السل لدى الأطفال والمراهقين

أدى انهيار الاتحاد السوفيتي إلى تغيير حاد في الوضع الاجتماعي والاقتصادي، وتدهور سريع في مستوى معيشة السكان في جميع الجمهوريات السابقة تقريبًا. كما أدت هذه التغييرات إلى تدهور سريع مماثل في الوضع الوبائي لمرض السل. وارتفع معدل الإصابة بالسل بين المهاجرين بشكل كارثي، ولم تتم السيطرة عليه عمليًا. ولم تُنفذ أي تدابير وقائية لمكافحة السل في عدد من "البؤر الساخنة"، ليس فقط بين البالغين، بل أيضًا بين الأطفال. وبالحديث عن مرض السل، لا يمكن تجاهل حقيقة أن مظاهر السل لدى البالغين قد تغيرت بشكل كبير خلال العقد الماضي. ووفقًا لعدد من الباحثين، يعاني أكثر من نصف المرضى من مسار حاد مع ارتفاع حاد في درجة حرارة الجسم وتغيرات ملحوظة في الدم المحيطي. وازدادت حالات مضاعفات السل الرئوي لدى الأطفال. كما ازدادت بشكل حاد كثافة إفراز البكتيريا ومقاومة المتفطرة السلية للأدوية الرئيسية المضادة للسل. كل هذا يؤدي إلى انخفاض فعالية العلاج وإعاقة المرضى.

بسبب عدم اكتشاف مرض السل لدى البالغين في الوقت المناسب، زاد خطر إصابة الأطفال. معدل إصابة الأطفال الذين يعيشون مع مرضى أعلى بعدة مرات من معدل إصابة الأطفال من بيئة صحية. منذ عام 1990، لوحظت زيادة في معدل الإصابة لدى الأطفال. زاد معدل إصابة الأطفال في بؤر في روسيا بأكثر من 3 مرات (من 0.16 إلى 0.6٪)، متجاوزًا معدل الإصابة الإجمالي للأطفال بمقدار 50 مرة. في بنية الأطفال المصابين حديثًا في روسيا، يسود مرض السل في الأعضاء التنفسية (78٪). الشكل الرئيسي هو مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر. لدى الأطفال، يبلغ معدل إفراز البكتيريا في أمراض الجهاز التنفسي 3.0٪. في ظل هذه الخلفية، يكون ميل انتشار عملية السل لدى المراهقين قريبًا من ذلك لدى البالغين، مع تلف سائد في أنسجة الرئة في شكل أشكاله التسللية مع إفراز البكتيريا في 80٪ من الحالات. الوقاية من المرض والكشف المبكر عنه لهما أهمية بالغة في مكافحة مرض السل لدى الأطفال. فور التشخيص، من الضروري بدء العلاج في الوقت المناسب، والذي يعتمد على العلاج بالمضادات الحيوية.

حتى الآن، اكتسب أطباء السل في البلاد خبرة واسعة في الوقاية من مرض السل والكشف عنه وعلاجه في الوقت المناسب. وتعكس الدراسات والمقالات العلمية نجاحات مكافحة السل بين البالغين بشكل كافٍ. في الوقت نفسه، من المعروف أن أول إصابة بعدوى السل، والتي تنتهي بالإصابة، وفي بعض الحالات بالمرض، تحدث في مرحلتي الطفولة والمراهقة. لذلك، يجب اتخاذ التدابير الرئيسية للوقاية من السل في هذه الفئات العمرية. وقد أحدثت أكثر من 50 عامًا من الوقاية المحددة من السل تغييرات كبيرة في المسار السريري لمرض السل لدى الأطفال والمراهقين، مما أثر على طبيعة المرض. وقد تطور تلف الجهاز اللمفاوي والتهاب القصبات الحاد في كل من فترة ما قبل العلاج المضاد للبكتيريا وفي السنوات الأولى من العلاج المضاد للبكتيريا. ومع ذلك، ولأسباب مختلفة، لم يتمكن الجهاز اللمفاوي من العمل كحاجز ومنع انتشار العدوى، مما أدى إلى تأثر الرئتين وأعضاء أخرى. انتشار العملية في الرئتين، وتطور المضاعفات، أصبحا من أبرز العوامل المؤثرة في صورة المرض. الآن، في ظل التطعيم المنهجي ضد السل، وزيادة المقاومة العامة لجسم الأطفال، يتضح الدور الوقائي للجهاز اللمفاوي بشكل أوضح، وتستمر العدوى فيه لفترة طويلة. في بعض الحالات، لا تتطور أشكال موضعية من المرض، وفي حالات أخرى، تُكتشف آفات في الغدد اللمفاوية بدرجات متفاوتة، بينما ازدادت في السنوات الأخيرة حالات التهاب القصبات الهوائية الطفيفة. على الرغم من النجاح الكبير، لا تزال هناك بعض القضايا العالقة في مشكلة سل الأطفال. على وجه الخصوص، لا تزال نسبة التغيرات المتبقية غير القابلة للعكس كبيرة، مما يُعقّد الشفاء التام للمريض. في ظل هذه الخلفية، أدى انخفاض معدل انتشار السل بين السكان في سبعينيات وثمانينيات القرن الماضي، وخاصة بين الأطفال والمراهقين، إلى انخفاض الوعي بهذه العدوى بين الأطباء، وخاصة الشباب.

أسباب وتطور وشكل مرض السل الأولي

العامل المسبب لمرض السل هو المتفطرة السلية. على الرغم من أن السل كان معروفًا في العصور القديمة، إلا أن آراء العلماء المختلفة كانت متضاربة حول مسببات المرض قبل اكتشاف العامل المسبب. وقد ثبتت الطبيعة المعدية لمرض السل تجريبيًا قبل اكتشاف العامل المسبب بوقت طويل. في عام ١٨٦٥، أصاب العالم الفرنسي فيلمين الأرانب بالسل عن طريق حقنها تحت الجلد بأنسجة الأعضاء المصابة واستنشاق بلغم مرضى السل.

في عام ١٨٨٢، تمكن روبرت كوخ من اكتشاف عصية في بؤر السل عند صبغ المستحضر بأزرق الميثيلين، والحصول على مزرعة نقية من العامل الممرض. وقد أثبت العلماء أن بكتيريا السل شديدة المقاومة لتأثيرات جميع العوامل الفيزيائية والكيميائية والبيولوجية. فبمجرد توفر الظروف المناسبة لنموها، تستطيع بكتيريا السل الحفاظ على حيويتها وقدرتها على التكاثر لفترة طويلة. كما أنها تتحمل التبريد والتجفيف لفترات طويلة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

خصائص مرض السل عند الأطفال والمراهقين

بسبب تغير الوضع مع مرض السل في روسيا وعدد من البلدان الأخرى، زاد خطر إصابة الأطفال. معدل إصابة الأطفال الذين يعيشون مع مرضى أعلى بمرتين من معدل إصابة الأطفال من بيئة صحية. منذ عام 1990، لوحظت زيادة في معدلات الإصابة بالأمراض لدى الأطفال في روسيا: في البؤر، زادت بأكثر من 3 مرات (من 0.16 إلى 0.56٪)، متجاوزة معدل الإصابة الإجمالي للأطفال بمقدار 50 مرة. من بين الأطفال المصابين بالسل الذين هم على اتصال مع المرضى في الأسرة، لوحظ عدد كبير من الأطفال الصغار المصابين بأشكال منتشرة من مرض السل. في هيكل الأطفال المصابين حديثًا بالمرض في روسيا، يسود مرض السل في الأعضاء التنفسية (78٪). الشكل الرئيسي هو مرض السل في الغدد الليمفاوية داخل الصدر. في الأطفال، يبلغ معدل إفراز البكتيريا في أمراض الجهاز التنفسي 3.0٪. أما في المراهقين فإن اتجاه انتشار عملية السل يشبه ما هو عليه لدى البالغين؛ حيث يتأثر نسيج الرئة بشكل رئيسي على شكل أشكال تسللية مع إفراز بكتيري في 80% من الحالات.

الوقاية من المرض والكشف المبكر عنه لهما أهمية بالغة في مكافحة مرض السل لدى الأطفال. فور تشخيص المرض، من الضروري البدء بالعلاج في الوقت المناسب، والذي يعتمد أساسًا على العلاج بالمضادات الحيوية.

لقد أحدثت الوقاية المحددة من السل لفترة طويلة (أكثر من 50 عامًا) تغييرات كبيرة في المسار السريري لمرض السل لدى الأطفال والمراهقين، مما أثر على الشكل المرضي للمرض. في ظل ظروف التطعيم المنهجي ضد السل، وزيادة المقاومة العامة لجسم الأطفال، يتجلى الدور الوقائي للجهاز الليمفاوي بشكل أكثر وضوحًا. تتأخر العدوى فيه لفترة طويلة؛ في بعض الحالات، لا تتطور الأشكال الموضعية للمرض، وفي حالات أخرى - تُلاحظ درجات متفاوتة من تلف الغدد الليمفاوية، بينما في السنوات الأخيرة، تم تشخيص أشكال طفيفة من التهاب القصبات الهوائية بشكل متزايد. على الرغم من النجاح الكبير، لا يزال هناك عدد من القضايا التي لم يتم حلها في مشكلة مرض السل لدى الأطفال. على وجه الخصوص، لا تزال نسبة التغييرات المتبقية غير القابلة للعكس كبيرة، مما يعقد الشفاء التام للمريض. وعلى هذه الخلفية، أدى انخفاض انتشار مرض السل بين السكان، وخاصة بين الأطفال والمراهقين، في سبعينيات وثمانينيات القرن الماضي إلى انخفاض اليقظة تجاه هذه العدوى بين الأطباء، وخاصة بين الشباب.

في مرحلة الطفولة المبكرة، تُكتشف الأشكال الأولية من السل بشكل رئيسي. أما في الأطفال الأكبر سنًا والمراهقين، فيُكتشف السل الثانوي في أكثر من 50% من الحالات.

يتميز مرض السل في الفئات العمرية المختلفة بخصائص معينة تساهم في تكوين تغيرات متبقية بعد المرض بدرجات متفاوتة من الشدة.

لدى حديثي الولادة والأطفال الصغار، يتطور مرض السل بشكل أقل إيجابية منه لدى الأطفال الأكبر سنًا، ويتميز بميله إلى تعميم العدوى، وانتشاره بشكل رئيسي عن طريق الدم اللمفاوي مع تكوين بؤر خارج الرئة، مما يؤدي إلى تلف الجهاز اللمفاوي، مما يحدد أحيانًا شدة المرض. في هذا العمر، تسود أشكال مثل معقد السل الأولي، والتهاب السحايا السلي، والسل الدخني. في مرحلة ما قبل المدرسة وسن الدراسة، يتطور مرض السل بشكل إيجابي، ونادرًا ما يُلاحظ تعميم العملية، وتظهر ما يسمى بالأشكال الخفيفة من السل في شكل سل الغدد الليمفاوية داخل الصدر أو الطرفية، وخاصة في الوقت الحاضر.

تُعدّ مرحلة المراهقة أيضًا بالغة الأهمية، حيث تكون التغيرات التسللية في الرئتين شائعة نسبيًا، ويحدث انتشار دموي للعدوى، وتتأثر الأغشية المصلية. الأشكال السائدة هي السل الرئوي التسللي والمنتشر. لدى المراهقين، تحدث إعادة هيكلة كبيرة للجهاز العصبي الصماوي، مما يؤثر سلبًا بشكل خاص على مسار السل في حالات العدوى الإضافية واسعة النطاق.

يتم تحديد خصوصيات تطور المرض في فترات عمرية مختلفة من خلال الخصائص التشريحية والفسيولوجية والمناعية للجسم.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

مرض السل عند الأطفال الصغار

الخصائص التشريحية والفسيولوجية للأطفال الصغار:

• عدم نضج المناعة الخلوية والخلطية؛
• يتم إبطاء وتقليص هجرة خلايا الدم إلى موقع الالتهاب:
• البلعمة غير المكتملة (تتطور مرحلة الامتصاص، وتقل مرحلة الهضم)؛
• نقص مكونات المكملات الأساسية؛
• - الجهاز التنفسي العلوي والقصبة الهوائية قصيران وواسعان، أما باقي الجهاز التنفسي فهي ضيقة وطويلة (ضعف تهوية الرئتين)؛
• جفاف نسبي في الغشاء المخاطي للشعب الهوائية بسبب عدم وجود عدد كاف من الغدد المخاطية، وانخفاض لزوجة الإفرازات؛
• الأسيني فقيرة بالألياف المرنة؛
• عدم كفاية كمية المادة الخافضة للتوتر السطحي يؤدي إلى حدوث انخماص الرئة بسهولة؛
• لم يتطور غشاء الجنب بين القطع عمليًا، كما أن غشاء الجنب بين الفصوص ضعيف التطور؛ ولم تتشكل جميع طبقات غشاء الجنب؛
• رد فعل السعال غير متطور؛
• يوجد القليل من الأنسجة الليمفاوية في العقد الليمفاوية، وجهاز صمام ضعيف، ومن المحتمل حدوث ارتداد للليمف؛
• العديد من المفاغرة بين العقد الليمفاوية في المنصف:
• العديد من الوصلات بين الأوعية الدموية والأوعية اللمفاوية؛
• عدم نضج مركز تنظيم الحرارة.

يُكتشف السل لدى الأطفال الصغار بشكل رئيسي عن طريق الإحالة (التشخيص الأكثر شيوعًا هو الالتهاب الرئوي، وعدم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية غير النوعية يُجبر على إجراء تشخيصات تفريقية مع السل). في الأطفال دون سن عام واحد المصابين بالسل، يُكتشف وجود اتصال بالسل في 100% من الحالات، وفي 70-80% من الحالات بين سنة وثلاث سنوات (المثل القديم معروف: "الأطفال الصغار لا يُصابون بالعدوى، بل يمرضون فقط")؛ ثلثا الأطفال الصغار المصابين بالسل غير مُلقحين بلقاح BCG أو لا تظهر عليهم أي أعراض بعد التطعيم.

المضاعفات الأكثر شيوعا هي: الآفات القصبية الرئوية، وانتشار الدم إلى الرئتين والسحايا، وتفكك أنسجة الرئة.

التشخيص المتأخر والتقدم التدريجي للمرض يؤدي إلى الوفاة.

الأشكال السريرية لمرض السل عند الأطفال والمراهقين

الأشكال السريرية لمرض السل عند الأطفال والمراهقين

يمكن أن تُصيب عدوى السل، التي تخترق جسم الطفل، جميع أعضاء وأجهزة الجسم، ولا تقتصر عصية السل على الشعر والأظافر والأسنان. لذلك، هناك أشكال مختلفة من السل. في مرحلة الطفولة، تتطور الأشكال الأولية من السل بشكل رئيسي. أما في الأطفال الأكبر سنًا والمراهقين، فيحدث السل الثانوي في أكثر من 50% من الحالات. ووفقًا للتصنيف الدولي، يُقسم السل إلى سل الجهاز التنفسي، وسلّ الجهاز العصبي، وسلّ الأعضاء والأجهزة الأخرى، وسلّ الدخن.

[ 15 ]، [ 16 ]

فحص الأطفال والمراهقين المصابين بالسل

يتميز مرض السل لدى الأطفال بتعدد أشكال المظاهر السريرية الواضح، وغياب أعراض محددة بدقة، مما يُصعّب التشخيص بشكل كبير. لا توجد علامة سريرية واحدة تُميّز مرض السل وحده. غالبًا ما تقتصر الأعراض الأولية لعدوى السل لدى الأطفال على التغيرات السلوكية والأعراض العامة للتسمم. لذلك، فإن الشرط الرئيسي للتشخيص السليم وفي الوقت المناسب هو الفحص الشامل.

فحص المرضى المصابين بالسل

سيميائية مرض السل

عند جمع التاريخ المرضي، من الضروري تحديد جميع العوامل التي تُسهم في الإصابة وتطور المرض. في الوقت نفسه، ينبغي على أطباء الأطفال العامين إيلاء اهتمام خاص للأطفال والمراهقين المصابين بـ MBT، والذين لديهم عوامل تزيد من خطر الإصابة بالسل:

• المعاناة بشكل متكرر من التهابات الجهاز التنفسي الحادة (الإنفلونزا، نظيرة الإنفلونزا، الفيروس الغدي، الفيروس الأنفي، عدوى RS)؛
• الأطفال الذين يعانون من أمراض مزمنة متكررة في أجزاء مختلفة من الجهاز التنفسي (التهاب البلعوم الأنفي المزمن، التهاب الجيوب الأنفية، التهاب اللوزتين المزمن، التهاب الشعب الهوائية المزمن والالتهاب الرئوي)؛
• الأطفال والمراهقون المصابون بأمراض مزمنة أخرى غير محددة، بما في ذلك مرض السكري:
• الأطفال والمراهقين الذين يتلقون العلاج بالجلوكوكورتيكويد.

أعراض مرض السل

طرق الكشف عن مرض السل

يتم إجراء تشخيصات السل الجماعية باستخدام RM مع 2 وحدة سل (RM مع 2 TU) للأطفال والمراهقين المطعمين ضد السل، مرة واحدة في السنة، بدءًا من عمر سنة واحدة؛ بالنسبة للأطفال والمراهقين غير المطعمين ضد السل، مرة واحدة كل 6 أشهر، بدءًا من عمر 6 أشهر حتى التطعيم.

يُجرى فحص الفلوروجرافي للمراهقين، والطلاب (في المدارس، والمؤسسات التعليمية المتخصصة العليا والثانوية)، والعمال، والأشخاص غير المنظمين. يُجرى الفحص في مكان العمل أو الدراسة، وللعاملين في الشركات الصغيرة والأشخاص غير المنظمين - في العيادات ومراكز علاج السل.

طرق الكشف عن مرض السل

تشخيص السل

تشخيص السل هو مجموعة من الاختبارات التشخيصية لتحديد مدى تحسس الجسم لـ MBT باستخدام السل. منذ اختراع السل وحتى يومنا هذا، لم يفقد تشخيص السل أهميته، ولا يزال وسيلةً مهمةً لفحص الأطفال والمراهقين والشباب. عند التعرض للمتفطرات (سواءً بعد العدوى أو لقاح BCG)، يستجيب الجسم برد فعل مناعي معين، ويصبح حساسًا لدخول مستضدات من المتفطرات لاحقًا، أي أنه يصبح حساسًا لها. تُسمى هذه الحساسية، المتأخرة (أي أن رد الفعل النوعي يظهر بعد فترة زمنية محددة - 24-72 ساعة)، فرط الحساسية المتأخر. يتميز السل بخصوصية عالية، حيث يعمل حتى في حالات التخفيف الكبيرة جدًا. يؤدي إعطاء السل عن طريق الجلد لشخص سبق أن تحسس جسمه، سواءً بعدوى تلقائية أو نتيجة لقاح BCG، إلى استجابة محددة ذات قيمة تشخيصية.

تشخيص السل

العلاج الوقائي لمرض السل

يصف طبيب أمراض السل لدى الأطفال العلاج الوقائي للوقاية من السل. يجب أن يكون هذا العمل من أولويات عمل قسم أمراض السل لدى الأطفال. يُقدم العلاج الوقائي للأطفال والمراهقين المصابين بـ MBT لأول مرة (الفيراج، المرحلة المبكرة من عدوى السل الكامنة)، وكذلك من الفئات الأكثر عرضة للإصابة بالسل.

في حال ثبوت حدوث انعطاف، يُحال الطفل إلى طبيب مختص في أمراض السل الذي يتابع حالته لمدة عام. بعد الفترة المبكرة من الإصابة الأولية بالسل، يبقى الطفل مصابًا بـ MBT (في حال عدم وجود عوامل خطر للإصابة بالسل، شريطة اتباع العلاج الكيميائي الوقائي في الوقت المناسب) أو يتطور السل الموضعي في أوقات مختلفة بعد الإصابة الأولية (حسب حجم MBT وشدته وحالة الكائن الحي).

العلاج الوقائي لمرض السل

التطعيم ضد مرض السل

في مرحلة الطفولة، يُعد التطعيم بلقاحي BCG وBCG-M الطريقة الرئيسية للوقاية من السل. ووفقًا للتقويم الروسي الحالي للتطعيم ضد عدوى الأطفال، يُعطى التطعيم الأولي بلقاح BCG لجميع المواليد الأصحاء في الفترة من اليوم الثالث إلى السابع من العمر. ويُعاد التطعيم للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7 و14 عامًا والذين لديهم نتيجة سلبية مستمرة لـ RM مع وجود 2 TE. أما الأطفال المصابون بـ MBT فلا يُعاد تطعيمهم. عند بلوغ سن 15 عامًا، وبغض النظر عن نتائج تشخيص السل، لا يُجرى التطعيم ضد السل. تُجرى جميع أنشطة التطعيم وفقًا للتقويم الروسي للتطعيم ضد عدوى الأطفال.

أصبح التطعيم، الذي يهدف إلى تكوين مناعة اصطناعية ضد مختلف الأمراض المعدية، الإجراء الوقائي الأكثر انتشارًا في الطب في القرن العشرين. واستنادًا إلى شدة ضراوة الكائنات الدقيقة، ودور الجهاز المناعي في التسبب بالأمراض المعدية التي تسببها، وخصوصيتها، يمنع التطعيم في بعض الحالات حدوث المرض (مثل الجدري، والكزاز، وشلل الأطفال)، بينما يؤثر في مساره بشكل رئيسي في حالات أخرى. ويتمثل المعيار الرئيسي في تحديد طريقة التحصين الشامل ضد أي مرض في جدواه البيولوجية في ظل ظروف وبائية محددة. فكلما انخفضت الفعالية النوعية للقاح، زادت أهمية العواقب السلبية لاستخدامه (المضاعفات). ونتيجة لذلك، يؤدي تحسن الوضع الوبائي بطبيعة الحال إلى مراجعة أساليب التطعيم.

لقاح السل (BCG)