الذئبة الحمامية الحمامية والتهاب الكلية الذئبي

الذئبة الحمامية الجهازية هي المرض الأكثر شيوعا من مجموعة أمراض النسيج الضام المنتشرة، والتي تتطور على أساس الخلل الجيني في الجهاز المناعي وتتميز بإنتاج مجموعة واسعة من الأجسام المضادة الذاتية لمكونات نواة الخلية والسيتوبلازم، وهو انتهاك للرابط الخلوي للمناعة، مما يؤدي إلى تطور التهاب المجمع المناعي.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

يبلغ معدل انتشار الذئبة الحمامية الجهازية في الدول الأوروبية 40 حالة لكل 100,000 نسمة، ويتراوح معدل الإصابة بين 5 و7 حالات لكل 100,000 نسمة، وتعتمد هذه الأرقام على العرق والعمر والجنس. يُصاب أكثر من 70% من المرضى بالمرض في سن 14-40 عامًا، ويبلغ معدل الإصابة ذروته في سن 14-25 عامًا. يُصاب النساء في سن الإنجاب بالذئبة الحمامية الجهازية بمعدل 7-9 مرات أكثر من الرجال.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي.

إن سبب الذئبة الحمامية الجهازية غير معروف ويعتبر حاليا مرضا متعدد الجينات، حيث تم تحديد عدد من العوامل (الوراثية والجنسية والبيئية) التي تلعب دورا في تطور الاضطرابات المناعية التي تكمن وراء المرض.

• وتتأكد أهمية العوامل الوراثية من خلال الخصائص العرقية للمرض، والتكرار العالي لتطور المرض لدى الأفراد الذين لديهم أنماط وراثية معينة لنظام HLA، وانتشاره العالي بين أقارب المرضى، وكذلك لدى الأفراد الذين يعانون من نقص في المكونات المبكرة لنظام المكمل (وخاصة مكون C2).
• يتضح دور الهرمونات الجنسية في مسببات المرض من خلال الغلبة الكبيرة للنساء بين مرضى الذئبة الحمامية الجهازية، وهو ما يرتبط بقدرة الإستروجين على تثبيط التحمل المناعي وتصفية المركبات المناعية الدائرية بواسطة الخلايا البلعمية وحيدة النواة. وتزداد أهمية فرط الإستروجين من خلال ارتفاع وتيرة ظهور وتفاقم الذئبة الحمامية الجهازية أثناء الحمل وبعد الولادة، بالإضافة إلى الزيادة الأخيرة في عدد النساء اللواتي يتناولن العلاج التعويضي بالهرمونات بأدوية تحتوي على الإستروجين بعد انقطاع الطمث.
• من بين العوامل البيئية، تُعطى الأشعة فوق البنفسجية (بداية المرض أو تفاقمه بعد التعرض لأشعة الشمس) الأهمية الأكبر. لا يزال سبب ذلك غير واضح، ولكن يُفترض أن تلف الجلد الناتج عن التعرض لهذه الأشعة يزيد من إفراز المستضدات الذاتية، وبالتالي الاستجابة المناعية.
• وتشمل العوامل الخارجية الأخرى التي غالبا ما تسبب تطور المرض الأدوية (هيدرالازين، إيزونيازيد، ميثيل دوبا) والالتهابات (بما في ذلك الفيروسية).

التهاب الكلية الذئبي هو التهاب كلوي مناعي نموذجي، تعكس آلية تطوره آلية تطور الذئبة الحمامية الجهازية ككل. في الذئبة الحمامية الجهازية، يحدث تنشيط متعدد النسائل للخلايا البائية، والذي قد يكون ناجمًا عن خلل وراثي أولي وخلل في الخلايا الليمفاوية التائية، وانخفاض في نسبة الخلايا CD4 ⁺ وCD8 ⁺. يصاحب التنشيط الواضح للخلايا الليمفاوية البائية إنتاج مجموعة واسعة من الأجسام المضادة الذاتية (خاصةً للبروتينات النووية والسيتوبلازمية)، مع تكوين معقدات مناعية لاحقًا.

من أهم العوامل في تطور التهاب الكلية الذئبي هي الأجسام المضادة للحمض النووي مزدوج السلسلة (الأصلي)، والتي ترتبط بنشاط التهاب الكلية وتوجد في كل من المجمعات المناعية الدائرية والثابتة في كبيبات الكلى.

إن إنتاج أجسام مضادة للحمض النووي (DNA) غير الموجودة بشكل حر خارج الخلايا (بالاشتراك مع الهستونات، تُشكل النيوكليوزومات داخل البنية المعقدة للكروماتين النووي)، وبالتالي، لا يستطيع الجهاز المناعي الوصول إليها، يصبح ممكنًا بسبب فقدان القدرة المناعية على تحمل المستضد الذاتي. ترتبط هذه الظاهرة بدورها باضطراب عملية موت الخلايا المبرمج (الموت الخلوي المبرمج)، أي الإزالة الفسيولوجية للخلايا القديمة والتالفة. يؤدي اضطراب موت الخلايا المبرمج إلى ظهور النيوكليوزومات الحرة، والتي، نتيجة لخلل في البلعمة، إلى جانب مكونات أخرى من نوى الخلايا الميتة، تدخل البيئة خارج الخلية وتُحفز الجهاز المناعي على إنتاج أجسام مضادة ذاتية (أساسًا أجسام مضادة للنيوكليوزومات، وبعضها أجسام مضادة للحمض النووي).

بالإضافة إلى الأجسام المضادة للحمض النووي (DNA)، يُميز عدد من الأجسام المضادة الذاتية لمختلف البنى الخلوية، والتي لا يتساوى دورها في التسبب في الذئبة الحمامية الجهازية. يتميز بعضها بخصوصية عالية وقدرة عالية على التسبب في المرض. على وجه الخصوص، تُعدّ الأجسام المضادة لـ Sm علامةً مميزةً للذئبة الحمامية الجهازية عمومًا، ويُعتقد أنها تُمثل علامةً سريريةً مبكرةً للمرض، بينما ترتبط الأجسام المضادة لـ Ro وClq بتلف كلوي شديد. يرتبط وجود الأجسام المضادة للفوسفوليبيد بتطور متلازمة الفوسفوليبيد في الذئبة الحمامية الجهازية (انظر "تلف الكلى في متلازمة الفوسفوليبيد").

تتكون رواسب المعقدات المناعية في الكبيبات الكلوية نتيجةً للتكوين الموضعي أو ترسب المعقدات المناعية الدائرية. ويتأثر تكوين الرواسب بحجم المعقدات المناعية وشحنتها ونشاطها وقدرة المِسْقَاق على التخلص منها، بالإضافة إلى العوامل الديناميكية الدموية الموضعية داخل الكلى. ويُعد عدد وموقع الرواسب المناعية وشدة الاستجابة الالتهابية في الكبيبات أمرًا بالغ الأهمية. فمن خلال تنشيط نظام المتممات، تُعزز المعقدات المناعية هجرة الخلايا الوحيدة واللمفاوية إلى الكبيبات، التي تُفرز السيتوكينات ووسطاء التهابية أخرى تُنشط سلسلة التخثر، والتكاثر الخلوي، وتراكم المصفوفة خارج الخلوية.

بالإضافة إلى المركبات المناعية، تلعب عوامل ممرضة أخرى دورًا في تطور التهاب الكلية الذئبي: تلف الخلايا البطانية بفعل الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، وما يتبعه من خلل في إنتاج البروستاسيكلين وتنشيط الصفائح الدموية، مما يؤدي إلى تجلط الشعيرات الدموية الكبيبية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني (الذي تعزى شدته إلى نشاط التهاب الكلية الذئبي)، وفرط شحميات الدم في حالة الإصابة بمتلازمة الكلى. تساهم هذه العوامل في تفاقم تلف الكبيبات.

[ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي.

تعتبر أعراض التهاب الكلية الذئبي متعددة الأشكال وتتكون من مجموعة من العلامات المختلفة، بعضها خاص بمرض الذئبة الحمامية الجهازية.

• ارتفاع درجة حرارة الجسم (من دون درجة الحرارة الطبيعية إلى درجة حرارة عالية).
• الآفات الجلدية: الأكثر شيوعًا هي احمرار الوجه على شكل "فراشة" وطفح جلدي قرصي، ومع ذلك، من الممكن ظهور طفح جلدي حمامي في أماكن أخرى، بالإضافة إلى أنواع نادرة من الآفات الجلدية (الطفح الجلدي الشروي، النزفي، الحطاطي، الشبكي أو الشجيري مع التقرح).
• يتمثل تلف المفاصل في أغلب الأحيان في التهاب المفاصل المتعدد والتهاب المفاصل الصغيرة في اليدين، ونادراً ما يكون مصحوباً بتشوه المفصل.
• التهاب المصليات (التهاب الجنبة، التهاب التامور ).
• التهاب الأوعية الدموية الطرفية: مرض الشعيرات الدموية في أطراف الأصابع، ونادراً ما يصيب راحة اليد وباطن القدمين، التهاب الشفاه (التهاب الأوعية الدموية حول الحافة الحمراء للشفاه)، التهاب الغشاء المخاطي للفم.
• تلف الرئة: التهاب الحويصلات الهوائية الليفية، انخماص الرئة القرصي، ارتفاع موضع الحجاب الحاجز، مما يؤدي إلى تطور الفشل التنفسي التقييدي.

المضاعفات والنتائج

تشمل العملية المرضية الجلد والمفاصل والأغشية المصلية والرئتين والقلب، إلا أن الخطر الأكبر على حياة المرضى يتمثل في تلف الجهاز العصبي المركزي والكلى. سريريًا، يُكتشف تلف الكلى (التهاب الكلية الذئبي) لدى 50-70% من المرضى.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التشخيص الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي.

مع وجود صورة سريرية شاملة لمرض الذئبة الحمامية الجهازية، فإن تشخيص التهاب الكلية الذئبي ليس صعبًا عمليًا.

يتم تشخيص المرض عند وجود 4 أو أكثر من المعايير التشخيصية الـ 11 للجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (1997).

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج او معاملة الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي.

يعتمد علاج الذئبة الحمامية والتهاب الكلية الذئبي على نشاط المرض، والمتغير السريري والمورفولوجي لالتهاب الكلية. خزعة الكلية ضرورية لتحديد خصائص التغيرات المورفولوجية لاختيار العلاج المناسب، وكذلك لتقييم تشخيص المرض. يجب أن يتوافق العلاج مع نشاط المرض: كلما زاد النشاط واشتدت الأعراض السريرية والمورفولوجية للمرض، كان من الضروري وصف العلاج الفعال مبكرًا. وقد تحقق تقدم كبير في علاج التهاب الكلية الذئبي على مدار العشرين عامًا الماضية بفضل تطوير أنظمة علاجية معقدة، تشمل بشكل رئيسي مجموعتين من الأدوية.

توقعات

في العقود الأخيرة، كان للعلاج المثبط للمناعة التأثير الأكبر على مسار وتوقعات الذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب الكلية الذئبي تحديدًا. أدى استخدام الجلوكوكورتيكويدات أولًا، ثم الأدوية المثبطة للخلايا، إلى زيادة معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لمرضى الذئبة الحمامية الجهازية بشكل عام من 49% إلى 92% (1960-1995)، ومرضى التهاب الكلية الذئبي من 44% إلى 82%، بما في ذلك أشد الحالات، الدرجة الرابعة، من 17% إلى 82%.

العوامل الرئيسية لتوقعات الفشل الكلوي لدى مرضى التهاب الكلية يولشانوشني هي ارتفاع مستويات الكرياتينين في الدم عند بداية المرض وارتفاع ضغط الدم الشرياني. تشمل العوامل التنبؤية الإضافية طول مدة التهاب الكلية، وتأخر العلاج المثبط للمناعة، وارتفاع نسبة البروتين في البول أو متلازمة الكلى، وقلة الصفيحات الدموية، ونقص المتممات الدموية، وانخفاض الهيماتوكريت، وظهور الذئبة الحمامية الجهازية في مرحلة الطفولة أو بعد سن 55 عامًا، بالإضافة إلى العرق الأسود، والتدخين، والذكورة، والوضع الاجتماعي المتدني. تُعدّ الاستجابة للعلاج المثبط للمناعة، والتي تُحدد بعد عام واحد من خلال مستويات البروتين في البول وتركيز الكرياتينين في الدم، مؤشرًا مناسبًا لتقييم توقعات الفشل الكلوي على المدى الطويل.

تشمل أسباب الوفاة لدى المرضى المصابين بالتهاب الكلية الذئبي الفشل الكلوي، وكذلك العدوى، بما في ذلك الإنتان، وأمراض الأوعية الدموية (مرض القلب التاجي، والمضاعفات الدماغية الوعائية)، ومضاعفات الانصمام الخثاري، المرتبطة جزئيًا بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]