السل البولي التناسلي البولي التناسلي

لطالما كانت مشكلة السل خارج الرئة تُعتبر ثانوية. ونُشرت دوريًا (نادرًا جدًا) دراسات متخصصة تُعنى بهذا الموضوع أو ذاك. ومع ذلك، فإن مرض السل الذي يصيب الجهاز البولي التناسلي متعدد الجوانب، ولا يزال ذا أهمية، ويعود ذلك إلى حد كبير إلى تعقيد التشخيص، الناتج أساسًا عن غياب الأعراض المرضية المميزة.

إن مرض السل عدو قاتل، ويجب أن "تعرفه من خلال النظر"، وأن تكون قادرًا على التعرف على هذا المرض الخبيث جيدًا وفي الوقت المناسب.

علم الأوبئة

في عام ١٩٦٠، افترض خبراء منظمة الصحة العالمية إمكانية القضاء التام على مرض السل في المستقبل القريب، لكنهم اضطروا في عام ١٩٩٣ إلى رفع شعار "السل خطر عالمي". في الوقت نفسه، واعترافًا منها بالسل كمشكلة عالمية، واستشهادًا بالحقائق المروعة المتعلقة بالمرض والوفيات (يُصاب شخص بالسل كل ٤ سنوات، ويموت بسببه كل ١٠ سنوات؛ ويُسبب السل وفاة ٩٪ من النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين ١٥ و٤٤ عامًا، بينما تُودي العمليات العسكرية بحياة ٤٪ فقط من النساء، ومتلازمة نقص المناعة المكتسب ٣٪، وأمراض القلب والأوعية الدموية ٣٪)، اعتبرت منظمة الصحة العالمية السل الرئوي فقط خطيرًا، متجاهلةً حالات الإصابة خارج الرئة. وبالطبع، يُعدّ سل الجهاز التنفسي أكثر خطورةً على حياة المريض نفسه وصحة الآخرين. مع ذلك، يُؤثر سل الجهاز البولي التناسلي بشكل كبير على جودة حياة المريض، أولًا. ثانيًا، يُعدّ مرضًا معديًا، وإن بدرجة أقل. في السنوات الأخيرة، ازداد تشخيص السل متعدد الأعضاء والمنتشر، مما يتطلب نهجًا خاصًا يختلف عن النهج القياسي (الموحد).

يعيش 78% من جميع مرضى السل في رومانيا ودول البلطيق ورابطة الدول المستقلة وروسيا.

يعود الانخفاض الحاد في معدل الإصابة إلى إدخال التطعيم الإلزامي ضد مرض السل لدى الأطفال في اليوم الخامس والسابع من العمر، فضلاً عن إنشاء أدوية أساسية مضادة للسل (أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد، بروثيوناميد، حمض الأمينوساليسيليك، إيثامبوتول، ستربتوميسين).

يختلف معدل الإصابة بمرض السل في الأعضاء التنفسية والمناطق خارج الرئة بشكل كبير.

يحتل السل البولي التناسلي المرتبة الثانية من حيث معدل الإصابة الإجمالي بعد أمراض الجهاز التنفسي، وهو الشكل الأكثر شيوعًا للسل خارج الرئوي. وتُلاحظ نسبة مماثلة تقريبًا في بلدان مختلفة: ففي الولايات المتحدة الأمريكية عام ١٩٩٩، أُصيب ١٤٦٠ شخصًا بالسل، شُخِّص ١٧ منهم (١.٢٪) بالسل البولي (جينغ إي وآخرون، ٢٠٠٢). وفي عام ٢٠٠٦، في سيبيريا والشرق الأقصى، من بين ٣٤٦٣٧ شخصًا أُصيبوا بالسل، وُجدت حالات معزولة من مرض السل البولي التناسلي لدى ٣١٣ شخصًا (٠.٩٪)، على الرغم من أن الأشكال المعممة كانت أكثر شيوعًا.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأعراض السل البولي التناسلي البولي التناسلي

لا يُظهر السل البولي التناسلي أعراضًا سريرية مميزة. عند إصابة النسيج الحشوي، لا يشتكي المرضى عادةً. التشخيص النشط للمرض ضروري: فحص الأشخاص من الفئات المعرضة للخطر، سواءً كانوا مصابين بالسل في مناطق أخرى أو ممن هم على اتصال بالمرضى! قد تكون أشكال أخرى من السل الكلوي بدون أعراض، مع علامات سريرية غير واضحة، أو شديدة (بغض النظر عن درجة تلف المسالك البولية). في بعض الأحيان، يُجبر التهاب الحليمات في كأس واحد، مصحوبًا بألم شديد وعسر التبول، ومغص متكرر، وبيلة دموية كبيرة، المريض على استشارة الطبيب مبكرًا، وأحيانًا لا يظهر السل الكلوي الكهفي الثنائي إلا بألم طفيف، والذي يتحمله المريض لسنوات. في هذه الحالة، يُكتشف المرض بالصدفة، أثناء الفحص لسبب آخر.

عادةً ما يتميز كلٌّ من التهاب الحليمات السلية وداء السل الكلوي الكهفي بشكوى ذاتية واحدة: ألم خفيف مستمر متوسط الشدة في منطقة أسفل الظهر. يُلاحظ هذا العرض لدى ما يصل إلى 70% من المرضى. أما الأعراض السريرية الأخرى (عسر التبول، المغص الكلوي ) فتنجم عن حدوث مضاعفات. يُعدّ التسمم الحاد والحمى من السمات المميزة للمسار الحاد لداء السل في الجهاز البولي التناسلي (المُسجّل بدورية معينة).

لا يُمثل تشخيص السل الكهفي والمتعدد الكهوف في الكلى أي صعوبات كبيرة. تتمثل مهمة الطبيب في تشخيص السل الكلوي في مرحلة السل الحشوي أو التهاب الحليمات، حيث يُمكن شفاء المريض دون تغييرات كبيرة متبقية.

شهدت أعراض السل البولي التناسلي بعض التغييرات في السنوات الأخيرة. انخفض معدل ظهور المرض الحاد سبع مرات، ويشكو المرضى من ألم خفيف ومستمر في منطقة أسفل الظهر، وظهور دم في البول بشكل أكثر وضوحًا. وكما كان الحال سابقًا، قد لا تظهر أعراض ذاتية مع السل البولي التناسلي.

إستمارات

يتضمن تصنيف مرض السل في الجهاز البولي التناسلي الأشكال السريرية التالية:

• مرض السل في أنسجة الكلى (المرحلة الأولى، الشكل غير المدمر)؛
• التهاب الحليمات السلية (المرحلة الثانية، الشكل المدمر المحدود؛
• مرض السل الكهفي (المرحلة الثالثة، الشكل المدمر)؛
• مرض السل الكلوي المتعدد الكهوف (المرحلة الرابعة، الشكل المدمر المنتشر).

مضاعفات مرض السل في الجهاز البولي التناسلي:

• مرض السل في الحالب ؛
• مرض السل في المثانة؛
• مرض السل في مجرى البول؛
• الفشل الكلوي المزمن؛
• الناسور القطني.

تحدث البيلة المتفطرة دائمًا مع مرض السل في النسيج الكلوي، وقد تحدث أيضًا مع أشكال أخرى من مرض السل الكلوي. عند عزل بكتيريا السل، يُشار في التشخيص، بالإضافة إلى شكلها، إلى "MBT+".

سُلّ النسيج الكلوي هو شكلٌ أوليٌّ طفيفٌ غير مُدمِّرٍ من سُلّ الكلى (المرحلة الأولى)، حيث يُمكن الشفاء منه سريريًا وتشريحيًا أيضًا. في الوقت نفسه، يكون تركيب الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية طبيعيًا في تصوير الجهاز البولي؛ ولا يُلاحظ أيُّ تدميرٍ أو احتباس. قد لا تُلاحظ أيُّ تغيراتٍ مرضيةٍ في فحوصات البول لدى الأطفال، مع أنَّ البالغين، كقاعدةٍ عامة، يُكتشف لديهم بيلةٌ بيضاءٌ معتدلة.

من المستحيل وجود بكتيريا السل في البول مع الكلى السليمة، حيث لا يتم ترشيح العامل المسبب لمرض السل عبر الكبيبات السليمة، لذا يُعدّ اكتشاف بكتيريا السل في البول علامةً على المرض. يُعدّ التحقق البكتريولوجي من وجود بكتيريا السل في أنسجة الكلى إلزاميًا، ويكفي الحصول على نتيجة إيجابية واحدة لزرع البول، ولكن يلزم وجود نتيجتين على الأقل لكشف بكتيريا السل بالمجهر الفلوري. من المستحيل التمييز بين جانبي الآفة في أنسجة السل، لذا يُعتبر هذا المرض ثنائي الجانب دائمًا. نادرًا ما تحدث المضاعفات، والتشخيص مُبشّر.

التهاب الحليمات السلية (المرحلة الثانية، الشكل المدمر المحدود) قد يكون أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، مفردًا أو متعددًا، ومعقدًا، وعادةً ما يكون ناتجًا عن مرض السل في الجهاز البولي التناسلي. لا يمكن دائمًا تسجيل وجود بكتيريا متفطرة في البول. يُنصح بالعلاج المحافظ؛ ففي حال عدم كفاية العلاج المسبب للمرض، قد يحدث تضيق في الحالب، مما يتطلب تصحيحًا جراحيًا. التوقعات إيجابية.

يمكن أن يكون السل الكلوي الكهفي أحادي الجانب أو ثنائي الجانب: من الممكن تشخيص التهاب الحليمات السلية في كلية واحدة وكهف في الأخرى. تحدث مضاعفات لدى أكثر من نصف المرضى. وكقاعدة عامة، يُوصف العلاج الجراحي لمرض السل الكلوي الكهفي. الشفاء التام مستحيل، لكن استخدام أساليب علاجية معقدة مسببة للمرض يسمح في بعض الحالات بتحويل تجويف الكلية إلى كيس معقم. والنتيجة المعتادة هي تكوّن التهاب الحويضة والكلية التالي للسل.

يتضمن مرض السل متعدد الكهوف في الكلى (المرحلة الرابعة، الشكل المدمر واسع الانتشار) وجود عدة كهوف، مما يؤدي إلى تدهور حاد في وظائف الأعضاء. وكأحد الأشكال الحادة للمرض، من الممكن حدوث التهاب الكلية القيحي مع تكوّن ناسور. في الوقت نفسه، من الممكن أيضًا الشفاء الذاتي، وهو ما يُسمى بالبتر الذاتي للكلية - أي تشبع الكهوف بأملاح الكالسيوم وسد الحالب تمامًا. غالبًا ما تحدث مضاعفات، ومن المرجح تكوّن آفة سلية في الكلية المقابلة. عادةً ما يتم الشفاء بإجراء عملية جراحية لإزالة العضو.

عادةً ما يتطور سل الحالب في الثلث السفلي (مع إصابة بالمفاغرة الحالبية المثانية). من الممكن ظهور آفات حالبية متعددة مع تشوه "السبحة" وتكوّن تضيقات، مما يؤدي إلى موت الكلى بسرعة (حتى في حالات السل الكلوي المحدود).

يُعدّ سل المثانة من أشدّ مضاعفات السل الكلوي، إذ يُسبب معاناةً شديدةً للمريض، ويُؤثر سلبًا على جودة حياته، ويُضعف استجابته للعلاج. ويمتدّ هذا المرض إلى الجزء السفلي من المسالك البولية لدى 10-45.6% من مرضى سل الجهاز البولي التناسلي، وتُزيد الإجراءات التشخيصية المُستهدفة، بما في ذلك خزعة جدار المثانة، من احتمالية اكتشاف المضاعفات بنسبة 80%.

أشكال التهاب المثانة السلي:

• السل التسللي:
• تآكلي وقرحي؛
• التهاب المثانة التشنجي (التهاب المثانة التشنجي الكاذب، ولكن في الحقيقة - التهاب المثانة التشنجي)؛
• انكماش حقيقي للمثانة (حتى الانسداد الكامل).

يمكن أن تتطور الأشكال المذكورة أعلاه إلى أشكال أكثر شدة بالتتابع أو متجاوزةً المرحلة المتوسطة. إذا أمكن علاج الأشكال السلية التسللية والتآكلية التقرحية علاجًا محافظًا، فعند ظهور تجعد حقيقي في المثانة، يُجرى تدخل جراحي لإنشاء مثانة اصطناعية. يُعدّ تكيس المبايض التشنجي حالةً حدية، وهو عرضةٌ جدًا للتحول إلى تكيس مبايض حقيقي، مما يعني إعاقة المريض.

في المرحلة الأولية، يتجلى سل المثانة بتغيرات غير نوعية في الغشاء المخاطي في منطقة فم الكلية الأكثر تأثرًا. في التهاب المثانة السلي، عادةً ما تنخفض سعة المثانة في المرحلة الأولية من المرض. يتميز تصوير المثانة بالمنظار بتعدد أشكال كبير.

هناك عدة أشكال محتملة لتطور مرض السل في المثانة.

• الخيار أ - التهاب مُنتج ذو صورة سريرية كامنة. في المرحلة الأولية، تظهر طفح جلدي شبيه بطفح الدخن (درنات) على سطح الغشاء المخاطي. قد يختلف موقعها، ولكن غالبًا ما يظهر الطفح على الجدار الخلفي أو الجانبي المقابل لفم الكلية الأكثر تأثرًا. يكون الطفح الجلدي غير مستقر للغاية، لذا يجب إجراء خزعة من جدار المثانة فور اكتشافه. عادةً ما ينتهي انتقال الالتهاب إلى الطبقة الخلالية، في حال عدم العلاج المبكر والشامل، بتجعد المثانة بدرجات متفاوتة.
• الخيار ب - طفح جلدي شبيه بطفح الدخن محاط بمنطقة احتقان، ومن المحتمل ظهور تقرحات. في حال عدم علاجه، تتداخل البؤر المرضية حتى يتلف الغشاء المخاطي تمامًا.
• الخيار ب - تكوين قرحة وحيدة ذات حواف غير متساوية ومتصدعة، محاطة بمنطقة احتقانية ذات ملامح غير واضحة.
• الخيار د - مع الالتهاب النضحي، هناك تلف كامل للغشاء المخاطي للمثانة ("المثانة الملتهبة")، يتميز بالوذمة الفقاعية، وحدوث نزيف تماس واحتقان شديد، مما يمنع التعرف على الفتحات.

في المرحلة الأولية من التهاب الإحليل السلي، تبقى فتحات الإحليل طبيعية من الخارج، لكن القسطرة تواجه عائقًا عند تحركها للأمام (عادةً ما يكون 2-4 سم). لاحقًا، تتطور وذمة فقاعية في الفم. قد تكون شدتها شديدة لدرجة أنه في حال الحاجة إلى قسطرة الفم، يُجرى أولًا استئصال كهربي للفقاعات عبر الإحليل. عندما تتشكل نتوءات ليفية، يتشوه الفم، ويتخذ شكل قمع، ويتوقف عن الانقباض.

يُعد وجود عناصر مرضية على الغشاء المخاطي و/أو عسر التبول مؤشرًا لإجراء خزعة بالملقط لجدار المثانة مع أخذ الطبقة تحت المخاطية. يُجرى فحص مورفولوجي وبكتريولوجي للخزعة. في حال اكتشاف تلف كامل في الغشاء المخاطي للمثانة، أو نزيف تلامسي حاد، أو وجود عناصر مرضية بالقرب من فتحة الحالب مباشرةً، يُمنع إجراء الخزعة.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التشخيص السل البولي التناسلي البولي التناسلي

يبدأ تشخيص السل البولي التناسلي، كأي مرض آخر، بفحص المريض واستجوابه. فمنذ عهد أبقراط، من المعروف أن المرض يترك أثره على مظهر المريض. فالنظرة الأولى عليه قد تثير أفكارًا معينة. وهكذا، فإن قصر الطرف ووجود حدبة قد يشيران إلى الإصابة بسل العظام والمفاصل في الطفولة، مع أنها قد تكون أيضًا نتيجة إصابة. ولا تبقى ندوب خشنة على شكل نجمة على الرقبة إلا بعد علاج سيئ لالتهاب العقد اللمفاوية السلي. إلى جانب المظهر التقليدي للسل (الشحوب، والوجه الهزيل مع احمرار خجل محموم وعيون لامعة)، يُصادف أيضًا شكل آخر - شاب هزيل، غالبًا ما يكون لديه وشم متعدد (من المعروف أن السل أكثر خبثًا لدى السجناء). على العكس من ذلك، يُعطي مرضى السل البولي التناسلي انطباعًا بأنهم أصحاء تمامًا؛ وعادةً ما تعاني النساء من سوء التغذية، وبشرتهن حمراء. في كثير من الأحيان يتخذ المرضى وضعية قسرية - حيث يمسكون أيديهم على أسفل الظهر (الاستثناء هو مرض السل الحاد في الجهاز البولي التناسلي).

استطلاع

عند جمع التاريخ المرضي، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لاحتكاك المريض بأشخاص أو حيوانات مصابة بالسل. من الضروري تحديد مدة الإصابة وشدتها، وتوضيح ما إذا كان المريض نفسه مصابًا بالسل. ومن الأمور المثيرة للقلق بشكل خاص فيما يتعلق بالأضرار المحددة التي تلحق بالجهاز البولي التناسلي، الإصابة بالسل في مرحلة الطفولة و/أو السل الرئوي المنتشر.

يخضع الأطفال لتشخيص سنوي بالسل للكشف عن عدوى السل وتحديد مؤشرات إعادة التطعيم باللقاح للوقاية من مرض السل في الجهاز البولي التناسلي، والذي يحتوي على بكتيريا السل الحية المُضعفة. لهذا الغرض، يُحقن 0.1 مل من السل المنقى الذي يحتوي على وحدتين من السل داخل الجلد (على الساعد). تُقيّم النتائج بعد 24 و48 و72 ساعة. النتيجة السلبية هي عدم وجود أي رد فعل جلدي؛ والنتيجة المشكوك فيها هي ظهور بؤرة احتقان يصل قطرها إلى 5 مم؛ والنتيجة الإيجابية هي ظهور احتقان وحطاطة يتراوح قطرها بين 5 و17 مم، مما يدل على المناعة ضد مرض السل. إذا تشكلت حطاطة بقطر يزيد عن 17 ملم (رد فعل فرط الحساسية) على الساعد بعد إدخال السل المنقى، أو حدث رد فعل إيجابي لأول مرة بعد رد فعل سلبي، فإن الطفل يعتبر مصابًا: وهو يخضع للمراقبة في مستوصف السل.

إن حدوث رد فعل تحسسي أو تغير في اختبار السل عند طفل صغير هو دليل على وجود مشكلة وبائية في العائلة.

ولهذا السبب فإن السؤال عما إذا كان هناك أطفال يعانون من منعطف رد فعل مانتو أو اختبار فرط الحساسية في العائلة يعتبر ذا أهمية معلوماتية.

[ 9 ]

التشخيص المختبري لمرض السل في الجهاز البولي التناسلي

الفحوصات المخبرية الروتينية قليلة الفائدة في تشخيص السل البولي التناسلي. في حالة مسار العملية البطيء، تبقى مؤشرات الدم ضمن القيم الطبيعية، وفي حالة العملية النشطة سريعة التطور، تحدث تغيرات مميزة لأي التهاب: زيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وزيادة في عدد كريات الدم البيضاء، وتغير في تركيبة كريات الدم البيضاء.

قد يكون تحليل البول لمرض السل في الجهاز البولي التناسلي طبيعيًا فقط في حال إصابة النسيج الكلوي لدى الأطفال. ويُعتبر تفاعل البول الحمضي (درجة الحموضة = 5.0-5.5) علامةً مميزةً نسبيًا (حتى مع التهاب الحويضة والكلية غير النوعي). في عدد من مناطق روسيا التي تنتشر فيها حصوات المسالك البولية، يُعد تفاعل البول الحمضي أمرًا شائعًا بين السكان. ومع ذلك، يُعد هذا عرضًا مهمًا، ويجب على المختبرات تحديد تفاعل البول كميًا.

يعاني جميع مرضى السل الكلوي المدمر تقريبًا من صديد البول (بيلة الكريات البيضاء)، على الرغم من تزايد ملاحظة حالات مرضى السل الكلوي الذين يعانون من بيلة دموية أحادية الأعراض (مع وجود نسبة طبيعية من الكريات البيضاء في رواسب البول). اعتبر أ.ل. شاباد (1972) كثرة الكريات الحمراء في البول أحد الأعراض الرئيسية لسل الكلى، ووجدها لدى 81% من المرضى، مع أن بعض الباحثين لم يسجلوا هذه الأعراض إلا لدى 3-5% من مرضى السل الكلوي.

البول الدموي هو أحد أعراض المسالك البولية الرئيسية الثلاثة، وهو الأكثر وضوحًا وإثارة للقلق. عند فحص البول، وفقًا لنيتشيبورينكو، يُعتبر وجود ألفي خلية دم حمراء في 1 مل من البول أمرًا طبيعيًا. سجّل دبليو. هاسن وإم. جيه. درولر (2000) وجود بيلة دموية دقيقة لدى 9-18% من المتطوعين الأصحاء، وخلصا إلى أنه عند فحص رواسب البول باستخدام مجهر الرواسب، يُعتبر وجود ما لا يزيد عن ثلاث خلايا دم حمراء في مجال الرؤية أمرًا طبيعيًا.

قام كلٌّ من إتش. سيلز ور. كوكس (2001) بمراقبة 146 مريضًا لمدة عامين بعد إصابتهم ببول دموي كبير مجهول السبب. خضعوا جميعًا لفحص دقيق، ولكن لم يكشف أيٌّ من الموجات فوق الصوتية، أو تصوير المسالك البولية الإخراجي، أو تنظير المثانة، عن أي أمراض في الجهاز البولي التناسلي تُسبب البول الدموي الكبير. لم يُظهر 92 مريضًا أي شكاوى أخرى من الجهاز البولي التناسلي، ولم تكن هناك أي تغييرات في فحوصات البول لديهم. في حالة واحدة منهم، عُثر على حصوات في الحوض الكلوي بعد 7 أشهر؛ وخضع خمسة مرضى لجراحة استئصال البروستاتا عبر الإحليل (ثلاثة منهم بسبب ورم غدي، واثنان بسبب السرطان). توفي خمسة عشر شخصًا خلال فترة المراقبة، ولكن لم يكن سبب الوفاة في أيٍّ منهم مرضًا بوليًا أو ورميًا. عانى 33 مريضًا فقط (22.6%) من أصل 146 مريضًا من نوبات متكررة من البول الدموي الكبير.

وخلص هـ. سيلز و ر. سوه إلى أن البول الدموي الكبير غير المسبب ليس نادرًا في ممارسة طب المسالك البولية ويتطلب فحصًا متعمقًا فقط عندما يتكرر، وهو ما يحدث في 20٪ من هؤلاء المرضى.

وفقًا للمراجع، يترافق مرض السل الكلوي مع حصوات المسالك البولية في 4-20% من الحالات. غالبًا ما يُخطئ البعض في تشخيص المناطق المتكلسة من الكلى المتجبنة على أنها حصوات. يُعدّ وجود الحصوات في التاريخ الطبي، وغياب صديد البول، وتكرار المغص، وزيادة نسبة الأملاح في البول، من المؤشرات الأبرز على وجود حصوات المسالك البولية. ومع ذلك، في جميع الأحوال، ينبغي إجراء بحث دقيق عن بكتيريا السل في بول هؤلاء المرضى.

لا يزال السؤال حول أيهما أسبق غير واضح. فمن جهة، يُسهم السل البولي التناسلي، باعتباره مرضًا يلتئم من خلال التندب والتكلس، في اضطراب مرور البول واستقلاب الكالسيوم، مما يُهيئ ظروفًا مواتية لتكوين الحصوات. ومن جهة أخرى، تُشكل حصوات المسالك البولية، التي تُسبب اضطرابًا حادًا في ديناميكا البول لدى الشخص المصاب، شرطًا مُسببًا لتطور مرض السل الكلوي.

تشير بعض البيانات إلى أن الإصابة بحصوات المسالك البولية والسل الكلوي تُلاحظ في 4.6% من الحالات. العرض السريري الرئيسي لدى هؤلاء المرضى هو الألم، الذي غالبًا ما يُصاحب الإصابات المصاحبة، ويكون أقل وضوحًا في حالات السل الكلوي المعزول. يشترك هذا العرض في الإصابة بسل الجهاز البولي التناسلي وحصوات المسالك البولية في أصل مشترك: احتباس البول المزمن أو الحاد فوق موضع الانسداد (حصوة، تضيق، وذمة). لا يُمكن تحديد سبب الألم إلا بعد تحليل جميع بيانات الفحص السريري والشعاعي.

تجدر الإشارة إلى أن الجمع بين حصوات المسالك البولية والسل الكلوي يُفاقم مسار المرض بشكل ملحوظ. لذا، إذا وُجد فشل كلوي مزمن لدى مرضى السل الكلوي المعزول في 15.5% من الحالات، فإن تطور حصوات المسالك البولية أدى إلى خلل في وظائف الكلى لدى 61.5% من المرضى. كان هؤلاء المرضى أكثر عرضة للإصابة بعدم تحمل الدواء، واستمر التسمم لفترة أطول، وكانت فعالية العلاج أقل. أما بين المرضى المصابين بأمراض مشتركة، فقد أصيب 10.2% بانتكاسة مبكرة للسل الكلوي، بينما بلغ معدل الانتكاس في نفس الموقع لدى المرضى الذين يتلقون العلاج في الصيدليات 4.8% فقط.

لذا، يصعب التشخيص التفريقي بين حصوات المسالك البولية وسل الكلى نظرًا لتشابه الأعراض الرئيسية، ويتطلب من الطبيب أن يكون على دراية دائمة بأعراض السل لدى مرضى حصوات المسالك البولية. يخضع مرضى السل الكلوي المصحوب بحصوات المسالك البولية لمراقبة أطول في المجموعات النشطة المسجلة في الصيدليات، نظرًا لارتفاع خطر تفاقم المرض وانتكاسه.

ارتفاع نسبة البروتين في البول ليس من الأعراض الشائعة لمرض السل الكلوي. وكقاعدة عامة، يكون وجود البروتين في البول في هذا المرض غير طبيعي، أي أنه ناتج عن صديد البول ووجود دم في البول.

تتميز الاختبارات الوظيفية للكبد والكلى بقيم طبيعية لفترة طويلة. يُصاب مريض واحد فقط من كل ثلاثة مرضى مصابين بسل الكلى بالفشل الكلوي المزمن، في الحالات المتقدمة أو بالتزامن مع التهاب الحويضة والكلية المحدد و/أو حصوات المسالك البولية.

الطريقة الرئيسية لتشخيص مرض السل في الجهاز البولي التناسلي هي الفحص البكتريولوجي. يُفحص البول عن طريق البذر على أوساط غذائية مختلفة (Anikin، Finn-2، Levenshtein-Jensen، "Novaya"). تُعرَّض نفس الكمية من البول للفحص المجهري الفلوري. تتيح لنا هذه الأساليب تحديد وقت فقدان بكتيريا السل حيويتها (عندما لا يزال من الممكن اكتشاف العامل الممرض بالمجهر الفلوري، ولكنه لا ينمو على الأوساط).

في حالة السل الكلوي، تكون البيلة الجرثومية نادرة ومتقطعة، وبالتالي يصعب اكتشافها. لذلك، من الضروري إجراء ما لا يقل عن 3-5 فحوصات جرثومية متتالية (مزارع) للبول. يؤدي إجراؤها ثلاث مرات خلال يوم واحد إلى زيادة انتشار المتفطرة السلية بمقدار 2.4 مرة.

من الضروري الانتباه إلى ضرورة جمع البول بطريقة معقمة، لأن تلوث العينة ببكتيريا غير محددة قد يؤدي إلى نتيجة سلبية خاطئة. سابقًا، كان يُعتقد أن المتفطرة السلية لا تسمح بنمو البكتيريا المتداخلة في البول، بل كان هناك أحد أعراض السل الكلوي - وهو بيلة صديدية معقمة، أي وجود صديد في البول في غياب نمو البكتيريا غير المحددة. حاليًا، يعاني ما يصل إلى 75% من المرضى من كل من السل المحدد والتهاب غير محدد في حوض الكلية وحمة الكلى، مما يقلل أيضًا من احتمالية تشخيص المتفطرة السلية.

بالإضافة إلى ذلك، ينبغي أن تكون الفترة بين جمع البول وزرعه أقصر ما يمكن (حوالي 40-60 دقيقة). يؤدي عدم الالتزام بهذه القواعد إلى انخفاض كبير في فعالية الاختبارات البكتريولوجية.

انتشر تشخيص الحمض النووي مؤخرًا على نطاق واسع. ففي الهند، على سبيل المثال، يُشخَّص 85% من مرضى السل الكلوي بناءً على اكتشاف المتفطرة السلية في البول باستخدام طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). أما في روسيا، فتُعدّ هذه الطريقة محدودة الاستخدام نظرًا لتكلفتها الباهظة وعدم وضوح ارتباطها دائمًا بنتائج المزارع. ومع ذلك، يُعدّ التحقق من وجود المتفطرة السلية باستخدام تشخيص الحمض النووي واعدًا للغاية، إذ يُمكنه نظريًا أن يُقلل بشكل كبير من وقت تشخيص السل في الجهاز البولي التناسلي، بالإضافة إلى تحديد حساسية المتفطرة السلية للأدوية الرئيسية المضادة للسل بشكل فوري.

لم تفقد تقنية الفحص المجهري لرواسب البول الملطخة وفقًا لطريقة Ziehl-Neelsen أهميتها، على الرغم من أن حساسية هذه الطريقة ليست عالية.

لا يتم استخدام الاختبارات البيولوجية (إصابة خنازير غينيا بمواد مرضية) في الوقت الحالي.

الفحص البكتريولوجي للبول وإفرازات البروستاتا والقذف، عند تفاقم الأمراض الرئيسية أو أيٍّ من الأمراض المصاحبة، يزيد بشكل كبير من احتمالية اكتشاف المتفطرة السلية. ومع ذلك، في حالة المريض المصاب بمرض مزمن، والذي تناول العديد من المضادات الحيوية بشكل متكرر (بما في ذلك التتراسيكلين والأمينوغليكوزيدات والفلوروكينولونات)، لا يمكن رصد نمو المتفطرة السلية دون استفزاز باستخدام التوبركولين أو الليزر.

التشخيص الآلي لمرض السل في الجهاز البولي التناسلي

في السنوات الأخيرة، أصبح التشخيص بالموجات فوق الصوتية وسيلة فحص شائعة ومتاحة للجميع. وقد أدى استخدام أجهزة المسح الحديثة إلى زيادة ملحوظة في وتيرة الكشف عن أمراض مختلفة، وخاصة الأورام وأكياس الكلى. يصعب أحيانًا التمييز بين التكوين الكيسي وتجويف الكلى. في هذه الحالة، قد يكون الاختبار الدوائي مفيدًا: إذ يُعزز إعطاء 20 ملغ من فوروسيميد عن طريق الوريد تقليص حجم كيس الكلى، أو على العكس، زيادته. ولن يتغير حجم الكهف، نظرًا لصلابة جدرانه.

يعد الفحص بالأشعة السينية للجهاز البولي التناسلي من أهم الطرق لتشخيص أي مرض في المسالك البولية، بما في ذلك مرض السل في الجهاز البولي التناسلي.

يبدأ الفحص بتصوير شعاعي عام، يسمح بتحديد وجود أو عدم وجود ظلال مشبوهة لوجود حصوات، أو تكلس في الكلى أو الغدد الليمفاوية المساريقية، وتحديد التكتيكات الأخرى (على سبيل المثال، الحاجة إلى إجراء تصوير شعاعي إضافي في وضع الوقوف).

لتقييم وظائف الكلى الإفرازية والإخراجية، يُستخدم تصوير المسالك البولية الإخراجي مع إعطاء ٢٠-٤٠ مل من RKB (iopromil) عن طريق الوريد، ثم سلسلة من الصور. في حال غياب أو انخفاض وظيفة الإفراز، وكذلك في حال الاشتباه في اضطراب الإفراز، تُلتقط صور متأخرة بعد ٣٠ دقيقة، أو ٦٠-٩٠ دقيقة، أو لاحقًا عند الحاجة.

يمكن استخدام تصوير الجهاز البولي لتقييم بنية الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية، والكشف عن وجود أو عدم وجود تلف أو تشوه فيها، وتحديد العلاقة بين الظل في صورة المسح الشعاعي ونظام الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية. على سبيل المثال، يبدو الظل الذي يُفسَّر بوضوح في صورة المسح على أنه حصوة في كلية متدلية كعقدة ليمفاوية مساريقية متكلسة في تصوير الجهاز البولي الإخراجي. في المراحل المبكرة من مرض السل الكلوي، لا تظهر العلامات الشعاعية المميزة. كلما زاد حجم الآفة، كان التلف أكثر وضوحًا.

تتيح أجهزة الأشعة السينية الرقمية الحديثة المعالجة اللاحقة، واختيار المعايير الفيزيائية والتقنية المثلى، والقص. لا تُلتقط الصور في الأوقات القياسية، بل في اللحظة التي يُظهر فيها الحوض الكلوي والكؤوس أفضل تباين. تُعدّ القدرة على تقييم ديناميكا البول آنيًا أمرًا بالغ الأهمية: فبمساعدة جهاز الأشعة السينية الرقمي فقط، يُمكن الكشف عن ارتجاع البول إلى الكأس الكلوية أثناء تصوير المسالك البولية الإخراجي. أثناء الدراسة، من الضروري أيضًا إجراء عدة مقاطع تصويرية مقطعية، مما يُعادل زيادة التهوية في الأمعاء، ويوفر معلومات إضافية عن نسبة التكوين في النسيج الحشوي وحوض الكلية والكؤوس الكلوية.

يتيح التصوير المقطعي المحوسب الحصول على صورة دون تأثير الجمع، مما يُحسّن بشكل كبير جودة تقييم بنية الكلى. بمساعدته، يُمكن تصوير الحصوات الشفافة للأشعة، وقياس كثافة البؤرة المرضية، وبالتالي إجراء تشخيص تفريقي بين تكوين السائل أو الأنسجة الرخوة. يبدو التهاب الحليمات السلية في مرحلة التكلس في صور المسالك البولية الإخراجية كضغط حليمة مشوهة، بينما يُصوَّر بوضوح أكبر في التصوير المقطعي المحوسب.

يُنصح بإجراء تصوير الحويضة والكلية بالرجوع في حال عدم وضوح تباين الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية في تصوير المسالك البولية الإخراجي (قد يكون مفيدًا جدًا في حالات السل الكلوي). بفضل هذه الطريقة، لا يقتصر الأمر على تحسين تصوير المسالك البولية العلوية والتجاويف المتكونة فحسب، بل يشمل أيضًا الكشف عن انسداد الحالب الناتج عن تضيق متشكل (أو قيد التكوين)، وهو أمر بالغ الأهمية لتحديد أساليب علاج المريض.

يسمح تصوير المثانة البولية بتحديد سعة المثانة، ووجود تشوه فيها، ووجود ارتجاع مثاني حالبي: من الممكن أن يتسرب عامل التباين إلى كهوف البروستاتا، مما يؤكد أيضًا وجود تلف في الأعضاء التناسلية. ونظرًا لارتفاع معدل الإصابة بسل الكلى والبروستاتا معًا، يُنصح جميع الرجال المصابين بسل الكلى بإجراء تصوير مجرى البول، الذي يُظهر كهوف البروستاتا بوضوح.

التشخيص بالنظائر المشعة لمرض السل في الجهاز البولي التناسلي

يؤدي تصوير الكلى بالنظائر المشعة دورًا هامًا فقط عند إجرائه خلال اختبار استفزازي (اختبار شابيرو-غروند)، حيث يشير تدهور المؤشرات الوظيفية للكلى إلى تفاقم مرض السل الناتج عن استخدام التوبركولين. كما يُنصح به لتحديد الوظيفة المتبقية للكلية وأساليب العلاج.

يُنصح بإجراء تنظير الحالب والمثانة للمرضى الذين يعانون من صديد البول المستمر، أو وجود دم في البول، أو عسر التبول. إذا اقتصر الالتهاب السلي على تلف الكلى، دون أن يؤثر على المسالك البولية، فقد يكون الغشاء المخاطي للمثانة طبيعيًا تمامًا. في المرحلة الأولية من التهاب المثانة السلي، قد تكون سعة المثانة كافية، مع أنه يُلاحظ عادةً انخفاضها. وقد وُصفت صورة تنظير المثانة في حالة السل سابقًا.

في حالة الالتهاب الشديد في الغشاء المخاطي للمثانة، والوذمة الفقاعية، والنزيف التلامسي، قد يصعب إجراء أي إجراءات تشخيصية داخل المثانة (مثل قسطرة فتحة الحالب). في هذه الحالة، فورًا بعد إجراء تنظير المثانة الاستقصائي واكتشاف العلامات المذكورة أعلاه، يجب إطلاق محلول معقم عبر نظام تصريف منظار المثانة، وحقن 1-2 مل من محلول الأدرينالين 0.1% في المثانة الفارغة مع 5-10 مل من محلول تريميكايين (ليدوكايين) 2%. بعد 2-3 دقائق من التعرض، تُملأ المثانة بالمحلول المعقم مرة أخرى. يُسبب الأدرينالين تضيق الأوعية الدموية وتقليل الوذمة المخاطية، مما يُسهّل بشكل كبير تحديد فتحة الحالب وقسطرتها، كما يسمح التخدير الموضعي بحقن كمية أكبر من المحلول، وبالتالي يمكن تقويم جدران المثانة بشكل أفضل.

تجدر الإشارة إلى أن الطريقة الموضحة أعلاه لا يمكن استخدامها في المرضى الأساسيين الذين لم يتم فحصهم مسبقًا، لأن الإعطاء المبكر للأدرينالين والتريميكايين لن يسمح بالحصول على معلومات حقيقية حول سعة المثانة وحالة غشائها المخاطي.

يُعد وجود عناصر مرضية على الغشاء المخاطي و/أو عسر التبول مؤشرًا لإجراء خزعة بالملقط لجدار المثانة مع أخذ عينة من الطبقة تحت المخاطية. تُرسل الخزعة للفحص التشريحي المرضي والبكتريولوجي (الزرع). وقد لوحظت حالات أشارت فيها النتيجة النسيجية إلى التهاب غير محدد، بينما كشفت المزرعة عن نمو بكتيريا السل.

لا يُقدم فحص تنظير مجرى البول معلومات إضافية؛ إذ لا توجد حالة معروفة لتشخيص السل البولي التناسلي باستخدام هذه الطريقة. علاوة على ذلك، توجد ملاحظات سريرية عند خضوع المرضى لفحص تنظير مجرى البول مع خزعة من الدرنة المنوية بسبب التهاب البروستاتا المزمن والتهاب الكيسات، بينما تم تحديد علامات التهاب مزمن من الناحية الشكلية. ومع ذلك، تبيّن لاحقًا أن هذه كانت أقنعة لسل البروستاتا.

الاختبارات الاستفزازية

بما أن التحقق من التشخيص بالفحص البكتريولوجي متاح حاليًا لدى أقل من نصف المرضى، فإن التشخيص التفريقي في الممارسة السريرية الحديثة يأخذ في الاعتبار مجموعة من البيانات الوبائية، والسريرية، والمخبرية، والإشعاعية، بالإضافة إلى نتائج الاختبارات الاستقصائية. وقد طُوّرت عدة طرق تتيح تشخيصًا أسرع وأكثر دقة لمرض السل البولي التناسلي.

دواعي إجراء الاختبار الاستفزازي:

• التاريخ الوبائي: الاتصال بالأشخاص والحيوانات المريضة بالسل، ووجود أطفال في العائلة يعانون من رد فعل تحسسي أو فرط الحساسية لاختبارات السل، والسل السابق (خاصة في مرحلة الطفولة أو المنتشر)؛
• مسار طويل الأمد من التهاب الحويضة والكلية مع علامات سريرية لالتهاب المثانة، وعرضة للانتكاسات المتكررة؛
• الاشتباه في تدمير الكؤوس وفقا لتصوير المسالك البولية الإخراجي؛
• استمرار ظهور صديد البول (البيلة البيضاء) بعد دورة علاجية بمطهرات المسالك البولية.

موانع إجراء الاختبار الاستفزازي:

• تدمير واضح يؤدي إلى انخفاض أو فقدان وظائف الكلى:
• بيلة صديدية ضخمة في غياب نمو النباتات الشائعة؛
• التسمم الشديد؛
• حمى؛
• حالة المريض الشديدة والمتوسطة، الناجمة عن الاشتباه في الإصابة بمرض السل الكلوي والأمراض المتزامنة؛
• ورم خبيث من أي موقع؛
• البول الدموي الكبير.

في تشخيص مرض السل في الجهاز البولي التناسلي يتم استخدام نوعين من الاختبارات الاستفزازية.

اختبار كوخ للسل عن طريق الحقن تحت الجلد للسل

يُحدَّد عدد الكريات البيضاء في رواسب البول وفقًا لـ Nechiporenko، ويُجرى فحص دم عام وقياس درجة الحرارة كل ساعتين. بعد ذلك، يُحقن التوبركولين المُنقّى تحت الجلد في الثلث العلوي من الكتف. التوبركولين هو نتاج النشاط الحيوي للمتفطرات - فهو يُحفِّز تنشيط التهاب السل الكامن. تُوصي بعض الدراسات بحقن التوبركولين في أقرب مكان ممكن من بؤرة التهاب السل المشتبه بها: في حالة السل الرئوي - تحت لوح الكتف، وفي حالة تلف الكلى - في منطقة أسفل الظهر، إلخ. ومع ذلك، أكدت الدراسات أن الاستجابة النوعية لا تعتمد على موقع حقن التوبركولين، لذلك عادةً ما يُستخدم الحقن القياسي تحت الجلد.

في البداية، استُخدم التخفيف الثالث (1:1000) لما يُسمى "كوخ توبركولين القديم" (alt-Koch tuberculin) لإجراء اختبار التوبركولين تحت الجلد. ومع ذلك، نظرًا لعدم كفاية تنقية التوبركولين، حدثت تفاعلات عامة. إضافةً إلى ذلك، تطلبت عملية تحضير المحلول تدريبًا خاصًا للممرضات، ولم تُستبعد إمكانية حدوث خطأ في الجرعة. يُستخدم حاليًا توبركولين لينيكوفا المُنقى، والذي يُطلق في أمبولات في محلول جاهز للاستخدام. يُعادل النشاط البيولوجي لـ 1 مل من هذا المحلول 20 وحدة توبركولين.

عادةً، تُعطى 50 وحدة من التوبركولين لإجراء اختبار التوبركولين الاستفزازي. يُمكن حقن 20 وحدة من التوبركولين في حال وجود تاريخ من رد فعل تحسسي واضح، أو 100 وحدة من التوبركولين في حال عدم وجود رد فعل تحسسي لتشخيصات التوبركولين القياسية سابقًا. لمدة 48 ساعة بعد إعطاء التوبركولين، يُنصح بقياس درجة الحرارة كل ساعتين، وتكرار فحص الدم العام واختبار نيشيبورينكو مرتين، وإجراء فحص بكتيري للبول والسائل المنوي. عند تقييم اختبار التوبركولين، تُؤخذ المؤشرات التالية في الاعتبار:

• رد الفعل العام: تدهور الصحة، ارتفاع درجة حرارة الجسم، زيادة عسر التبول. تُعتبر التغيرات في فحص الدم السريري مهمة: مع نتيجة إيجابية لاختبار التوبركولين، تزداد أو تحدث زيادة في عدد كريات الدم البيضاء. يرتفع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، وينخفض العدد المطلق للخلايا الليمفاوية.
• رد فعل الحقن: قد يتكون احتقان وتسلل في موقع حقنة التوبركولين؛
• رد فعل بؤري: زيادة أو حدوث كثرة الكريات البيضاء في البول، وجود دم في البول، وجود بكتيريا في البول.

في حال وجود رد فعل بؤري، واثنين على الأقل من ردود الفعل الأخرى - وخز و/أو رد فعل عام - يمكن تشخيص السل. ويمكن التحقق البكتريولوجي من التشخيص بعد ذلك بكثير، وأحيانًا بعد ثلاثة أشهر فقط. ومع ذلك، فإن إعطاء التوبركولين تحت الجلد يزيد من عزل المتفطرة السلية في حالات السل في الجهاز البولي التناسلي بنسبة 4-15%.

يُمنع استخدام الليزر في التشخيص التفريقي لعملية الورم.

عند القبول، وبعد الفحص السريري وتحديد مؤشرات الاختبار الاستفزازي، يخضع المريض لفحوصات عامة للبول والدم، واختبار نيشيبورينكو، وزراعة البول لبكتيريا السل، والمجهر الفلوري لعينة الرواسب البولية.

ثم يتم إجراء إشعاع موضعي عبر الجلد يوميًا باستخدام ليزر الأشعة تحت الحمراء الذي يولد إشعاعًا مستمرًا بطول موجي 1.05 متر.

يمكن الجمع بين التحفيز بالليزر والعلاج بحقن جوفانتيبوس. إذا كان المريض يعاني من التهاب غير محدد، فسيحقق العلاج بالليزر تأثيرات مثل تحسين ديناميكا البول، وتحسين تدفق الدم إلى الكلى، وزيادة تركيز المواد الدوائية في العضو، مما سيؤثر إيجابيًا في نهاية المطاف على نتائج العلاج. إذا كان المريض يعاني من التهاب السل، فسيتم تنشيطه على خلفية العلاج بالليزر، وسيتم تسجيله من خلال فحوصات مخبرية للمقارنة.

مدة العلاج بالنوع الأول من جوفانتيبوس هي عشرة أيام. إذا توقفت شكاوى الألم في منطقة الكلى وتكرار التبول المؤلم بعد علاج معقد غير محدد السبب، وعادت نتائج اختبارات البول إلى طبيعتها، فقد يُرفض تشخيص السل في الجهاز البولي التناسلي. يخضع هذا المريض للمراقبة من قبل طبيب مسالك بولية من الشبكة الطبية العامة. إذا لم تتحسن نتائج المختبر بشكل كامل واستمرت الشكاوى، يُنصح بمواصلة الفحص.

العلاج بالطرق التقليدية من النوع الثاني - وصف 3-4 أدوية مضادة للسل ذات تأثير محدود. الأدوية التالية فقط مناسبة للعلاج بالطرق التقليدية من النوع الثاني: أيزونيازيد، بيرازيناميد، إيثامبوتول، إيثيوناميد (بروثيوناميد)، وحمض أمينوساليسيليك.

خوارزمية لتشخيص مرض السل في الجهاز البولي

يجب على الطبيب العام أن يشك في مرض السل في الجهاز البولي التناسلي وأن يجري الفحص الأدنى الموصى به في مثل هذه الحالات، ويعتبر تحديد التشخيص من اختصاص طبيب أمراض المسالك البولية (باستثناء حالات التحقق المرضي من التشخيص بعد الخزعة أو الجراحة، ولكن حتى في هذه الحالة، من الضروري مراجعة الاستعدادات الدقيقة من قبل أخصائي علم الأمراض في مؤسسة مكافحة السل مع خبرة واسعة في تشخيص مرض السل).

لذا، يأتي مريض (أو في ثلاث حالات من أصل خمس، مريضة) إلى طبيب مسالك بولية لاستشارته. عادةً ما يكون المريض في منتصف العمر ولديه تاريخ طويل من التهاب الحويضة والكلية مع تفاقمات متكررة.

تتضمن المرحلة الأولى فحصًا دقيقًا، واستجواب المريض، وتحليل الوثائق الطبية المتاحة. هناك عدة خيارات ممكنة لمزيد من التطوير.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

الخيار الأول

يعاني المريض من "علامات السل" - ندوب نجمية منكمشة على الرقبة بعد إصابته بالتهاب الغدد اللمفاوية السلي؛ وتظهر سوابق المريض أو تصويره الفلوري بؤر تكلس في أنسجة الرئة، إلخ؛ وتظهر الفحوصات قيحًا في البول و/أو دمًا في البول؛ وتظهر صور الجهاز البولي تغيرات مدمرة. يعاني هذا المريض، عادةً، من حالة متقدمة من السل الكهفي في الكلى، ويجب وصف علاج كيميائي معقد له فورًا، بالإضافة إلى علاج مسببات الأمراض، والذي يُجرى على إثره فحص سريري ومخبري وبكتريولوجي وإشعاعي شامل لتحديد مدى الإصابة.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

الخيار الثاني

المريض نفسه، ولكن وفقًا لبيانات تصوير الجهاز البولي، لم تُحدد وظائف الكلى. يُوصف علاجٌ مُسببٌ للمرض لمرض السل الكلوي متعدد الكهوف، ويُجرى تصوير الكلى بالنظائر المشعة بشكلٍ ديناميكي. إذا لم تُستعاد وظائف الكلى بعد 3-4 أسابيع، يُجرى استئصال الكلية. إذا تم التحقق من التشخيص شكليًا، يُواصل العلاج؛ وإذا لم تظهر أي علامات التهاب سل نشط، يُخرج المريض من المستشفى تحت إشراف طبيب مسالك بولية في مكان إقامته.

الخيار الثالث

تلقى المريض علاجًا مضادًا للبكتيريا جيدًا في مؤسسة طبية، مُكملًا بمجموعة من العلاجات المُمْرِضَة، ولكن لا يزال هناك زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء (تصل إلى ثلاثين خلية في مجال الرؤية) في الفحوصات. تُظهر صور الجهاز البولي تباينًا في الوقت المناسب لحوض الكلى والكؤوس، وهناك اشتباه في تلفها؛ ومن المحتمل وجود احتباس. في هذه الحالة، يخضع المريض لفحص بالليزر.

إذا كُشف، بعد اكتماله، عن زيادة في عدد الكريات البيضاء والحمراء، وانخفاض في العدد المطلق للخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي، ووجود بكتيريا متفطرة في البول، فسيتم تشخيص الإصابة بسل الجهاز البولي التناسلي. يُحدد شكل ودرجة الضرر بعد إجراء فحص دقيق بالأشعة السينية والفحص بالأجهزة. إذا لم يُلاحظ أي تحسن في نتائج الفحوصات المخبرية، يُجرى علاج من النوع الأول بـ "إكس جوفانتيبوس". إذا طرأ تحسن ملحوظ بعد عشرة أيام، فقد يُرفض تشخيص السل الكلوي؛ ويُنقل المريض إلى عيادة طبيب مسالك بولية أو معالج في مكان إقامته. إذا استمرت التغيرات المرضية في فحوصات البول، يُلجأ إلى الخيار الخامس.

الخيار الرابع

وُجد لدى مريض يعاني من تغيرات شعاعية معتدلة في الكلى صديد في البول. خضع لعلاج غير كافٍ لالتهاب الحويضة والكلية المزمن في مؤسسة طبية عامة. في هذه الحالة، وُصف علاج من النوع الأول باستخدام حقنة شرجية، مع تحريض ليزري متزامن.

إذا كانت هناك ديناميكية سريرية ومخبرية إيجابية واضحة، يتم إزالة التشخيص، ويتم نقل المريض تحت إشراف طبيب المسالك البولية أو المعالج في مكان الإقامة.

الخيار الخامس

إذا استمر صديد البول، يُجرى اختبار استفزاز السل تحت الجلد. تُمكّن نتيجة الاستفزاز الإيجابية، إلى جانب البيانات السريرية والتاريخية، من تشخيص مرض السل في الجهاز البولي التناسلي وبدء العلاج المُعقّد. سيتم تحديد مدى الإصابة من خلال فحص بالأشعة السينية والفحص بالأجهزة.

الخيار السادس

تُعتبر النتيجة السلبية لاختبار كوخ مؤشرًا للعلاج بـ ex juvantibus من النوع الثاني. في هذه الحالة، هناك نتيجتان محتملتان. يُشير تحسن حالة المريض وفحص بوله إلى مسببات السل، ويُشكلان أساسًا لتشخيص المرض.

الخيار السابع

إذا استمرت كثرة الكريات البيضاء في البول لمدة شهرين بعد تناول أدوية السل، فمن المرجح أن يكون المريض مصابًا بالتهاب الحويضة والكلية غير النوعي. يخضع هذا المريض لمراقبة دقيقة من قبل طبيب مسالك بولية متخصص في شبكة الطب العام، مع فحص شامل، يشمل مزارع بول للكشف عن المتفطرة السلية كل 3 أشهر، وكذلك في حالة تفاقم الأمراض الرئيسية أو المصاحبة لها.

وبالتالي، فإن التشخيص التفريقي لمرض السل في الجهاز البولي التناسلي ينطوي على أربعة مستويات:

• استفزاز الليزر؛
• العلاج التجريبي من النوع الأول؛
• اختبار استفزاز السل؛
• العلاج التجريبي من النوع الثاني

يستغرق المستوى الأول من البحث من ١٠ إلى ١٤ يومًا، والمستوى الثاني أسبوعين، والثالث أسبوعًا واحدًا، والرابع شهرين. بشكل عام، قد يستغرق تشخيص السل البولي التناسلي حوالي ثلاثة أشهر. من الواضح أن تشخيص السل البولي التناسلي عملية شاقة وطويلة تتطلب عملًا دقيقًا مع المريض في مؤسسة متخصصة. في الوقت نفسه، من الواضح أنه كلما أسرع طبيب المسالك البولية في العمل مع المريض، زادت فرص الحصول على نتيجة إيجابية.

تشخيص متباين

يُعد التشخيص التفريقي لمرض السل البولي التناسلي صعبًا للغاية، ويعود ذلك أساسًا إلى غياب الأعراض المرضية والصورة الشعاعية المميزة. يمتلك طب المسالك البولية الحديث كل ما يلزم للشفاء التام لمريض السل البولي التناسلي، شريطة اكتشافه مبكرًا. لا تكمن المشكلة الرئيسية في التشخيص التفريقي للمرض، بل في اختيار المرضى المشتبه بإصابتهم بالسل البولي، حيث لا توجد أحيانًا أي شروط مسبقة لذلك. يمكن أن يكون السل البولي التناسلي بدون أعراض، أو كامنًا، أو مزمنًا، أو حادًا تحت ستار أي مرض بولي. يكون التشخيص صعبًا بشكل خاص عندما يقترن السل الكلوي بالتهاب الحويضة والكلية المزمن غير المحدد (احتمال - 75٪)، أو حصوات المسالك البولية (حتى 20٪ من الملاحظات)، أو تشوهات الكلى (حتى 20٪ من الحالات)، أو سرطان الكلى.

يتم التحقق من التشخيص باستخدام الفحص البكتريولوجي والمرضي وعلى أساس البيانات السريرية والمخبرية والإشعاعية والتاريخية (بما في ذلك الاختبارات الاستفزازية والعلاج الاختباري).

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

علاج او معاملة السل البولي التناسلي البولي التناسلي

إن الحصول على ديناميكيات إيجابية واضحة للصورة السريرية والمعايير المخبرية يشير إلى وجود سبب سل للعملية ويتطلب تغيير نظام العلاج إلى نظام قياسي وتنفيذ مجموعة كاملة من التدابير المسببة للأمراض.

لتوضيح التشخيص، يُسمح بإجراء خزعة مفتوحة أو خزعة وخزعية للكلية، ولكن وفقًا للعديد من الباحثين، فإن مخاطر هذا التدخل تفوق فائدته المحتملة. يُعتبر ضعف وظائف الكلى، الذي يُؤكده تصوير المسالك البولية الإخراجي وتصوير الكلى بالنظائر المشعة، مؤشرًا لاستئصال الكلية.

في حال الاشتباه بالإصابة بالسل، يُنصح بإجراء العملية في مستشفى متخصص في أمراض المسالك البولية، مع وصف علاج كيميائي متعدد مضاد للسل لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع كتحضير قبل الجراحة، مع استمرار العلاج بعد استئصال الكلية حتى ظهور نتائج الفحص التشريحي المرضي. في حال استبعاد الإصابة بالسل في الجهاز البولي التناسلي، يُوقف المريض عن تناول الأدوية، ويُنقل إلى قسم مراقبة طبيب المسالك البولية في العيادة. في حال تأكيد التشخيص، يُعطى المريض علاجًا مضادًا للسل كاملًا.