فحص الأعصاب القحفية. الأزواج الثالث والرابع والسادس: العصب المحرك للعين، والعصب البكري، والعصب المبعد

يتيح لنا تقييم الأزواج الثالث والرابع والسادس من الأعصاب القحفية تحديد أسباب ازدواج الرؤية، وسوء وضع العين، وقلة الحركة، بالإضافة إلى تحديد موقع الإصابة بسرعة بين النوى في جذع الدماغ، والموصلات العصبية العضلية، والوصلة العصبية العضلية، والعضلات خارج العين. يظل الفحص السريري الروتيني مفيدًا للغاية، وغالبًا ما يُحدد، باستخدام التقنية المناسبة، مسار جميع الفحوصات التشخيصية اللاحقة. [1]

الأهداف السريرية الرئيسية هي التأكد من أن ازدواج الرؤية ثنائي العين، وتحديد اتجاهات النظر الأكثر وضوحًا، وربطه بخلل في عضلة أو عصب معين. يتحقق ذلك من خلال الجمع بين مراقبة العين أثناء الراحة، واختبار "H"، وحركات العين السريعة والمتابعة السلسة، والنظرة المتقاربة، واختبارات التغطية للكشف عن الانحرافات الخفية. [2]

يتطلب عدد من النتائج اتخاذ إجراءات فورية. شلل العين الحاد والمؤلم مع اتساع حدقة العين في الجانب المصاب يثير الشكوك حول تمدد الشريان الموصل الخلفي، ويتطلب تصويرًا عصبيًا عاجلًا. تُؤخذ علامات الآفة المركزية مع عدم استقرار النظرة الثابتة أو المتحركة في الاعتبار فورًا. [3]

توثيق النتائج بشكل موحد ليس إجراءً شكليًا. تحديد الفحوصات التي أُجريت، ومواضع النظر التي يزداد فيها ازدواج الرؤية، وحالة حدقة العين والجفون، يُحوّل الفحص إلى أساس قابل للتكرار للزيارات والاستشارات اللاحقة. [4]

تشريح الأعصاب الموجز والآثار السريرية

يُعصب العصب المحرك للعين العضلات المستقيمة العلوية والسفلية والوسطى، والعضلة المائلة السفلية، والعضلة الرافعة للجفن العلوي؛ وتتوسط أليافه اللاودية، إلى جانب العقدة الهدبية، انقباض حدقة العين وتكيفها. تتميز الآفات الطرفية بتدلي الجفن، وانحناء العين للخارج وللأسفل، وتقييد النظر في جميع اتجاهاته تقريبًا، واحتمال اتساع حدقة العين. [5]

يُغذي العصب البكري العضلة المائلة العلوية، التي تُساعد على انثناء العين وانكماشها أثناء التقريب. يتميز تلف هذه العضلة برؤية مزدوجة عمودية أو مائلة، تتفاقم مع النظرة إلى الأسفل وإمالة الرأس نحو الجانب المصاب؛ وغالبًا ما يُعوّض المرضى ذلك بإمالة رؤوسهم إلى الجانب الآخر. [6]

يُعصب العصب المُبعِّد العضلة المستقيمة الجانبية، وهو مسؤول عن التبعيد. العلامة التقليدية للضرر هي محدودية التبعيد وازدواج الرؤية، الذي يبلغ أقصاه عند النظر نحو العين المصابة؛ أما لدى البالغين، فتُعدّ أسباب الأوعية الدموية الدقيقة شائعة، ولكن يجب أيضًا مراعاة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. [7]

من المهم تذكر "تعابير الوجه العصبية". شلل العين بين النوى الناتج عن تلف الحزمة الطولية الإنسية يتجلى في تقريب بطيء أو محدود ورأرأة عند اختطاف العين المقابلة مع الحفاظ على التقارب. تساعد اختبارات الارتعاش والمتابعة في التعرف على هذه المتلازمة المركزية. [8]

الجدول 1. الأعصاب والوظائف الرئيسية لعضلات العين الخارجية

العضلات	العصب	الخطوات الأساسية
مستقيم علوي	الثالث	ارتفاع في الاختطاف، ضعف الالتواء
مستقيم سفلي	الثالث	انخفاض في الاختطاف، الالتواء المثير الضعيف
مستقيم وسطي	الثالث	التقريب
المستقيم الجانبي	السادس	اختطاف
العضلة المائلة العلوية	الرابع	الالتواء والهبوط في التقريب
المائل السفلي	الثالث	الابتزاز والرفع في التقريب

فحص سريري خطوة بخطوة: من العام إلى الخاص

الخطوة ١. المعايير الأساسية: وضع العين في حالة الراحة، عرض شقوق الجفن، تناسق الجفن، تدلي الجفن، حدقتا العين وحجمهما، وتفاعلهما مع الضوء. يُسجَّل تفاوت حدقتي العين، وعدم تناسق الجفن، وتناسق الجفن قبل أي اختبارات حركية. [٩]

الخطوة الثانية: اختبارات حركية: تتبع سلس على طول حرف "H" مع تسجيل الألم، وازدواج الرؤية، والتقييدات، ورعشة العين؛ حركات سريعة أفقية ورأسية؛ تقارب النظرات. من الضروري إبقاء الرأس ثابتًا وملاحظة الاتجاه الذي تكون فيه الرؤية المزدوجة في أقصى حالاتها. [10]

الخطوة 3. اختبارات التغطية: تغطية وكشف للبحث عن انحراف ثابت، وتغطية متناوبة للكشف عن انحراف خفي. تُفيد هذه التقنيات عندما تبدو العينان "مستويتين" ولكن تستمر شكوى ازدواج الرؤية. [11]

الخطوة 4. معالم إضافية: اختبار إمالة الرأس بيلشوفسكي للرؤية المزدوجة العمودية، وتقييم الالتواء باستخدام معالم على قاع العين أو العمودي الذاتي، وفي حالة الدوخة الحادة - عناصر "نبض الرأس، رعشة العين، ميل العين" لاستبعاد الضرر المركزي. [12]

الجدول 2. بروتوكول الفحص السريري السريع

حاجز	ما يجب القيام به	ماذا تسجل
الفحص في حالة الراحة	وضع العينين والجفون والبؤبؤ	تدلي الجفون، تباين الحدقتين، وضع القاعدة
حركات العين	"الحرف H"، حركات العين السريعة، التتبع، التقارب	القيود، الألم، رعشة العين، اتجاه أقصى ازدواج الرؤية
عينات الغلاف	غطاء-كشف وغطاء متناوب	تروبي وفوريا
اختبارات خاصة	إمالة الرأس، تقييم الالتواء، تلميحات في متلازمة الدهليزي	زيادة ازدواج الرؤية، العلامات المركزية

كيفية "قراءة" ازدواج الرؤية: الأنماط والدلائل

يختفي ازدواج الرؤية الثنائي عند إغلاق إحدى العينين، ويشير إلى اختلال في محاذاة المحاور أو خلل في العضلات والأعصاب. أما ازدواج الرؤية الأحادي فيستمر عند إغلاق العين الأخرى، ويرتبط غالبًا بالقدرة البصرية للعين. لذلك، فإن السؤال الأول هو: هل تختفي الرؤية المزدوجة عند إغلاق إحدى العينين؟ [13]

إذا كانت الرؤية المزدوجة في أوجها عند النظر نحو العين المصابة، فمن المرجح أن يكون هناك تلف في العصب المستقيم الجانبي والعصب المبعد. زيادة الرؤية المزدوجة عند النظر للأسفل وعند إمالة الرأس نحو الجانب المصاب هي علامة نموذجية لتلف العصب المائل العلوي والعصب البكري. يتطلب الجمع بين تدلي الجفن والانحراف الخارجي وتفاوت الحدقتين استبعاد تلف العصب المحرك للعين الذي يؤثر على الحدقة. [14]

تُظهر الاضطرابات المركزية أنماطًا مختلفة. عادةً ما يتضمن شلل العين بين النوى تقريبًا محدودًا ورعشة عند تقريب العين المقابلة مع الحفاظ على التقارب؛ ويكون ازدواج الرؤية أكثر وضوحًا عند النظر في الاتجاه المعاكس للآفة. تشير هذه العلامات إلى تلف مسارات جذع الدماغ. [15]

في حالة الشك، تُعدّ اختبارات التغطية وتقييم حركة العين السريعة مفيدة. أخطاء التتبع الإطاري، ورعشة العين المنفصلة، و"الميل" الواضح أثناء التغطية المتناوبة، كلها عوامل تُثير الشكوك حول وجود سبب رئيسي، وتُشير إلى الحاجة إلى التصوير العصبي. [16]

الجدول 3. اتجاه أقصى ازدواج الرؤية والخلل الوظيفي المحتمل

أين تكون الرؤية المزدوجة أقوى؟	على الأرجح العضلات	العصب المرتبط
نحو العين المؤلمة	المستقيم الجانبي	تحويل
عند النظر إلى الأسفل، وخاصة في حالة التقريب	العضلة المائلة العلوية	كتلة
في عدة طائرات، مع تدلي الجفون وتوسع حدقة العين	عدة عضلات، بالإضافة إلى العضلة العاصرة	محرك العين
عند النظر في الاتجاه المعاكس للتركيز، يتم الحفاظ على التقارب	التقريب محدود، الخطف رعشة	متلازمة التوصيل المركزي

العلامات الحمراء والتحرك الفوري

شلل العين الحاد والمؤلم مع اتساع حدقة العين في جانب الضعف هو علامة نموذجية على تمدد الشريان الموصل الخلفي. يتطلب هذا العرض تصويرًا عاجلًا للأوعية الدموية واستبعاد احتمال تمزق تمدد الأوعية الدموية أو احتمال حدوثه. [17]

يُعدّ قصر النظر التدريجي، وازدواج الرؤية مع علامات مخيخية أو جذعية دماغية، وانحراف عمودي واضح مع "ميل"، من الأسباب التي تستدعي إجراء تصوير عصبي أولي والبحث عن سبب مركزي. يساعد اختبار HINTS، عند استخدامه مع أطباء ذوي خبرة، على التمييز بين متلازمة الدهليزي الحاد المركزي والمتلازمة الطرفية. [18]

إن غياب عوامل الخطر الوعائية النمطية في شلل العين المعزول لدى البالغين يثير احتمال وجود سبب بديل. تتطلب الأسباب الالتهابية القيحية وأسباب محجر العين، والأورام، وإزالة الميالين، بحثًا مُستهدفًا بناءً على الأعراض السريرية. [19]

عند الأطفال، تقل احتمالية إصابة العصب الحركي العيني المعزول بالأوعية الدموية الدقيقة، لذا تكون عتبة التشخيص أقل عادةً منها لدى كبار السن. ويُتخذ القرار بناءً على الأعراض المصاحبة وتطور الحالة. [20]

الجدول 4. العلامات التحذيرية والخطوات الموصى بها

لافتة	الفصل الأول
الألم وتوسع حدقة العين في آفات العصب المحرك للعين	تصوير الأوعية الدموية العاجل والاستشارة المتخصصة
ازدواج الرؤية العمودي مع "الميل"، ترنح، خلل القياس	التصوير العصبي لجذع الدماغ والمخيخ
زيادة سريعة في قيود النظر	تقييم الطوارئ، استبعاد الضغط
ازدواج الرؤية عند الطفل دون سبب واضح	عتبة منخفضة للتصور

التشخيص التفريقي: الأعصاب مقابل "التقليد"

غالبًا ما ترتبط الآفات المعزولة للأعصاب III وIV وVI عند كبار السن بنقص تروية الأوعية الدموية الدقيقة وقد تختفي في غضون أسابيع، ولكن حتى يتم تأكيد نمطية السيناريو، يجب استبعاد المتغيرات الخطيرة، خاصة مع إصابة حدقة العين والبداية المؤلمة. [21]

المتلازمات المركزية، بما في ذلك شلل العين بين النوى، تُشوّه الأنماط الطرفية المتوقعة وتتطلب مسار فحص مختلف. يساعد اختبار حركة العين السريعة وتقييم التقارب في التمييز بين آفات التوصيل والآفات الطرفية. [22]

تُسبب الأسباب التقييدية - أمراض محجر العين، والندوب الجراحية، واعتلال الغدة الدرقية العيني - حركة محدودة دون شلل عضلي حقيقي. تُساعد الاختبارات الشاملة والتباين في ازدواج الرؤية على التمييز بينه وبين الأسباب العصبية. [23]

يمكن أن يُحاكي الوهن العضلي الوبيل أي خلل في حركة العين، غالبًا مع تقلبات يومية وإرهاق. يتطلب التقلب غير المعتاد في الأعراض وارتباطه بتدلي الجفن دون أنماط مجال عضلي إجراء فحوصات مناسبة. [24]

الجدول 5. الأسباب الرئيسية المتنافسة لازدواج الرؤية الثنائية

فئة	علامات لصالح
شلل محيطي III، IV، VI	نمط مجال العضلات، هندسة مضاعفة مستمرة
أمراض التوصيل المركزي	عجز التقريب مع رعشة عند الخطف، تقارب محفوظ
تقييد المدار	قيود ميكانيكية، ألم مع الحركة، علامات محجر العين الإيجابية
الوهن العضلي الوبيل	التباين على مدار اليوم، والتعب، وعدم تطابق مجال العضلات

متى وما هي الاختبارات الإضافية التي يجب وصفها

في حالات شلل العين الدقيق المعزول النموذجي لدى البالغين المعرضين لعوامل الخطر، قد تكون المراقبة بفاصل زمني قصير كافية؛ ومع ذلك، في حالات الشك، أو عدم النمطية، أو إصابة حدقة العين، يُنصح بإجراء تصوير عصبي. تُؤكد المراجعات السريرية الحالية على أهمية تخصيص القرار وأهمية جمع التاريخ المرضي. [25]

في حال الاشتباه في وجود تمدد أو انضغاط أو ورم أو متلازمة مركزية، يُنصح بتصوير الدماغ والأوعية الدموية. أما في حالات المتغيرات الحجاجية والتقييدية، فيُنصح بالتصوير المُستهدف للمدارج. يُستخدم علم وظائف الأعضاء الكهربية بشكل أقل، ولكنه قد يكون مفيدًا في الحالات المعقدة. [26]

يتطلب شلل العين بين النوى البحث عن أسباب في جذع الدماغ وتقييم عوامل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى كبار السن أو إزالة الميالين لدى المرضى الصغار. تعتمد استراتيجيات العلاج وإعادة التأهيل على المسببات. [27]

يجب أن تعتمد خوارزمية الإحالة والمراقبة المتابعة على سجل أولي واضح: ما تم العثور عليه بالضبط، وكيف تتغير الرؤية المزدوجة في 9 مواضع للنظر، وكيف يتصرف حدقة العين، وما إذا كان هناك تدلي الجفون ومتلازمة الألم. [28]

الجدول 6. دراسات إضافية حسب السيناريوهات السريرية

سيناريو	البحوث ذات الأولوية
الألم، توسع حدقة العين، تدلي الجفن، "النظرة الخارجية والنظرة السفلية"	تصوير الأوعية الدموية العاجل، التصوير العصبي
ازدواج الرؤية المعزول في حالة الاختطاف لدى مريض مسن يعاني من عوامل خطر	فترة مراقبة قصيرة، والتصور كما هو موضح
متلازمة مركزية مشتبه بها	فحص الرنين المغناطيسي للجذع، وتقييم العوامل الوعائية
الصورة السريرية التقييدية، العلامات المدارية	التصوير المداري، استشارة أخصائيين متخصصين

اختبارات تدريبية للعصب الرابع والرؤية المزدوجة العمودية

يؤدي إمالة الرأس نحو الجانب المصاب أثناء شلل العضلة المائلة العلوية إلى زيادة ازدواج الرؤية الرأسي والمائل؛ بينما يؤدي إمالة الرأس نحو الجانب المصاب غالبًا إلى تقليله. تُعد نتيجة اختبار بيلشوفسكي الإيجابية دليلًا سريريًا مهمًا، خاصةً في حالات الأمراض التعويضية طويلة الأمد. [29]

يساعد الاختبار المكون من ثلاث خطوات لشلل العضلة الدائرية الدوامية على تحديد العضلة المصابة بشكل منهجي، ولكن الحساسية ليست مطلقة وتعتمد على السياق، لذلك يتم تفسير النتائج مع اختبارات أخرى. [30]

يمكن تقييم التواء العين كمؤشر رأسي ذاتي أو من خلال علامات قاع العين؛ ويُعزز الالتواء البارز أو الداخلي تشخيص الشلل الدائري الحلزوني. ويُحسّن إدراج هذه التقييمات في البروتوكول تحديد الموقع. [31]

في حالة وجود "انحراف" مصاحب، يجب أن نتذكر الآليات الحسية والمركزية للانحراف، وخاصة في متلازمة الدهليزي الحادة، حيث يمكن أن تكون هذه الأعراض علامة على وجود ضرر مركزي. [32]

الجدول 7. إشارات الرؤية المزدوجة العمودية والمائلة

يحاول	ماذا تعني النتيجة الإيجابية؟
يميل رأس بيلشوفسكي نحو جانب الشكاوى	زيادة ازدواج الرؤية مع شلل مائل علوي
اختبار من ثلاث خطوات	التعرف التراكمي على العضلة الدائرية الحلزونية المصابة
عمودي ذاتي والالتواء	تأكيد المكون الدائري الالتوائي
"مائل" على الغلاف المتناوب	آلية مركزية محتملة

التوثيق والتحكم في الديناميكيات

يجب أن يُسجِّل المخطط وجود تدلي الجفن، ووضعية العين في وضع الراحة، واستجابات حدقة العين، وتناسقها ومدى حركتها في تسعة أوضاع، واتجاهات أقصى ازدواج للرؤية، ونتائج اختبارات التغطية، ووجود التواء، والاستجابة لإمالة الرأس. يسمح هذا السجل بمقارنة الزيارات وإجراء تعديلات مدروسة على العلاج. [33]

في حالات شلل العين الدقيق المعزول لدى البالغين، تُجرى فحوصات متابعة على فترات قصيرة حتى تبدأ الأعراض بالتراجع. إذا ساءت الأعراض أو أصبحت غير نمطية، يُلجأ إلى التشخيص النشط. [34]

بالنسبة للمتلازمات المركزية وأمراض محجر العين، تُحدد خطة المراقبة بناءً على السبب، وقد تشمل إعادة التأهيل العصبي واستشارات متعددة التخصصات. يكمن سر النجاح في إمكانية تكرار مجموعة الاختبارات وتنسيق التسجيل بشكل موحد. [35]

يؤدي استخدام قوالب المسح وقوائم المراجعة القياسية إلى تقليل مخاطر الإغفالات، وتسريع التواصل بين المتخصصين وتسهيل تدريب الموظفين. [36]

الجدول 8. قائمة التحقق لتسجيل فحص الأزواج III وIV وVI

فقرة	علامة
تدلي الجفون، وضع العينين في حالة الراحة
التلاميذ: الحجم والتفاعل
"الحرف H"، حركات العين السريعة، التتبع، التقارب
اختبارات التغطية: تروبيا، فوريوما
اتجاه أقصى ازدواج الرؤية
اختبار إمالة الرأس، الالتواء
علامات الأمراض المركزية، قرار التصوير

نتائج

1. ابدأ بالتماثل الأساسي، حدقتا العين والجفون؛ ثم "حرف H"، وحركات العين السريعة، والتقارب، واختبارات التغطية. ٢) يُعد نمط "التدلي، والانحراف الخارجي، وتوسع حدقة العين" سببًا لاستبعاد تمدد الأوعية الدموية فورًا. ٣) يشير ازدواج الرؤية العمودي، مع زيادة حدقته عند إمالة الرأس إلى جانب الشكوى، إلى وجود آفة في العضلة المائلة العلوية. ٤) يظهر شلل العين بين النوى من خلال انفصال التقريب والرأرأة عند الخطف مع الحفاظ على التقارب. ٥) يُسهم التوثيق وفقًا لقائمة مرجعية واحدة في دقة الملاحظة وتوفير الموارد. [٣٧]