الحول المتقارب

الحول المتقارب (الحول الداخلي، الحول المتقارب الظاهر) قد يكون مصاحبًا أو شلليًا. في الحول المتقارب المصاحب، تُلاحظ اختلافات في زاوية الانحراف ضمن 5 أيام في مختلف مواضع النظر الأفقي. أما في الحول المتقارب الشللي، فتختلف زاوية الانحراف في مختلف مواضع النظر نتيجةً لضعف التعصيب أو التقييد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أنواع الحول المتقارب

الحول المتقارب التكيفي

• الحول الانكساري المتقارب
  • استيعاب كامل
  • متكيف جزئيًا
• الحول المتقارب غير الانكساري
  • مع فائض التقارب
  • مع ضعف التكيف
• الحول المتقارب المختلط

الحول المتقارب غير التكيفي

• أساسيات الطفولة
• ميكروتروبيا
• رئيسي
• فائض التقارب
• تشنج التقارب
• قصور التباعد
• شلل التباعد
• حسي
• ثانوي
• مع بداية حادة
• دوري

الحول المتقارب التكيفي

في عملية الرؤية عن قرب، تشارك عمليتان: التكيف والتقارب. التكيف هو العملية التي تُركز فيها العين على جسم قريب، ويصاحب ذلك تغير في انحناء العدسات. في الوقت نفسه، تتقارب العينان لتحقيق تثبيت ثنائي البؤرة للجسم. ترتبط كلتا العمليتين (التكيف والتقارب) كميًا بالمسافة إلى الجسم، وتتميزان بنسبة ثابتة نسبيًا بينهما. تُعد التغيرات في مؤشر AC/A السبب الرئيسي لبعض أشكال الحول المتقارب.

الحول الانكساري التكيفي المتقارب

مؤشر AC/A ثابت، والحول المتقارب هو استجابة فسيولوجية لطول النظر المفرط. عادةً ما يكون بين +4.0 و+7.0 D. في هذه الحالة، يصاحب توتر التكيف اللازم للتركيز حتى على جسم بعيد زيادة في التقارب، متجاوزًا احتياطيات الاندماج السلبي للمريض. يفقد المريض السيطرة، ويحدث شكل واضح من الحول المتقارب. يكون الفرق في زاوية الحول عند تثبيت الأجسام القريبة والبعيدة ضئيلًا (عادةً أقل من 10 D). يظهر الحول في عمر سنتين ونصف (من 6 أشهر إلى 7 سنوات).

1. يتم القضاء على الحول المتقارب التكيفي الكامل بشكل كامل عن طريق التصحيح البصري لطول النظر.
2. يتم تقليل الحول المتقارب التكيفي الجزئي عن طريق التصحيح البصري لطول النظر، ولكن لا يتم القضاء عليه تمامًا.

الحول المتقارب التكيفي غير الانكساري

يحدث بسبب ارتفاع مؤشر AC/L، حيث يصاحب زيادة التكيف زيادة كبيرة غير متناسبة في التقارب في غياب مد البصر الكبير. هناك نوعان:

فائض التقارب. يتميز بـ:

ارتفاع مؤشر AC/A بسبب زيادة التيار المتردد (التكيف أمر طبيعي، التقارب معزز).

• نقطة إقامة طبيعية قريبة.
• الوضع الصحيح للعينين عند تثبيت جسم بعيد، الحول المتقارب عند تثبيت جسم قريب.

مع اضطراب في التكيف (نقص التكيف). يتميز بما يلي:

• ارتفاع مؤشر AC/A بسبب انخفاض A (يتطلب التكيف الضعيف جهودًا إضافية، مصحوبة بزيادة التقارب).
• المسافة من أقرب نقطة إقامة.
• عند تثبيت جسم قريب، هناك حاجة إلى جهد استيعابي إضافي، مما يؤدي إلى تقارب زائد.

الحول المتقارب التكيفي المختلط

يمكن الجمع بين طول النظر وارتفاع مؤشر AC/A، مما يؤدي إلى الحول المتقارب عند تثبيت الأجسام البعيدة وزيادة زاوية الانحراف بشكل ملحوظ (>10 D) عند تثبيت الأجسام القريبة. عادةً ما يُصحَّح الانحراف عند تثبيت الأجسام البعيدة بالنظارات، بينما يستمر الحول المتقارب عند تثبيت الأجسام القريبة إذا لم يُصحَّح بالنظارات ثنائية البؤرة.

علاج الحول المتقارب التكيفي

يجب تصحيح أخطاء الانكسار كما هو موضح أعلاه. يُنصح بإجراء تصحيح انكساري كامل للأطفال دون سن السادسة، كما يتضح من خلال تنظير الشبكية في حالة شلل العضلة الهدبية. في حالة الحول الانكساري المتقارب التكيفي، يُزيل هذا التصحيح الزاوية عند تثبيت الأجسام القريبة والبعيدة. بعد 8 سنوات، يُجرى تنظير الشبكية دون شلل العضلة الهدبية (طول نظر واضح)، ويُوصف أقصى تصحيح مسموح به.

تُوصف النظارات ثنائية البؤرة لعلاج الحول المتقارب التكيفي (مؤشر AC/A مرتفع). فهي تُسهّل التكيف (وبالتالي، التقارب التكيفي)، مما يسمح للطفل بالحفاظ على تثبيت العين في بؤرتين ووضعية العين الصحيحة عند التركيز على جسم قريب. ويتحقق ذلك بتصحيح طفيف للزاوية الزائدة. الشكل الأنسب للنظارات ثنائية البؤرة هو عندما يمتد الأخدود الفاصل على طول الحافة السفلية للحدقة. يجب تقليل قوة العدسات السفلية تدريجيًا مع التقدم في السن: في بداية المراهقة، يُنصح بالتحول إلى النظارات أحادية البؤرة. يرتبط التشخيص النهائي المتعلق بإنهاء تصحيح النظارات بمؤشر AC/A، بالإضافة إلى درجة طول النظر والاستجماتيزم. قد تكون النظارات ضرورية فقط عند العمل مع الأجسام القريبة.

قد يكون العلاج الميوزيكي قصير الأمد لدى الأطفال المصابين بالحول المتقارب التكيفي بسبب ارتفاع مؤشر AC/A والذين لا يرغبون في ارتداء النظارات. الجرعة الأولية هي 0.125% يوديد إيكوثيوبات أو 4% بيلوكاربين، 4 مرات يوميًا لمدة 6 أسابيع. في حال فعالية العلاج، تُخفّض قوة العلاج وتكراره تدريجيًا إلى الحد الأدنى للجرعة الفعالة. يمكن منع تكوّن أكياس القزحية الناتجة عن إيكوثيوبات من خلال إعطاء فينيليفرين 2.5% مرتين يوميًا في نفس الوقت. آلية العلاج الميوزيكي هي تحفيز التكيف "المحيطي" (أي تحفيز العضلة الهدبية بدرجة أكبر من تحفيز الزوج الثالث من الأعصاب القحفية). يتطلب العلاج شدًا أقل للتكيف، ويُحفّز التقارب التكيفي بدرجة أقل. من الآثار الجانبية المحتملة عدم وضوح الرؤية عند تثبيت جسم بعيد.

يعتبر علاج ضعف البصر مهمًا للغاية ويجب أن يسبق التصحيح الجراحي.

يُنصح بالتصحيح الجراحي بعد علاج الغمش إذا لم تُزيل النظارات الانحراف تمامًا. يعتمد مبدأ التدخل الجراحي على إضعاف عضلات المستقيم الداخلية، أي العضلات المسؤولة عن التقارب.

• يتم إجراء الانكماش الثنائي للعضلات الجوهرية عند المرضى الذين لديهم حدة بصرية متناظرة في كلتا العينين، عندما يكون الانحراف عند تثبيت جسم قريب أكبر من البعيد.
• إذا لم يكن هناك فرق كبير بين زوايا التثبيت القريبة والبعيدة وكانت الرؤية متساوية في كلتا العينين، يقوم بعض الجراحين بإجراء عملية مشتركة مع استئصال العضلات المستقيمة الإنسية والجانبية، في حين يفضل البعض الآخر الانكماش الثنائي للعضلات المستقيمة الإنسية.
• يتم إجراء عملية استئصال انحسار العين المصابة بالكسل البصري في المرضى الذين يعانون من الكسل البصري المتبقي.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الحول المتقارب الأساسي عند الأطفال

الحول المتقارب الأساسي عند الأطفال هو حول مجهول السبب، يتطور خلال الأشهر الستة الأولى من حياة الأطفال الأصحاء في غياب أخطاء الانكسار والقيود على حركة العين.

أعراض

• الزاوية عادة ما تكون كبيرة (>30 D) وثابتة.
• في معظم المرضى، يكون التثبيت بالتناوب في الوضع الأساسي والتثبيت المتقاطع للعين اليمنى عند النظر إلى اليسار (الشكل 16.63ب)، وللعين اليسرى عند النظر إلى اليمين (الشكل 16.63أ). قد يُعطي هذا انطباعًا خاطئًا بعدم كفاية الخطف الثنائي، كما هو الحال في شلل العصب القحفي السادس الثنائي. ولكن عادةً ما يُمكن إثبات الخطف من خلال مناورة "رأس الدمية" أو بتدوير الطفل. إذا كان ذلك صعبًا، فإن إغلاق العين الواحدة لعدة ساعات سيكشف قدرة العين الأخرى على الخطف.
• عادة ما تكون الرأرأة الظاهرة أفقية؛ إذا كانت ظاهرة، فقد تكون كامنة أو ظاهرة كامنة.
• يتوافق الخطأ الانكساري مع عمر الطفل (حوالي +1.5 D).
• عدم تناسق الرعشة الحركية البصرية.
• قد يكون فرط وظيفة العضلة المائلة السفلية موجودًا في البداية أو يتطور لاحقًا.
• يحدث الانحراف العمودي المنفصل في 80% من المرضى في عمر 3 سنوات.
• احتمالية منخفضة لتطور الرؤية الثنائية.

التشخيص التفريقي

• الشلل الثنائي الخلقي للزوج السادس من الأعصاب القحفية، والذي يمكن استبعاده على أساس الطرق المذكورة سابقًا.
• الحول المتقارب الحسي بسبب أمراض عضوية في العضو البصري.
• متلازمة كتلة الرأرأة، حيث يتم قمع الرأرأة الأفقية عن طريق التقارب.
• متلازمة دوان النوع الأول والثالث.
• متلازمة موبيوس.
• الحول الثابت.

المراحل الأولى من العلاج

من الناحية المثالية، ينبغي تحقيق الوضع الصحيح لمقلة العين جراحيًا بحلول عمر ١٢ شهرًا أو بعد ذلك بقليل، أي بحلول عمر سنتين، فقط بعد تصحيح الغمش أو أخطاء الانكسار الكبيرة. أولًا، يُجرى انحسار ثنائي للعضلات المستقيمة الداخلية. عند الزوايا الكبيرة، يمكن أن يصل الانحسار إلى ٦.٥ مم أو أكثر. يجب أيضًا مراعاة فرط الوظيفة المشتركة للعضلة المائلة السفلية. النتيجة المقبولة هي الحول المتقارب المتبقي بمقدار ١٠ ديوبتر، المصحوب باندماج طرفي (يُعالج ازدواج الرؤية) وكبت مركزي (يُعالج الارتباك). هذه الزاوية الصغيرة المتبقية مستقرة تمامًا حتى في حالة عدم وجود اندماج ثنائي البقعة لدى الطفل.

العلاج المتابعة

1. قد يتطلب التصحيح غير الكافي إعادة انحسار العضلة المستقيمة الإنسية أو استئصال إحدى العضلتين المستقيمتين الجانبيتين أو كلتيهما.
2. قد يتطور فرط وظيفة العضلة المائلة السفلية لاحقًا، وغالبًا في عمر السنتين. لذلك، يجب تحذير الوالدين من أن العلاج الجراحي اللاحق قد يكون ضروريًا حتى لو كانت النتيجة جيدة في البداية. في البداية، يكون العلاج الجراحي أحادي الجانب، ولكن غالبًا ما يتطلب الأمر جراحة للعين الثانية أيضًا خلال ستة أشهر. تشمل الإجراءات التي تهدف إلى إضعاف العضلة المائلة السفلية بضع العضلة، واستئصال العضلة، والاستئصال الجراحي.
3. قد يظهر الانحراف العمودي المنفصل بعد عدة سنوات من التصحيح الجراحي الأولي، خاصةً لدى الأطفال المصابين بالرأرأة. ويتميز بما يلي:
   • عين منحرفة إلى أعلى مع انحراف دائري تحت مصراع الكاميرا أو مع ضعف الانتباه.
   • عندما يتم إزالة الغطاء، سوف تتحرك العين المصابة إلى الأسفل دون أن تصاحبها حركة هبوطية للعين المقابلة.

وبالتالي، لا يخضع عيب الحاجز البطيني لقانون هيرينغ. عادةً ما يكون الانحراف ثنائي الجانب وقد يكون غير متماثل. يُنصح بالعلاج الجراحي لأسباب تجميلية. يُعدّ انحسار العضلة المستقيمة العلوية مع أو بدون جراحة فادن و/أو إعادة تموضع العضلة المائلة السفلية من التدخلات الشائعة لعلاج عيب الحاجز البطيني، مع أن التصحيح الكامل نادرًا ما يتحقق.

يتطور ضعف البصر مع مرور الوقت في 50% من الحالات.

قد يُشتبه في وجود مُكوِّن تكيفي إذا كان وضع العين بعد الجراحة صحيحًا أو شبه صحيح، ثم حدث تقارب بصري. لذلك، لتصحيح المُكوِّن التكيفي الناشئ، من الضروري إعادة فحص الانكسار لدى جميع الأطفال.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الحول المتقارب الأساسي

أعراض

• لا توجد أخطاء انكسارية كبيرة.
• نفس الزاوية عند تثبيت الأشياء القريبة والبعيدة.

العلاج جراحي.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

فائض التقارب

أعراض

• لا توجد أخطاء انكسارية كبيرة.
• رؤية مستقيمة أو رؤية داخلية طفيفة عند تثبيت جسم بعيد.
• الحول عند تثبيت جسم قريب بمؤشر AC/A طبيعي أو منخفض.
• أقرب نقطة إقامة عادية.

العلاج: انحسار ثنائي للعضلات المستقيمة الداخلية.

تشنج حركي دوري للعين

إنها ظاهرة دورية، عادة ما تكون هستيرية، ولكن قد تكون ذات أصل عضوي (صدمة أو ورم في الحفرة القحفية الخلفية).

الأعراض أثناء النوبة:

• الحول بسبب التقارب المدعوم.
• قصر النظر الكاذب بسبب تشنج التكيف.
• انقباض الحدقة الثنائي.

العلاج باستخدام الأدوية المسببة لشل حركة العين الهدبية والنظارات ثنائية البؤرة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

عدم كفاية التباعد

يؤثر على الشباب الأصحاء.

أعراض

• الحول المتقطع أو المستمر عند تثبيت جسم بعيد.
• انحراف ضئيل أو معدوم عند تثبيت جسم قريب.
• اختطاف ثنائي كامل.
• تخفيض احتياطيات الاندماج السلبي.
• عدم وجود أمراض عصبية.

العلاج: التصحيح المنشوري حتى الشفاء التلقائي، وفي حالة الفشل - الاستئصال الثنائي للعضلات المستقيمة الخارجية.

شلل التباعد

قد يظهر في أي عمر. من الضروري إجراء تشخيص تفريقي للشلل أحادي الجانب أو ثنائي الجانب للزوج السادس من الأعصاب القحفية. يتميز شلل التباعد بما يلي:

• الحول المتقارب، الذي لا يتغير أو قد يتناقص مع النظر إلى الخارج، على عكس شلل الزوج السادس من الأعصاب القحفية.
• احتياطيات الاندماج السلبي انخفضت بشكل كبير أو غائبة.
• وقد يكون مصحوبًا باضطرابات عصبية مثل إصابات الرأس والآفات التي تشغل حيزًا داخل الجمجمة والحوادث الدماغية الوعائية.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

الحول الحسي المتقارب

الحول المتقارب الحسي يحدث بسبب انخفاض أحادي الجانب في حدة البصر مما يتداخل مع الاندماج أو يزيله، كما هو الحال في إعتام عدسة العين، أو ضمور العصب البصري أو نقص تنسج العصب البصري، أو التهاب الشبكية المشيمية التوكسوبلازما، أو ورم الشبكية.

من الضروري إجراء فحص قاع العين تحت اتساع حدقة العين عند الأطفال المصابين بالحول.

الحول المتقارب الثانوي

الحول المتقارب الثانوي يتبع التصحيح المفرط للانحراف. إذا لم يكن الانحراف كبيرًا جدًا، فيجب تأجيل التصحيح الجراحي لعدة أشهر، إذ قد يحدث تحسن تلقائي.

الحول المتقارب الحاد

يحدث الحول المتقارب الحاد مع تراجع مفاجئ للحول المتقارب أو صغر حجم العين. يشكو المريض من ازدواج الرؤية. من المهم استبعاد شلل الزوج السادس من الأعصاب القحفية أو شلل التباعد.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

الحول المتقارب الدوري

الحول الدوري المتقارب - CEOS حالة نادرة جدًا تتميز بتناوب الحول المتقارب الواضح مع الحول المستقيمي لمدة ٢٤ ساعة. قد تستمر الحالة لأشهر أو سنوات، وقد تؤدي في النهاية إلى الحول المتقارب الدائم الذي يتطلب علاجًا جراحيًا.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]