اختبار مانتو

اختبار مانتو، أو اختبار التوبركولين الجلدي، هو طريقة مناعية للكشف عن الإصابة ببكتيريا السل. يُحفز إعطاء التوبركولين النقي القياسي داخل الجلد تفاعلًا موضعيًا متأخرًا لدى الأفراد الذين سبق لجهازهم المناعي التعرف على مستضدات البكتيريا السلية. لا يُميز الاختبار بين السل النشط والعدوى الكامنة، لذا يُقيّم دائمًا بالتزامن مع الصورة السريرية وفحوصات إضافية. [1]

يُستخدم اختبار مانتو اليوم كأحد نهجين رئيسيين للكشف عن عدوى السل. النهج الثاني هو فحص دم لإطلاق الإنترفيرون جاما، والذي يُقيّم الاستجابة المناعية الخلوية في أنبوب اختبار. يعتمد اختيار الاختبار على العمر، وحالة التطعيم بلقاح BCG، وتوافر المختبر، والأهداف الوبائية. [2]

تشير التقارير العالمية إلى أن العديد من الدول تجمع بين إجراء الفحوصات واستراتيجيات الوقاية من السل الموجهة للفئات المعرضة للخطر. وهذا يساعد على تركيز الجهود حيث توفر الوقاية أكبر فائدة. [3]

تُشدد إرشادات فحص البالغين على اتباع نهج مُستهدف: فحص الأفراد الأكثر عُرضةً للإصابة أو تطور المرض. يُقلل هذا الاختيار من عدد النتائج الإيجابية الكاذبة، ويزيد من فعالية الوقاية. [4]

كيف يعمل اختبار مانتو: المبدأ المناعي

التوبركولين مزيج من بروتينات نقية مشتقة من المتفطرة السلية. عند المصابين، يُحفز التعرض المتكرر لهذه المستضدات استجابة محلية للخلايا التائية، مع تدفق الخلايا وحيدة النواة وتكوين تصلب جلدي خلال يومين. يُقاس التصلب، وليس الاحمرار. [5]

يستغرق ظهور رد الفعل المناعي بعض الوقت بعد الإصابة الأولية. عادةً، تصبح الاستجابة المناعية قابلة للكشف في غضون أسبوعين إلى ثمانية أسابيع، لذا فإن إجراء الاختبار مبكرًا جدًا بعد التعرض قد يؤدي إلى نتيجة سلبية خاطئة. [6]

تتأثر شدة رد فعل الجلد بعوامل عديدة، بدءًا من الحالة المناعية ووصولًا إلى تقنية الحقن. ويلزم توحيد جرعة التوبركولين وعمق الحقن وتدريب الموظفين للحد من التباين. [7]

الاستجابة المناعية ليست خاصة ببكتيريا السل. في حالات نادرة، قد تُحفزها بكتيريا غير سلية أو ذاكرة مناعية بعد لقاح BCG، وهو ما يُؤخذ في الاعتبار أثناء التفسير. [8]

من هو الشخص الذي يوصى بإجراء اختبار مانتو له؟

يُنصح بإجراء فحص مُستهدف للأفراد الأكثر عُرضةً للإصابة وتفاقم المرض. تشمل هذه الفئات مخالطي المرضى المُصابين، والمهاجرين من المناطق ذات الانتشار المرتفع لمرض السل، والعاملين في مرافق الرعاية طويلة الأمد، وموظفي المختبرات، والأفراد الذين يُعانون من حالاتٍ كامنة تزيد من خطر إعادة تنشيط المرض. [9]

يُنظر إلى مرضى نقص المناعة ومرضى العلاج المثبط للمناعة بشكل منفصل. بالنسبة لهم، تكون عتبة الإيجابية أقل لتجنب تفويت العدوى الكامنة. كما يُناقش استخدام اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما في هذه المجموعات. [10]

بالنسبة للأطفال دون سن الخامسة، يظل اختبار السل هو الطريقة المُفضّلة، مع أن بعض الخبراء يسمحون بإجراء فحص الدم في ظل ظروف مُعيّنة. على أي حال، ينبغي أن يُراعي اختيار الاختبار المُناسب للطفل البروتوكولات المحلية وخبرة الفريق الطبي. [11]

لا يُنصح بإجراء فحوصات جماعية للبالغين الذين لا يعانون من عوامل خطر. يُجرى فحص هؤلاء الأفراد فقط بناءً على طلب المؤسسات أو عند تغير ملف المخاطر. [12]

موانع الاستعمال ومتى يتم تأجيل الاختبار

موانع الاستعمال الصارمة الوحيدة هي رد فعل تحسسي شديد لاختبار سابق للسل أو تاريخ مؤكد للإصابة بالسل. في هذه الحالات، لا يوفر تكرار الاختبار معلومات مفيدة وقد يكون غير آمن. [13]

تشمل الأسباب المؤقتة لتأجيل الاختبار الإصابات الفيروسية الحديثة، وأمراض الجلد الشديدة في الساعد، والحالات المصاحبة الشديدة للحساسية. قد تُقلل هذه العوامل من التفاعلية مؤقتًا وتُشوّه النتائج. [14]

تُطبق قاعدة منفصلة على اللقاحات الحية، مثل لقاح الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية. يُجرى الاختبار إما في اليوم نفسه أو يُؤجل لمدة أربعة أسابيع على الأقل لمنع اللقاح من تثبيط تفاعل الجلد. لا تتداخل اللقاحات التي تحتوي على فيروسات معطلة مع الاختبار. [15]

لا يُعَدّ الحمل والطفولة من موانع إجراء اختبار مانتو. مع ذلك، يعتمد تفسير الاختبار دائمًا على المخاطر والتاريخ الطبي والأعراض. [16]

كيفية إجراء الاختبار وقراءة النتائج

يقوم أخصائي رعاية صحية بحقن 0.1 مل من التوبركولين المنقى مباشرةً في جلد الجزء الداخلي من الساعد باستخدام إبرة صغيرة مائلة لأعلى. باستخدام التقنية الصحيحة، يتكون خط شاحب قطره حوالي 6-10 مم. يُعتبر الاختبار الذي أُجري بشكل غير صحيح غير صالح ويُعاد إجراؤه على موضع مختلف. [17]

يُجرى الفحص بعد ٤٨-٧٢ ساعة. يُقاس القطر العرضي للكتلة بالملليمتر فقط، متجاهلاً أي احمرار. في حال عدم حضور المريض في الموعد المحدد، يُعاد الفحص. [١٨]

يعتمد التفسير على حجم التصلب ودرجة الخطورة الفردية. تُستخدم عتبة 5 مم للأفراد الأكثر عرضة للخطر، و10 مم للأفراد ذوي الخطورة المتوسطة، و15 مم للأفراد الذين لا توجد لديهم عوامل خطر معروفة. يقلل هذا النهج من الأخطاء من خلال تصنيف المخاطر. [19]

في حال وجود أعراض السل النشط، فإن انتظار نتائج اختبار مانتو أمر غير مقبول. في هذه الحالات، تُجرى التشخيصات الإشعاعية والميكروبيولوجية على الفور. [20]

الجدول 1. القيم الحدية لتفسير تفاعل مانتو حسب مجموعات المخاطر

مجموعة	عتبة الإيجابية	أمثلة على المواقف
الحد الأقصى للمخاطر	≥ 5 مم	فيروس نقص المناعة البشرية، أو الاتصال الوثيق الأخير، أو الأدلة الشعاعية للإصابة السابقة بالسل، أو زراعة الأعضاء، أو استخدام مضادات عامل نخر الورم ألفا أو جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويدات
المخاطر المتوسطة	≥ 10 مم	سكان المناطق ذات معدل انتشار مرتفع، وموظفو مرافق الرعاية طويلة الأجل، ومختبرات علم البكتيريا الفطرية، والأمراض المصاحبة ذات خطر إعادة التنشيط، ونقص الوزن، والأطفال دون سن 5 سنوات
لا توجد عوامل خطر محددة	≥ 15 ملم	الأشخاص الأصحاء الذين لا يعانون من عوامل الخطر

مصدر العتبات: المبادئ التوجيهية السريرية.[21]

عوامل النتائج الإيجابية الكاذبة والنتائج السلبية الكاذبة

غالبًا ما ترتبط ردود الفعل الإيجابية الكاذبة بتطعيم BCG والتعرض للبكتيريا غير السلية. في هذه الحالات، من المفيد الاعتماد على تصنيف المخاطر والسياق الوبائي، بالإضافة إلى إجراء فحص دم للكشف عن الإنترفيرون جاما. [22]

تُلاحظ نتائج سلبية خاطئة في حالات ضعف المناعة، وفي المراحل المبكرة جدًا بعد الإصابة، والالتهابات الفيروسية الشديدة، وسوء استخدام التقنية في أخذ العينة وقراءتها. من الضروري اتباع الإجراء وتكرار الاختبار عند الحاجة. [23]

عند الأطفال الصغار والأفراد المصابين بنقص مناعة شديد، تقل حساسية اختبار الجلد. في هذه الفئات، لا تستبعد النتيجة السلبية الإصابة بالعدوى، خاصةً في حال وجود أعراض أو التعرض للعدوى. [24]

يُجرى التفسير دائمًا بالتزامن مع التاريخ الطبي للمريض والفحص السريري. تتطلب النتيجة الإيجابية تقييمًا للمرض النشط، بينما تتطلب النتيجة السلبية إعادة الفحص إذا ظل الخطر مرتفعًا. [25]

الجدول 2. الأسباب الرئيسية للنتائج الخاطئة

نوع الخطأ	الأسباب الشائعة	تعليقات
إيجابية كاذبة	لقاح BCG، البكتيريا الفطرية غير السلية، أخطاء القياس	خذ بعين الاعتبار إجراء فحص دم لإنترفيرون جاما في الأفراد الذين تم تطعيمهم بلقاح BCG
سلبية خاطئة	الحساسية، فترة ما بعد الإصابة المبكرة، اللقاحات الحية الحديثة، العدوى الفيروسية الشديدة، الأخطاء الفنية	كرر ذلك بعد مرور 8-10 أسابيع من التلامس مع مراعاة الفواصل الزمنية بين اللقاحات الحية
تنوع القراءة	عدادات مختلفة، تقنيات مختلفة	التدريب والتوحيد القياسي يقللان من التباين

المصدر: المبادئ التوجيهية السريرية والمواد المنهجية. [26]

الاختبار على مرحلتين وظاهرة التعزيز

يعاني بعض الأشخاص من ضعف في الاستجابة المناعية، ولا يُنتج الاختبار الأول سوى رد فعل طفيف. يمكن لإعادة الاختبار بعد أسبوع إلى ثلاثة أسابيع أن "تُعزز" ذاكرة الجهاز المناعي، مما يؤدي إلى تعزيزها بشكل أكبر دون حدوث عدوى جديدة فعلية. وهذا ما يُسمى بالتعزيز المناعي. [27]

لمنع الخلط بين التعزيز وتحويل حديث، يُستخدم نظام من مرحلتين في بداية المراقبة للموظفين المقرر إخضاعهم لاختبارات دورية. يلتقط هذا النهج الحالة الأساسية الحقيقية. [28]

إذا جاءت نتيجة الاختبار الثاني إيجابية بعد سلبية الاختبار الأول، يُعتبر الشخص مصابًا سابقًا بالعدوى، ويُؤخذ في الاعتبار العلاج الوقائي للعدوى الكامنة وفقًا للبروتوكولات. لا يُعتبر هذا تحولًا حديثًا. [29]

لا تُسبب فحوصات الدم لإنترفيرون جاما زيادةً في مستوى البروتين، وقد يُفضّل استخدامها عند الحاجة إلى تكرار الفحص. يُحدَّد اختيار الطريقة بناءً على مدى توافرها وأهداف برنامج المراقبة. [30]

الجدول 3. اختبار من مرحلتين للفحص الأولي للموظفين

منصة	فعل	فاصلة	تفسير
الزيارة الأولى	اختبار مانتو الأول	اليوم 0	سلبي - انتقل إلى الخطوة 2
الزيارة الثانية	قراءة العينة الأولى	48-72 ساعة	إذا كانت النتيجة سلبية، فمن الأفضل إجراء اختبار ثانٍ.
الزيارة الثالثة	اختبار مانتو الثاني	1-3 أسابيع بعد الأول	إجراء إعادة تقديم
الزيارة الرابعة	قراءة العينة الثانية	48-72 ساعة	إيجابي - تعزيز، مع الأخذ في الاعتبار المصابين سابقًا؛ سلبي - الحالة الأساسية سلبية

المصدر: أساسيات الاختبار على مرحلتين. [31]

التفاعل مع اللقاحات والإجراءات الأخرى

يمكن للقاحات الحية أن تُثبّط تفاعل الجلد مؤقتًا. القاعدة بسيطة: يُجرى الاختبار في نفس يوم اللقاح الحي، أو يُؤجّل لأربعة أسابيع على الأقل. ينطبق هذا على لقاحات الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية وجدري الماء والحمى الصفراء. [32]

لا تتداخل اللقاحات المعطلة مع اختبار السل، لذا لا داعي لتأجيل التطعيمات الروتينية. كما أن التطعيم ضد عدوى فيروس كورونا لا يتعارض مع الاختبار. [33]

بالنسبة للأشخاص المشتبه بإصابتهم بالسل النشط، يُؤجَّل إعطاء اللقاحات الحية حتى استبعاد المرض. ويرجع ذلك إلى الخطر النظري لتفاقم العدوى. [34]

يمكن إجراء اختبار مانتو للأطفال والنساء الحوامل، ولكن القرار بشأن التوقيت يتم تنسيقه دائمًا مع جدول التطعيم والوضع الوبائي حول الأسرة. [35]

الجدول 4. الفواصل الزمنية بين اختبار مانتو واللقاحات الرئيسية

مصل	متى يمكن إجراء اختبار مانتو؟
اللقاحات الحية	في نفس اليوم أو ≥ 4 أسابيع بعد التطعيم
اللقاحات المعطلة	في أي وقت قبل أو بعد
التطعيم ضد عدوى فيروس كورونا	قبل أو أثناء أو بعد زيارة التطعيم الخاصة بك

المصدر: إرشادات الفاصل الزمني. [36]

مقارنة اختبار مانتو مع اختبارات إطلاق الإنترفيرون جاما واختبارات الجلد الجديدة

لا تتفاعل فحوصات الدم للكشف عن إنترفيرون جاما مع لقاح BCG، وهي أقل تأثرًا بتأثير البكتيريا المتفطرة غير السلية. هذا يجعلها مفيدة في المجتمعات ذات النسبة العالية من لقاحات BCG، وعند الحاجة إلى استبعاد تأثير التطعيمات السابقة. [37]

مع ذلك، تتطلب فحوصات الدم مختبرًا، وهي أكثر تكلفة، وتتأثر سلبًا بمتطلبات معالجة العينات. ويظل اختبار مانتو خيارًا متاحًا وبأسعار معقولة لبرامج الفحص الجماعي، خاصةً مع وجود طاقم طبي مدرب جيدًا. [38]

تسمح التوصيات الدولية باستخدام إما اختبار الجلد أو فحص الدم للكشف عن العدوى. كما ذُكرت اختبارات جلدية جديدة تعتمد على مستضدات فطرية محددة، ويمكن استخدامها في برامج فردية. [39]

اختيار الطريقة ليس متعارضًا. في بعض الحالات السريرية، قد يكون الاستخدام المتتالي للاختبارات لتوضيح الحالة لدى الأفراد المعرضين لخطر كبير مناسبًا إذا نصت عليه البروتوكولات المحلية وكان متاحًا على المستوى التنظيمي. [40]

الجدول 5. اختبار مانتو، واختبارات الإنترفيرون جاما، واختبارات الجلد القائمة على المستضد: السمات المقارنة

معيار	اختبار مانتو	فحص الدم للإنترفيرون جاما	اختبار الجلد القائم على المستضد
تأثير لقاح BCG	قد يعطي ردود فعل إيجابية خاطئة	لا يؤثر	الحد الأدنى، استنادًا إلى بحث محدود
الحاجة إلى مختبر	غير مطلوب	مطلوب	غير مطلوب
مخاطر التعزيز	يأكل	لا	لا تتوفر بيانات تعزيز
التكلفة والتوافر	منخفض، واسع	أعلاه، محدودة	متغير، تتراكم البيانات
التوصيات	مقبول كخيار	يُفضل في الأفراد الذين تم تطعيمهم بـ BCG وفي الاختبارات المتكررة	تعتبر في برامج منفصلة

المصادر: الأدلة والمراجع. [41]

ماذا تفعل إذا كانت النتيجة إيجابية أو سلبية

تشير نتيجة اختبار مانتو الإيجابية إلى وجود ذاكرة مناعية ضد المتفطرات، وتتطلب تقييمًا لوجود عملية نشطة. يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية وزرع البلغم الحد الأدنى المطلوب في حال وجود أعراض. بعد استبعاد المرض النشط، يُناقش العلاج الوقائي للعدوى الكامنة. [42]

النتيجة السلبية لا تستبعد الإصابة لدى الأفراد الذين تعرضوا حديثًا للفيروس، أو يعانون من نقص المناعة، أو يعانون من مرض شديد. في مثل هذه الحالات، يُنصح بإعادة الاختبار بعد 8-10 أسابيع من آخر تعرض، أو باستخدام طريقة بديلة. [43]

بالنسبة للعاملين في مرافق الرعاية الصحية، يشمل التقييم الأساسي مسحًا للأعراض وإجراء الفحوصات اللازمة. لا يُنصح حاليًا بإجراء فحوصات دورية سنوية دون تلامس إلا في حال استمرار انتقال العدوى في المنشأة. [44]

تُتخذ القرارات المتعلقة بالعلاج الوقائي دائمًا بناءً على احتياجات كل مريض، مع مراعاة العمر، وعوامل خطر السمية الكبدية، ومدى التزام المريض. تُحسّن الأنظمة العلاجية الأقصر للعدوى الكامنة الالتزام بالبرنامج وفعاليته. [45]

الجدول 6. إجراءات إضافية بناءً على نتيجة اختبار مانتو

نتيجة	الخطوة التالية	هدف
إيجابية وهناك أعراض	التشخيص الإشعاعي والبكتريولوجي الفوري	استبعاد مرض السل النشط وبدء العلاج
إيجابي، لا توجد أعراض	التصوير الشعاعي وتقييم عوامل الخطر ومناقشة العلاج الوقائي	تقليل خطر إعادة التنشيط
سلبي ولكن عالي الخطورة أو التعرض الأخير	أعد الاختبار خلال 8-10 أسابيع أو اختر طريقة بديلة	إزالة "نافذة السلبية المصلية"
اختبار تم إجراؤه بشكل غير صحيح	كرر على موقع آخر	الحصول على نتيجة صحيحة

السلامة وردود الفعل المحتملة

اختبار السل جيد التحمل بشكل عام. نادرًا ما تحدث ردود فعل موضعية شديدة تتطلب إشرافًا طبيًا. تُعتبر ردود الفعل التحسسية موانع للاستخدام المتكرر. [46]

من الشائع الشعور بحكة طفيفة واحمرار وانزعاج في موضع الحقن، ولا يؤثر ذلك على نتيجة الفحص، إذ يُقاس التصلب فقط. لا يُنصح بعلاجات جلدية غير تلك التي يصفها الطبيب، أو بإصابات موضع الحقن. [47]

قد يؤدي تكرار الاختبار إلى زيادة في حالات التحسس لدى الأفراد الذين يعانون من حساسية طويلة الأمد أو بعد تلقي لقاحات BCG متعددة. يُؤخذ هذا في الاعتبار عند تخطيط برامج المراقبة. [48]

لا يُتوقع حدوث آثار جهازية تؤثر على الأنشطة اليومية. في حال حدوث ردود فعل غير عادية، استشر أخصائيًا. [49]

الجدول 7. التفاعلات الشائعة والنادرة لاختبار مانتو

رد فعل	تكرار	التكتيكات
احمرار خفيف وحكة	غالباً	بدون علاج لا يؤثر على القياس
كتلة صغيرة مؤلمة	غالباً	لاحظ، لا تفتح أو تطبق بنفسك
التهاب موضعي شديد، بثور، قرح	نادرًا	التقييم الطبي، ويمنع إجراء المزيد من الاختبارات
المظاهر التحسسية	نادرا جدا	إنهاء الاختبار وتسجيل موانع الاستعمال

الأسئلة الشائعة

هل أحتاج إلى تحضير لاختبار مانتو؟
لا يتطلب الأمر أي تحضيرات خاصة. من المهم إبلاغ طبيبك بأحدث التطعيمات، والمخالطين، والأدوية، والأمراض التي قد تؤثر على جهاز المناعة. [50]

لماذا قد تكون نتيجة اختبار الأفراد المُلقَّحين بلقاح BCG إيجابية؟
يُمكن أن يُحافظ لقاح BCG على تفاعل الجلد مع السل، خاصةً في السنوات الأولى بعد التطعيم ومع التطعيمات المتعددة. لذلك، يعتمد التفسير دائمًا على تصنيف المخاطر، ويُفضَّل إجراء فحوصات الدم للكشف عن الإنترفيرون جاما في هذه الفئة. [51]

متى يكون فحص الدم أفضل من فحص الجلد؟
بالنسبة للأشخاص الذين تلقوا لقاح BCG، والمُقرر لهم إجراء فحص مُكرر، وحيثما تكون الدقة مُهمة، تُعتبر فحوصات الدم أكثر ملاءمة ودقة. عندما يكون الوصول إلى المختبرات محدودًا، يظل فحص الجلد أداة موثوقة. [52]

متى يُنصح بإعادة الاختبار بعد التعرض؟
إذا كانت نتيجة الاختبار الأول سلبية، يُجرى اختبار آخر بعد 8-10 أسابيع من آخر تعرض للسماح بتطور الاستجابة المناعية. يُتخذ القرار بناءً على المخاطر والأعراض. [53]