فحص المرضى المصابين بغيبوبة

الغيبوبة هي أعمق حالة من حالات اكتئاب الوعي، حيث يعجز المريض عن التواصل الكلامي، واتباع الأوامر، وفتح عينيه، والاستجابة للمنبهات المؤلمة بشكل منسق. تتطور الغيبوبة مصحوبة بتلف منتشر ثنائي الجانب (تشريحي أو أيضي) في قشرة وقشرة نصفي الكرة المخية، أو جذع الدماغ، أو بتلف مشترك في هذه المستويات.

المبادئ العامة للامتحان

عند فحص المرضى في حالة غيبوبة، فمن المستحسن الالتزام بالخطوات التالية.

• تقييم الوظائف الحيوية - التنفس والدورة الدموية. تحديد سُمك المجاري الهوائية، وطبيعة التنفس، ووجود أي أمراض تنفسية؛ وتواتر وحجم وإيقاع النبض؛ وضغط الدم الشرياني.
• تقييم درجة اكتئاب الوعي (عمق الغيبوبة).
• شرح مختصر لظروف تطور الغيبوبة والعوامل التي تسبقها ومعدل فقدان الوعي.
• الفحص العام للمريض ، والذي يجب خلاله إيلاء اهتمام خاص لعلامات الإصابة (السحجات، الكدمات، التورم، الخ)؛ نزيف من الأذنين والأنف؛ وجود ورم دموي حول العين؛ التغيرات في لون الجلد، الرطوبة، درجة الحرارة؛ رائحة الفم الكريهة ؛ درجة حرارة الجسم؛ أي أعراض أخرى لمرض حاد.
• فحص عصبي موجز، مع إيلاء اهتمام خاص لردود أفعال جذع الدماغ ( ردود أفعال حدقة العين ، وموضع وحركات مقلة العين)؛ والوضعية، وتوتر العضلات، وردود الفعل العميقة، والعلامات المرضية، والنشاط الحركي اللاإرادي؛ وأعراض تهيج السحايا.

يجب أن يقترن فحص المريض في حالة غيبوبة بالتدابير الطارئة للقضاء على اضطرابات الجهاز التنفسي والدورة الدموية التي تهدد الحياة.

تقييم الوظائف الحيوية

تشمل الوظائف الحيوية، في المقام الأول، التنفس والدورة الدموية. يتم تقييم سالكية المجاري الهوائية، وخصائص التنفس، والنبض، وضغط الدم. تُعد نتائج هذا التقييم بالغة الأهمية لتصحيح الاضطرابات المكتشفة في الوقت المناسب.

غالبًا ما تُكتشف اضطرابات تنفسية مرضية لدى مرضى الغيبوبة. ويمكن استخدام نوع اضطراب التنفس لتحديد موقع العملية المرضية، وأحيانًا طبيعتها.

• تنفس تشاين-ستوكس هو سلسلة من الأنفاس المتزايدة تدريجيًا، ثم المتناقصة في تواترها وعمقها، بالتناوب مع فترات من التنفس السطحي أو فترات توقف قصيرة (تزداد وتواتر حركات التنفس بشكل موجيّ حتى يظهر توقف في حركات التنفس). فترات فرط التنفس أطول من فترات انقطاع النفس. يشير تنفس تشاين-ستوكس إلى تلف في منطقة ما تحت المهاد (الدماغ البيني) أو خلل وظيفي ثنائي في نصفي الكرة المخية. يُلاحظ في الاضطرابات الأيضية، والارتفاع السريع في الضغط داخل الجمجمة ، والأمراض الجسدية (مثل قصور القلب الحاد).
• التنفس الضحل والبطيء ولكن المنتظم هو سمة مميزة للغيبوبة التي تتطور على خلفية الاضطرابات الأيضية أو التأثيرات السامة للأدوية.
• تنفس كوسماول هو تنفس عميق وصاخب، يتميز بدورات تنفسية إيقاعية نادرة، وشهيق عميق وصاخب، وزفير قسري. وهو شائع في حالات الحماض الكيتوني، والكبدي، والغيبوبة اليوريمية، وغيرها من الحالات المصحوبة بالحماض الأيضي ( الحماض اللبني ، والتسمم بالأحماض العضوية). قد يحدث فرط التنفس أيضًا مع القلاء التنفسي ( اعتلال الدماغ الكبدي ، والتسمم بالساليسيلات) أو نقص الأكسجين في الدم.
• فرط التنفس العصبي المركزي الحقيقي ("التنفس الآلي") هو تنفس عميق إيقاعي سريع (أكثر من 30 نوبة في الدقيقة)، وعادةً ما يكون مصحوبًا بانخفاض في سعة اندفاع الصدر. يحدث هذا مع خلل في الجسر أو الدماغ المتوسط، وعادةً ما يكون علامة تشخيصية سلبية، إذ يشير إلى تفاقم الغيبوبة. لا يُحدد الطابع العصبي لفرط التنفس إلا بعد استبعاد أسبابه المحتملة الأخرى المذكورة آنفًا.
• يتميز التنفس الانقطاعي باستنشاق ممتد يتبعه حبس النفس في ذروة الاستنشاق ("تشنج الشهيق") وله أهمية موضعية، مما يشير إلى التركيز في منطقة الجسر (على سبيل المثال، مع انسداد الشريان القاعدي).
• التنفس العنقودي: فترات من التنفس السريع وغير المنتظم تتناوب مع فترات انقطاع النفس؛ قد تشبه تنفس تشاين-ستوكس، مصحوبًا بأنواع مختلفة من صعوبة التنفس. يحدث هذا مع تلف الأجزاء العلوية من النخاع المستطيل أو الأجزاء السفلية من الجسر، ويُعدّ علامة تحذيرية. أحد الخيارات هو تنفس بيوت: حركات تنفس متكررة ومنتظمة تفصلها فترات انقطاع النفس. وهو من سمات تلف الجسر.
• يحدث التنفس الرنحي، الذي يتميز بتناوب غير منتظم بين أنفاس عميقة وضحلة مع توقفات، عند تلف النخاع المستطيل (مركز التنفس). في هذه الحالة، تزداد حساسية البنى الدماغية للمهدئات والأدوية الأخرى، مما يؤدي إلى توقف التنفس بسهولة. عادةً ما يكون هذا التنفس مبكرًا.
• التنهدات المؤلمة هي حركات تنفسية تشنجية مفردة، نادرة، قصيرة وعميقة على خلفية انقطاع النفس؛ تحدث أثناء الألم وعادة ما تسبق التوقف التام للتنفس.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ضغط الدم والنبض

قد يحدث انخفاض ضغط الدم ليس فقط نتيجةً لحالات مرضية تُؤدي إلى الغيبوبة (مثل النزيف الداخلي، واحتشاء عضلة القلب )، بل أيضاً نتيجةً لقمع وظيفة النخاع المستطيل (مثل التسمم بالكحول والباربيتورات). كما قد يعكس ارتفاع ضغط الدم الشرياني العملية التي أدت إلى الغيبوبة، أو قد يكون نتيجةً لخلل في بنية جذع الدماغ. وبالتالي، فإن زيادة الضغط داخل الجمجمة تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الانقباضي والانبساطي، مع بطء النبض عادةً. ويشير اقتران ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع بطء القلب (ظاهرة كوشينغ) إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة.

[ 4 ]، [ 5 ]

تقدير عمق الغيبوبة

يُعدّ مقياس غلاسكو للغيبوبة أشهر الطرق الكمية السريعة لتحديد عمق الغيبوبة. ووفقًا لهذا النهج، تُحدَّد شدة انخفاض الوعي بناءً على تقييم ردود فعل المريض: فتح العينين، وردود الفعل الكلامية، والاستجابة الحركية للألم. تتراوح الدرجة الإجمالية على مقياس غلاسكو للغيبوبة بين 3 و15 نقطة. وتشير 8 نقاط أو أقل إلى وجود غيبوبة. يسمح استخدام هذا المقياس بإجراء تقييم أولي فقط لعمق اضطراب الوعي؛ ويتم التوصل إلى استنتاج أدق بعد الفحص العصبي.

• تتميز الغيبوبة الخفيفة (الدرجة الأولى) بتطور اضطراب حركي عام أو انكماش أحد الأطراف استجابةً لمنبه مؤلم، واستجابة منعكسة على شكل عطاس عند تهييج الغشاء المخاطي للأنف بقطعة قطن مبللة بالأمونيا؛ وردود فعل وجهية على نفس الجانب عند قرع القوس الوجني. تبقى ردود فعل القرنية والحدقة للضوء محفوظة، ولا يتأثر البلع، ويكون التنفس والدورة الدموية كافيين للحفاظ على الوظائف الحيوية للجسم. يكون التبول لا إراديًا، ومن المحتمل احتباس البول.
• تتميز الغيبوبة الشديدة (الدرجة الثانية) بغياب كامل للاستجابة الحركية للصوت ومحفزات الألم المتوسطة، وظهور ردود فعل وقائية تجاه محفزات الألم القوية. كما تُلاحظ أعراض مرضية للتنفس، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، واضطرابات في نظم القلب. غالبًا ما تكون حدقة العين ضيقة، وفي أحيان نادرة تكون واسعة، وتضعف ردود الفعل تجاه الضوء وردود الفعل القرنية. يضعف البلع، ولكن عند دخول السوائل إلى الجهاز التنفسي، تحدث حركات سعال، مما يشير إلى الحفاظ الجزئي على وظائف بصلية العين. كما تُكبت ردود الفعل العميقة. وتظهر أعراض بابنسكي، وهي منعكسات الإمساك والخرطوم.
• تتميز الغيبوبة العميقة (الدرجة الثالثة) بتوقف جميع ردود الفعل المنعكسة، بما فيها الحيوية. ومن الأعراض الشائعة ضيق التنفس (بطء التنفس بمعدل أقل من ١٠ نبضات في الدقيقة، إلخ)، وضعف نشاط القلب (انهيار، عدم انتظام ضربات القلب، زرقة الجلد والأغشية المخاطية)، وغياب ردود الفعل الحركية، وضعف توتر العضلات. تكون مقلتا العينين في وضع محايد، وبؤبؤا العينين متسعين، وغياب رد الفعل تجاه الضوء وردود الفعل القرنية، وضعف البلع.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

توضيح ظروف تطور الغيبوبة

تُجمع معلومات عن ظروف تطور الغيبوبة، ومعدل فقدان الوعي، والأمراض التي عانى منها المريض من أقاربه أو المحيطين به. تُعد هذه المعلومات مهمة لتحديد سبب الغيبوبة.

• تاريخ من السكتة الدماغية أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو التهاب الأوعية الدموية أو أمراض القلب (قد يشير إلى الطبيعة الوعائية للغيبوبة).
• في مريض السكري، قد تكون الغيبوبة نتيجة للحماض الكيتوني السكري (غيبوبة الحماض الكيتوني)، أو حالة فرط الأسمولية غير الكيتونية (غيبوبة فرط الأسمولية)، أو الحماض اللبني (غيبوبة فرط حمض اللاكتيك)، أو نقص سكر الدم الناجم عن الأنسولين (غيبوبة نقص سكر الدم).
• قد تحدث الغيبوبة لدى المريض المصاب بالصرع نتيجة لحالة الصرع أو لإصابة دماغية رضية تعرض لها أثناء نوبة صرع.
• يشير التاريخ الحديث لإصابات الرأس إلى أسباب الغيبوبة مثل كدمة في المخ ، ورم دموي داخل المخ، وإصابة محورية منتشرة.
• يزيد تاريخ إدمان الكحول من احتمالية الإصابة بالغيبوبة الكحولية، والغيبوبة الكبدية ، واعتلال الدماغ الفيرنيكي ، كما يسمح أيضًا بالاشتباه في إصابة الرأس كأحد الأسباب المحتملة للغيبوبة.
• يمكن أن تكون الغيبوبة نتيجة لجرعة زائدة من الأنسولين، والمهدئات، وحبوب النوم، ومضادات الاكتئاب، ومضادات الذهان، والمخدرات، والباربيتورات.
• في حالات العدوى، من الممكن أن تكون الأسباب الأيضية ( التهاب السحايا ، التهاب الدماغ، الإنتان ، الساركويد العصبي) والبنيوية ( التهاب الدماغ الهربسي ، خراج الدماغ مع تطور متلازمة الخلع) للغيبوبة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الفحص العام للمريض

يهدف فحص الجلد والأغشية المخاطية، وكذلك فحص الصدر والبطن والأطراف، التي يتم إجراؤها وفقًا للقواعد العامة، إلى تحديد المظاهر الخاصة بغيبوبة معينة.

• من الضروري فحص المريض بعناية بحثًا عن علامات الإصابة (نزيف، كدمات، أورام دموية، تورم الأنسجة). لذلك، قد تشمل علامات كسر قاعدة الجمجمة أعراض باتل (ورم دموي في منطقة الناتئ الخشائي)، وألمًا موضعيًا، ونزيفًا في الملتحمة والأنسجة المحيطة بالمحجر (مثل "النظارات")، ونزيفًا، وسيلانًا للسائل النخاعي من الأذن والأنف.
• عند تقييم حالة الجلد، تُعدّ العلامات التالية ذات أهمية تشخيصية تفريقية: "العناكب"، والسحجات، والنمط الوريدي، وآثار الحقن؛ وتورّم الجلد، وجفافه أو رطوبته. يُعدّ الجلد الوردي أو القرمزي سمةً مميزةً للتسمم بأول أكسيد الكربون والسيانيد، والجلد المُصاب باليرقان - من أمراض الكبد، والجلد المصفرّ مع مسحة بيضاء على الشفاه - من فرط اليوريميا ، والشحوب الشديد - من فقر الدم والنزيف الداخلي، والجلد المُزرقّ مع مسحة رمادية رمادية أو زرقاء داكنة - من التسمم بالسموم المُكوّنة للميثيموغلوبين، والجلد البني - من التسمم بالبروميد.
• تعتبر المعلومات حول حالة الصلبة، ولون مقلة العين، ودرجة حرارة الجسم، ولون القيء مهمة.
• يتم تحديد كثافة مقل العيون بالضغط على الجفون بلحم ظفر السبابة. يُلاحظ انخفاض في تورم الجلد وكثافة مقل العيون في حالات اليوريمية، ونقص الكلوربينيا، والتسمم الغذائي، وضمور الجهاز الهضمي، وفرط سكر الدم، وجفاف الجسم من أي أصل. على العكس من ذلك، في أولئك الذين تعرضوا لإصابة دماغية حادة، حتى مع انخفاض حاد في مؤشرات الدورة الدموية، تزداد كثافة مقل العيون، ويقل احتمال انتقالها إلى عمق محجر العين. غالبًا ما يُلاحظ حقن الصلبة في حالات النزيف تحت العنكبوتية ، والصرع، والانسداد الدهني للأوعية الدماغية، والتسمم الكحولي.
• تتشكل ندبات بيضاء متعددة على الأسطح الجانبية للسان مع لدغات جديدة نتيجة لنوبات التشنج المتكررة.
• يُلاحظ ارتفاع الحرارة في حالات التهاب السحايا، والتهاب الدماغ، والتخثر الإنتاني في الجيوب الأنفية الدماغية، والتسمم الدرقي ، والتسمم الغذائي، والالتهاب الرئوي، والجفاف ، والتسمم بالأدوية الشبيهة بالأتروبين ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، والأورام الدموية داخل الجمجمة مع أعراض تلف جذع الدماغ والوطاء. يُعد انخفاض الحرارة من سمات نقص الكلوربينيا، واليوريميا، والإرهاق الغذائي، وقصور الغدة الكظرية ، بالإضافة إلى التسمم بالباربيتورات والمهدئات.

تقييم الحالة العصبية

يهدف الفحص العصبي إلى تقييم ردود الفعل الحركية العامة وردود أفعال جذع الدماغ وتحديد أعراض تهيج السحايا.

[ 13 ]، [ 14 ]

كرة المحرك

نقوم بتقييم وضعية المريض وتوتر العضلات وردود الفعل العميقة والنشاط الحركي العفوي والمستفز.

الوضعيات المرضية:

• إذا استلقى المريض في وضع طبيعي، كما في النوم الطبيعي، يُمكن اعتباره غيبوبة سطحية، وهو ما يُؤكده استمرار التثاؤب والعطس. وتُستمر ردود الفعل الانعكاسية الأخرى، كالسعال والبلع والفواق، حتى مع انخفاض الوعي بشكل أعمق.
• تُلاحظ أحيانًا وضعيات مرضية، خاصةً وضعيات المثنية أو الباسطة، لدى مريض في حالة غيبوبة. وتُستخدم أحيانًا مصطلحات مُستعارة من الفيزيولوجيا المرضية، مثل "تصلب إزالة القشرة" و"تصلب إزالة الدماغ". في حالة التصلب إزالة القشرة، تُرفع الذراعان إلى الجسم، وتُثنى عند المرفقين والمعصمين، وتُرفع اليدان إلى أعلى، وتُمد الساقان عند الوركين والركبتين، وتُدوران إلى الداخل، وتكون القدمان في وضعية ثني أخمصي. تتطور هذه الوضعية بسبب فقدان التأثيرات القشرية الشوكية المُثبطة، وتُشير إلى وجود آفة فوق الدماغ المتوسط. في حالة التصلب إزالة الدماغ، يُرجع الرأس إلى الخلف (انحناء الظهر)، وتُشد الأسنان، وتُمد الذراعان وتُدوران إلى الداخل، وتُثنى الأصابع، وتُستقيم الساقان وتُدوران إلى الداخل، وتكون القدمان في وضعية ثني أخمصي. يُسبب انضغاط الجلد في الجذع والأطراف ردود فعل شوكية وقائية، والتي غالبًا ما تتخذ شكل ثني ثلاثي في الساقين (في مفاصل الورك والركبة والكاحل). يشير تصلب انفصال الدماغ إلى تلف في الجزء العلوي من جذع الدماغ عند المستوى بين النواة الحمراء والنووية الدهليزية، مع فقدان التأثيرات المثبطة المركزية على الخلايا العصبية الحركية الطرفية، مع تثبيط النبضات التوترية الدهليزية الهابطة. تشير وضعية انفصال الدماغ، مقارنةً بوضعية انفصال الدماغ، إلى موقع أمامي أكثر للآفة وتوقعات أفضل للشفاء؛ ومع ذلك، من المستحيل الحكم بدقة على موقع الآفة بناءً على وضعية المريض فقط.
• قد يكون عدم تناسق وضع الأطراف والوضعية غير الطبيعية لأجزاء الجسم الفردية ذات قيمة تشخيصية. وبالتالي، في المريض المصاب بالشلل النصفي، والذي تطور نتيجة لتلف الكبسولة الداخلية وعقد قاعدة الدماغ، تنخفض قوة العضلات في الأطراف المصابة في الفترة الحادة من المرض. إذا كان هذا المريض في غيبوبة، فإن قدمه على جانب الشلل تكون ملتوية للخارج (أعراض بوغوليبوف). غالبًا ما يُلاحظ انحراف ثابت للرأس للخلف وإلى الجانب لدى المرضى المصابين بأورام الحفرة القحفية الخلفية. غالبًا ما تكون الوضعية مع رمي الرأس للخلف والظهر المنحني علامة على تهيج السحايا (مع نزيف تحت العنكبوتية والتهاب السحايا). يُلاحظ جلب الساقين إلى المعدة لدى العديد من المرضى المصابين بغيبوبة يوريمية.

قوة العضلات والنشاط الحركي التلقائي

• قد يكون الارتعاش المتكرر لعضلات الوجه والأصابع و/أو القدمين هو المظهر الوحيد لنوبة الصرع. ليس للنوبات الصرعية الكاملة أي أهمية تشخيصية موضعية، ولكنها تشير إلى الحفاظ على المسار القشري العضلي.
• غالبًا ما تكون النوبات الرمعية العضلية متعددة البؤر علامة على تلف دماغي أيضي (مثل آزوتيمية الدم، أو التسمم الدوائي) أو مرض كروتزفيلد جاكوب في مراحله المتأخرة. كما يشير التشنج العضلي إلى اعتلال دماغي أيضي (مثل اليوريمية، أو فشل الكبد).
• إن الحفاظ على الأفعال المنعكسة المعقدة، كالحركات الدفاعية وغيرها من الأفعال الهادفة (مثل حك الأنف استجابةً لدغدغة فتحة الأنف)، يدل على الحفاظ على الجهاز الهرمي في الجانب المقابل. ويشير غياب الحركات الآلية في بعض الأطراف لدى مريض في حالة غيبوبة إلى شلل في ذلك الجانب.
• تُلاحظ التشنجات الهرمونية (نوبات من زيادة التوتر العضلي، عادةً في الأطراف المشلولة، متبوعة بفترات توقف قصيرة) مصحوبة بنزيف في البطينات الدماغية. تتراوح مدة هذه التشنجات التوترية من بضع ثوانٍ إلى عدة دقائق. وكقاعدة عامة، تشمل الزيادة الانتيابية في التوتر في الذراع عضلات التقريب في الكتف وعضلات الكاب في الساعد، وفي الساقين عضلات التقريب في الفخذ وعضلات الباسطة في قصبة الساق.

النشاط الحركي المبادر - الحركات التي تحدث بشكل انعكاسي استجابة للتحفيز الخارجي (الوخزات، والقرصات، والتمسيد).

• عندما يُسبب مُحفِّز مؤلم اختطافًا مُوجَّهًا لأحد الأطراف دون انثناء واضح، يُمكن التفكير في الحفاظ على المسار القشري العضلي المُؤدِّي إلى هذا الطرف. إذا حدث اختطاف مُوجَّه مُشابه في جميع الأطراف أثناء تحفيزها المؤلم، فإنَّ اضطرابات المريض الحركية تكون ضئيلة. وبالتالي، يُعدُّ اختطاف أحد الأطراف علامةً على الحفاظ النسبي على الجهاز الحركي. على العكس من ذلك، إذا اتخذ مريضٌ في غيبوبة أوضاعًا نمطية استجابةً لتهيج الأطراف، فإنَّ ذلك يُشير إلى تلفٍ ثنائيٍّ شديدٍ في الجهازين الهرميين.
• يشير اكتشاف رد فعل الإمساك عند تحفيز السطح الراحي لليد إلى وجود تلف في الفص الجبهي المقابل.
• تعتبر ظاهرة التحكم المضاد مع ظهور مقاومة الحركات السلبية للأطراف من سمات الضرر المنتشر للأجزاء الأمامية من الدماغ بسبب عملية مرضية أيضية أو وعائية أو ضامرة.
• يشير توتر العضلات الطبيعي والحفاظ على المنعكسات العميقة إلى سلامة القشرة والمسار القشري الشوكي. يُلاحظ عدم تناسق توتر العضلات والمنعكسات مع وجود الآفة فوق الخيمة؛ وهو ليس سمةً مميزةً للغيبوبة الأيضية. يُعدّ الانخفاض المتناسق في توتر العضلات وكبت المنعكسات العميقة سمةً مميزةً للغيبوبة الأيضية. عادةً ما يُلاحظ تغير توتر العضلات والمنعكسات في نوبات الصرع والأمراض النفسية.

تلعب ردود فعل جذع الدماغ دورًا هامًا في تقييم الغيبوبة الدماغية، وتعكس درجة الحفاظ على نوى الأعصاب القحفية (بينما تُعتبر ردود الفعل العميقة في الأطراف ردود فعل شوكية، لذا فإن قيمتها التشخيصية لدى مرضى الغيبوبة محدودة). يُشير ضعف ردود فعل جذع الدماغ على الأرجح إلى أن اكتئاب الوعي مرتبط بخلل في الجهاز التنشيطي الصاعد للتكوين الشبكي لجذع الدماغ. في المقابل، يُشير الحفاظ على ردود فعل جذع الدماغ إلى سلامة تراكيب جذع الدماغ (يُرجّح أن ترتبط الغيبوبة بتلف ثنائي واسع النطاق في نصفي الكرة المخية). لتقييم وظيفة جذع الدماغ، تُفحص ردود فعل حدقة العين، وردود فعل القرنية، وحركات العين بشكل أساسي.

• يتم تقييم حجم وشكل حدقة العين وردود أفعالها المباشرة والتوافقية تجاه الضوء.
• غالبًا ما يُشير اتساع حدقة العين من جانب واحد دون أي استجابة للضوء لدى مريض في غيبوبة (حدقة هتشينسون) إلى انضغاط العصب المحرك للعين نتيجة انفتاق صدغي خيميائي، خاصةً إذا اقترن اتساع حدقة العين بانحراف مقلة العين للأسفل وللخارج. وفي حالات نادرة، يُلاحظ اتساع حدقة العين دون استجابة للضوء في حالات تلف أو انضغاط الدماغ المتوسط نفسه.
• تشير حدقات العين الثنائية ذات رد الفعل الضعيف للضوء (في هذه الحالة، يتم استخدام عدسة مكبرة لتقييم ردود فعل الحدقة) إلى تلف في الغلاف الجسري مع مسارات متعاطفة هابطة تمر عبر هذه المنطقة (يتم فقدان الأعصاب الودية للحدقات ويبدأ العصب نظير الودي في الهيمنة، حيث تظل نوى إيدينجر-ويستفال سليمة).
• يتم ملاحظة توسع حدقة العين الثنائي الثابت (حدقات واسعة غير نشطة بقطر 4-6 مم) في حالة تلف شديد في الدماغ المتوسط مع تدمير النوى الباراسمبثاوية للعصب المحرك للعين، وكذلك في التسمم الغذائي والتسمم بالأتروبين والكوكايين والفطر.
• يمكن أن تُشكّل استجابة الحدقة للضوء مؤشرًا لتحديد سبب الغيبوبة. في الاضطرابات الأيضية، غالبًا ما تستمر استجابة الحدقة للضوء لدى مريض في حالة غيبوبة لفترة طويلة، حتى في غياب جميع التفاعلات العصبية الأخرى (باستثناء اعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين والتسمم بمضادات الكولين)، بينما تختفي مبكرًا في آفات الدماغ البؤرية. على سبيل المثال، يُلاحظ ضعف استجابة الحدقة للضوء لدى المرضى الذين يعانون من صدمات دماغية، ولا يُشير ذلك إلى تشخيص ضعيف.
• يُعد الحفاظ على استجابات الحدقة دليلاً على سلامة الدماغ المتوسط. يشير تساوي حجم الحدقتين وتفاعلهما مع الضوء إلى غيبوبة سامة/أيضية، مع بعض الاستثناءات. تشمل الأسباب الأيضية لثبات اتساع حدقة العين اعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين والتسمم بمضادات الكولين (الأتروبين) أو توكسين البوتولينوم. يُسبب التسمم الدوائي، بالإضافة إلى استخدام المسكنات المخدرة أو البيلوكاربين، تضييق حدقة العين (تقبض الحدقة) مع استجابة ضعيفة للضوء، والتي لا يمكن اكتشافها أحيانًا إلا باستخدام عدسة مكبرة.
• يُولى الاهتمام لإغلاق الجفون (أي الحفاظ على الروابط بين الزوجين الخامس والسابع من الأعصاب القحفية) وتناسق ردود الفعل القرنية. تتميز ردود الفعل القرنية بنمط مختلف عن ردود الفعل الحدقية للضوء: في حالة التسمم بالأدوية التي تثبط الجهاز العصبي المركزي، ينخفض رد الفعل القرني أو يختفي مبكرًا جدًا، بينما في الغيبوبة الناجمة عن إصابة دماغية رضحية، على العكس من ذلك، يشير اختفاء رد الفعل القرني إلى شدة الإصابة وهو علامة تشخيصية غير مواتية. وبالتالي، فإن الحفاظ على ردود الفعل الحدقية لدى مريض في غيبوبة عميقة في غياب ردود الفعل القرنية وحركات العين يسمح لنا بالاشتباه في وجود اضطراب أيضي (على سبيل المثال، نقص السكر في الدم ) أو التسمم بالأدوية (وخاصة الباربيتورات).
• تقييم وضعية وحركات مقلة العين. عند رفع جفون مريض في حالة غيبوبة، فإنها تهبط ببطء. إذا لم تُغلق الجفون تمامًا على جانب واحد، فمن الممكن افتراض تلف العصب الوجهي (تلف نووي في هذا الجانب أو فوق نووي في الجانب الآخر). إذا لم يكن المريض في حالة غيبوبة، بل في نوبة هستيرية، يُلاحظ مقاومة عند فتح العينين بشكل سلبي. يدل الحفاظ على الرمش لدى مريض في حالة غيبوبة على عمل التكوين الشبكي للجسر. بعد فتح الجفون، يُقيّم وضع مقلة العين وحركاتها التلقائية. في الأشخاص الأصحاء، تكون محاور مقلة العين متوازية في حالة اليقظة، وفي حالة النعاس، يحدث انحراف في مقلة العين. في مرضى الغيبوبة، قد تتخذ مقلة العين وضعًا على طول خط الوسط، أو تتباعد على طول المحور الأفقي أو الرأسي، أو تتجه لأعلى/لأسفل أو إلى الجانب.
• قد يشير الانحراف التوافقي المستمر لمقلة العين إلى جانب واحد إلى تلف في نصف الكرة المخية المماثل أو المنطقة المقابلة للجسر. عند تلف الفص الجبهي من نصف الكرة المخية (المركز الأمامي للنظرة الأفقية)، تتجه مقلتا العين نحو الإصابة، مبتعدتين عن الأطراف المشلولة. وتظل حركات مقلتي العين منعكسة (أي أنه يمكن التغلب على انحراف مقلتي العين في حالة تلف الفص الجبهي بإدارة الرأس بشكل حاد - وتظل ظاهرة "عيون الدمية" قائمة). أما عند تلف مركز النظرة الأفقية في الجسر الغشائي، فإن العينين، على العكس من ذلك، تتجهان بعيدًا عن الإصابة و"تنظران" إلى الأطراف المشلولة. ولا يمكن التغلب على انحراف مقلتي العين بإدارة الرأس بسبب تثبيط المنعكس الدهليزي العيني (حيث لا توجد ظاهرة "عيون الدمية"). هناك استثناء واحد فقط للقاعدة التي تنص على أن الآفات فوق الخيمة تسبب انحراف العينين نحو موقع التدمير: مع النزيف في الأجزاء الوسطى من المهاد، قد يحدث انحراف "غير صحيح" للنظر - حيث "تبتعد" العينان عن المهاد المصاب و"تنظر" إلى الأطراف المشلولة.
• يُلاحظ انحراف مقلتي العينين إلى الأسفل، مصحوبًا باضطراب في تقاربهما، في حالات تلف المهاد أو المنطقة أمام التكتونية في الدماغ المتوسط. قد يترافق ذلك مع عدم استجابة حدقة العين (متلازمة بارينو). يحدث هذا عادةً في حالات الغيبوبة الأيضية (خاصةً في حالات التسمم بالباربيتورات).
• يشير تباعد مقلة العين على طول المحور الرأسي أو الأفقي، أو الانحراف لأعلى/لأسفل أو جانبيًا لكلا مقلتي العين، عادةً إلى وجود آفة بؤرية في الدماغ.
• يحدث انحراف إحدى مقلتي العين إلى الداخل مع شلل العضلة المستقيمة الجانبية للعين، ويشير إلى تلف العصب المُبعِد (على الأرجح في منطقة نواته في الجسر). يتطور انحراف كلتا مقلتي العين إلى الداخل نتيجة تلف ثنائي في العصب المُبعِد، كأحد أعراض ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. أما انحراف إحدى مقلتي العين إلى الخارج، فيشير إلى تلف العضلة المستقيمة الإنسية للعين مع قصور في وظيفة نواة العصب المحرك للعين.
• يُعدّ التباعد الرأسي لمقلة العين، مع انحراف مقلة العين للأسفل وللداخل في الجانب المصاب، وللأعلى وللخارج في الجانب المقابل (أعراض هيرتفيغ-ماجندي)، سمةً مميزةً لانتهاك الوصلات الدهليزية مع الحزمة الطولية الإنسية. تُلاحظ هذه الأعراض في أورام الحفرة القحفية الخلفية أو في اضطرابات الدورة الدموية في منطقة جذع الدماغ والمخيخ، وكذلك في موضع الورم في نصفي الكرة المخيخية مع الضغط على سقف الدماغ المتوسط.
• يحدث انحراف مقلة العين المستمر إلى الأسفل (ظاهرة غروب الشمس) في أغلب الأحيان مع استسقاء الرأس مع توسع البطين الثالث.
• حركات العين العفوية. تُلاحظ أحيانًا حركات العين "العائمة" أفقيًا في حالات الغيبوبة الخفيفة؛ وهي ليست ذات أهمية خاصة للتشخيص الموضعي. يدل ظهورها على الحفاظ على هياكل جذع الدماغ (نوى الزوج الثالث من الأعصاب القحفية والحزمة الطولية الإنسية). الرأرأة الطبيعية ليست نموذجية لدى مرضى الغيبوبة، إذ يتعطل التفاعل بين الجهاز القوقعي الدهليزي لجذع الدماغ (تكوين الطور البطيء من الرأرأة) ونصفي الكرة المخية (تكوين الطور السريع من الرأرأة)، وهو ضروري لتطورها، وينعدم التثبيت الإرادي للنظر.
• تُحرِّك حركات مقلة العين المنعكسة (المنعكس العيني الرأسي أو المنعكس الدهليزي العيني) مسارات تمر عبر جذع الدماغ، لذا فإن تثبيط هذه التفاعلات يُشير إلى تلف في بُنى جذع الدماغ. تُسبِّب حركات مقلة العين المنعكسة اختبار "عين الدمية"، وفي حالات أقل شيوعًا، اختبار البرد (إدخال الماء البارد في القناة السمعية الخارجية).

قد تكون علامات السحايا (وخاصةً تصلب الرقبة) علامةً على التهاب السحايا، أو إصابة دماغية، أو نزيف تحت العنكبوتية. لا ينبغي فحصها في حال الاشتباه في وجود كسر في العمود الفقري العنقي.