تشخيص السل

تشخيص السل هو مجموعة من الطرق المناعية التي تساعد في الكشف عن الإصابة ببكتيريا السل المتفطرة. لا تثبت هذه الطرق وجود مرض نشط، لكنها تشير إلى أن الجهاز المناعي مُلِمٌّ بمستضدات البكتيريا المتفطرة. في الممارسة السريرية، يُعد هذا مهمًا لاستبعاد المرض النشط في الوقت المناسب وبدء علاج عدوى السل الكامنة للوقاية من المرض. [1]

الخيار التقليدي هو اختبار مانتو توبركولين داخل الأدمة باستخدام مشتق بروتيني نقي من المتفطرات. البديل هو اختبار إطلاق الإنترفيرون جاما من الدم الكامل بعد التحفيز بمستضدات المتفطرات، والمعروف باسم اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما. في السنوات الأخيرة، ظهرت اختبارات جلدية خاصة بالمستضد تعتمد على بروتيني ESAT-6 وCFP-10، تجمع بين بساطة اختبار الجلد ودقة أكبر. [2]

لا يُشخِّص أيٌّ من الاختبارات المذكورة بمفرده السل النشط. تُفسَّر النتيجة الإيجابية على أنها وجود عدوى، وتتطلب إجراء المزيد من الاختبارات لاستبعاد وجود عملية نشطة، أبرزها تصوير الصدر بالأشعة السينية والطرق الميكروبيولوجية. في حال وجود أعراض السل، لا ينبغي للطبيب الاكتفاء بالاختبارات المناعية. [3]

قد تكون نتائج الاختبارات المناعية سلبية كاذبة لدى الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة وفي المراحل المبكرة من التعرض، كما قد تكون إيجابية كاذبة لدى من تلقوا لقاح BCG سابقًا وبعد التعرض لمتفطرات غير سلية. يعتمد اختيار الاختبار وتفسير النتائج دائمًا على خطر الإصابة بالعدوى وتطورها لدى كل فرد. [4]

من هو الشخص الذي يوصى بإجراء اختبار السل؟

تُركز التوصيات العالمية على الفحص المُستهدف بدلاً من الفحص الشامل. تُفحص الفئات الأكثر عُرضة للخطر: المخالطون المُقرّبون للمرضى المُصابين، والقادمون من مناطق ذات معدل إصابة مرتفع بالمرض، والمرضى قبل بدء العلاج المُثبِّط للمناعة، والمصابون بفيروس نقص المناعة البشرية، والعاملون في مجال الرعاية الصحية المُشاركون في برامج مكافحة العدوى. [5]

لدى البالغين الذين لا تظهر عليهم أعراض، والذين هم أكثر عرضة للخطر، يُمكّن الفحص الدوري من اكتشاف العدوى الكامنة والوقاية من المرض النشط مع فائدة إجمالية معتدلة، كما هو مدعوم بتقييمات الأدلة. يعتمد تكرار الفحص على استمرار عوامل الخطر والبروتوكولات المحلية. [6]

بالنسبة للأطفال والمراهقين، يختلف النهج المُتبع تبعًا لمستوى التعرض والعمر وتوافر الوسائل. في البيئات ذات معدلات الإصابة المرتفعة، يُسمح بعلاج العدوى الكامنة للأطفال دون سن الخامسة والأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية حتى دون إجراء فحص مسبق إذا كانت إمكانية الحصول على الفحص محدودة، لأن الفائدة المحتملة تفوق تكلفة العلاج. [7]

قبل وصف العوامل البيولوجية أو غيرها من مثبطات المناعة القوية، يوصى بإجراء مزيج من الاختبارات المناعية وتصوير الصدر بالأشعة السينية لتجنب تفويت عملية نشطة أساسية. [8]

الأساليب: اختبار مانتو، واختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما، واختبارات الجلد الخاصة بالمستضد

يتضمن اختبار مانتو حقن 0.1 مل من مشتق بروتيني نقي داخل الجلد. تُقرأ النتيجة بعد 48-72 ساعة، بناءً على قطر التصلب العمودي على محور الساعد. هذه الطريقة بسيطة وسهلة المنال، ولكنها قد تُسبب ردود فعل إيجابية خاطئة لدى الأشخاص الذين تلقوا لقاح BCG، وتتطلب زيارة متابعة. [9]

تُجرى اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما من عينة دم واحدة، وتُقيّم إطلاق الخلايا التائية للإنترفيرون جاما استجابةً لمستضدات فطرية محددة. لا تتأثر هذه الاختبارات عادةً بلقاح BCG، وهي مفيدة عندما يكون من غير المرجح تكرار قراءة العينة. ومع ذلك، فهي تتطلب بنية تحتية مختبرية وإجراءات تحليلية مسبقة صارمة. [10]

تعتمد اختبارات الجلد الخاصة بالمستضدات من الجيل التالي على إعطاء بروتينين مُعادَي التركيب ESAT-6 وCFP-10 داخل الأدمة، وهما غائبان عن سلالة لقاح BCG ومعظم المتفطرات غير السلية. وقد أُفيد بأن عددًا من هذه الاختبارات يتمتع بدقة أعلى من الاختبار التقليدي، وبحساسية مماثلة، على الرغم من أن الأبحاث لا تزال جارية على مجموعات الدراسة وسيناريوهات التطبيق. [11]

تؤكد الدراسات المقارنة والتحليلات التلوية الواسعة تفوق اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما على اختبار مانتو من حيث خطر الإصابة اللاحقة بالمرض. ومع ذلك، فإن اختيار الطريقة يعتمد على السياق: التوافر، والتكلفة، والعمر، وتاريخ التطعيم. [12]

الجدول 1. مقارنة الطرق الرئيسية لتشخيص السل

المعلمة	اختبار مانتو	اختبار إطلاق الإنترفيرون جاما	اختبار الجلد النوعي للمستضد ESAT-6 CFP-10
مبدأ	التوبركولين داخل الجلد، فرط الحساسية المتأخر	إطلاق الإنترفيرون جاما استجابةً لببتيدات محددة في الدم	ESAT-6 وCFP-10 المعاد تركيبهما داخل الجلد
عدد الزيارات	2	1	2
تأثير BCG	ربما إيجابية كاذبة	ليس له أي تأثير تقريبا	من المتوقع أن يكون التأثير ضئيلاً
وقت الاستجابة	48-72 ساعة	عادة يوم واحد	48-72 ساعة
المجموعات الخاصة	عمر الأطفال، البرامج الجماعية	تم تطعيم BCG، وصعوبات في زيارة العودة	يتم دراسة السيناريوهات وتوضيح الحساسية والخصوصية

المصدر للمعايير: إرشادات الصحة العامة ومنشورات منظمة الصحة العالمية. [13]

التحضير والسلامة والقيود

هناك موانع مطلقة واحدة لاختبار مانتو: رد فعل تحسسي شديد سابق لهذا الاختبار، بما في ذلك النخر، أو الحويصلات، أو التقرح، أو الحساسية المفرطة. الحمل، أو الطفولة، أو الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ليست موانع بحد ذاتها. تُعتبر اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما آمنة أثناء الحمل، على الرغم من محدودية البيانات المتعلقة بتشخيص العدوى الكامنة لدى النساء الحوامل. [14]

تُقلل اللقاحات الفيروسية الحية مؤقتًا من تفاعلية اختبارات الجلد. يُقبل إعطاء اللقاح واختبار الجلد في نفس اليوم. إذا تم إعطاء اللقاح بالفعل، فيجب تأجيل اختبار الجلد لمدة أربعة أسابيع على الأقل لتجنب النتائج السلبية الخاطئة. بالنسبة لاختبار الجلد المزدوج الأساسي، يُفضل جدولة الفترات الزمنية بناءً على جدول التطعيم. [15]

هناك "فترة" بعد التعرض الحديث، حيث لم تتطور الاستجابة المناعية بعد. عادةً ما يصبح الكشف الدقيق عن العدوى ممكنًا في غضون أسبوعين إلى ثمانية أسابيع تقريبًا بعد التعرض. تتطلب النتيجة السلبية المبكرة إعادة الاختبار بعد هذه الفترة. [16]

بالنسبة للفئات التي تخضع لفحص دوري، مثل العاملين في مجال الرعاية الصحية، يُنصح بإجراء اختبار جلدي أساسي من مرحلتين للتمييز بين مناعة "تعزيز الذاكرة" والتحول الحقيقي الجديد. هذا يقلل من خطر سوء التفسير في الفحوصات المتكررة مستقبلًا. [17]

الجدول 2. تفاعل تشخيص السل مع التطعيم

سيناريو	التكتيكات
اختبار الجلد واللقاح الحي في نفس اليوم	يجوز القيام بها في وقت واحد
أولاً، اللقاح الحي	تأجيل اختبار الجلد لمدة 4 أسابيع على الأقل.
الحاجة الملحة لإجراء اختبار الجلد بعد اللقاح الحي	مسموح به مع فهم خطر انخفاض التفاعل
اختبار الجلد على مرحلتين بعد التطعيم	خطط مع وضع فترات زمنية في الاعتبار لتجنب فقدان الحساسية

استنادًا إلى التوصيات الحالية للوقاية من الأمراض المناعية. [18]

كيف يتم إجراء اختبار مانتو وتقييمه؟

احقن 0.1 مل من التوبركولين المُعَيَّر داخل الأدمة على السطح الداخلي للساعد، مُشكِّلاً "زرًّا" قطره حوالي 6-10 مم. إذا لم تظهر أي "بثور" مميزة، كرِّر الاختبار في موضع آخر. لا تُغطِّ موضع الحقن بضمادة، ولا تُعالَج بمُهيِّجات، ولا تُدلِّكه. [19]

يُجرى الاختبار بعد مرور 48-72 ساعة. يُقيّم التصلب فقط، وليس الاحمرار. يُقاس القطر العرضي للتسلل عموديًا على محور الساعد باستخدام مسطرة، ويُسجل بالملليمتر. في حال عدم حضور المريض للاختبار، يُمكن إعادته في أقرب وقت ممكن. [20]

تعتمد حدود التفسير على المخاطر الفردية. تُستخدم أدنى عتبة للأشخاص الأكثر عرضة للإصابة الحديثة أو ضعف المناعة الشديد، بينما تُستخدم أعلى عتبة للأفراد الذين لا يعانون من عوامل خطر. يُقلل هذا النهج المتمايز من معدل النتائج الإيجابية الكاذبة. [21]

من المحتمل ظهور نتائج إيجابية كاذبة لدى من تلقوا لقاح BCG سابقًا. في هذه الحالات، يُفضّل إجراء اختبار إطلاق الإنترفيرون-غاما، لأن اللقاح لا يُسبب رد فعل إيجابي. في حال عدم توفر اختبار إطلاق الإنترفيرون-غاما، يُفسّر اختبار الجلد بناءً على درجة الخطورة ووقت التطعيم. [22]

الجدول 3. قيم عتبة اختبار مانتو

فئة المخاطر	عتبة النتيجة الإيجابية	أمثلة على المواقف
مخاطرة عالية جدًا	≥5	فيروس نقص المناعة البشرية، الاتصال الوثيق الأخير، الأدلة الشعاعية لعملية سابقة، زرع الأعضاء، تثبيط المناعة بشكل كبير
مخاطرة معتدلة	≥10	المهاجرون الجدد من المناطق ذات معدلات الإصابة المرتفعة، والعاملون في مجال الرعاية الصحية، والأفراد الذين لديهم عوامل خطر سريرية
مخاطر منخفضة	≥15	الأفراد الذين ليس لديهم عوامل خطر معروفة

يتم إعطاء قيم القطع وفقًا للإرشادات الحالية لتفسير اختبار الجلد.[23]

تفسير اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما

تُعتبر اختبارات إطلاق الإنترفيرون-جاما مُفضّلة لدى الأشخاص المُلقّحين بلقاح BCG، وكذلك في الحالات التي يُحتمل فيها فقدان الدم أثناء زيارة المتابعة. تُفسّر النتيجة الإيجابية على أنها عدوى، وتتطلب استبعاد أي عدوى نشطة. بالنسبة للأطفال دون سن الخامسة، لا تزال بعض الإرشادات تُفضّل اختبار الجلد، على الرغم من أن بعض المتخصصين يستخدمون اختبارات إطلاق الإنترفيرون-جاما في هذه الفئة العمرية أيضًا. [24]

من الممكن ظهور نتائج متباينة، وتتطلب إعادة التحليل، مع مراعاة بيانات ما قبل التحليل والسياق السريري. لا تستبعد النتائج السلبية الإصابة بالمرض لدى الأفراد الذين يعانون من ضعف مناعي شديد أو في الاختبارات المبكرة بعد التعرض. في هذه الفئات، يجب أن تكون عتبة الشك منخفضة. [25]

إن المراقبة الروتينية للعلاج باستخدام الاختبارات المناعية لا تُقدم معلومات كافية. عادةً ما تستمر نتيجة اختبار الجلد الإيجابية لفترة طويلة، بينما قد تتقلب نتائج اختبار إطلاق الإنترفيرون جاما دون دلالة سريرية. لا تُعتبر هذه الطرق معيارًا لفعالية العلاج. [26]

تظهر الدراسات المقارنة أن اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما تتمتع بقدرة تنبؤية أفضل لتطور المرض في المستقبل مقارنة باختبار الجلد، والذي يؤخذ في الاعتبار عند اختيار استراتيجية اختبار واحدة.[27]

الأخطاء الشائعة وأسباب النتائج الخاطئة

غالبًا ما ترتبط نتائج اختبارات الجلد الإيجابية الكاذبة بتطعيم BCG والتحسس من البكتيريا غير السلية. في مثل هذه الحالات، تتميز اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما بميزة الدقة. [28]

تحدث نتائج سلبية خاطئة في حالات ضعف المناعة الشديد، والمرض الفيروسي الحاد، والأمراض المصاحبة الشديدة، والفحص المبكر جدًا بعد التعرض الأخير. يُحسّن التقييم الدقيق لعوامل الخطر وتكرار الفحص بعد فترة زمنية محددة من دقة النتائج. [29]

تشمل الأخطاء الفنية تقنية الحقن غير الصحيحة، وقراءة التوبركولين بشكل خاطئ على أنه أحمر اللون بدلًا من صلب، وانتهاك درجة الحرارة المناسبة لتخزين التوبركولين، وعدم مراعاة الفترات الزمنية. يمكن للمواد الإجرائية المصحوبة بتعليمات خطوة بخطوة أن تقلل من حدوث مثل هذه الأخطاء. [30]

يجب وضع ظاهرة "التعزيز" في الاعتبار: فاختبار الجلد الأول قد يُحفّز الذاكرة المناعية، ويؤدي إلى رد فعل إيجابي في الاختبار الثاني، مُحاكيًا بذلك تحوّلًا حديثًا. يمنع البروتوكول الأساسي المُكوّن من خطوتين سوء التفسير. [31]

الجدول 4. الأسباب الرئيسية للنتائج الخاطئة

نوع الخطأ	الأسباب الأكثر شيوعا
إيجابية كاذبة	لقاح BCG، الاتصال بالبكتيريا غير السلية، أخطاء القراءة الذاتية
سلبية خاطئة	تثبيط المناعة، والاختبارات المبكرة بعد التعرض، والالتهابات الفيروسية الحادة، والأمراض المصاحبة الشديدة
عيب فني	تقنية غير صحيحة، خطأ في القياس، انتهاك شروط التخزين ومواعيد القراءة

يعتمد ملخص العوامل على بيانات الصحة العامة.[32]

ماذا تفعل بعد الحصول على نتيجة إيجابية

تشير نتيجة الفحص المناعي الإيجابية إلى الإصابة بالسل. الخطوة التالية هي استبعاد أي عملية نشطة. يشمل ذلك استبيانًا حول الأعراض، وفحصًا بدنيًا، وتصويرًا بالأشعة السينية للصدر. في حال الاشتباه بوجود عملية نشطة، يُضاف الفحص المجهري، والاختبارات الجزيئية السريعة، وزرع العينة. [33]

إذا كانت صورة الصدر بالأشعة السينية طبيعية ولم تظهر أي أعراض، يُشخَّص وجود عدوى كامنة ويُناقش العلاج الوقائي. تشمل الأنظمة الوقائية أنظمةً علاجيةً قصيرةً حديثةً تعتمد على الإيزونيازيد والريفامبين، ويعتمد اختيار النظام العلاجي على العوامل المصاحبة والبروتوكولات المحلية. [34]

عادةً لا يُطلب تكرار تصوير الأشعة السينية للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض بعد التقييم الأولي. تشمل الاستثناءات ظهور أعراض جديدة، أو مخالطة جديدة عالية الخطورة، أو التحضير لعلاج عدوى كامنة، حيث قد يكون تكرار التصوير مناسبًا قبل بدء العلاج. [35]

لا يهدف اختبار الجلد ولا اختبار إطلاق الإنترفيرون جاما إلى مراقبة فعالية العلاج. تُتخذ القرارات بناءً على الديناميكيات السريرية والالتزام بالعلاج، وليس بناءً على التغيرات في النتائج المناعية. [36]

الجدول 5. خوارزمية الإجراءات بعد الاختبار الإيجابي

منصة	فعل
1	مسح الأعراض والفحص البدني
2	تصوير الصدر بالأشعة السينية
3	في حالة الاشتباه في النشاط - الفحص المجهري، والاختبارات الجزيئية السريعة، والثقافة
4	إذا لم يكن هناك أي نشاط، ناقش علاج العدوى الكامنة.
5	خطة التوثيق والرصد

تتوافق الخوارزمية مع المبادئ التوجيهية السريرية الدولية للتشخيص والإدارة. [37]

الفئات الخاصة: الأطفال، الحمل، فيروس نقص المناعة البشرية، العاملين في مجال الصحة

يُفضّل عادةً إجراء اختبار الجلد للأطفال دون سن الخامسة نظرًا لتوافره، إلا أن بعض أنظمة الرعاية الصحية تسمح باستخدام اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما في حال توافر الخبرة والقدرات التقنية. على أي حال، يعتمد التفسير على العمر، وخطر التعرض، ونتائج التصوير الشعاعي. [38]

خلال فترة الحمل، يُعدّ اختبار الجلد آمنًا وفعالًا طوال فترة الحمل. كما تُعتبر اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما آمنة، إلا أن دورها التشخيصي في العدوى الكامنة لدى النساء الحوامل محدود، لذا ينبغي مناقشة اختيار الطريقة المناسبة مع طبيب التوليد وطبيب أمراض الجلد. [39]

بالنسبة للأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) وغيره من حالات نقص المناعة، لا تستبعد نتائج الاختبارات المناعية السلبية الإصابة بالعدوى والمرض. في البيئات ذات معدلات الإصابة المرتفعة، قد يُوصف علاج للعدوى الكامنة دون إجراء فحص مسبق إذا كانت إمكانية الحصول على الفحص محدودة، لأن نسبة الفائدة إلى المخاطر تُفضّل الوقاية. [40]

بالنسبة للعاملين في مجال الرعاية الصحية، يُنصح بإجراء اختبار جلدي أساسي على مرحلتين أو اختبار أولي موثق، متبوعًا باستبيانات أعراض سنوية وفقًا للبروتوكولات المحلية، عند التوظيف. هذا يمنع الخلط بين "التعزيز" والتحويل الحقيقي. [41]

الجدول 6. اختبار الجلد الأساسي المكون من خطوتين لمجموعات الفحص الدوري

خطوة	متى	ماذا يفعلون؟
المرحلة الأولى	اليوم 0	اختبار الجلد
قراءة	اليوم الثاني والثالث	قياس التسلل
المرحلة الثانية	1-3 أسابيع بعد القراءة	كرر اختبار الجلد إذا كانت النتيجة الأولى سلبية
نتيجة	2-3 أيام أخرى	التفسير على أنه "تعزيز" أو تحويل حقيقي

بناءً على تعليمات الاختبار المكونة من خطوتين. [42]

اختيار الطريقة: خوارزمية عملية

إذا تلقى الشخص لقاح BCG وكان عمره أكثر من خمس سنوات، يُفضّل إجراء اختبار إطلاق الإنترفيرون جاما، خاصةً إذا كان فقدانه أثناء زيارة المتابعة ممكنًا. في حال عدم توفّر اختبار إطلاق الإنترفيرون جاما، يبقى التفسير الصحيح لاختبار الجلد خيارًا مقبولًا، ولكن يُفسّر بشكل أكثر صرامةً بناءً على عوامل الخطر. [43]

إذا كانت هناك حاجة إلى طريقة بسيطة وسهلة المنال للبرامج الجماعية، فإن اختبار الجلد يبقى الأداة الأساسية. ومع ذلك، تُتبع إرشادات اللقاح، وزيارات المتابعة، ومتطلبات درجة حرارة التخزين للحفاظ على جودة النتائج. [44]

تُعدّ اختبارات الجلد الخاصة بالمستضد، القائمة على ESAT-6 وCFP-10، نهجًا واعدًا. تشير العديد من الدراسات إلى دقة عالية وحساسية مماثلة، إلا أن سيناريوهات الاستخدام الأمثل، والحدود، وبروتوكولات التنفيذ لا تزال قيد التطوير في الإرشادات الوطنية. [45]

في أي اختيار، يتطلب الاختبار الإيجابي دائمًا استبعاد المرض النشط من خلال الطريق القياسي، نظرًا لأن الطرق المناعية وحدها لا تميز بين الحالة الكامنة والمرض النشط. [46]

الجدول 7. اختبارات الجلد الخاصة بالمستضد ESAT-6 CFP-10: ما هو معروف بالفعل

فئة الاختبار	الميزة الرئيسية	ما هو معروف الآن
البروتينات المعاد تركيبها ESAT-6 وCFP-10 داخل الأدمة	إن الخصوصية أعلى من خصوصية السل الكلاسيكي في الأفراد الذين تم تطعيمهم بـ BCG	يتم نشر البيانات المتعلقة بالخصوصية العالية والحساسية المقبولة، ويتم تشكيل التوصيات بشأن المؤشرات.
السيناريوهات السريرية	الاتصالات، والفحص في مجموعات، والمرضى الذين يعانون من كبت المناعة	هناك حاجة إلى بروتوكولات محلية ومجموعات مراقبة
قيود	لا يميزون بين المرض النشط والعدوى الكامنة	إذا كانت النتيجة إيجابية، يجب إجراء فحص بالأشعة السينية والفحص المخبري السريري.

ملخص لمنشورات منظمة الصحة العالمية والأبحاث الحالية. [47]

الأسئلة الشائعة

هل يُمكن إعادة اختبار الجلد إذا لم يحضر المريض للقراءة؟ نعم، يُسمح بإعادة الاختبار في أسرع وقت ممكن، إلا إذا كان هناك تاريخ لرد فعل تحسسي شديد. [48]

متى يُجرى الفحص بعد مخالطة شخص مريض؟ الوقت الأمثل هو من أسبوعين إلى ثمانية أسابيع بعد المخالطة. في حال ظهور نتيجة سلبية مبكرة، يُحدد موعد لإعادة الفحص. [49]

هل يجب عليّ إجراء أشعة سينية بعد كل فحص إيجابي؟ نعم، يلزم إجراء أشعة سينية واحدة على الأقل على الصدر لاستبعاد وجود عملية نشطة. عادةً ما لا تكون الأشعة السينية المتكررة ضرورية في حال عدم وجود أعراض. [50]

هل يُمكن إجراء اختبار الجلد أثناء الحمل؟ نعم، تُعتبر هذه الطريقة آمنة وفعّالة طوال فترة الحمل. [51]