ما الذي يسبب السل؟

العامل المسبب لمرض السل هو المتفطرة السلية. على الرغم من أن "السل" كان معروفًا كمرض في العصور القديمة، إلا أن آراء العلماء المختلفة كانت متضاربة ومتواصلة حول مسببات المرض قبل اكتشاف العامل المسبب. وقد ثبتت الطبيعة المعدية لمرض السل تجريبيًا قبل اكتشاف العامل المسبب بوقت طويل. في عام ١٨٦٥، أصاب العالم الفرنسي فيلمين الأرانب بالسل عن طريق حقنها تحت الجلد بأنسجة الأعضاء المصابة واستنشاق بلغم مرضى السل.

في عام 1882، تمكن روبرت كوخ من اكتشاف عصية في بؤر السل عند صبغ المستحضر باللون الأزرق الميثيلين والحصول على مزرعة نقية من العامل الممرض. وقد أثبت العلماء أن بكتيريا السل المتفطرة تتمتع بمقاومة عالية لتأثيرات أي عوامل فيزيائية وكيميائية وبيولوجية. بعد أن وجدت نفسها في ظروف مواتية لتطورها، يمكن لبكتيريا السل المتفطرة أن تحافظ على حيويتها وضراوتها لفترة طويلة. فهي تتحمل التبريد والتجفيف لفترات طويلة. في شكل جاف، في درجات حرارة منخفضة، في الظلام، في مياه الصرف الصحي، تعيش بكتيريا السل المتفطرة لمدة 300 يوم تقريبًا. في الجثث، تظل حية لمدة تصل إلى 160 يومًا، وتحت تأثير ضوء الشمس تموت في غضون 6-8 ساعات فقط. وفقًا لـ Yu.K. ووفقًا لـ Weisfeiler، تتكاثر بكتيريا السل المتفطرة عن طريق الانقسام العرضي البسيط في ظل ظروف مواتية، وفي حالات أخرى - عن طريق التحلل إلى حبيبات. وهكذا، عزل إم بي أرييل أشكالاً حبيبية ومقاومة للأحماض من بؤر متكلسة قديمة، وفي جدار كهف (أكثر بؤر السل نشاطاً)، اكتشف هذا المؤلف التكاثر بالانقسام العرضي البسيط. خلال عملية النمو، يمكن لبكتيريا السل تغيير خصائصها المورفولوجية تحت تأثير البيئة.

بناءً على البيانات الحديثة، وُضعت نظرية شاملة حول مُمْرِض السل، والتي وسّع نطاقها بشكل كبير وغيّرت فهم دوره في التسبب بالمرض. ينتمي مُمْرِض السل (وفقًا للتصنيف الحديث) إلى رتبة الشعيات، وفصيلة المتفطرات، وجنس المتفطرة. وقد لوحظ وجود أشكال مورفولوجية مختلفة لمُمْرِض السل، وتنوع كبير في خصائصه البيولوجية.

بناءً على الاختلافات في الخصائص البيولوجية، وخاصة القدرة على إحداث الأمراض لدى البشر وأنواع الحيوانات المختلفة، تم التمييز بين أربعة أنواع من مسببات مرض السل:

• المتفطرة السلية، المتفطرة البقرية - شديدة العدوى للإنسان؛
• يسبب فطر المايكروبات الطيرية الأمراض للطيور والفئران البيضاء؛
• M. microti (سلالة فأر الحقل أكسفورد) هو العامل المسبب لمرض السل في الفئران الحقلية.

يمكن أن تُسبب المتفطرة السلية والمتفطرة البقرية المرض لدى البشر والعديد من أنواع الحيوانات: الأبقار، والماعز، والأغنام، والخيول، والقطط، والكلاب، وغيرها. وتتميز هذه المتفطرات بخاصية واحدة: أن الحيوانات المريضة قد تُصيب البشر، والعكس صحيح. غالبًا ما يُسبب نوع المتفطرة السلية مرض السل في الجهاز التنفسي لدى الأطفال. تحدث إصابة الأطفال بالمتفطرة البقرية بشكل رئيسي عند تناول الحليب الخام من الحيوانات المريضة.

يتطور المرض نتيجة تفاعل معقد بين العوامل الميكروبية والكائنات الحية الدقيقة في ظل ظروف اجتماعية وبيئية معينة. وتُعد العوامل الاجتماعية بالغة الأهمية في تطور مرض السل. في ظل ظروف معينة، يخترق العامل المسبب لمرض السل جسم الطفل بطرق مختلفة. غالبًا ما تكون نقاط دخول العدوى هي الغشاء المخاطي للفم واللوزتين، وفي حالات نادرة أعضاء أخرى. وبناءً على ذلك، يختلف موضع الالتهاب الرئيسي. كما أن الإصابة بالسل داخل الرحم ممكنة مع تلف محدد في المشيمة، على خلفية انتشار مرض السل لدى النساء الحوامل أو أثناء الولادة عند ابتلاع السائل الأمنيوسي الملوث. يُعد الجلد العضو الأكثر عرضة للإصابة بالسل. لا يمكن للمتفطرة اختراق المسارات اللمفاوية إلا من خلال المناطق المتضررة من الجلد. وقد وُصفت مثل هذه الحالات لدى العاملين في المجال الطبي أثناء تشريح جثث المتوفين بسبب السل. كما أن الإصابة بالمتفطرة ممكنة عند استخدام أدوات غير معقمة جيدًا (السل الأولي الملقح). في عام ١٩٥٥، درس ر. رادانوف صحة ١١ طفلاً في بلوفديف (بلغاريا) بعد حقنهم ببنزيل بنسلين عضليًا باستخدام محاقن قابلة لإعادة الاستخدام ومعقمة جيدًا، استُخدمت سابقًا لإعطاء لقاح السل. في عام ١٩٨٥، أُصيب ٢١ مولودًا جديدًا في مستشفى أورينبورغ للولادة بالسل عند إعطاء الغلوبولين المناعي باستخدام محاقن استُخدمت لحقن طفل مصاب بالسل الخلقي. في معظم الأطفال، بعد ٣-٤ أسابيع من إعطاء الدواء، تكوّن تسلل مع تلف في العقد الليمفاوية الإربية الإقليمية في موقع الحقن على الأرداف، على غرار مُركب السل الأولي النموذجي. عانى بعض الأطفال من انتشار لمفي دموي، مما أدى إلى الإصابة بالسل الدخني.

غالبًا ما يصاحب العدوى الأولية تطور بؤرة في الغدد الليمفاوية داخل الصدر والرئتين. تسبب المتفطرات تطور بؤرة نخرية، تظهر حولها عملية التهابية: هجرة الكريات البيضاء، وتراكم الخلايا الظهارية، وخلايا بيروجوف-لانغانز العملاقة، والخلايا الليمفاوية. وبالتالي، تتشكل درنة ظهارية ذات مركز نخري. تظهر منطقة من الالتهاب غير النوعي على طول محيط هذه المنطقة المحددة. يمكن أن يصاحب التطور العكسي للدرنة السلية ارتشاف كامل، ولكن غالبًا ما يحدث تحول ليفي وتكلس. لا تُعتبر هذه النتيجة شفاءً كاملاً، لأن التكلسات غالبًا ما تحتوي على متفطرات السل الحية. في ظل الظروف غير المواتية، وخاصة في حالات التكلس غير المتساوي، يمكن أن تصبح البؤرة مصدرًا لتفاقم المرض. تتميز العمليات النسيجية غير المحددة أو شبه المحددة بتفاعلات الخلايا البلعمية المنتشرة والعقدية، والتسلل النسيجي الليمفاوي، والتهاب الأوعية الدموية غير المحدد، ونخر الفيبريني، والتي تتطور في الرئتين، والعقد الليمفاوية، والقلب، والكلى، والكبد، والغدد الصماء، والأغشية الزليلية، والجهاز العصبي وتؤدي إلى تطور التصلب.

بالفعل في المراحل المبكرة من مرض السل الأولي، يعاني الجهاز الغدد الصماء العصبية، مما يؤدي إلى تحولات وظيفية عميقة تؤدي إلى تفاقم اختلال العمليات الفسيولوجية في الجسم. من الممكن حدوث السل الثانوي (بعد الأولي) نتيجة للعدوى الإضافية (الطريق الخارجي) ونتيجة لإعادة تنشيط البؤر القديمة - بقايا مرض السل الأولي (الطريق الداخلي). لا يمكن حل مسألة الطريق الداخلي والخارجي لانتشار مرض السل الثانوي بشكل لا لبس فيه. في بعض الحالات، يكون لكلا الطريقين أهمية معينة في حدوث المرض. مع تكرار العدوى الخارجية، يتم إنشاء ظروف لتفاقم وتقدم عملية السل. مع إعادة العدوى على نطاق واسع، يكون من الممكن انتشار البكتيريا الفطرية وتكوين بؤر متعددة في الرئتين والأعضاء الأخرى.

إن التعبير المورفولوجي لمرض السل الأولي هو مجمع السل الأولي، والذي يتكون من ثلاثة مكونات:

• الآفة في العضو - الآفة الأولية؛
• التهاب السل في الأوعية اللمفاوية المصرفة - التهاب الأوعية اللمفاوية؛
• التهاب السل في الغدد الليمفاوية الإقليمية - التهاب العقد الليمفاوية.

في حالة العدوى المحمولة جوًا في الرئتين، تظهر بؤرة السل الأولية (التأثير) تحت الجنبة في أفضل الأجزاء تهوية، وغالبًا ما تكون الرئة اليمنى - III، VIII، IX، X (خاصةً في الجزء الثالث غالبًا). تتمثل هذه البؤرة في بؤرة التهاب نضحي، وسرعان ما يتعرض الإفراز للنخر. تتشكل بؤرة التهاب رئوي متجبن، محاطة بمنطقة التهاب حول البؤرة. يختلف حجم التأثير: أحيانًا يكون التهابًا في الحويصلات الهوائية، بالكاد يُرى مجهريًا، ولكن في أغلب الأحيان يغطي الالتهاب حويصلة أو فصيصًا، وفي حالات أقل شيوعًا جزءًا، وفي حالات نادرة جدًا يغطي الفص بأكمله. يتم الكشف باستمرار عن تورط غشاء الجنب في العملية الالتهابية مع تطور التهاب الجنبة الليفي أو المصلي الليفي.

تنتشر العملية الالتهابية المحددة بسرعة كبيرة إلى الأوعية اللمفاوية المجاورة للبؤرة الرئيسية، مما يُسبب التهاب الأوعية اللمفاوية السلي. ويتجلى ذلك بتوقف اللمفاويات وتكوين درنات سلية في النسيج الوذمي المحيط بالأوعية الدموية على طول الأوعية اللمفاوية. ويتشكل مسار من البؤرة الرئيسية إلى العقد اللمفاوية القاعدية.

في حالة العدوى الهضمية، يتطور مُركب السل الأولي في الأمعاء، ويتكون أيضًا من ثلاثة مكونات. في النسيج اللمفاوي للجزء السفلي من الصائم والأعور، تتكون درنات سلية مصحوبة بنخر وقرحة لاحقة في الغشاء المخاطي، وتُعتبر هذه الحالة هي السبب الرئيسي. ثم يحدث التهاب الأوعية اللمفاوية السلي مع ظهور درنات على طول الأوعية اللمفاوية، والتهاب العقد اللمفاوية الجبني في العقد اللمفاوية الإقليمية كسبب رئيسي.

هناك ثلاثة مسارات محتملة لمرض السل الأولي:

• تخفيف مرض السل الأولي وشفاء بؤر المجمع الأولي؛
• تطور مرض السل الأولي مع تعميم العملية؛
• المسار المزمن (السل الأولي المستمر بشكل مزمن).

مكّنت التطورات النظرية والمنهجية في علم المناعة الباحثين من توصيف التغيرات الجهازية والموضعية في التفاعل المناعي في عملية السل بدقة متناهية. تُسبب عدوى السل الأولية إعادة هيكلة مناعية، حيث يصبح الجسم حساسًا للسل، ويتطور فرط الحساسية المتأخر للسل. ومن المعروف الآن أن فرط الحساسية المتأخر، وهو المكون الرئيسي للاستجابة المناعية الخلوية، هو العامل الرئيسي في آليات المناعة في مرض السل.

تعتمد نتيجة التقاء المتفطرة السلية بالكائنات الحية الدقيقة على شدة العدوى، وضراوتها، وحالة الجهاز المناعي للكائن الحي ومقاومته الطبيعية. في معظم الحالات، خلال العدوى الأولية، يُثبط نمو المتفطرة وتُدمر. المتفطرة السلية طفيلي خلوي اختياري؛ توجد في الجسم بشكل رئيسي في جسيم البلاعم. إن تعقيد البنية المستضدية للمتفطرات (تم تحديد أكثر من 100 بنية مستضدية) والتغير في تركيبها طوال دورة حياتها يسمحان للمتفطرات بالتكيف بفعالية مع التعايش مع خلايا الجهاز المناعي للكائن الحي المضيف، والبقاء لفترة طويلة في الجسم مع تغير في مراحل التطفل داخل وخارج الخلايا. لا تتكيف المتفطرات مع التعايش مع خلايا الجهاز المناعي فحسب، بل تؤثر عليه سلبًا أيضًا. ثبت أن بكتيريا السل تُصنّع إنزيمًا يُثبّط اندماج الجسيمات البلعمية مع الجسيمات الحالة. وقد كُشف عن قدرة هذه البكتيريا على تقليل التعبير عن مستضدات الفئتين الأولى والثانية من نظام HLA، وتقليل خصائص الالتصاق والتكاثر للعناصر الخلوية.

تستمر الفترة السريرية لعدوى السل الأولية من 6 إلى 12 شهرًا من لحظة الإصابة بالسل، وخلال هذه الفترة يكون خطر الإصابة بالمرض في أعلى مستوياته. عادةً ما يُميز بين فترة ما قبل الحساسية الخالية من الأعراض - وهي الفترة من دخول بكتيريا السل إلى جسم الطفل حتى ظهور رد فعل إيجابي للسل (6-8 أسابيع في المتوسط)، وفترة تحول ردود فعل السل - أي انتقال رد الفعل السلبي إلى رد فعل إيجابي. بعد ذلك، تُحدد العلاقة بين الكائنات الدقيقة والكبيرة من خلال عوامل عديدة، أهمها حالة جسم الطفل.