فقر الدم الناجم عن نقص الحديد لدى الأطفال

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال هو متلازمة سريرية ودموية تعتمد على انتهاك تخليق الهيموجلوبين بسبب نقص الحديد.

تم وصف ثلاث حالات لنقص الحديد:

1. نقص الحديد الكامن؛
2. نقص الحديد الكامن؛
3. فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

في حالة نقص الحديد الكامن، ينخفض محتوى الحديد في المستودع فقط مع الحفاظ على مخزون النقل والهيموجلوبين. ويؤدي غياب المظاهر السريرية ومعايير التشخيص الواضحة إلى عدم إعطاء هذه الحالة أهمية عملية.

نقص الحديد الكامن ، الذي يُمثل 70% من جميع حالات نقص الحديد، لا يُعتبر مرضًا، بل اضطرابًا وظيفيًا يُسبب نقصًا في توازن الحديد؛ وليس له رمز مستقل وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض (ICD-10). في حالة نقص الحديد الكامن، تُلاحظ صورة سريرية مميزة: متلازمة نقص الحديد، ولكن يبقى محتوى الهيموغلوبين ضمن القيم الطبيعية، مما لا يسمح بتحديد المصابين بهذه الحالة من عامة السكان باستخدام هذا المعيار المختبري.

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد لدى الأطفال (رمزه D50 في التصنيف الدولي للأمراض - ICD-10) هو مرضٌ مستقلٌّ في تصنيف الأمراض، ويُشكل 30% من جميع حالات نقص الحديد. يتميز هذا المرض بما يلي:

• متلازمات فقر الدم ونقص الحديد؛
• انخفاض تركيز الهيموجلوبين والحديد في المصل؛
• زيادة في قدرة ربط الحديد الكلية في المصل (TIBC)؛
• انخفاض تركيز الفيريتين في المصل (SF).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

من السمات المهمة لتكرار حدوث فقر الدم: 90% من حالات فقر الدم لدى الأطفال ناتجة عن نقص الحديد، بينما تصل هذه النسبة لدى البالغين إلى 80%. أما نسبة الـ 10% المتبقية (20% لدى البالغين) فتُعزى إلى أنواع أخرى من فقر الدم: فقر الدم الانحلالي الوراثي والمكتسب، وفقر الدم اللاتنسجي الدستوري والمكتسب. الأرقام الحقيقية لمعدلات الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد وانتشاره لدى الأطفال في بلدنا غير معروفة، ولكن من المرجح أنها مرتفعة للغاية، وخاصة لدى الأطفال الصغار. يمكن تقييم حجم المشكلة من خلال دراسة بيانات منظمة الصحة العالمية: 3,600,000,000 شخص على وجه الأرض يعانون من نقص الحديد الكامن، و1,800,000,000 شخص آخر يعانون من فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

يمكن اعتبار فقر الدم الناجم عن نقص الحديد مرضًا ذا أهمية اجتماعية. تبلغ نسبة انتشار فقر الدم الناجم عن نقص الحديد لدى الأطفال بعمر سنتين ونصف في نيجيريا 56%، وفي روسيا 24.7%، وفي السويد 7%. ووفقًا لخبراء منظمة الصحة العالمية، إذا تجاوز معدل انتشار فقر الدم الناجم عن نقص الحديد 30%، فإن هذه المشكلة تتجاوز الجانب الطبي وتتطلب اتخاذ قرارات على مستوى الدولة.

وبحسب الإحصائيات الرسمية الصادرة عن وزارة الصحة في أوكرانيا، هناك زيادة كبيرة في حالات الإصابة بفقر الدم لدى الأطفال والمراهقين في أوكرانيا.

في مرحلة الطفولة، 90% من جميع حالات فقر الدم ناتجة عن نقص الحديد. لذلك، عند وصف مكملات الحديد لجميع أنواع فقر الدم، يُخمن الطبيب في 9 حالات من أصل 10. أما الـ 10% المتبقية من حالات فقر الدم فتشمل فقر الدم الانحلالي واللانسجي الخلقي والمكتسب، بالإضافة إلى فقر الدم المرتبط بالأمراض المزمنة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

هناك أكثر من عشرة أنواع معروفة من اضطرابات استقلاب الحديد التي تؤدي إلى الإصابة بنقص الحديد. أهمها:

• نقص الحديد في الغذاء، وهو أمر مهم في تطور حالات نقص الحديد عند الأطفال من مرحلة الطفولة المبكرة إلى المراهقة، وكذلك عند البالغين وكبار السن؛
• ضعف امتصاص الحديد في الاثني عشر والأمعاء الدقيقة العلوية نتيجة الالتهاب، والوذمة التحسسية في الغشاء المخاطي، وداء الجيارديا، وعدوى الملوية الجيجونية، والنزيف؛

ما الذي يسبب فقر الدم الناجم عن نقص الحديد؟

استقلاب الحديد في الجسم

يحتوي جسم الشخص البالغ السليم عادةً على حوالي 3-5 غرامات من الحديد، لذا يُمكن تصنيف الحديد كعنصر صغرى. يتوزع الحديد بشكل غير متساوٍ في الجسم. يوجد حوالي ثلثي الحديد في هيموغلوبين خلايا الدم الحمراء، وهو ما يُمثل مخزون الحديد المتداول. يتراوح هذا المخزون لدى البالغين بين 2-2.5 غرام، ولدى حديثي الولادة في موعدهم - 0.3-0.4 غرام، ولدى الخُدّج - 0.1-0.2 غرام.

استقلاب الحديد في الجسم

[ 7 ]، [ 8 ]

مسببات فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

هناك تسلسل معين في تطور فقر الدم:

المرحلة الأولى - انخفاض احتياطيات الحديد في الكبد والطحال ونخاع العظام.

في الوقت نفسه، ينخفض تركيز الفيريتين في مصل الدم، ويتطور نقص الحديد الكامن - نقص الحديد دون فقر الدم. يعكس الفيريتين، وفقًا للمفاهيم الحديثة، حالة إجمالي احتياطيات الحديد في الجسم، وبالتالي في هذه المرحلة، تُستنفد احتياطيات الحديد بشكل كبير دون انخفاض في مخزون كريات الدم الحمراء (الهيموغلوبين).

ماذا يحدث أثناء فقر الدم الناجم عن نقص الحديد؟

حالات نقص الحديد عند الأطفال في السنة الأولى من العمر وفي سن مبكرة

إن الاعتقاد بأن انخفاض تركيز الهيموغلوبين لدى المرأة الحامل لا يؤثر على نمو الجنين خاطئ. فنقص الحديد لدى الجنين يؤدي إلى اضطرابات لا رجعة فيها:

• نمو كتلة الدماغ؛
• عملية تكوين الميالين وتوصيل النبضات العصبية عبر المشابك العصبية.

هذه التغيرات لا رجعة فيها، ولا يمكن تصحيحها بمستحضرات الحديد الموصوفة في الأشهر الأولى من حياة الطفل. ونتيجةً لذلك، يُعاني الطفل من تأخر في النمو العقلي والحركي، وضعف في الوظائف الإدراكية. وقد أظهر باحثون أمريكيون أنه حتى بعد خمس سنوات من الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد في عمر 12-23 شهرًا، يُعاني الطفل من تأخر في النمو العقلي والحركي، بالإضافة إلى صعوبات في التعلم.

يُلاحظ النمو الأكثر كثافة لدى الأطفال دون سن عام واحد، ولدى المراهقين خلال فترة البلوغ. يعلم أطباء الأطفال أنه في عمر 3 أشهر، يعاني العديد من الأطفال من انخفاض في مستوى الهيموغلوبين (105-115 غ/ل). وقد سجل الأطباء الأمريكيون هذه الظاهرة أيضًا، وشكلت أساسًا لوضع التوصيات ذات الصلة. بالنسبة للأطفال في عمر 3 أشهر، تم تحديد الحد الأدنى لمعيار تركيز الهيموغلوبين، وهو 95 غ/ل، لأن هذا الانخفاض المؤقت في مستوى الهيموغلوبين يُعبر عنه لدى معظم الأطفال. يرتبط انخفاض تركيز الهيموغلوبين لدى معظم الأطفال في عمر 3 أشهر بانتقال خلايا الكريات الحمر من تخليق الهيموغلوبين الجنيني (Hb F) إلى Hb A2، ويُمثل "فقر دم فسيولوجي" ولا يتطلب علاجًا. يجب تحديد تركيز الهيموغلوبين في عمر 6 أشهر: في هذا العمر، تتوافق قيمه مع المعيار (110 غ/ل فأكثر).

إذا كان الطفل يرضع رضاعة طبيعية ولا ينتمي إلى أي فئة معرضة للخطر (الخداج، الحمل المتعدد، انخفاض الوزن عند الولادة)، تُواصل الرضاعة الطبيعية ومراقبته. يُنصح بوصف مستحضرات الحديد بجرعات وقائية، عادةً 50% من الجرعة العلاجية، للأطفال من الفئات المعرضة لخطر الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

ينبغي إجراء مراقبة مستمرة لمستويات الهيموجلوبين لمدة تصل إلى 18 شهرًا:

• عند الأطفال ذوي الوزن المنخفض عند الولادة؛
• في الأطفال الخدج؛
• عند الأطفال الذين لا يتناولون تركيبات تحتوي على الحديد.

من عمر 6 إلى 18 شهرًا، يجب مراقبة مستويات الهيموجلوبين إذا كان الطفل:

• يتلقى حليب البقر حتى 12 شهرًا؛
• عندما يرضع الطفل رضاعة طبيعية بعد مرور 6 أشهر، لا يحصل على كمية كافية من الحديد من الأطعمة التكميلية؛
• المرضى (الأمراض الالتهابية المزمنة، والقيود الغذائية، والنزيف الشديد بسبب الإصابة، وتناول الأدوية التي تتداخل مع امتصاص الحديد).

فقر الدم الناجم عن نقص الحديد لدى المراهقين

يحتاج المراهقون، وخاصةً الفتيات اللواتي تتراوح أعمارهن بين ١٢ و١٨ عامًا، إلى فحص مستويات الهيموغلوبين. يُنصح بقياس مستوى الهيموغلوبين سنويًا للفتيات والنساء اللواتي يعانين من فقدان دم غزير أثناء الدورة الشهرية أو غيرها من الحالات، ونقص تناول الحديد مع الطعام، ووجود تاريخ من فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. لا تحتاج النساء غير الحوامل اللواتي لا ينتمين إلى هذه الفئات المعرضة للخطر إلى مراقبة مستويات الهيموغلوبين بشكل متكرر، ويمكنهن الخضوع للفحص مرة كل ٥ سنوات إذا تناولن أطعمة غنية بالحديد تُعزز امتصاصه. يحتاج الشباب أيضًا إلى مراقبة مستويات الهيموغلوبين لديهم إذا كانوا يمارسون رياضات شاقة (فقر الدم لدى الرياضيين). في حال اكتشاف فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، يُعالج.

لا توجد موانع للتطعيمات الوقائية للأطفال المصابين بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد ولا تتطلب تطبيع مستويات الهيموجلوبين، حيث أن عدد الخلايا المناعية الكافية.

يمكن لروسيا، بل ينبغي عليها، أن تعتمد على خبرة الدول الأخرى في مكافحة فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. ومن أوضح التدابير للوقاية من حالات نقص الحديد "التوصيات الوطنية للوقاية من نقص الحديد وعلاجه في الولايات المتحدة" (1998): تشمل الوقاية الأولية التغذية السليمة، بينما تشمل الوقاية الثانوية الكشف الفعال عن نقص الحديد الكامن وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد أثناء الفحوصات الطبية والفحوصات الدورية وزيارات الطبيب.

أعراض فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

يتحمل الرجال فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بشكل أسوأ من النساء، ويتأثر كبار السن بشكل أكثر حدة من الشباب.

الأنسجة الأكثر عرضة للإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد هي تلك التي تتمتع بغطاء طلائي، وهو نظام متجدد باستمرار. يحدث انخفاض في نشاط الغدد الهضمية، وإنزيمات المعدة والبنكرياس. وهذا يفسر وجود أعراض ذاتية رئيسية لنقص الحديد، مثل انخفاض الشهية واضطرابها، وظهور اضطرابات غذائية، وعسر البلع (صعوبة في بلع الطعام الكثيف)، والشعور بتكتل غذائي عالق في الحلق.

أعراض فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، تم توحيد معايير التشخيص التالية لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد:

• انخفاض مستوى SF إلى أقل من 12 ميكرومول/لتر؛
• زيادة في TIBC أكثر من 69 ميكرومول/لتر؛
• تشبع الحديد الترانسفيرين أقل من 17٪؛
• محتوى الهيموجلوبين أقل من 110 جرام/لتر في عمر 6 سنوات وأقل من 120 جرام/لتر في عمر أكثر من 6 سنوات.

تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

في حالة فقر الدم الناتج عن نقص الحديد، تكون مستحضرات الحديد فقط هي الفعّالة! لا يُمكن علاج فقر الدم الناتج عن نقص الحديد باتباع نظام غذائي! أما في حالات فقر الدم الأخرى غير المرتبطة بنقص الحديد، فإن وصف مستحضرات الحديد غير ضروري، وقد يؤدي استخدامها لفترات طويلة إلى تراكم مرضي للحديد. ولأن نقص الحديد دائمًا ما يكون ثانويًا، فمن الضروري تحديد السبب الكامن وراءه، والقضاء عليه إن أمكن. ولكن حتى في حال تعذر تحديد سبب نقص الحديد، فمن الضروري استعادة مخزون الحديد باستخدام مستحضرات الحديد. تختلف مستحضرات الحديد (FP) في تركيبها الكيميائي، وطريقة تناولها، ووجود مكونات أخرى في تركيبها.

مستحضرات الحديد المستخدمة لعلاج نقص الحديد والوقاية منه

للاستخدام الداخلي (عن طريق الفم)		الحقن الوريدي
مركب مكون من مكون واحد في التركيب
مستحضرات الحديد الملحية (الأيونية)
الحديد (II)-الجلوكوز (فيرونال، فيرونال 35)	الحديد والمنجنيز وجلوكونات النحاس (الطوطم)	معقد هيدروكسيد الحديد (III) السكروز للإعطاء الوريدي (فينوفر)
كبريتات الحديد (II) (Hemofer prolongatum)	كبريتات الحديد وحمض الأسكوربيك (سوربيفير دورولز، فيروبليكس)	هيدروكسيد الحديد (III) بولي مالتوز (ديكسترين الحديد) للحقن العضلي (مالتوفير للحقن العضلي)
فومارات الحديد (II) (هيفيرول)	الفيتامينات المتعددة والأملاح المعدنية (فينولز)
	كبريتات الحديد (أكتيفيرين)	بولي إيزومالتوز هيدروكسيد الحديد (III) (دكسترين الحديد) للإعطاء العضلي (فيروم ليك للحقن العضلي)
	كبريتات الحديد (مركب أكتيفيرين)
	كبريتات الحديد، حمض الفوليك (جينو-تارديفرون)
	كبريتات الحديد (تارديفيرون)
	كبريتات الحديد، حمض الفوليك، سيانوكوبالامين (فيرو-فولجاما)

يتم تصنيع معقد السكروز هيدروكسيد الحديد (III) وهيدروكسيد البولي مالتوز الحديد (III) بواسطة شركة Vifor (International) Inc، سويسرا.

تُحسب جرعة الحديد بناءً على عنصر الحديد الموجود في دواء مُحدد. بالنسبة للأطفال الصغار (حتى وزن 15 كجم)، تُحسب جرعة الحديد بالملغ/كغ يوميًا، وللأطفال الأكبر سنًا والمراهقين بالملغ/اليوم. استخدام جرعات أقل من FP لا يُوفر تأثيرًا سريريًا كافيًا. يُستخدم الحديد المُستقبَل أولًا لبناء الهيموغلوبين، ثم يُخزَّن في المستودع، لذا يجب اتباع دورة علاجية كاملة لتجديد احتياطيات الحديد في الجسم. تعتمد المدة الإجمالية لـ FT على شدة نقص الحديد.

يعتمد اختيار مُنظِّم تغذية مُحدد على شكل جرعته (محلول فموي، شراب، أقراص، أشكال حقنية)، والتركيب الكيميائي للدواء، ودرجة امتصاص الحديد من مُنظِّم التغذية. كما أن عمر الطفل، وشدة نقص المناعة، والأمراض المصاحبة، والوضع الاجتماعي عوامل مهمة. في معظم الحالات، يُستخدم مُنظِّم التغذية الفموي لعلاج نقص المناعة، لأن الطريق المعوي أنسب من الناحية الفسيولوجية.

بالنسبة للأطفال دون سن 5 سنوات، يتم استخدام FP على شكل محاليل للإعطاء عن طريق الفم أو شراب، فوق 5 سنوات - على شكل أقراص أو كبسولات، بعد 10-12 سنة - على شكل أقراص أو كبسولات.

عند وصف موانع الحمل الفموية، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن 5-30% من الحديد الموصوف عن طريق الفم يتم امتصاصه، وتختلف موانع الحمل الفموية

تختلف مدة العلاج بالحديد وحساب جرعة الحديد الغذائي للإعطاء عن طريق الفم باختلاف درجة الامتصاص. يبلغ أعلى مستوى له (15-30%) في أملاح كبريتات الحديد وبولي مالتوز هيدروكسيد الحديد الثلاثي. لا تتجاوز درجة امتصاص الحديد من أملاح الحديد الأخرى (غلوكونات، كلوريد، فومارات، سكسينيلات) 5-10%. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري مراعاة تفاعل أملاح الحديد مع الأدوية والمنتجات الغذائية الأخرى.

درجة ج		عمر	التدريب الأساسي
			جرعة FP	المدة، أسابيع
إل جيه		حتى 3-5 سنوات	3 ملغ/كغ/يوم)	4-6
		>5 سنوات	40-60 ملغ/يوم
إيدا	الدرجة الأولى	حتى 3-5 سنوات	(5-8 ملغ/كغ/يوم)	6-8 (الحد الأقصى 10-12)
		>5 سنوات	50-150 ملغ/يوم
	الدرجة الثانية	حتى 3-5 سنوات	(5-8 ملغ/كغ/يوم)	8-10 (الحد الأقصى 12-14)
		>5 سنوات	(50-200 ملغ/كغ/يوم)
	الدرجة الثالثة	حتى 3-5 سنوات	(5-8 ملغ/كغ/يوم)	10-12 (الحد الأقصى 14-18)
		>5 سنوات	50-200 ملغ/يوم

يُعالَج الأطفال المصابون بفقر الدم الناتج عن نقص الحديد (IDA) والدرجات الأولى والثانية منه في العيادات الخارجية باستخدام موانع الحمل الفموية، باستثناء الحالات التي لا تستطيع فيها الأسرة توفير الدواء الموصوف أو وجود مؤشرات لوصف موانع الحمل الفموية. عادةً ما يُعالَج الأطفال المصابون بفقر الدم الناتج عن نقص الحديد الشديد، وخاصةً في سن مبكرة، في المستشفى، ويمكن بدء العلاج بالحقن ثم الانتقال إلى موانع الحمل الفموية، ولكن يمكن أيضًا إكمال دورة العلاج بالفلورايد باستخدام أدوية تُعطى عن طريق الفم.

دواعي استعمال حقن FP:

• حالات الآثار الجانبية الناجمة عن العلاج الفموي (على سبيل المثال، طعم معدني، اسمرار الأسنان واللثة، ردود الفعل التحسسية، أعراض عسر الهضم: التهاب الشرسوف، الغثيان، الإمساك، الإسهال)؛
• عدم فعالية الإعطاء عن طريق الفم بسبب ضعف الامتصاص المعوي (نقص اللاكتاز، مرض الاضطرابات الهضمية، حساسية الطعام، وما إلى ذلك)؛
• الأمراض الالتهابية أو التقرحية في الجهاز الهضمي؛
• الحاجة إلى تجديد احتياطيات الحديد بسرعة (التدخل الجراحي، الإجراءات التشخيصية/العلاجية الغازية)؛
• أسباب اجتماعية (على سبيل المثال، عدم القدرة على التحكم في تناول وسائل منع الحمل الفموية).

حساب جرعة الحديد للإعطاء الوريدي: عنصر الحديد ++ (ملغ) = 2.5 ملغ × الوزن (كجم) × نقص الهيموجلوبين.

عند وصف مُضادات الحديد الوريدية، يجب مراعاة أن تجديد مخزون الحديد في الأنسجة يتطلب نسبة حديد أعلى بنسبة 20-30% من القيمة المحسوبة (وهي كمية الحديد المُعطاة عن طريق الوريد والتي تُفرز في البول خلال اليوم). مع ذلك، يجب ألا تتجاوز الجرعة الأولية من مُضادات الحديد الوريدية 5 ملغم/كغم يوميًا. من بين مُضادات الحديد الوريدية، تُستخدم أدوية للإعطاء العضلي - مُضاد هيدروكسيد الحديد (III) بولي مالتوز (Maltofer، Ferrum Lek). يوجد أيضًا دواء للإعطاء الوريدي - مُضاد هيدروكسيد الحديد (III) سكروز (Venofer4)، ولكن في الوقت الحالي لا توجد خبرة كافية في استخدامه لدى الأطفال المصابين بنقص الحديد. على الرغم من أن نقص الحديد الحقيقي نادر للغاية في فترة حديثي الولادة، إلا أنه عندما يُثبت نقص الحديد، فإن الأدوية المُفضلة لهؤلاء الأطفال هي أدوية تحتوي على مُضاد هيدروكسيد الحديد (III) بولي مالتوز، والمُعتمد للاستخدام لدى الخُدّج وحديثي الولادة.

في 20-40% من المرضى المصابين بفقر الدم الانحلالي من المرحلة الثانية والثالثة، يتم الكشف عن نقص مصاحب لفيتامين ب12 و/أو حمض الفوليك، وعلى خلفية تناول FP، يصل عددهم إلى 70-85%، الأمر الذي يتطلب وصف الأدوية المناسبة.

بالنسبة لمؤشر نسبة السكر في الدم، يُنصح باتباع نظام غذائي غني بالحديد وفيتامينات ب2 وفيتامين ج، مثل: لحوم الحيوانات البالغة (لحوم الحيوانات الصغيرة تحتوي على نسبة أقل من الحديد)، والأسماك، والمأكولات البحرية، والحنطة السوداء، والبقوليات، والتفاح، والسبانخ، ومعجون الكبد. يُنصح بتناول الحبوب وأطباق اللحوم والخضراوات بشكل منفصل، مع الحد مؤقتًا من الأطعمة الغنية بالكالسيوم؛ ويُنصح بالامتناع عن تناول موانع الحمل الفموية. كما يُنصح بالبقاء في الهواء الطلق لفترات طويلة.

علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بنقل خلايا الدم الحمراء

لا ينصح باستخدام نقل خلايا الدم الحمراء حتى في حالات فقر الدم الشديد، لأنه يتطور تدريجيا ويتكيف الطفل مع فقر الدم.

لا يجوز تبرير عمليات نقل الدم إلا إذا:

• وهذا ضروري للمؤشرات الحيوية؛ في حالة متلازمة فقر الدم الشديد (Hb أقل من 50 جم / لتر)؛
• يحتاج المريض إلى تدخل جراحي عاجل أو فحص فوري تحت التخدير.

عند الحاجة، تُعطى كتلة من خلايا الدم الحمراء بمعدل 3-5 ملغ/كغ يوميًا (بحد أقصى 10 ملغ/كغ يوميًا) عن طريق الوريد ببطء، كل يومين، حتى يصل تركيز الهيموغلوبين إلى الحد الذي يقلل من خطر التدخل الجراحي. لا داعي لمحاولة علاج فقر الدم الشديد بسرعة، لأن ذلك ينطوي على خطر الإصابة بفرط حجم الدم وقصور القلب.

موانع استعمال مستحضرات الحديد

موانع مطلقة لتعيين FP هي:

• الأمراض المعدية الفيروسية والبكتيرية الحادة؛
• الأمراض المصحوبة بتراكم الحديد (داء ترسب الأصبغة الدموية، وفقر الدم الانحلالي الوراثي والمناعي الذاتي)؛
• الأمراض المصحوبة بضعف استخدام الحديد (فقر الدم الحديدي، ثلاسيميا ألفا وبيتا، فقر الدم بسبب التسمم بالرصاص)؛
• الأمراض المصحوبة بفشل نخاع العظم (فقر الدم اللاتنسجي، فقر الدم فانكوني، فقر الدم بلاكفان-دايموند، الخ).

[ 12 ]، [ 13 ]

الآثار الجانبية والمضاعفات عند استخدام مستحضرات الحديد

عند استخدام موانع الحمل الفموية، تكون الآثار الجانبية المرتبطة بالخصائص الكيميائية لأملاح الحديد وفرط الحساسية للمكونات الفردية للدواء نادرة.

تشمل مظاهر الآثار الجانبية ما يلي:

• طعم معدني في الفم؛
• اسوداد الأسنان واللثة؛
• ألم في المنطقة فوق المعدة؛
• اضطرابات عسر الهضم بسبب تهيج الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي (الغثيان، التجشؤ، القيء، الإسهال، الإمساك)؛
• تغير لون البراز إلى اللون الداكن؛
• التفاعلات التحسسية (عادة الشرى)؛
• نخر الغشاء المخاطي المعوي (في حالة الجرعة الزائدة أو التسمم بالمحلول الملحي FP).

يمكن الوقاية من هذه الآثار بسهولة باتباع نظام الجرعات الصحيح بدقة وتناول الدواء. ينطبق هذا أولاً على مجموعة المحلول الملحي للفلورايد. يُنصح ببدء العلاج بجرعة تعادل نصف - ثلثي الجرعة العلاجية، ثم الوصول تدريجياً إلى الجرعة الكاملة على مدى 3-7 أيام. يعتمد معدل زيادة الجرعة إلى الجرعة العلاجية على درجة الحساسية وتحمل الطفل الفردي للدواء. يجب تناول المحلول الملحي للفلورايد بين الوجبات (بعد ساعة إلى ساعتين تقريباً، ولكن ليس قبل ساعة من الوجبات)، مع شرب كمية قليلة من عصير الفاكهة مع اللب. لا يجب شرب المحلول الملحي للفلورايد مع الشاي أو الحليب، لاحتوائهما على مكونات تمنع امتصاص الحديد. يمكن أيضاً تجنب اسمرار الأسنان واللثة إذا تم تخفيف الدواء (مثلاً، بعصير الفاكهة) أو مع قطعة سكر. عادةً ما ترتبط ردود الفعل التحسسية بمكونات أخرى موجودة في الأدوية المركبة، وفي هذه الحالة، من الضروري تغيير المحلول الملحي للفلورايد. في حالات نادرة جدًا، قد يحدث نخر في الغشاء المخاطي المعوي نتيجة تناول جرعة زائدة أو تسمم بمحلول ملحي لـ FP. لا يُظهر لون البراز الداكن أي دلالة سريرية، ولكن من الضروري تحذير والدي الطفل أو الطفل نفسه من هذا الأمر إذا كان يُجري إجراءات صحية بمفرده. بالمناسبة، هذه طريقة جيدة وفعالة جدًا للتحقق مما إذا كان مريضك يتناول FP.

مستحضرات بولي مالتوزات هيدروكسيد الحديد الثلاثي خالية تقريبًا من الآثار الجانبية. بالإضافة إلى ذلك، ونظرًا لعدم تفاعلها مع مكونات غذائية في هذه المجموعة من الأطفال المصابين باضطرابات الجهاز الهضمي، لا يحتاج الأطفال إلى الالتزام بأي قيود غذائية، ويبدأ العلاج فورًا بجرعة علاجية محسوبة.

في حالة حدوث آثار جانبية، يجب تقليل جرعة FP أو استبدالها بجرعة أخرى.

عند إعطاء حقن FP، قد تحدث آثار جانبية نادرة: تعرق، طعم الحديد في الفم، غثيان، نوبات ربو، تسرع القلب، رجفان، مما يستدعي إيقاف FP. قد تحدث تفاعلات موضعية (احتقان، ألم، تشنج وريدي، التهاب وريدي، اسمرار الجلد، خراجات في موضع الحقن)، وردود فعل تحسسية (شرى، وذمة كوينكه) في حالات نادرة للغاية.

أخطر المضاعفات المهددة للحياة هو التسمم بأملاح الحديد (60 ملغ/كغ أو أكثر من الحديد العنصري). تعتمد شدة الحالة وتوقعات المريض على كمية الحديد الممتصة. تشمل الأعراض السريرية للجرعة الزائدة الحادة من أملاح الحديد التعرق، وتسارع دقات القلب، وتثبيط الجهاز العصبي المركزي، والانهيار، والصدمة. هناك خمس مراحل للتسمم بأملاح الحديد.

مراحل التسمم بأملاح الحديد

مرحلة	مدة	أعراض
1. تهيج موضعي	من 0.5-2 ساعة إلى 6-12 ساعة	الأعراض المعدية المعوية الحادة: الغثيان والقيء والإسهال مع الدم، وانخفاض ضغط الدم، ونخر الغشاء المخاطي المعوي.
2. "التعافي" الوهمي (فترة بدون أعراض)	2-6 ساعات	تحسن نسبي في الحالة. خلال هذه الفترة، يتراكم الحديد في الميتوكوندريا الخلوية.
3. الانهيارات الأيضية الإجمالية	بعد 12 ساعة من التسمم	الحماض، نقص سكر الدم، اضطرابات الجهاز العصبي المركزي بسبب تلف شديد في خلايا الدماغ والكبد والأعضاء الأخرى - التأثير السام المباشر لأيونات الحديد، مصحوبًا بتحلل الخلايا
4. نخر الكبد	في غضون 2-4 أيام (أحيانًا قبل ذلك)	العلامات السريرية والمخبرية لنخر الكبد. اضطرابات الكبد والدماغ.
5. تكوين ندبات في موقع نخر الغشاء المخاطي المعوي	2-4 أسابيع بعد التسمم	الأعراض السريرية المقابلة اعتمادًا على موقع ومنطقة الضرر في الغشاء المخاطي المعوي

في حال الاشتباه في تسمم الرجفان الأذيني، يجب إبقاء المريض تحت الملاحظة في المستشفى لمدة ٢٤ ساعة على الأقل، حتى لو لم تظهر عليه أي أعراض أخرى. تشخيص تسمم الرجفان الأذيني:

• الغثيان، والتقيؤ الدموي (أعراض مهمة جدًا!)؛
• مناطق نخر الأمعاء و/أو مستويات السوائل في البطن في الفحص بالموجات فوق الصوتية أو التصوير الشعاعي؛
• FS - أعلى من 30 ميكرومول/لتر، TIBC - أقل من 40 ميكرومول/لتر.

علاج التسمم بالحديد:

• يُنصح بتناول الحليب والبيض النيئ كإسعافات أولية.

في المستشفى يصفون:

• غسل المعدة والأمعاء؛
• الملينات (لا يتم استخدام الكربون المنشط!)؛
• مجمعات الحديد المخلبية (مع محتوى الحديد أكثر من 40-50 ميكرومول / لتر): ديفيروكسامين عن طريق الوريد بالتنقيط 10-15 ملغ / كغ يوميا لمدة ساعة واحدة، والعضل بجرعة أولية 0.5-1.0 غرام، ثم 250-500 ملغ كل 4 ساعات، وزيادة الفواصل الزمنية بين الإدارات تدريجيا.

تقييم فعالية علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

في الأيام الأولى بعد تعيين طبيب الأطفال، يجب تقييم الأحاسيس الذاتية للطفل، مع إيلاء اهتمام خاص للشكاوى مثل الطعم المعدني، واضطرابات عسر الهضم، والأحاسيس غير المريحة في منطقة الشرسوف، وما إلى ذلك. في الأيام من الخامس إلى الثامن من العلاج، يجب عدّ عدد الخلايا الشبكية. في حالة IDS، يزداد عددها عادةً بمقدار 2-10 أضعاف مقارنةً بالقيمة الأولية، وعلى العكس، فإن غياب أزمة الخلايا الشبكية يُشير إلى خطأ تشخيص IDS.

بعد 3-4 أسابيع من بدء العلاج، من الضروري تحديد تركيز الهيموغلوبين: تُعتبر زيادة محتوى الهيموغلوبين بمقدار 10 غ/ل أو أكثر مقارنةً بالمستوى الأولي تأثيرًا إيجابيًا لـ FT؛ وإلا، يجب إجراء فحوصات إضافية. بعد 6-10 أسابيع من FT، يجب تقييم احتياطيات الحديد (يجب إيقاف FP قبل 2-3 أيام من أخذ عينة الدم): يُفضل أن يكون ذلك من خلال محتوى FS، ولكن من الممكن أيضًا استخدام محتوى ISC. معيار علاج فقر الدم الناتج عن نقص الحديد هو عودة FS إلى وضعها الطبيعي (N = 80-200 ميكروغرام/ل).

تُجرى مراقبة الأطفال المصابين بفقر الدم الناتج عن نقص الحديد (IDA) من المرحلتين الأولى والثانية في الموقع لمدة ستة أشهر على الأقل، وللأطفال المصابين بفقر الدم الناتج عن نقص الحديد (IDA) من المرحلة الثالثة لمدة عام على الأقل. يجب مراقبة تركيز الهيموجلوبين مرة واحدة شهريًا على الأقل، ومحتوى FS (FS، OTZS) في نهاية دورة العلاج طويل الأمد وعند حذف الاسم من سجل الصيدلية.

عند إجراء العلاج بالفلورايد، وخاصة العلاج بالفلورايد الملحي، من الضروري الأخذ بعين الاعتبار تفاعل أملاح الحديد مع أدوية أخرى وعدد من مكونات الغذاء، مما قد يقلل من تأثير العلاج و/أو يساهم في حدوث آثار جانبية غير مرغوب فيها.

المستحضرات القائمة على مُركّب هيدروكسيد الحديد الثلاثي متعدد المالتوز خالية من هذه التفاعلات، لذا لا يُقيّد استخدامها بأي قيود غذائية أو نظام غذائي. هذا يجعلها أكثر جاذبية من حيث سهولة الاستخدام، وبالتالي يزيد من التزام الأطفال والمراهقين وأولياء أمورهم بالعلاج.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

الأخطاء والتعيينات غير المبررة

من الأخطاء الجسيمة وصف علاج "مضاد لفقر الدم" (مثل فيتامين ب12، وفيتامين ج، وفيتامين ب12، ونقل الدم، وغالبًا جميعها معًا) قبل تحديد آلية فقر الدم وأسبابه. قد يُغير هذا صورة الدم ونخاع العظم والمعايير الكيميائية الحيوية بشكل جذري. لا ينبغي وصف علاج فقر الدم قبل تحديد تركيز نخاع العظم، لأنه يعود إلى طبيعته خلال ساعات قليلة من تناول الدواء. بعد إعطاء فيتامين ب12، تزداد كثرة الشبكيات بشكل حاد خلال 3-5 أيام، مما يؤدي إلى تشخيص مفرط لحالات انحلال الدم. يمكن أن يُعيد وصف فيتامين ب12 وفيتامين ب12 الصورة المورفولوجية المميزة لنخاع العظم إلى وضعها الطبيعي، مما يؤدي إلى اختفاء تكون الدم الضخم الأرومات (أحيانًا خلال ساعات قليلة بعد الحقن).

التأثيرات التفاعلية لمستحضرات الحديد مع الأدوية والأطعمة الأخرى

اسم المواد	التفاعلات
الكلورامفينيكول	يبطئ استجابة نخاع العظم للرجفان الأذيني
التتراسيكلينات، البنسيلامين، مركبات الذهب، أيونات الفوسفات	يقلل من امتصاص الحديد
الساليسيلات، فينيل بوتازون، أوكسي فينيل بوتازون ZhS	يؤدي تناوله مع FP إلى تهيج الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، مما قد يؤدي إلى تطور (تكثيف) الآثار الجانبية من FT
كولسترامين، كبريتات المغنيسيوم، فيتامين هـ، مضادات الحموضة (تحتوي على الكالسيوم وA1)، مستخلصات البنكرياس	تثبيط امتصاص الحديد، مما يقلل من التأثير المضاد لفقر الدم لـ FP
حاصرات مستقبلات الهيستامين H2	تثبيط امتصاص الحديد، مما يقلل من التأثير المضاد لفقر الدم لـ FP
المواد التي تسبب زيادة الأكسدة (على سبيل المثال، حمض الأسكوربيك)	أنها تعزز النزيف المتزايد من الأغشية المخاطية في الجهاز الهضمي (سيكون اختبار البنزيدين دائمًا إيجابيًا)
الفيتات (الحبوب وبعض الفواكه والخضروات)، الفوسفات (البيض والجبن القريش)، حمض التانيك (الشاي والقهوة)، الكالسيوم (الجبن والجبن القريش والحليب)، الأكسالات (الخضراوات الورقية)	إنها تبطئ امتصاص الحديد، لذلك عند وصف مكملات الملح، يوصى بتناولها بعد 1.5-2 ساعة من تناول الطعام.
وسائل منع الحمل الهرمونية للاستخدام عن طريق الفم	يبطئ امتصاص الحديد، وبالتالي يقلل من التأثير العلاجي لـFP

لا ينبغي إجراء عمليات نقل خلايا الدم الحمراء إلا إذا كان هناك مؤشر حيوي.

يجب وصف موانع الحمل الفموية عن طريق الحقن فقط في حالة وجود مؤشرات خاصة، في المستشفى، وتحت إشراف طبي.

لا تحاول علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال من خلال النظام الغذائي أو المكملات الغذائية.

علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الوقاية من فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

يجب أن يتم إجراؤها في الفئات المعرضة للخطر (الأطفال الخدج، الأطفال من حالات الحمل المتعددة، الفتيات في أول 2-3 سنوات بعد البلوغ)، ويلعب التغذية الكافية، وتدابير النظام الغذائي، والوقت الكافي الذي يقضيه في الهواء الطلق دورًا مهمًا في هذا.

عند حديثي الولادة، يلعب علاج فقر الدم لدى الأم أثناء الحمل دورًا حاسمًا في الوقاية من فقر الدم الناتج عن نقص الحديد لدى الأطفال. يتطلب وصف علاج فقر الدم الوقائي للحوامل عناية خاصة. لذلك، مع ارتفاع تركيز الهيموغلوبين عن 132 غ/لتر، يزداد معدل الولادات المبكرة وولادة أطفال منخفضي الوزن، ولكن مع انخفاض تركيز الهيموغلوبين عن 104 غ/لتر، ينشأ خطر مماثل. الوقاية الحقيقية من فقر الدم الخبيث تكمن في التغذية السليمة للحوامل والمرضعات والأطفال. يجب تصحيح فقر الدم الخبيث المؤكد لدى الحوامل والمرضعات عن طريق وصف علاج فقر الدم الخبيث.

95% من حالات الإسهال عند الرضع مرتبطة بالتغذية غير السليمة، لذا فإن حل هذه المشكلة سهل.

من الضروري أيضًا مراعاة بيانات التاريخ المرضي، لأن النزيف أثناء الولادة أو بعدها، والنزيف المعوي الحاد أو الخفي، والأمراض النزفية، والربط المبكر للحبل السري (عندما يكون لا يزال ينبض) تزيد من خطر الإصابة بفقر الدم الناتج عن نقص الحديد لدى الرضع. ومن المثبطات المحتملة لامتصاص الحديد بروتينات حليب البقر والكالسيوم، ولذلك، فإن الرضع الذين يتناولون حليب البقر كامل الدسم (في حال عدم وجود مصادر أخرى للحديد في النظام الغذائي) معرضون لخطر كبير للإصابة بفقر الدم الناتج عن نقص الحديد. وفي هذا الصدد، لا يُنصح الأطفال في السنة الأولى من العمر بتناول حليب البقر كامل الدسم، أو مخاليط الحليب المخمر غير المُعدّلة، أو المنتجات غير المُدعّمة بالحديد (العصائر، مهروس الفاكهة والخضراوات، مهروس اللحوم والخضراوات).

تعد التركيبات الحديثة المتكيفة ("التركيبات المتابعة") غنية بالحديد وتلبي احتياجات الرضع من الحديد بشكل كامل، ولا تقلل الشهية، ولا تسبب اضطرابات في الجهاز الهضمي، ولا تزيد من حدوث التهابات الجهاز التنفسي والأمعاء عند الأطفال.

محتوى الحديد في بعض تركيبات الأطفال

مخاليط الحليب	محتوى الحديد في المنتج النهائي، ملغم/لتر
جاليا-2 (دانون، فرنسا)	16.0
فريسولاك (فريزلاند نيوترشن، هولندا)	14.0
نوتريلون 2 (نوتريشيا، هولندا)	13.0
بونا 2P (نستله، فنلندا)	13.0
سيميلاك مع الحديد (مختبرات أبوت، الدنمارك/الولايات المتحدة الأمريكية)	12.0
إنفاميل 2 (ميد جونسون، الولايات المتحدة الأمريكية)	12.0
سمبر بيبي-2 (سمبر، السويد)	11.0
مامكس 2 (التغذية الدولية، الدنمارك)	10.8
NAS 2 (نستله، سويسرا)	10.5
أغوشا-2 (روسيا)	10.0
نوتريلاك-2 (نوتريشيا/إيسترا، هولندا/روسيا)	9.0
لاكتوفيدوس (دانون، فرنسا)	8.0
نيستوزين (نستله، سويسرا)	8.0

بعد 4-6 أشهر، يُنصح بإدخال الأطعمة التكميلية المُدعّمة بالحديد من الإنتاج الصناعي (العصيدة سريعة التحضير، وعصائر الفاكهة والخضراوات، والمهروس)، وفي النصف الثاني من العام، مهروس اللحوم والخضراوات، والأسماك والخضراوات. بعد 6-8 أشهر، يُمكنكِ إدخال نقانق الأطفال الخاصة (النقانق، لحم الخنزير)، المُحضّرة بإضافة نشا البطاطس، والتي لا تُقلل من امتصاص الحديد. يُفضّل عدم إعطاء الشاي للطفل الذي يرضع رضاعة طبيعية (لأنه يحتوي على التانينات التي تُعيق امتصاص الحديد)، واستخدام ماء وعصائر خاصة للأطفال للشرب.

إذا كان نظام الأطفال الغذائي متوازنًا تمامًا، فلا حاجة لوصف تنظيم الأسرة لهم، باستثناء حالات الولادة المبكرة، ونقص الوزن، والولادات المتعددة. يُنصح الأمهات المرضعات بتناول اللحوم، والكبد، والأسماك، وعصائر الحمضيات والخضراوات الطازجة، والحبوب المدعمة بالحديد، والبقوليات، وصفار البيض.

لتلبية الاحتياجات الفسيولوجية، يجب أن يحصل الأطفال على الكمية التالية من الحديد من الطعام:

• في عمر 1-3 سنوات - 1 ملغ/كغ يوميا؛
• في سن 4-10 سنوات - 10 ملغ / يوم؛
• أكثر من 11 سنة - 18 ملغ / يوم.

خلال فترة البلوغ، تحتاج الفتيات إلى اهتمام خاص في أول 2-3 سنوات بعد الحيض، عندما يجب إجراء الوقاية من الإعاقة الذهنية باستخدام تنظيم الأسرة بمعدل 50-60 مجم / يوم لمدة 3-4 أسابيع (دورة واحدة على الأقل في السنة).

يجب أن يكون النظام الغذائي للأطفال والمراهقين متنوعًا وصحيًا ولذيذًا؛ ومن الضروري التأكد من أنه يتضمن دائمًا منتجات من أصل حيواني ونباتي تحتوي على كميات كافية من الحديد.

الأطعمة الغنية بالحديد

الأطعمة التي تحتوي على الحديد الهيمي	الحديد (ملجم/100 جرام من المنتج)	الأطعمة التي تحتوي على الحديد غير الهيمي	الحديد (ملجم/100 جرام من المنتج)
لحم الضأن	10.5	فول الصويا	19.0
الأحشاء (الكبد،		الخشخاش	15.0
(الكلى)	4.0-16.0	نخالة القمح	12.0
باتيه الكبد	5.6	مربى متنوع	10.0
لحم الأرنب	4.0	ثمار الورد الطازج	10.0
لحم الديك الرومي	4.0	الفطر (المجفف)	10.0
لحم البط أو الإوز	4.0	الفاصوليا الجافة	4.0-7.0
لحم خنزير	3.7	الجبن	6.0
لحم	1.6	حميض	4.6
الأسماك (السلمون المرقط، السلمون، سمك السلمون الصغير)	1,2	زبيب	4.5
لحم خنزير	1.0	رقائق الشوفان	4.5
		الشوكولاتة	3.2
		سبانخ**	3.0
		الكرز	2.9
		خبز "رمادي"	2.5
		البيض (صفار البيض)	1.8

يتراوح معدل امتصاص الحديد من المنتجات الحيوانية بين 15% و22%، بينما يكون امتصاصه أقل من المنتجات النباتية (2% إلى 8%). يُحسّن تناول اللحوم الحيوانية (الدواجن) والأسماك من امتصاص الحديد من المنتجات الأخرى.

**يحتوي السبانخ على أعلى نسبة من حمض الفوليك بين جميع الأطعمة، والذي لا يحسن امتصاص الحديد فحسب، بل يحسن عملية تكوين الهيموجلوبين أيضًا.

الوقاية الدوائية من فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

تُستخدم أشكال جرعات سائلة للوقاية من نقص المناعة لدى الرضع: قد تكون هذه محاليل أو قطرات فموية تحتوي على كبريتات الحديد (أكتيفيرين)، وبولي مالتوز هيدروكسيد الحديد الثلاثي (مالتوفير، فيروم ليك)، وجلوكونات الحديد، والمنجنيز، والنحاس (توتيما)، وفيرلاتوم؛ وتتوفر هذه الأدوية نفسها على شكل شراب (أكتيفيرين، مالتوفير، فيروم ليك). لا تُستخدم محاليل FP الوريدية للوقاية من نقص المناعة.

تعتمد الجرعة الوقائية من FP على وزن الطفل عند الولادة:

• للوزن <1000 جرام - 4 ملجم/كجم يوميًا؛
• للوزن 1000-1500 جرام - 3 ملجم/كجم يوميًا؛
• للوزن 1500-3000 جرام - 2 ملجم/كجم يوميا.

في حالات أخرى، تكون الجرعة الوقائية من تنظيم الأسرة ١ ملغم/كغم يوميًا. كما يُنصح بإعطاء تنظيم الأسرة للأطفال المولودين في موعدهم والذين يرضعون رضاعة طبيعية خالصة، والذين تتراوح أعمارهم بين ٦ أشهر وسنة، بمعدل ١ ملغم/كغم يوميًا.

كيف يتم الوقاية من فقر الدم الناجم عن نقص الحديد؟

تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

بعد علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد لدى الأطفال، عادةً ما يكون التشخيص مُرضيًا، خاصةً في الحالات التي يُمكن فيها تحديد سبب فقر الدم الناجم عن نقص الحديد والقضاء عليه بسرعة. إذا تأخر العلاج لأكثر من ثلاثة أشهر من ظهور الأعراض السريرية لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، فقد تستمر العواقب لأشهر أو سنوات، بل وحتى مدى الحياة.