علاج السل

يهدف علاج مرض السل إلى أهداف معينة - القضاء على العلامات السريرية لمرض السل والشفاء المستمر للتغيرات السلية مع استعادة القدرة على العمل والوضع الاجتماعي للمرضى.

معايير فعالية علاج مرضى السل:

• اختفاء العلامات السريرية والمخبرية للالتهاب السلي:
• التوقف المستمر لإخراج البكتيريا، والذي تم تأكيده من خلال الدراسات المجهرية والبكتريولوجية؛
• تراجع المظاهر الشعاعية لمرض السل (البؤري، التسللي، المدمر)؛
• استعادة القدرات الوظيفية والقدرة على العمل.

بُذلت مؤخرًا محاولاتٌ لاستخدام مفهوم "جودة الحياة" لتقييم فعالية علاج السل. هذا المفهوم شائعٌ جدًا، وقد أثبت فعاليته العملية في علاج أمراضٍ مختلفة.

يجب أن يُجرى علاج السل بشكل شامل مع اتباع نظام غذائي صحي. المكونات الرئيسية لعلاج مرضى السل هي العلاج الكيميائي، والعلاج الجراحي، والعلاج الممرض، وعلاج الانهيار.

يُعد العلاج الكيميائي (العلاج المضاد للسل المُوجَّه لسبب المرض) المكون الرئيسي لعلاج السل. ويجب بالضرورة الجمع بين العلاج المضاد للسل ("العلاج الكيميائي المتعدد")، أي استخدام عدة أدوية مضادة للسل في وقت واحد لفترة زمنية كافية.

يُجرى العلاج الجراحي لسل الجهاز التنفسي وفقًا للمؤشرات، سواءً للمرضى حديثي التشخيص أو المصابين بأشكال مزمنة من السل. وتُحدد هذه المؤشرات بناءً على تطور مضاعفات السل، ووجود بكتيريا مقاومة للأدوية، وعدم تحمل أدوية السل. ويُعدّ العلاج الجراحي للسل أهم عنصر في علاج الأشكال المزمنة من السل التي لا تستجيب للعلاج التقليدي.

يتميز العلاج المُمْرِض لمرض السل بتأثيرات مضادة للالتهابات ومضادة لنقص الأكسجين، ويمنع تطور التأثيرات السامة والحساسية لأدوية السل، ويحفز عمليات الإصلاح. يجب أن يتوافق استخدام العوامل المُمْرِضة مع مراحل تطور مرض السل ومراحل العلاج المُمْرِض لمرض السل.

يعتمد محتوى العلاج على معايير، وهي أنظمة علاجية مخصصة لفئات معينة من المرضى، مع مراعاة شكل ومرحلة تطور مرض السل. وفي إطار هذه المعايير، تُخصص أساليب العلاج لكل مريض على حدة، مع مراعاة خصائص ديناميكية المرض، وحساسية العامل الممرض للأدوية، والحركية الدوائية للأدوية المستخدمة وتفاعلاتها، وتحمل الدواء، ووجود أمراض سابقة ومصاحبة. يتيح هذا المبدأ الجمع بين معيار علاج المرض وأساليب العلاج الفردية لكل مريض.

يتم إجراء علاج مرض السل تحت إشراف طبيب السل، وهو المسؤول عن صحة وفعالية العلاج.

يمكن إجراء دورة العلاج الكاملة لمرضى السل، أو كل مرحلة على حدة، في مستشفى مع إقامة نهارية أو يومية فقط، أو في مصحة، أو في عيادة خارجية. ويُحدد الشكل التنظيمي للعلاج مع مراعاة شدة المرض، وخطر انتشار الوباء لدى المريض، وظروفه المادية والمعيشية، وخصائصه النفسية، ودرجة تكيفه الاجتماعي، والظروف المحلية.

بغض النظر عن الشكل التنظيمي، يجب استيفاء متطلبات معيار العلاج والسيطرة على تنفيذه، وكذلك الاستمرارية بين المؤسسات الطبية عند تغيير الشكل التنظيمي للعلاج إلى شكل آخر.

تُقيّم نتائج العلاج وفقًا لجميع معايير الفعالية، وتُعدّ الوثائق اللازمة. وتتولى المؤسسة العليا لمكافحة السلّ مراقبة فعالية علاج السلّ.

هناك حاجة إلى تحليل ربع سنوي للمجموعة باستخدام تعريفات النتائج القياسية لتقييم فعالية كل دورة من دورات العلاج الكيميائي.

لاختيار العلاج الكيميائي المعقد الفردي، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار ليس فقط الشكل السريري، وانتشار مرض السل، وحساسية الدواء لمتفطرة السل، والأمراض المصاحبة، ولكن أيضًا ميزات تفاعل الأدوية المضادة للسل على المستويات الميكروبيولوجية والدوائية.

أدوية مضادة للسل

تُقسّم أدوية السل إلى مجموعتين رئيسيتين. تشمل المجموعة الأولى أيزونيازيد، ريفامبيسين، إيثامبوتول، بيرازيناميد، ستربتومايسين. وتُسمى هذه الأدوية بالأدوية الأساسية أو أدوية الخط الأول. تُستخدم هذه الأدوية بشكل رئيسي لعلاج المرضى الذين شُخّصت إصابتهم بالسل لأول مرة، والذين يكون العامل الممرض حساسًا لها. تشمل أدوية الخط الثاني البروثيوناميد، إيثيوناميد، ريفابوتين، حمض أمينوساليسيليك، سيكلوسيرين، والفلوروكينولونات: أوفلوكساسين، لوميفلوكساسين، ليفوفلوكساسين، كاناميسين، كابريوميسين. تُسمى أدوية الخط الثاني بالأدوية الاحتياطية. تُستخدم لعلاج مرضى السل في الحالات التي يكون فيها العامل الممرض مقاومًا لأدوية الخط الأول، أو في حالة عدم تحمل هذه الأدوية. في الوقت الحالي، نظرًا لتفاقم مرض السل. ونظرا لنمو مقاومة الأدوية لدى المتفطرة السلية، ينبغي اعتبار كلتا المجموعتين من الأدوية المضادة للسل أساسية وضرورية.

أدوية الخط الأول

• أيزونيازيد
• ريفامبيسين
• بيرازيناميد
• إيثامبوتول
• ستربتوميسين

أدوية الخط الثاني

• كاناميسين (أميكاسين)
• إيثيوناميد (بروثيوناميد)
• سيكلوسيرين
• كابريوميسين
• حمض الأمينوساليسيليك
• الفلوروكينولونات

أدوية الإشعاع الثالثة*

• كلاريثروميسين
• أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك
• كلوفازيمين
• لينزوليد

*لا يوجد دليل على الاستخدام.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أدوية السل المركبة

الأدوية المركبة المضادة للسل هي أشكال جرعات مكونة من مكونين، ثلاثة، أربعة، وخمسة مكونات، بجرعات ثابتة من كل مادة على حدة. لا تقل فعالية الأدوية المركبة عن مكوناتها عند استخدامها بشكل منفصل. توفر الأدوية المركبة تحكمًا أكثر موثوقية في تناول الدواء، وتقلل من خطر الجرعة الزائدة من أدوية السل الفردية، وهي مناسبة للاستخدام في المستشفيات، وخاصةً في العيادات الخارجية، وكذلك للوقاية الكيميائية من السل. من ناحية أخرى، قد تحد من إمكانية اختيار العلاج الفردي بسبب عدم تحمل أدوية السل الفردية ومقاومة المتفطرة السلية للأدوية.

ثبتت قابلية مقارنة معايير الحركية الدوائية والالتزام بالجرعة للأدوية المركبة مع أدوية السل الموصوفة بشكل منفصل. تُستخدم هذه الأدوية في كل من المرحلة الحادة ومرحلة المتابعة. تُستخدم أدوية السل المركبة بشكل رئيسي في علاج حالات السل الحساسة للأدوية المُشخَّصة حديثًا. باستثناء دواءي لومكومب وبروثيوكومب، اللذين يُمكن استخدامهما في حالة المقاومة المتوسطة للإيزونيازيد والريفامبيسين. يسمح وجود لوميفلوكساسين بزيادة فعالية العلاج في المراحل المتقدمة من السل، مع إضافة البكتيريا غير النوعية. تتطابق طبيعة الآثار الجانبية للأدوية المركبة مع الآثار الجانبية لأدوية السل الفردية.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

العلاج الكيميائي لمرض السل

العلاج الكيميائي لمرض السل هو علاج محدد لمرض السل، يهدف إلى القضاء على البكتيريا الفطرية (تأثير مبيد للجراثيم) أو تثبيط تكاثرها (تأثير مثبط للبكتيريا). ويحتل العلاج الكيميائي مكانة بارزة في علاج مرضى السل.

المبادئ الرئيسية للعلاج الكيميائي لمرض السل: استخدام أدوية السل المُثبتة علميًا والمعتمدة في روسيا، وتعقيد العلاج، واستمراريته، ومدة العلاج المناسبة، والتحكم فيه. تراكمت في روسيا وخارجها خبرة واسعة في استخدام أدوية السل، مما سمح بتطوير المبادئ الرئيسية للعلاج الكيميائي لمرضى السل. لطالما استخدم أطباء السل في روسيا العلاج الكيميائي مع طرق علاجية أخرى.

لطالما قُيِّمت فعالية العلاج الكيميائي من منظور سريري. لم يقتصر الهدف الرئيسي على الوقف المستمر للإفراز البكتيري، بل امتد إلى القضاء التام على المظاهر السريرية للمرض وشفاء بؤر السل في العضو المصاب، بالإضافة إلى استعادة وظائف الجسم المتدهورة وقدرته على العمل إلى أقصى حد. تتأثر الفعالية السريرية لأدوية السل بعوامل مختلفة، مثل: عدد مجموعات المتفطرات، وحساسيتها للأدوية المستخدمة، وتركيز الدواء، ودرجة اختراقه للمناطق المصابة ونشاطه فيها، وقدرة الأدوية على التأثير على متفطرات السل داخل وخارج الخلايا (المبلعمة). عند تقييم فعالية العلاج الكيميائي، من الضروري افتراض وجود أربع مجموعات من متفطرات السل في بؤرة الالتهاب النشط، تختلف في موقعها (داخل أو خارج الخلايا)، ومقاومتها للأدوية، ونشاطها الأيضي. النشاط الأيضي أعلى في بكتيريا السل خارج الخلية، وأقل في تلك الموجودة داخل الخلية، وأقل في الأشكال المستمرة.

عند إجراء العلاج الكيميائي، تُعدّ مقاومة بكتيريا السل للأدوية ذات أهمية بالغة. في ظل وجود تجمعات كبيرة ومتنامية من البكتيريا السلية، يوجد دائمًا عدد قليل من الطفرات "البريّة" المقاومة لأدوية السل. تظهر البكتيريا الطافرة المقاومة للأيزونيازيد أو الستربتومايسين بنسبة 1:1,000,000، والمقاومة للريفامبيسين بنسبة 1:100,000,000، والمقاومة للإيثامبوتول بنسبة 1:100,000. بما أن تجويفًا قطره 2 سم يحتوي على حوالي 100 مليون بكتيريا سلية، فمن المؤكد وجود طفرات مقاومة لأدوية السل. إذا أُجري العلاج الكيميائي بشكل صحيح، فإن وجود هذه الطفرات لا يُشكل أي أهمية. مع ذلك، مع عدم كفاية أنظمة العلاج الكيميائي، واستخدام تركيبات غير منطقية من أدوية السل، واستخدام جرعات محسوبة بشكل غير صحيح، تنشأ ظروف مواتية لتكاثر بكتيريا السل المقاومة للأدوية. ويتمثل عامل الخطر الرئيسي لتطور مقاومة الأدوية في بكتيريا السل في العلاج غير الفعال، وخاصةً العلاج المتقطع وغير المكتمل.

مع انحسار التهاب السل خلال العلاج الكيميائي، ينخفض تعداد البكتيريا الفطرية نتيجة تدميرها. سريريًا، يتجلى ذلك بانخفاض عدد البكتيريا في البلغم.

خلال فترة العلاج الكيميائي، تبقى بعض بكتيريا السل في جسم المريض، وتكون في حالة ثبات. غالبًا ما تُكتشف بكتيريا السل الثابتة فقط بالفحص المجهري، لأنها لا تنمو عند زراعتها على بيئات غذائية. أحد أشكال ثبات بكتيريا السل هو تحولها إلى أشكال L، وهي أشكال فائقة الصغر وقابلة للترشيح. في هذه المرحلة، عندما يُستبدل التكاثر المكثف لمجموعات البكتيريا بحالة ثبات، غالبًا ما يكون العامل الممرض داخل الخلايا (داخل الخلايا البلعمية). تتمتع الإيزونيازيد والريفامبيسين والبروتيوناميد والإيثامبوتول والسيكلوسرين والفلوروكينولونات بنفس النشاط تقريبًا ضد بكتيريا السل داخل الخلايا وخارجها. تتمتع الأمينوغليكوزيدات والكابريوميسين بنشاط أقل بكثير في تثبيط البكتيريا ضد الأشكال داخل الخلايا. بيرازيناميد، ذو النشاط الجرثومي المنخفض نسبيًا، يُعزز تأثير الإيزونيازيد والريفامبيسين والإيثامبوتول وغيرها من الأدوية، ويخترق الخلايا بكفاءة عالية، وله نشاط واضح في البيئات الحمضية، وخاصةً في بؤر الآفات الجبنية. يُتيح تناول عدة أدوية مضادة للسل (أربعة منها على الأقل) في وقت واحد إكمال دورة العلاج قبل ظهور مقاومة بكتيريا السل للأدوية، أو التغلب على مقاومة العامل الممرض لدواء أو دواءين.

نظراً لاختلاف حالة المتفطرات في مراحل المرض المختلفة، يُبرر علمياً تقسيم العلاج الكيميائي لمرض السل إلى فترتين أو مرحلتين علاجيتين. تهدف المرحلة العلاجية الأولية، أو المكثفة، إلى تثبيط التكاثر السريع والتمثيل الغذائي النشط للمتفطرات. كما تهدف هذه المرحلة العلاجية إلى تقليل عدد الطفرات المقاومة للأدوية ومنع تطور مقاومة ثانوية للأدوية. لعلاج السل في المرحلة المكثفة، تُستخدم خمسة أدوية رئيسية مضادة للسل: أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد. إيثامبوتول أو ستربتومايسين لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر. تُشكل هذه الأدوية أساس التركيبة العلاجية عند تأثيرها على المتفطرات السلية. تجدر الإشارة إلى أن أيزونيازيد وريفامبيسين فعالان بنفس القدر ضد جميع مجموعات المتفطرات الموجودة في بؤرة التهاب السل. للإيزونيازيد تأثيرٌ مُبيدٌ للجراثيم على بكتيريا السل الحساسة لكلا الدوائين، ويقضي على مُسببات الأمراض المقاومة للريفامبيسين. كما يقضي الريفامبيسين على بكتيريا السل الحساسة لكلا الدوائين، والأهم من ذلك، أن له تأثيرًا مُبيدًا للجراثيم على بكتيريا السل المقاومة للإيزونيازيد؛ بينما يكون الريفامبيسين فعالًا ضد بكتيريا السل المُستمرة إذا بدأت في "الاستيقاظ" وزيادة نشاطها الأيضي. في هذه الحالات، يُفضل استخدام الريفامبيسين بدلًا من الإيزونيازيد. تُعزز إضافة بيرازيناميد وإيثامبوتول والفلوروكينولونات إلى هذه الأدوية تأثيرها على مُسببات الأمراض وتمنع تكوّن مقاومة ثانوية للأدوية.

في حالات السل المقاوم للأدوية، يثار السؤال حول استخدام أدوية السل الاحتياطية، والتي لا يزال تركيبها ومدة استخدامها تجريبيين إلى حد كبير.

في مرحلة استمرار العلاج، تتأثر أعداد المتفطرات المتبقية، والتي تتكاثر ببطء. يكون النشاط الأيضي لمتفطرات السل في هذه المجموعة منخفضًا، ويكون العامل الممرض غالبًا داخل الخلايا في صورة أشكال ثابتة. في هذه المرحلة، تتمثل المهام الرئيسية في منع التكاثر النشط للبكتيريا المتبقية، بالإضافة إلى تحفيز عمليات الإصلاح في الرئتين. يجب أن يستمر العلاج لفترة طويلة لتحييد أعداد المتفطرات، والتي يصعب القضاء عليها بأدوية السل نظرًا لانخفاض نشاطها الأيضي.

من المهم أن يتناول المريض أدوية السل بانتظام طوال فترة العلاج. وترتبط أساليب التحكم في انتظام تناول الأدوية ارتباطًا وثيقًا بالأشكال التنظيمية للعلاج في المستشفيات والمصحات والعيادات الخارجية، حيث يتعين على المريض تناول الأدوية الموصوفة فقط بحضور الطاقم الطبي.

عند استخدام أدوية السل، يجب مراعاة أن فعالية كل دواء تعتمد أيضًا على الجرعة وطريقة الإعطاء. تُعطى الجرعة اليومية من أدوية السل دفعة واحدة، وفي حالة حدوث آثار جانبية فقط، يمكن تقسيمها إلى جرعتين كحد أقصى. في هذه الحالة، يجب أن تكون الفترات الفاصلة بين الجرعات ضئيلة قدر الإمكان. من وجهة نظر فعالية التأثير على العامل المسبب لمرض السل، يُعتبر هذا النظام الأمثل لتناول أدوية السل. ومع ذلك، غالبًا ما تنشأ مشاكل مرتبطة بالآثار الجانبية المحتملة لأدوية السل. في هذه الحالات، لا مفر من تغيير نظام تناول الأدوية. يمكنك استخدام الإعطاء الجزئي اليومي للجرعة اليومية من الدواء أو الإعطاء المتقطع للجرعة الكاملة (3 مرات في الأسبوع)، ويمكنك زيادة الفترة الفاصلة بين تناول الأدوية المختلفة، وتغيير طريقة إعطاء الدواء.

بالإضافة إلى الإعطاء اليومي لأدوية العلاج الكيميائي، هناك طريقة للاستخدام المتقطع. يُقلل الإعطاء المتقطع أو المتقطع للأدوية من احتمالية حدوث ردود فعل سلبية. تعتمد هذه الطريقة على التأثير اللاحق لأدوية العلاج الكيميائي، والتي لها تأثير كابح للبكتيريا على بكتيريا السل، ليس فقط عند ارتفاع تركيزها في مصل الدم، ولكن أيضًا بعد إخراجها من الجسم لمدة يومين أو أكثر. جميع أدوية السل تقريبًا مناسبة للاستخدام المتقطع: أيزونيازيد، ريفامبيسين، ستربتومايسين، كاناميسين، أميكاسين، إيثامبوتول، بيرازيناميد. تكون هذه الأدوية فعالة بدرجة كافية عند استخدامها ثلاث مرات أسبوعيًا. مع العلاج الكيميائي المتقطع، يجب أن تكون جرعة الأدوية أعلى من الجرعة اليومية.

تجدر الإشارة إلى أنه يمكن إعطاء أدوية السل الفردية ليس فقط عن طريق الفم أو العضل، بل أيضًا عن طريق الوريد بالتنقيط أو الضخ. وتُستخدم الحقن داخل القصبات الهوائية، واستنشاق الرذاذ، والإعطاء الشرجي (الحقن الشرجية، والتحاميل).

يُستخدم تحليل الأتراب ربع السنوي لتقييم فعالية العلاج الكيميائي (يتم مراقبة مجموعة من المرضى الذين تماثلت مدة علاجهم). يتيح لنا هذا النهج تقييم نتائج أنظمة العلاج الكيميائي القياسية، سواءً للتحكم في انتظام تناول أدوية السل أو لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى تعديل فردي لأساليب العلاج.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أنظمة العلاج الكيميائي لمرض السل

يتم تحديد نظام العلاج الكيميائي لمرض السل، أي اختيار التركيبة المثلى من الأدوية المضادة للسل، وجرعاتها، وطرق الإعطاء، وإيقاع الاستخدام ومدة العلاج، مع الأخذ بعين الاعتبار:

• طبيعة الحساسية الإقليمية للأدوية المضادة لمرض السل؛
• الخطر الوبائي (العدوى) للمريض؛
• طبيعة المرض (حالة تم تشخيصها حديثًا، انتكاسة، مسار مزمن)؛
• انتشار وخطورة العملية؛
• مقاومة الأدوية لبكتيريا السل؛
• ديناميكيات المؤشرات السريرية والوظيفية؛
• ديناميكيات الإخراج البكتيري؛
• تراجع التغيرات الموضعية في الرئتين (امتصاص التسلل وإغلاق التجاويف).

يمكن أن يكون نظام العلاج الكيميائي قياسيًا أو فرديًا. يُطبّق نظام العلاج الكيميائي القياسي باستخدام مزيج من أكثر أدوية السل فعالية. ويرجع هذا الاختيار إلى أن تحديد حساسية بكتيريا السل للأدوية يستغرق من شهرين ونصف إلى ثلاثة أشهر. بعد الحصول على معلومات حول حساسية العامل الممرض للأدوية، يُعدّل العلاج ويُوصف علاج فردي.

مع الأخذ بعين الاعتبار الحاجة إلى طرق مختلفة للعلاج الكيميائي لمرضى مختلفين، يتم تقسيم المرضى إلى مجموعات وفقًا لأنظمة العلاج الكيميائي.

عند اختيار نظام العلاج الكيميائي، من الضروري:

• تحديد مؤشرات استخدام الأدوية المضادة لمرض السل ونظام العلاج الكيميائي المناسب؛
• اختيار شكل تنظيمي عقلاني للعلاج الكيميائي (العلاج في ظروف العيادات الخارجية أو الداخلية أو المصحات) لكل مريض أو مجموعات فردية من المرضى؛
• لتحديد نظام العلاج الكيميائي الأكثر ملاءمة في ظروف محددة، والأكثر فعالية لشكل معين من العملية، مع تحمل معين للأدوية المضادة للسل، وكذلك مع حساسية محددة من المتفطرة السلية لهم؛
• ضمان الإدارة المنضبطة للتركيبة الموصوفة من أدوية السل للمرضى طوال فترة العلاج بالكامل سواء في المستشفيات أو المصحات أو في العيادات الخارجية؛
• تنظيم مراقبة المريض في الصيدلية أثناء عملية العلاج، وفحصه بشكل دوري لمراقبة فعالية العلاج وتقييم نتائجه؛
• اختيار الأساليب العقلانية لفحص المريض وتحديد التوقيت الأمثل لاستخدامها.

يقرر الطبيب هذه المسائل وغيرها المتعلقة بالعلاج الكيميائي لكل مريض على حدة. في حال عدم كفاية التأثير العلاجي، يُنصح بإجراء فحص لتحديد سبب الفشل واختيار استراتيجية علاجية بديلة؛ بما في ذلك تغيير طريقة العلاج الكيميائي أو أشكاله التنظيمية، ووصف أدوية إضافية، واستخدام أساليب علاجية أخرى، مثل العلاج الانهياري، والعلاج الجراحي، وغيرها. يُحدد اختيار أساليب العلاج، من جهة، خصائص عملية السل وديناميكياتها، ومن جهة أخرى، قدرات الطبيب.

النظام الأول من العلاج الكيميائي

يُوصف نظام العلاج الكيميائي الأول للمرضى الذين شُخِّصت إصابتهم بالسل الرئوي لأول مرة، وتشير نتائج الفحص المجهري للبلغم إلى إفراز البكتيريا. كما يُوصف هذا النظام للمرضى الذين يعانون من أشكال واسعة الانتشار من السل الرئوي، والذين لم يُثبُت لديهم إفراز البكتيريا. يُعدّ نظام العلاج الكيميائي الأول فعالاً فقط في المناطق التي لا يتجاوز فيها مستوى بكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة 5%، وكذلك لدى المرضى الذين حافظوا تماماً على حساسية العامل الممرض للأدوية الرئيسية المضادة للسل.

تتضمن المرحلة المكثفة من العلاج إعطاء أربعة أدوية من الأدوية الرئيسية المضادة للسل (أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد، إيثامبوتول، أو ستربتومايسين) لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر (حتى الحصول على بيانات التحديد الميكروبيولوجي غير المباشر لحساسية العامل الممرض للدواء بطريقة التركيز المطلق). خلال هذه الفترة، يجب على المريض تناول 60 جرعة على الأقل من أدوية السل الموصوفة. وبالتالي، تُحدد مدة هذه المرحلة من العلاج بناءً على عدد الجرعات اللازمة من الدواء. ويُستخدم هذا الحساب لمدة العلاج في جميع أنظمة العلاج الكيميائي.

ينبغي أن يستند استخدام الستربتومايسين بدلاً من الإيثامبوتول إلى بيانات حول انتشار مقاومة المتفطرة السلية لهذا الدواء والإيزونيازيد في منطقة محددة. في حالات المقاومة الأولية للإيزونيازيد والستربتومايسين، يُستخدم الإيثامبوتول كدواء رابع، لأنه في هذا النظام العلاجي يؤثر بفعالية على المتفطرة السلية المقاومة للإيزونيازيد والستربتومايسين.

مؤشرات الانتقال إلى مرحلة الاستمرار في العلاج هي توقف إفراز البكتيريا ووجود ديناميكيات سريرية وإشعاعية إيجابية لعملية التكاثر في الرئتين. في حال استمرار حساسية المتفطرات للأدوية، يستمر العلاج لمدة 4 أشهر (120 جرعة) باستخدام أيزونيازيد وريفامبيسين. يُؤخذ الدواء يوميًا أو بشكل متقطع. يُعد استخدام أيزونيازيد وإيثامبوتول لمدة 6 أشهر نظامًا علاجيًا بديلًا في مرحلة الاستمرار في العلاج. وتتراوح المدة الإجمالية للجرعة الرئيسية من العلاج بين 6 و7 أشهر.

إذا اكتُشفت مقاومة بكتيريا السل للأدوية، ولكن توقف إفراز البكتيريا بنهاية مرحلة العلاج الأولية بعد شهرين، يُمكن الانتقال إلى مرحلة الاستمرار بالعلاج الكيميائي، ولكن مع تصحيح إلزامي وتمديد مدته. في حالة مقاومة العامل الممرض للأدوية في البداية تجاه الإيزونيازيد و/أو الستربتومايسين، يُجرى العلاج في مرحلة الاستمرار بالريفامبيسين والبيرازيناميد والإيثامبوتول لمدة 6 أشهر، أو بالريفامبيسين والإيثامبوتول لمدة 8 أشهر. وتتراوح المدة الإجمالية للعلاج في هذه الحالة بين 8 و10 أشهر.

في حالة المقاومة الأولية للريفامبيسين و/أو الستربتومايسين، يُستخدم في مرحلة مواصلة العلاج أيزونيازيد وبيرازيناميد وإيثامبوتول لمدة 8 أشهر، أو أيزونيازيد وإيثامبوتول لمدة 10 أشهر. في هذه الحالة، تتراوح مدة العلاج الإجمالية بين 10 و12 شهرًا.

إذا استمر إفراز البكتيريا ولم تكن هناك ديناميكية سريرية وإشعاعية إيجابية للعملية في الرئتين، فيجب الاستمرار في المرحلة المكثفة من العلاج بنظام العلاج الكيميائي القياسي لمدة شهر آخر (30 جرعة) حتى يتم الحصول على بيانات حول مقاومة العامل الممرض للأدوية.

في حال اكتشاف مقاومة بكتيريا السل للأدوية، يُعدّل العلاج الكيميائي. يُمكن استخدام مزيج من الأدوية الأساسية التي حافظ المُمْرِض على حساسيته لها، والأدوية الاحتياطية. مع ذلك، يجب أن يتكون المزيج من خمسة أدوية، منها دواءان احتياطيان على الأقل. يجب عدم إضافة دواء احتياطي واحد فقط إلى نظام العلاج الكيميائي نظرًا لخطر تطوير مقاومة للأدوية لدى المُمْرِض.

بعد تصحيح العلاج الكيميائي، تُستأنف المرحلة المكثفة من العلاج بمزيج جديد من أدوية السل، وتستمر لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر حتى توافر بيانات جديدة حول حساسية العامل الممرض للأدوية. تُحدد أساليب العلاج الإضافية والانتقال إلى مرحلة الاستمرار في العلاج الكيميائي، بالإضافة إلى مدته، بناءً على فعالية المرحلة المكثفة وبيانات دراسة متكررة حول حساسية المتفطرة السلية للأدوية.

إذا وجد أن العامل الممرض مقاوم للأدوية المتعددة مثل الإيزونيازيد والريفامبيسين، يتم وصف نظام العلاج الكيميائي الوريدي للمريض.

نظام العلاج الكيميائي IIa

يُوصف نظام العلاج الكيميائي IIa للمرضى الذين يعانون من انتكاسات السل الرئوي، والذين تلقوا علاجًا كيميائيًا غير كافٍ لأكثر من شهر (بسبب مزيج غير صحيح من الأدوية وجرعات غير كافية)، مع انخفاض خطر الإصابة بمقاومة الأدوية لدى المتفطرة السلية. يُعد نظام العلاج الكيميائي Pa فعالًا فقط في المناطق التي لا يتجاوز فيها مستوى المقاومة الدوائية المتعددة الأولية للمتفطرة السلية 5%، أو لدى المرضى الذين حافظوا تمامًا على حساسية العامل الممرض للأدوية الرئيسية المضادة للسل.

يتضمن هذا النظام العلاجي إعطاء خمسة أدوية رئيسية مضادة للسل في المرحلة المكثفة من العلاج لمدة شهرين: أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد، إيثامبوتول، وستربتومايسين، وأربعة أدوية أخرى لمدة شهر واحد: أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد، وإيثامبوتول. خلال هذه الفترة، يجب أن يتلقى المريض 90 جرعة من الأدوية الموصوفة. في المرحلة المكثفة، يقتصر استخدام الستربتومايسين على شهرين (60 جرعة). يمكن مواصلة المرحلة المكثفة من العلاج إذا استمر إفراز البكتيريا وكانت النتائج السريرية والإشعاعية للمرض سلبية، حتى يتم الحصول على بيانات حول حساسية المتفطرة السلية للأدوية.

مؤشر الانتقال إلى مرحلة مواصلة العلاج هو توقف إفراز البكتيريا ووجود نتائج سريرية وإشعاعية إيجابية للعملية المحددة. في حال استمرار حساسية بكتيريا السل، يستمر العلاج لمدة 5 أشهر (150 جرعة) بثلاثة أدوية: أيزونيازيد، ريفامبيسين، إيثامبوتول. يمكن تناول هذه الأدوية يوميًا أو بشكل متقطع.

إذا استمر إفراز البكتيريا مع نهاية مرحلة العلاج المكثف، وكُشفت مقاومة العامل الممرض للأمينوغليكوزيدات أو الإيزونيازيد أو الريفامبيسين، تُجرى تغييرات على نظام العلاج الكيميائي. تُترك الأدوية الرئيسية التي حافظت بكتيريا السل على حساسيتها تجاهها، ويُضاف دواءان احتياطيان على الأقل من العلاج الكيميائي إلى النظام، مما يؤدي إلى تمديد المرحلة المكثفة لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر أخرى. وتتراوح مدة العلاج الإجمالية بين 8 و9 أشهر.

إذا تم الكشف عن إصابة المريض ببكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة مع الإيزونيازيد والريفامبيسين، يتم وصف نظام العلاج الكيميائي الوريدي للمريض.

العلاج الكيميائي للنظام IIb

يُستخدم نظام العلاج الكيميائي IIb لدى المرضى المعرضين لخطر كبير لتطوير مقاومة للأدوية في هذا المُمْرِض. تشمل هذه المجموعة المرضى الذين لديهم دواعي استعمال هذا النظام من النواحي الوبائية (حيث يتجاوز المستوى الإقليمي لعدوى المتفطرة السلية المقاومة للأدوية المتعددة 5%)، والنواحي النفسية (مخالطة مرضى معروفين لدى الصيدلية يُفرزون المتفطرة السلية المقاومة للأدوية المتعددة)، والاجتماعية (المُفرج عنهم من المؤسسات العقابية)، والسريرية (المرضى الذين لم يُجدِ علاجهم نفعًا وفقًا للأنظمة العلاجية I وIla وIII، والذين لم يتلقوا علاجًا كافيًا في مراحل سابقة، والذين انقطعوا عن العلاج، والذين يعانون من انتشار واسع النطاق لأشكال السل الرئوي المُشخَّصة حديثًا والمتكررة).

يُعقّد علاج هذه المجموعة من المرضى، وفقًا لبرامج العلاج الكيميائي I وIIa، بشكل كبير بسبب ما يُسمى بظاهرة تحريض زيادة مقاومة الأدوية متعددة التكافؤ لدى فطريات السل. تتجلى هذه الظاهرة لدى المرضى الذين يعانون من مقاومة أولية متعددة للأدوية من العامل الممرض. في هذه الحالات، يُحفّز علاج المرضى وفقًا لبرامج العلاج الكيميائي I وIIa بنهاية الشهر الثاني أو الثالث من المرض تكوّن مقاومة للأدوية لدى فطريات السل، ليس فقط تجاه البيرازيناميد والإيثامبوتول والأمينوغليكوزيدات، بل أيضًا تجاه البروثيوناميد (الإيثيوناميد)، وفي بعض الحالات، تجاه أدوية احتياطية أخرى.

في مثل هؤلاء المرضى، يُستخدم نظام علاج كيميائي قياسي في المرحلة المكثفة من العلاج لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر حتى تتوفر بيانات عن مقاومة المتفطرة السلية للأدوية. يشمل النظام أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد، إيثامبوتول، كاناميسين (أميكاسين)، فلوروكينولون، أو بروتيوناميد.

أظهرت الدراسات المختبرية للتأثير المشترك للفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، لوميفلوكساسين، أوفلوكساسين، ليفوفلوكساسين) وأدوية الخط الأول: ريفامبيسين، أيزونيازيد، بيرازيناميد، وإيثامبوتول، تأثيرًا تكامليًا. وأظهر تحليل مختلف أنظمة العلاج لمرضى السل حديثي التشخيص والمرضى الذين يعانون من انتكاسات المرض أن العلاج الكيميائي المشترك مع الأدوية الرئيسية المضادة للسل، بالإضافة إلى الفلوروكينولونات، أكثر فعالية من الإيثامبوتول. فبالإضافة إلى النشاط العالي القاتل للبكتيريا ضد المتفطرة السلية، والحركية الدوائية المثلى، فإن توفير تركيزات عالية من الفلوروكينولونات في أنسجة وسوائل الرئة وخلايا الجهاز البلعمي، وغياب السمية الكبدية وانخفاض معدل حدوث الآثار الجانبية، يُعدّان من العوامل المهمة للغاية. يعد العلاج الكيميائي من النوع IIb حاليًا هو نظام العلاج القياسي الرئيسي للمرضى المصابين بالسل الرئوي مع عزل المتفطرة السلية حتى يتم الحصول على البيانات من دراسة حساسية العامل الممرض للأدوية.

يرجع هذا الاختيار إلى أن الوضع الوبائي الحالي يتميز بتراكم مرضى السل الرئوي المزمن في عيادات مكافحة السل، والذين يُفرزون باستمرار بكتيريا السل المقاومة للعديد من أدوية السل. هؤلاء المرضى، بصفتهم مستودعًا للعدوى، ينقلون العدوى إلى أفراد أصحاء بسلالات مقاومة للأدوية من هذا المُمْرِض. وبالتالي، فإن نظامي العلاج الكيميائي الأول والثاني أ ليسا فعالين دائمًا، أولًا، بسبب ارتفاع خطر الإصابة الأولية بسلالات مقاومة للأدوية من بكتيريا السل، وثانيًا، بسبب ارتفاع خطر الإصابة بمقاومة ثانوية للأدوية من قِبل مُمْرِض السل في حال عدم ملاءمة الأنظمة العلاجية المُوصى بها.

وهكذا، في الظروف الوبائية الحديثة مع مستوى كبير من المقاومة الدوائية الأولية والثانوية لبكتيريا السل، يجب أن يكون نظام العلاج الكيميائي IIb هو النظام الرئيسي في علاج مرض السل الرئوي المدمر مع إفراز البكتيريا سواء في المرضى الذين يعانون من عملية تشخيص جديدة أو في المرضى الذين يعانون من انتكاسات المرض، ويجب أن تأخذ الفلوروكينولونات مكانة جديرة في مجموعة الأدوية الأساسية المضادة للسل.

تجدر الإشارة إلى أنه بالنسبة للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم حديثًا بالسل والمرضى الذين يعانون من انتكاسات المرض، فإن المرحلة المكثفة من العلاج، والتي يتم إجراؤها في المستشفى، مهمة وتحدد إلى حد كبير نجاح العلاج الكيميائي.

عادةً ما تُعطي مجموعة الأدوية المُقترحة المُضادة للسل في نظام العلاج الكيميائي IIb تأثيرًا مُبيدًا للجراثيم، إذ تُثبط ريفامبيسين وإيزونيازيد وإيثامبوتول تكاثر بكتيريا السل الحساسة لها، بينما يُؤثر بيرازيناميد على البكتيريا الموجودة في المناطق المُتجبنة، ويُعطي دواء من مجموعة الفلوروكينولون تأثيرًا في وجود مقاومة للأدوية ضد أيزونيازيد أو ريفامبيسين. في العلاج المُقاوم للأدوية المتعددة، يُوفر دواء من مجموعة الفلوروكينولون وبيرازيناميد وإيثامبوتول التأثير المُبيد للجراثيم. كما تُثبط هذه الأدوية تطور مقاومة لأدوية أخرى مُضادة للسل.

بعد تلقي البيانات حول حساسية الدواء لمرض السل، يتم تعديل العلاج الكيميائي وتحديد التكتيكات الإضافية ومدة العلاج باستخدام الأساليب المسببة للأمراض والعلاج الانهياري والتدخلات الجراحية.

إذا تم الكشف عن إصابة المريض ببكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة مع الإيزونيازيد والريفامبيسين، يتم وصف نظام العلاج الكيميائي الوريدي للمريض.

العلاج الكيميائي للنظام الثالث

يُوصف العلاج الكيميائي من النمط الثالث للمرضى الذين شُخِّصت حالاتهم حديثًا من السل الرئوي بأشكال صغيرة، في غياب إفراز البكتيريا. وهؤلاء المرضى هم في الغالب مرضى السل البؤري المتسلل المحدود، وأورام السل.

خلال المرحلة المكثفة من العلاج الكيميائي، والتي تستمر شهرين، تُستخدم أربعة أدوية مضادة للسل: أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد، وإيثامبوتول. ويعود إدخال الدواء الرابع، وهو إيثامبوتول، في برنامج العلاج الكيميائي إلى المقاومة الأولية العالية لبكتيريا السل تجاه الستربتومايسين. تستمر المرحلة المكثفة من العلاج الكيميائي لمدة شهرين (60 جرعة). في حال ورود معلومات عن وجود إفراز بكتيري، ولكن لا توجد بيانات عن حساسية العامل الممرض للدواء، يُواصل العلاج حتى لو تجاوزت مدة المرحلة المكثفة شهرين (60 جرعة).

في حال عدم وجود ديناميكيات سريرية وإشعاعية إيجابية لعملية الرئتين، ينبغي تمديد مرحلة العلاج المكثف بنظام العلاج الكيميائي القياسي لمدة شهر آخر (30 جرعة). تُحدد أساليب العلاج الإضافية بناءً على ديناميكيات العملية في الرئتين وبيانات الأبحاث الميكروبيولوجية.

مؤشر الانتقال إلى مرحلة مواصلة العلاج هو وجود ديناميكية سريرية وإشعاعية إيجابية واضحة للمرض. يُعطى العلاج الكيميائي بالإيزونيازيد والريفامبيسين لمدة 4 أشهر (120 جرعة)، باستخدام جرعات يومية ومتقطعة. خيار آخر هو استخدام الإيزونيازيد والإيثامبوتول لمدة 6 أشهر.

تشمل هذه المجموعة من المرضى أيضًا المرضى الذين يعانون من تغيرات محدودة في الرئتين ذات نشاط مشكوك فيه. في حال عدم وجود ديناميكيات سريرية وإشعاعية بعد انتهاء المرحلة المكثفة من العلاج، تُقيّم العملية على أنها غير نشطة ويُوقف العلاج. في حال كانت الديناميكيات الإشعاعية إيجابية، تُقيّم العملية على أنها نشطة، ويُنقل المرضى إلى مرحلة مواصلة العلاج. تتراوح المدة الإجمالية للدورة بين 6 و8 أشهر.

إذا حدثت آثار جانبية سامة لا مفر منها لإيزونيازيد أو ريفامبيسين، ولكن بكتيريا السل لا تزال حساسة لها، فيمكن استبدال الدواءين. لا يمكن استبدال الدواء إلا بنظيره، وليس بدواء احتياطي آخر مضاد للسل. لذلك، يمكن استبدال الإيزونيازيد بفينيزيد أو فتيفازيد أو ميتازيد، والريفامبيسين بالريفابوتين. في حال حدوث ردود فعل تحسسية لا مفر منها، لا يُنصح باستبدال النظائر، وتُستبعد أدوية هذه المجموعة من نظام العلاج الكيميائي. في هذه الحالة، يُستبدل الإيزونيازيد أو ريفامبيسين بدواءين احتياطيين.

تجدر الإشارة إلى أنه عند تطبيق أنظمة العلاج الكيميائي I وIIa وIIb وIII على مرضى السل الرئوي، يُنصح باستخدام أدوية مُركّبة مُضادة للسل. يُتيح الجمع الأمثل بين الأدوية الرئيسية المُضادة للسل في قرص واحد علاجًا كيميائيًا مُتحكّمًا فيه بدقة، وهو أمر ذو أولوية في علاج مرضى السل.

إن أنظمة العلاج الكيميائي القياسية المذكورة أعلاه لعلاج المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا والمرضى الذين يعانون من انتكاسات مرض السل الرئوي، والتي تم إنشاؤها بأمر وزارة الصحة الروسية رقم 109 بتاريخ 21 مارس 2003، في ظل الظروف الوبائية الحالية، لها أهمية تاريخية أكبر وتتطلب المراجعة.

يُنصح باختيار نظامين علاجيين كيميائيين قياسيين فقط لعلاج المرضى حديثي التشخيص والمرضى الذين يعانون من انتكاسات السل الرئوي. يُستخدم النظام الأول لعلاج المرضى الذين لديهم خطر منخفض لتطوير مقاومة للأدوية من العامل الممرض. تشمل هذه المجموعة المرضى حديثي التشخيص الذين لا تُفرز بكتيريا السل، مع وجود عمليات محدودة في الرئتين، دون تدمير أنسجة الرئة، من مناطق لا يتجاوز فيها مستوى المقاومة الدوائية الأولية 5%. في هذه الحالات، وفي المرحلة المكثفة من العلاج، يجب أن يشمل مزيج أدوية السل أيزونيازيد، وريفامبيسين، وبيرازيناميد، وإيثامبوتول.

يُستخدَم نظام العلاج الكيميائي الثاني لعلاج المرضى المعرضين لخطر كبير لتطوير مقاومة للأدوية في المُمْرِض. تشمل هذه المجموعة المرضى المُشخَّصين حديثًا والمرضى الذين يعانون من انتكاسات السل الرئوي، والذين يُفرزون بكتيريا السل المُتَفَطِّرة، من المناطق التي يتجاوز فيها مستوى المقاومة الدوائية الأولية 5%. يُستخدم هذا النظام أيضًا لدى المرضى الذين ثبتت إصابتهم بمرضى يُفرزون بكتيريا السل المُتَفَطِّرة المقاومة للأدوية، وكذلك لدى المرضى الذين انقطع علاجهم لأكثر من شهر. في هذه الحالات، وفي المرحلة المُكثَّفة من العلاج، يجب أن تشمل تركيبة أدوية السل المُضادة أيزونيازيد، وريفامبيسين، وبيرازيناميد، وإيثامبوتول، وكاناميسين (أميكاسين)، وهو دواء من مجموعة الفلوروكينولون، أو بروثيوناميد.

نظام العلاج الكيميائي الوريدي

يُخصص نظام العلاج الكيميائي الوريدي لمرضى السل الرئوي، الذين يُطلقون بكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة. الغالبية العظمى من هؤلاء المرضى مصابون بالتهاب رئوي متجبن، وسل رئوي ليفي كهفي، وسل رئوي مزمن منتشر، وسل رئوي تسللي، مع وجود تغيرات مُدمرة. نسبة ضئيلة نسبيًا منهم مصابون بالسل التليفي.

وفقًا لتعريف منظمة الصحة العالمية، تشمل بكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة مسببات مرض السل المقاومة للأيزونيازيد والريفامبيسين على الأقل. ومع ذلك، فإن هذا التصنيف وبائي بحت، واستخدامه في البيئات السريرية غير مبرر، إذ يجب على الطبيب المشرف على المريض معرفة المقاومة النوعية للبكتيريا لأدوية السل. من الناحية السريرية، يُعد تصنيف ف. يو. ميشين الأكثر تبريرًا، حيث يُقسم مرضى السل الرئوي الذين يُفرزون بكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة إلى مجموعتين:

• المرضى الذين يعانون من بكتيريا السل المقاومة للأدوية الرئيسية المضادة للسل:
• المرضى الذين يعانون من بكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة إلى مزيج من الأدوية المضادة للسل الأولية والاحتياطية.

يتمتع مرضى المجموعة الأولى بتوقعات أفضل لإمكانية استخدامهم توليفات من أدوية السل الاحتياطية وفقًا لنظام العلاج الكيميائي الوريدي. أما مرضى المجموعة الثانية، فلديهم توقعات غير مواتية، ويواجهون صعوبات في العلاج لعدم حصولهم على مجموعة كاملة من أدوية السل الاحتياطية.

قبل بدء العلاج الكيميائي، من الضروري تحديد حساسية بكتيريا السل للأدوية، وكذلك فحص المريض قبل بدء العلاج. في هذا الصدد، يُنصح باستخدام أساليب الفحص البكتريولوجي المُسرّعة وتحديد حساسية الدواء.

يُجرى العلاج وفقًا لبرنامج علاج كيميائي خاص. يُعالَج المرضى في مؤسسات متخصصة لمكافحة السل، حيث تُجرى مراقبة مركزية لجودة الدراسات الميكروبيولوجية، وتتوفر مجموعة احتياطية ضرورية من أدوية السل.

تستمر المرحلة المكثفة من العلاج الكيميائي الوريدي ستة أشهر، تُوصف خلالها توليفات من خمسة أدوية على الأقل مضادة للسل. في هذه الحالة، يُمكن استخدام توليفة من الأدوية الاحتياطية والأساسية إذا ظلّ العامل الممرض حساسًا لها.

هناك خيارات مختلفة لأنظمة العلاج الكيميائي الوريدي في المرضى المصابين بالسل الرئوي الذي يفرز بكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة.

يجب أن تستمر المرحلة المكثفة حتى تظهر نتائج إيجابية في الفحوصات السريرية والإشعاعية، مع نتيجتين سلبيتين على الأقل للفحص المجهري وزراعة البلغم. خلال هذه الفترة، يُعدّ استرواح الصدر الاصطناعي والتدخل الجراحي عنصرين أساسيين في العلاج المعقد لمرض السل الرئوي الناتج عن بكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة. مع ذلك، يجب إكمال دورة العلاج الكيميائي بالكامل.

مؤشرات الانتقال إلى مرحلة مواصلة العلاج هي توقف إفراز البكتيريا، وديناميكيات سريرية وإشعاعية إيجابية للعملية المحددة في الرئتين، واستقرار مسار المرض. يجب أن تتضمن تركيبة أدوية السل ثلاثة أدوية احتياطية أو رئيسية على الأقل يظل العامل الممرض حساسًا لها. يجب ألا تقل مدة العلاج عن 12 شهرًا.

ومع ذلك، لا يمكن الاتفاق على أن نتائج العلاج الكيميائي، حتى مع اتباع طريقة العلاج الصحيحة، تعتمد فقط على حساسية العامل الممرض للأدوية المضادة للسل. في حالة السل المزمن، مع تطور التغيرات الليفية في أنسجة الرئة، يتعطل دوران الدم واللمف في المنطقة المصابة، مما يؤدي إلى تباطؤ كبير في انتشار الأدوية. في مثل هذه الحالة، حتى الإيزونيازيد، الذي يتميز بتأثير مبيد للجراثيم ويخترق الأنسجة جيدًا، يتواجد في جدار ومحتويات التجويف الليفي بتركيزات أقل مقارنةً بمصل الدم. كما تؤكد الدراسات المورفولوجية للرئتين لدى المرضى الذين عولجوا لفترة طويلة بأدوية السل الاحتياطية بيانات تشير إلى بطء التئام البؤر الجبنية الواسعة. في هذا الصدد، عند علاج هؤلاء المرضى، من الضروري إثارة مسألة استخدام الطرق الجراحية. من المهم التأكيد على ضرورة إجراء الجراحة قبل ظهور المضاعفات التي قد تتداخل مع العلاج الجراحي. هناك مبالغة في تقدير دور أدوية السل في علاج مرضى هذه الأنواع من السل. لذلك، في حالة تطور عملية تدمير مزمنة مع إطلاق المتفطرات المقاومة للأدوية المتعددة، إذا لم يكن من الممكن تثبيت المرض وإيقاف إطلاق البكتيريا باستخدام أدوية السل، يصبح التدخل الجراحي ضروريًا. تُعد الجراحة ضرورية عندما تكون العملية محدودة، نظرًا لاقتصادها، كما أن العلاج الكيميائي اللاحق يُساعد في الحفاظ على الصحة. مع تطورات إيجابية، يمكن تحقيق الشفاء في حال وجود عيب تشريحي بسيط.

تُحدَّد المدة الإجمالية لعلاج المرضى بناءً على الطبيعة الأولية وانتشار العملية المحددة في الرئتين، وطبيعة العامل المُمْرِض المقاوم للأدوية المتعددة، ومعدل وتوقيت امتصاص البؤر المرضية، وإغلاق التجاويف في الرئتين، وتوقف إفراز البكتيريا، واختفاء المظاهر السريرية للمرض. بالإضافة إلى إمكانية استخدام العلاج الانهياري والعلاج الجراحي. ونظرًا لخطر عدم فعالية العلاج بمزيج من أدوية السل الاحتياطية، واحتمالية حدوث انتكاسات السل التي تسببها المتفطرات المقاومة للأدوية المتعددة، يُجرى العلاج الكيميائي لمدة 12-18 شهرًا على الأقل. في هذه الحالة، من المهم جدًا ضمان العلاج طويل الأمد لهؤلاء المرضى بأدوية السل الاحتياطية.

إن اكتشاف مُمْرِض باستخدام مزيج من الأدوية الأولية والاحتياطية لدى مرضى السل الرئوي، باستخدام مُركّبات مُقاومة للأدوية المتعددة، يضع الطبيب في موقفٍ بالغ الصعوبة فيما يتعلق بإمكانيات العلاج الكيميائي. في هذه الحالة، يُفرض نظام العلاج الكيميائي، وقد يشمل نظام العلاج أدويةً احتياطيةً تُحافظ على الحساسية تجاهها، وبعض الأدوية الأولية، مثل بيرازيناميد وإيثامبوتول. تتطور مقاومة الأدوية لهذه الأدوية وحمض الأمينوساليسيليك ببطءٍ نسبي، بينما تمنع هذه الأدوية، إلى حدٍّ ما، تطورها تجاه أدوية أخرى مُضادة للسل. في الوقت نفسه، يُظهر مُركّب بيرازيناميد وإيثامبوتول، وهو دواء من مجموعة الفلوروكينولون، وكابريوميسين، فعاليةً ضد سلالات مُقاومة للأدوية المتعددة، ولكنه، للأسف، أقل فعاليةً من مُركّب يتكون من إيزونيازيد وريفامبيسين وبيرازيناميد ضد مُمْرِض حساس.

تُعدّ أنظمة العلاج الكيميائي الإجباري ضروريةً بشكلٍ خاص عند تحضير المرضى للتدخلات الجراحية وفي فترة ما بعد الجراحة. وتُعتبر أنظمة العلاج الكيميائي التالية الأكثر فعاليةً حاليًا:

• نظام علاجي يتضمن مزيجًا من الأدوية الرئيسية المضادة للسل: أيزونيازيد، ريفامبيسين، بيرازيناميد وإيثامبوتول لعلاج مرض السل الرئوي الذي تم تشخيصه حديثًا والذي تسببه البكتيريا الحساسة لهذه الأدوية؛
• نظام علاجي يتضمن مزيجًا من الأدوية الأساسية المضادة للسل بالاشتراك مع الفلوروكينولونات والكاناميسين (الكابريوميسين) لعلاج المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالسل حديثًا والمرضى الذين يعانون من انتكاسات السل الرئوي الناجمة عن بكتيريا السل المقاومة للأدوية المتعددة.

لا يوجد إجماع حول نظام العلاج الكيميائي المُستخدم لعلاج مرضى السل الرئوي الناتج عن المتفطرات المقاومة للأدوية المتعددة، بما في ذلك توليفات من أدوية السل الاحتياطية. في معظم الحالات، يُعدّ نظام العلاج الكيميائي هذا وتوقيت استخدامه تجريبيًا.

الطرق الجراحية لعلاج مرض السل

وفي البلدان المزدهرة اقتصاديا في أوروبا وأمريكا الشمالية وأستراليا واليابان، ومع انخفاض انتشار مرض السل، انخفضت الحاجة إلى العمليات وعددها بشكل كبير.

في ظل ارتفاع معدلات الإصابة بالمرض، لا يزال العلاج الجراحي لمرض السل ضروريًا وواسع الانتشار، إذ تُجرى عمليات جراحية لأكثر من 10 آلاف مريض سنويًا.

دواعي إجراء الجراحة

في المرضى المصابين بالسل الرئوي، عادة ما تكون الجراحة ضرورية في الحالات التالية:

• عدم فعالية العلاج الكيميائي بشكل كاف، وخاصة في حالات مقاومة الأدوية المتعددة لبكتيريا السل؛
• تغيرات مورفولوجية لا رجعة فيها في الرئتين والشعب الهوائية والجنبة والعقد الليمفاوية الناجمة عن عملية السل؛
• المضاعفات والعواقب المترتبة على مرض السل والتي تهدد الحياة، والتي لها مظاهر سريرية أو يمكن أن تؤدي إلى عواقب غير مرغوب فيها.

يستخدم العلاج الجراحي في أغلب الأحيان لعلاج السل والسل الليفي الكهفي، وفي حالات أقل شيوعا لعلاج تليف الكبد الرئوي، والخراج السلي في الجنب، والآفات الجبنية النخرية في العقد الليمفاوية، والالتهاب الرئوي الجبني.

يوصى بالعلاج الجراحي في حالة حدوث مضاعفات وعواقب لعملية السل؛

• نزيف رئوي؛
• استرواح الصدر التلقائي واسترواح الصدر القيحي؛
• ناسور عقيدي قصبي؛
• تضيق ندبي في القصبة الهوائية الرئيسية أو الفصية؛
• توسع القصبات الهوائية مع التقيح؛
• التهاب القصبات الهوائية (حصوة القصبة الهوائية)؛
• التليف الرئوي مع نفث الدم؛
• التهاب الجنبة أو التهاب التامور مع ضعف وظائف الجهاز التنفسي والدورة الدموية.

تُجرى الغالبية العظمى من جراحات السلّ بشكل مُخطط له. ومع ذلك، قد يكون من الضروري أحيانًا القضاء على خطر مُحدق يُهدد حياة المريض، وقد تكون دواعي الجراحة مُلحة أو حتى طارئة.

المؤشرات المحتملة للجراحة الطارئة:

• تطور عملية مرض السل على خلفية العلاج الكيميائي المكثف؛
• نزيف رئوي متكرر. مؤشرات محتملة لعمليات الطوارئ:
• نزيف رئوي غزير؛
• استرواح الصدر التوتري.

في المرضى حديثي التشخيص، وفي ظل العلاج الكيميائي المُركّب، تُحدَّد دواعي استئصال الرئة المُخطط له وموعد الجراحة لكل حالة على حدة. عادةً، يستمر العلاج حتى يُوفِّر العلاج الكيميائي ديناميكيات إيجابية للعملية. ويُشكِّل توقف الديناميكيات الإيجابية أساسًا لمناقشة مسألة التدخل الجراحي.

لا يُظهر معظم المرضى المصابين بآفات السل محدودة النطاق إفرازًا بكتيريًا يُكشف عنه مخبريًا بعد 4-6 أشهر من العلاج، ولكن قد تُشكل الصورة الشعاعية الثابتة للتغيرات المرضية أساسًا لاستئصال رئة بسيط. إجمالًا، تظهر مؤشرات الجراحة لدى حوالي 12-15% من المرضى المُشخصين حديثًا بالسل النشط. في حالة الإصابة بالسل، يمنع استئصال الرئة في الوقت المناسب تطور مرض السل، ويُقصّر فترة العلاج، ويُتيح إعادة تأهيل كاملة للمريض سريريًا وجراحيًا واجتماعيًا. في بعض الحالات، تمنع الجراحة الأخطاء الشائعة في التشخيص التفريقي للسل وسرطان الرئة المحيطي.

بالنسبة لمرضى السل الليفي الكهفي، يُعد العلاج المحافظ استثناءً وليس قاعدة. وللأسف، غالبًا ما توجد بين هذه الفئة موانع للعلاج الجراحي. وعادةً، لا يمكن إجراء الجراحة إلا لـ 15% فقط من هؤلاء المرضى.

في مرض السل المتليف وتدمير الرئة نتيجة للالتهاب الرئوي الجبني، فإن مشكلة تكتيكات العلاج مهمة أيضًا في تقييم ليس فقط المؤشرات ولكن موانع العلاج الجراحي.

في حالات الإصابة بمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة، فإن استئصال الرئة، إذا كان ممكناً، هو بديل للعلاج الكيميائي طويل الأمد بالأدوية من الخط الثاني أو يكمل هذا العلاج إذا كان غير فعال.

موانع الجراحة

في معظم الحالات، تُعزى موانع العلاج الجراحي لمرضى السل الرئوي إلى شيوع هذه العملية. ومن موانع الجراحة الشائعة أيضًا سوء الحالة العامة للمريض، وكبر السن، واختلال وظائف الجهاز التنفسي والدورة الدموية والكبد والكلى. ويتطلب تقييم هذه الاضطرابات نهجًا متعدد التخصصات للمريض.

يجب الأخذ في الاعتبار أنه لدى العديد من المرضى، بعد إزالة المصدر الرئيسي للعدوى والتسمم، تتحسن المؤشرات الوظيفية، بل وتعود إلى طبيعتها. ويحدث هذا غالبًا في حالات الالتهاب الرئوي الجبني، والنزيف الرئوي، والتقيح الجنبي المزمن، مع ناسور قصبي جنبي واسع.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الاستعداد للجراحة

أثناء تحضير المريض للجراحة، من الضروري تحسين حالته العامة إلى أقصى حد، وإيقاف أو تقليل إطلاق المتفطرة السلية، وتقليل التسمم، وتقييد العملية، وقمع البكتيريا غير النوعية. في جميع التدخلات الجراحية لمرض السل، يُجرى العلاج الكيميائي المشترك في فترتي ما قبل الجراحة وما بعدها. كما يُستخدم العلاج الممرض، وعلاج مزيل التحسس، والعلاج المناعي، وعلاج الأمراض المصاحبة. وفقًا لمؤشرات خاصة، يتم إجراء امتصاص الدم، وفصل البلازما، والتغذية الوريدية. بعد الجراحة، يجب إرسال عدد من المرضى إلى مصحة. يُنصح بإجراء العملية في مرحلة الهدأة، والتي تُحدد بناءً على البيانات السريرية والمخبرية والإشعاعية. من الضروري مراعاة أن التحضير الطويل جدًا للمريض للجراحة غالبًا ما يكون ضارًا. يمكن أن يؤدي إلى زيادة مقاومة المتفطرة السلية للأدوية وإلى تفشي مرض السل مرة أخرى. وتظهر الخبرة السريرية أيضًا أنه في حالات الانتظار الطويلة لإجراء الجراحة، غالبًا ما يرفض المرضى التدخل الجراحي المقترح.

أنواع العمليات الجراحية لمرض السل الرئوي

في حالة الإصابة بمرض السل في الرئتين، والجنب، والعقد اللمفاوية داخل الصدر، والشعب الهوائية، يتم اللجوء إلى التدخلات الجراحية التالية:

• استئصال الرئة، استئصال الرئة:
• رأب الصدر:
• الحشوة خارج الجنبة؛
• العمليات الكهفية (الصرف، فتح الكهف، رأب الكهف)؛
• تطهير تجويف الجنبة بمساعدة الفيديو بالمنظار الصدري؛
• استئصال الجنبة، تقشير الرئة.
• فغر الصدر؛
• العمليات على الشعب الهوائية (الانسداد والاستئصال والجراحة التجميلية وإعادة بتر الجذع)؛
• إزالة الغدد الليمفاوية داخل الصدر؛
• تدمير الالتصاقات الجنبية لتصحيح استرواح الصدر الاصطناعي.

تجدر الإشارة بشكل منفصل إلى إزالة الحبيبات أو حصوات القصبات بالمنظار أثناء تنظير القصبات، وإغلاق الشرايين القصبية بالأشعة السينية أثناء النزيف الرئوي. لا تُجرى حاليًا عمليات جراحية على الأعصاب والأوعية الرئيسية للرئة كتدخلات مستقلة.

يتم إجراء جميع العمليات على جدار الصدر والرئتين والغشاء الجنبي والعقد اللمفاوية داخل الصدر والشعب الهوائية تحت التخدير مع تنبيب القصبة الهوائية أو الشعب الهوائية والتهوية الاصطناعية للرئتين.

استئصال الرئة

يمكن أن يكون استئصال الرئة عملية جراحية متفاوتة الحجم. في مرضى السل، تُستخدم غالبًا ما يُطلق عليها عمليات الاستئصال الصغيرة أو الاقتصادية. في هذه العمليات، يُزال جزء من فص الرئة (استئصال القطعة، الإسفين، الاستئصال الهامشي، الاستئصال المستوي). والأكثر اقتصادية هو الاستئصال الدقيق ("عالي الدقة")، حيث يُزال تكتل من البؤر أو الورم السلي أو التجويف مع طبقة صغيرة جدًا من أنسجة الرئة. يُسهّل استخدام أدوات الخياطة وتطبيق خيوط ميكانيكية بدبابيس التنتالوم التنفيذ التقني لمعظم عمليات استئصال الرئة الصغيرة بشكل كبير. يُجرى الاستئصال الدقيق باستخدام التخثير الكهربائي النقطي أو ليزر النيوديميوم. تُثبّت الأربطة على الفروع الوعائية والشعبية الكبيرة نسبيًا.

عادةً ما يُجرى استئصال فص واحد من الرئة (استئصال الفص) أو فصين (استئصال الفصين) في حالات السل الكهفي أو الليفي الكهفي مع وجود تجويف واحد أو أكثر في أحد فصي الرئة. كما يُجرى استئصال الفص في حالات الالتهاب الرئوي الجبني، والأورام السلية الكبيرة ذات البؤر الكبيرة في أحد الفصين، وتليف الكبد في أحد فصي الرئة، والتضيق الندبيّ في القصبة الهوائية الفصية أو القطعية. إذا كان الجزء المتبقي من الرئة غير كافٍ لملء التجويف الجنبي بالكامل، يُجرى استرواح الصفاق لرفع الحجاب الحاجز. وفي بعض الأحيان، لتقليل حجم النصف المقابل من الصدر، تُستأصل الأجزاء الخلفية من ثلاثة أو أربعة أضلاع.

يُمكن استئصال الرئة، وخاصةً الصغيرة منها، في كلا الجانبين. في هذه الحالة، يُفرّق بين العمليات المتسلسلة بفاصل زمني (3-5 أسابيع) والتدخلات الجراحية التي تُجرى في مرحلة واحدة. يتحمّل المرضى عمليات استئصال الرئة الصغيرة جيدًا، وهي فعّالة للغاية. تُشفى الغالبية العظمى من المرضى الذين يخضعون للجراحة من مرض السل.

يُجرى استئصال الرئة بشكل رئيسي في حالات الآفات الأحادية واسعة الانتشار - النتوء الكهفي المتعدد في إحدى الرئتين، السل الكهفي الليفي مع بذر قصبي، الكهف العملاق، الالتهاب الرئوي الجبني، تضيق القصبة الهوائية الرئيسية. في حالات الآفات الرئوية الواسعة التي تتفاقم بسبب دبيلة التجويف الجنبي، يُنصح باستئصال الرئة الجنبي، أي إزالة الرئة مع وجود كيس جنبي صديدي. غالبًا ما يكون استئصال الرئة هو العملية الوحيدة الممكنة والفعالة والموصى بها تمامًا.

جراحة رأب الصدر

تتضمن العملية استئصال الأضلاع على جانب الرئة المصابة. نتيجةً لذلك، ينخفض حجم النصف المقابل من الصدر، وينخفض التوتر المرن لأنسجة الرئة. تصبح الرحلات التنفسية للرئة محدودةً بسبب انتهاك سلامة الأضلاع ووظيفة عضلات التنفس. بعد ذلك، تتجدد عظام ثابتة من السمحاق الضلعي المتبقي. في حالة الرئة المنهارة، ينخفض امتصاص المواد السامة، وتُهيأ الظروف لانهيار التجويف وتطور التليف. وهكذا، فإن عملية رأب الصدر، إلى جانب التأثير الميكانيكي، تُسبب تغيرات بيولوجية معينة تُسهم في إصلاح مرض السل.

نادرًا ما يُغلق الكهف بعد جراحة رأب الصدر بتكوين ندبة أو بؤرة جُبْنيّة كثيفة مُغلَّفة. في أغلب الأحيان، يتحول إلى فجوة ضيقة ذات جدار داخلي مُغطَّى بالظهارة. في كثير من الحالات، ينهار الكهف فقط، لكنه يبقى مُبطَّنًا من الداخل بنسيج حبيبي مع بؤر نخر جُبْنيّة. وبطبيعة الحال، قد يكون الحفاظ على مثل هذا الكهف سببًا لتفاقم العملية وتطورها في مراحل مُختلفة بعد العملية.

عادةً ما تُجرى عملية رأب الصدر في حالات موانع استئصال الرئة. تُجرى العملية في مرحلة تثبيت نخر السل في الكهوف الصغيرة والمتوسطة الحجم، إذا لم يظهر تليف واضح في أنسجة الرئة وجدار الكهف. قد يكون النزيف من الكهف مؤشرًا عاجلًا لإجراء رأب الصدر. في المرضى الذين يعانون من تجويف جنبي متبقٍ في حالة داء الجنب المزمن المصحوب بناسور قصبي جنبي، غالبًا ما يكون رأب الصدر مع جراحة تجميل العضلات (رأب الصدر) عملية فعالة لا غنى عنها.

يتحمل الشباب ومتوسطو العمر عملية رأب الصدر بشكل جيد. دواعي استعمالها محدودة لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 55-60 عامًا. يُستخدم رأب الصدر على مرحلة واحدة مع استئصال الأجزاء الخلفية من الأضلاع الخمسة إلى السبعة العلوية بشكل شائع. تُزال الأضلاع أسفل الحافة السفلية للتجويف بمقدار ضلع أو اثنين (وفقًا لصورة الأشعة السينية الأمامية الخلفية). في حالة تجاويف الفص العلوي الكبيرة، يجب إزالة الضلعين أو الثلاثة الأضلاع العلوية بشكل شبه كامل. بعد العملية، تُوضع ضمادة ضاغطة لمدة شهر ونصف إلى شهرين.

قد يكون انخماص الرئة في جانب العملية من مضاعفات جراحة رأب الصدر. للوقاية منه، من الضروري التحكم في طرد البلغم، وتعقيم القصبات الهوائية أثناء تنظير القصبات الليفي عند الضرورة.

يمكن أيضًا تحقيق انهيار الرئة عن طريق الانحلال الرئوي خارج الجنبة. ويتم الحفاظ على التجويف خارج الجنبة عن طريق نفخ الهواء بشكل دوري أو إدخال مادة حشو، مثل حشوة السيليكون.

عمليات الكهف

لتصريف السوائل، تُدخل قسطرة إلى الكهف عن طريق ثقب جدار الصدر. ومن خلال القسطرة، يتم شفط محتويات الكهف باستمرار باستخدام نظام شفط خاص. تُحقن المواد الطبية في الكهف بشكل دوري. باستخدام قسطرة تصريف رفيعة (جهاز ري دقيق)، يُمكن تعقيم الكهف على المدى الطويل نسبيًا عن طريق تطبيق المستحضرات الطبية موضعيًا.

في الحالات الإيجابية، يُلاحظ المرضى تحسنًا سريريًا ملحوظًا. تصبح محتويات الكهف تدريجيًا أكثر سيولةً وشفافيةً وتكتسب طابعًا مصليًا، وتختفي بكتيريا السل الموجودة فيها. يتقلص حجم التجويف. ومع ذلك، لا يلتئم الكهف عادةً. في هذا الصدد، غالبًا ما يُستخدم الصرف كطريقة مساعدة قبل أي عملية جراحية أخرى - الاستئصال، أو رأب الصدر، أو رأب الكهف.

يُستخدم فتح الكهف وعلاجه (بضع الكهف) في التجاويف الكبيرة والضخمة ذات الجدران الصلبة، وذلك عند موانع إجراء جراحات أخرى، عادةً بسبب انتشار العملية أو ضعف وظائف المريض. قبل العملية، من الضروري تحديد موقع الكهف بدقة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب. بعد العملية، يُجرى علاج موضعي مفتوح باستخدام سدادة مع العلاج الكيميائي لمدة 4-5 أسابيع. يُعالج التجويف بالموجات فوق الصوتية منخفضة التردد أو الليزر. تُنظف جدران الكهف تدريجيًا، ويتوقف إفراز البكتيريا، ويُقلل التسمم. في المرحلة الثانية من العلاج الجراحي، يُغلق التجويف عن طريق رأب الصدر، أو جراحة تجميل العضلات، أو مزيج من هاتين الطريقتين - رأب الصدر.

في حال وجود كهف واحد نظيف وخالٍ من بكتيريا السل في محتوياته، يُمكن إجراء عملية جراحية من مرحلة واحدة - فتح الكهف مع رأب الكهف. لإجراء هذه العملية، يُفتح الكهف، وتُكشط جدرانه وتُعالَج بالمطهرات، وتُخاط فتحات القصبات الهوائية المُصرِّفة، ثم تُغلق تجويف الرئة. كما يُمكن إغلاق الكهف بغطاء عضلي على الساق (رأب الكهف العضلي). في بعض الأحيان، يُمكن إجراء رأب الكهف بكهفين متقاربين. أثناء العملية، يُربطان معًا في تجويف واحد. يُعد رأب الكهف من مرحلة واحدة عملية فعالة سريريًا، ويتحملها المرضى جيدًا.

تطهير التجويف الجنبي بمساعدة الفيديو بالمنظار الصدري

جوهر العملية هو الإزالة الميكانيكية للقيح، والكتل الجبنية، ورواسب الفيبرين من التجويف الجنبي. تُزال تراكمات المحتويات المرضية، ويُغسل التجويف بمحاليل مطهرة مضادة للسل. عادةً ما يكون هذا التطهير امتدادًا لتنظير الصدر بالفيديو التشخيصي. بعد فحص التجويف الجنبي باستخدام منظار صدري بصري متصل بشاشة، يُختار مكان منفذ الصدر الثاني. يُدخل من خلاله شفاط وملقط وأدوات تطهير أخرى إلى التجويف الجنبي. بعد اكتمال الإجراءات، يُدخل أنبوبان للصرف إلى التجويف الجنبي من خلال منفذي الصدر للاستنشاق المستمر.

استئصال الجنبة، وتقشير الرئة

في حالات السل، تُجرى هذه العملية للمرضى المصابين بالدبيلة الجنبية المزمنة، أو استرواح الصدر القيحي، أو التهاب الجنبة النضحي المزمن. تتضمن العملية إزالة الكيس بأكمله المحتوي على القيح، والكتل الجبنية، والفيبرين. يمكن أن يتجاوز سمك جدران هذا الكيس، المكون من الجنبة الجدارية والرواسب على الجنبة الحشوية، 2-3 سم. تُسمى العملية أحيانًا "استئصال الدبيلة"، مما يؤكد على طبيعتها الجذرية في حالة الدبيلة الجنبية. في عدد من المرضى المصابين بالدبيلة وتلف الرئة المتزامن، يُجرى استئصال كيس الدبيلة مع استئصال الرئة. في بعض الحالات، يجب إزالة الرئة بأكملها مع الكيس الجنبي القيحي (استئصال الرئة الجنبي).

بعد إزالة كيس الدُّبيلة والغشاء الليفي من الرئة، يستقيم ويملأ النصف المقابل من تجويف الصدر. تتحسن وظيفة الرئة التنفسية تدريجيًا. على عكس رأب الصدر، يُعد استئصال الجنبة مع تقشير الرئة عملية ترميمية.

فغر الصدر

جوهر العملية هو استئصال ضلعين أو ثلاثة أضلاع مع فتح تجويف الصدر. تُخاط حواف الجلد بالطبقات العميقة من الجرح. تُشكل نافذة في جدار الصدر. يسمح هذا بعلاج الصدر الصدري المفتوح عن طريق غسل التجويف وسدّه، ومعالجته بالموجات فوق الصوتية منخفضة التردد، والإشعاع بالليزر. في السابق، كان فغر الصدر يُستخدم على نطاق واسع لعلاج الصدر الصدري السلي كمرحلة أولى قبل رأب الصدر. أما حاليًا، فقد تقلصت دواعي فغر الصدر.

جراحة الشعب الهوائية

يؤدي خياطة وعبور قصبة الفص الرئوي المصاب إلى انخماصها الانسدادي. ونتيجة لذلك، تُهيأ الظروف لعمليات ترميمية في منطقة التجويف، ويساعد إغلاق تجويف القصبة الهوائية على إيقاف إفراز البكتيريا. ومع ذلك، غالبًا ما تكون الفعالية السريرية للعمليات التي تهدف إلى إحداث انخماص انسدادي منخفضة بسبب إعادة فتح القصبة الهوائية. وفي هذا الصدد، نادرًا ما تُستخدم هذه العمليات، وفقًا لمؤشرات خاصة. والأهم من ذلك بكثير هو استئصال القصبة الهوائية مع فرض مفاغرة قصبية. يُستطب هذا الإجراء للمرضى الذين يعانون من تضيق ما بعد السل في القصبة الهوائية الرئيسية، وحصوة قصبية، وناسور قصبي عقدي. يسمح استئصال الجزء المصاب من القصبة الهوائية واستعادة سالكية القصبة الهوائية بالحفاظ على الرئة بأكملها أو جزء منها لدى بعض المرضى.

إزالة الغدد الليمفاوية

في حالات السل الأولي المزمن، غالبًا ما تُشكّل العقد اللمفاوية المتجبنة-النخرية في جذر الرئة والمنصف مصدرًا للتسمم وانتشار عدوى السل. في بعض الأحيان، تُلاحظ آفات قصبية سلية متزامنة، واختراق كتل متجبنة إلى تجويف القصبة الهوائية مع ناسور عقدي قصبي، وتكوين حصوة في القصبة الهوائية - حصوة قصبية. يختلف حجم العقد المصابة وتضاريسها ودرجة تكلسها والمضاعفات المحتملة اختلافًا كبيرًا. يُعدّ الاستئصال الجراحي للعقد اللمفاوية المتجبنة-النخرية عملية جراحية فعالة للغاية. عدد المضاعفات ضئيل، ونتائجها الفورية وطويلة الأمد جيدة. في حال الحاجة إلى تدخل ثنائي، يمكن إجراء العمليات بالتتابع أو بالتزامن.

المضاعفات بعد الجراحة

نادرًا ما تُستخدم الجراحات الطارئة لمضاعفات السل الرئوي في الممارسة السريرية. ومع ذلك، فهي مهمة، إذ قد تكون الوسيلة الوحيدة لإنقاذ حياة المريض. في حالات النزيف الرئوي، إلى جانب استئصال الرئة أو استئصال الرئة أو التدخل العلاجي للانهيار، تُعد جراحة الأوعية الدموية بالأشعة السينية فعالة للغاية. وتتكون من قسطرة الشريان القصبي، وتصوير الشرايين القصبية، ثم إغلاق الشريان علاجيًا بمواد خاصة تُدخل عبر قسطرة.

في حالة استرواح الصدر الضاغط، ينبغي اتخاذ الإجراء الفوري المتمثل في تصريف التجويف الجنبي بالشفط. فهذا يُجنّب خطر الوفاة الوشيك. بعد ذلك، في حالات تمزق التجويف أو الفقاعات الرئوية، يُتّخذ قرار بشأن مدى ملاءمة إجراء جراحة للرئة.

بعد عمليات استئصال الرئة البسيطة، يقل معدل الوفيات حاليًا عن 1%، ويصل عدد المتعافين من السل إلى 93-95%. بعد استئصال الفص، يتراوح معدل الوفيات بين 2-3%، وبعد استئصال الرئة - 7-8%. تتراوح فترة إعادة التأهيل بعد الجراحة، مع مسار غير معقد، بين 2-3 أسابيع (بعد عمليات الاستئصال البسيطة) و2-3 أشهر (بعد استئصال الرئة). عادةً ما تكون النتائج الوظيفية بعد عمليات الاستئصال البسيطة واستئصال الفص جيدة. تُستعاد القدرة على العمل في غضون 2-3 أشهر. بعد استئصال الرئة، عادةً ما تكون النتائج الوظيفية لدى الشباب ومتوسطي العمر مُرضية تمامًا. أما لدى كبار السن، فتزداد سوءًا، لذا يجب الحد من النشاط البدني لهم.

في المرضى الذين يعانون من مقاومة متعددة للأدوية من بكتيريا السلّ لعوامل العلاج الكيميائي، عادةً ما لا تكون المضاعفات المعدية وغيرها من المضاعفات الجراحية ناجمة عن مقاومة الأدوية نفسها، بل عن أسباب أخرى عديدة. أهمها طول مدة المرض، وانتشار العملية التدميرية وتعقيدها، وضعف المناعة، وتعقيد العملية، وضعف تحمل الأدوية. لتحسين نتائج علاج مرضى السل الرئوي، من المهم الاستفادة من إمكانيات الجراحة، وإجراء العملية الجراحية في الوقت المناسب عند الحاجة. في هذا الصدد، إذا لم يكن العلاج المحافظ فعالاً وكانت مدة العملية معقدة، يُنصح باستشارة مرضى السل الرئوي مع جراح صدر.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

علاج السل خارج الرئة

يهدف علاج مرض السل خارج الرئة إلى تحقيق الأهداف التالية:

• إزالة العملية المحلية المحددة ومضاعفاتها؛
• استعادة وظيفة العضو المصاب؛
• إزالة خطر الإصابة بالعواقب المتوقعة للمرض.

لا يُمكن دائمًا حلّ هذه المشاكل دون علاج جراحي مناسب وفي الوقت المناسب. ورغم اختلاف أساليب التدخل الجراحي (لكل موضع من السل خارج الرئة)، يُمكن تحديد المبادئ العامة وأنواع العمليات.

وبحسب الغرض يتم التمييز بين العمليات التشخيصية والعلاجية أو العلاجية التشخيصية (التلاعبات).

أهداف الجراحة التشخيصية (التلاعب):

• توضيح بنية وطبيعة التكوين المرضي؛
• الحصول على المواد البحثية (البكتريولوجية، الخلوية، النسيجية، الكيميائية الحيوية)؛
• توضيح درجة انتشار العملية المرضية، وعلاقة الأعضاء المصابة؛
• الفحص البصري للعضو المصاب.

تشمل التدخلات التشخيصية وخزعات الخراجات والبؤر المرضية والأعضاء والأنسجة، وتصوير الخراجات وتصوير الناسور، والإجراءات التنظيرية (تنظير المفاصل، تنظير البطن، تنظير المثانة)، والكحت التشخيصي والتدخلات الأخرى.

تُستخدم التدخلات العلاجية لتحقيق تأثير سريري معين. وهناك عمليات جذرية، وترميمية، وترميمية، ومساعدة.

العمليات الجذرية هي تدخلات تُزال خلالها جميع الأنسجة المريضة في العضو المصاب بالكامل. وتشمل طرق العمليات الجذرية: استئصال النخر (إزالة الأنسجة المريضة)، والاستئصال الجزئي (إزالة الجزء المصاب من العضو داخل الأنسجة السليمة)، والاستئصال الكامل (إزالة العضو بأكمله)، بالإضافة إلى الجمع بينها وبين إزالة الخراجات والناسور.

لتحقيق أفضل النتائج التشريحية والوظيفية، عادةً ما تُستكمل الجراحات الجذرية بتدخلات ترميمية وترميمية. في هذه الحالات، تُعدّ الجراحة الجذرية المرحلة الرئيسية للتدخل الجراحي المُشترك.

الجراحة الترميمية هي استعادة البنية التشريحية لجزء مدمر أو مستأصل من عضو عن طريق الاستبدال البلاستيكي بأنسجة مماثلة (أو مشابهة في البنية) أو مادة اصطناعية.

تُستخدم جراحات إعادة البناء في حالات تلف الأعضاء الشديد، حيث تُعاد الهياكل التشريحية المفقودة (المُدمرة أو المُستأصلة) عن طريق تحريك الأعضاء أو أجزائها أو أنسجتها صناعيًا إلى وضع غير طبيعي. ومن خيارات جراحات إعادة البناء عمليات زرع الأعضاء الاصطناعية (استبدال الجزء التالف أو العضو بأكمله بطرف اصطناعي).

تُستخدم العمليات الجراحية المساعدة للتأثير على أي مكون من مكونات العملية المرضية، بالإضافة إلى العمليات الجذرية والترميمية والترميمية، أو كطريقة علاج مستقلة. في أغلب الأحيان، تهدف العمليات المساعدة، مثل استئصال الخراج واستئصال الناسور، إلى القضاء على مضاعفات المرض أو عواقبه. تُجرى هذه العمليات عندما يكون التدخل الجذري مستحيلاً، لتصحيح تشوهات وحجم العضو (القطعة). تُستخدم عمليات التحريك والتثبيت (مثل التثبيت بالأدوات)، والتدخلات التي تهدف إلى تحسين تدفق الدم إلى العضو المصاب (إعادة التوعية)، وأنواع أخرى من العمليات.

يجب أن تحل العمليات المثلى لمرض السل النشط العديد من المشاكل في وقت واحد (الإزالة الكاملة للأنسجة المرضية، واستعادة السلامة التشريحية ووظائف العضو)، وبالتالي فإن العمليات التي يتم إجراؤها غالبًا ما تكون ذات طبيعة مشتركة، على سبيل المثال، العمليات الترميمية الجذرية، والعمليات التصحيحية الجذرية (في حالة التهاب الفقار السل، يتم إجراء عمليات إعادة بناء جذرية للعمود الفقري، بما في ذلك استئصال الفقرات، وإزالة الضغط عن القناة الشوكية، وتثبيت الفقار الأمامي، والتثبيت الخلفي بالأدوات).

تتضمن العمليات العلاجية والتشخيصية عناصر التدخلات المذكورة.

الوصولات التشغيلية والأدوات المستخدمة:

• الطريقة التقليدية (المفتوحة) مع إمكانية الوصول من خلال شق الجلد، مما يوفر رؤية كافية؛
• الطريقة الجراحية الدقيقة باستخدام معدات وأدوات خاصة (تشمل التدخلات الجراحية الدقيقة عمليات الليزر التي يتم إجراؤها لمرض السل في عضو الرؤية)؛
• الطريقة التنظيرية باستخدام الأجهزة البصرية الخاصة (تنظير المفاصل، تنظير البطن، تنظير الخلايا).

خيارات الجراحة بالمنظار - التدخلات الجراحية التي تُجرى بدعم الفيديو (جراحة الفيديو المساعد). تُجرى الجراحة من خلال مدخل مغلق (عبر الجلد) باستخدام أدوات تحكم خاصة، ويتم التحكم في عملية إجراء التدخل بواسطة شاشة.

في بعض الأحيان، تُستخدم طريقة استبدال الأنسجة التالفة والأعضاء المتضررة. وتُجرى التدخلات التجميلية على نطاق واسع لعلاج داء السل في العظام والمفاصل وأعضاء الجهاز البولي. وتُستخدم مواد بلاستيكية من أصل بيولوجي (زراعة الأعضاء) أو غرسات صناعية (غرسات). وتُدرس إمكانية استخدام الأنسجة البيولوجية من أصل حيواني في جراحة داء السل خارج الرئة تجريبيًا. ومع ذلك، فإن القيود القانونية والأخلاقية والمناعية والوبائية الكبيرة المفروضة على استخدامها لا تسمح لنا بالأمل في إدخال هذه الطريقة في الممارسة السريرية في السنوات القادمة.

تُستخرج المادة البلاستيكية المستخدمة في عملية الزرع من أنسجة المريض نفسه (طعم ذاتي) أو من متبرع (طعم خيفي). تُستخدم الطعوم العظمية القشرية والإسفنجية، والطعوم العظمية الغضروفية، والطعوم حول الغضروف لاستبدال أنسجة العظام وعيوب المفاصل. يُميز بين التطعيم العظمي الحر وغير الحر. يتكون ساق التغذية إما من الأوعية الدموية فقط أو من الأنسجة (الأوعية الدموية، والغشاء السمحاقي، والعضلات). تُعد إعادة التوعية نوعًا خاصًا من تغذية الزرع (ساق تغذية مُصنّعة صناعيًا).

في التدخلات على الجهاز البولي التناسلي، يتم إجراء جراحات التجميل باستخدام الأنسجة الموضعية أو عن طريق تحريك أجزاء من الأعضاء المجوفة في الجهاز الهضمي (المعدة والأمعاء الدقيقة والكبيرة).

نوع خاص من الزرع المستخدم لإصابات العظام والمفاصل هو الاستبدال الكامل للعضو المصاب (الجزء) بطرف اصطناعي.

أدى التطور السريع للتقنيات الطبية في العقود الأخيرة إلى توسيع نطاق العلاج الجراحي لمرض السل خارج الرئة ومضاعفاته وعواقبه بشكل ملحوظ. وتم تحديد الأشكال السريرية الرئيسية للسل خارج الرئة ومؤشرات التدخل الجراحي. وتُعرف مؤشرات الجراحة بأنها مطلقة في حال كانت الجراحة هي الطريقة المُثلى لعلاج نوع مُعين من السل خارج الرئة أو مضاعفاته. أما المؤشرات الفردية: فتعتمد مسألة إجراء الجراحة على خصائص المظاهر السريرية للمرض لدى مريض مُحدد. ويمكن للتطورات العلمية المُستمرة أن تُوسّع (أو تُقلّل) مؤشرات التدخل الجراحي في حالات السل خارج الرئة.

العلاج المرضي لمرض السل

يُقصد بمصطلح "العلاج المُمْرِض للسل" استخدام وسائل تأثير غير مُحددة على الجسم. وتستهدف هذه الوسائل عناصر مُحددة من مُمْرِضية السل، وهي آليات تُحدد خصائص مسار المرض ونتائجه. ولا يُمكن الاستخدام الرشيد للعوامل المُمْرِضة إلا بمراعاة آليات المُمْرِضية وتأثير العوامل الداخلية والخارجية عليها.

تُظهر الخبرة الطويلة في استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا في علاج السل أن تعقيم البؤرة والقضاء على تغيرات مورفولوجية محددة فيها لا يكفيان للتعافي السريري والاجتماعي للمريض. يؤدي شفاء البؤرة إلى التصلب، الذي يصيب مساحة أكبر من آفة السل الأولية. لذلك، يكون دور العوامل المسببة للأمراض كبيرًا، إذ لا يقتصر على تعزيز تأثير العوامل المضادة للبكتيريا المضادة للسل، بل يسمح أيضًا بالتحكم في عمليات الإصلاح غير الكاملة. تتحدد فعالية العلاج المسبب للمرض بحالة دفاعات الجسم، التي يزداد نشاطها نتيجة العلاج المسبب للمرض.

تتوفر حاليًا لأطباء السل ترسانة واسعة من العوامل المسببة للأمراض غير النوعية. للحد من التفاعل الالتهابي، تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات والأدوية المضادة للالتهابات وهيبارين الصوديوم؛ ولمنع تطور التغيرات الليفية، تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات والهيالورونيداز والبيروجينال والبنسيلامين. تُمنع الآثار الجانبية للمضادات الحيوية أو تُزال باستخدام مضادات الهيستامين والبيريدوكسين وحمض الجلوتاميك والبيراسيتام وغيرها من الأدوية. تُستخدم مُعدّلات المناعة ومُصحّحات المناعة على نطاق واسع. في كثير من الأحيان، وفي ظل العلاج الكيميائي طويل الأمد لمرض السل، يتلقى المريض عدة عوامل مسببة للأمراض وأخرى مُعالجة للأعراض في آن واحد. وهذا يزيد من عبء الدواء على قدرات الجسم التكيفية.

يتم توجيه الاهتمام الرئيسي إلى العوامل المسببة للأمراض ذات التأثير المتعدد الجوانب، القادرة على منع أو القضاء في وقت واحد على عدد من الاضطرابات المرضية الفسيولوجية الناجمة عن آليات مشتركة.

الاختلافات في أنواع السل الرئوي

لا يحتاج جميع المرضى إلى علاج مُمْرِض. في ٢٠٪ من مرضى السل الرئوي المُشخَّصين حديثًا، يُمكن تحقيق شفاء سريري مع تغييرات طفيفة متبقية في أنسجة الرئة خلال العلاج الكيميائي القياسي. ومع ذلك، يحتاج العديد من المرضى إلى علاج مُمْرِض فردي، مع مراعاة المظاهر السريرية وخصائص مسار المرض (سواء قبل العلاج أو في مراحل مختلفة من العلاج المضاد للبكتيريا).

بسبب الصعوبات التقنية، ليس من الممكن دائمًا إجراء مراقبة مختبرية شاملة، وبالتالي فإن التغييرات العامة في مرضى المجموعات الفردية ذات المظاهر السريرية المحددة بوضوح للمرض (سواء في وقت اكتشاف المرض أو في مراحل مختلفة من مساره أثناء العلاج) لها أهمية خاصة.

هناك نوعان من تطور مرض السل، يختلفان في الجوانب السريرية والكيميائية الحيوية للمرض.

يتميز النوع الأول من مسار المرض ببداية حادة (شبه حادة)، وظهور أعراض واضحة للتسمم السلي، وكشف بكتيريا السل بالمنظار الجرثومي، وظهور صورة لتدمير أنسجة الرئة في صورة الأشعة السينية. تسود تفاعلات الأنسجة النضحية في الرئتين، بينما تحدث العملية التسللية على شكل التهاب حول القص (يتسلل إلى الشق بين الفصوص)، والتهاب الفصوص مع تكوين بؤر نخرية جبني.

النوع الثاني من المسار: أعراض خفيفة (أو غياب الأعراض)، مسار خمول، وغياب ظواهر التسمم. تسود تفاعلات الأنسجة المنتجة في أنسجة الرئة؛ وبحلول الوقت الذي تُكتشف فيه مسببات مرض السل لدى هؤلاء الأفراد، تكون التغيرات المرضية في الرئتين محدودة، وتتشكل أغشية النسيج الضام وبؤر تليف حول بؤر فردية من النخر الجبني. وكقاعدة عامة، لا تُكتشف بكتيريا السل لدى هؤلاء المرضى إلا بطريقة البذر. ولا يُشخص تلف أنسجة الرئة إلا بالفحص المقطعي المُوجَّه.

تُعزى الاختلافات في أنواع السل الرئوي إلى تفاعل الهرمونات المضادة للالتهابات والمحفزة لها. تشمل الهرمونات المضادة للالتهابات الجلوكوكورتيكويدات (لها تأثير مضاد للهيستامين، وتُقلل من نفاذية جدران الشعيرات الدموية والأغشية الخلوية، وتُقلل من تكاثر الخلايا الليفية، وتُثبط تفاعل الأجسام المضادة مع المستضدات). تُساهم القشرانيات المعدنية وهرمون نمو الغدة النخامية (STH) في تطور الالتهاب. تختلف التأثيرات المحفزة للالتهابات لهذه المركبات: تُسبب القشرانيات المعدنية تعبئة الهيستامين الداخلي، وتُعزز نضج الحبيبات، وتنكس عديدات السكاريد المخاطية والمادة الأساسية للنسيج الضام؛ بينما يمتلك STH تأثيرًا مضادًا للنخر، ويُحفز الإفراز وزيادة عدد الخلايا الليفية. يكون تفاعل الهرمونات المختلفة متوازنًا بشكل طبيعي. يُسهم أي اضطراب في هذا التوازن في تطور ردود الفعل التحسسية أو الحساسية المفرطة.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الاستخدام المستمر للعوامل المسببة للأمراض غير المحددة

تُستخدم عوامل مسببة للأمراض غير النوعية، في سياق العلاج المضاد للبكتيريا، مع مراعاة تحمّل المرضى للأدوية ومقاومة بكتيريا السل لها. يعتمد استخدام العوامل المسببة للأمراض على مراحل تطور السل ومراحل العلاج الكيميائي المضاد للسل. في المرحلة المكثفة من العلاج، يكون للعلاج المسبب للأمراض تأثير مضاد للالتهابات ومضاد لنقص الأكسجين، ويمنع ظهور الآثار الجانبية السامة والحساسية لأدوية السل. في المرحلة الثانية من العلاج المضاد للسل، تُستخدم العوامل المسببة للأمراض لتحفيز عمليات الإصلاح.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

الجلوكوكورتيكويدات

تمتلك الجلوكوكورتيكويدات المستخدمة في علاج مرض السل الخصائص التالية:

• تأثير مضاد للالتهابات (القدرة على تقليل إفراز وهجرة الخلايا من الأوعية الدموية)؛
• تأثير إزالة التحسس (خصائص مثبطة للمناعة ومضادة للهيستامين)؛
• قمع تخليق الكولاجين.

الحركية الدوائية

يُستخدم حاليًا أكثر أنواع الجلوكوكورتيكويد الطبيعي نشاطًا - 17-هيدروكسي كورتيكوستيرون (هيدروكورتيزون، كورتيزول) - كعلاج بديل. في الممارسة السريرية، تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات الاصطناعية ذات النشاط المعدني المنخفض.

في الظروف الطبيعية، تُفرز الجلوكوكورتيكويدات في جسم الإنسان بشكل دوري، وتحدث نوبات من زيادة الإفراز 8-12 مرة يوميًا. ويكون إفراز الهرمون في ذروته صباحًا، وينخفض في المساء والليل (قد يختلف تركيز الكورتيزول في الدم بعشر مرات حسب الوقت من اليوم). لكل فرد، يكون إيقاع الإفراز اليومي ثابتًا، ويجب مراعاته عند إجراء العلاج بالجلوكوكورتيكويد.

تُعطَّل الجلوكوكورتيكويدات الاصطناعية في الكبد بشكل أبطأ من الكورتيزول، ولها فترة تأثير أطول. يُعدّ البريدنيزولون والميثيل بريدنيزولون جلوكوكورتيكويدات متوسطة المفعول ( يبلغ _{نصف زمن الوصول إلى الهدف} في البلازما حوالي 200 دقيقة)، بينما يُعدّ التريامسينولون ( يبلغ _{نصف زمن الوصول إلى} الهدف أكثر من 200 دقيقة)، والديكساميثازون ( يبلغ _{نصف زمن الوصول إلى الهدف} أكثر من 300 دقيقة) أدوية طويلة المفعول. لا يُستخدم الديكساميثازون للعلاج المستمر نظرًا لاضطراب الإيقاع اليومي لتقلبات تركيز الجلوكوكورتيكويدات في الدم.

ترتبط الجلوكوكورتيكويدات الاصطناعية بالألبومين (حوالي 60%)، ويدور 40% من الهرمونات في الدم بشكل حر. مع نقص الألبومين، يزداد عدد جزيئات الجلوكوكورتيكويد النشطة بيولوجيًا غير المرتبطة، مما يؤدي إلى ظهور آثار جانبية. بعض الأدوية (مثل الإندوميثاسين) تحل محل الجلوكوكورتيكويدات من مركبها مع البروتينات، مما يعزز تأثيرها.

الجلوكوكورتيكويدات الاصطناعية الرئيسية

بريدنيزولون (بريغنادين-1،4-ترايول-11β،17α،21-ديون-3،20 أو δ'-ديهيدروكورتيزون) دواءٌ أساسيٌّ في العلاج الدوائي الديناميكي، وغالبًا ما تُوصف جرعات الجلوكوكورتيكويد بناءً على بريدنيزولون. تبلغ نسبة نشاط الجلوكوكورتيكويد إلى نشاط القشرانيات المعدنية 300:1.

يمتلك ميثيل بريدنيزولون (6-α-ميثيل بريدنيزولون) قدرة أقل (مقارنة بالبريدنيزولون) على تحفيز الشهية، ويفتقر إلى نشاط القشرانيات المعدنية. 4 ملغ من ميثيل بريدنيزولون هي جرعة تعادل 5 ملغ من بريدنيزولون.

يُعزز تريامزانولون (9α-فلورو-16α-أوكسي بريدنيزولون) إفراز الصوديوم، ويزيد من إدرار البول، ويُحفّز الشهية بشكل طفيف، وقد يُسبب اعتلالًا عضليًا، ونموًا للشعر، وطفحًا جلديًا عند استخدامه. الجرعة المُكافئة لـ 5 ملغ من بريدنيزولون هي 4 ملغ.

ديكساميثازون (9α-فلورو-16α-ميثيل بريدنيزولون) ليس له نشاط معدني (جلوكوكورتيكويد نقي)، ويُثبط وظيفة الغدة النخامية، ويؤثر سلبًا على استقلاب الكالسيوم، ويزيد الشهية بشكل ملحوظ، وله تأثير منشط نفسي. الجرعة المكافئة لـ 5 ملغ من بريدنيزولون هي 0.75 ملغ. ولأن ديكساميثازون دواء طويل المفعول، فهو غير مناسب للاستخدام المستمر.

دواعي الاستخدام

يُوصف بريدنيزولون لمرضى السل من النوع الأول في بداية العلاج (مباشرةً بعد وصف العلاج المُسبب للمرض). أما مرضى السل من النوع الثاني، فيُضاف الجلوكوكورتيكويدات إلى نظام العلاج المُركب بعد مرور شهر ونصف إلى شهرين من بدء العلاج، حيث يزداد نشاط القشرانيات المعدنية لديهم خلال هذه الفترة.

تُسرّع الجلوكوكورتيكويدات تكوين الكولاجين وتُحفّز تكوّن التليف عن طريق تنشيط مُثبِّط الكولاجيناز. ولأن الكولاجيناز هو الإنزيم الوحيد الذي يُفكّك الكولاجين الناضج، فإن استخدام البريدنيزولون يُعزّز تكوّن تغيُّرات تليفية أقل انتشارًا، ولكنها أكثر حدّةً واستمرارًا.

إن تحفيز تكوّن بؤر التليف تحت تأثير بريدنيزولون، بالإضافة إلى وجود العديد من موانع استخدامه، يُبرر تقييد استخدامه. يُوصف بريدنيزولون لعلاج التغيرات الالتهابية الشديدة في أنسجة الرئة وردود الفعل التحسسية الشديدة.

موانع الاستعمال

الأمراض المصاحبة (مرض السكري، ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية والثالثة، قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر، التهاب القولون التقرحي، الأمراض العقلية)، إدمان الكحول المزمن، وجود جروح ندبية.

[ 30 ]

طريقة الاستخدام

جرعة الجلوكوكورتيكويدات في العلاج المُمْرِض لمرض السل (باستخدام بريدنيزولون) هي 15 ملغ يوميًا للأفراد الذين يقل وزنهم عن 65 كجم، و20 ملغ للأفراد الذين يزيد وزنهم عن 65 كجم. يتلقى المرضى هذه الجرعة لمدة 4 أسابيع: 9.00 - 10 ملغ (قرصان)، 14.00 - 5 ملغ (قرص واحد) بجرعة 15 ملغ يوميًا، 9.00 - 10 ملغ (قرصان)، 14.00 - 10 ملغ (قرصان) بجرعة 20 ملغ يوميًا. لا يُنصح بتناول الدواء بعد الساعة 4 مساءً.

خلال الدورة الرئيسية من العلاج بالجلوكوكورتيكويد، ينبغي على الطبيب المعالج قياس ضغط الدم مرتين أسبوعيًا على الأقل، ومراقبة الحالة العامة للمريض بعناية (مع الانتباه لظهور القلق واضطرابات النوم). خلال العلاج، قد تظهر زيادة معتدلة في عدد كريات الدم البيضاء وتغير في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار في الدم. بعد إيقاف العلاج بالجلوكوكورتيكويد، تعود المؤشرات السريرية والمخبرية المتغيرة إلى طبيعتها.

يُوقَف استخدام الجلوكوكورتيكويدات تدريجيًا، بدءًا من الأسبوع السادس من تناولها، وتُخفَّض الجرعة اليومية بمقدار 5 ملغ (بقيمة بريدنيزولون) كل أسبوع لاحق حتى التوقف التام عن تناول الجلوكوكورتيكويدات. أثناء عملية تقليل جرعة الدواء، من الضروري مراقبة الحالة العامة للمريض بعناية.

إذا حدث ألم مفصلي أو ضعف أو فقدان الشهية أثناء تقليل جرعة الجلوكوكورتيكويد، يتم تمديد مسار العلاج لمدة 1-2 أسبوع، يتلقى خلالها المريض 2.5 ملغ من بريدنيزولون يوميًا.

طوال فترة استخدام الجلوكوكورتيكويد، ينبغي للمرضى تناول مستحضرات تحتوي على البوتاسيوم (أسبارتات البوتاسيوم والمغنيسيوم) وحمض الأسكوربيك بجرعات قياسية. ونظرًا للتأثير الهدمي للجلوكوكوكورتيكويدات، يُنصح بوصف مضادات الهيستامين بجرعات قياسية أثناء التوقف عن تناولها ولمدة 7 أيام بعد التوقف.

هيالورونيداز

دواعي الاستخدام

يُستخدم هيالورونيداز في بداية العلاج لدى مرضى السل الرئوي من النوع الثاني. يُوصف هيالورونيداز لمرضى النوع الأول في الفترة الثانية بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من انتهاء دورة العلاج بالبريدنيزولون، شريطة استمرار عزل المتفطرة السلية. أما في الفترة الثالثة، فيُستخدم الدواء لدى مرضى النوعين الأول والثاني من المرض لتقليل شدة التغيرات المتبقية في أنسجة الرئة.

موانع الاستعمال

الآثار الجانبية: ردود فعل تحسسية تجاه الأدوية المضادة للبكتيريا، نزيف متكرر. يُمنع استخدام الدواء خلال فترة النقاهة بعد الجراحة، أو بعد كسور العظام.

[ 31 ]

طريقة التطبيق

يُعطى هيالورونيداز عضليًا بجرعة 64 وحدة دولية كل يومين، بواقع 15 حقنة لكل جرعة. في حال استمرار عزل بكتيريا السل، تُكرر جرعة العلاج. الفاصل الزمني بين الجرعتين هو شهر واحد.

بيروجينال

يُوصف بيروجينال في الفترة الثانية (بعد شهرين إلى أربعة أشهر من بدء العلاج) من علاج مرضى النوع الأول من المرض. يتزامن ذلك مع نهاية دورة علاج بريدنيزولون. يُنصح بترك فترة تتراوح بين أسبوعين وثلاثة أسابيع بين نهاية دورة علاج بريدنيزولون وبدء علاج بيروجينال.

دواعي استعمال بيروجينال

الحفاظ على التجاويف على خلفية التغيرات الليفية في أنسجة الرئة ومناطق النخر الجبني والميل إلى تكوين السل.

موانع الاستعمال

الحمى، والآثار الجانبية التحسسية الشديدة للأدوية المضادة للبكتيريا، والنزيف الرئوي المتكرر.

في الفترة الثالثة (4 أشهر أو أكثر من بداية العلاج) يستخدم البايروجينال في العلاج المعقد للمرضى المصابين بالنوع الأول والثاني من المرض في وجود تجاويف متبقية.

[ 32 ]، [ 33 ]

مخطط التطبيق

يتم إعطاء Pyrogenal عن طريق العضل بجرعة 50 MPD (الجرعات الحرارية الدنيا) كل يومين، مع زيادة تدريجية في الجرعة بمقدار 50-100 MPD، وتصل الجرعة المفردة القصوى إلى 1800-2000 MPD، والجرعة الأساسية هي 19000-20000 MPD.

يظهر رد الفعل تجاه تناول بيروجينال بعد ساعتين (أو أكثر) من استخدام الدواء، ويتمثل في تدهور الصحة العامة، والصداع، وآلام المفاصل، وانخفاض درجة الحرارة. في اليوم التالي، تزول هذه الأعراض، وتظهر تغيرات في تركيبة كريات الدم البيضاء (زيادة في عدد كريات الدم البيضاء تصل إلى 10 آلاف، مع انحراف في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار)، وزيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) إلى 15-20 ملم/ساعة. في بعض المرضى، على الرغم من التغيرات الموصوفة، لا تظهر الأعراض السريرية.

في حال ظهور ردود فعل حادة (قشعريرة، ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38 ^درجة مئوية)، يُستمر إعطاء البيروجينال بالجرعة التي سببت هذا التفاعل. في حال ظهور ردود فعل أشد (أقصى) من البيروجينال (تشنجات، غثيان، قيء، ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 40 درجة مئوية، زيادة حادة في عدد الكريات البيضاء إلى 35,000-40,000، تغير واضح في تركيبة الكريات البيضاء إلى اليسار)، يُوقف إعطاء البيروجينال. عادةً، تختفي جميع الآثار الجانبية خلال 24 ساعة، وتعود حالة المرضى إلى طبيعتها.

تجدر الإشارة إلى أنه في حالة عدم وجود أي آثار جانبية استجابة لتناول البايروجينال، فإن تأثير العلاج يكون ضئيلاً.

إذا كانت الديناميكيات الشعاعية إيجابية، يتم إجراء دورة علاجية أخرى بالبايروجينال بعد انقطاع لمدة ثلاثة أسابيع.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

مضادات الأكسدة

لا يُنصح باستخدام الهيالورونيداز والبيروجينال بشكل منفصل للحد من تكوّن التغيرات الليفية أو التأثير على التراكيب الليفية المُكوّنة. عند علاج مرضى السل الرئوي، من الضروري استخدام عوامل مُمْرِضة غير مُحددة ذات تأثيرات مُتنوعة: مُضادة للالتهابات، ومضادة للحساسية، ومضادة للسموم، ومضادة للتليف، ومُحفّزة للعمليات الإصلاحية.

تتمتع مضادات الأكسدة بمثل هذه التأثيرات، فهي تنظم عمليات أكسدة الدهون في الأغشية البيولوجية - وهي آلية جزيئية أساسية لتطور العديد من العمليات المرضية.

أكسدة الدهون هي تكوّن فائض من الجذور الحرة (جزيئات شديدة التفاعل تحمل إلكترونًا غير متزاوج). بالاتحاد مع الأكسجين الجزيئي، تُشكّل الجذور الحرة جذورًا حرة جديدة - جذور البيروكسيد. تتفاعل هذه الجذور مع أحد مكونات الغشاء البيولوجي - وهو جزيء من الأحماض الدهنية غير المشبعة - لتكوين هيدروبيروكسيدات وجذور حرة شديدة السمية. لا يمكن إيقاف عملية السلسلة إلا بالتفاعل مع مضاد للأكسدة (في هذه الحالة، يتشكل جذر مضاد للأكسدة غير قادر على مواصلة السلسلة). يعود الاهتمام بمشكلة أكسدة الدهون إلى أن تكثيف هذه العملية يصاحبه زيادة في التفاعل الالتهابي وتكوين تغيرات ليفية، وتطور تفاعلات سامة في الجهاز القلبي الوعائي والكبد والبنكرياس وأعضاء أخرى. تُثبّط منتجات بيروكسيد الدهون عمليات الإصلاح.

إن تأثير مضادات الأكسدة على عمليات LPO يفتح آفاقًا جديدة في علاج مرضى السل. ويُفسر نشاط LPO المُكتشف في مرض السل، وضعف الحماية المضادة للأكسدة في كلا النوعين (انخفاض مستوى مضاد الأكسدة الرئيسي في جسم الإنسان - ألفا توكوفيرول - في الدم)، مدى ملاءمة استخدام مضادات الأكسدة في العلاج المُعقد للمرضى في عيادة طب السل.

يُستخدم حاليًا مضادان للأكسدة: فيتامين هـ وثيوكبريتات الصوديوم. لهذه العوامل القدرة على التأثير على الآليات الأساسية لـ LPO، والتي تُسهم، تحت تأثير الإجهاد، في تطور الحالات المرضية.

من المستحسن استخدام مضادات الأكسدة في المرحلة الأولية من العلاج للنوع الأول من المرض، وللنوع الثاني - بعد 2-3 أشهر من بدء العلاج.

دواعي الاستخدام

فيتامين هـ مُكوِّن هيكلي مهم للدهون الغشائية، إذ يمنع تراكم البيروكسيدات بتفاعله مع الجذور الحرة، مما يُؤدي إلى تكوين جذر مضاد للأكسدة. لا يمتلك ثيوكبريتات الصوديوم نشاطًا مضادًا للجذور الحرة، ولكنه يُصنف كمضاد للأكسدة، إذ يمنع تراكم البيروكسيدات، مما يُقلل من شدة أكسدة الأحماض الدهنية غير المشبعة. يُعدّ التأثير المضاد للأكسدة لثيوكبريتات الصوديوم أقل بقليل من تأثير فيتامين هـ، إلا أن هذا الدواء يتمتع بنطاق واسع من النشاط الدوائي وتأثير واضح مضاد للحساسية.

يمنع فيتامين هـ تكوّن بؤر التليف. هذه الخاصية ضرورية لعلاج النوع الثاني من مرض السل.

وتسمح لنا البيانات المقدمة بتحديد مؤشرات متباينة لاستخدام فيتامين E وثيوكبريتات الصوديوم في العلاج المعقد لمرضى السل الرئوي.

يُستخدم ثيوكبريتات الصوديوم للوقاية من الآثار الجانبية التحسسية لأدوية السل والقضاء عليها. يُعد استخدام ثيوكبريتات الصوديوم الطريقة الأمثل لعلاج السل الارتشاحي، الذي يغلب عليه تفاعلات الأنسجة النضحية، والسل الليفي الكهفي.

يُستخدم فيتامين هـ للوقاية من الآثار الجانبية للمضادات الحيوية السامة والقضاء عليها في علاج مرضى السل الارتشاحي (سواءً مع تفاعلات نسيجية منتجة أو نضحية). يُوصف هذا الدواء للوقاية من فشل الجهاز التنفسي أو لتصحيح فشل الجهاز التنفسي في المرحلة الثالثة لدى مرضى السل الرئوي الليفي الكهفي.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]

العلاج التحفيزي

يتم وصف المنشطات الحيوية (البلازمول، مستخلص الصبار) للأشكال الخاملة المزمنة (البؤرية، المتسللة، المنتشرة، الكهفية الليفية) وللمرضى الذين تم تشخيص حالتهم حديثًا بعد 2-3 أشهر من العلاج الكيميائي. 1 مل تحت الجلد يوميًا أو كل يومين.

المحفزات الحرارية (السكريات البكتيرية المتعددة) تعزز امتصاص التغيرات والبؤر التسللية، مما يُقلل حجم الكهوف ويُغلقها لاحقًا. بروديجوسان - ١-٢ مل عضليًا مرة واحدة أسبوعيًا (٥-٦ حقن).

بيروجينال - يبدأ بجرعة ٢٠-٢٥ ملغ يوميًا عضليًا كل يومين، مع زيادة تدريجية بمقدار ٢٥-٥٠ ملغ يوميًا. الجرعة الأخيرة هي ١٠٠٠ ملغ يوميًا (اختيار فردي للجرعة نظرًا لاختلاف تحمل الجسم).

مستحضرات نخاع العظم

المايلوبيد مستحضر ببتيدي يُستخلص من زراعة عناصر خلوية من نخاع عظم الخنزير أو العجل. يُعيد تنشيط الروابط البائية والتائية في الجهاز المناعي، ويُحفز إنتاج الأجسام المضادة. شكل الإطلاق: مسحوق مجفف بالتجميد في قوارير سعة 10 مل (3 ملغ من المستحضر). يُعطى تحت الجلد بجرعة 3-6 ملغ يوميًا أو كل يومين، على شكل دورة من 3-5 حقن.

الهرمونات الزعترية هي عبارة عن ببتيدات من الغدة الزعترية للماشية تعمل على تطبيع مستوى الخلايا التائية وتعزيز تمايزها ونشاطها الوظيفي.

الثيمالين (مستخلص الغدة الزعترية)، شكل إطلاق: في قارورة، للحقن من ٥ إلى ١٠ ملغ. يُعطى عضليًا بجرعة ٥ إلى ٢٠ ملغ يوميًا لمدة ٧ إلى ١٠ أيام. يمكن تكرار العلاج بعد ١ إلى ٦ أشهر.

تاكتيفين (مستخلص الغدة الزعترية)، شكل إطلاق: محلول 0.01% في قارورة سعة 1 مل. يُعطى تحت الجلد في الثلث العلوي من الكتف مرة واحدة يوميًا (ليلًا) بمعدل 40 ميكروغرام/م2 ^من سطح الجسم (1-2 ميكروغرام/كغ) لمدة 5-14 يومًا.

- ثيموستيمولين - 1 ملغ/كغ يوميا لمدة 14 يوما، ثم مرتين في الأسبوع لمدة 12 أسبوعا.

تيموبتين - شكل إطلاق: في قوارير تحتوي على ١٠٠ ميكروغرام من الدواء. يُعطى تحت الجلد، بجرعة ٤-٥ حقن مع فواصل لمدة ٤ أيام.

[ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]

العلاج المناعي في علاج مرض السل

أحد مكونات العلاج المعقد لمرض السل في الجهاز التنفسي هو تصحيح حالات نقص المناعة الثانوي. لا تسمح لنا نتائج التحليل التلوي حتى الآن بتصنيف عوامل العلاج المناعي على أنها ذات مستوى عالٍ من الأدلة. لدى المرضى المصابين بأشكال نشطة من السل، تُكتشف انتهاكات لمعظم مؤشرات المناعة الخلوية والخلطية. على وجه الخصوص، يتغير ما يلي:

• نسبة السكان والمجموعات الفرعية من الخلايا الليمفاوية؛
• النشاط البلعمي لخلايا الدم؛
• محتوى IgA، IgM، IgG، IgE؛
• محتوى السيتوكين.

هناك تصنيفات مختلفة لمعدّلات المناعة. ووفقًا للتصنيف الذي اقترحه آر إم خايتوف وبي. في. بينجين (١٩٩٦، ٢٠٠٢)، يُميّز ما يلي:

• مستحضرات من أصل ميكروبي - لقاح BCG، التوبركولين، بيروجينال، بروديجوسان، ريبومونيل، نوكليينات الصوديوم،
• الأدوية ذات الأصل الداخلي، بما في ذلك الغدة الزعترية (مستخلص الغدة الزعترية، المناعي، وما إلى ذلك)؛
• الأدوية المشتقة من نخاع العظم (الميلوبيد)؛
• السيتوكينات: إنترفيرون الكريات البيضاء البشرية، IL-1β، IL-2، مولجراموستيم؛
• اصطناعية وشبه اصطناعية (ليفاميزول، جلوتوكسيم، بولي أوكسيدونيوم، ليكوبيد).

يشير التصنيف الذي اقترحه MM Averbakh (1980) إلى تخصيص منظمات المناعة الخاصة بالالتهاب السل (السل، لقاح BCG) والعوامل غير المحددة (ليفاميزول، مستحضرات الغدة الزعترية، نوكليينات الصوديوم، ميثيل يوراسيل، إلخ).

في مجال طب الأمراض الجلدية، أصبح الاستخدام الأكثر شيوعًا مؤخرًا لعوامل تعديل المناعة الحديثة، مثل إنترفيرون الكريات البيضاء البشرية، وبولي أوكسيدونيوم، وليكوبيد، وغلوتوكسيم، وإنترلوكين-2 البشري المؤتلف. في الوقت نفسه، لم تفقد عوامل تعديل المناعة غير النوعية، المستخدمة في طب الأمراض الجلدية منذ زمن طويل، أهميتها، مثل: ليفاميزول، ونوكلينات الصوديوم، وميثيل يوراسيل، ومستحضرات الغدة الزعترية، وغيرها، بالإضافة إلى عوامل العلاج المناعي النوعي لمرضى السل، مثل التوبركولين ولقاح BCG.

علاج السل

في الوقت الحاضر، يتم استخدام التوبركولين النقي في التخفيف القياسي (سائل مسببات الحساسية للسل النقي في التخفيف القياسي) لعلاج التوبركولين.

آلية عمل علاج السل:

• انخفاض في استثارة الجهاز العصبي؛
• زيادة الدورة الليمفاوية؛
• توسع الشعيرات الدموية في المنطقة المصابة؛
• زيادة نفاذية الحواجز الهيستولوجية الدموية:
• زيادة الوظيفة البلعمية للجهاز الشبكي البطاني؛
• تكثيف العمليات التفاعلية في بؤر السل؛
• تنشيط الأنظمة البروتينية.

يُعتقد أيضًا أن التأثير العلاجي للتوبركولين يعتمد على تفاعل "المستضد-الجسم المضاد". ويشير بعض الباحثين إلى تأثير التوبركولين المُزيل للتحسس. يُظهر علاج التوبركولين تأثيرًا أوضح لدى مرضى السل الرئوي الذين يعانون من حساسية عالية وانخفاض في تفاعلية الجسم الكلية. يُوصف علاج التوبركولين لتعزيز التفاعلات الإصلاحية مع إبطاء اختفاء التغيرات النوعية في الرئتين.

تقنية الرحلان الكهربائي للسل

الجرعة الأولية من التوبركولين المُعطاة هي ٥ وحدات تائية من PPD-L، وتُزاد بمقدار ٥ وحدات تائية في كل جلسة. تُحدد جرعة التوبركولين المُعطاة لكل مريض على حدة، وبنهاية الدورة، لا تتجاوز الجرعة ١٠٠ وحدة تائية.

يُجرى الرحلان الكهربائي للسل باستخدام أقطاب كهربائية تُستخدم للجلفنة، حيث يُوضع السل بالجرعة المطلوبة على ضمادات مُبللة مسبقًا بالماء المقطر الدافئ، ويُعطى من القطب الموجب. تُوضع الأقطاب الكهربائية بإحكام على صدر المريض في وضعية استلقاء، بما يُطابق بروز المنطقة المصابة من الرئة. تُحدد شدة التيار بناءً على إحساس المريض (وخز خفيف في الجلد تحت الأقطاب الكهربائية)، على ألا تتجاوز شدته 10 مللي أمبير. مدة جلسة الرحلان الكهربائي للأنسجة 20 دقيقة. في المتوسط، تُجرى 20 جلسة. يُنصح بإجراء علاج السل بطريقة متقطعة (3 جلسات أسبوعيًا كل يومين). يتم تحديد جرعة دورة التوبركولين وعدد جلسات الرحلان الكهربائي بشكل فردي اعتمادًا على شكل عملية السل في الرئتين، وبيانات الأبحاث السريرية والإشعاعية والمخبرية، والغرض من وصف علاج التوبركولين، كما يتم توضيحه أيضًا أثناء مسار علاج التوبركولين مع مراعاة تحمل المريض للإجراءات، وديناميكيات بيانات التصوير المقطعي بالأشعة السينية والأبحاث المختبرية. حتى مع تحمل جيد للعلاج، يُنصح بإجراء فحص الأشعة السينية للمراقبة في منتصف الدورة (بجرعة من التوبركولين تتراوح بين 40 و50 وحدة دولية). إذا ظهر رد فعل عام أو موضعي أو مركب للتوبركولين لدى المريض، يتم إعطاؤه لاحقًا بالجرعة السابقة. إذا لزم الأمر، يمكن تكرار دورة علاج التوبركولين مع استراحة لمدة 1-1.5 شهر.

يُنصح في جميع الحالات باتباع دورة علاجية بالسل، بالتزامن مع جرعة علاج كيميائي كافية، خلال أسبوعين أو أكثر من بدء العلاج. ومن الشروط الأساسية تحمّل المريض لعوامل العلاج الكيميائي المستخدمة. ويُنصح بوصف علاج السل للمرضى المقيمين في مؤسسة علاج السل (قسم متخصص) لضمان تحسين تحمّل المريض للعلاج. إلا أن هذا الشرط ليس إلزاميًا، نظرًا لتحمل المرضى الجيد للإجراءات.

دواعي الاستخدام

• سريري؛
• الأشكال النشطة من مرض السل الرئوي مع الميل إلى التغليف وتكوين الأورام السلية، مع تراجع بطيء لتجاويف الاضمحلال؛
• نوع من التفاعل الالتهابي ذو إنتاجية عالية في الغالب؛
• مناعي؛
• مستويات متوسطة وعالية من الأجسام المضادة لمسببات مرض السل (IgG) في اختبار ELISA، إذا كانت تتوافق مع مستوى عال من الحساسية للسل.

شكل الإطلاق: محلول توبركولين منقى في أمبولات سعة 5 مل تحتوي على 2 TE PPD-L في 0.1 مل. علاج BCG

آلية العمل

• يحفز تفاعل الجسم:
• ينشط العمليات الإصلاحية.

تقنية العلاج باللقاح

تتضمن طريقة العلاج باللقاح إعطاء اللقاح بجرعات دون الحد الأدنى المطلوب، ذات تأثير علاجي واضح وآمنة تمامًا للمرضى. تُحدد الجرعة العلاجية من لقاح BCG بناءً على نتائج اختبار مانتو باستخدام 2 TE. تتناسب جرعة اللقاح عكسيًا مع شدة رد الفعل تجاه السل. إذا كان لدى المريض رشح يتراوح قطره بين 1 و15 مم، يبدأ العلاج بمعلق BCG أكثر تركيزًا: 0.1 مل من الجرعة الثالثة المتتالية المخففة بعشرة أضعاف. مع رشح يتراوح قطره بين 16 و21 مم، يُعطى 0.1 مل من الجرعة الرابعة المتتالية المخففة بعشرة أضعاف. إذا كان الرشح أكبر من 21 مم، يُعطى 0.1 مل من الجرعة الخامسة المتتالية المخففة بعشرة أضعاف. بعد تحديد الجرعة الأولية من اللقاح، يتم إعطاء التخفيف المناسب من لقاح BCG داخل الجلد بشكل صارم على حدود الثلث الأوسط والعلوي من السطح الخارجي للكتف بجرعات متزايدة على التوالي وفقًا للمخطط التالي:

1. 0.000001 ملغ (0.1 مل من التخفيف الخامس عشر أضعاف من اللقاح)؛
2. 0.00001 ملغ (0.1 مل من التخفيف الرابع عشري من اللقاح)؛
3. 0.0001 ملغ (0.1 مل من التخفيف الثالث عشر أضعاف من اللقاح)؛
4. 0.001 ملغ (0.1 مل من التخفيف الثاني عشر أضعاف من اللقاح):
5. 0.01 ملغ (0.1 مل من أول تخفيف 10 أضعاف من اللقاح).

تُعطى كل حقنة لاحقة بعد 3-4 أسابيع من زوال رد الفعل في موضع الحقنة السابقة. عادةً، تكفي ثلاث حقن للحصول على التأثير الأمثل. يُحدد عدد الحقن لكل مريض على حدة.

دواعي الاستخدام

• سريري:
  • الأشكال النشطة من مرض السل الرئوي مع وجود تسلل وتدمير لأنسجة الرئة؛
  • نوع من التفاعل الالتهابي إفرازي في الغالب.
• مناعي:
  • مستويات منخفضة ومتوسطة من الأجسام المضادة لمسببات مرض السل (IgG) في اختبار ELISA، بغض النظر عن علاقتها بمستوى الحساسية للسل.

شكل الإفراج: لقاح السل الجاف (BCG) للإعطاء داخل الجلد - أمبولات تحتوي على 0.5 ملغ (10 جرعات) أو 1.0 ملغ (20 جرعة) من الدواء الكامل مع مذيب - محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪.

إنترلوكين-2 البشري المعاد تركيبه

نظير هيكلي ووظيفي للإنترلوكين-2 الداخلي، معزول من خلايا خميرة الخباز غير المسببة للأمراض Saccharomyces cerevisiae، والتي يُدمج في جهازها الوراثي جين الإنترلوكين-2 البشري. يشمل نطاق التأثيرات المناعية للإنترلوكين-2 البشري المُعاد تركيبه (الروكولوكين) استعادة تخليق الإنترلوكين-2 الداخلي بواسطة خلايا CD4 ⁺ وCD8 ⁺ المُنشَّطة.

آلية العمل

• يعوض عن نقص IL-2 الداخلي؛
• يؤثر على الخلايا المستهدفة: الخلايا القاتلة الطبيعية، الخلايا التائية المساعدة، الخلايا التائية السامة، الخلايا الليمفاوية البائية، الخلايا الوحيدة، كونه عامل في تنشيط الانتشار والتمايز لها؛
• ينظم توازن Th1/Th2؛
• يلغي التسامح المناعي، ويحمي الخلايا التائية المنشطة من الموت المبكر؛
• يقوم بالتفاعل وتنظيم آليات المناعة الفطرية والمكتسبة؛
• يحفز تنفيذ الاستجابة المناعية المعتمدة على المستضد والمستقلة عنه، ويؤثر على الروابط الخلوية والخلطية للمناعة.

دواعي الاستخدام

• سريري:
  • السل الرئوي المدمر مع غلبة الالتهاب النضحي (بما في ذلك الالتهاب الناجم عن سلالات مقاومة للأدوية من المتفطرة السلية)؛
  • مرض السل الليفي الكهفي في الرئتين في مرحلة التقدم المستعصي للعملية مع إفراز بكتيري هائل على خلفية العلاج الكيميائي المستمر؛
• مناعي:
  • عدم كفاية المكون الخلوي للمناعة (عدد الخلايا الليمفاوية ≤18%، RBTL مع FGA ≤50%، RBTL على PPD-L <3%، إنتاج IL-2 المستحث بواسطة FGA <10.0 وحدة/مل)؛
  • مع انخفاض في محتوى الخلايا الليمفاوية ≤1200 خلية/مل، والخلايا الليمفاوية التائية الناضجة ≤55%، ومؤشر CD4/CD8 ≤1.5، وRBTL على FGA ≤50%، وRBTL على PPD ≤3%، وإنتاج IL-2 الناجم عن FGA ≤5 وحدة/مل في المرضى المصابين بالسل الليفي الكهفي خلال فترة التحضير للجراحة.

مخططات التطبيق:

• لعلاج الأشكال المتقدمة والمتفاقمة من السل الرئوي (الالتهاب الرئوي الارتشاحي، المنتشر، الجبني): يُعطى بالتنقيط الوريدي كل يومين ثلاث مرات (في 500 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9%، ومثبت وسط التسريب - 10% ألبومين مصل بشري - 10 مل). تتراوح سرعة الإعطاء بين 10 و14 قطرة في الدقيقة. جرعة واحدة 500,000 وحدة دولية؛ جرعة علاجية 1,500,000 وحدة دولية.
• لعلاج السل الكهفي الليفي التقدمي في الرئتين: النظام القياسي (جرعة دورة 3 ملايين وحدة دولية) - 1 مليون وحدة دولية كل 48 ساعة ثلاث مرات؛ النظام المطول (جرعة دورة 7 ملايين وحدة دولية) - الأسبوع الأول، 1 مليون وحدة دولية كل 48 ساعة ثلاث مرات، ثم 1 مليون وحدة دولية مرتين في الأسبوع لمدة أسبوعين.

شكل الإطلاق: أمبولات مصنوعة من الزجاج المحايد تحتوي على 0.25 ملغ (250000 وحدة دولية)، 0.5 ملغ (500000 وحدة دولية)، 1 ملغ (1000000 وحدة دولية) من الدواء المجفف بالتجميد.

إنترلوكين-1 بيتا البشري المعاد تركيبه

تم الحصول على الدواء عن طريق الهندسة الوراثية من بكتيريا الإشريكية القولونية. إنترلوكين-1 بيتا (بيتالوكين) البشري المُعاد تركيبه هو بولي ببتيد بوزن جزيئي يبلغ 18 كيلو دالتون.

آلية العمل

• يزيد من النشاط الوظيفي للخلايا الحبيبية المتعادلة؛
• يحفز تمايز الخلايا الليمفاوية التائية السليفة؛
• يعزز تكاثر الخلايا المعتمدة على IL-2؛
• يزيد من إنتاج الأجسام المضادة.

دواعي الاستخدام

• سريري:
  • السل الرئوي الذي تم تشخيصه حديثًا بدرجة محدودة مع غلبة النوع الإنتاجي من تفاعل الأنسجة (مع أو بدون تدمير)؛
  • الحفاظ على الحجم المتوسط للبؤر الإنتاجية في أنسجة الرئة والتجاويف "المتبقية" لمدة 4-5 أشهر من العلاج، بغض النظر عن الشكل الأولي لمرض السل الرئوي؛
• مناعي:
  • عدد الخلايا الليمفاوية ≤18%؛ RBTL على PPD-L <3% أو ≥5%. مع إنتاج IL-2 الناجم عن PHA ضمن الحدود الطبيعية (≥10.0 وحدة/مل).

طريقة الاستخدام

يُستخدم بجرعة ٥ نانوغرام/كغ، مذابة في ٥٠٠ مل من محلول كلوريد الصوديوم ٠.٩٪. يُعطى عن طريق الوريد بالتنقيط لمدة ٣ ساعات يوميًا، على مدار ٥ جلسات.

شكل الإطلاق: أمبولات (قوارير) مصنوعة من الزجاج المحايد، تحتوي على 0.001 ملغ (1000 نانوغرام)، 0.0005 ملغ (500 نانوغرام)، 0.00005 ملغ (50 نانوغرام) من الدواء المجفف بالتجميد.

بوليوكسيدونيوم

بولي أوكسيدونيوم هو كوبوليمر من N-أوكسي-1،4-إيثيلين بيبرازين وبروميد (N-كاربوكسي إيثيل)-1،4-إيثيلين بيبرازينيوم - وهو مركب نشط فسيولوجيًا عالي الوزن الجزيئي مع خصائص مناعية واضحة.

آلية العمل

• منظم للمناعة، يستعيد وينشط وظائف ثلاث مجموعات فرعية مهمة من الخلايا البلعمية: الخلايا البلعمية للأنسجة المتحركة، والخلايا البلعمية الدموية المنتشرة، والخلايا البلعمية المقيمة في الأنسجة الشبكية البطانية؛
• مزيل السموم: قدرة المجموعات الوظيفية في بولي أوكسيدونيوم على التفاعل مع المركبات شديدة التفاعل؛
• مضاد للأكسدة؛
• مثبت الغشاء.

يتميز بخصائص إزالة السموم الواضحة، ولا يسبب ردود فعل تحسسية، ويتحمله المرضى جيدًا، ويتوافق جيدًا مع المضادات الحيوية ومضادات الهيستامين والكورتيكوستيرويدات؛ ويُستخدم لعلاج مختلف الأمراض المعدية وغير المعدية. يتجلى تطبيع الحالة المناعية لدى مرضى السل عند استخدام بوليوكسيدونيوم في التخلص السريع من المركبات المناعية المنتشرة، وتحفيز النشاط الوظيفي المفقود سابقًا للخلايا البلعمية. يُنشّط بوليوكسيدونيوم آليات العمل القاتل للجراثيم المعتمدة على الأكسجين وغير المعتمدة عليه للخلايا البلعمية. الخلايا المستهدفة للبوليوكسيدونيوم هي بشكل رئيسي الخلايا الوحيدة/البلعمية، والعدلات، والخلايا القاتلة الطبيعية.

يُحدث استخدام بولي أوكسيدونيوم في العلاج المُركّب لمرضى السل الرئوي تأثيرًا سريريًا واضحًا، يتجلى في القضاء على التسمم في وقت أقصر، وتسريع عمليات امتصاص التغيرات التسللية، ووقف تدمير أنسجة الرئة. نتيجةً للعلاج المناعي بالبولي أوكسيدونيوم، لوحظت زيادة في قدرة الخلايا الوحيدة على الامتصاص، وزيادة في المحتوى النسبي للخلايا الليمفاوية CD3 ⁺ ، وانخفاض في النشاط الوظيفي المُتزايد في البداية للعدلات، والتي تم تقييمها في اختبارات التألق الكيميائي. ونظرًا لطبيعة تأثيره على الجهاز المناعي، يُعدّ البولي أوكسيدونيوم مُعدّلًا حقيقيًا للمناعة: فهو يزيد ويُقلّل مؤشرات النشاط الوظيفي للعدلات، دون التأثير على المؤشرات المناعية الثابتة.

دواعي الاستعمال لدى مرضى السل في الجهاز التنفسي

• سريري:
  • السل الرئوي النشط مع وجود تسمم عام في الجسم، وتسلل، وتدمير أنسجة الرئة، وأشكال السل الرئوي التقدمية والحادة التقدمية.

دواعي استعمال بولي أوكسيدونيوم عن طريق القصبة الهوائية:

• مرض السل القصبي، الأشكال المدمرة لمرض السل الرئوي؛
• مناعي:
  • مستويات عالية من IgA في المصل (400 ملغ/ديسيلتر وما فوق)، ومستويات عالية من الكيمياء الضوئية التلقائية المعتمدة على اللومينول (L3CL) (30 ملي فولت/دقيقة)، وانخفاض الكيمياء الضوئية التلقائية المعتمدة على اللومينول (1.5 ملي فولت/دقيقة وما دون)، وانخفاض عدد الخلايا الليمفاوية النسبية في الدم المحيطي (20% وما دون).

طريقة الاستخدام

إعطاء بولي أوكسيدونيوم عن طريق العضل والقصبة الهوائية (استنشاق بالموجات فوق الصوتية) بجرعة 6 ملغ مرتين في الأسبوع - 10 حقن لمدة 5 أسابيع.

شكل الإطلاق: أمبولات مصنوعة من الزجاج المحايد تحتوي على 0.006 جرام من بولي أوكسيدونيوم.

إنترفيرون الكريات البيضاء البشرية

هو عبارة عن مركب من الإنترفيرونات الطبيعية-α وغيرها من السيتوكينات في المرحلة الأولى من الاستجابة المناعية (IL-1، IL-6، IL-8 وIL-12، TNF-α، العوامل التي تمنع هجرة الخلايا البلعمية والكريات البيضاء) في نسبتها الطبيعية، ولها تأثير مناعي ومضاد للالتهابات ومزيل للسموم.

آلية العمل

• تطبيع وظيفة البلعمة ونشاط الخلايا الليمفاوية البائية؛
• تأثير تحفيزي على مناعة الخلايا التائية مع التنشيط السائد للخلايا التائية المساعدة من النوع 1: يتجلى تنشيط الخلايا الليمفاوية من خلال تحفيز تمايز الخلايا الليمفاوية التائية، وتطبيع نسبة CD4 ⁺ / CD8 ⁺ ، وتحفيز تسلل الخلايا الليمفاوية إلى البؤر الالتهابية؛
• تنشيط جميع معايير البلعمة: وظيفة القتل، وعدد الخلايا البلعمية ونشاطها؛
• تطبيع المعايير الدموية (القضاء على زيادة عدد الكريات البيضاء، نقص الكريات البيض، تطبيع عدد الصفائح الدموية، الخلايا الليمفاوية، العدلات، كريات الدم الحمراء).

يساعد إدراج الدواء في العلاج المعقد لمرضى السل على تسريع تراجع أعراض التسمم، فضلاً عن تحسين تحمل أدوية السل.

دواعي الاستخدام

• سريري:
  • الأشكال الجديدة التي تم تحديدها من مرض السل الرئوي النشط - محدودة ومنتشرة على نطاق واسع؛ نوع من التفاعل الالتهابي النضحي في الغالب.
• مناعي:
  • التأثير المحفز لليوكينفيرون على النشاط البلعمي للكريات البيضاء متعددة الأشكال في اختبار في المختبر، في فحص الدم السريري - تغييرات في صيغة الكريات البيضاء.

طريقة الاستخدام

الحقن العضلي، والاستنشاق عبر القصبة الهوائية (الاستنشاق بالموجات فوق الصوتية)، بالإضافة إلى عدة طرق علاجية. جرعة واحدة 10,000 وحدة دولية؛ جرعة علاجية دورية 100,000-160,000 وحدة دولية. يمكن إعطاء الدواء عبر الجنبة، واللمف، والقصبة الهوائية (أثناء الفحص بالمنظار). تتراوح مدة العلاج الدنيا بين 3 و4 أسابيع، ومع ذلك، يُفضل تمديدها (3-6 أشهر أو أكثر) حتى الوصول إلى هدأة مستقرة.

شكل الإطلاق: أمبولات مصنوعة من الزجاج المحايد تحتوي على 10 آلاف وحدة دولية من الإنترفيرون ألفا.

ليكوبيد

ليكوبيد (ثنائي ببتيد الجلوكوزامينيل موراميل) دواء من سلسلة ببتيدات الموراميل، ذو نشاط مناعي. وهو، وفقًا لتركيبه الكيميائي، N-أسيتيل جلوكوزامينيل-N-أسيتيل موراميل-L-ألانيل-D-أيزوغلوتامين. لهذا الدواء تأثير متعدد الجوانب على الجهاز المناعي البشري، إذ يحفز تطور الاستجابات المناعية الخلوية والخلطية، ويحفز تكوين كريات الدم البيضاء، وله نشاط مضاد للعدوى والأورام. ليكوبيد هو نظير اصطناعي لأحد مكونات جدار الخلية في جميع البكتيريا، وله خصائص تعديل مناعية واضحة.

آلية العمل

النقطة الرئيسية لتطبيق الليكوبيد في الجسم هي خلايا نظام الخلايا الوحيدة والبلعمية، والتي يتم تنشيطها عن طريق الليكوبيد الذي يزيد:

• نشاط الإنزيمات الليزوزومية:
• تكوين أنواع الأكسجين التفاعلية؛
• امتصاص وقتل الميكروبات؛
• خصائص سامة ضد الخلايا المصابة بالفيروسات والخلايا السرطانية؛
• التعبير عن مستضدات HLA-DR؛
• تخليق السيتوكينات: IL-1، TNF، عامل تحفيز المستعمرات، IFN-γ.

يتجلى التأثير المناعي لإدراج الليكوبيد في العلاج المركب لمرضى السل في زيادة العدد الإجمالي للخلايا اللمفاوية التائية، مما يعزز امتصاص الخلايا البلعمية ووظائفها القاتلة للبكتيريا. يتميز التأثير السريري للعلاج المناعي بالليكوبيد لدى مرضى السل الرئوي بتسريع عمليات التخلص من التسمم العام، وامتصاص التغيرات التسللية، ووقف تدمير أنسجة الرئة، بالإضافة إلى توقف إفراز البكتيريا في وقت أقصر.

دواعي الاستخدام

• سريري:
  • الأشكال الحديثة التشخيص والمزمنة من مرض السل الرئوي، بما في ذلك السل التسللي المنتشر، والالتهاب الرئوي الجبني، وتطور الأشكال المزمنة من مرض السل؛
  • أشكال السل الرئوي مع التسمم، وحجم الآفة على نطاق واسع، وتدمير أنسجة الرئة، والإفراز البكتيري الهائل؛
  • في حالة التأخر في الانحدار السريري والإشعاعي للتغيرات السلية في الرئتين؛
  • بالاشتراك مع مرض السل والأمراض الالتهابية غير المحددة في أعضاء الجهاز التنفسي؛
• مناعي:
  • انخفاض في وظائف الامتصاص والقتل البكتيري للخلايا البلعمية؛ انخفاض في عدد ونشاط الخلايا الليمفاوية التائية ومجموعاتها الفرعية؛
  • اختلال التوازن بين الخلايا الليمفاوية المساعدة والسامة مع مستويات الخلايا التائية الطبيعية.

طريقة الاستخدام

• في حالات محدودة من داء السل في أعضاء الجهاز التنفسي، مصحوبًا بإفراز بكتيري ضئيل، دون تدمير، أو مع تجويف تحلل صغير في أنسجة الرئة وتراجع بطيء للآفة - جرعة أو جرعتان من قرص واحد (10 ملغ) على معدة فارغة لمدة 10 أيام متتالية. مع استراحة لمدة أسبوعين بين الجرعات؛
• لأشكال واسعة النطاق من مرض السل في أعضاء الجهاز التنفسي - قرص واحد (10 ملغ) في الصباح على معدة فارغة لمدة 10 أيام متتالية في دورتين؛
• لأشكال مزمنة من مرض السل - 3 دورات من 10 ملغ في الصباح على معدة فارغة لمدة 10 أيام متتالية مع فترات راحة لمدة أسبوعين.

شكل الإطلاق: 10 أقراص في نفطة في جرعتين - 1 ملغ و 10 ملغ.

جلوتوكسيم

غلوتوكسيم - ثنائي-(غاما-ل-غلوتاميل)-ل-سيستين-ثنائي-غليسين-ملح ثنائي الصوديوم - ينتمي إلى الفئة الفرعية من مُعدّلات المناعة منخفضة الوزن الجزيئي. ينتمي هذا الدواء إلى فئة جديدة من الأدوية - الثيوبويتينات، التي تُعدّل عمليات أيض الثيول داخل الخلايا، وتُعزز بدء نظام السيتوكين، وتنشيط البلعمة، وزيادة نشاط الخلايا البلعمية في الأنسجة. ولأنه نظير هيكلي للغلوتاثيون المؤكسد، يتميز الغلوتوكسيم بتوافر حيوي عالي. وقد أظهر عدد من الباحثين كفاءته العالية كوسيلة للوقاية من وعلاج حالات نقص المناعة الثانوي المرتبطة بالإشعاع، والعوامل الكيميائية، والعوامل المعدية، والتهاب الكبد الفيروسي الحاد والمزمن من النوعين B وC، بالإضافة إلى مضاعفات ما بعد الجراحة.

في ظل الظروف التجريبية، تم التأكيد على أن آلية العمل العلاجي للجلوتوكسيم تتأثر بشكل كبير بتأثيره الإيجابي على النشاط الوظيفي للبلعميات البريتونية: تم الكشف عن تحفيز قدرتها على الامتصاص والهضم، وكذلك إنتاج الجذور الحرة الفائقة.

آلية العمل

• يؤثر على عملية التمثيل الغذائي للأكسدة والاختزال الخلوية؛
• يحفز الإنتاج الداخلي للسيتوكينات والعوامل المثلية، بما في ذلك IL-1، IL-4، IL-6، IL-8، IL-10، TNF، IFN، إريثروبويتين؛
• يعيد إنتاج تأثيرات IL-2 من خلال التعبير عن مستقبلاته؛
• له تأثير متباين على الخلايا الطبيعية (تحفيز الانتشار والتمايز) والمتحولة (تحريض موت الخلايا المبرمج)؛
• يُنتج تأثيرًا وقائيًا خلويًا جهازيًا.

تتجلى الفعالية السريرية للجلوتوكسيم لدى مرضى السل الرئوي في تقليل مدة التخلص من التسمم، وتطبيع نتائج فحوصات الدم السريرية (استعادة مستوى العدلات والوحيدات واللمفاويات في الدم المحيطي)، بالإضافة إلى تثبيط إفراز البلغم لدى المرضى الذين يُفرزون البكتيريا. يسمح استخدام الجلوتوكسيم في العلاج المعقد للسل بامتصاص أوضح للتغيرات التسللية في أنسجة الرئة، والتسلل حول البؤرة وحول التجويف، وانخفاض حجم البؤر، والتراجع الجزئي للبؤر الجبنية الرئوية.

طريقة الاستخدام

كجزء من العلاج المركب لمرض السل، يُستخدم الغلوتوكسيم يوميًا بجرعة يومية 60 ملغ (30 ملغ مرتين يوميًا) عن طريق الوريد أو العضل لمدة شهرين. بعد انتقال الالتهاب المحدد إلى المرحلة الإنتاجية، يُعطى عضليًا مرة أو مرتين يوميًا، ثلاث مرات أسبوعيًا، بجرعة يومية 10-20 ملغ لمدة شهر أو شهرين.

شكل الإطلاق: محلول حقن 1% و 0.5% (أمبولات 1 مل و 2 مل).

ديرينات

يتمتع ديرينات (ملح الصوديوم لحمض الديوكسي ريبونوكلييك الأصلي منخفض الوزن الجزيئي عالي التنقية 2-هيلكس) بخصائص مضادة للأكسدة ومثبتة للغشاء وتأثير مزيل للسموم.

يتجلى التأثير المناعي في:

• زيادة في عدد الخلايا الليمفاوية (الخلايا الليمفاوية التائية: زيادة في عدد ونسبة الخلايا الليمفاوية الناضجة، الخلايا التائية CD4 ⁺ ، CD8 ⁺ ، CD25 ⁺ ، زيادة في عدد الخلايا القاتلة الطبيعية)؛
• استعادة النشاط البكتيري للكريات البيضاء؛
• التأثير على العوامل الخلطية (تنشيط المكمل، انخفاض أو زيادة CIC، زيادة في عدد الخلايا الليمفاوية البائية الكلية والمنشطة):
• التأثير على عملية البلعمة (زيادة الالتصاق، وزيادة عدد ونشاط الخلايا المتعادلة والبلعمية).

يؤدي استخدام ديرينات في العلاج المعقد لمرض السل الرئوي إلى زيادة مؤشر التنظيم المناعي (Th1 / Th2)، ويقلل من التأثير السلبي للأدوية المضادة للسل المستخدمة، ويحسن الحالة السريرية العامة للمرضى.

طريقة الاستخدام

كجزء من العلاج المركب، يُعطى ديرينات عضليًا (من ٥ إلى ١٠ حقن في كل جرعة). تُعطى الحقن الخمس الأولى يوميًا، والحقن الخمس التالية بعد ٤٨ ساعة.

شكل الإطلاق: محلول حقن 1.5% (أمبولات 5 مل).

[ 53 ]، [ 54 ]

تيلورون

تيلورون (ديهيدروكلوريد-2،7-بيس-[2(ديثيلامينو)-إيثوكسي]-فلورين-9-OH-ديهيدروكلوريد) هو محفز اصطناعي منخفض الوزن الجزيئي يؤخذ عن طريق الفم لـ IFN-γ الداخلي، وله تأثير مضاد للفيروسات بشكل مباشر.

آلية العمل

• يعيد نسبة T المساعد/T المثبط؛
• يزيد من نشاط القتلة الطبيعيين؛
• يعمل على تطبيع الاستجابة المناعية الخلطية؛
• ينظم السيتوكينات المؤيدة والمضادة للالتهابات.

يتجلى التأثير السريري لدى مرضى السل الرئوي من خلال القضاء السريع على المظاهر السريرية، وتوقف إفراز البكتيريا بشكل متكرر، وإغلاق تدمير أنسجة الرئة بشكل متكرر.

طريقة الاستخدام

في أول يومين 0.25 جرام، ثم 0.125 جرام كل يومين، لمدة 20 قرصًا.

شكل الإصدار: أقراص مغلفة بغشاء رقيق تزن 0.125 جرام و 0.06 جرام.

ليفاميزول

الليفاميزول هو منظم مناعي اصطناعي.

آلية العمل

• يعمل على تسريع عملية التمايز ونضج الخلايا الليمفاوية التائية؛
• يحفز وظائف الخلايا الليمفاوية التائية الناضجة؛
• يزيد من نشاط القتلة الطبيعيين والبلعميات ومثبطات التستوستيرون؛
• يحفز إنتاج الإنترفيرون، وينشط الخلايا الليمفاوية؛
• يحفز المناعة الخلوية بشكل انتقائي (تقليد عمل هرمون الغدة الزعترية)؛
• يحفز وظيفة الخلايا الليمفاوية بغض النظر عن دورها في الاستجابة المناعية:
• يزيد من إنتاج الليمفوكينات بواسطة الخلايا الليمفاوية (عامل يمنع هجرة الخلايا الليمفاوية وعامل ينشط الخلايا البلعمية)؛
• يؤثر على الحالة الوظيفية للخلايا البلعمية - يزيد من وظيفتها في تقديم المستضد والنشاط البلعمي للخلايا البلعمية الوحيدة النواة؛
• يعيد اضطرابات المناعة الخلوية والتفاعلات بين الخلايا الليمفاوية التائية والبائية؛ فهو لا يغير مستوى الخلايا الليمفاوية التائية أو البائية بقدر ما يقلل من عدد الخلايا الليمفاوية غير النشطة؛
• يثبط تكوين المجمعات المناعية والأجسام المضادة.

لا يزيد من التفاعلات المناعية فوق المستويات الطبيعية.

طريقة الاستخدام

عن طريق الفم 100 ملغ أو 150 ملغ يوميا مرة واحدة 3 مرات في الأسبوع لمدة 8 أسابيع.

شكل الإطلاق: قرص واحد (150 ملجم) لكل عبوة.

ميثيلوراسيل

ميثيل يوراسيل هو مادة اصطناعية (نقية كيميائيا) لها تأثير رئيسي على عوامل الدفاع غير المحددة.

آلية العمل

• يسرع عمليات تجديد الخلايا؛
• يحفز عوامل الدفاع الخلوية والخلطية؛
• له تأثير منشط للمناعة ومضاد للالتهابات:
• هو محفز لتكوين الكريات البيضاء.
• له نشاط ابتنائي ومضاد للتقويض.

طريقة الإعطاء والجرعة

البالغون: 0.5 جرام 4 مرات يوميًا أثناء وبعد الوجبات.

شكل الإصدار: أقراص 500 ملغ.

[ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]

الطرق الفيزيائية لعلاج مرض السل

على الرغم من الأهمية الكبيرة والفعالية الواضحة لأنظمة العلاج الكيميائي الحديثة، لا تزال الطرق الفيزيائية تُستخدم على نطاق واسع في طب أمراض الرئة، وتُمثل احتياطيًا مهمًا لزيادة فعالية علاج السل. العوامل الفيزيائية، كعنصر من عناصر التأثير المرضي، ليست بديلاً عن العلاج الدوائي، ولا تحل محله، بل تُكمل وتُعزز قدرات العوامل المضادة للبكتيريا.

الاستخدام المناسب للعوامل العلاجية الطبيعية في الحالة السريرية يُحفّز عمليات إصلاح أنسجة الرئة، ويُسرّع من انحسار الالتهاب السلّي، والذي يتجلى في تقصير زمن إغلاق تجاويف التدمير وتوقف إفراز البكتيريا، ويُحدّد ليس فقط الفعالية السريرية، بل أيضًا الاقتصادية للطريقة العلاجية، وذلك بفضل تقصير مدة العلاج في المستشفى. في الوقت نفسه، يجب التأكيد على أن الاستخدام غير المُؤهّل للعوامل العلاجية الطبيعية في العلاج المُعقّد للمرضى قد يكون خطيرًا، على سبيل المثال، وصف وسائل التحفيز قبل الجراحة أو في حال عدم فعالية العلاج الكيميائي.

يجب أن يسبق تحديد موعد العلاج الطبيعي تحليلٌ مُفصّل لطبيعة العملية المُحددة. في هذه الحالة، ينبغي مراعاة ما يلي:

• الشكل السريري للعملية؛
• نوع رد فعل الأنسجة (إفرازي، تكاثري)؛
• توطين ومدة العملية؛
• عمر المريض وقدرته على التكيف؛
• وجود وشدة الأمراض المصاحبة.

تعتبر مؤشرات استخدام العوامل الفيزيائية على خلفية العلاج الكيميائي الموحد هي جميع الأشكال السريرية لمرض السل النشط الذي تم تشخيصه حديثًا في أعضاء الجهاز التنفسي، ولكن استخدامها هو الأكثر ملاءمة.

• في أشكال واسعة الانتشار (أكثر من جزء واحد) أو أشكال سريرية تظهر بعد بدء العلاج الكيميائي الكافي وتقليل أعراض التسمم؛
• مع التأخر في تراجع الالتهاب المحدد؛
• في حين تستمر التغيرات المدمرة في الرئتين؛
• مع متلازمة الانسداد القصبي المصاحبة، وجود كهوف "مسدودة".

موانع استخدام جميع الطرق الفيزيائية

موانع عامة:

• ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الثانية والثالثة، مع نوبات متكررة؛
• مرض القلب الإقفاري من الفئات الوظيفية الثالثة والرابعة، اضطرابات نظم القلب التي تهدد الحياة؛
• وجود أورام خبيثة وحميدة (الأورام الليفية الرحمية، ورم غدي في البروستاتا، اعتلال الثدي، بطانة الرحم المهاجرة، الورم الشحمي، الورم العصبي الليفي)؛
• اضطرابات غير معوضة في الجهاز الدوري والجهاز التنفسي وأنظمة تخثر الدم وأنظمة دعم الحياة الأساسية الأخرى؛
• الحمل؛
• عدم تحمل الفرد لهذا العامل.

موانع الاستعمال بسبب عملية السل:

• تطور الالتهاب المحدد في شكل حمى، وزيادة في متلازمة التسمم، وزيادة في التغيرات التسللية وظهور تجاويف تدميرية جديدة؛
• العلاج المضاد للبكتيريا غير الكافي بسبب عدم تحمل أدوية العلاج الكيميائي أو المقاومة المتعددة للسكان من البكتيريا الفطرية؛
• نفث الدم أو النزيف الرئوي.

بالإضافة إلى ذلك، فإن كل عامل من العوامل الفيزيائية لديه قيود محددة للاستخدام، ويتم توفير المعلومات حول هذه القيود في وصف الطريقة.

خصائص العوامل الفيزيائية الرئيسية للعلاج

يمكن تقسيم جميع العوامل الفيزيائية المستخدمة في مجمع التأثيرات العلاجية لمرض السل إلى ثلاث مجموعات بدرجة معينة من الاتفاق وفقًا لطبيعة التأثير العلاجي.

تشمل المجموعة الأولى عوامل فيزيائية ذات تأثيرات مضادة للالتهابات بشكل رئيسي، بما في ذلك مثبطة للسل ومخففة للتحسس. كما تساهم طرق العلاج المعتمدة عليها في زيادة تركيز الأدوية المضادة للبكتيريا في بؤرة الالتهاب، وتنشيط تفاعلات الأنسجة الوقائية الموضعية. من أبرز عوامل هذه المجموعة: التعرض للإشعاع الكهرومغناطيسي في نطاق الترددات فوق العالية (العلاج بالموجات فوق الصوتية)، والترددات العالية جدًا (المليمترية) (العلاج بالموجات فوق الصوتية)، بالإضافة إلى التأثيرات الفيزيائية والدوائية المشتركة - العلاج بالاستنشاق، والرحلان الكهربائي. تُوصف هذه الأدوية في المرحلة الأولية من السل الرئوي، مع التهاب يغلب عليه الطابع النضحي النخري.

تشمل المجموعة الثانية من العوامل الموجات فوق الصوتية والليزر والعلاج المغناطيسي، والتي تعزز امتصاص عملية السل، وتزيد من قدرة الأنسجة على التجدد والإصلاح، وتسرع من تنمل الكهوف وشفاء الناسور. تُستخدم هذه المجموعة من العوامل لمدة 2-3 أشهر من بداية العلاج الكيميائي الكامل. خلال هذه الفترة، تخضع العملية المحددة في أنسجة الرئة لتطور عكسي. يحدث امتصاص للتغيرات التسللية، وتنمل تجاويف التدمير، وتليف البؤر. يسمح استخدام العوامل الفيزيائية للمجموعة الثانية بتسريع هذه العمليات. بالإضافة إلى ذلك، تتجلى التأثيرات السريرية متعددة المكونات للعلاج بالليزر والليزر المغناطيسي من خلال تأثير محفز حيوي وتكيفي متميز وفريد إلى حد كبير، مما يعزز استقرار التوازن الداخلي وتنشيط آليات الدفاع الطبيعية لجسم المريض. تعتبر الطرق العلاجية الطبيعية للمجموعة الثانية أكثر فعالية خلال فترة التغير من النوع الإفرازي النخري من رد فعل الأنسجة الالتهابي إلى النوع التكاثري.

المجموعة الثالثة من العوامل الفيزيائية تُساعد على تقليل آثار السل المتبقية، واستعادة وظائف أنسجة الرئة التالفة بشكل كامل في ظلّ التراجع التدريجي لنشاط المرحلة الإنتاجية للالتهاب النوعي. وتتمثل المهام الرئيسية في المرحلة النهائية في منع التكوّن المفرط للأنسجة الليفية، وامتصاص الالتصاقات والندوب، وزيادة النشاط الأيضي، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة، ووظيفة أنسجة الرئة. وأبرز هذه العوامل هو تأثير المجالات الكهرومغناطيسية فائقة التردد - العلاج بالموجات الدقيقة.

[ 59 ]، [ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]، [ 64 ]، [ 65 ]، [ 66 ]، [ 67 ]

طرق تصحيح الدم خارج الجسم في مرض السل

يعتمد تصحيح الدم خارج الجسم على إزالة المواد السامة من مجرى الدم، إما عن طريق تروية الدم عبر مواد ماصة مختلفة (امتصاص الدم) أو بإزالتها مع جزء من البلازما (فصل البلازما). يزيل الامتصاص الدموي بشكل رئيسي نواتج الأيض ذات السمية المتوسطة والعالية، بينما يضمن فصل البلازما، مع جزء من البلازما، إزالة النواتج ذات السمية المنخفضة وبعض المركبات الخاملة كهروكيميائيًا والتي لا يمكن امتصاصها على المواد الماصة. يُعد هذا شرطًا أساسيًا للاستخدام المشترك لهذه الطرق لعلاج الدم خارج الجسم. في هذه الحالة، تُصحح هذه الطرق العوامل التي تُفاقم مسار العملية الرئيسية في الرئتين أو التجويف الجنبي وتُقلل من فعالية علاجها: متلازمة التسمم الداخلي، وردود الفعل التحسسية السامة لمضادات السل وغيرها من الأدوية، واختلال وظائف الكبد، والفشل الكلوي، كما تُحسّن المسار السريري للأمراض المصاحبة (الربو القصبي، وداء السكري).

دواعي الاستعمال

يُعد استخدام طرق تصحيح الدم خارج الجسم لدى المرضى المصابين بالسل في أعضاء الجهاز التنفسي أمرًا ضروريًا عندما يكون العلاج المعقد لعملية السل غير فعال بدرجة كافية أو عندما يكون من المستحيل إجراء هذا العلاج، بسبب العوامل التالية (إذا لم يتم تصحيحها بشكل مرضٍ باستخدام الطرق التقليدية):

• متلازمة التسمم الداخلي الناجمة عن وجود عملية محددة في الرئتين أو عملية قيحية محددة في التجويف الجنبي، ووجود أمراض رئوية أو جنبية ذات مسببات غير سلية مصاحبة لمرض السل، وأمراض قيحية حادة في أعضاء أخرى:
• التفاعلات السامة والحساسية تجاه الأدوية المضادة للسل والأدوية الأخرى، والحساسية الغذائية والمنزلية التي تعقد علاج العملية الأساسية؛
• خلل وظائف الكبد من أصول مختلفة (التهاب الكبد السام التحسسي الناجم عن الأدوية، عواقب التهاب الكبد المعدي، وما إلى ذلك)، ومقاومة للعلاج الكبدي؛
• الفشل الكلوي (الحاد والمزمن) الناجم عن وجود آفات السل المشتركة في الرئتين والكلى، والتسمم السل لفترات طويلة، والآثار السامة لأدوية السل وأسباب أخرى؛
• الأمراض المصاحبة التي توجد غالبًا في المرضى المصابين بالسل في أعضاء الجهاز التنفسي وتؤدي إلى تفاقم مسار العملية المحددة هي الربو القصبي ومرض السكري (خاصة في مساره المعقد مع تطور اعتلال الأعصاب المتعدد واعتلال الشبكية واعتلال الأوعية الدموية وما إلى ذلك).

موانع الاستعمال

تتزامن موانع إجراء عمليات تصحيح الدم خارج الجسم مع موانع عامة لاستخدام جرعات كبيرة من الهيبارين. كما تشمل موانع إجراء تروية الدم انخفاض ضغط الدم الشرياني الشديد، وحالة المريض الاحتضارية.

[ 68 ]، [ 69 ]

تكنولوجيا الطريقة

عند استخدام الطرق خارج الجسم لتصحيح الدم على أساس مخطط له، يجب أن يهدف تحضير المرضى المصابين بالسل في أعضاء الجهاز التنفسي لعملية تروية الدم إلى منع وإزالة نقص حجم الدم الأولي، والتغيرات في الخصائص الروماتيزمية للدم، وتصحيح اضطرابات الماء والكهارل، ونقص البروتين، وفقر الدم وغيرها من التحولات في التوازن الداخلي في غياب علاقة سببية بين الاضطرابات المذكورة والعامل الذي كان سبب استخدام هذه الطرق لمعالجة الدم.

يجب إجراء عملية امتصاص الدم لمرضى السل التنفسي وفقًا لمخطط قياسي يضمن أقصى تأثير سريري ويقلل من خطر حدوث مضاعفات أثناء العملية. يجب أن تتضمن الدورة خارج الجسم عمود امتصاص واحد. يجب إجراء عملية امتصاص الدم الوريدي باستخدام الطريقة الوريدية تحت ظروف تخفيف الدم المؤقتة. يُحقن الهيبارين العام بمعدل 250 وحدة/كجم من وزن الجسم. يجب ألا يتجاوز معدل تدفق الدم 70-80 مل/دقيقة، وأن تكون مدة العملية كافية لتروية الدم بحجم يتراوح بين 1 و1.5 حجم دم متداول.

تُحدد تقنية فصل البلازما بالاستعانة بالمعدات المتاحة للمشغل. في فصل البلازما بالطرد المركزي (الجاذبية) باستخدام الأجهزة، ولإزالة البلازما من مجرى الدم، يُطرد الدم إما في حاويات خاصة مثل "جيماكون" (فصل البلازما المتقطع) في جهاز طرد مركزي مبرد، أو في أجهزة فصل مختلفة ذات تدفق مستمر (فصل البلازما المستمر). يتم الوصول إلى الأوعية الدموية عن طريق قسطرة وريد طرفي أو مركزي واحد. تُحسب جرعة الهيبارين العامة عند 200 وحدة/كجم من وزن الجسم.

يتم إجراء ترشيح البلازما باستخدام مرشحات البلازما (ترشيح البلازما) باستخدام وحدة ضخ من أجهزة PF-0.5 وFK-3.5، أو أي مضخات أسطوانية أخرى أو أجهزة تجزئة دم خاصة من شركات أجنبية (Fresenius وGambro وBaxter، إلخ). يجب إجراء تروية الدم بالطريقة الوريدية مع تخفيف مؤقت للدم. يتم إجراء الهيبارين العام، حتى 300 وحدة/كجم. تتيح مرشحات البلازما الغشائية المحلية PFM (سانت بطرسبرغ، AO Optika) إجراء ترشيح بلازما غشائي بدون جهاز بإبرة واحدة تحت تأثير الجاذبية فقط باستخدام نظام خاص من الخطوط. عند إجراء ترشيح البلازما بالطرد المركزي أو ترشيح البلازما لدى مرضى السل في الجهاز التنفسي، يتم تفريغ ما يصل إلى لتر واحد من البلازما في جلسة واحدة، والتي تُعاد تعبئتها بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9%، والريوبولي غلوسين، وفي بعض الحالات، البلازما الطبيعية.

يجب تحديد الحاجة إلى عمليات جراحية متكررة خارج الجسم ومدة الفواصل بينها لكل مريض على حدة، مع مراعاة الفعالية السريرية لعمليات امتصاص الدم أو فصل البلازما السابقة، وديناميكيات المعايير المخبرية، ومدة التأثير السريري الإيجابي، وأساليب العلاج المعقد اللاحق (مواصلة العلاج المحافظ أو التحضير للجراحة). من الضروري أيضًا مراعاة الإمكانيات المحدودة لعمليات فصل البلازما المتكررة مع ضخ كمية كبيرة من البلازما لدى مرضى السل الذين يعانون من خلل بروتين الدم الأولي الشديد. إذا كانت إحدى طرق تصحيح الدم خارج الجسم المستخدمة غير فعالة بما فيه الكفاية، يوصى باستخدام نظام مشترك من امتصاص الدم وفصل البلازما. في هذه الحالة، يتم التناوب بين امتصاص الدم وفصل البلازما (بأي شكل من أشكال الطريقة) لمدة 3-4 أسابيع. الفواصل الزمنية بين الإجراءات هي 4-6 أيام.

المضاعفات

المضاعفات الأكثر شيوعًا لعمليات تصحيح الدم خارج الجسم هي ردود الفعل التحسسية (قشعريرة، آلام وتشنجات عضلية، ارتفاع درجة الحرارة) واضطرابات الدورة الدموية (ردود فعل الانهيار). في حال حدوث هذه المضاعفات، يجب إيقاف العملية خارج الجسم، وتقديم العلاج المناسب للأعراض، حسب الحاجة: إعطاء مضادات الهيستامين، والتريميبيدين، وفي بعض الحالات 30-60 ملغ من بريدنيزولون، والتسريب الوريدي لمحاليل استبدال البلازما، إلخ.

من بين المضاعفات التقنية، ينبغي إبراز تخثر الدورة الدموية خارج الجسم وانخفاض ضغطها. في حال حدوث مثل هذه الحالات، يجب إيقاف تروية الدم فورًا وإكمال العملية الجراحية خارج الجسم، لأن استمرارها في مثل هذه الظروف محفوف بتطور الخثار أو الانصمام الخثاري أو الانصمام الهوائي في الشريان الرئوي. إن توحيد التقنية إلى أقصى حد، والتحضير الدقيق للدائرة خارج الجسم، ومراقبة المراقبة، وتوعية الكوادر الطبية، يمكن أن يقلل بشكل كبير من احتمالية حدوث المضاعفات وعددها.

[ 70 ]، [ 71 ]، [ 72 ]، [ 73 ]، [ 74 ]، [ 75 ]

نتائج استخدام الطريقة

يتيح استخدام أساليب تصحيح الدم خارج الجسم لدى مرضى السل التنفسي تصحيح معظم اضطرابات التوازن الداخلي. لوحظت ديناميكيات إيجابية لهذه المتغيرات، تعكس حالة عضلة القلب، وديناميكية الدم المركزية، والكبد، والكلى؛ وتراجع اضطرابات التهوية (المرتبطة بشكل رئيسي بالتغيرات الانسدادية)؛ وتحسّن الدورة الدموية الدقيقة في الرئتين: انخفاض سمية المصل؛ وتصحيح نقص بوتاسيوم الدم، واضطرابات توازن البيروكسيد، وتغيرات التوازن الحمضي القاعدي، وتركيب غازات الدم. بالإضافة إلى ذلك، يظهر تأثير تعديل المناعة فيما يتعلق بعوامل المناعة الخلوية والخلطية، ويزداد النشاط الأيضي للخلايا البلعمية (العدلات والوحيدات)، بالإضافة إلى النشاط المضاد للبكتيريا في الدم تجاه بكتيريا السل.

يُهيئ استخدام طريقتي امتصاص الدم وفصل البلازما بيئةً مواتيةً للمسار الرئيسي للعلاج الكيميائي المضاد للسل في عيادة العلاج بالسل، ويُتيح إمكانية العلاج بالطرق الجراحية، ويُوسّع نطاق الجراحة. ويمكن تحقيق تأثير سريري إيجابي في أكثر من 90% من الحالات، بينما يُحقق تصحيحٌ مستقرٌّ لمختلف العوامل التي تُفاقم مسار العملية الرئيسية وتُعقّد علاجها في 75% منها.