التهاب الكبد الفيروسي الحاد: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

التهاب الكبد الفيروسي الحاد هو التهاب منتشر في الكبد، تُسببه فيروسات كبدية محددة، تتميز بطرق انتقال ووبائية مختلفة. تصاحب الفترة الباكرة غير المحددة للعدوى الفيروسية فقدان الشهية والغثيان، وغالبًا ما تكون مصحوبة بحمى وألم في الربع العلوي الأيمن من البطن. غالبًا ما يظهر اليرقان، وعادةً ما يحدث ذلك بعد اختفاء الأعراض الأخرى. في معظم الحالات، تشفى العدوى تلقائيًا، ولكنها تتطور أحيانًا إلى التهاب كبد مزمن. نادرًا ما يتطور التهاب الكبد الفيروسي الحاد إلى فشل كبدي حاد (التهاب كبد خاطف). يمكن للنظافة الشخصية الوقاية من الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي الحاد. وحسب نوع الفيروس، يمكن إجراء العلاج الوقائي قبل وبعد المرض عن طريق التطعيم أو استخدام الجلوبيولينات المصلية. عادةً ما يكون علاج التهاب الكبد الفيروسي الحاد عرضيًا.

التهاب الكبد الفيروسي الحاد مرضٌ واسع الانتشار وخطيرٌ عالميًا، وله أسبابٌ مختلفة؛ ولكل نوعٍ من أنواع التهاب الكبد سماته السريرية والكيميائية الحيوية والمورفولوجية الخاصة. أما التهابات الكبد التي تسببها فيروساتٌ أخرى (مثل فيروس إبشتاين بار، وفيروس الحمى الصفراء، والفيروس المضخم للخلايا) فلا تُسمى التهاب كبدٍ فيروسيٍّ حادٍّ إطلاقًا.

[ 1 ]

ما الذي يسبب التهاب الكبد الفيروسي الحاد؟

هناك خمسة فيروسات محددة على الأقل تُسبب التهاب الكبد الفيروسي الحاد. وقد تُسبب فيروسات أخرى غير معروفة التهاب الكبد الفيروسي الحاد أيضًا.

بعض الأمراض أو مسببات الأمراض التي تسبب التهاب الكبد

الأمراض أو مسببات الأمراض	المظاهر
الفيروسات
فيروس مضخم للخلايا	عند حديثي الولادة: تضخم الكبد، واليرقان، والعيوب الخلقية. عند البالغين: مرض شبيه بداء كثرة الوحيدات مع التهاب الكبد؛ قد يحدث بعد نقل الدم.
فيروس إبشتاين بار	التهاب الكبد الفيروسي المعدي. التهاب كبد سريري مصحوب باليرقان لدى ٥-١٠٪؛ تلف كبدي دون سريري لدى ٩٠-٩٥٪. التهاب كبد حاد لدى الشباب (مهم).
حمى صفراء	يرقان مع تسمم عام ونزيف. نخر الكبد مع رد فعل التهابي طفيف.
آخر	نادرًا ما يحدث التهاب الكبد بسبب فيروسات الهربس البسيط أو ECHO أو كوكساكي أو الحصبة أو الحصبة الألمانية أو جدري الماء
البكتيريا
داء الشعيات	تفاعل حبيبي في الكبد مع خراجات نخرية تقدمية
الخراج القيحي	مضاعفات معدية شديدة لالتهاب الوريد البابي والتهاب القناة الصفراوية؛ من المحتمل أيضًا أن يكون عن طريق الدم أو انتشار مباشر. كائنات دقيقة متنوعة، وخاصةً البكتيريا سالبة الجرام واللاهوائية. المرض والتسمم، مع اختلال وظيفي كبدي متوسط فقط. يُفرق عن داء الأميبا.
مرض الدرن	غالبًا ما يُصاب الكبد. تسلل حبيبي. عادةً ما يكون دون أعراض سريرية؛ ونادرًا ما يُصاب باليرقان. ارتفاع غير متناسب في مستوى الفوسفاتاز القلوي.
آخر	التهاب الكبد البؤري البسيط في مختلف أنواع العدوى الجهازية (متكرر، وعادة ما يكون دون السريرية)
الفطر
داء الهستوبلازما (داء دارلينج)	أورام حبيبية في الكبد والطحال (عادة ما تكون دون السريرية)، مع تكلس لاحق
آخر	التسلل الحبيبي في داء الكريبتوكوكس، وداء الكوكسيديا، وداء الفطريات البرعمية وغيرها
الأوليات
داء الأميبات	له أهمية وبائية كبيرة، وغالبًا ما يكون بدون اضطراب معوي واضح. عادةً ما يكون خراجًا كبيرًا واحدًا مع ذوبان. كبد متضخم ومؤلم مع خلل وظيفي متوسط. يُفرق عن الخراج القيحي.
ملاريا	تضخم الكبد والطحال في المناطق الموبوءة (السبب الرئيسي). اليرقان غائب أو خفيف ما لم يكن انحلال الدم ملحوظًا.
داء المقوسات	عدوى عبر المشيمة. عند حديثي الولادة: يرقان، تلف في الجهاز العصبي المركزي، ومظاهر جهازية أخرى.
داء الليشمانيات الحشوي	تسلل الطفيلي إلى الجهاز الشبكي البطاني. تضخم الكبد والطحال
الديدان الطفيلية
داء الصفر	انسداد القناة الصفراوية عند البالغين، ورم حبيبي في النسيج النسيجي بسبب اليرقات
داء الشوكيات	غزو القناة الصفراوية؛ التهاب القناة الصفراوية، الحصوات، سرطان القناة الصفراوية
داء شوكيات الجلد	كيس هيداتيدي واحد أو أكثر، عادةً ما يكون مصحوبًا بتكلس في محيطه. غالبًا ما يكون بدون أعراض؛ تبقى وظائف الكبد سليمة. قد يكون معقدًا بتمزق في التجويف البريتوني أو القناة الصفراوية.
داء الفاشيولا	حاد: يُشير إلى تضخم الكبد، والحمى، وفرط الحمضات. مزمن: تليف صفراوي، والتهاب القناة الصفراوية.
داء البلهارسيا	تفاعل حبيبي حول بوابة الكبد للبيض مع تضخم الكبد والطحال التدريجي، وتليف جذع الأنبوب (تليف سيمر)، وارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي، ودوالي المريء. وظائف الخلايا الكبدية محفوظة؛ وليس تليفًا كبديًا حقيقيًا.
داء التوكسوكاريا	متلازمة هجرة اليرقات الحشوية. تضخم الكبد والطحال مع حبيبات، وفرط الحمضات.
البكتيريا الحلزونية
داء البريميات	حمى حادة، إرهاق، يرقان، نزيف، فشل كلوي. نخر كبدي (غالبًا ما يكون متوسطًا رغم اليرقان الشديد).
مرض الزهري	خلقي: تضخم الكبد والطحال عند حديثي الولادة، وتليف الكبد. مكتسب: مسار متفاوت لالتهاب الكبد في المرحلة الثانوية، وصمغ مع ندبات غير متساوية في المرحلة الثالثة.
الحمى المتكررة	داء البوريليا. أعراض عامة، تضخم الكبد، وأحيانًا اليرقان
مجهول
التهاب الكبد الحبيبي مجهول السبب	التهاب حبيبي مزمن نشط مجهول السبب (داء الساركويد الحبيبي). أعراض عامة (قد تكون مهيمنة)، حمى، توعك.
الساركويد	تسلل حبيبي (أعراض عامة، عادةً ما تكون دون أعراض سريرية)؛ نادرًا ما يُصاحبه يرقان. أحيانًا التهاب تدريجي مع تليف، وارتفاع ضغط الدم البابي.
التهاب القولون التقرحي، مرض كرون	يرتبط بأمراض الكبد، وخاصةً التهاب القولون التقرحي. يشمل التهابًا حول القناة الصفراوية (التهاب محيط القناة الصفراوية)، والتهاب القناة الصفراوية المصلب، وسرطان القناة الصفراوية، والتهاب الكبد المناعي الذاتي. لا يرتبط ارتباطًا وثيقًا بنشاط الأمعاء أو علاجها.

التهاب الكبد الفيروسي أ (HAV)

فيروس التهاب الكبد أ هو فيروس بيكورناوي أحادي السلسلة من الحمض النووي الريبوزي. تُعد عدوى فيروس التهاب الكبد أ السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد، وخاصةً لدى الأطفال والمراهقين. في بعض البلدان، يتعرض أكثر من 75% من البالغين لفيروس التهاب الكبد أ، وذلك بشكل أساسي من خلال انتقال العدوى عن طريق البراز والفم، لذا يحدث هذا النوع من التهاب الكبد في المناطق ذات النظافة الصحية المتدنية. يُعد انتقال العدوى والأوبئة المنقولة بالمياه والأغذية أكثر شيوعًا في البلدان النامية. في بعض الأحيان، قد تكون المحار النيء المصاب الصالح للأكل مصدرًا للعدوى. تحدث أيضًا حالات متفرقة، وعادةً ما تكون نتيجة للاتصال بين البشر. يُفرز الفيروس من الجسم في البراز قبل ظهور أعراض التهاب الكبد الفيروسي الحاد أ، وعادةً ما تنتهي هذه العملية بعد عدة أيام من ظهور الأعراض؛ وبالتالي، بحلول الوقت الذي يظهر فيه التهاب الكبد سريريًا، يكون الفيروس قد توقف عن العدوى. لم يتم وصف الحمل المزمن لفيروس التهاب الكبد أ؛ ولا يصبح التهاب الكبد مزمنًا ولا يتطور إلى تليف الكبد.

التهاب الكبد الفيروسي ب (HBV)

فيروس التهاب الكبد ب هو فيروس التهاب كبد معقد، وأفضلها تميزًا. يتكون الجسيم المعدي من نواة فيروسية وغشاء سطحي خارجي. يحتوي هذا الغشاء على حلزون مزدوج دائري من الحمض النووي (DNA) وبوليميراز الحمض النووي (DNA)، ويحدث التضاعف في نواة الخلية الكبدية المصابة. يتكون الغشاء السطحي في السيتوبلازم، ولأسباب غير معروفة، بكميات كبيرة.

يُعد فيروس التهاب الكبد "ب" ثاني أكثر أسباب التهاب الكبد الفيروسي الحاد شيوعًا. تُعد الإصابات غير المُشخَّصة شائعة، ولكنها أقل شيوعًا بكثير من عدوى فيروس التهاب الكبد "أ". غالبًا ما تنتقل عدوى فيروس التهاب الكبد "ب" عن طريق الحقن، وعادةً ما يكون ذلك من خلال الدم الملوث أو منتجات الدم. وقد أدى الفحص الروتيني لدم المتبرعين للكشف عن التهاب الكبد "ب" (HBsAg) إلى القضاء تقريبًا على انتقال العدوى عن طريق نقل الدم، إلا أن مشاركة الإبر أثناء تعاطي المخدرات لا تزال تُشكل خطرًا. يزداد خطر الإصابة بعدوى فيروس التهاب الكبد "ب" بين المرضى في وحدات غسيل الكلى والأورام وبين العاملين في المستشفيات الذين يتعاملون مع الدم. يحدث الانتقال غير الوريدي من خلال الاتصال الجنسي (بين الجنسين) وفي الأماكن المغلقة مثل مستشفيات الأمراض النفسية والسجون، إلا أن عدوى هذا الفيروس أقل بكثير من عدوى فيروس التهاب الكبد "أ"، وغالبًا ما يكون مسار انتقاله غير معروف. ولا يزال دور لدغات الحشرات في انتقال العدوى غير واضح. في كثير من الحالات، يحدث التهاب الكبد "ب" الحاد بشكل متقطع من مصدر غير معروف.

لأسباب غير معروفة، يرتبط فيروس التهاب الكبد ب أحيانًا بشكل رئيسي ببعض المظاهر خارج الكبد، بما في ذلك التهاب الشرايين العقدي المتعدد وأمراض النسيج الضام الأخرى، والتهاب كبيبات الكلى الغشائي، وفرط غلوبيولين الدم البارد المختلط مجهول السبب. الدور الممرض لفيروس التهاب الكبد ب في هذه الأمراض غير واضح، ولكن تم اقتراح آليات مناعية ذاتية.

يُشكل حاملو فيروس التهاب الكبد "ب" المزمنون مستودعًا عالميًا للعدوى. ويتفاوت معدل انتشاره بشكل كبير ويعتمد على عدد من العوامل، بما في ذلك المناطق الجغرافية (على سبيل المثال، أقل من 0.5% في أمريكا الشمالية وشمال أوروبا، وأكثر من 10% في بعض مناطق الشرق الأقصى). كما أن انتقال الفيروس مباشرةً من الأم إلى الطفل أمر شائع.

التهاب الكبد الفيروسي سي (HCV)

فيروس التهاب الكبد الوبائي سي (HCV) هو فيروس أحادي السلسلة من الحمض النووي الريبوزي (RNA) ينتمي إلى عائلة الفيروسات المصفرة. هناك ستة أنواع فرعية رئيسية من فيروس التهاب الكبد الوبائي سي تختلف في تسلسل الأحماض الأمينية (الأنماط الجينية)؛ وتختلف هذه الأنواع الفرعية باختلاف الموقع الجغرافي، وشدتها، والاستجابة للعلاج. كما يمكن لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي أن يغير تركيب الأحماض الأمينية بمرور الوقت داخل المريض المصاب (شبه النوع).

تنتقل العدوى عادةً عن طريق الدم، وخاصةً عن طريق مشاركة الإبر الوريدية بين متعاطي المخدرات، وكذلك عن طريق الوشم وثقب الجسم. يُعدّ انتقال العدوى عن طريق الاتصال الجنسي وانتقالها المباشر من الأم إلى الطفل نادرًا نسبيًا. وقد أصبح انتقال العدوى عن طريق نقل الدم نادرًا جدًا منذ تطبيق فحص دم المتبرعين. تحدث بعض الحالات المتفرقة لدى مرضى لا توجد لديهم عوامل خطر واضحة. يختلف انتشار فيروس التهاب الكبد الوبائي سي باختلاف الموقع الجغرافي وعوامل الخطر الأخرى.

يرتبط فيروس التهاب الكبد الوبائي سي أحيانًا بأمراض جهازية محددة، بما في ذلك فرط غلوبولين الدم المختلط مجهول السبب، والبورفيريا الجلدية المتأخرة (حوالي 60-80% من مرضى البورفيريا مصابون بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي، ولكن بعض مرضى التهاب الكبد الوبائي سي فقط يُصابون بالبورفيريا)، والتهاب كبيبات الكلى؛ آليات هذه الأمراض غير واضحة. بالإضافة إلى ذلك، تُصيب عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي 20% من مرضى أمراض الكبد الكحولية. أسباب هذا الارتباط الكبير غير واضحة، نظرًا لقلة تعاطي المخدرات وإدمان الكحول. لدى هؤلاء المرضى، يتفاعل فيروس التهاب الكبد الوبائي سي والكحول بشكل تآزري، مما يزيد من تلف الكبد.

فيروس التهاب الكبد د (HDV)

فيروس التهاب الكبد د، أو عامل دلتا، هو فيروس ذو خلل في الحمض النووي الريبوزي (RNA)، ولا يتكاثر إلا بوجود فيروس التهاب الكبد ب. ونادرًا ما يُرى كعدوى مصاحبة لالتهاب الكبد ب الحاد أو كعدوى إضافية في التهاب الكبد ب المزمن. تحتوي الخلايا الكبدية المصابة على جزيئات دلتا مغلفة بـ HBsAg. يختلف انتشار فيروس التهاب الكبد د اختلافًا كبيرًا حسب المنطقة الجغرافية، مع وجود بؤر متوطنة محلية في بعض البلدان. يُعدّ متعاطو المخدرات عن طريق الحقن الوريدي فئة عالية الخطورة نسبيًا، ولكن على عكس فيروس التهاب الكبد ب، لا ينتشر فيروس التهاب الكبد د بين المثليين جنسيًا.

التهاب الكبد الفيروسي E (HEV)

التهاب الكبد الفيروسي E هو فيروس يحتوي على الحمض النووي الريبوزي (RNA) وينتقل عن طريق الأمعاء. وقد سُجِّلت حالات تفشي لالتهاب الكبد الحاد E في الصين والهند والمكسيك وباكستان وبيرو وروسيا ووسط وشمال أفريقيا، وينجم عن دخول الفيروس إلى المياه مع مياه الصرف الصحي. وتتشابه سمات هذه الفاشيات الوبائية مع أوبئة التهاب الكبد الفيروسي A. كما لوحظت حالات متفرقة. ولم تُبلَّغ عن أي فاشيات في الولايات المتحدة أو أوروبا الغربية. ومثل التهاب الكبد الفيروسي A، لا يُسبِّب التهاب الكبد الفيروسي E التهاب الكبد المزمن أو تليف الكبد؛ إذ لا يُسبِّب المرض حملًا مزمنًا.

أعراض التهاب الكبد الفيروسي الحاد

للعدوى الحادة مراحل تطور متوقعة. يبدأ التهاب الكبد الفيروسي الحاد بفترة حضانة يتكاثر خلالها الفيروس وينتشر دون أعراض. المرحلة الباكرة، أو ما قبل اليرقان، لها أعراض غير محددة لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد، مثل فقدان الشهية الشديد، والتوعك، والغثيان والقيء، وغالبًا ما تكون مصحوبة بحمى وألم في الربع العلوي الأيمن من البطن، وأحيانًا شرى وآلام المفاصل، وخاصة في عدوى فيروس التهاب الكبد ب. بعد 3-10 أيام، يصبح لون البول داكنًا، ويحدث اليرقان (المرحلة اليرقانية). غالبًا ما تتراجع الأعراض العامة لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد، وتتحسن صحة المريض على الرغم من اليرقان التدريجي. خلال المرحلة اليرقانية، يكون الكبد عادةً متضخمًا ومؤلمًا، لكن حافة الكبد تبقى لينة وملساء. يُلاحظ تضخم متوسط في الطحال لدى 15-20% من المرضى. عادةً ما يبلغ اليرقان ذروته بين الأسبوعين الأول والثاني ثم يختفي في غضون 2 إلى 4 أسابيع (مرحلة التعافي). تعود الشهية بعد الأسبوع الأول. عادةً ما يزول التهاب الكبد الفيروسي الحاد تلقائيًا بعد 4 إلى 8 أسابيع.

أحيانًا يظهر التهاب الكبد الفيروسي الحاد كمرض شبيه بالإنفلونزا دون يرقان، وهو العرض الوحيد للعدوى. وهذا أكثر شيوعًا من التهاب الكبد المصحوب باليرقان لدى المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي ولدى الأطفال المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي أ.

قد يُصاب بعض المرضى بالتهاب الكبد المتكرر، والذي يتميز بعودة الأعراض خلال مرحلة التعافي. قد تظهر أعراض ركود الصفراء خلال المرحلة اليرقانية (التهاب الكبد الركودي)، ولكنها عادةً ما تزول. في حالة التهاب الكبد المستمر، ورغم التراجع العام للالتهاب، قد يستمر اليرقان لفترة طويلة، مما يؤدي إلى ارتفاع مستوى الفوسفاتاز القلوي وظهور حكة جلدية.

غالبًا ما لا يُسبب فيروس التهاب الكبد أ اليرقان، ولا تظهر عليه أي أعراض. ويختفي في أغلب الأحيان بعد الإصابة الحادة، مع أن الانتكاس المبكر قد يحدث.

يُسبب فيروس التهاب الكبد "ب" طيفًا واسعًا من أمراض الكبد، بدءًا من العدوى دون السريرية وصولًا إلى التهاب الكبد الحاد الشديد أو المُفاجئ، وخاصةً لدى كبار السن، حيث قد تصل نسبة الوفيات لديهم إلى 10-15%. وقد تتطور عدوى فيروس التهاب الكبد "ب" المزمنة في نهاية المطاف إلى سرطان الخلايا الكبدية، حتى دون الإصابة بتليف الكبد سابقًا.

قد تكون عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي بدون أعراض خلال المرحلة الحادة من العدوى. غالبًا ما تتقلب شدة المرض، مع تفاقم التهاب الكبد وزيادة متقلبة في مستويات إنزيم ناقلة الأمين على مدى سنوات أو حتى عقود. يُعد فيروس التهاب الكبد الوبائي سي الأكثر عرضة للتطور إلى حالة مزمنة (حوالي 75%). عادةً ما يكون التهاب الكبد المزمن بدون أعراض أو مصحوبًا بأعراض قليلة أو معدومة، ولكنه يتطور دائمًا إلى تليف الكبد لدى 20-30% من المرضى؛ وغالبًا ما يستغرق تليف الكبد عقودًا ليظهر. قد ينتج سرطان الخلايا الكبدية عن تليف الكبد الناجم عن فيروس التهاب الكبد الوبائي سي، وهو نادر جدًا نتيجة عدوى مزمنة دون تليف الكبد (على عكس عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي بي).

تحدث عدوى التهاب الكبد الفيروسي الحاد عادة كعدوى حادة غير عادية بفيروس التهاب الكبد بي (عدوى مشتركة)، أو كتفاقم لحمل فيروس التهاب الكبد بي المزمن (عدوى إضافية)، أو كعدوى مزمنة عدوانية نسبيًا بفيروس التهاب الكبد بي.

يمكن أن يكون التهاب الكبد الفيروسي الكبدي خطيرًا، وخاصةً عند النساء الحوامل.

تشخيص التهاب الكبد الفيروسي الحاد

في الفترة الباكرة، يُشبه التهاب الكبد الفيروسي الحاد العديد من الأمراض الفيروسية غير النوعية، ولذلك يصعب تشخيصه. في المرضى غير المصابين باليرقان، وفي حال الاشتباه في التهاب الكبد مع وجود عوامل خطر، تُجرى أولًا اختبارات وظائف الكبد غير النوعية، بما في ذلك إنزيمات ناقلة الأمين، والبيليروبين، والفوسفاتيز القلوية. عادةً، لا يُشتبه في الإصابة بالتهاب الكبد الحاد إلا في الفترة اليرقانية. لذلك، من الضروري إجراء تشخيص تفريقي لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد عن الأمراض الأخرى المسببة لليرقان.

كقاعدة عامة، يتم التمييز بين التهاب الكبد الفيروسي الحاد والأسباب الأخرى لليرقان من خلال زيادة AST وALT (عادةً > 400 وحدة دولية/لتر). يكون مستوى ALT عادةً أعلى من مستوى AST، ولكن لا يوجد ارتباط مطلق تقريبًا بين مستويات الإنزيم وشدة المسار السريري. تزداد مستويات الإنزيم في وقت مبكر من المرحلة الباكرة، وتسبق ذروة الزيادة أقصى ظهور لليرقان، ويحدث انخفاض بطيء خلال فترة التعافي. عادةً ما يسبق البيليروبين في البول اليرقان. يمكن التعبير عن فرط بيليروبين الدم في التهاب الكبد الفيروسي الحاد بدرجات متفاوتة، ولا يوجد لتحديد كسور البيليروبين أي قيمة سريرية. عادةً ما يكون الفوسفاتاز القلوي مرتفعًا بشكل معتدل؛ وقد يشير ارتفاعه الكبير إلى ركود صفراوي خارج الكبد ويتطلب فحصًا آليًا (مثل الموجات فوق الصوتية). لا يلزم إجراء خزعة الكبد بشكل عام إلا إذا كان التشخيص موضع شك. إذا أشارت نتائج الفحوصات المخبرية إلى التهاب كبد حاد، وخاصةً إذا كانت قيمتا ALT وAST أكبر من 1000 وحدة دولية/لتر، يُجرى فحص INR. يشير ظهور اعتلال الدماغ البابي الجهازي، والقابلية النزفية، وإطالة INR إلى التهاب كبد خاطف.

في حال الاشتباه بالتهاب الكبد الفيروسي الحاد، يجب التحقق من مسبباته. قد يكون أخذ التاريخ المرضي هو السبيل الوحيد لتشخيص التهاب الكبد الناجم عن الأدوية أو التسمم. كما يجب أن يحدد التاريخ المرضي عوامل خطر الإصابة بالتهاب الكبد الفيروسي. قد يشير التهاب الحلق الباكر وتضخم الغدد اللمفاوية المنتشر إلى الإصابة بداء كثرة الوحيدات المعدية أكثر من التهاب الكبد الفيروسي. يتطلب التهاب الكبد الكحولي وجود تاريخ من تعاطي الكحول، وظهور تدريجي للأعراض، ووجود أوردة عنكبوتية أو علامات على تعاطي الكحول المزمن أو أمراض الكبد المزمنة. نادرًا ما تتجاوز مستويات ناقلة الأمين 300 وحدة دولية/لتر، حتى في الحالات الشديدة. بالإضافة إلى ذلك، وعلى عكس مرض الكبد الكحولي، عادةً ما يكون مستوى إنزيم ناقلة الأمين ALT أعلى من مستوى إنزيم ناقلة الأمين AST في التهاب الكبد الفيروسي، على الرغم من أن هذا لا يُعد تشخيصًا تفريقيًا موثوقًا به. في الحالات المشكوك فيها، تساعد خزعة الكبد على التمييز بين التهاب الكبد الكحولي والفيروسي.

يجب على المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب الكبد الفيروسي الخضوع للفحوصات التالية لتحديد فيروس التهاب الكبد A أو B أو C: IgM المضاد لـ HAV، وHBsAg، وIgM لمستضد التهاب الكبد B الأساسي (anti-HBc IgM)، ومضاد فيروس التهاب الكبد C. إذا كانت بعض هذه الفحوصات إيجابية، فقد يلزم إجراء فحوصات مصلية إضافية للتمييز بين التهاب الكبد الحاد والعدوى السابقة أو المزمنة. إذا أشارت الفحوصات المصلية إلى التهاب الكبد B، فعادةً ما يُجرى فحص مستضد التهاب الكبد B e (HBeAg) ومضاد فيروس التهاب الكبد C للتنبؤ بمسار المرض بدقة أكبر وبدء العلاج المضاد للفيروسات. في الحالات الشديدة من التهاب الكبد B المؤكد مصليًا، يُجرى فحص مضاد فيروس التهاب الكبد B. إذا كان المريض قد وُجد مؤخرًا في بؤرة وبائية، فيجب إجراء فحص IgM المضاد لـ HEV.

يوجد فيروس التهاب الكبد الوبائي أ (HAV) في المصل فقط أثناء العدوى الحادة، ولا يمكن اكتشافه بالفحوصات السريرية المعروفة. عادةً ما تظهر الأجسام المضادة IgM في مرحلة مبكرة من مسار العدوى، وتبلغ ذروتها بعد حوالي أسبوع إلى أسبوعين من ظهور اليرقان، ثم تنخفض تدريجيًا على مدار عدة أسابيع؛ ويتبع ذلك ظهور أجسام مضادة IgG واقية (مضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ)، والتي تستمر عادةً مدى الحياة. وبالتالي، يُعد IgM علامة على الإصابة الحادة، بينما يشير IgG المضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ ببساطة إلى وجود فيروس التهاب الكبد الوبائي أ سابقًا ومناعة ضد العدوى.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التشخيص المصلي لالتهاب الكبد أ

	هاف	تم نقل HAV
IgM المضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ	+	-
مضاد لـ HAV IgG	-	+

فيروس التهاب الكبد أ - HAV. إصابة سابقة بفيروس التهاب الكبد أ.

التشخيص المصلي لالتهاب الكبد الوبائي ب

	فيروس التهاب الكبد ب	مزمن	تم نقله2
المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب	+	+	-
مضادات التهاب الكبد الوبائي ب	-	-	+
IgM المضاد لـ HBc	+	-	-
مضادات الفيروسات القهقرية IgG	-	+	+
مستضد هيموجلوبين بيتا	+	+	-
مضاد للتدخل غير الفعال	-	+	+
الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب	+	+	-

HBV - فيروس التهاب الكبد B؛ HBsAg - مستضد سطح فيروس التهاب الكبد B؛ HBcAg - مستضد أساسي لفيروس التهاب الكبد B؛ HBeAg - مستضد إلكتروني لفيروس التهاب الكبد B.

يجب تحديد مستويات الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد ب عند التأكد مصليًا من وجود فيروس التهاب الكبد ب في العدوى الشديدة.

² إصابة سابقة بفيروس التهاب الكبد B مع الشفاء.

ويعتبر أيضًا مضاد التهاب الكبد ب هو العلامة المصليّة الوحيدة بعد التطعيم ضد فيروس التهاب الكبد ب.

التشخيص المصلي لالتهاب الكبد الوبائي سي

	حار	مزمن	ما بعد التهاب الكبد الوبائي سي
مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي	+	+	+
الحمض النووي الريبوزي لفيروس التهاب الكبد سي	+	+	-

فيروس التهاب الكبد الوبائي سي. عدوى سابقة بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي مع شفاء تلقائي أو علاج فعال.

يحتوي التهاب الكبد الفيروسي الحاد ب على ثلاثة أنظمة مختلفة على الأقل للمستضد-الأجسام المضادة يمكن اختبارها: HBsAg وHBeAg وHBeAg. يمكن أيضًا اختبار الحمض النووي الفيروسي (HBV DNA). يمكن الكشف عن مستضد سطح HBV، أي HBsAg، في المصل. يظهر HBsAg عادةً خلال فترة الحضانة، عادةً من 1 إلى 6 أسابيع قبل ظهور الأعراض السريرية أو التغيرات في الاختبارات الكيميائية الحيوية، ويشير إلى وجود فيروس في الدم، والذي يختفي أثناء التعافي. ومع ذلك، يكون وجود HBsAg مؤقتًا في بعض الأحيان. تظهر الأجسام المضادة الواقية المقابلة (anti-HBs) بعد أسابيع إلى أشهر من التعافي السريري وعادة ما تستمر مدى الحياة؛ وبالتالي، فإن اكتشافها يشير إلى إصابة سابقة بفيروس التهاب الكبد ب والمناعة. في 5-10٪ من المرضى، يستمر HBsAg ولا يتم إنتاج الأجسام المضادة: يصبح هؤلاء المرضى حاملين للفيروس بدون أعراض أو يصابون لاحقًا بالتهاب الكبد المزمن.

مستضد HBsAg هو مستضد أساسي للفيروس. بدون استخدام طرق خاصة، يتم اكتشافه فقط في خلايا الكبد المصابة، ولكن ليس في مصل الدم. تظهر الأجسام المضادة لـ HBsAg (anti-HBc) عادةً في بداية المرحلة السريرية للمرض؛ وبعد ذلك، تنخفض عيارات الأجسام المضادة تدريجيًا على مدار عدة سنوات أو طوال الحياة. يشير وجودها مع مضادات HBs إلى التعافي من عدوى سابقة بفيروس التهاب الكبد B. توجد أجسام مضادة لـ HBc أيضًا في حاملي HBsAg المزمنين الذين لا يستجيبون لمضادات HBs. في العدوى الحادة، يتم تمثيل مضاد HBc بشكل رئيسي بواسطة الغلوبولينات المناعية من فئة IgM، بينما في العدوى المزمنة، يسود مضاد HBc IgG. تُعد مضادات HBc IgM علامات حساسة للعدوى الحادة بفيروس التهاب الكبد B، وفي بعض الحالات تكون العلامات الوحيدة للعدوى الحديثة في الفترة بين اختفاء HBsAg وظهور مضادات HBs.

HBeAg هو بروتين من نواة الفيروس (لا ينبغي الخلط بينه وبين فيروس التهاب الكبد الوبائي E) يظهر فقط عند وجود HBsAg في المصل. يشير HBeAg إلى تكاثر نشط للفيروس وقدرته العالية على العدوى. في المقابل، يشير وجود الجسم المضاد المقابل (anti-HBe) إلى انخفاض قدرته على العدوى. وبالتالي، يُعدّ مستضد e أكثر إفادة كعلامة تنبؤية منه للتشخيص. يتطور مرض الكبد المزمن بشكل أكثر شيوعًا بين المرضى المصابين بـ HBeAg، وأقل شيوعًا بين المرضى المصابين بـ anti-HBe.

في المرضى المصابين بعدوى فيروس التهاب الكبد ب النشطة، يمكن الكشف عن الحمض النووي الفيروسي (HBV DNA) في المصل عن طريق اختبارات خاصة، ولكن هذا الاختبار غير متاح دائمًا.

في حالات التهاب الكبد الفيروسي سي، تشير الأجسام المضادة في المصل (anti-HCV) دائمًا تقريبًا إلى وجود عدوى نشطة؛ وهي ليست واقية. عادةً ما تظهر الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الفيروسي سي خلال أسبوعين من العدوى الحادة، ولكن أحيانًا تظهر في وقت لاحق. في نسبة ضئيلة من المرضى، تعكس الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الفيروسي سي ببساطة التعرض السابق للفيروس مع التصفية التلقائية، وليس وجود عدوى نشطة. تكون مستويات ALT وAST طبيعية. في الحالات غير الواضحة، يُجرى اختبار الحمض النووي الريبوزي الكمي لفيروس التهاب الكبد الفيروسي سي.

في HDVaHTH-HDV، تشير هذه العلامات إلى عدوى نشطة. قد لا تُكتشف إلا بعد عدة أسابيع من ظهور المرض الحاد.

في حالات التهاب الكبد الفيروسي الحاد (HEV)، لا يُمكن اكتشاف IgM المضاد لـ HEV بالطرق التقليدية. في المرضى الذين لديهم تاريخ مرضي متوطن، وبالاقتران مع البيانات السريرية، يُشير وجود مضاد لـ HEV إلى إصابة حادة بـ HEV.

عند إجراء خزعة، عادةً ما تُرى صورة نسيجية مرضية مماثلة بغض النظر عن خصوصية الفيروس: نخر خلوي كبدي حمضي، وارتشاحات التهابية وحيدة النواة، وعلامات نسيجية للتجدد. يمكن تشخيص فيروس التهاب الكبد ب أحيانًا من خلال وجود عتامة زجاجية أرضية (بسبب امتلاء السيتوبلازم بـ HBsAg) وباستخدام تقنيات تلوين مناعي خاصة للمكونات الفيروسية. ومع ذلك، فإن هذه العلامات ليست من سمات فيروس التهاب الكبد ب الحاد، بل هي أكثر شيوعًا في عدوى فيروس التهاب الكبد ب المزمنة. يمكن أحيانًا تحديد فيروس التهاب الكبد ج كعامل مسبب بناءً على السمات المورفولوجية الدقيقة. تساعد خزعة الكبد في تشخيص التهاب الكبد الحاد، ولكن نادرًا ما تُجرى لهذا الغرض فقط. يحدث شفاء نسيجي كامل ما لم يحدث نخر واسع النطاق يربط جميع الأسينيات (نخر جسري). يتعافى معظم المرضى المصابين بالنخر الجسري تمامًا. ومع ذلك، في بعض الحالات، تتطور العملية إلى التهاب الكبد المزمن.

علاج التهاب الكبد الفيروسي الحاد

لا يُغيّر أي علاج لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد مسار المرض ، إلا في حالات مُحددة يُوصى فيها بالوقاية المناعية الفعالة بعد التعرض. يجب تجنّب الكحول، الذي يُفاقم تلف الكبد. لا تستند القيود الغذائية أو النشاطية، بما في ذلك الراحة في الفراش الموصوفة عادةً، إلى أي أساس علمي. يُمكن لمعظم المرضى العودة إلى العمل بأمان بعد شفاء اليرقان، حتى لو كانت مستويات AST أو ALT مرتفعة قليلاً. في التهاب الكبد الركودي، قد يُخفّف تناول كولسترامين 8 غرامات فمويًا مرة أو مرتين يوميًا من الحكة. يجب الإبلاغ عن أي حالة إصابة بالتهاب الكبد الفيروسي إلى إدارة الصحة المحلية أو إدارة المدينة.

الوقاية من التهاب الكبد الفيروسي الحاد

نظراً لمحدودية فعالية العلاج، تُعد الوقاية من التهاب الكبد الفيروسي الحاد أمراً ضرورياً. يمكن للنظافة الشخصية أن تمنع انتقال العدوى، وخاصةً عن طريق البراز والفم، كما هو الحال في التهاب الكبد الفيروسي أ (HAV) والتهاب الكبد الفيروسي أ (HEV). يُعتبر الدم وسوائل الجسم الأخرى (مثل اللعاب والسائل المنوي) من مرضى التهاب الكبد الفيروسي ب (HCV) والتهاب الكبد الفيروسي ج (HCV) من العوامل المعدية. يُنصح باتخاذ تدابير وقائية لمنع العدوى، إلا أن عزل المرضى لا يُجدي نفعاً في منع انتشار التهاب الكبد الفيروسي أ، ولا يُجدي نفعاً على الإطلاق في منع انتشار عدوى التهاب الكبد الفيروسي ب (HCV) أو ج (HCV). يُقلل من معدل الإصابة بعد نقل الدم تجنب عمليات نقل الدم غير الضرورية وفحص جميع المتبرعين للكشف عن المستضد السطحي لالتهاب الكبد الفيروسي ب (HBsAg) ومضادات التهاب الكبد الفيروسي ج (anti-HCV). وقد أدى فحص المتبرعين إلى خفض معدل الإصابة بعد نقل الدم إلى وحدة واحدة لكل 100,000 وحدة من مكونات الدم المنقولة.

قد تشمل الوقاية المناعية التحصين النشط باستخدام اللقاحات والتحصين السلبي.

الوقاية من التهاب الكبد الفيروسي الحاد أ

ينبغي توفير الوقاية قبل التعرض لعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي أ للمسافرين إلى المناطق الموبوءة بشدة. كما ينبغي إعطاؤها للعسكريين، والعاملين في دور الحضانة، وموظفي المختبرات التشخيصية، بالإضافة إلى المرضى المصابين بأمراض الكبد المزمنة نتيجةً لزيادة خطر الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ الخاطف. وقد طُوّرت عدة لقاحات ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي أ بجرعات ومواعيد مختلفة؛ وهي آمنة، وتوفر حمايةً لمدة تقارب 4 أسابيع، وتدوم لفترة أطول (ربما لأكثر من 20 عامًا).

يمنع الجلوبيولين المناعي القياسي، والذي كان يسمى سابقًا الجلوبيولين المناعي في المصل، أو يقلل من شدة عدوى فيروس التهاب الكبد أ ويستخدم للوقاية بعد التعرض. يوصى عادةً بإعطاء 0.02 مل/كجم عضليًا، ولكن بعض الخبراء يقترحون زيادة الجرعة إلى 0.06 مل/كجم (3 مل إلى 5 مل للبالغين).

الوقاية من التهاب الكبد الفيروسي الحاد ب

أدى التطعيم في المناطق الموبوءة إلى انخفاض كبير في انتشار العدوى. ولطالما أُوصي بالتطعيم قبل التعرض للفيروس للأفراد المعرضين لخطر كبير. ومع ذلك، فإن التطعيم الانتقائي للفئات المعرضة لخطر كبير في الولايات المتحدة وغيرها من المناطق غير الموبوءة لم يُخفِّض بشكل ملحوظ من معدل الإصابة بعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي ب؛ لذلك، يُوصى الآن بالتطعيم لجميع الأمريكيين دون سن 18 عامًا، بدءًا من الولادة. يُعد التطعيم الشامل في جميع البلدان أمرًا مرغوبًا فيه، ولكنه مكلف للغاية، وبالتالي غير واقعي.

طُوِّر لقاحان مُعادا التركيب، وهما آمنان حتى أثناء الحمل. يشمل نظام التطعيم ثلاث حقن عضلية في العضلة الدالية: جرعة تحصين أولية وجرعة مُعزِّزة عند عمر شهر وستة أشهر. يُعطى الأطفال جرعات أقل، بينما يُعطى المرضى الذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة أو يخضعون لغسيل الكلى جرعات أعلى.

بعد التطعيم، يستمر المستوى الوقائي لمضادات التهاب الكبد الفيروسي ب لمدة تصل إلى 5 سنوات لدى 80-90% من الأفراد المُلقَّحين، ولمدة تصل إلى 10 سنوات لدى 60-80% منهم. يُنصح بإعطاء جرعات مُعزِّزة من التطعيمات للمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى أو يتناولون أدوية مثبطة للمناعة، والذين تقل مستويات مضادات التهاب الكبد الفيروسي ب لديهم عن 10 ميكرو وحدة دولية/مل.

الوقاية المناعية بعد التعرض لعدوى فيروس التهاب الكبد "ب" تجمع بين التطعيم وإعطاء الغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد "ب" (HBIG)، وهو مستحضر يحتوي على تركيز عالٍ من مضادات التهاب الكبد "ب". يبدو أن HBIG لا يمنع تطور العدوى، ولكنه يمنع أو يقلل من المظاهر السريرية للمرض. يُعطى حديثو الولادة لأمهات مصابات بـ HBsAg جرعة أولية من اللقاح و0.5 مل من HBIG عن طريق الحقن العضلي في الفخذ مباشرة بعد الولادة. في غضون أيام قليلة من الاتصال الجنسي مع شريك مصاب بـ HBsAg أو ملامسة الجلد أو الغشاء المخاطي التالف لدم مصاب بـ HBsAg، يجب إعطاء 0.06 مل/كجم من HBIG عن طريق الحقن العضلي مع اللقاح. يجب فحص المريض الذي سبق تطعيمه للكشف عن وجود مضادات التهاب الكبد "ب" بعد التعرض الجلدي لدم مصاب بـ HBsAg؛ إذا كانت تركيزات HBsAg أقل من 10 ملي وحدة دولية/مل، تُعطى جرعة معززة.

الوقاية من التهاب الكبد الفيروسي الحاد C، D، E

لا توجد حاليًا أي أدوية للوقاية المناعية من عدوى فيروس التهاب الكبد الفيروسي (HDV) أو فيروس التهاب الكبد الفيروسي (C) أو فيروس التهاب الكبد الفيروسي (HEV). ومع ذلك، فإن الوقاية من التهاب الكبد الفيروسي الحاد (B) تقي من التهاب الكبد الفيروسي الحاد (D). ويصعب تطوير لقاح ضد عدوى التهاب الكبد الفيروسي (C) نظرًا للتنوع الكبير في جينوم الفيروس.