظنبوب بضغط أحادي الجانب أو ثنائي الجانب واضح المعالم بلون أرجواني مزرق على الأسطح الأمامية الإنسية للساق. تحدث الوذمة نتيجة لانتهاك عملية التمثيل الغذائي للجلوكوزبروتينات، والتي توجد مكونات الكربوهيدرات منها في المادة المذمية - المخاط. لفترة طويلة، كان سبب الوذمة المخاطية أمام الظنبوب هو التصلب الوعائي وركود الدورة الدموية مما يؤدي إلى اضطرابات التغذية. اعتُبرت آفات الدماغ البيني، وفرط إفراز هرمون الثيروتروبين من الغدة النخامية الأمامية لدى المرضى بعد إزالة الغدة الدرقية، والتغيرات في وظيفة الغدة والغدة النخامية على خلفية ضعف آليات التنظيم العصبي، عوامل مسببة. حتى الآن، تُعتبر الآلية الأكثر ترجيحًا لتطور الوذمة المخاطية أمام الظنبوب هي المناعة الذاتية. وقد وجد ماكنزي عامل LATS في دم معظم المرضى المصابين بالوذمة المخاطية أمام الظنبوب.

عند الرجال، يُلاحظ أحيانًا سماكة سلاميات الأصابع (اعتلال الغدة الدرقية)، بسبب تورم الأنسجة الكثيفة للسلاميات وتكوين نسيج عظمي سمحاقي.

تُعدّ اضطرابات القلب والأوعية الدموية سمةً مميزةً أيضًا للحالة السريرية لتسمم الغدة الدرقية. "يعاني مرضى داء غريفز من مشاكل في القلب ويموتون بسببها" (موبيوس). تنجم اضطرابات القلب والأوعية الدموية في تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، من جهة، عن الحساسية المرضية للجهاز القلبي الوعائي للكاتيكولامينات، ومن جهة أخرى، عن التأثير المباشر لزيادة هرمون الثيروكسين على عضلة القلب. يُلاحظ تأثير الإفراط في إفراز هرمونات الغدة الدرقية وزيادة نشاط الجهاز العصبي الودي على القلب والدورة الدموية الطرفية. تؤدي اضطرابات الدورة الدموية الناتجة، والتفاوت بين مستوى توصيل واستهلاك واستخدام الأكسجين من قِبل عضلة القلب، إلى تلف أيضي ضموري شديد، وتطور اعتلال عضلة القلب السام للدرق ، والذي تتمثل أعراضه السريرية في اضطرابات نظم القلب ( تسرع القلب ، انقباضة خارجية ،رجفان أذيني ، ورفرفة) وفشل القلب. العمليات الكامنة وراء اعتلال عضلة القلب التسممي الدرقي قابلة للعكس. ومن أعراض تسمم الغدة الدرقية شبه الدائمة تسرع القلب، الذي قد يُسبب نوبات رجفان أذيني. يتميز تسرع القلب بأنه لا يتغير عند تغيير وضعية المريض ولا يختفي أثناء النوم. ومن السمات الأخرى ضعف الاستجابة للعلاج بالجليكوسيدات القلبية. يمكن أن يصل معدل النبض إلى 120-140 نبضة في الدقيقة، ومع الحركة والجهد البدني والإثارة - 160 نبضة أو أكثر. يشعر المرضى بنبض في الرقبة والرأس والبطن.

يتضخم القلب إلى اليسار، ويُسمع نفخة انقباضية. يتميز ارتفاع ضغط النبض بالزيادة المفرطة في الضغط الانقباضي وانخفاض الضغط الانبساطي. لا توجد أي سمات مميزة في مخطط كهربية القلب. غالبًا ما تُلاحظ موجات P وT عالية، ويُلاحظ الرجفان الأذيني وانقباضة خارجة. أحيانًا، يُلاحظ انخفاض في القطعة ST وموجة T سالبة في مخطط كهربية القلب. يمكن ملاحظة تغيرات في الجزء الطرفي من المجمع البطيني في كل من غياب ألم الذبحة الصدرية ووجود الذبحة الصدرية؛ وعادةً ما تكون هذه التغيرات قابلة للعكس. مع تحقيق تعويض عن تسمم الغدة الدرقية، تُلاحظ ديناميكيات إيجابية لتغيرات مخطط كهربية القلب.

غالبًا ما يعاني مرضى تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر (داء جريفز) من اضطرابات في الجهاز الهضمي. يشكو المرضى من تغيرات في الشهية، واضطرابات في الأمعاء، ونوبات ألم بطني، وقيء. أحيانًا يُلاحظ إمساك تشنجي. في الحالات الشديدة من المرض، يتأثر الكبد ، حيث يُلاحظ زيادة في حجمه، وألم في المراق الأيمن ، وأحيانًا يرقان. مع العلاج المناسب لتسمم الغدة الدرقية، يكون اختلال وظائف الكبد قابلًا للعكس. مع تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، تتأثر وظائفالبنكرياس أيضًا. غالبًا ما يعاني المرضى من ارتفاع في مستوى السكر في الدم، وضعف في اختبار تحمل الجلوكوز. عند زوال أعراض تسمم الغدة الدرقية، تعود مؤشرات استقلاب الكربوهيدرات إلى طبيعتها.

تعاني النساء من اضطرابات في الدورة الشهرية، بما في ذلك انقطاع الطمث. أما الرجال المصابون بتسمم الغدة الدرقية، فيعانون من انخفاض الرغبة الجنسية والقدرة الجنسية، وأحيانًا اضطراباتالتثدي. تحت تأثير هرمونات الغدة الدرقية، يتدمر الكورتيزول بسرعة، مما يؤدي إلى نقص إفراز قشر الكظر في حالات تسمم الغدة الدرقية الشديد. مع تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر طويل الأمد، يحدث أيضًا استنزاف لقشرة الغدة الكظرية، مما يسبب قصورًا كظريًا نسبيًا.

أظهرت دراسة الصورة السريرية لتسمم الغدة الدرقية أن المرضى لا تظهر عليهم دائمًا علامات واضحة للمرض. غالبًا لا يُلاحظ تضخم ملحوظ في الغدة الدرقية ، أو تسرع قلب مستمر، أو تعابير وجه مميزة، أو أعراض في العين. يُعاني المرضى من نوبات خفقان دورية ، مصحوبة بأحاسيس مزعجة في منطقة القلب وضيق في التنفس. خارج النوبات، قد يكون معدل ضربات القلب ضمن الحدود الطبيعية، وتخطيط كهربية القلب طبيعيًا، ومستوى هرمونات الغدة الدرقية في الدم ثابتًا. أثناء النوبة، يرتفع محتوى ثلاثي يودوثيرونين والثيروكسين في الدم بشكل حاد.

يحدث تسمم ثلاثي يودوثيرونين، الذي يحدث على خلفية مستويات طبيعية من الثيروكسين في الدم، مع ارتفاع مستوى ثلاثي يودوثيرونين، في 5% من حالات تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر، وفي الأورام الغدية المستقلة - تصل النسبة إلى 50%. قد يكون نقص اليود أحد أسباب اختلال نسبة الثيروكسين وثلاثي يودوثيرونين في الغدة الدرقية، مما يؤدي إلى تخليق تعويضي للهرمون الأكثر نشاطًا.

قد يكون سبب آخر لزيادة معزولة في مستوى T3 هو الانتقال المحيطي المتسارع من T4 _إلى T3 _. لا تظهر أعراض هذا النوع من تسمم الغدة الدرقية أي سمات خاصة.

تصف الدراسات مرضى تعقد مسار تسمم الغدة الدرقية لديهم بنوبات شلل جزئي أو كلي في العضلات الهيكلية القريبة، مصحوبة باضطرابات نباتية: تعرق، عطش، تسرع قلب، ارتفاع ضغط الدم، وزيادة الاستثارة. ولوحظت أحيانًا أعراض خفيفة من الشلل الدوري على شكل ضعف مؤقت في الساقين.

التسمم الدرقي ليس نادرًا لدى كبار السن. ووفقًا لجيفري، فإن معدل حدوثه بينهم هو 2.3٪. يتطور المرض تدريجيًا، على خلفية الأمراض الجسدية. ويظهر فقدان الوزن وفقدان الشهية وضعف العضلات. يكون المرضى هادئين بدلاً من أن يكونوا متحمسين. ومن السمات المميزة للصورة السريرية التطور السريع لقصور القلب ، واضطرابات نظم القلب في شكل الرجفان الأذيني، المقاوم للجرعات العلاجية التقليدية من جليكوسيدات القلب. مع الرجفان الأذيني الدرقي، يكون خطر الانسداد مرتفعًا كما هو الحال مع تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي. يتطور الرجفان الأذيني الدرقي مع فرط نشاط الغدة الدرقية دون السريري. تتحول الأشكال الكامنة من اعتلال القلب الإقفاري أو ارتفاع ضغط الدم، الشائعة مع فرط نشاط الغدة الدرقية، لدى كبار السن إلى أشكال ظاهرة (قصور القلب، الرجفان الأذيني، الذبحة الصدرية ). نادرًا ما يُصاب كبار السن المصابون بتسمم الغدة الدرقية بجحوظ العين، وغالبًا ما لا يُعانون من تضخم الغدة الدرقية. أحيانًا، يُلاحظ ما يُسمى بالشكل اللامبالي من تسمم الغدة الدرقية. تشمل المظاهر السريرية اللامبالاة، والاكتئاب، وفقدان الوزن بشكل ملحوظ، وقصور القلب، والرجفان الأذيني، واعتلال عضلي قريب. يعاني المرضى من وجه لامبالي، وتجعد الجلد، وتهدل الجفون، وضمور العضلات الصدغية، والذي يُمكن تفسيره بنقص نسبي في الكاتيكولامينات أو انخفاض في الاستجابة لها. قد يكون مستوى هرمونات الغدة الدرقية لدى كبار السن في الحد الأعلى للمستوى الطبيعي أو مرتفعًا قليلاً. يُعتقد أن فرط نشاط الغدة الدرقية لديهم يتطور بسبب زيادة حساسية الأنسجة الطرفية لتأثير الهرمونات. يُمكن أن يُساعد اختبار الثيروليبرين في التشخيص. تُستبعد الاستجابة الطبيعية لإدخال هرمون TRH تشخيص تسمم الغدة الدرقية، باستثناء الأشكال الناتجة عن مقاومة الغدة النخامية الانتقائية لهرمونات الغدة الدرقية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

شدة التسمم الدرقي

اعتمادًا على شدة تسمم الغدة الدرقية، يتم التمييز بين الأشكال الخفيفة والمعتدلة والشديدة من المرض.

في الحالات الخفيفة، لا يزيد النبض عن 100 نبضة/دقيقة، ويصل فقدان الوزن في الجسم إلى 3~5 كجم، وتكون أعراض العين غائبة أو واضحة قليلاً، ويزداد امتصاص ¹³¹ يود بعد 24 ساعة.

تتميز الشدة المتوسطة بزيادة تسرع القلب حتى 100-120 نبضة / دقيقة، ورعشة واضحة، وفقدان الوزن حتى 8-10 كجم، وزيادة الضغط الانقباضي وانخفاض الضغط الانبساطي، وزيادة امتصاص النظائر بواسطة الغدة الدرقية منذ الساعات الأولى.

يتطور الشكل الحاد (المارانتيك، اعتلال الأحشاء) مع تاريخ مرضي طويل نسبيًا، دون علاج. يصل فقدان الوزن إلى درجة الهزال، ويتجاوز معدل النبض 120-140 نبضة/دقيقة. تصاحب الأعراض المذكورة خلل في وظائف الكبد والجهاز القلبي الوعائي. كما يُلاحظ رجفان أذيني واعتلال عضلي وقصور في الغدة الكظرية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أزمة تسمم الغدة الدرقية

أزمة فرط نشاط الغدة الدرقية هي أخطر مضاعفات تضخم الغدة الدرقية السام المنتشر وأكثرها تهديدًا للحياة. تحدث عندما تتفاقم جميع أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية فجأةً، غالبًا بعد عدة ساعات من إجراء عملية جراحية غير جذرية، على خلفية تسمم درقي غير كافٍ. يمكن أن تلعب المواقف العصيبة، والإجهاد البدني المفرط، والالتهابات، والتدخلات الجراحية، وخلع الأسنان دورًا في تحفيزها. في التسبب بأزمة فرط نشاط الغدة الدرقية، يتمثل الدور الرئيسي في الإطلاق المفاجئ لكميات كبيرة من هرمونات الغدة الدرقية في الدم، وزيادة قصور الغدة الكظرية، ونشاط الأجزاء العليا من الجهاز العصبي، والجهاز الودي-الكظري. تحدث الاضطرابات الوظيفية والمورفولوجية في مختلف الأعضاء والأنسجة خلال أزمة فرط نشاط الغدة الدرقية، من جهة، بسبب ارتفاع حاد في مستوى هرمونات الغدة الدرقية في الدم، أو الإفراط في إنتاج الكاتيكولامينات أو زيادة حساسية الأنسجة الطرفية لها، ومن جهة أخرى، بسبب نقص هرمونات قشرة الغدة الكظرية. مع استمرار استنزاف احتياطيات الدم، قد تكون الأزمة قاتلة. يُصاب المرضى بالقلق، ويرتفع ضغط الدم بشكل ملحوظ. كما يُصابون باضطرابات شديدة، وارتعاش في الأطراف، وضعف عضلي شديد. تُلاحظ اضطرابات في الجهاز الهضمي: إسهال، غثيان، قيء، ألم بطني، يرقان. تضعف وظائف الكلى، ويقل إدرار البول إلى انقطاعه. قد يُصاب المريض بقصور في القلب. وفي بعض الأحيان، يُضاف إلى ذلك ضمور حاد في الكبد. يُستبدل هذا الاضطراب بحالة ذهول وفقدان للوعي، وظهور أعراض غيبوبة.

يتم تحديد التشخيص من خلال التوقيت المناسب للتشخيص والعلاج.