الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الرجفان الأذيني (AF) هو اضطراب سريع وغير منتظم في نظم القلب الأذيني. تشمل أعراضه خفقانًا، وضعفًا في بعض الأحيان، وضيقًا في التنفس، وشبه إغماء. غالبًا ما تتكون جلطات دموية في الأذينين، مما يزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية. يُشخَّص المرض باستخدام بيانات تخطيط القلب الكهربائي. يشمل العلاج التحكم الدوائي في معدل ضربات القلب، والوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري باستخدام مضادات التخثر، وأحيانًا استعادة نظم القلب الجيبي بالأدوية أو تقويم نظم القلب.

يحدث الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني) نتيجةً لدخول عدد كبير من النبضات الكهربائية الصغيرة بشكل عشوائي إلى الأذينين. في الوقت نفسه، وفي كثير من الحالات، قد يُحفز ظهور بؤر خارجة في مواقع الجذوع الوريدية الداخلة إلى الأذينين (عادةً في منطقة الأوردة الرئوية) تطور الرجفان الأذيني، وربما استمراره. في الرجفان الأذيني، لا ينقبض الأذينان، ويتم تحفيز نظام التوصيل الأذيني البطيني (AV) بعدد كبير من النبضات الكهربائية، مما يؤدي إلى توصيل غير صحيح ومضطرب للنبضات، وإيقاع بطيني غير منتظم، غالبًا بتردد عالٍ (من النوع المتسرع القلبي).

الرجفان الأذيني (AF) هو أحد أكثر اضطرابات نظم القلب شيوعًا، حيث يصيب 2.3 مليون بالغ في الولايات المتحدة. يُعد الرجفان الأذيني أكثر شيوعًا لدى الرجال القوقازيين منه لدى النساء والسود. ويزداد معدل الإصابة مع التقدم في السن. يعاني ما يقرب من 10% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا من الرجفان الأذيني. يُعد الرجفان الأذيني أكثر شيوعًا لدى الأشخاص المصابين بأمراض القلب، مما يؤدي أحيانًا إلى قصور القلب لأن غياب الانقباض الأذيني يضعف النتاج القلبي. كما يشير غياب الانقباضات الأذينية إلى تكوين جلطات دموية، مع خطر سنوي للإصابة بأحداث الانسداد الدماغي الوعائي يبلغ حوالي 7%. ويزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الصمام الروماتزمي، وفرط نشاط الغدة الدرقية، وارتفاع ضغط الدم، ومرض السكري، واختلال وظيفة البطين الأيسر الانقباضي، أو تاريخ من الأحداث الانسدادية. يمكن أن يؤدي الانسداد الجهازي أيضًا إلى نخر أعضاء أخرى (مثل القلب والكلى والجهاز الهضمي والعينين) أو الأطراف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب الرجفان الأذيني (الرجفان الأذيني)

الأسباب الأكثر شيوعًا للرجفان الأذيني هي ارتفاع ضغط الدم، واعتلال عضلة القلب، وعيوب الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات، وفرط نشاط الغدة الدرقية، وإدمان الكحول (متلازمة القلب الأحد). تشمل الأسباب الأقل شيوعًا الانسداد الرئوي، وعيوب الحاجز الأذيني، وغيرها من عيوب القلب الخلقية، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، والتهاب عضلة القلب، والتهاب التامور. يُطلق على الرجفان الأذيني الذي لا يوجد سبب محدد له لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا اسم الرجفان الأذيني المعزول.

• الرجفان الأذيني الحاد هو نوبة من الرجفان الأذيني تحدث وتستمر لمدة أقل من 48 ساعة.
• الرجفان الأذيني الانتيابي هو الرجفان الأذيني المتكرر الذي يستمر عادة أقل من 48 ساعة ويتحول تلقائيًا إلى إيقاع جيبي.
• الرجفان الأذيني المستمر يستمر لأكثر من أسبوع ويتطلب العلاج لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية.
• لا يمكن استعادة النظم الجيبي للرجفان الأذيني الدائم. كلما طالت مدة الرجفان الأذيني، قلّت احتمالية شفائه تلقائيًا، وزادت صعوبة تقويم نظم القلب بسبب إعادة تشكيل الأذين.

أعراض الرجفان الأذيني

غالبًا ما يكون الرجفان الأذيني بدون أعراض، لكن العديد من المرضى يعانون من خفقان، أو انزعاج في الصدر، أو علامات قصور القلب (مثل الضعف، والدوار، وضيق التنفس)، خاصةً إذا كان معدل ضربات القلب مرتفعًا جدًا (غالبًا ما يتراوح بين 140 و160 نبضة في الدقيقة). قد يعاني المرضى أيضًا من أعراض سكتة دماغية حادة أو تلف في أعضاء أخرى بسبب الانسداد الجهازي.

النبض غير منتظم، مع فقدان الموجة أ (عند فحص النبض على الأوردة الوداجية). قد يكون هناك نقص في النبض (معدل ضربات القلب عند قمة القلب أكبر منه عند الرسغ) لأن حجم نبضات البطين الأيسر لا يكفي دائمًا لإنشاء موجة وريدية محيطية ذات إيقاع بطيني سريع.

تشخيص الرجفان الأذيني

يتم التشخيص على تخطيط القلب الكهربائي. تشمل التغيرات غياب موجات R، وموجات (رجفان) بين مجمعات QRS (غير منتظمة في التوقيت ومتغيرة في الشكل؛ تذبذبات خط الأساس التي تزيد عن 300 في الدقيقة لا تكون مرئية دائمًا في جميع الأقطاب)، وفترات غير منتظمة. قد تحاكي إيقاعات غير منتظمة أخرى الرجفان الأذيني على تخطيط القلب الكهربائي، ولكن يمكن تمييزها بوجود موجة مميزة أو موجات رفرفة، والتي يمكن رؤيتها أحيانًا بشكل أفضل باستخدام مناورات العصب المبهم. قد تشبه ارتعاشات العضلات أو المحفزات الكهربائية الخارجية موجات R، ولكن يكون الإيقاع منتظمًا. من الممكن أيضًا حدوث ظاهرة تحاكي الانقباض البطيني الخارجي وتسرع القلب البطيني (ظاهرة أشمان) مع الرجفان الأذيني. تحدث هذه الظاهرة عادةً عندما تتبع فترة زمنية قصيرة فترة RR طويلة. تزيد الفترة الزمنية الأطول من فترة مقاومة نظام التوصيل أسفل حزمة هيس، ويتم توصيل مجمع QRS الناتج بشكل غير طبيعي، وعادةً ما يتغير إلى نمط توصيل فرع الحزمة الأيمن.

يُعدّ تخطيط صدى القلب واختبارات وظائف الغدة الدرقية مهمين في الفحص الأولي. يُجرى تخطيط صدى القلب للكشف عن أمراض القلب الهيكلية (مثل تضخم الأذين الأيسر، واضطرابات حركة جدار البطين الأيسر التي تُشير إلى نقص تروية سابق أو حالي، وعيوب صمامية، واعتلال عضلة القلب)، بالإضافة إلى عوامل خطر إضافية للإصابة بالسكتة الدماغية (مثل ركود الأذين أو الجلطات، ومرض الأبهر التصلبي). تُعد الجلطات الأذينية أكثر شيوعًا في الزوائد الأذينية، حيث يسهل اكتشافها باستخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء بدلًا من تخطيط صدى القلب عبر الصدر.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علاج الرجفان الأذيني

في حال الاشتباه في وجود سببٍ مُسبِّبٍ واضح، يجب إدخال المريض المُصاب بالرجفان الأذيني حديث الظهور إلى المستشفى، أما المرضى الذين يُعانون من نوباتٍ مُتكررة فلا يحتاجون إلى دخولٍ إلزاميٍّ إلى المستشفى (في حال عدم وجود أعراضٍ شديدة). تتمثّل أساليب العلاج في مُراقبة مُعدّل نبضات البطين، ومراقبة إيقاع القلب، والوقاية من مُضاعفات الانصمام الخثاري.

التحكم في معدل ضربات القلب البطيني

يحتاج المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني لأي مدة إلى التحكم في معدل ضربات القلب (عادة أقل من 80 نبضة في الدقيقة في حالة الراحة) لمنع تطور الأعراض واعتلال عضلة القلب الناجم عن تسرع القلب.

في النوبات الحادة ذات التردد العالي (على سبيل المثال، 140-160 في الدقيقة)، يتم استخدام حاصرات التوصيل الوريدية من خلال العقدة الأذينية البطينية.

تنبيه! لا ينبغي استخدام حاصرات توصيل العقدة الأذينية البطينية في متلازمة وولف-باركنسون-وايت، عندما تشارك حزمة إضافية في التوصيل (تتجلى في إطالة مجمع QRS)؛ حيث تزيد هذه الأدوية من معدل التوصيل عبر مسار الالتفافية، مما قد يؤدي إلى الرجفان البطيني.

تُفضّل حاصرات بيتا (مثل ميتوبرولول وإسمولول) عند توقع ارتفاع مستويات الكاتيكولامينات في الدم (مثلاً في أمراض الغدة الدرقية، وفي الحالات الناتجة عن الجهد البدني المفرط)، كما تُعدّ حاصرات قنوات الكالسيوم غير الهيدروبيريدينية (فيراباميل، ديلتيازيم) فعّالة. يُعدّ الديجوكسين الأقل فعالية، ولكنه قد يكون مُفضّلاً في حالات قصور القلب. يُمكن تناول هذه الأدوية عن طريق الفم لفترات طويلة للتحكم في معدل ضربات القلب. إذا لم تُجدِ حاصرات بيتا، وحاصرات قنوات الكالسيوم غير الهيدروبيريدينية، والديجوكسين (كعلاج وحيد أو مُركّب)، نفعاً، فقد يُوصف الأميودارون.

قد يخضع المرضى الذين لا يستجيبون لهذه العلاجات أو لا يستطيعون تناول أدوية ضبط معدل ضربات القلب لجراحة استئصال العقدة الأذينية البطينية بالترددات الراديوية لإحداث حصار أذيني بطيني كامل، الأمر الذي يتطلب زرع جهاز تنظيم ضربات قلب دائم. يمكن لاستئصال مسار توصيل واحد فقط، وهو الوصلة الأذينية البطينية (تعديل الوصلة الأذينية البطينية)، أن يقلل عدد النبضات الأذينية الواصلة إلى البطينين، ويجنبهم الحاجة إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب، ولكنه يُعتبر أقل فعالية من الاستئصال الكامل.

التحكم في الإيقاع

في المرضى الذين يعانون من قصور القلب أو اضطرابات هيموديناميكية أخرى مرتبطة مباشرةً بالرجفان الأذيني، يُعدّ استعادة النظم الجيبي الطبيعي ضروريًا لزيادة النتاج القلبي. في بعض الحالات، يُعدّ تحويل النظم الجيبي إلى الطبيعي هو الحل الأمثل، إلا أن الأدوية المضادة لاضطراب النظم القادرة على تحقيق هذا التحويل (الفئات 1، 2، 3) تنطوي على خطر حدوث آثار جانبية وقد تزيد من معدل الوفيات. لا تُغني استعادة النظم الجيبي عن العلاج الدائم بمضادات التخثر.

يمكن استخدام تقويم نظم القلب المتزامن أو الأدوية لاستعادة نظم القلب في حالات الطوارئ. قبل استعادة نظم القلب، يجب أن يكون معدل ضربات القلب أقل من 120 نبضة في الدقيقة، وإذا استمر الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة، فيجب إعطاء المريض مضادات التخثر (بغض النظر عن طريقة التحويل، فإنه يزيد من خطر الانصمام الخثاري). يُجرى العلاج المضاد للتخثر بالوارفارين لمدة 3 أسابيع على الأقل (حتى استعادة نظم القلب)، وإذا أمكن، يُستمر العلاج لفترة طويلة، نظرًا لاحتمالية عودة الرجفان الأذيني. كبديل، يمكن العلاج بهيبارين الصوديوم. يُوصى أيضًا بإجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء؛ فإذا لم تُكتشف خثرة داخل الأذين، يمكن إجراء تقويم نظم القلب فورًا.

يُحوِّل تقويم نظم القلب المتزامن (100 جول، ثم 200 جول، و360 جول عند الحاجة) الرجفان الأذيني إلى نظم جيبي طبيعي لدى 75% إلى 90% من المرضى، مع ارتفاع خطر تكرار النوبات. تزداد فعالية الحفاظ على النظم الجيبي بعد العملية بإعطاء أدوية Ia أو Ic أو الفئة الثالثة قبل 24 إلى 48 ساعة من تقويم نظم القلب. يُعدّ هذا الإجراء أكثر فعالية لدى المرضى الذين يعانون من رجفان أذيني قصير الأمد، أو رجفان أذيني معزول، أو رجفان أذيني لأسباب قابلة للعكس. يكون تقويم نظم القلب أقل فعالية لدى المرضى الذين يعانون من تضخم الأذين الأيسر (>5 سم)، أو انخفاض تدفق الدم في الزوائد الأذينية، أو تغيرات هيكلية ملحوظة في القلب.

تشمل الأدوية المستخدمة لاستعادة نظم القلب الجيبي الأدوية المضادة لاضطراب النظم من الفئة Ia (بروكاييناميد، كينيدين، ديسوبيراميد)، والفئة Ic (فليكاينيد، بروبافينون)، والفئة III (أميودارون، دوفيتيليد، إيبوتيليد، سوتالول). جميعها فعالة لدى حوالي 50% إلى 60% من المرضى، ولكن لها آثار جانبية متفاوتة. لا ينبغي استخدام هذه الأدوية إلا بعد ضبط معدل ضربات القلب باستخدام حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم غير الهيدروبيريدينية. تُستخدم هذه الأدوية المُستعيدة لنظم القلب أيضًا للحفاظ على نظم القلب الجيبي على المدى الطويل (مع أو بدون تقويم نظم القلب سابقًا). يعتمد الاختيار على قدرة المريض على التحمل. في الوقت نفسه، في الرجفان الأذيني الانتيابي، والذي يحدث فقط أو بشكل أساسي أثناء الراحة أو النوم، عندما يكون هناك توتر مبهم مرتفع، قد تكون الأدوية ذات التأثير المبهم (على سبيل المثال، ديسوبيراميد) فعالة بشكل خاص، وقد يكون الرجفان الأذيني الناجم عن التمارين الرياضية أكثر حساسية لحاصرات بيتا.

قد تعمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II على تقليل تليف عضلة القلب، مما يخلق ركيزة للرجفان الأذيني لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب، ولكن لم يتم تحديد دور هذه الأدوية في العلاج الروتيني للرجفان الأذيني بعد.

الوقاية من الجلطات الدموية

يعد العلاج الوقائي من الانسداد الخثاري ضروريًا أثناء عملية تقويم نظم القلب وأثناء العلاج طويل الأمد لدى معظم المرضى.

تُزاد جرعة الوارفارين تدريجيًا حتى تصل إلى INR من 2 إلى 3. يجب تناوله لمدة 3 أسابيع على الأقل قبل إجراء تقويم نظم القلب الكهربائي في حالة الرجفان الأذيني المعزول الذي يستمر لأكثر من 48 ساعة، ولمدة 4 أسابيع بعد إجراء تقويم نظم القلب الفعال. يجب مواصلة العلاج بمضادات التخثر لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي المتكرر، أو المستمر، أو الدائم، في حال وجود عوامل خطر للإصابة بالانصمام الخثاري. يتلقى المرضى الأصحاء الذين أصيبوا بنوبة واحدة من الرجفان الأذيني مضادات التخثر لمدة 4 أسابيع.

الأسبرين أقل فعالية من الوارفارين، ولكنه يُستخدم لدى المرضى الذين لديهم عوامل خطر للانصمام الخثاري والذين يُمنعون من استخدام الوارفارين. زيميلاغاتران (36 ملغ مرتين يوميًا)، وهو مثبط مباشر للثرومبين لا يتطلب مراقبة INR، له تأثير مماثل للوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى المعرضين للخطر، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات قبل التوصية به بدلاً من الوارفارين. في حال وجود موانع مطلقة لاستخدام الوارفارين أو الأدوية المضادة للصفيحات، قد يكون الربط الجراحي للزوائد الأذينية أو إغلاق القسطرة خيارًا متاحًا.