عدم انتظام دقات القلب

تسرع القلب هو زيادة في معدل ضربات القلب تتجاوز 100 نبضة في الدقيقة. يُفسَّر التأثير السلبي لتسرع القلب على عضلة القلب بأن تدفق الدم التاجي يحدث بشكل رئيسي أثناء الانبساط. مع ارتفاع معدل ضربات القلب بشكل مفرط، تنخفض مدة الانبساط بشكل حاد، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم التاجي ونقص تروية عضلة القلب. يبلغ معدل تكرار النبضات الذي قد تحدث عنده مثل هذه الاضطرابات أكثر من 200 نبضة في الدقيقة في حالة تسرع القلب ضيق المركب، وأكثر من 150 نبضة في الدقيقة في حالة تسرع القلب واسع المركب. وهذا يُفسر سبب صعوبة تحمل تسرع القلب واسع المركب.

الأعراض تسرع القلب

إذا سُجِّل تسرع القلب في مخطط كهربية القلب أو مراقبة تخطيط كهربية القلب، ولكن لم يُلاحظ نبضٌ في الشرايين، تُقيَّم هذه الحالة على أنها سكتة قلبية، وليس اضطراب نظم القلب في فترة ما حول السكتة. يُعالَج هؤلاء المرضى وفقًا للخوارزمية الشاملة لإجراءات الإنعاش. يُستثنى من هذه القاعدة تسرع القلب مع مركبات QRST ضيقة مع معدل ضربات قلب مرتفع جدًا (أكثر من 250 نبضة في الدقيقة). هناك نوعان من تسرع القلب في فترة ما حول السكتة:

• عدم انتظام ضربات القلب مع مجمعات QRS الضيقة؛
• عدم انتظام ضربات القلب مع مجمعات QRS واسعة.

عادةً ما يسبب عدم انتظام ضربات القلب مع مجمعات QRS الضيقة اضطرابًا أقل في الجهاز القلبي الوعائي مقارنة بعدم انتظام ضربات القلب مع مجمعات QRS الواسعة.

إذا تم الكشف عن نبض في الشرايين، فيجب تقييم وجود أو عدم وجود العلامات التشخيصية غير المواتية التالية لدى المريض:

• ضغط الدم أقل من 90 ملم زئبق؛
• معدل ضربات القلب أكثر من 150 نبضة في الدقيقة؛
• ألم صدر؛
• سكتة قلبية؛
• اضطرابات في الوعي.

إستمارات

تسرع القلب مع مجمع QRS واسع

المبدأ العام لعلاج تسرع القلب المرتبط بمركب QRS الواسع في فترة ما حول السكتة القلبية هو اعتبار هذا التسرع بطينيًا في المقام الأول. من المحتمل أن تكون هذه الصورة في تخطيط القلب ناتجة عن تسرع القلب فوق البطيني مع توصيل شاذ (أي، يتطور على خلفية إحصار فرع الحزمة)، ولكن من الأفضل علاج تسرع القلب فوق البطيني على أنه بطيني وليس العكس، خاصةً لدى المرضى الذين أصيبوا مؤخرًا بسكتة قلبية. مع ذلك، يُنصح باتباع قواعد معينة لتفسير هذه التغيرات في تخطيط القلب لتحديد نوع الاضطراب القلبي بأعلى احتمالية واختيار أساليب العلاج الأكثر عقلانية.

أولاً، من الضروري تحديد ما إذا كان المريض يُعاني من إيقاع منتظم لتسرع القلب مع مجمعات QRS واسعة. عادةً، يُحدد انتظام الإيقاع البطيني من خلال فترات RR. إذا كانت أسنان R متتابعة بفواصل متساوية، فيمكن القول بالتأكيد إن الإيقاع منتظم. إذا اختلفت الفواصل، فيجب التوصل إلى استنتاج حول عدم انتظام الإيقاع. في حالات تسرع القلب مع مجمع QRS ممتد، قد تكون هناك صعوبة في تحديد الأسنان الفردية، لذلك يمكن الحكم على الإيقاع من خلال انتظام الفواصل بين مجمعات QRS.

تسرع القلب مع توسع نطاق QRS وإيقاع منتظم

في حالة عدم وجود انخفاض ضغط الدم الشرياني، وألم في الصدر، وقصور في القلب وضعف الوعي، يجب إعطاء المريض 300 ملغ من كوردارون في محلول جلوكوز 5٪ عن طريق الوريد (على مدى 10-20 دقيقة) متبوعًا بتسريب صيانة (900 ملغ من كوردارون على مدى 24 ساعة).

من الضروري مراقبة حالة المريض بعناية، واستشارة طبيب القلب، ويجب الاستعداد لإجراء عملية تقويم نظم القلب الكهربائي إذا ساءت حالة المريض أو إذا استمرت نوبة عدم انتظام ضربات القلب (إذا استمرت النوبة لعدة ساعات).

إذا وُجد دليل قاطع على أن مجمع QRS الواسع ناتج عن إحصار فرع الحزمة، مع وجود تسرع قلب فوق البطيني، فيجب اتباع خوارزمية علاج تسرع القلب الضيق في مجمع QRS. في حال وجود أي شك، يُعامل هذا التسرع على أنه تسرع بطيني.

يجب أن نتذكر دائمًا أنه في المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب وفي المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بأمراض القلب التاجية، من المرجح أن يتطور عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

من الضروري مراعاة المرض الكامن المسبب لاضطراب نظم القلب. في جميع المرضى، من المهم تصحيح نقص الأكسجين، وفرط ثاني أكسيد الكربون، واختلال توازن الحمض والقاعدة والماء والكهارل. يمكن إيقاف تسرع القلب باستخدام مقياس QRS واسع النطاق وانتظام إيقاع القلب باستخدام التحفيز المتكرر المتنافس للمريء.

تسرع القلب مع اتساع نطاق QRS وعدم انتظام ضربات القلب

قد يكون سبب عدم انتظام ضربات القلب مع وجود اتساع في نطاق QRS وعدم انتظام ضربات القلب ما يلي:

• الرجفان الأذيني (AF) مع الحصار المصاحب لأحد فروع حزمة هيس؛
• الرجفان الأذيني مع الإثارة البطينية المبكرة (متلازمة وولف باركنسون وايت)؛
• تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال (احتمالية تطوره دون اضطرابات كبيرة في ديناميكا الدم الجهازية منخفضة للغاية).

يجب على جميع المرضى استشارة طبيب قلب وأخصائي علاج وظيفي. بعد التشخيص، يُعالَج الرجفان الأذيني المصحوب بإحصار فرع الحزمة المصاحب وفقًا لخوارزمية علاج الرجفان الأذيني. في المرضى المصابين بالرجفان الأذيني ومتلازمة وولف-باركنسون-وايت، يُمنع استخدام زلينوزين، أو ديجوكسين، أو فيراباميل، أو ديلتيازيم. تُسبب هذه الأدوية إحصار العقدة الأذينية البطينية، وقد تُفاقم الاضطرابات الموجودة. العلاج الأمثل لهؤلاء المرضى هو تقويم نظم القلب الكهربائي.

يبدأ علاج تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال بإيقاف جميع الأدوية التي تُطيل فترة QT. يجب تصحيح اختلالات توازن الكهارل (وخاصةً نقص بوتاسيوم الدم). يُنصح بإعطاء كبريتات المغنيسيوم بجرعة 2 غرام (وريديًّا على مدى 10 دقائق). في حال حدوث مضاعفات، يُنصح بإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن فورًا. إذا لم يُعانِ المريض من نبض شرياني، فيجب إجراء إزالة الرجفان الكهربائي فورًا واستخدام خوارزمية إنعاش شاملة.

تسرع القلب في مجمع QRS الضيق

متغيرات عدم انتظام ضربات القلب مع مجمع QRS الضيق وإيقاع منتظم:

• تسرع القلب الجيبي؛
• تسرع القلب الأذيني؛
• تسرع القلب الأذيني البطيني؛
• رفرفة أذينية مع توصيل أذيني بطيني منتظم (عادة 2:1).

الأسباب الأكثر شيوعا لعدم انتظام ضربات القلب مع مجمع QRS الضيق وعدم انتظام ضربات القلب هي الرجفان الأذيني أو الرجفان الأذيني مع التوصيل الأذيني البطيني المختلف.

عدم انتظام ضربات القلب مع ضيق في مخطط نبضات القلب (QRS) وإيقاع منتظم

تسرع القلب الجيبي هو زيادة في عدد ضربات القلب الصادرة من العقدة الجيبية. قد يكون سببه زيادة في التأثيرات الودية أو كبت التأثيرات الباراسمبثاوية على العقدة الجيبية. قد يحدث كرد فعل طبيعي للجهد البدني، أو كرد فعل تعويضي لتلف عضلة القلب، أو نقص الأكسجين، أو التغيرات الهرمونية (التسمم الدرقي)، أو الألم، أو الحمى، أو فقدان الدم، إلخ.

يتميز تخطيط القلب لتسرع القلب الجيبي بقصر فترات RR وPQ وQT، وتضخم موجة P وزيادة حدتها قليلاً. قد يظهر تسرع القلب الجيبي على شكل نوبات، ولكنه يختلف عن تسرع القلب الانتيابي في تطبيعه التدريجي (وليس المفاجئ) لإيقاع القلب. يجب أن يركز العلاج على سبب هذه الحالة (تسكين الألم، خفض درجة الحرارة، تجديد حجم الدم الدائر، إلخ).

تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي

في الممارسة السريرية، غالبًا ما يتم ملاحظة تسرع القلب الانتيابي فوق البطيني (يتم دمج تسرع القلب الانتيابي الأذيني والأذيني البطيني في هذه المجموعة).

يتراوح معدل ضربات القلب بين 140 و260 نبضة في الدقيقة. يُعد تسرع القلب فوق البطيني أقل خطورة من حيث الإصابة بالرجفان البطيني مقارنةً بتسرع القلب البطيني. يختلف شكل المجمعات البطينية في مخطط كهربية القلب في حالة عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني قليلاً عن شكلها في الإيقاع الطبيعي. عادةً ما يصعب تمييز الموجة P. إذا كانت البؤرة خارج الرحم موجودة في الأذين العلوي، تُلاحظ موجات P مشوهة موجبة في مخطط كهربية القلب؛ أما إذا كانت البؤرة خارج الرحم في الأذين السفلي، فتُلاحظ موجات P سالبة في الاتجاهات II وIII وaVF. إذا نشأت النوبة من الوصلة الأذينية البطينية، تكون موجات P في مخطط كهربية القلب سالبة، ويمكنها الاندماج مع مجمع QRS غير المتغير أو متابعته.

إن عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني الانتيابي، مثل عدم انتظام ضربات القلب البطيني، معرض للإنهاء، خاصة إذا كان يستلزم اضطرابات في ديناميكا الدم البطنية.

رجفان أذيني

في حالة الرفرفة الأذينية، تُقاطع نبضات بؤرة الرفرفة (٢٧٠-٣٥٠ نبضة في الدقيقة) تردد توليد النبضات الجيبية (٦٠-١٠٠ نبضة في الدقيقة). لذلك، يُعد غياب النظم الجيبي (غياب موجات P) علامة على الرفرفة.

يسجل تخطيط كهربية القلب "موجات الرفرفة" - وهي موجات منتظمة، مسننة كالمنشار (تشبه أسنان المنشار)، ذات ارتفاع تدريجي وانخفاض حاد، وسعة منخفضة (لا تزيد عن 0.2 ملي فولت). يُحدد هذا النوع من الموجات بشكل أفضل في الوصلة الأذينية البطينية الأمامية. يتراوح تردد هذه "الموجات الرفرفة" بين 250 و370 موجة في الدقيقة، ولا تتمكن الوصلة الأذينية البطينية من تمرير جميع النبضات إلى البطينين، مما يؤدي إلى إغفال بعضها. إذا حدثت الرفرفة الأذينية بتردد 350 موجة في الدقيقة، ولم تصل إلا كل نبضة خامسة إلى البطينين، فإننا نتحدث عن انسداد أذيني بطيني وظيفي 5:1 (سيكون تردد إثارة البطينين مساويًا لـ 70 موجة في الدقيقة، ويكون الفاصل الزمني للنبضات هو نفسه).

وبما أن نبضات الرجفان تصل إلى البطينين بالطريقة المعتادة (من خلال نظام التوصيل البطيني)، فإن شكل مجمع QRS البطيني لا يتغير أو يتسع (لا يتجاوز 0.12 ثانية).

معدل "موجة الرفرفة" الأكثر شيوعًا هو 300 نبضة في الدقيقة مع انسداد وظيفي بنسبة 2:1. يؤدي هذا إلى تسرع القلب بمعدل بطيني يبلغ 150 نبضة في الدقيقة. لا يُعدّ الإيقاع الأسرع (170 نبضة أو أكثر) من سمات الرفرفة الأذينية مع انسداد وظيفي بنسبة 2:1.

في بعض الحالات، يتغير الانسداد الأذيني البطيني الوظيفي بسرعة، ليصبح ٥:١، ثم ٤:١، ثم ٣:١، وهكذا. في هذه الحالة، تتغلب موجات الرفرفة الأذينية على الوصلة الأذينية البطينية بشكل غير منتظم، ويختلف الفاصل بين مجمعات QRS البطينية. يُطلق على هذه الحالة اسم الرفرفة الأذينية غير المنتظمة. يؤدي اقتران الرفرفة الأذينية مع الانسداد الحزمي إلى ظهور صورة تخطيط كهربية القلب يصعب تمييزها عن تسرع القلب البطيني.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علاج او معاملة تسرع القلب

وبالتوازي مع الفحص الأولي، ينبغي للمريض أن يقوم بما يلي:

• إنشاء إمدادات الأكسجين؛
• ضمان الوصول الوريدي الموثوق به؛
• تسجيل مخطط كهربية القلب المكون من 12 قطبًا.

مقارنةً بتقويم نظم القلب الكهربائي، تعمل أدوية علاج اضطراب النظم ببطء أكبر، وتُحوّل تسرع القلب إلى نظم جيبي أقل فعالية عند استخدامها. لذلك، يُستخدم العلاج الدوائي لدى المرضى الذين تكون حالتهم مستقرة دون أعراض جانبية، بينما يُفضّل تقويم نظم القلب الكهربائي لدى المرضى الذين تكون حالتهم غير مستقرة وأعراضهم الجانبية.

إذا كان المريض يعاني من عدم استقرار هيموديناميكي مع تدهور تدريجي في حالته خلال فترة ما حول السكتة (وجود علامات تهديد، ضغط دم انقباضي أقل من 90 ملم زئبق، معدل ضربات القلب أكثر من 150 نبضة في الدقيقة، قصور في القلب أو أي علامات صدمة أخرى) ناتجة عن تسرع شديد في القلب، فيجب إجراء تقويم نظم القلب المتزامن على وجه السرعة. إذا لم يكن العلاج فعالاً، فيجب إعطاء 300 ملغ من الكوردارون وريديًا (لمدة تتراوح بين 10 و20 دقيقة)، وتكرار محاولة تقويم نظم القلب. بعد ذلك، يُنصح بإعطاء جرعة 900 ملغ من الكوردارون كجرعة صيانة لمدة 24 ساعة.

مخطط العلاج بالنبضات الكهربائية:

• العلاج بالأكسجين؛
• العلاج المسبق (الفنتانيل 0.05 ملغ أو بروميدول 10 ملغ عن طريق الوريد)؛
• التهدئة (ديازيبام 5 ملغ عن طريق الوريد و 2 ملغ كل 1-2 دقيقة حتى النوم)؛
• التحكم في معدل ضربات القلب؛
• مزامنة التفريغ الكهربائي مع الموجة R على تخطيط القلب الكهربائي؛
• تقويم نظم القلب بالجرعة الموصى بها (بالنسبة لسرعة القلب مع مجمعات QRS واسعة أو الرجفان الأذيني، تكون الصدمة الأولية 200 جول أحادية الطور أو 120-150 جول ثنائية الطور؛ بالنسبة للرجفان الأذيني وسرعة القلب مع مجمعات QRS ضيقة منتظمة، تكون الصدمة الأولية 100 جول أحادية الطور أو 70-120 جول ثنائية الطور)؛
• إذا لم يكن هناك أي تأثير، فيجب إعطاء دواء مضاد لاضطراب النظم مخصص لهذا الاضطراب؛
• إذا لم يكن هناك أي تأثير، يجب تكرار عملية تقويم نظم القلب، مما يؤدي إلى زيادة طاقة التفريغ؛
• إذا لم يكن هناك أي تأثير، فيجب تكرار EIT بأقصى قدر من تفريغ الطاقة.

لاستعادة نظم الجيوب الأنفية في حالات الطوارئ، يوصى باستخدام طاقات التفريغ الأولية التالية:

• الرجفان البطيني وتسارع القلب البطيني المتعدد الأشكال - 200 جول؛
• عدم انتظام ضربات القلب البطيني أحادي الشكل - 50-100 جول؛
• الرجفان الأذيني - 200 جول؛
• الرفرفة الأذينية وتسارع القلب فوق البطيني الانتيابي - 50-100 جول.

إذا لم يكن عدم انتظام ضربات القلب مصحوبًا باضطرابات هيموديناميكية كبيرة، فمن الضروري أولاً تحديد ما إذا كان هناك اتساع في مجمع QRS (عادةً ما يكون عرض مجمع QRS أقل من 0.12 ثانية).

علاج تسرع القلب مع ضيق قناة QRS وإيقاع منتظم

إذا كان المريض يعاني من عدم استقرار في ديناميكا الدم وتدهور تدريجي في حالته، فيُنصح بإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن فورًا. أثناء التحضير لهذا الإجراء، يمكن إعطاء الأدينوزين وريديًا بجرعة سريعة (الأدينوزين دواء مضاد لاضطراب النظم، فعال للغاية في حالات تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي؛ وهو متوفر كمحلول حقن يحتوي على 6 ملغ في قوارير سعة 2 مل). لا ينبغي تأخير إجراء تقويم نظم القلب؛ فلا يوجد تأثير فوري بعد إعطاء الدواء (لا يُستعاد نظم القلب الجيبي).

إذا كانت حالة المريض مستقرة، فيجب أن تبدأ التدابير العلاجية بتأثير انعكاسي على العصب المبهم (إجهاد المريض أثناء أخذ نفس عميق، وتدليك الجيب السباتي، والضغط على مقلة العين). إذا استمر تسرع القلب واستُبعد الرجفان الأذيني، يُنصح بإعطاء جرعة وريدية من الأدينوزين بجرعة 6 ملغ. يُنصح بتسجيل مخطط كهربية القلب أثناء إعطاء الدواء ومراقبة أي تغيرات فيه. إذا تباطأ إيقاع انقباض البطينين لفترة قصيرة، ثم عاد للزيادة، فيجب النظر في احتمال الإصابة بالرجفان الأذيني أو أي نوع آخر من تسرع القلب الأذيني. إذا لم يُحدث الإعطاء أي تأثير، فيجب إعطاء 12 ملغ من الأدينوزين كجرعة وريدية (ثم يُعاد إعطاء 12 ملغ إذا لم يكن هناك أي تأثير). وفقًا لإرشادات جمعية القلب الأمريكية لعام ٢٠١٠، يُمكن الآن استخدام الأدينوزين للتقييم والعلاج الأولي لتسرع القلب أحادي الشكل المنتظم واسع المركب، المستقر، غير المتمايز، في حال وجود نظم قلب منتظم. تجدر الإشارة إلى أنه لا ينبغي استخدام الأدينوزين في حالات تسرع القلب واسع المركب غير المنتظم، لأنه قد يُعجّل الرجفان البطيني.

يشير إنهاء تسرع القلب بنجاح باستخدام اختبارات العصب المبهم أو الأدينوزين إلى أن أصله أذيني أو أذيني بطيني (عادةً ما يتم إنهاؤه في ثوانٍ). في حال وجود موانع لاستخدام الأدينوزين أو اكتشاف رفرفة أذينية، يجب إعطاء ما يلي:

• فيراباميل عن طريق الوريد بجرعة 2.5-5 ملغ (أكثر من دقيقتين)، أو
• ديلتيازيم عن طريق الوريد بجرعة 15-20 ملغ (أكثر من دقيقتين).

علاج تسرع القلب مع ضيق قناة QRS وعدم انتظام ضربات القلب

يُرجَّح أن يكون سبب تسرع القلب المصحوب بضيق في مخطط نبضات القلب (QRS) وعدم انتظام ضربات القلب هو الرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية بدرجات متفاوتة من التوصيل الأذيني البطيني. يتطلب تحديد الإيقاع إجراء تخطيط كهربية القلب ذي ١٢ قطبًا.

إذا كان المريض يعاني من عدم استقرار في ديناميكا الدم وتدهور تدريجي في حالته، فيُنصح بإجراء تقويم نظم القلب الكهربائي المتزامن فورًا. إذا كانت حالة المريض مستقرة، فخيارات العلاج التالية متاحة:

• العلاج الدوائي لتنظيم معدل ضربات القلب؛
• إجراء تقويم نظم القلب الكيميائي باستخدام الأدوية؛
• استعادة النظم عن طريق تقويم نظم القلب الكهربائي؛
• الوقاية من المضاعفات (العلاج بمضادات التخثر، الخ).

تعتمد أساليب العلاج على مدة الرجفان الأذيني، فكلما طالت المدة، زاد احتمال تكوّن خثرة في الأذين الأيمن. لا يُجرى تقويم نظم القلب الكيميائي أو الكهربائي إذا استمر الرجفان الأذيني لأكثر من 48 ساعة حتى يتم إعطاء علاج مضاد للتخثر أو إثبات عدم وجود خثرة في الأذين الأيمن (باستخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء).

لتحقيق والحفاظ على معدل بطيني مقبول (التباطؤ إلى 70-90 نبضة / دقيقة)، يتم عادة استخدام حاصرات بيتا، أو جليكوسيدات القلب (ديجوكسين)، أو مضادات الكالسيوم (ديلتيازيم)، أو مجموعات من هذه الأدوية:

• فيراباميل 5-10 ملجم (0.075-0.15 ملجم/كجم) عن طريق الوريد على مدى دقيقتين.
• ديلتيازيم 20 ملغ (0.25 ملغ / كجم) عن طريق الوريد على مدى دقيقتين (التسريب المستمر - 5-15 ملغ / ساعة).
• ميتوبرولول 5.0 ملغ عن طريق الوريد على مدى 2-5 دقائق (يمكن إعطاء ما يصل إلى 3 جرعات من 5.0 ملغ على فترات 5 دقائق).
• بروبرانولول 5-10 ملغ (حتى 0.15 ملغ / كجم) عن طريق الوريد على مدى 5 دقائق.
• إسمولول 0.5 ملغ/كغ عن طريق الوريد على مدى دقيقة واحدة (التسريب المستمر - 0.05-0.2 ملغ/كغ/دقيقة).
• ديجوكسين 0.25-0.5 ملغ عن طريق الوريد، ثم للتشبع السريع يمكن إعطاء 0.25 ملغ عن طريق الوريد كل 4 ساعات حتى جرعة إجمالية لا تزيد عن 1.5 ملغ.
• كوردارون 300 ملغ عن طريق الوريد على مدى 10 دقائق، ثم التسريب الوريدي بمعدل 1 ملغ / دقيقة لمدة 6 ساعات، ثم الاستمرار في التسريب بمعدل 0.5 ملغ / دقيقة.
• تُعدّ مضادات الكالسيوم (فيراباميل، ديلتيازيم) وحاصرات بيتا من الأدوية الأساسية لخفض معدل ضربات القلب في الحالات الطارئة. ويتحقق تباطؤ مُستدام في معدل ضربات القلب البطيني بإعطاء الديجوكسين خلال ساعتين إلى أربع ساعات.

في حالة انخفاض وظيفة انقباض البطين الأيسر، يُنصح بإبطاء معدل ضربات القلب باستخدام جليكوسيدات قلبية أو كوردارون. إذا كانت مدة نوبة الرجفان الأذيني أقل من 48 ساعة، يُمكن استخدام كوردارون بجرعة 300 ملغ (لمدة 10-20 دقيقة) لإيقافها، متبوعًا بتسريب دوائي داعم (900 ملغ كوردارون لمدة 24 ساعة).