فحص الأعصاب القحفية. الأزواج الثالث، والرابع، والسادس: الأعصاب المحركة للعين والحاصرة، والانسحابية

يحتوي العصب المحرك للعين على ألياف حركية تُعصب العضلات المستقيمة الإنسية والعلوية والسفلية لمقلة العين، والعضلة المائلة السفلية، والعضلة التي ترفع الجفن العلوي، بالإضافة إلى ألياف ذاتية تُعصب، عند انقطاعها في العقدة الهدبية، العضلات الملساء الداخلية للعين - العضلة العاصرة للحدقة والعضلة الهدبية. يُعصب العصب البكري العضلة المائلة العلوية، والعصب المُبعِد - العضلة المستقيمة الخارجية لمقلة العين.

أسباب ازدواج الرؤية

عند جمع التاريخ المرضي، يتم تحديد ما إذا كان المريض يعاني من ازدواج الرؤية ، وإذا كان موجودًا، فكيف تقع الأشياء المزدوجة - أفقيًا (علم أمراض الزوج السادس)، أو رأسيًا (علم أمراض الزوج الثالث) أو عند النظر إلى الأسفل (آفة الزوج الرابع). من الممكن حدوث ازدواج الرؤية الأحادي مع أمراض داخل العين تؤدي إلى تشتت أشعة الضوء على شبكية العين (مع الاستجماتيزم وأمراض القرنية وإعتام عدسة العين في بداياته والنزيف في الجسم الزجاجي)، وكذلك مع الهستيريا ؛ مع شلل العضلات الخارجية (المخططة) للعين، لا يحدث ازدواج الرؤية الأحادي. من الممكن الشعور بالارتعاش الوهمي للأشياء (التذبذب) مع أمراض الدهليزي وبعض أشكال الرأرأة.

[ 1 ]، [ 2 ]

حركات العين ودراستها

هناك نوعان من حركات العين المتزامنة: الاقترانية (النظرة)، حيث تتحرك مقلتا العين في نفس الاتجاه في نفس الوقت؛ والتقارب، أو الانفصال، حيث تتحرك مقلتا العين في اتجاهين متعاكسين في نفس الوقت (التقارب أو التباعد).

في علم الأمراض العصبية، يتم ملاحظة أربعة أنواع رئيسية من اضطرابات الحركة العينية.

• عدم محاذاة حركات مقلة العين بسبب ضعف أو شلل واحدة أو أكثر من عضلات العين المخططة؛ وهذا يؤدي إلى الحول والرؤية المزدوجة بسبب حقيقة أن الجسم الذي يتم مشاهدته يتم إسقاطه في العينين اليمنى واليسرى ليس على مناطق متشابهة، ولكن على مناطق متباينة من شبكية العين.
• اضطراب حركات العين المترافقة، أو شلل النظرة المصاحبة: تتوقف كلتا مقلتي العين عن الحركة طوعياً في اتجاه أو آخر (إلى اليمين، إلى اليسار، إلى الأسفل أو إلى الأعلى) بطريقة منسقة (بشكل مشترك)؛ يتم اكتشاف نفس عجز الحركة في كلتا العينين، في حين لا يحدث ازدواج الرؤية والحول.
• مزيج من شلل عضلات العين وشلل النظر.
• حركات مرضية تلقائية في مقلة العين، تحدث بشكل رئيسي لدى المرضى الذين هم في غيبوبة.

تُلاحظ أنواع أخرى من اضطرابات حركة العين ( الحول المصاحب ، شلل العين بين النوى ) بشكل أقل تكرارًا. يجب التمييز بين الاضطرابات العصبية المدرجة والاختلال الخلقي في توتر عضلات العين (الحول غير الشللي أو الحول الخلقي غير الشللي، انحراف العين)، حيث يُلاحظ عدم محاذاة المحاور البصرية لكرات العين أثناء حركات العين في جميع الاتجاهات وفي حالة الراحة. غالبًا ما يُلاحظ الحول الكامن غير الشللي، حيث لا يمكن للصور أن تسقط في أماكن متطابقة على شبكية العين، ولكن يتم تعويض هذا العيب من خلال الحركات التصحيحية الانعكاسية للعين الحول الكامن (حركة الاندماج). مع الإرهاق أو الإجهاد الذهني أو لأسباب أخرى، قد تضعف حركة الاندماج، ويصبح الحول الكامن واضحًا؛ في هذه الحالة، تحدث الرؤية المزدوجة في حالة عدم وجود شلل في عضلات العين الخارجية.

تقييم التوازي بين المحاور البصرية، وتحليل الحول وازدواج الرؤية

يقف الطبيب أمام المريض ويطلب منه النظر للأمام مباشرةً وفي المسافة، مثبتًا نظره على جسم بعيد. عادةً، يجب أن تكون حدقتا العينين في مركز الشق الجفني. يشير انحراف محور إحدى مقلتي العينين إلى الداخل (الحول الداخلي) أو إلى الخارج (الحول الخارجي) عند النظر للأمام مباشرةً وفي المسافة إلى أن محاور مقلتي العينين غير متوازية (الحول)، وهذا ما يسبب الرؤية المزدوجة (الشفع). للكشف عن الحول البسيط، يمكنك استخدام التقنية التالية: أمسك مصدر ضوء (على سبيل المثال، مصباح كهربائي) على مسافة متر واحد من المريض على مستوى العين، وراقب تناسق انعكاسات الضوء من القزحية. في العين التي ينحرف محورها، لن يتطابق الانعكاس مع مركز الحدقة.

يُطلب من المريض بعد ذلك تثبيت نظره على شيء بمستوى عينه (قلم، إبهامه)، ثم إغلاق عين تلو الأخرى. إذا قامت العين المُحولة، عند إغلاق العين "الطبيعية"، بحركة إضافية للحفاظ على تثبيت نظرها على الشيء ("حركة محاذاة")، فمن المرجح أن يكون المريض مصابًا بالحول الخلقي، وليس بشلل عضلات العين. في حالة الحول الخلقي، تُحفظ حركات كل عين، عند فحصها على حدة، وتُجرى بكامل طاقتها.

يُقيَّم اختبار التتبع السلس. يُطلب من المريض متابعة جسم بعينيه (دون تحريك رأسه) على بُعد متر واحد من وجهه، مع تحريكه ببطء أفقيًا إلى اليمين، ثم إلى اليسار، ثم إلى أعلى وأسفل على كل جانب (يجب أن يتوافق مسار حركات الطبيب في الهواء مع الحرف "H"). تُراقَب حركات مقلتي العينين في ستة اتجاهات: إلى اليمين، إلى اليسار، إلى أسفل وأعلى عند تحويل مقلتي العينين بالتناوب إلى كلا الجانبين. يُسأل المريض عما إذا كان يعاني من ازدواج الرؤية عند النظر في اتجاه أو آخر. في حال وجود ازدواج الرؤية، يُحدَّد الاتجاه الذي تزداد فيه الرؤية المزدوجة مع الحركة. بوضع نظارة ملونة (حمراء) أمام إحدى العينين، يُسهِّل على المريض المصاب بازدواج الرؤية التمييز بين الصور المزدوجة، ويُسهِّل على الطبيب تحديد أي صورة تنتمي إلى أي عين.

لا يُسبب شلل خفيف في عضلة العين الخارجية حولًا ملحوظًا، ولكن يُصاب المريض برؤية مزدوجة. أحيانًا، يكفي إفصاح المريض عن ازدواج الرؤية مع حركة معينة ليتمكن الطبيب من تحديد عضلة العين المصابة. تنجم جميع حالات ازدواج الرؤية الحديثة تقريبًا عن شلل مكتسب أو شلل في واحدة أو أكثر من عضلات العين المخططة (الخارجية، خارج العين). وكقاعدة عامة، يُسبب أي شلل حديث في العضلة خارج العين ازدواج الرؤية. مع مرور الوقت، يتباطأ الإدراك البصري في الجانب المصاب، وتختفي الرؤية المزدوجة. هناك قاعدتان رئيسيتان يجب مراعاتهما عند تحليل شكاوى المريض من ازدواج الرؤية لتحديد أي عضلة من العين مُصابة:

• تزداد المسافة بين الصورتين عند النظر في اتجاه عمل العضلة المشلولة؛
• تبدو الصورة التي تتشكل بواسطة العين مع وجود عضلة مشلولة للمريض وكأنها تقع في مكان أكثر محيطيًا، أي أبعد عن الوضع المحايد.

على وجه الخصوص، يُمكن أن يُطلب من مريض تزداد لديه الرؤية المزدوجة عند النظر إلى اليسار أن ينظر إلى جسم على اليسار، ويُسأل عن الصورة التي تختفي عندما يُغطي الطبيب عين المريض اليمنى بكفّه. إذا اختفت الصورة الأقرب إلى الوضع المحايد، فهذا يعني أن العين اليسرى المفتوحة هي المسؤولة عن الصورة المحيطية، وبالتالي فإن عضلتها معيبة. ولأن الرؤية المزدوجة تحدث عند النظر إلى اليسار، فإن العضلة المستقيمة الجانبية للعين اليسرى تُصاب بالشلل.

يؤدي تلف جذع العصب المحرك للعين بالكامل إلى ازدواج الرؤية في المستويين الرأسي والأفقي نتيجة ضعف عضلات العضلة المستقيمة العلوية والوسطى والسفلية لمقلة العين. بالإضافة إلى ذلك، مع الشلل التام للعصب في الجانب المصاب، يحدث تدلي الجفن (ضعف العضلة التي ترفع الجفن العلوي)، وانحراف مقلة العين للخارج وللأسفل قليلاً (بسبب عمل العضلة المستقيمة الجانبية المحفوظة، التي يعصبها العصب المبعد، والعضلة المائلة العلوية، التي يعصبها العصب البكري)، واتساع حدقة العين وفقدان استجابتها للضوء (شلل العضلة العاصرة للحدقة).

يؤدي تلف العصب المُبعِد إلى شلل العضلة المستقيمة الخارجية، وبالتالي انحراف مقلة العين إلى الجانب الأوسط ( الحول المتقارب ). عند النظر في اتجاه الإصابة، تحدث رؤية مزدوجة أفقية. لذا، فإن ازدواج الرؤية في المستوى الأفقي، دون وجود تدلي أو تغيرات في ردود فعل الحدقة، غالبًا ما يشير إلى تلف الزوج السادس. إذا كانت الإصابة في جذع الدماغ، فبالإضافة إلى شلل العضلة المستقيمة الخارجية، يحدث شلل في النظرة الأفقية أيضًا.

يُسبب تلف العصب البكري شللًا في العضلة المائلة العلوية، ويتجلى ذلك في محدودية حركة مقلة العين نحو الأسفل، بالإضافة إلى شكوى من ازدواج الرؤية العمودي، والذي يكون أكثر وضوحًا عند النظر إلى الأسفل وفي الاتجاه المعاكس للآفة. يُصحَّح ازدواج الرؤية بإمالة الرأس نحو الكتف على الجانب السليم.

يشير الجمع بين شلل عضلات العين وشلل النظر إلى تلف في بنية الجسر أو الدماغ المتوسط. وتُعدّ الرؤية المزدوجة، التي تشتد بعد بذل مجهود بدني أو بنهاية اليوم، من السمات المميزة لمرض الوهن العضلي الوبيل.

مع انخفاض كبير في حدة البصر في إحدى العينين أو كلتيهما، قد لا يلاحظ المريض ازدواج الرؤية حتى في وجود شلل في واحدة أو أكثر من العضلات الخارجية للعين.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تقييم حركات العين المنسقة

شلل النظرة ناتج عن اضطرابات فوق نووية، وليس عن تلف في الأزواج الثالثة أو الرابعة أو السادسة من الأعصاب القحفية. عادةً، تكون النظرة حركةً مترافقةً لطيفةً لمقلة العين، أي حركاتها المتناسقة في اتجاه واحد. هناك نوعان من الحركات المترافقة: حركات العين السريعة والمتابعة السلسة. حركات العين السريعة هي حركات دقيقة وسريعة جدًا (حوالي 200 مللي ثانية) ذات طور توتري لمقلة العين، تحدث عادةً إما أثناء النظر الإرادي إلى شيء ما (عند الأمر "انظر إلى اليمين"، "انظر إلى اليسار والأعلى"، إلخ)، أو بشكل انعكاسي، عندما يتسبب مُنبه بصري أو سمعي مفاجئ في اتجاه العينين (عادةً الرأس) نحو هذا المُنبه. يتحكم الفص الجبهي لنصف الكرة المخية المقابل في حركات العين السريعة.

النوع الثاني من حركات العين المترافقة هو التتبع السلس: عندما يتحرك جسم ويدخل مجال الرؤية، تُركّز العينان عليه لا إراديًا وتتابعانه، محاولةً الحفاظ على صورة الجسم في أوضح منطقة رؤية، أي في منطقة البقع الصفراء. هذه الحركات أبطأ من حركات العين السريعة، وبالمقارنة بها، فهي أكثر لا إرادية (انعكاسية). يتولى الفص الجداري من نصف الكرة المخية المماثل التحكم القشري بها.

اضطرابات النظر (إذا لم تتأثر النوى 3 أو 4 أو 6 أزواج) لا تصاحبها اضطرابات في حركات كل عين على حدة، ولا تسبب ازدواج الرؤية. عند فحص النظر، من الضروري التأكد من إصابة المريض بالرأرأة، والتي تُكتشف باستخدام اختبار المطاردة السلسة. عادةً، تتحرك مقلتا العين بسلاسة وانسجام عند تتبع جسم ما. يشير حدوث ارتعاشات مفاجئة في مقلتي العين (حركات تصحيحية لا إرادية) إلى اضطراب في القدرة على التتبع السلس (يختفي الجسم فورًا من منطقة الرؤية الأفضل، ثم يُكتشف مجددًا باستخدام حركات العين التصحيحية). يتم فحص قدرة المريض على إبقاء عينيه في وضعية متطرفة عند النظر في اتجاهات مختلفة: يمينًا، يسارًا، أعلى، وأسفل. انتبه لما إذا كان المريض يُصاب بالرأرأة الناتجة عن النظر عند النظر بعيدًا عن الوضعية الوسطى، أي الرأرأة التي تُغير اتجاهها تبعًا لاتجاه النظر. يتجه الطور السريع من الرأرأة الناتجة عن النظر نحو النظرة (عند النظر إلى اليسار، يتجه الجزء السريع من الرأرأة نحو اليسار، واليمين نحو اليمين، والأعلى نحو الأعلى عموديًا، والأسفل نحو الأسفل عموديًا). يُعد ضعف القدرة على التتبع السلس وحدوث الرأرأة الناتجة عن النظر دليلين على تلف الوصلات المخيخية مع الخلايا العصبية في جذع الدماغ أو الوصلات الدهليزية المركزية، وقد يكونان أيضًا نتيجة للآثار الجانبية لمضادات الاختلاج والمهدئات وبعض الأدوية الأخرى. إذا كانت الإصابة في المنطقة القذالية الجدارية، وبغض النظر عن وجود أو غياب العمى النصفي، فإن تتبع حركات العين البطيئة الانعكاسية نحو الإصابة يكون محدودًا أو مستحيلًا، ولكن تبقى الحركات الإرادية والحركات الإرادية (أي أن المريض يستطيع تحريك عينه إراديًا في أي اتجاه، ولكنه لا يستطيع متابعة جسم يتحرك نحو الإصابة). تتم ملاحظة حركات الملاحقة البطيئة والمتقطعة وغير المتماثلة في الشلل فوق النوويواضطرابات خارج هرمية أخرى.

لاختبار حركات العين الإرادية وحركات العين السريعة، يُطلب من المريض النظر يمينًا ويسارًا وأعلى وأسفل. يُقيّم الوقت اللازم لبدء أداء الحركات، ودقتها وسرعتها وسلاسة أدائها (غالبًا ما يُكتشف مؤشر طفيف على خلل في حركات العين المصاحبة، متمثلًا في "تعثرها"). ثم يُطلب من المريض تثبيت نظره بالتناوب على طرفي إصبعي السبابة، الواقعين على بُعد 60 سم من وجهه، وحوالي 30 سم من بعضهما البعض. تُقيّم دقة وسرعة حركات العين الإرادية.

خلل القياس الارتعاشي، حيث تصاحب النظرة الإرادية سلسلة من حركات العين المتقطعة، هو سمة مميزة لتلف الوصلات المخيخية ، مع أنه قد يحدث أيضًا مع أمراض الفصين القذالي أو الجداري من الدماغ - بمعنى آخر، عدم القدرة على الوصول إلى الهدف بالنظر (قصور القياس) أو "تجاوز" النظرة بسبب اتساع حركات العين المفرط (فرط القياس)، والذي يُصحَّح بمساعدة حركات العين السريعة، يشير إلى ضعف في التحكم بالتنسيق. يمكن ملاحظة بطء ملحوظ في حركات العين السريعة في أمراض مثل ضمور الكبد الدماغي أو رقص هنتنغتون. يصاحب التلف الحاد في الفص الجبهي (السكتة الدماغية، إصابة الدماغ الرضحية ، العدوى) شلل النظر الأفقي في الاتجاه المعاكس للآفة. تنحرف كلتا مقلتي العينين والرأس نحو الآفة (ينظر المريض إلى الآفة ويبتعد عن الأطراف المشلولة) بسبب سلامة وظيفة مركز الرأس المقابل ودوران العين إلى الجانب. هذه الأعراض مؤقتة ولا تستمر إلا لبضعة أيام، حيث يُعوّض اختلال توازن النظرة سريعًا. قد تستمر القدرة على التتبع الانعكاسي مع شلل النظرة الأمامية. عادةً ما يصاحب شلل النظرة الأفقية مع تلف الفص الجبهي (القشرة والمحفظة الداخلية) شلل نصفي أو شلل نصفي. عندما تكون الآفة المرضية موضعية في منطقة سقف الدماغ المتوسط (آفات أمام التكتل تشمل المفصل الخلفي للدماغ، وهو جزء من المهاد)، يتطور شلل النظرة العمودية، مصحوبًا بضعف التقارب ( متلازمة بارينو )؛ وعادةً ما تتأثر النظرة إلى الأعلى بدرجة أكبر. عند إصابة الجسر والحزمة الطولية الإنسية، المسؤولة عن الحركات الجانبية المصاحبة لمقلة العين على هذا المستوى، يحدث شلل النظر الأفقي تجاه الإصابة (حيث تُحوّل العينان إلى الجانب المقابل للإصابة، فيُشيح المريض بنظره عن إصابة جذع الدماغ وينظر إلى الأطراف المشلولة). وعادةً ما يستمر هذا الشلل النظري لفترة طويلة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تقييم حركات العين المنفصلة (التقارب، التباعد)

يتم اختبار التقارب عن طريق مطالبة المريض بالتركيز على جسم يتحرك باتجاه عينيه. على سبيل المثال، يُطلب من المريض تثبيت نظره على طرف مطرقة أو إصبع السبابة، والذي يوجهه الطبيب بسلاسة إلى جسر أنفه. عندما يقترب الجسم من جسر الأنف، يتجه محورا مقلتي العينين بشكل طبيعي نحو الجسم. في الوقت نفسه، يضيق الحدقة، وتسترخي العضلة الهدبية، وتصبح العدسة محدبة. ونتيجة لذلك، تتركز صورة الجسم على شبكية العين. يُطلق أحيانًا على هذا التفاعل في شكل التقارب وتضييق الحدقة والتكيف اسم الثالوث التكيفي. التباعد هو العملية العكسية: عند إزالة الجسم، تتوسع الحدقة، ويؤدي تقلص العضلة الهدبية إلى تسطيح العدسة.

إذا كان هناك خلل في التقارب أو التباعد، يحدث ازدواج الرؤية الأفقي عند النظر إلى الأشياء القريبة أو البعيدة على التوالي.

يحدث شلل التقارب عندما تتأثر المنطقة أمام السقف في الدماغ المتوسط عند مستوى التلال العلوية للصفيحة الرباعية التوائم. قد يرتبط بشلل النظرة العلوية في متلازمة بارينو. عادةً ما يحدث شلل التباعد بسبب تلف ثنائي في الزوج السادس من الأعصاب القحفية.

يُختبر استجابة الحدقة المعزولة للتكيف (دون تقارب) في كل عين على حدة: يُوضع طرف مطرقة عصبية أو إصبع عموديًا على الحدقة (مع إغلاق العين الأخرى) على مسافة متر إلى متر ونصف، ثم يُقرّب بسرعة من العين، مع تضييق الحدقة. عادةً، تتفاعل الحدقتان بوضوح مع الضوء والتقارب من خلال التكيف.

[ 9 ]، [ 10 ]

الحركات المرضية العفوية في مقل العيون

تشمل متلازمات اضطراب النظرة الإيقاعية العفوية: الأزمات العينية، والنظرة المتناوبة الدورية، ومتلازمة "تبديل النظرة"، واهتزاز العين، وانحناء العين، والانحراف المائل المتناوب، والانحراف الدوري المتناوب للنظرة، وغيرها. تتطور معظم هذه المتلازمات مصحوبة بتلف دماغي شديد، وتُلاحظ بشكل رئيسي لدى المرضى في حالة غيبوبة.

• نوبات العين هي انحرافات مفاجئة في مقلة العين للأعلى، وفي حالات نادرة، للأسفل، تتطور وتستمر لعدة دقائق إلى عدة ساعات. تُلاحظ في حالات التسمم بمضادات الذهان، والكاربامازيبين، ومستحضرات الليثيوم؛ وفي حالات التهاب جذع الدماغ، وورم البطين الثالث الدبقي، وإصابات الدماغ الرضحية، وبعض الحالات المرضية الأخرى. يجب التمييز بين نوبة العين وانحراف النظرة التوترية للأعلى، الذي يُلاحظ أحيانًا لدى المرضى في غيبوبة مع تلف دماغي منتشر ناتج عن نقص الأكسجين.
• تتم ملاحظة متلازمة "بينج بونج" عند المرضى الذين يكونون في حالة غيبوبة؛ وهي تتكون من انحراف دوري (كل 2-8 ثواني) للعينين من وضع متطرف إلى آخر.
• لدى المرضى الذين يعانون من تلف شديد في هياكل الجسر أو الحفرة القحفية الخلفية، يُلاحظ أحيانًا اهتزاز العين - حركات سريعة ومتقطعة لأسفل مقلة العين من الوضع الأوسط، تليها عودة بطيئة إلى الوضع المركزي. لا توجد حركات أفقية للعين.
• "انخفاض العين" مصطلح يُستخدم لوصف حركات العين البطيئة نحو الأسفل، تليها بعد ثوانٍ قليلة عودة سريعة إلى وضعها الأصلي. تبقى حركات العين الأفقية ثابتة. السبب الأكثر شيوعًا هو اعتلال الدماغ الناتج عن نقص الأكسجين.

حدقات العين وفتحات العين

لا تعتمد ردود فعل الحدقتين وفتحات العين على وظيفة العصب المحرك للعين فحسب ، بل تُحدد هذه المعايير أيضًا بحالة الشبكية والعصب البصري، اللذين يُشكلان الجزء الوارد من القوس الانعكاسي لاستجابة الحدقة للضوء، بالإضافة إلى التأثير الودي على العضلات الملساء للعين. ومع ذلك، تُفحص ردود فعل الحدقة عند تقييم حالة الزوج الثالث من الأعصاب القحفية.

عادةً ما تكون حدقات العين مستديرة ومتساوية القطر. في الإضاءة العادية للغرفة، يمكن أن يتراوح قطر الحدقة من 2 إلى 6 مم. يُعتبر اختلاف حجم الحدقة (تفاوت الحدقتين) بما لا يزيد عن 1 مم أمرًا طبيعيًا. للتحقق من رد الفعل المباشر للحدقة للضوء، يُطلب من المريض النظر إلى المسافة، ثم يُشغل مصباح يدوي جيب بسرعة ويتم تقييم درجة واستقرار انقباض حدقة هذه العين. يمكن إحضار المصباح المضاء إلى العين من الجانب، من الجانب الصدغي، لاستبعاد رد الفعل التكيفي للحدقة (انقباضها استجابةً لاقتراب جسم ما). عادةً، عند الإضاءة، تنقبض الحدقة، ويكون هذا الانقباض مستقرًا، أي أنه يبقى طوال الوقت الذي يكون فيه مصدر الضوء بالقرب من العين. عند إزالة مصدر الضوء، تتوسع الحدقة. ثم يتم تقييم رد الفعل التوافقي للحدقة الأخرى، والذي يحدث استجابةً لإضاءة العين التي يتم فحصها. لذا، من الضروري إضاءة حدقة عين واحدة مرتين: خلال الإضاءة الأولى، نلاحظ رد فعل الحدقة المُضاءة للضوء، وخلال الإضاءة الثانية، نلاحظ رد فعل حدقة العين الأخرى. عادةً ما تتقلص حدقة العين غير المُضاءة بنفس معدل ومدى حدقة العين المُضاءة، أي أن كلتا الحدقتين تتفاعلان بنفس الطريقة وفي آنٍ واحد. يسمح لنا اختبار الإضاءة المتبادلة للحدقتين باكتشاف تلف الجزء الوارد من القوس الانعكاسي لرد فعل الحدقة للضوء. أنر حدقة واحدة ولاحظ رد فعلها للضوء، ثم حرك المصباح بسرعة إلى العين الثانية وقيّم رد فعل حدقتها مرة أخرى. عادةً، عند إضاءة العين الأولى، تتقلص حدقة العين الثانية في البداية، ثم تتوسع قليلاً عند تحريك المصباح (رد فعل على إزالة الإضاءة يتناسب مع العين الأولى)، وأخيراً، عند توجيه شعاع ضوء إليها، تتقلص مرة أخرى (رد فعل مباشر للضوء). إذا لم تتقلص حدقة العين الثانية، عند تعرضها للإضاءة المباشرة، بل استمرت في التمدد (رد فعل متناقض)، خلال المرحلة الثانية من هذا الاختبار، فهذا يدل على تلف في المسار الوارد للمنعكس الحدقي لهذه العين، أي تلف في شبكية العين أو العصب البصري. في هذه الحالة، لا يؤدي التعرض المباشر للحدقة الثانية (حدقة العين العمياء) إلى تقلصها. ومع ذلك، فإنها تستمر في التمدد بالتزامن مع الحدقة الأولى استجابةً لتوقف إضاءة الثانية.

لاختبار تقارب وتكيف ردود أفعال حدقتي العينين، يُطلب من المريض النظر أولًا إلى مسافة بعيدة (مثلًا، إلى الحائط خلف الطبيب)، ثم توجيه نظره إلى جسم قريب (مثلًا، إلى طرف إصبع موضوع أمام أنف المريض مباشرةً). إذا كانت حدقتا العينين ضيقتين، تُظلم الغرفة قبل الاختبار. عادةً، يصاحب تثبيت النظر على جسم قريب من العينين تضييق طفيف في حدقتي العينين، مصحوبًا بتقارب مقلتي العينين وزيادة في تحدب العدسة (الثالوث التكيفي).

وهكذا، عادةً ما تضيق حدقة العين استجابةً للإضاءة المباشرة (استجابة حدقة العين المباشرة للضوء)؛ أو استجابةً لإضاءة العين الأخرى (استجابة حدقة العين المرافقة للضوء)؛ أو عند تركيز النظر على جسم قريب. يؤدي الخوف المفاجئ أو الخوف أو الألم إلى اتساع حدقة العين، إلا في الحالات التي تنقطع فيها الألياف العصبية الودية في العين.

علامات الضرر

من خلال تقييم عرض شقوق الجفن وبروز مقلة العين، يُمكن اكتشاف جحوظ العين - بروز مقلة العين من محجر العين ومن أسفل الجفن. يُمكن اكتشاف جحوظ العين بسهولة بالوقوف خلف مريض جالس والنظر إلى مقلتيه. قد تكون أسباب جحوظ العين أحادي الجانب ورمًا أو ورمًا كاذبًا في محجر العين، أو تخثرًا في الجيب الكهفي، أو ناسورًا سباتيًا-كهفيًا. يُلاحظ جحوظ العين ثنائي الجانب في حالة التسمم الدرقي (يحدث جحوظ العين أحادي الجانب في هذه الحالة بشكل أقل شيوعًا).

يتم تقييم وضع الجفنين من اتجاهات رؤية مختلفة. عادةً، عند النظر للأمام مباشرةً، يغطي الجفن العلوي الحافة العلوية للقرنية بمقدار 1-2 مم. يُعد تدلي الجفن العلوي حالة مرضية شائعة، وعادةً ما يصاحبه انقباض مستمر للعضلة الأمامية نتيجة محاولة المريض اللاإرادية إبقاء الجفن العلوي مرفوعًا.

يحدث تدلي الجفن العلوي في أغلب الأحيان بسبب تلف العصب المحرك للعين ؛ تدلي الجفن الخلقي ، والذي يمكن أن يكون من جانب واحد أو ثنائي الجانب؛ متلازمة برنارد هورنر ؛ ضمور العضلات التوتري؛ الوهن العضلي؛ تشنج الجفن ؛ وذمة الجفن بسبب الحقن أو الصدمة أو ركود الأوردة؛ التغيرات النسيجية المرتبطة بالعمر.

• قد يكون تدلي الجفن (جزئيًا أو كليًا) أول علامة على تلف العصب المحرك للعين (ينشأ بسبب ضعف العضلة التي ترفع الجفن العلوي). وعادةً ما يترافق مع علامات أخرى لتلف الزوج الثالث من الأعصاب القحفية ( توسع حدقة العين في نفس الجانب ، وضعف استجابة حدقة العين للضوء، وضعف حركة مقلة العين للأعلى والأسفل والداخل).
• في متلازمة برنارد-هورنر، يحدث تضيق الشق الجفنيّ وتدلّي الجفنين العلوي والسفلي نتيجة قصور وظيفي في العضلات الملساء لغضاريف الجفنين السفلي والعلوي (عضلات الرسغ). عادةً ما يكون تدلّي الجفن جزئيًا وأحادي الجانب. ويصاحبه تضيق حدقة العين الناتج عن قصور في وظيفة توسيع حدقة العين (بسبب خلل في الأعصاب الودية). ويكون تضيق حدقة العين أكثر وضوحًا في الظلام.
• تدلي الجفون في ضمور العضلات التوتري (الضمور العضلي التوتري) يكون ثنائي الجانب ومتماثل. يبقى حجم حدقة العين ثابتًا، ويبقى رد فعلها للضوء ثابتًا. هناك علامات أخرى لهذا المرض.
• في حالة الوهن العضلي، يكون تدلي الجفون جزئيًا وغير متماثل، وقد تتفاوت شدته بشكل كبير على مدار اليوم. لا تتأثر ردود فعل الحدقة.
• يصاحب تشنج الجفن (انقباض لا إرادي في عضلة العين الدائرية) انغلاق جزئي أو كلي للشق الجفني. يمكن الخلط بين تشنج الجفن الخفيف وتدلي الجفن، ولكن في الحالة الأولى، يرتفع الجفن العلوي بشكل دوري ونشط، دون أي انكماش في العضلة الأمامية.

تُعرف نوبات اتساع وانقباض حدقة العين غير المنتظمة، والتي تستمر لعدة ثوانٍ، باسم "الحُصين" أو "التموج". قد تحدث هذه الأعراض مع اعتلال الدماغ الأيضي، والتهاب السحايا ، والتصلب المتعدد.

يُلاحظ توسع حدقة العين من جانب واحد (اتساع حدقة العين) مصحوبًا بتدلي وشلل العضلات الخارجية مع تلف العصب المحرك للعين. غالبًا ما يكون اتساع حدقة العين هو أول علامة على تلف العصب المحرك للعين عندما يتم ضغط جذع العصب بواسطة تمدد الأوعية الدموية وعندما يكون جذع الدماغ مخلوعًا. وعلى العكس من ذلك، مع الآفات الإقفارية للزوج الثالث (على سبيل المثال، في داء السكري)، لا تتأثر الألياف الحركية الصادرة المتجهة إلى الحدقة عادةً، وهو أمر مهم يجب مراعاته في التشخيص التفريقي. توسع حدقة العين من جانب واحد الذي لا يقترن بتدلي وشلل العضلات الخارجية لمقلة العين ليس من سمات تلف العصب المحرك للعين. تشمل الأسباب المحتملة لهذا الاضطراب توسع حدقة العين الشللي الناجم عن الأدوية والذي يحدث مع الاستخدام الموضعي لمحلول الأتروبين ومضادات الكولين M الأخرى (في هذه الحالة، تتوقف الحدقة عن الانقباض استجابةً لاستخدام محلول بيلوكاربين 1٪)؛ حدقة العين التشنجية؛ توسع حدقة العين التشنجي الناجم عن تقلص موسع حدقة العين عندما يتم تهيج البنى الودية التي تعصبها.

عادةً ما يُلاحظ اتساع حدقة العين (أو اتساع حدقة العين) في جانب واحد. عادةً ما تكون حدقة العين في الجانب المصاب متوسعة ( تباين الحدقتين )، وتكون استجابتها للضوء بطيئة ومطولة بشكل غير طبيعي (توتر عضلي) ومتقاربة مع التكيف. ولأن الحدقة تستجيب للضوء في النهاية، فإن اتساع الحدقتين يتناقص تدريجيًا أثناء الفحص العصبي. يُعدّ فرط حساسية الحدقة الناتج عن إزالة العصب أمرًا شائعًا: فبعد حقن محلول بيلوكاربين 0.1% في العين، تضيق الحدقة بشكل حاد إلى حجم نقطة صغيرة.

يُلاحظ انكماش حدقة العين في مرض حميد (متلازمة هولمز-آدي)، وهو مرض عائلي غالبًا، ويحدث بشكل أكثر شيوعًا عند النساء في سن 20-30 عامًا، وبالإضافة إلى "حدقة العين المتوترة"، يمكن أن يكون مصحوبًا بانخفاض أو غياب ردود الفعل العميقة من الساقين (أقل شيوعًا من الذراعين)، وانعدام التعرق القطعي (اضطراب التعرق الموضعي) وانخفاض ضغط الدم الشرياني الانتصابي.

في متلازمة أرغيل روبرتسون، تضيق حدقة العين عند تثبيت النظر من مسافة قريبة (مع الحفاظ على استجابة التكيف)، لكنها لا تستجيب للضوء. عادةً ما تكون متلازمة أرغيل روبرتسون ثنائية الجانب، مصحوبة بشكل حدقة غير منتظم وتفاوت في حدقتي العين. خلال النهار، يكون حجم حدقتي العين ثابتًا، ولا تستجيبان لحقن الأتروبين وغيره من مُوسِّعات حدقة العين. تُلاحظ هذه المتلازمة في إصابات غشاوة الدماغ المتوسط، على سبيل المثال في حالات الزهري العصبي، وداء السكري، والتصلب اللويحي، وورم الغدة الصنوبرية، والصدمات الدماغية القحفية الشديدة التي تلي توسع قناة سيلفيان، وغيرها.

يشير ضيق حدقة العين (بسبب شلل الحدقتين المتوسعتين) مع تدلي جزئي للجفن العلوي (شلل عضلة الغضروف العلوي للجفن) وانعدام العين وضعف التعرق على نفس الجانب من الوجه إلى متلازمة برنارد هورنر. تحدث هذه المتلازمة بسبب ضعف الأعصاب الودية في العين. لا تتوسع حدقة العين في الظلام. غالبًا ما تُلاحظ متلازمة برنارد هورنر في احتشاءات النخاع المستطيل (متلازمة والينبيرج-زاخارتشينكو) والجسر وأورام جذع الدماغ (انقطاع المسارات الودية المركزية الهابطة القادمة من منطقة ما تحت المهاد) وتلف الحبل الشوكي على مستوى المركز الهدبي الشوكي في القرون الجانبية للمادة الرمادية للقطاعات C ₈ -Th ₂ ؛ في حالة حدوث تلف عرضي كامل للحبل الشوكي على مستوى هذه الأجزاء (متلازمة برنارد هورنر الثنائية، مقترنة بعلامات ضعف الأعصاب الودية للأعضاء الموجودة أسفل مستوى الضرر، وكذلك مع اضطرابات التوصيل للحركات الإرادية والحساسية)؛ أمراض قمة الرئة والجنب (ورم بانكوست، والسل، وما إلى ذلك)؛ في حالة تلف الجذر الشوكي الصدري الأول والجذع السفلي للضفيرة العضدية؛ تمدد الأوعية الدموية في الشريان السباتي الداخلي؛ الأورام في منطقة الثقبة الوداجية، الجيب الكهفي؛ الأورام أو العمليات الالتهابية في محجر العين (انقطاع الألياف ما بعد العقدية الممتدة من العقدة الودية العنقية العلوية إلى العضلات الملساء للعين).

عندما يتم تهيج الألياف الودية في مقلة العين، تحدث أعراض "معاكسة" لأعراض برنارد هورنر: اتساع حدقة العين، وتوسيع الشق الجفن، وجحوظ العين (متلازمة بورفور دو بوتي).

في حالة فقدان الرؤية من جانب واحد الناجم عن انقطاع الأقسام الأمامية من المسار البصري (شبكية العين، العصب البصري، التصالب البصري، السبيل البصري)، يختفي رد الفعل المباشر لحدقة العين العمياء للضوء (لأن الألياف الواردة لمنعكس الحدقة متقطعة)، وكذلك رد الفعل التوافقي لحدقة العين الثانية السليمة للضوء. حدقة العين العمياء قادرة على الانقباض عند إضاءة حدقة العين السليمة (أي يتم الحفاظ على رد الفعل التوافقي للضوء في العين العمياء). لذلك، إذا تم نقل مصباح المصباح من العين السليمة إلى العين المصابة، يمكن للمرء أن يلاحظ ليس انقباضًا، ولكن، على العكس من ذلك، اتساع حدقة العين المصابة (كرد فعل توافقي لتوقف إضاءة العين السليمة) - أعراض ماركوس جان.

أثناء الفحص، يُولى الاهتمام أيضًا للون القزحية وتجانسها. على الجانب الذي يضعف فيه التعصيب الودي للعين، تكون القزحية أفتح (أعراض فوكس)، وعادةً ما توجد علامات أخرى لمتلازمة برنارد هورنر. من المحتمل حدوث تنكس زجاجي للحافة الحدقية للقزحية مع فقدان التصبغ لدى كبار السن كأحد مظاهر عملية الالتواء. تتميز أعراض أكسنفيلد بفقدان تصبغ القزحية دون تراكم الزجاج فيها، وتُلاحظ في اضطرابات التعصيب الودي والتمثيل الغذائي. في ضمور الكبد المخي، يترسب النحاس على طول الحافة الخارجية للقزحية، والذي يتجلى في تصبغ أخضر مصفر أو بني مخضر (حلقة كايزر فلايشر).