لمفومة هودجكين (الورم الحبيبي اللمفاوي) لدى الأطفال

ليمفوما هودجكين لدى الأطفال (HL، داء هودجكين، الورم الحبيبي اللمفي، ليمفوما هودجكين، HL) هي ورم خبيث في الأنسجة اللمفاوية ذو بنية نسيجية حبيبية محددة. وهو ورم ليمفاوي وحيد النسيلة نادر يتميز بالخصائص الأربع التالية: عادةً ما يظهر ليمفوما هودجكين لدى الأطفال، وينشأ عادةً في العقد اللمفاوية العنقية، ويتضمن خلايا هودجكين وحيدة النواة كبيرة الحجم ومتناثرة وخلايا ريد-ستيرنبرغ متعددة النوى ضمن مجموعة من الأورام غير الورمية. غالبًا ما تُحاط الخلايا الالتهابية والخلايا الورمية المميزة بالخلايا اللمفاوية التائية. عادةً ما يكون تشخيص ليمفوما هودجكين إيجابيًا، على الرغم من أن هذا يعتمد على عدة عوامل. [ 1 ]

علم الأوبئة

يصيب هذا المرض جميع الفئات العمرية، باستثناء الأطفال في السنة الأولى من عمرهم؛ وهو نادر الحدوث لدى الأطفال دون سن الخامسة. يُمثل مرض هودجكين حوالي 40% من جميع حالات الأورام اللمفاوية لدى الأطفال. في الفئة العمرية دون 12 عامًا، يكون الأولاد أكثر إصابة؛ أما لدى المراهقين، فتتساوى نسبة الأولاد والبنات المصابين تقريبًا. ووفقًا للسجلات الدولية، يتراوح معدل الإصابة بالورم الحبيبي اللمفي لدى الأطفال بين 0.7 و0.9 حالة لكل 100,000 طفل. ويزداد خطر الإصابة بالورم الحبيبي اللمفي لدى الأطفال المصابين بنقص المناعة الأولي (ترنح توسع الشعيرات الدموية، نقص غلوبولين الدم غاما)، والتهاب المفاصل الروماتويدي، والذئبة الحمامية الجهازية. ولا توجد إحصاءات دقيقة حول معدل الإصابة بالورم الحبيبي اللمفي في أوكرانيا.

يُمثل هذا المرض 11% من جميع حالات الأورام اللمفاوية المُشاهدة في الولايات المتحدة. يتميز بتوزيع ثنائي النمط، حيث تتراوح أعمار معظم المرضى المصابين بين 20 و40 عامًا، وتبلغ ذروتها عند سن 55 عامًا فأكثر. يُصيب هذا المرض الأولاد أكثر (85% من الحالات) من البنات، وخاصةً في فئة الأطفال. يُعدّ التصلب العقدي (لمفوما هودجكين) أكثر شيوعًا لدى الشباب، بينما يُصيب ليمفوما هودجكين الخلوية المختلطة كبار السن. يُشير انتشار الأنواع الفرعية من ليمفوما هودجكين الكلاسيكية إلى ما يلي: التصلب العقدي، ليمفوما هودجكين الكلاسيكية (70%)، ليمفوما هودجكين الكلاسيكية الخلوية المختلطة (25%)، ليمفوما هودجكين الكلاسيكية الغنية بالخلايا اللمفاوية (5%)، ليمفوما هودجكين الكلاسيكية قليلة الخلايا اللمفاوية (أقل من 1%).

الأسباب لمفومة هودجكين في الطفل

أسباب ليمفوما هودجكين (الورم الحبيبي اللمفي) غير معروفة. يُناقش دور فيروس إبشتاين بار، الذي يُكتشف في الخلايا السرطانية في ليمفوما هودجكين الحبيبية (غالبًا في النوع المختلط الخلايا لدى الأطفال في الفئة العمرية الأصغر). طُرحت فرضية حول آلية ليمفوما هودجكين، مفادها أن الانتشار غير المنضبط للخلايا السرطانية المتكونة في العقد الليمفاوية نتيجة طفرات في الخلايا الليمفاوية البائية الجرثومية يعتمد على تثبيط الموت المبرمج، أي موت الخلايا المبرمج.

الركيزة الأساسية لسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين هي خلايا بيريزوفسكي-ريد-ستيرنبرغ العملاقة، ولا يتجاوز عددها في الورم 1-10%. في 90% من الحالات، تنشأ هذه الخلايا من خلايا بائية ناضجة نسبيًا وبطيئة التكاثر في المراكز الجرثومية للعقد الليمفاوية، وفي حالات أخرى تكون من نسل الخلايا الليمفاوية التائية (التي قد تكون سامة للخلايا) أو الخلايا القاتلة الطبيعية. خلايا بيريزوفسكي-ستيرنبرغ قادرة على إنتاج السيتوكينات، مما يؤدي إلى تكوين بنية نسيجية حبيبية محددة للورم وظهور المظاهر السريرية المميزة للمرض.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

عوامل الخطر

هناك خطر متزايد للإصابة بلمفوما هودجكين مع عدوى أمراض المناعة الذاتية وتثبيط المناعة. كما توجد أدلة على وجود استعداد وراثي للإصابة بلمفوما هودجكين. وقد وُجد أن عدوى إبشتاين بار أكثر شيوعًا في الأنواع الفرعية المختلطة الخلوية والمستنفدة من الخلايا الليمفاوية من لمفوما هودجكين. وقد أُشير إلى فقدان المراقبة المناعية كسبب محتمل لمرض فيروس إبشتاين بار الإيجابي. ولم يُعثر على أي فيروس آخر يلعب دورًا مهمًا في التسبب في المرض. ويزيد تثبيط المناعة الناتج عن زراعة الأعضاء الصلبة أو الخلايا المكونة للدم، والعلاج المثبط للمناعة، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) من خطر الإصابة بلمفوما هودجكين. وعادةً ما يكون لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية مرحلة أكثر تقدمًا، وعقد ليمفاوية غير طبيعية، وتوقعات سيئة للشفاء. أظهرت الدراسات أن هناك زيادة بمقدار عشرة أضعاف في HL في الأشقاء من نفس الجنس لمرضى ليمفوما هودجكين، مما يشير إلى دور التفاعلات بين الجينات والبيئة في قابلية الإصابة بليمفوما هودجكين. [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

طريقة تطور المرض

يحتوي ليمفوما هودجكين على خلايا ورمية فريدة من نوعها من النوعين الكلاسيكي وNLP-HL. خلية ريد-ستيرنبرغ (RS) هي خلية ورمية متعددة النوى كبيرة الحجم ذات نواتين متطابقتين (عينا بومة) على خلفية خلوية تفاعلية. تُعدّ خلية RS علامة مميزة لـ HL الكلاسيكي. تُشتق خلايا RS من خلايا B ذات المركز الجرثومي مع طفرات في منطقة IgH المتغيرة. تفرز RS السيتوكينات لتجنيد الخلايا التفاعلية التي تشمل IL-5 وعامل النمو المحول بيتا (TGF-beta). عادةً ما تكون خلية RS غير صبغية دون أي خلل وراثي خلوي ثابت. تم الكشف عن إعادة ترتيب جينات Ig المستنسخة في معظم خلايا RS المعزولة. تكون الصبغات المناعية الكيميائية لخلايا RS إيجابية لـ CD30 وCD15، ولكنها عادةً سلبية لـ CD20 وCD45، والتي تكون إيجابية فقط في الخلايا الورمية NLP-HL. بالإضافة إلى CD15 وCD30، عادةً ما تكون خلايا RS إيجابية لـ PAX5، وCD25، وHLA-DR، وICAM-1، وFascin، وCD95 (apo-1/fas)، وTRAF1، وCD40، وCD86. هناك أنواع مختلفة من خلايا RS، تشمل خلايا هودجكين، والخلايا المحنطة، والخلايا الفارغة. خلايا هودجكين هي أنواع مختلفة من خلايا RS أحادية النواة.

تتميز الخلايا المحنطة بسيتوبلازم مكثف ونوى حمراء كثيفة مع كروماتين غير واضح. تتميز الخلايا الفارغة بنوى متعددة الفصوص، ونويات صغيرة، وسيتوبلازم شاحب وفير، غالبًا ما ينكمش أثناء تثبيت الأنسجة وتشريحها، تاركًا النواة فيما يبدو فراغًا (فراغ).

من ناحية أخرى، تفتقر خلايا NLP-HL إلى خلايا RS النموذجية، ولكنها تحتوي على خلايا ليمفاوية ونسيجية تتميز بخلايا أكبر ذات نوى متعددة الفصوص ملتفة (تُعرف أيضًا باسم "خلايا الفشار" أو خلايا LP). تُظهر خلايا LP نواة ذات نويات متعددة قاعدية وأصغر من تلك الموجودة في خلايا RS. تُظهر خلايا LP جينات غلوبولين مناعي مُعاد ترتيبها استنساخيًا، وهي موجودة فقط في خلايا LP المفردة المعزولة. عادةً ما تكون خلايا LP إيجابية لـ C020 وCD45 وEMA وCD79a وCD75 وBCL6 وBOB.1 وOCT2 وسلسلة J.

علم الأمراض النسيجي

يُستخدم علم الشكل للتمييز بين متغيرات ليمفوما هودجكين وليمفوما هودجكين-NLP. يُظهر التصلب العقدي في ليمفوما هودجكين نمط نمو عقدي جزئي مع أشرطة ليفية وخلفية التهابية. خلايا RS نادرة. ومع ذلك، فإن الخلايا الفارغة أكثر شيوعًا. يُظهر ليمفوما هودجكين-Help المختلطة الخلوية نمط نمو عقدي منتشر أو غامض بدون أشرطة تصلب في خلفية التهابية. قد يوجد تليف خلالي خفيف، وغالبًا ما تُرى خلايا ريد-ستيرنبرغ التشخيصية التقليدية.

عادةً ما يُظهر HL الغني بالخلايا الليمفاوية نمط نمو عقدي على خلفية التهابية تتكون في الغالب من الخلايا الليمفاوية، مع وجود نادر أو غائب للخلايا الحمضية أو العدلات. عادةً ما توجد خلايا RS وخلايا هودجكين وحيدة النواة. يتميز HL الخالي من الخلايا الليمفاوية بنمط نمو خلوي منتشر مع زيادة في مناطق التليف والنخر وخلايا التهابية غير عادية. عادةً ما توجد خلايا RS. يتميز NLPHL ببنية عقدية عامة مع خلايا LP على خلفية من الخلايا الليمفاوية البائية الصغيرة والخلايا الشجيرية الجريبية والخلايا الليمفاوية التائية الجريبية. في الختام، يُعد الشكل والنمط المناعي لكل من الخلايا الورمية والتسلل الخلفي أمرًا بالغ الأهمية لتشخيص HL وأنواعه الفرعية المختلفة.

الأعراض لمفومة هودجكين في الطفل

الأعراض الرئيسية لمرض ليمفوما هودجكين عند الأطفال هي تضخم الغدد الليمفاوية (اعتلال العقد الليمفاوية).

من بين حالات الأورام خارج العقدية، تجدر الإشارة إلى تلف الطحال (في ربع الحالات تقريبًا)، وغالبًا ما يكون غشاء الجنب والرئتان متورطين في العملية. من الممكن تلف أي عضو - العظام، والجلد، والكبد، ونخاع العظم. في حالات نادرة جدًا، يُلاحظ نمو الورم في النخاع الشوكي، وتسلل محدد للكلى والغدة الدرقية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

اعتلال العقد اللمفاوية

الغدد الليمفاوية غير مؤلمة، كثيفة ومتحركة، وغالبًا ما تكون متجمعة في كتل، ولا تظهر عليها أي علامات التهاب. يحدث تضخم الغدد الليمفاوية تدريجيًا وبشكل غير متماثل. في 90% من الحالات، تتضخم مجموعات الغدد الليمفاوية فوق الحجاب الحاجز في البداية، وفي 60-80% منها تتضخم الغدد الليمفاوية العنقية، وفي 60% منها تتضخم الغدد الليمفاوية المنصفية. قد تتضخم الغدد الليمفاوية فوق وتحت الترقوة، والإبطية، وكذلك داخل البطن، والإربية.

السمات التالية هي سمة من سمات توطين المنصف:

• تتأثر الغدد الليمفاوية في المنصف الأمامي والأوسط، ونادراً ما تتأثر الغدة الزعترية؛
• قد يكون مسار المرض بدون أعراض لفترة طويلة؛
• مع زيادة كبيرة، تتطور الأعراض المميزة تدريجيًا - السعال غير المنتج، متلازمة الوريد الأجوف العلوي (توسع أوردة الرقبة والوجه)، بحة في الصوت، صعوبة في البلع، ضيق في التنفس؛
• من الممكن أن ينمو في غشاء الجنب، أو الرئتين، أو القصبة الهوائية، أو المريء مع تطور الأعراض المقابلة (يتطور التهاب الجنبة بشكل أكثر تكرارًا، والتهاب التامور أحيانًا).

تضخم الطحال

غالبًا ما يتضخم الطحال مع تضخم الحبيبات اللمفاوية، ولكن ليس دائمًا بسبب تلف الورم (عند استئصال العضو، تُكتشف الآفات في 26% فقط من الحالات). في أغلب الأحيان، يُكتشف تلف في العقد اللمفاوية في سرة الطحال والعقد اللمفاوية المجاورة للأبهر. لا تظهر أعراض فرط نشاط الطحال حتى مع تضخم الطحال الشديد.

تلف الرئة في مرض الحبيبات اللمفاوية

السمات التالية هي سمة مميزة لتلف الرئة في مرض الحبيبات اللمفاوية:

• لا تتأثر الغدد الليمفاوية في المنصف و/أو جذر الرئة؛
• يختلف موقع ونوع الضرر - حول القصبة الهوائية، على شكل بؤر واسعة النطاق، مع التسوس في بعض الأحيان؛
• سماكة غشاء الجنب مع وجود انصباب.

التشخيص الدقيق ممكن فقط بمساعدة التصوير بالرنين المغناطيسي.

تلف الجهاز العصبي المركزي

قد تتطور إصابة الجهاز العصبي المركزي في الحالات المتقدمة من ليمفوما هودجكين، في أغلب الأحيان نتيجة انتشار المرض من العقد الليمفاوية حول الفقرات على طول المسارات العصبية والأوعية إلى القناة الشوكية وداخل الجمجمة، أو نتيجة للانتشار.

وتنتج الأعراض عن ضغط الورم على أنسجة المخ مع تطور الشلل وظهور الألم والتشنجات وزيادة الضغط داخل الجمجمة.

تلف العظام ونخاع العظام

نادرًا ما تتأثر العظام بمرض الحبيبات اللمفاوية، وفي أغلب الأحيان تتركز العملية في الفقرات ومفاصل الورك.

يُشارك نخاع العظم في العملية المرضية في 5-10% من الحالات. يُشخَّص المرض عند اكتشاف بؤر نسيجية حبيبية لمفاوية تحتوي على خلايا هودجكين وبيريزوفسكي-ستيرنبرغ مفردة أثناء الفحص النسيجي لنخاع العظم المُحصَل عليه بخزعة النتوءات. نادرًا ما تُكتشف الخلايا الخاصة بلمفوما هودجكين في عينة الشفط. قد يكون مرض نخاع العظم، إلى جانب ظاهرة البلعمة الدموية المتكررة، سببًا لقلة الكريات الدموية.

غالبًا ما يصاحب ليمفوما هودجكين فرفرية نقص الصفيحات الدموية ذات صورة سريرية نموذجية. يُلاحظ فقر دم انحلالي إيجابي لكومبس، مما قد يُعقّد في بداية المرض عملية التحقق من التشخيص.

[ 15 ]

متلازمة النشاط البيولوجي

أحد الأعراض المهمة والواضحة لمرض ليمفوما هودجكين هو مجموعة النشاط البيولوجي الناجم عن إنتاج السيتوكينات:

• الحمى المتقطعة (مع ارتفاع درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية)، غير المرتبطة بالعدوى، ولا يتم تخفيفها بالعلاج المضاد للعدوى بشكل كافٍ؛
• التعرق الغزير أثناء الليل؛
• فقدان الوزن (عند تحديد المرحلة، يؤخذ في الاعتبار فقدان الوزن بنسبة تزيد عن 10% خلال الأشهر الستة السابقة).

وقد تكون هناك أيضًا أعراض أخرى (الحكة، الضعف، فقدان الشهية) لا تؤخذ في الاعتبار أثناء تحديد المرحلة.

مراحل

نظام تحديد المراحل هو وسيلة يستخدمها طبيب السرطان لتلخيص مدى انتشار السرطان. نظام تحديد مراحل ليمفوما هودجكين هو تصنيف لوغانو، المبني على نظام آن أربور القديم. يتكون من أربع مراحل، مُسمّاة بالأولى والثانية والثالثة والرابعة.

يعتمد نظام تصنيف مراحل ليمفوما هودجكين على موقع تضخم العقد اللمفاوية، وعدد وحجم العقد اللمفاوية، وما إذا كان تأثر العقد اللمفاوية خارج العقدة جهازيًا. يُقسّم نظام التصنيف الشائع المرض إلى أربع مراحل:

• المرحلة الأولى: تلف مناطق فردية من الغدد الليمفاوية أو البنية الليمفاوية.
• المرحلة الثانية: إصابة منطقتين أو أكثر من العقد الليمفاوية على جانب واحد من الحجاب الحاجز؛ يجب الإشارة إلى عدد المناطق التشريحية في اللاحقة (مثل II2) + إصابة مجموعة واحدة أو أكثر من العقد الليمفاوية على نفس جانب الحجاب الحاجز (II E). يمكن الإشارة إلى عدد مجموعات العقد الليمفاوية المصابة في تعريف المرحلة.
• المرحلة الثالثة: إصابة الغدد الليمفاوية أو الهياكل الموجودة على جانبي الحجاب الحاجز.
  • III1: مع أو بدون عقد طحالية أو هيلارية أو بطنية أو بوابة
  • III2: مع العقد اللمفاوية المجاورة للأبهر أو الحرقفي أو المساريقي
• المرحلة الرابعة: إصابة مواقع خارج العقد اللمفاوية غير تلك المُشار إليها بالرمز E (E: موقع خارج العقدة اللمفاوية واحد، أو مجاور أو قريب من موقع عُقدي معروف للمرض). إصابة منتشرة أو مُنتشرة لعضو أو أكثر من الأعضاء أو الأنسجة غير اللمفاوية، مع أو بدون إصابة العقد اللمفاوية. تُشير إصابة الكبد ونخاع العظم دائمًا إلى المرحلة الرابعة.

يمكن أيضًا تعيين حرف (A أو B) لكل مرحلة. يُضاف الحرف B (على سبيل المثال، المرحلة IIIB) إذا كان لدى الشخص أي من أعراض B التالية:

1. فقدان أكثر من 10% من وزن الجسم خلال الأشهر الستة السابقة (بدون اتباع نظام غذائي).
2. درجة الحرارة غير مفسرة وليست 38 درجة مئوية.
3. التعرق الغزير أثناء الليل.

إذا ظهرت على الشخص أي أعراض من الفئة B، فهذا يعني عادةً أن الورم الليمفاوي يتطور، وغالبًا ما يُنصح بعلاج أكثر كثافة. إذا لم تظهر عليه أي أعراض من الفئة B، يُضاف الحرف A إلى المرحلة.

يُعرّف تحديد المرحلة دون اللجوء إلى أساليب جراحية بالتصنيف الجراحي. ويُعرّف تحديد انتشار الورم بالتدخل الجراحي (مثل فتح البطن مع استئصال الطحال، وخزعة الكبد والعقد اللمفاوية داخل البطن، وخزعة المثقب) بالتصنيف الجراحي (في هذه الحالة، تُصنّف المرحلة على أنها مرضية). مع تطور إمكانيات التصوير، قلّ استخدام التصنيف الجراحي، خاصةً مع وجود خطر حدوث مضاعفات لفتح البطن مع استئصال الطحال، مثل الإصابة بتسمم الدم المفاجئ (في أي وقت بعد الجراحة)، وانسداد الأمعاء، وداء الالتصاق. للوقاية من تسمم الدم قبل استئصال الطحال، يجب تطعيم المرضى ضد المكورات الرئوية والمستدمية النزلية.

تُحدَّد دواعي استخدام طريقة تصنيف مُعيَّنة بناءً على البرامج العلاجية المُستخدمة في العيادة. إذا كان العلاج هو العلاج الإشعاعي، فمن الضروري تحديد موضع الآفة بدقة قدر الإمكان باستخدام التصنيف الجراحي. قد يلزم التدخل الجراحي للحصول على معلومات في الحالات التشخيصية المُعقَّدة.

لمفوما هودجكين المقاومة أو المتكررة

لا يعد سرطان الغدد الليمفاوية المقاوم أو المتكرر جزءًا من نظام التدريج الرسمي، ولكن قد يستخدم الأطباء هذه المصطلحات لوصف ما يحدث مع سرطان الغدد الليمفاوية في بعض الحالات.

يُستخدم مصطلحا "مرض مقاوم" أو "مرض مُتقدم" عندما لا يزول الورم اللمفاوي أو يتطور (ينمو) أثناء العلاج. أما المرض المتكرر، فيعني أن ليمفوما هودجكين قد زالت بعد العلاج، لكنها تعود بعد فترة. عندما يعود الورم اللمفاوي، فقد يكون في نفس المكان الذي بدأ فيه أو في جزء آخر من الجسم. قد يحدث ذلك بعد فترة وجيزة من العلاج أو بعد سنوات.

إستمارات

يمكن أن تتطور أنواع مختلفة من ليمفوما هودجكين وتتطور وتنتشر بشكل مختلف، وقد يتم علاجها بشكل مختلف.

لمفوما هودجكين الكلاسيكية

يشكل سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين الكلاسيكي (cHL) أكثر من 9 من أصل 10 حالات من سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين في البلدان المتقدمة.

تُسمى الخلايا السرطانية في cHL خلايا ريد-ستيرنبرغ. عادةً ما تكون هذه الخلايا نوعًا غير طبيعي من الخلايا الليمفاوية البائية. عادةً ما تحتوي العقد الليمفاوية المتضخمة لدى المصابين بـ cHL على عدد قليل من خلايا ريد-ستيرنبرغ والعديد من الخلايا المناعية الطبيعية المحيطة بها. تُسبب هذه الخلايا المناعية غير الطبيعية تضخم العقد الليمفاوية.

يوجد لسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين الكلاسيكي أربعة أنواع فرعية:

1. التصلب العقدي (NSCHL): يُعد هذا النوع الأكثر شيوعًا من داء هودجكين في الدول المتقدمة، حيث يُمثل حوالي 7 من كل 10 حالات. وهو أكثر شيوعًا لدى المراهقين والشباب، ولكنه قد يصيب الأشخاص في أي عمر. يبدأ عادةً في العقد اللمفاوية في الرقبة أو الصدر.
2. لمفوما الخلايا المختلطة (MCCHL): هذا هو ثاني أكثر الأنواع شيوعًا، ويُصيب حوالي 4 من كل 10 حالات. يُلاحظ غالبًا لدى المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، كما يصيب الأطفال وكبار السن. يمكن أن يبدأ في أي عقدة ليمفاوية، ولكنه غالبًا ما يصيب النصف العلوي من الجسم.
3. لمفوما هودجكين مع غلبة الخلايا الليمفاوية: هذا النوع الفرعي نادر. يبدأ عادةً في النصف العلوي من الجسم، ونادرًا ما يصيب أكثر من بضع عقد ليمفاوية.
4. ليمفوما هودجكين اللمفاوية أو نقص الخلايا اللمفاوية: شكل نادر من داء هودجكين. يُلاحظ بشكل رئيسي لدى كبار السن والمصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV). وهو أكثر عدوانية من أنواع ليمفوما هودجكين اللمفاوية الأخرى. الغدد اللمفاوية الأكثر تأثرًا هي تلك الموجودة في البطن، بالإضافة إلى الطحال والكبد ونخاع العظم.

ليمفوما هودجكين ذات الغالبية الليمفاوية العقدية

يُمثل ورم هودجكين اللمفاوي العقدي المُهيمن (NLPHL) حوالي 5% من الحالات. الخلايا السرطانية في NLPHL هي خلايا كبيرة تُسمى خلايا الفشار (لأنها تُشبه الفشار)، وهي أشكال مُتغيرة من خلايا ريد-ستيرنبرغ. قد تسمع أيضًا عن هذه الخلايا باسم الخلايا الليمفاوية والهستوسية (L&H).

يبدأ داء الليشمانيات اللمفاوية غير اللمفاوية (NLPHL) عادةً في العقد اللمفاوية في الرقبة والإبطين. ويمكن أن يصيب الأشخاص في أي عمر، وهو أكثر شيوعًا لدى الرجال منه لدى النساء. يميل هذا النوع من داء الليشمانيات اللمفاوية إلى التطور ببطء، ويُعالج بطريقة مختلفة عن الأنواع التقليدية.

المضاعفات والنتائج

أمراض القلب والأوعية الدموية (التهاب التامور وعيوب القلب ومرض القلب الإقفاري) من العلاج الإشعاعي.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن للأدوية مثل الأنثراسيكلينات أن تسبب اعتلال عضلة القلب.

يمكن أن يكون مرض الرئة نتيجة لأدوية مثل بليومايسين والعلاج الإشعاعي.

يُعد السرطان الثانوي سببًا شائعًا للمرض والوفاة. وأكثر أنواع الخباثة الثانوية شيوعًا بعد العلاج لدى مرضى ليمفوما هودجكين هو سرطان الرئة.

متلازمة خلل التنسج النقوي/سرطان الدم النقوي الحاد هي أيضًا مصدر قلق كبير بعد العلاج بالألكلة.

تشمل أنواع السرطان الأخرى التي قد تتطور ساركوما الثدي والأنسجة الرخوة والبنكرياس والغدة الدرقية.

قد تحدث مضاعفات معدية، ولكن يمكن علاجها بالعلاج بالمضادات الحيوية التجريبية.

وأخيرًا، قد يصاب المرضى بالاكتئاب، والاعتلال العصبي المحيطي، ومشاكل عائلية، واختلال وظيفي جنسي.

التشخيص لمفومة هودجكين في الطفل

يتم التشخيص النهائي لسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين عن طريق خزعة من العقدة الليمفاوية أو العضو المشتبه به. من المهم ملاحظة أن الشفط بالإبرة الدقيقة أو الخزعة اللبيّة غالبًا ما يُظهران نتائج غير محددة نظرًا لانخفاض نسبة الخلايا الخبيثة وفقدان المعلومات البنيوية. لذلك، يجب إجراء خزعة استئصالية إذا كان الاشتباه في الإصابة بلمفوما هودجكين مرتفعًا. لتأكيد التشخيص النهائي، يجب أن تُحدد عينة الخزعة خلية RS أو خلية LP. يلزم إجراء المزيد من الفحوصات لتحديد المرحلة التي يجب فيها إجراء العلاج وتوفير معلومات تشخيصية.

التشخيص المختبري لمرض ليمفوما هودجكين

يكشف تحليل الدم السريري عن قلة العدلات وقلة اللمفاويات المعتدلة، ويعاني جميع المرضى تقريبًا من زيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. من المحتمل وجود قلة الحمضات وكثرة الصفيحات الدموية المعتدلة (لا تُشير هذه التغيرات إلى أي قيمة تشخيصية مباشرة).

لا توجد تغيرات محددة في فحص الدم الكيميائي الحيوي. لا يرتفع نشاط نازعة هيدروجين اللاكتات، أو يرتفع بما لا يزيد عن ضعفي قيمته الطبيعية (مع إمكانية زيادة النشاط بشكل أكبر في حالة انحلال الدم). لا تُعدّ زيادة تركيز الفيريتين والسيرولوبلازمين والفيبرينوجين ذات قيمة تشخيصية، ولكن في بعض العيادات، تُؤخذ هذه المؤشرات في الاعتبار كعوامل تنبؤية.

من الممكن حدوث تغيرات محددة في المعايير الكيميائية الحيوية (ارتفاع مستويات البيليروبين المباشر وغير المباشر) في آفات الكبد الأولية النادرة، وفي ركود الصفراء بسبب الضغط بواسطة الورم، وكذلك في فقر الدم الانحلالي.

تكشف الدراسات المناعية عن اضطرابات كمية ونوعية في الرابط المناعي للخلايا التائية أثناء تطور المرض وفي فترة هدأته. وقد تستمر هذه التغيرات لسنوات عديدة بعد الشفاء. ومن الأعراض الشائعة نقص اللمفاويات، وانخفاض عدد الخلايا التائية المساعدة المنتشرة، وانخفاض قدرة الخلايا الليمفاوية على التحول الانفجاري المحفز بالميتوجين. في مرضى ليمفوما هودجكين، قد يُعقّد تثبيط اختبارات الجلد للكشف عن التوبركولين تشخيص السل. هذه المؤشرات ليست مهمة لتشخيص المرض، ولكن يجب أخذ حالة نقص المناعة في الاعتبار عند مراقبة الأفراد الذين أصيبوا بداء الحبيبات اللمفاوية.

لتقييم تلف نخاع العظم في ليمفوما هودجكين، غالبًا ما يكون إجراء خزعة الشفط بالوخز غير مفيد. يُعدّ إجراء خزعة بالمنظار من أربع نقاط (باستثناء المرحلتين 1أ و2أ من المرض) إجراءً إلزاميًا في الفحص.

التشخيص الآلي لمرض ليمفوما هودجكين

نادرًا ما يُستخدم فتح البطن التشخيصي حاليًا، إلا في حالات استثنائية عندما يتعذر الحصول على ركيزة الورم بأي طريقة أخرى. أثناء العملية، يُفحص تجويف البطن للكشف عن أي تلف محتمل. يلزم أخذ خزعة من مجموعات العقد الليمفاوية التي يُمكن الوصول إليها والتي يزيد حجمها عن 1.5 سم، وخزعة هامشية من فصي الكبد. لا يُنصح باستئصال الطحال.

يمكن أن تساعد الأشعة السينية على الصدر، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر/البطن/الحوض، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في التشخيص. وقد أصبح هذا الفحص الآن الاختبار القياسي لتقييم الاستجابة للعلاج في لمفوما هودجكين ومعظم الأورام اللمفاوية. بشكل عام، يُعدّ الفحص الشامل ضروريًا لتشخيص وتحديد مرحلة لمفوما هودجكين.

إن طرق الفحص الشعاعي ضرورية ليس فقط لتأكيد تشخيص مرض الحبيبات اللمفاوية، ولكن أيضًا لتوضيح موقع الآفات وانتشارها، أي لتحديد مرحلة المرض وحجم العلاج المضاد للأورام اللازم.

تصوير الصدر بالأشعة السينية هو أسهل وأدق طريقة فحص عند الاشتباه بالإصابة بالورم اللمفاوي. تُلتقط الصور في إسقاطين (مباشر وجانبي)، مما يسمح بكشف تضخم الغدد الليمفاوية في المنصف، والتسللات في الرئتين، وحجمها وموقعها، ودرجة انزياح أعضاء الصدر، ووجود انصباب في التجويف الجنبي والتجويف التاموري.

يوفر فحص الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن والعقد اللمفاوية معلومات عن تضخم العقد اللمفاوية ووجود ارتشاحات في الأعضاء الحشوية. تُستخدم هذه الطريقة كدراسة تشخيصية أولية، وللمراقبة الديناميكية لتقييم نتائج العلاج أو حالة التحسن.

يُعد التصوير المقطعي المحوسب للصدر وتجويف البطن وتجويف الحوض طريقةً غير جراحية غنية بالمعلومات، تتيح التحقق من وجود الآفة وطبيعتها، خاصةً عند استخدام التباين. ومع ذلك، عند استخدام التصوير المقطعي المحوسب، لا يمكن تصوير بوابات الطحال والكبد والعقد اللمفاوية المساريقية والحرقفية بوضوح. قد يصعب إجراء التصوير المقطعي المحوسب للأطفال دون سن الثالثة لأسباب تقنية (الحاجة إلى التخدير).

يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للكشف عن آفات العظام والجهاز العصبي المركزي.

تعد التشخيصات بالنظائر المشعة مفيدة لتأكيد وجود آفات العظام (دراسة بمستحضرات التكنيشيوم) ومراقبة حالة الهدوء من خلال تراكم المادة الصيدلانية المشعة في العقد الليمفاوية المنصفية (دراسة بمستحضرات الغاليوم).

تشخيص متباين

في الشكل العنقي من الورم الحبيبي اللمفي، يُستبعد التهاب العقد اللمفاوية الشائع والسل. في هذه الحالات، غالبًا ما تُوجد بؤر عدوى مزمنة في تجويف الفم (التهاب دواعم السن، التهاب اللوزتين المزمن، إلخ)، والبلعوم الأنفي (التهاب الغدانيات، إلخ)، والجيوب الأنفية. يمكن جس أعراض التسمم، والتغيرات الالتهابية في الدم، وتليين العقدة اللمفاوية في المركز. بالإضافة إلى ذلك، يُؤخذ في الاعتبار أيضًا مرض بريل-سيمرز، وداء كثرة الوحيدات المعدية، وسرطان الدم. في حالة آفات المنصف، من الضروري التمييز بين السل، والساركويد، وأورام الغدة الزعترية، والأورام اللمفاوية غير الهودجكينية، والأكياس الجلدية. في حالة وجود آفات داخل البطن، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع التهاب الغدد اللمفاوية السل، والسل الكاذب، والأورام اللمفاوية غير هودجكين، وفي حالة تضخم الكبد والطحال - مع أمراض التخزين، وارتفاع ضغط الدم البابي، والتهاب الكبد المزمن، وتليف الكبد، والأورام.

علاج او معاملة لمفومة هودجكين في الطفل

يعتمد علاج ليمفوما هودجكين بشكل كبير على الخصائص النسيجية، ومرحلة المرض، ووجود أو غياب العوامل التنبؤية. يهدف علاج مرضى ليمفوما هودجكين إلى الشفاء من المرض مع السيطرة على المضاعفات قصيرة وطويلة الأمد.

ليمفوما هودجكين هو مرض جهازي من الأفضل علاجه من خلال فريق متعدد التخصصات لتحقيق أفضل النتائج.

يُقدّم علاج ليمفوما هودجكين بشكل أساسي من قِبل أطباء الأورام. ومع ذلك، قد يراجع المريض أولًا طبيب رعاية أولية أو ممرضة ممارسة إذا كانت لديه أعراض تُشير إلى إصابته بالليمفوما. يكمن السر في الإحالة الفورية إلى طبيب متخصص لبدء العلاج.

يعتمد علاج ليمفوما هودجكين بشكل كبير على الخصائص النسيجية، ومرحلة المرض، ووجود أو غياب العوامل التنبؤية. يهدف علاج مرضى ليمفوما هودجكين إلى الشفاء من المرض مع السيطرة على المضاعفات قصيرة وطويلة الأمد.

ينبغي على الصيدلي تثقيف المريض حول الأدوية وفوائدها وآثارها الجانبية. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي عليه التأكد من إتمام المريض للفحوصات الطبية الموصى بها قبل صرف الأدوية. وينبغي على ممرضة الأورام مراقبة المريض تحسبًا لأي آثار جانبية حادة لأدوية العلاج الكيميائي، وتثقيفه حول كيفية الحد من المضاعفات. [ 16 ]

نظرًا لأن العديد من المرضى يعانون من القلق والاكتئاب، فيجب عليهم استشارة طبيب نفسي.

ينبغي لأخصائي التغذية أن يعلم المريض ما يجب أن يأكله وما يجب أن يتجنبه.

طُوّرت برامج علاجية عديدة لمرض لمفوما هودجكين في مختلف البلدان. وتتمثل عناصرها الرئيسية في العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي المتعدد باستخدام مجموعة محدودة نسبيًا من الأدوية. ويمكن استخدام العلاج الإشعاعي فقط، أو العلاج الكيميائي فقط، أو مزيج منهما. ويجري تحسين برامج العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي لمرض الورم الحبيبي اللمفي باستمرار: إذ تزداد فعاليتها، وتنخفض سميتها الفورية والمتأخرة دون ظهور مقاومة. وتُحدد أساليب علاج لمفوما هودجكين حسب مرحلة المرض وعمر المريض. [ 17 ]

يختلف علاج ليمفوما هودجكين لدى الأطفال قليلاً عن علاج البالغين. بالنسبة للبالغين، الهدف الرئيسي من علاج ليمفوما هودجكين لدى الأطفال هو الشفاء من الليمفوما. يُعدّل الأطباء العلاج بناءً على عمر الطفل، ومدى انتشار الليمفوما، ومدى استجابة الليمفوما للعلاج، وعوامل أخرى. [ 18 ]

إذا بلغ الطفل سن البلوغ ونضجت عضلاته وعظامه بشكل كامل، فعادةً ما يكون العلاج هو نفسه المُتبع للبالغين. أما إذا لم يصل الطفل إلى حجمه الطبيعي، فمن المرجح أن يُفضّل العلاج الكيميائي على العلاج الإشعاعي، لأن الإشعاع قد يؤثر على نمو العظام والعضلات ويمنع الأطفال من الوصول إلى حجمهم الطبيعي.

عادةً ما تتحمل أجسام الأطفال العلاج الكيميائي على المدى القصير بشكل أفضل من البالغين. لكن بعض الآثار الجانبية أكثر شيوعًا لدى الأطفال. ولأن بعض هذه الآثار الجانبية قد تكون طويلة الأمد، وبسبب الآثار المتأخرة، يحتاج الناجون من سرطان الأطفال إلى رعاية دقيقة لبقية حياتهم.

يتلقى معظم الأطفال المصابين بالسرطان في الولايات المتحدة العلاج في مركز تابع لمجموعة أورام الأطفال (COG). جميع هذه المراكز تابعة لجامعة أو مستشفى أطفال.

في هذه المراكز، غالبًا ما يستخدم الأطباء الذين يعالجون الأطفال المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين خططًا علاجية تُعدّ جزءًا من التجارب السريرية. وتهدف هذه الدراسات إلى إيجاد أفضل العلاجات التي تُسبب أقل قدر من الآثار الجانبية.

علاج ليمفوما هودجكين الكلاسيكية عند الأطفال

عند علاج الأطفال المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين الكلاسيكي، غالبًا ما يجمع الأطباء بين العلاج الكيميائي وجرعة منخفضة من الإشعاع. يتضمن العلاج الكيميائي غالبًا توليفات من العديد من الأدوية، وليس فقط نظام ABVD المعتاد للبالغين، وخاصةً في حالات السرطان ذات الخصائص غير المرغوبة أو في مراحل متقدمة. يتميز هذا النهج بمعدلات نجاح ممتازة، حتى للأطفال الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض.

• المرحلتان IA و IIA، مواتية

يبدأ العلاج عادةً بالعلاج الكيميائي وحده، بأقل جرعة ممكنة. يمكن استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) لمعرفة مدى فعالية العلاج و/أو وجود أي ورم لمفي في الجسم. إذا لم يختفِ الورم اللمفاوي الليفي تمامًا، فقد يلزم العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي الإضافي.

أظهرت الأبحاث إمكانية علاج HL لدى الأطفال دون استخدام الإشعاع. هذا يُجنّب المشاكل طويلة الأمد التي قد تنشأ. مع ذلك، عند استخدام العلاج الإشعاعي، تُخفّض الجرعة والمساحة المُعالجة قدر الإمكان. في حال تطبيق الإشعاع على الجزء السفلي من الجسم لدى الفتيات والشابات، يجب حماية المبايض للحفاظ على الخصوبة.

• المرحلتان الأولى والثانية غير مواتية

ومن المرجح أن يتكون العلاج من العلاج الكيميائي المكثف الممزوج بالعلاج الإشعاعي، ولكن الجرعة ومجال الإشعاع سيظلان ضئيلين.

• المرحلتان الثالثة والرابعة

يتضمن العلاج علاجًا كيميائيًا أكثر كثافة، إما بمفرده أو بالاشتراك مع العلاج الإشعاعي بجرعات منخفضة، في المناطق التي ينتشر فيها المرض على نطاق واسع (المناطق التي يوجد بها الكثير من الليمفوما).

علاج ليمفوما هودجكين المتكررة أو المقاومة للعلاج

إذا عاد الورم الليمفاوي أو أصبح غير قابل للعلاج، فقد تُجرَّب أنظمة علاج كيميائي مختلفة. قد تشمل الخيارات الأخرى زراعة الخلايا الجذعية أو العلاج بأدوية العلاج المناعي (أحيانًا مع العلاج الكيميائي).

علاج ليمفوما هودجكين ذات الغالبية الليمفاوية العقدية عند الأطفال

ليمفوما هودجكين العقدية الغالبة للخلايا الليمفاوية (NLPHL) نادرة جدًا لدى الأطفال. لا يوجد علاج فعال واحد لها، وغالبًا ما تكون العلاجات المستخدمة مشابهة جدًا لتلك المستخدمة لعلاج ليمفوما هودجكين العقدية الغالبة للخلايا الليمفاوية و/أو تلك المستخدمة لعلاج ليمفوما هودجكين العقدية الغالبة لدى البالغين.

هناك استثناء واحد: في المراحل المبكرة من سرطان الغدد الليمفاوية غير اللمفاوية لدى الأطفال، قد تكون جراحة إزالة العقدة الليمفاوية المصابة هي العلاج الوحيد اللازم. بعد الجراحة، يُراقب هؤلاء الأطفال عن كثب بحثًا عن أي علامات للورم الليمفاوي. قد يُستخدم العلاج الكيميائي في حال تكرار الإصابة.

تُعدّ أنظمة العلاج الكيميائي المتعدد MOPP (موستارجين، فينكريستين، بروكاربازين، وبريدنيزولون) وABVD (دوكسوروبيسين، بليومايسين، فينبلاستين، داكاربازين)، المُقترحة في سبعينيات القرن الماضي، أساسيةً في العديد من بروتوكولات علاج الورم الحبيبي اللمفي. وتُستخدم هذه الأنظمة كخط علاجي أولي بنظام علاجي متناوب بتردد متفاوت، حسب المرحلة، مع أو بدون إشعاع. ووفقًا لمستشفى جامعة ستانفورد للأطفال (الولايات المتحدة الأمريكية)، فإن نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات دون انتكاس (RFS) باستخدام هذه الأساليب تبلغ 95%. ويتبع الفريق العامل الفرنسي لعلاج مرض هودجكين المبدأ نفسه. ونظرًا لتأثير موستارجين العالي على الأورام، يُستبدل في البروتوكولات الحديثة بسيكلوفوسفاميد (دورة COPP)، وتُدرج أدوية إيتوبوسيد، وإيفوسفاميد، ولوموستين، وسيتارابين، وبلاتينيوم في دورات العلاج الكيميائي المتعدد. لعلاج الأشكال المقاومة من داء الحبيبات اللمفاوية، يتم استخدام العلاج المناعي وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم (الذاتية بشكل أساسي) بشكل متزايد. [ 19 ]

يتم إجراء عملية زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم في المرضى المقاومين أو الذين يعانون من الانتكاس.

لا يُمكن تقييم نتائج علاج ليمفوما هودجكين في العيادات المحلية قبل تسعينيات القرن الماضي تقييمًا دقيقًا نظرًا لعدم وجود تعريف موحد لمرحلة المرض وطرق العلاج المُستخدمة. على مدار العقد الماضي، استخدمت معظم عيادات الأطفال المتخصصة بروتوكول علاج الورم الحبيبي اللمفاوي الذي طوره أطباء أورام الدم لدى الأطفال الألمان. وقد أظهر هذا البروتوكول فعالية عالية وسمية منخفضة لـ HD-DAL-90: بلغت نسبة البقاء على قيد الحياة بدون أحداث لمدة عشر سنوات 81%، بينما بلغت نسبة البقاء على قيد الحياة بشكل عام 94%.

يحتاج جميع المرضى المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين إلى متابعة طويلة الأمد، والتي تشمل:

• الفحص الطبي السنوي.
• إدارة عوامل الخطر القلبية.
• تطعيم المرضى الذين أجريت لهم عملية استئصال الطحال.
• اختبار الإجهاد أو تخطيط صدى القلب.
• الموجات فوق الصوتية للشريان السباتي.
• فحص TSH والكيمياء الحيوية للدم وتعداد الدم الكامل.
• قياس مستويات الدهون والجلوكوز.
• تصوير الثدي بالأشعة السينية عند النساء.
• تصوير الصدر بجرعة منخفضة من الأشعة المقطعية للكشف عن آفات الرئة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

الوقاية

يمكن تعديل بعض عوامل الخطر المعروفة لمرض لمفوما هودجكين (HL) (التدخين أو زيادة الوزن)، وبالتالي لا يمكن منع معظم حالات المرض حاليًا.

من المعروف أن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وهو الفيروس المسبب لمرض الإيدز، تزيد من خطر الإصابة به، لذا فإن إحدى الطرق للحد من خطر الإصابة به هي تجنب عوامل الخطر المعروفة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، مثل تعاطي المخدرات عن طريق الوريد أو ممارسة الجنس بدون وقاية مع شركاء جنسيين غير معروفين.

هناك عامل خطر آخر للإصابة بـ HL وهو الإصابة بفيروس إبشتاين بار (سبب داء الوحيدات المعدية، أو المونو)، ولكن لا توجد طريقة معروفة لمنع هذه العدوى.

توقعات

يختلف تشخيص مرض هودجكين لدى الأطفال، ويعتمد بشكل أساسي على مرحلة بدء العلاج. في الأشكال الموضعية من الورم الحبيبي اللمفي (IA، IIA)، يُمكن الشفاء التام لدى 70-80% من الأطفال، مع أن 90% منهم يُحققون هدأة تامة. لا يُمكن الحديث عن الشفاء إلا بعد 10 سنوات من إتمام دورة علاجية أولية ناجحة. تحدث معظم الانتكاسات خلال السنوات الثلاث أو الأربع الأولى بعد انتهاء العلاج. يبلغ معدل البقاء الإجمالي لمدة 5 سنوات في المرحلتين 1 أو 2أ حوالي 90%؛ بينما يبلغ معدل البقاء لمدة 5 سنوات في المرحلة الرابعة حوالي 60%.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]